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Análisis de los factores que influyen en el gasto sanitario de los lesionados medulares agudos mediante los grupos relacionados diagnósticos
Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(3):230–235
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Ana ´lisis de los factores que influyen en el gasto sanitario de los lesionados medulares agudos mediante los grupos relacionados diagno ´sticos ´. Gonza A. Go ´mez-Garridoa,, M.A ´lez-Viejob, L. Ramı´rez-Garcera ´na, ´ndezc y M. Blasco-Romerod L. Torrent-Bertra ´na, L. Garcı´a-Ferna a
Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a b Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a c Patologı´a de Raquis, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a d Unidad de Sistemas de Informacio ´n y Documentacio ´n Clı´nica, Hospital Universitario Vall D’Hebron, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 30 de diciembre de 2009; aceptado el 15 de marzo de 2010 Disponible en Internet el 20 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE Lesio ´n medular; Grupos relacionados diagno ´sticos; Outliers; Estancias
Resumen Objetivo: Analizar los factores que influyen en el gasto sanitario de los pacientes con lesio ´n medular en la u ´ltima de´cada valorado a trave´s de los grupos relacionados diagno ´sticos (GRD). Material y me´todos: Estudio retrospectivo de pacientes dados de alta por la unidad de lesionados medulares desde el an ˜o 1997 hasta el an ˜o 2006. Se utilizan los datos obtenidos de la base de datos de los GRD de dicho hospital, que incluye los pacientes dados de alta en la unidad de lesionados medulares (n ¼ 698). El estudio investiga el nu ´mero de altas, la estancia media (EM) total y el peso relativo del GRD. Se agrupo ´ segu ´n si tenı´an EM normalizadas o eran outliers (pacientes con una estancia hospitalaria mayor que la media), y se estudiaron las mismas variables. Se realizo ´ un estudio bivariable con el paquete estadı´stico SPSSs 15. Resultados: La EM fue de 70,3 dı´as. El peso del GRD era de 4,65. La comparacio ´n de la EM de los outliers y no outliers mostro ´ diferencias significativas (po0,05). Existe una correlacio ´n entre la EM y el peso del GRD anual (–0,75). Existen 302 outliers. En los ´ ultimos 2 an ˜os ha habido un descenso importante en el nu ´mero de outliers. Conclusiones: Descenso de la EM en los u ´ltimos an ˜os sin cambios en cuanto a la incidencia de ingresos, pero sı´ en el modelo de atencio ´n de la lesio ´n medular aguda. Se ha producido un incremento del peso del GRD anual. Ha habido un descenso importante en el nu ´mero de outliers en los u ´ltimos an ˜os. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (A. Go ´mez-Garrido). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.03.006
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD
KEYWORDS Spinal cord injury; Related groups diagnoses; Outliers; Stays
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Analysis to the factors influencing the health-care costs for acute spinal cord injury by diagnosis-related groups Abstract Objective: To analyze the factors influencing the health-care costs of the patients spinal cord injury in the last decade, valued through the Diagnosis-Related Groups (DRG). Material and methods: A retrospective study of given discharged patients by Spinal Cord Unit following 1997 to 2006. The collected data of the data base of the DRG are used of this hospital, and that includes the given discharged patients in the Spinal Cord Injury unit (ULM) (N ¼698). The study investigates the number of discharges, the mean of long of stay (LOS) and relative weight DRG’s. It was grouped according to if they had LOS standardized or they were outliers, and the same variables studied. It was analyzed using a bivariate study with the statistical package SPSSs 15. Results: The LOS was 70.3 days. Weight DRG was 4,65. The comparison of LOS between of outliers and not outliers patients did not show significant differences (po0,05). It exists a correlation between the LOS and weight DRG. The outliers were 302. In the last 2 years there has been an important reduction in the number of outliers. Conclusions: Decrease LOS in the last years, without changes as far as the incidence of SCI, but in the model of attention of the SCI patients. An increase of the weight of the annual DRG has taken place. There were important reductions in the number of outliers in the last years. