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De los factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas a los procesos psicosomáticos: ¿una lección olvidada?
Rev Clin Esp. 2016;216(7):367---369
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
De los factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas a los procesos psicosomáticos: ¿una lección olvidada? From psychological factors that influence other medical conditions to psychosomatic processes: A forgotten lesson? En la investigación psiquiátrica de la enfermedad cerebrovascular de las últimas décadas han predominado las aportaciones sobre las diversas manifestaciones posteriores al ictus, especialmente la caracterización clínico-radiológica e incluso genética de la depresión que aparece tras un accidente cerebrovascular (ACV)1 . En un metaanálisis se encontró que la depresión se comporta como un factor de riesgo previo al ACV2 . A pesar de algunos trabajos ya clásicos3,4 , el interés científico por los factores psicológicos como factores de riesgo de los ACV ha sido menor. La relación entre estrés y mortalidad, planteada por Engel4 como un posible fenómeno proveniente del folklore o la sabiduría popular, ha tenido un renovado interés a través del estudio de la muerte súbita en víctimas de terremotos con coronariopatía aterosclerótica previa y de la miocardiopatía de Takotsubo5 , trastorno generalmente reversible inducido por el estrés, incluso el provocado por la rotura sentimental en jóvenes sin cardiopatía previa: una suerte de versión con final feliz de nuestra aportación psicosomática sobre los amantes de Teruel. El Grupo de Psiquiatría de Enlace de Leeds6 realizó un estudio caso-control con una entrevista semiestructurada (la Life events and difficulties schedule de Brown y Harris) que demostró que los pacientes con un primer episodio de ACV habían experimentado durante el a˜ no anterior acontecimientos vitales, percibidos como una seria amenaza, con una frecuencia significativamente mayor (razón de probabilidad de 2,3) que los controles. Esta relación de acontecimientos y dificultades vitales no resultó específica del ACV, ya que también se demostró en otros pacientes con
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.05.008
dolor abdominal y apendicectomía, infarto de miocardio o esclerosis múltiple, entre otros7 . Recientemente un estudio poblacional realizado en la capital danesa documentó que los acontecimientos vitales acumulados a lo largo de la vida (basados en cuestionario autoadministrado) suponen un factor de riesgo discreto (razón de riesgo [RR] de 1,41) para presentar específicamente ACV y suponen que esta relación está mediada en parte por la existencia de agotamiento vital8 . En este contexto, el estudio de González-Gómez et al.9 es bienvenido ya que supone una oportunidad para revisar el estado actual de la relación entre factores psicosociales e ictus, un área menos estudiada que la relacionada con otros eventos cardiovasculares o con otros factores de riesgo biológico o fisiopatológico para los ACV. Los autores analizan la incidencia, factores de riesgo, etiología, tratamiento y evolución clínica de 110 pacientes jóvenes con ictus ingresados en el 2014 en una unidad específica de la Red Ictus Madrid. La investigación de carácter observacional y retrospectivo incluye, entre los factores de riesgo, la presencia de estrés psicosocial en el mes previo valorada con la escala Perceived stress scale (PSS) en su versión de 4 ítems. Se documenta que 6 de cada 10 pacientes referían haber presentado «ansiedad, tensión, irritabilidad, o dificultad para conciliar el sue˜ no relacionado con factores externos (familiares, económicos y laborales)», de forma más frecuente en las mujeres y sin diferencias entre los diferentes tipos de ictus. La mayoría, no obstante, tenía varios factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes y cardiopatías). El estudio de los estresores psicosociales es complejo y se debe distinguir entre el estrés percibido (general o relacionado con el trabajo), los acontecimientos vitales y las dificultades de adaptación al estrés. En un metaanálisis de
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.06.005 0014-2565/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