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n El proceso de globalizacio ´n, cada dı´a ma ´s evidente en la pra ´ctica me´dica, ha convertido en un asunto importante la tarea de definir la actividad asistencial, las variables econo ´micas que lo definen y los cambios significativos que se han producido con el incremento del desarrollo me´dico y el control de los gastos sanitarios. Es necesario distinguir en los pacientes afectos de lesio ´n medular (LM), situacio ´n que produce gran discapacidad y necesidad de una estancia media (EM) elevada, los que muestran un perı´odo de ingreso dentro de rangos normalizados y aquellos con una EM sobredimensionada, denominados en ingle´s outliers (para calcularlos se utiliza una fo ´rmula parame´trica)1, que son los consumidores de grandes recursos sanitarios. Los datos retrospectivos obtenidos de 24 centros de atencio ´n a LM aguda (LMA) de EE. UU., que forman parte del Spinal Cord Injury Model Systems Centers, que analizo ´ la EM de 13.392 pacientes, indican que hay notables diferencias en ambos grupos2 basadas en la educacio ´n, el empleo, el nivel de lesio ´n, el nivel neurolo ´gico segu ´n la escala de la American Spinal Injury Association Impairment y la etnia, de forma que los outliers tenı´an una edad ma ´s alta, ma ´s lesiones asociadas, u ´lceras por presio ´n y complicaciones me´dicas asociadas. Por otro lado, tambie´n se indica3 que la atencio ´n de la LM se ha modificado desde la introduccio ´n de los grupos relacionados diagno ´sticos (GRD), tanto en la EM, las rehospitalizaciones dentro del an ˜o posterior a la lesio ´n y el tiempo transcurrido desde la lesio ´n al ingreso hospitalario como en la derivacio ´n al alta y la atencio ´n domiciliaria. El concepto GRD se origina a mediados de la de´cada de 1960 en la Universidad de Yale con el objeto de crear un
marco de referencia para evaluar la asistencia a los pacientes y la utilizacio ´n de los recursos hospitalarios. Sirve de pago por parte de la administracio ´n a los hospitales, basa ´ndose en una cantidad fija, segu ´n el GRD especı´fico para cada paciente tratado. A partir de 1983 sirvio ´ para fijar la ley nacional para el sistema de pago a los hospitales del sistema Medicare. El sistema GRD establece un peso relativo a cada GRD basado en su coste en EE. UU. El valor 1,00 representa el coste medio global del paciente norteamericano. El peso del GRD indica cua ´ntos recursos hospitalarios ha consumido una determinada patologı´a, sobre todo en estancias. Cada GRD tiene asociado un peso relativo, que es la relacio ´n entre el coste estimado de este respecto al coste medio de los pacientes vistos en el hospital, la comunidad auto ´noma, el estado, etc., dependiendo del a ´mbito que tomemos como referencia. Han existido desde 1980 intentos de predecir la EM en la LM4, llegando a la conclusio ´n que era posible esta prediccio ´n en el 45% de los casos, aunque la modificacio ´n de las pira ´mides poblacionales, el crecimiento demogra ´fico y el incremento de la expectativa de vida han dado lugar a mayor nu ´mero de LM en las personas mayores, siendo necesario que los sistemas sanitarios se preparen para estos cambios5. El incremento del gasto en la atencio ´n sanitaria de la LM ha sido sustancial en la u ´ltima de´cada y abarca tanto al diagno ´stico como al tratamiento, y esta ´ muy relacionado con los modelos de atencio ´n y el uso de las tecnologı´as sanitarias6. El objetivo del presente estudio es analizar los factores que influyen en el gasto sanitario de los pacientes afectos de LM durante la u ´ltima de´cada, desde 1997 hasta 2006, valorado a trave´s de los GRD en la unidad de lesionados
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A. Go ´mez-Garrido et al
medulares (ULM) de un hospital de referencia para una comunidad de 6.992.206 habitantes segu ´n el censo del 1 de junio de 2005 del Instituto Nacional de Estadı´stica disponible en la web7, que representa el 15,85% de la poblacio ´n espan ˜ola.
Material y me ´todos Se realizo ´ un estudio retrospectivo de los pacientes con LMA dados de alta por la ULM del Hospital Vall d’Hebron en el perı´odo comprendido entre el 1 de enero del 1997 y el 31 de diciembre del 2006. De la explotacio ´n del conjunto mı´nimo ba ´sico de datos de dicho hospital, se obtuvieron los datos demogra ´ficos de cada paciente (edad y sexo), la duracio ´n de la estancia en el hospital (considera ´ndose la diferencia entre el dı´a del ingreso y el dı´a del alta), el nu ´mero de cirugı´as realizadas, el diagno ´stico principal y los diagno ´sticos secundarios (codificacio ´n CIE 9 MC), los procedimientos realizados, el GRD y el peso del GRD. El sistema de agrupacio ´n de pacientes considerado fue HCFA-GRD versio ´n 16 durante los an ˜os 1997–2004 y el AP-GRD versio ´n 18 durante los an ˜os 2005–2006. El criterio de inclusio ´n en el estudio fue ser dado de alta por la ULM del Hospital Vall d’Hebron por LMA con los diagno ´sticos codificados 806 y 952 (CIE 9 MC) en el perı´odo del estudio. Los criterios de exclusio ´n fueron tener una EM superior a 183 dı´as, pacientes codificados por 806 y 952 pero que habı´an sufrido una conmocio ´n medular de la cual se recuperaron sin dejar ninguna secuela medular y aquellos pacientes con LM cro ´nica que ingresaron por alguna complicacio ´n. Las variables analizadas fueron el nu ´mero de altas analizadas anualmente, el nu ´mero de pacientes outliers, la EM, la EM depurada extraye ´ndose los outliers (EMSE) y el peso del GRD. Se agruparon los casos segu ´n el nivel de la lesio ´n (cervical, dorsal y lumbar) calculando las mismas variables para cada uno de los grupos. Para cada una de las variables se realizo ´ un ana ´lisis estadı´stico descriptivo estudia ´ndose la media, la mediana, la desviacio ´n esta ´ndar (DE) y el rango. Las hipo ´tesis del estudio fueron: 1) que se habı´a incrementado el peso de los GRD en los u ´ltimos an ˜os; 2) que habı´a disminuido la EM de los pacientes; 3) que habı´a habido un descenso importante de los outliers, y 4) que la EM y el peso del GRD dependen del nivel de la lesio ´n. Se realizo ´ un T-test, un estudio de la varianza y un ana ´lisis de correlacio ´n para analizar las hipo ´tesis de investigacio ´n. El valor de probabilidad significativo considerado fue po0,05.
Tabla 1
Resultados El nu ´mero de pacientes con LMA dados de alta e incluidos en el estudio durante la u ´ltima de´cada ha sido de 698 con una media de 69,8 altas anuales (tabla 1). De los 698 pacientes con LMA incluidos en el estudio, el 80,4% eran hombres y el 19,6% mujeres (tabla 1). La edad media de la muestra fue de 40,27 (DE: 18,85), la mediana de 36, con un rango que varı´a entre 8–91 an ˜os. La EM fue de 70,34 dı´as (DE: 43,49). El peso medio del GRD fue de 4,658 (DE: 4,99) con un rango que varı´a entre 0,51–20,04. Todos los pacientes fueron intervenidos durante su ingreso. La mediana de procedimientos quiru ´rgicos fue de 1 y un rango de 6 (tabla 2). Trescientos ochenta y seis pacientes fueron sometidos a una u ´nica cirugı´a, 241 a 2 cirugı´as y en 70 casos a ma ´s de 2 cirugı´as. No se encontraron correlaciones significativas entre la edad y la EM ni entre la edad y el peso del GRD. Se correlaciono ´ la EM con el peso del GRD, obtenie´ndose una correlacio ´n de Pearson de 0,253 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05) (fig. 1). El nu ´mero de pacientes considerados outliers, segu ´n GRD especı´fico, fue de 302 con una