368 14 estudios (10 controlados prospectivos y 4 caso-control) que incluyó 10.130 episodios de ACV, se encontró que el estrés percibido está asociado de forma independiente con un incremento modesto del riesgo de sufrir ACV10 . En el análisis de subgrupos, el estrés psicosocial general percibido se asoció con un incremento del riesgo de ACV mortal, ACV isquémico y hemorrágico. Hubo diferencias en el riesgo según el sexo, que fue mayor en mujeres (RR 1,90) que en hombres (RR 1,24). Los mecanismos patogénicos que se mencionan están relacionados con la inflamación vascular, el estrés oxidativo o la disfunción inmunológica que conlleva una activación simpática y catecolaminérgica mantenidas. Además, hay otros factores potenciales asociados a un estrés mantenido como son aquellos que conllevan perfiles de conductas adversas y poco saludables (tabaquismo, inactividad física, sobrepeso o consumo de alcohol). Al igual que en el trabajo de González-Gómez et al., este metaanálisis10 tiene como una de sus limitaciones la definición propia de estrés percibido y su valoración subjetiva (se excluyeron estudios de estrés ocupacional basados en la matriz de exposición al trabajo), basada en escalas o preguntas únicas (y no en entrevistas semiestructuradas), así como la valoración del estrés percibido en el momento o fechas recientes del ACV y no el experimentado previamente. Tampoco se incluyeron estudios que documentasen la adversidad psicosocial (p. ej. socioeconómica), el soporte social y otras variables de personalidad. Entre ellas figura el clásico, y actualmente cuestionado, patrón A de comportamiento (impaciencia, hostilidad, presión por conseguir logros con apremio), pero también otros posteriormente descritos como el tipo D (tendencia a la afectividad negativa, inhibición social y de las emociones). Tampoco se incluyeron en el metaanálisis estudios con diagnósticos clínicos, entre los que hay que prestar una atención especial al modelo de la tormenta psicosocial perfecta, en donde el riesgo de un evento cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio) o muerte en los 2 a˜ nos y medio posteriores al diagnóstico de enfermedad coronaria se amplifica cuando concurren niveles elevados de estrés y depresión11 . Todo ello invita a dise˜ nar nuevos estudios en los que se incluyan intervenciones clínicas que ayuden a la confluencia entre la investigación basada en la evidencia y la medicina centrada en poblaciones clínicas de pacientes y equipos asistenciales. En resumen, este estudio pone de relieve los consabidos, y frecuentemente soslayados, factores psicosomáticos de la enfermedad somática y que en la nosología actual norteamericana han sido englobados dentro del epígrafe «factores psicológicos que influyen en afecciones médicas». La Psiquiatría moderna, principalmente la de orientación biológica, es reacia a aceptar las relaciones causales entre la psique y el soma. Desde las sociedades de medicina psicosomática encontramos, con frecuencia, que son los médicos no psiquiatras (médicos de familia, internistas, pediatras, geriatras, etc.) los profesionales más comprometidos en la defensa del ejercicio profesional basado en la Medicina Psicosomática y el humanismo. Dentro de la Psiquiatría solo una dispersa minoría reivindica la práctica de la Psiquiatría de Enlace o Psicosomática12 y la colaboración de trabajo continuado en equipo con el resto de las disciplinas médicas, en donde descartar la organicidad o la ausencia de psicopatología grave no sea su lema principal y único. Desde el punto de vista conceptual, se defiende la importancia de
EDITORIAL los factores psicosociales, con valor clínico y terapéutico, en todo el proceso somático de la enfermedad y no solo en las llamadas enfermedades psicosomáticas. Para estas últimas, los métodos experimentales y científicos no han hallado una especificidad (causas necesarias y suficientes) aunque la clínica del «caso a caso» haya descrito una dinámica de desarrollo y funcionamiento mental muy característica del llamado fenómeno psicosomático. Hay que buscar en otras áreas y disciplinas del saber, y en su interacción, para situar el proceso psicosomático en un campo no exclusivo de la enfermedad, como paradigma de la complejidad de la integración de lo biológico, psíquico y social del ser humano13 . ¿Qué es lo psicosomático? No es una pregunta fácil14 y la respuesta no es «aquello desconocido». Lo psicosomático representa un híbrido epistemológico incomprendido por parte de la Psiquiatría y de la Medicina actuales. Quizás haya más oportunidad en otras formas de entender la complejidad de la mente humana y el ejercicio profesional en las que se abra la perspectiva e interpretación del sujeto, privilegiando su historia y no solo su enfermedad o el tratamiento psicofarmacológico. Las intervenciones terapéuticas «mente-cuerpo» serán fundamentales para proporcionar un encuadre seguro que permita encontrar sentido al síntoma y conseguir un mejor equilibrio psicosomático con la posibilidad de tramar asociaciones, fantasías e imaginaciones sin la amenaza de la desorganización y la muerte. Poner palabras y que el lenguaje sustituya a la queja, al dolor y a la representación alterada son las claves de la vinculación relacional en este campo.