media de 30,3 pacientes outliers anualmente (tabla 1). Los outliers tenı´an una edad media de 37,86 an ˜os (DE: 17,76), la EM era de 102,77 dı´as (DE: 36,13) y el peso del GRD era de 3,715 (DE: 3,138) (tabla 3). Se ha observado que ha ido descendiendo el nu ´mero de outliers anualmente. En los primeros an ˜os los outliers estaban en torno a 40 y en los u ´ltimos an ˜os ha existido un descenso, hasta el punto en que en el an ˜o 2006 solo hubo 10 casos de pacientes considerados outliers, y esto puede ser debido al descenso de la EM en la LMA experimentado en nuestro hospital en los u ´ltimos an ˜os (tabla 1). En este grupo, 179 pacientes fueron sometidos a una ´ unica cirugı´a, 105 pacientes a 2 cirugı´as y 18 pacientes a ma ´s de 3 cirugı´as. De los pacientes outliers, el 31,5% tenı´a la lesio ´n a nivel cervical, el 54% a nivel dorsal y 14,6% a nivel lumbar (tabla 4). El 98,3% de dichos pacientes tenı´a lesiones asociadas. El nu ´mero de pacientes no outliers fue de 396 con una edad media de 42,11 an ˜os (DE: 19,46), una EM de 45,61 dı´as (DE: 30,43) y el peso del GRD de 5,376 (DE: 5,939). De los pacientes no outliers, en el 55,3% el nivel de lesio ´n era cervical, en el 29,3% era dorsal y en el 15,4% era lumbar. El 93,4% de los pacientes no outliers tenı´a lesiones asociadas (tabla 4). Se compararon las estancias de los pacientes considerados outliers y no outliers mediante un test no parame´trico para datos independientes (prueba de Mann-Whitney), ya que no
Altas de la unidad de lesionados medulares del Hospital Vall d’Hebron en el perı´odo 1997–2006
Total de altas LMA Muestras Outliers Hombres Mujeres
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
146 81 73 41 59 14
153 83 77 41 66 11
129 73 69 38 48 21
143 83 78 38 62 16
116 68 66 35 53 13
111 70 65 35 49 16
124 75 69 25 60 9
126 64 62 27 49 13
131 70 69 12 52 17
131 72 70 10 63 7
DE: desviacio ´n esta ´ndar; LMA: lesio ´n medular aguda.
Total
Media
DE
%
1.310 739 698 302 561 137
131 73,9 69,8 30,2 56,1 13,7
13,15 6,54 5,05 11,44 6,64 4,08
100 56,4 53,3 43,3 80,4 19,6
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD
Tabla 2
Tabla 4
Descriptiva de la muestra del estudio
Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), %
Media
DE
Mediana
40,27 70,34 4,658 1,66 314
18,85 43,49 4,99 1,01 279
Rango
36 65
83 82 19,53 6
1 105
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar.
90
7
80
6
Descriptiva del nivel de la lesio ´n
n
Estancia
Peso del GRD
C
314
D
279
L
105
64,04 (DE: 45,24) Md: 55 R: 1–182 81,05 (DE: 41,01) Md: 76 R: 180 60,74 (DE: 39,03) Md: 54 R: 180
5,24 (DE: 6,03) Md: 2,32 R: 19,35 4,58 (DE: 3,73) Md: 3,73 R: 19,53 3,12 (DE: 2,29) R: 16,45
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar; Md: mediana; R: rango.
5
60 50
4
40
3
30
Peso GRD
Estancia (días)
70
233
2
20
06
05
20
20
04
03
20
02
20
01
20
00
20
20
19
19
19
99
0 98
1
0 97
10
Años EM
Figura 1
GRD
Distribucio ´n de la EM y el peso GRD en esta de´cada.
Tabla 3 outliers
Estadı´sticos descriptivos de los outliers y no
Media
DE
Mediana
Rango
Outliers Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), % Lesiones asociadas, %
37,86 102,77 3,71 1,51 31,50 98,30
17,76 36,13 3,14 0,76 54
33 96 2,32 1 14,60
79 152 16,54 6
No outliers Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), % Lesiones asociadas, %
42,11 45,61 5,38 1,77 93,40 93,40
19,46 30,43 5,94 1,16 29,30
38,5 41 2,32 1 15,40
81 175 19,35 5
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar.
cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n menor a 0,0001 (po0,05). Por tanto, podemos afirmar que existen diferencias significativas entre las estancias de los 2 grupos a favor de una mayor estancia en el caso de los pacientes que eran considerados outliers. Se compararon las medias del peso del GRD de los outliers y no outliers mediante un test no parame´trico para datos independientes (prueba de Mann-Whitney), ya que no
cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,612 (probabilidad no significativa). No podemos afirmar que existan diferencias entre el peso del GRD entre los 2 grupos (outliers y no outliers). Se compararon las edades medias entre los 2 grupos mediante un T-test para datos independientes obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,003 (po0,05), concluye´ndose que existen diferencias en cuanto a la edad para los 2 grupos, siendo mayor la edad en el grupo de no outliers. Se comparo ´ el nu ´mero de procedimientos quiru ´rgicos que se les habı´an realizado a los 2 grupos mediante un T-test para datos independientes obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,001 (po0,05), concluye´ndose que existen diferencias en cuanto al nu ´mero de cirugı´as realizadas, siendo mayor la media de cirugı´as en el grupo de no outliers. Al estudiar las EM anuales, se observa co ´mo se han ido reduciendo. En el an ˜o 1997 la estancia estaba en torno a los 85,16 dı´as de ingreso y en el an ˜o 2006 tan solo era de 58,91 dı´as de ingreso. Sin embargo, el peso GRD ha ido aumentando cada an ˜o. En 1997 era de 3,795 pasando a los 6,149 en el an ˜o 2006. Se correlaciono ´ las EM anuales con los pesos de los GRD anuales obtenie´ndose una correlacio ´n de Pearson de –0,750 con una significacio ´n de 0,012 (po0,05). De los 698 pacientes incluidos en el estudio, 314 (45%) tenı´an un nivel de lesio ´n cervical, 279 (40%) tenı´an un nivel de lesio ´n dorsal y 105 (15%) tenı´an un nivel de lesio ´n lumbar. La proporcio ´n anual de pacientes cervicales era de 31,4 casos/an ˜o (DE: 3,5), la proporcio ´n de los pacientes dorsales era de 27,9 casos/an ˜o (DE: 4,25) y la proporcio ´n de los pacientes lumbares era de 10,5 casos/an ˜o (DE: 2,99). De los pacientes con nivel cervical, 95 (30,3%) fueron considerados outliers, 163 (58,4%) de los pacientes con nivel dorsal y 44 (41,9%) de los pacientes con nivel lumbar (tabla 4). La estancia de los pacientes cervicales fue de 64,02 dı´as de media (DE: 45,24) con una mediana de 55, la de los pacientes dorsales fue de 81,05 dı´as de media (DE: 41,01) con una mediana de 76 y la de los pacientes lumbares fue de 60,74 dı´as de media (DE: 39,03) con una mediana de 54. Se comparan las estancias para cada uno de los niveles (cervical, dorsal y lumbar) mediante test no parame´trico de Kruskal-Wallis, ya que no cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,0001 (po0,05), que indica que existen diferencias en las estancias dependiendo del nivel, observa ´ndose que los pacientes dorsales son los que esta ´n ma ´s dı´as ingresados,
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Psiquiatría 7%
Otras 5%
Neurológicas 10%
Cardiopulmonares 18% Osteoarticular 24% Digestivo 6% Endocrino 5% Infecciosas 10%
Urogenitales 15%
Figura 2 Distribucio ´n de lesiones asociadas y complicaciones en estos 10 an ˜os
seguido de los pacientes cervicales y, en u ´ltimo lugar, de los pacientes lumbares (tabla 4). El peso del GRD de los pacientes cervicales fue de 5,24 de media (DE: 6,03) con una mediana de 2,32 dı´as, la de los pacientes dorsales fue de 4,58 (DE: 4,2) con una mediana de 3,73 dı´as y la de los pacientes lumbares fue de 3,12 (DE: 2,29) con una mediana de 2,29 dı´as. Se compararon los pesos del GRD para cada uno de los niveles (cervical, dorsal y lumbar) mediante test no parame´trico de Kruskal-Wallis, ya que no cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,001 (po0,05), que indica que existen diferencias en cuanto al peso del GRD dependiendo del nivel de lesio ´n, observa ´ndose que los pacientes dorsales son los que mayor rango promedio tienen, seguido de los pacientes cervicales y, por u ´ltimo, de los pacientes lumbares. Se correlaciono ´ la EM para cada uno de los niveles con el peso del GRD para cada nivel. Al correlacionar la EM cervical con el peso del GRD cervical, se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,282 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05). Al correlacionar la EM dorsal con el peso del GRD dorsal se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,240 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05). Al correlacionar la EM lumbar con el peso del GRD lumbar se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,255 con una significacio ´n de 0,009 (po0,05). De los 698 pacientes con LMA incluidos en nuestro trabajo, 667 presentaron lesiones asociadas o complicaciones durante su estancia hospitalaria, lo que representa una incidencia del 95,6%. La mayorı´a de los pacientes sufren lesiones osteoarticulares (71,6%), complicaciones cardiopulmonares (56,5%) y complicaciones urogenitales (46,5%) (fig. 2).