Bibliografía 1. Kohen R, Cain KC. Association of serotonin transporter gene polymorphism with poststroke depression. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:1296---302. 2. Dong JY, Zhang YH. Depression and risk of stroke: A metaanalysis of prospective studies. Stroke. 2011;43:32---7. 3. Ecker A. Emotional stress before strokes: A preliminary report of 20 cases. Ann Intern Med. 1954;40:49---56. 4. Engel GL. Sudden and rapid death during psychological stress: Folklore or folk wisdom? Ann Intern Med. 1971;74:781---2. 5. Vieweg WV, Hasnain M, Mezuk B, Levy J, Lefnefsky EJ, Pandurangi AK. Depression, stress and heart disease in earthquakes and Takotsubo cardiomyopathy. Am J Med. 2011;124: 900---7. 6. House A, Dennis M, Mogridge L, Hawton K, Warlow C. Life events and difficulties preceding stroke. J Neurol Neurosurg Psych. 1990;53:1024---8. 7. Creed F. Life events and physical illness. J Psychosom Res. 1985;29:113---23. 8. Kornerup H, Osler M, Boysen G, Barefoot J, Schnohr P, Prescott E. Major life events increase the risk of stroke but not of myocardial infarction: Results from the Copenhagen City Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:113---8. 9. González-Gómez FJ, Pérez-Torre P, DeFelipe A, Vera A, Matute C, Cruz-Culebras A, et al. Ictus en adultos jóvenes: incidencia, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico. Rev Clin Esp. 2016;216:345---51. 10. Booth J, Connely L, Lawrence M, Chalmers C, Joice S, Becker C, et al. Evidence of perceived psychosocial stress as a risk factor for stroke in adults: A meta-analysis. BMC Neurology. 2015;15:233---45. 11. Alcántara C, Muntner P, Edmondson D, Safford MM, Redmond N, Colantonio LD, et al. The perfect storm: Concurrent stress and
EDITORIAL depressive symptoms increase risk of myocardial infarction or death. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:146---54. 12. Campos R, Marco JC, Lobo A. Psiquiatría de interconsulta y enlace. En: Vallejo J, Leal C, editors. Tratado de Psiquiatría. Segunda edición, Vol II. Madrid: Marban; 2012. p. 2640---59. 13. Caparrós N. El proceso psicosomático: el ser humano en el paradigma de la complejidad. Madrid: Biblioteca Nueva; 2008. 14. Sánchez T. ¿Qué es la Psicosomática?: Del silencio de las emociones a la enfermedad. Madrid: Biblioteca Nueva; 2009.
369 R. Campos Ródenas a,b,c Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na b Sociedad Espa˜ nola de Medicina Psicosomática c Grupo de Psiquiatría de Enlace GIIS-030 del Gobierno de Aragón, Programa de Neurociencias y Salud Mental del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón Correo electrónico: [email protected] a
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
De los factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas a los procesos psicosomáticos: ¿una lección olvidada? From psychological factors that influence other medical conditions to psychosomatic processes: A forgotten lesson? En la investigación psiquiátrica de la enfermedad cerebrovascular de las últimas décadas han predominado las aportaciones sobre las diversas manifestaciones posteriores al ictus, especialmente la caracterización clínico-radiológica e incluso genética de la depresión que aparece tras un accidente cerebrovascular (ACV)1 . En un metaanálisis se encontró que la depresión se comporta como un factor de riesgo previo al ACV2 . A pesar de algunos trabajos ya clásicos3,4 , el interés científico por los factores psicológicos como factores de riesgo de los ACV ha sido menor. La relación entre estrés y mortalidad, planteada por Engel4 como un posible fenómeno proveniente del folklore o la sabiduría popular, ha tenido un renovado interés a través del estudio de la muerte súbita en víctimas de terremotos con coronariopatía aterosclerótica previa y de la miocardiopatía de Takotsubo5 , trastorno generalmente reversible inducido por el estrés, incluso el provocado por la rotura sentimental en jóvenes sin cardiopatía previa: una suerte de versión con final feliz de nuestra aportación psicosomática sobre los amantes de Teruel. El Grupo de Psiquiatría de Enlace de Leeds6 realizó un estudio caso-control con una entrevista semiestructurada (la Life events and difficulties schedule de Brown y Harris) que demostró que los pacientes con un primer episodio de ACV habían experimentado durante el a˜ no anterior acontecimientos vitales, percibidos como una seria amenaza, con una frecuencia significativamente mayor (razón de probabilidad de 2,3) que los controles. Esta relación de acontecimientos y dificultades vitales no resultó específica del ACV, ya que también se demostró en otros pacientes con
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.05.008