Discusio ´n La LM requiere una accio ´n me´dica con un consumo elevado de recursos, que incluye tanto la hospitalizacio ´n prolongada como un tratamiento de rehabilitacio ´n intensivo en re ´gimen de ingreso. Se han desarrollado modelos predictivos que determinan cua ´les son los factores que influyen en una estancia ma ´s
prolongada en la LM, lo que nos podrı´a permitir identificar estos pacientes que incurrira ´n en costes altos y que precisara ´n medidas me´dicas ma ´s extensas e intensivas. Esto teo ´ricamente permitirı´a a los me´dicos tratar de forma ma ´s adecuada a estos pacientes2, a los sistemas sanitarios arbitrar medidas preventivas para buscar la derivacio ´n de estos y tambie´n a las familias y a las entidades que deben reembolsar los gastos para que puedan estimar estos a largo plazo. Los GRD nos proporcionan informacio ´n sobre la casuı´stica de los enfermos ingresados en nuestro servicio, relacionando paciente con consumo de recursos, de forma que permite clasificarlos, facilitar el tratamiento informa ´tico y obtener indicadores que permitan compararlos con otros servicios similares. Nuestra cartera de servicios deberı´a estar basada en ofertar aquello en lo que somos mejores, en lo que nuestros resultados son ma ´s eficientes, por eso se hace necesario conocer co ´mo se procesa la informacio ´n, de do ´nde se obtiene, por que´ llegamos a unos indicadores y que´ significan, cua ´l es el ´ndice ı de complejidad y cua ´l es nuestra EM ajustada a la casuı´stica. Los datos aquı´ analizados y toda la informacio ´n de los GRD se refieren a los pacientes ingresados y dados de alta, en este caso por la LMA, y a todos los procedimientos a los que han sido sometidos en cada episodio. Los GRD nos informan sobre el tipo de pacientes ingresados en nuestra unidad, cua ´l es su EM y cua ´l es la diferencia de estancias que generamos cuando nos comparamos con los esta ´ndares de cada GRD. De nuestros resultados se deduce que la estancia hospitalaria en nuestra unidad ha descendido de forma notable en los u ´ltimos an ˜os sin que hayan existido cambios importantes en cuanto a la incidencia de ingresos, pero sı´ en cuanto al modelo de atencio ´n a la LMA en nuestro entorno. Dado que nuestra unidad se encuentra incursa en un hospital de neurotrauma´ticos agudos con alta rotacio ´n de pacientes. No existen modelos en nuestro entorno ma ´s pro ´ximo que permitan compararnos en cuanto al peso del GRD ni de la estancia hospitalaria, pero el ana ´lisis de la bibliografı´a existente demuestra que las estancias en la LM son ma ´s altas en los paı´ses con sistemas sanitarios pu ´blicos8, pero sus resultados funcionales son mejores que los que presenta EE. UU. con un sistema en el que convive lo pu ´blico, en muy escasa cuantı´a, y lo privado. Post et al9 indican que serı´an necesarios estudios internacionales que revelaran las fortalezas y las debilidades de los sistemas de rehabilitacio ´n en los diferentes paı´ses en el tratamiento de la LM para definir exactamente cua ´les son los pesos reales del GRD y las EM ma ´s adecuadas en relacio ´n con estos, pero siempre ajustados por el resultado funcional10. Los modelos predictivos han sido adecuados en el sistema de EE. UU. para conocer la prediccio ´n en el 46% de los casos de los outliers y en el 97% de los casos que tienen estancias normalizadas. En nuestro medio se esta ´ produciendo un hecho parado ´jico. Por un lado, ha habido un incremento de los pacientes con mayor riesgo de ser outliers (edad avanzada, inmigrantes, LM con lesiones asociadas ma ´s graves). Han cambiado las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de la poblacio ´n en la u ´ltima de ´cada con un incremento de la poblacio ´n en un millo ´n de ´s cortos personas7. Se priman que los ingresos sean cada vez ma
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD intentando la derivacio ´n a otros centros de forma precoz, ya que el sistema de financiacio ´n sanitario corre a cargo de la seguridad social en nuestro medio. Esto u ´ltimo, que los ingresos sean ma ´s cortos, hace que se reduzcan los outliers. Esta situacio ´n es muy diferente de los modelos de atencio ´n a la LM de la de´cada de 1980 y principios de la de´cada de 1990, en que todo el proceso de rehabilitacio ´n se efectuaba en nuestra unidad (actualmente solo se realiza la fase aguda y la subaguda), consiguie´ndose un continuo asistencial que era muy adecuado en este tipo de discapacidad. Hoy este modelo no esta ´ vigente por las modas del benchmarking11, que abarca a todos los procesos, aunque es imposible comparar la atencio ´n sanitaria entre el modelo espan ˜ol, europeo y norteamericano, porque no existen datos de ningu ´n servicio, sistema nacional de salud u organizacio ´n semejante a las ULM espan ˜olas con excelencia reconocida que dispongan de datos para compararlos. Uno de los problemas de los GRD es que los datos obtenidos no garantizan que los enfermos hayan sido tratados con una buena calidad asistencial. Tampoco se conoce que ´ proporcio ´n de enfermos han requerido cuidados intensivos dentro de cada grupo diagno ´stico. La estructura organizativa y las demandas de cuidados intensivos son distintas en nuestro paı´s en relacio ´n con EE. UU. Los costes de personal en los GRD se asignan por dı´as de estancia. Este me ´todo en las UCI es poco fiable, pues la diferente gravedad de los procesos hace muy variables los requerimientos de cuidados. Pensamos que la informacio ´n de la que disponemos es lo suficientemente atractiva, profusa y documentada para permitirnos plantear estrategias de calidad, ası´ como a otros de nuestro entorno, para iniciar acciones similares que permitan comparar el producto e iniciar pra ´cticas proactivas en la mejora continua. Tambie´n nos ha servido para detectar que deben iniciarse cambios, porque el factor predictivo de outliers de orden mayor en nuestro medio es la presencia de ventilacio ´n meca ´nica. Subjetivamente pensa ´bamos que los inmigrantes sin papeles, que no tienen posibilidades de retorno a su medio familiar, en los que se debe realizar un reagrupamiento familiar y las personas con edades superiores a 67 an ˜os, por las dificultades del retorno al domicilio y por las dificultades para incluirlos en centros de larga estancia, podrı´an ser factores predictivos de ser considerados outliers, como mostraban otros estudios12.
Conclusiones Se ha observado co ´mo ha ido descendiendo la EM de los pacientes en esta de´cada, empeza ´ndose a hacer notable a partir del an ˜o 2002. Este descenso de la estancia hospitalaria ha implicado una disminucio ´n de los pacientes que son considerados como outliers, de forma que nuestros
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pacientes cada dı´a se asemejan ma ´s a los pacientes del medio hospitalario en el que nos encontramos. Una de las causas del descenso de la estancia hospitalaria ha sido el aumento del peso del GRD, que ha ido incrementa ´ndose gradualmente cada an ˜o. Se deduce de nuestros resultados que los pacientes que tienen EM ma ´s elevadas tienen un peso del GRD tambie´n mayor. Los outliers no tienen una edad media superior al resto de los pacientes, pero sı´ tienen EM ma ´s elevadas y sorprendentemente su peso del GRD es inferior. El nivel de lesio ´n influye tanto en la estancia hospitalaria como en el peso del GRD.
Bibliografı´a 1. Schreyogg J, Stargardt T, Tiemann O, Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries. Health Care Manag Sci. 2006;9:215–23. 2. Burnett DM, Cifu DX, Kolakowsky-Hayner S, Kreutzer JS. Predicting ‘‘charge outliers’’ after spinal cord injury: A multicenter analysis of demographics, injury characteristics, outcomes, and rehabilitation charges. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:114–9. 3. Fiedler IG, Laud PW, Maiman DJ, Apple DF. Economics of managed care in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:1441–9. 4. Fine PR, Stover SL, DeVivo MJ. A methodology for predicting lengths of stay for spinal cord injury patients. Inquiry. 1987;24: 147–56. 5. O’Connor PJ. Forecasting of spinal cord injury annual case numbers in Australia. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:48–51. 6. Tsai JC, Chang WY, Hsueh IH, Yang MC, Chiu WT, Huang WS, et al. In-patient medical resource utilization for high-level cervical spinal cord injury without bone fracture in Taiwan. Spinal Cord. 2005;43:426–33. 7. Instituto Nacional de Estadı´stica. [consultado 8/2008]. Disponible en: http://www.ine.es/en/prodyse/pubweb/espcif/pob06-en. pdf. 8. CIE 9 MC disponible en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo. [consultado 8/2008]. Disponible en: http://www. msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/webcie9mcopt1. htm-1.5KB. 9. Post MW, Dallmeijer AJ, Angenot EL, Van Asbeck FW, Van der Woude LH. Duration and functional outcome of spinal cord injury rehabilitation in the Netherlands. J Rehabil Res Dev. 2005;42:75–85. 10. Stineman MG, Goin JE, Granger CV, Fiedler R, Williams SV. Discharge motor FIM-function related groups. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:980–5. 11. Carrada Bravo T. Benchmarking y los grupos relacionados con el diagno ´stico. Rev Med IMSS. 2002;40:25–33. 12. Burnett DM, Kolakowsky-Hayner SA, Gourley III EV, Cifu DX. Spinal cord injury ‘‘outliers’’: An analysis of etiology, outcomes, and length of stay. J Neurotrauma. 2000;17:765–72.