dolor abdominal y apendicectomía, infarto de miocardio o esclerosis múltiple, entre otros7 . Recientemente un estudio poblacional realizado en la capital danesa documentó que los acontecimientos vitales acumulados a lo largo de la vida (basados en cuestionario autoadministrado) suponen un factor de riesgo discreto (razón de riesgo [RR] de 1,41) para presentar específicamente ACV y suponen que esta relación está mediada en parte por la existencia de agotamiento vital8 . En este contexto, el estudio de González-Gómez et al.9 es bienvenido ya que supone una oportunidad para revisar el estado actual de la relación entre factores psicosociales e ictus, un área menos estudiada que la relacionada con otros eventos cardiovasculares o con otros factores de riesgo biológico o fisiopatológico para los ACV. Los autores analizan la incidencia, factores de riesgo, etiología, tratamiento y evolución clínica de 110 pacientes jóvenes con ictus ingresados en el 2014 en una unidad específica de la Red Ictus Madrid. La investigación de carácter observacional y retrospectivo incluye, entre los factores de riesgo, la presencia de estrés psicosocial en el mes previo valorada con la escala Perceived stress scale (PSS) en su versión de 4 ítems. Se documenta que 6 de cada 10 pacientes referían haber presentado «ansiedad, tensión, irritabilidad, o dificultad para conciliar el sue˜ no relacionado con factores externos (familiares, económicos y laborales)», de forma más frecuente en las mujeres y sin diferencias entre los diferentes tipos de ictus. La mayoría, no obstante, tenía varios factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes y cardiopatías). El estudio de los estresores psicosociales es complejo y se debe distinguir entre el estrés percibido (general o relacionado con el trabajo), los acontecimientos vitales y las dificultades de adaptación al estrés. En un metaanálisis de
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.06.005 0014-2565/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
368 14 estudios (10 controlados prospectivos y 4 caso-control) que incluyó 10.130 episodios de ACV, se encontró que el estrés percibido está asociado de forma independiente con un incremento modesto del riesgo de sufrir ACV10 . En el análisis de subgrupos, el estrés psicosocial general percibido se asoció con un incremento del riesgo de ACV mortal, ACV isquémico y hemorrágico. Hubo diferencias en el riesgo según el sexo, que fue mayor en mujeres (RR 1,90) que en hombres (RR 1,24). Los mecanismos patogénicos que se mencionan están relacionados con la inflamación vascular, el estrés oxidativo o la disfunción inmunológica que conlleva una activación simpática y catecolaminérgica mantenidas. Además, hay otros factores potenciales asociados a un estrés mantenido como son aquellos que conllevan perfiles de conductas adversas y poco saludables (tabaquismo, inactividad física, sobrepeso o consumo de alcohol). Al igual que en el trabajo de González-Gómez et al., este metaanálisis10 tiene como una de sus limitaciones la definición propia de estrés percibido y su valoración subjetiva (se excluyeron estudios de estrés ocupacional basados en la matriz de exposición al trabajo), basada en escalas o preguntas únicas (y no en entrevistas semiestructuradas), así como la valoración del estrés percibido en el momento o fechas recientes del ACV y no el experimentado previamente. Tampoco se incluyeron estudios que documentasen la adversidad psicosocial (p. ej. socioeconómica), el soporte social y otras variables de personalidad. Entre ellas figura el clásico, y actualmente cuestionado, patrón A de comportamiento (impaciencia, hostilidad, presión por conseguir logros con apremio), pero también otros posteriormente descritos como el tipo D (tendencia a la afectividad negativa, inhibición social y de las emociones). Tampoco se incluyeron en el metaanálisis estudios con diagnósticos clínicos, entre los que hay que prestar una atención especial al modelo de la tormenta psicosocial perfecta, en donde el riesgo de un evento cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio) o muerte en los 2 a˜ nos y medio posteriores al diagnóstico de enfermedad coronaria se amplifica cuando concurren niveles elevados de estrés y depresión11 . Todo ello invita a dise˜ nar nuevos estudios en los que se incluyan intervenciones clínicas que ayuden a la confluencia entre la investigación basada en la evidencia y la medicina centrada en poblaciones clínicas de pacientes y equipos asistenciales. En resumen, este estudio pone de relieve los consabidos, y frecuentemente soslayados, factores psicosomáticos de la enfermedad somática y que en la nosología actual norteamericana han sido englobados dentro del epígrafe «factores psicológicos que influyen en afecciones médicas». La Psiquiatría moderna, principalmente la de orientación biológica, es reacia a aceptar las relaciones causales entre la psique y el soma. Desde las sociedades de medicina psicosomática encontramos, con frecuencia, que son los médicos no psiquiatras (médicos de familia, internistas, pediatras, geriatras, etc.) los profesionales más comprometidos en la defensa del ejercicio profesional basado en la Medicina Psicosomática y el humanismo. Dentro de la Psiquiatría solo una dispersa minoría reivindica la práctica de la Psiquiatría de Enlace o Psicosomática12 y la colaboración de trabajo continuado en equipo con el resto de las disciplinas médicas, en donde descartar la organicidad o la ausencia de psicopatología grave no sea su lema principal y único. Desde el punto de vista conceptual, se defiende la importancia de
EDITORIAL los factores psicosociales, con valor clínico y terapéutico, en todo el proceso somático de la enfermedad y no solo en las llamadas enfermedades psicosomáticas. Para estas últimas, los métodos experimentales y científicos no han hallado una especificidad (causas necesarias y suficientes) aunque la clínica del «caso a caso» haya descrito una dinámica de desarrollo y funcionamiento mental muy característica del llamado fenómeno psicosomático. Hay que buscar en otras áreas y disciplinas del saber, y en su interacción, para situar el proceso psicosomático en un campo no exclusivo de la enfermedad, como paradigma de la complejidad de la integración de lo biológico, psíquico y social del ser humano13 . ¿Qué es lo psicosomático? No es una pregunta fácil14 y la respuesta no es «aquello desconocido». Lo psicosomático representa un híbrido epistemológico incomprendido por parte de la Psiquiatría y de la Medicina actuales. Quizás haya más oportunidad en otras formas de entender la complejidad de la mente humana y el ejercicio profesional en las que se abra la perspectiva e interpretación del sujeto, privilegiando su historia y no solo su enfermedad o el tratamiento psicofarmacológico. Las intervenciones terapéuticas «mente-cuerpo» serán fundamentales para proporcionar un encuadre seguro que permita encontrar sentido al síntoma y conseguir un mejor equilibrio psicosomático con la posibilidad de tramar asociaciones, fantasías e imaginaciones sin la amenaza de la desorganización y la muerte. Poner palabras y que el lenguaje sustituya a la queja, al dolor y a la representación alterada son las claves de la vinculación relacional en este campo.
Bibliografía 1. Kohen R, Cain KC. Association of serotonin transporter gene polymorphism with poststroke depression. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:1296---302. 2. Dong JY, Zhang YH. Depression and risk of stroke: A metaanalysis of prospective studies. Stroke. 2011;43:32---7. 3. Ecker A. Emotional stress before strokes: A preliminary report of 20 cases. Ann Intern Med. 1954;40:49---56. 4. Engel GL. Sudden and rapid death during psychological stress: Folklore or folk wisdom? Ann Intern Med. 1971;74:781---2. 5. Vieweg WV, Hasnain M, Mezuk B, Levy J, Lefnefsky EJ, Pandurangi AK. Depression, stress and heart disease in earthquakes and Takotsubo cardiomyopathy. Am J Med. 2011;124: 900---7. 6. House A, Dennis M, Mogridge L, Hawton K, Warlow C. Life events and difficulties preceding stroke. J Neurol Neurosurg Psych. 1990;53:1024---8. 7. Creed F. Life events and physical illness. J Psychosom Res. 1985;29:113---23. 8. Kornerup H, Osler M, Boysen G, Barefoot J, Schnohr P, Prescott E. Major life events increase the risk of stroke but not of myocardial infarction: Results from the Copenhagen City Heart Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:113---8. 9. González-Gómez FJ, Pérez-Torre P, DeFelipe A, Vera A, Matute C, Cruz-Culebras A, et al. Ictus en adultos jóvenes: incidencia, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico. Rev Clin Esp. 2016;216:345---51. 10. Booth J, Connely L, Lawrence M, Chalmers C, Joice S, Becker C, et al. Evidence of perceived psychosocial stress as a risk factor for stroke in adults: A meta-analysis. BMC Neurology. 2015;15:233---45. 11. Alcántara C, Muntner P, Edmondson D, Safford MM, Redmond N, Colantonio LD, et al. The perfect storm: Concurrent stress and
EDITORIAL depressive symptoms increase risk of myocardial infarction or death. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:146---54. 12. Campos R, Marco JC, Lobo A. Psiquiatría de interconsulta y enlace. En: Vallejo J, Leal C, editors. Tratado de Psiquiatría. Segunda edición, Vol II. Madrid: Marban; 2012. p. 2640---59. 13. Caparrós N. El proceso psicosomático: el ser humano en el paradigma de la complejidad. Madrid: Biblioteca Nueva; 2008. 14. Sánchez T. ¿Qué es la Psicosomática?: Del silencio de las emociones a la enfermedad. Madrid: Biblioteca Nueva; 2009.
369 R. Campos Ródenas a,b,c Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na b Sociedad Espa˜ nola de Medicina Psicosomática c Grupo de Psiquiatría de Enlace GIIS-030 del Gobierno de Aragón, Programa de Neurociencias y Salud Mental del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón Correo electrónico: [email protected] a