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Ana ´lisis de los factores que influyen en el gasto sanitario de los lesionados medulares agudos mediante los grupos relacionados diagno ´sticos ´. Gonza A. Go ´mez-Garridoa,, M.A ´lez-Viejob, L. Ramı´rez-Garcera ´na, ´ndezc y M. Blasco-Romerod L. Torrent-Bertra ´na, L. Garcı´a-Ferna a
Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a b Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a c Patologı´a de Raquis, Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a d Unidad de Sistemas de Informacio ´n y Documentacio ´n Clı´nica, Hospital Universitario Vall D’Hebron, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 30 de diciembre de 2009; aceptado el 15 de marzo de 2010 Disponible en Internet el 20 de mayo de 2010
PALABRAS CLAVE Lesio ´n medular; Grupos relacionados diagno ´sticos; Outliers; Estancias
Resumen Objetivo: Analizar los factores que influyen en el gasto sanitario de los pacientes con lesio ´n medular en la u ´ltima de´cada valorado a trave´s de los grupos relacionados diagno ´sticos (GRD). Material y me´todos: Estudio retrospectivo de pacientes dados de alta por la unidad de lesionados medulares desde el an ˜o 1997 hasta el an ˜o 2006. Se utilizan los datos obtenidos de la base de datos de los GRD de dicho hospital, que incluye los pacientes dados de alta en la unidad de lesionados medulares (n ¼ 698). El estudio investiga el nu ´mero de altas, la estancia media (EM) total y el peso relativo del GRD. Se agrupo ´ segu ´n si tenı´an EM normalizadas o eran outliers (pacientes con una estancia hospitalaria mayor que la media), y se estudiaron las mismas variables. Se realizo ´ un estudio bivariable con el paquete estadı´stico SPSSs 15. Resultados: La EM fue de 70,3 dı´as. El peso del GRD era de 4,65. La comparacio ´n de la EM de los outliers y no outliers mostro ´ diferencias significativas (po0,05). Existe una correlacio ´n entre la EM y el peso del GRD anual (–0,75). Existen 302 outliers. En los ´ ultimos 2 an ˜os ha habido un descenso importante en el nu ´mero de outliers. Conclusiones: Descenso de la EM en los u ´ltimos an ˜os sin cambios en cuanto a la incidencia de ingresos, pero sı´ en el modelo de atencio ´n de la lesio ´n medular aguda. Se ha producido un incremento del peso del GRD anual. Ha habido un descenso importante en el nu ´mero de outliers en los u ´ltimos an ˜os. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (A. Go ´mez-Garrido). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.03.006
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD
KEYWORDS Spinal cord injury; Related groups diagnoses; Outliers; Stays
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Analysis to the factors influencing the health-care costs for acute spinal cord injury by diagnosis-related groups Abstract Objective: To analyze the factors influencing the health-care costs of the patients spinal cord injury in the last decade, valued through the Diagnosis-Related Groups (DRG). Material and methods: A retrospective study of given discharged patients by Spinal Cord Unit following 1997 to 2006. The collected data of the data base of the DRG are used of this hospital, and that includes the given discharged patients in the Spinal Cord Injury unit (ULM) (N ¼698). The study investigates the number of discharges, the mean of long of stay (LOS) and relative weight DRG’s. It was grouped according to if they had LOS standardized or they were outliers, and the same variables studied. It was analyzed using a bivariate study with the statistical package SPSSs 15. Results: The LOS was 70.3 days. Weight DRG was 4,65. The comparison of LOS between of outliers and not outliers patients did not show significant differences (po0,05). It exists a correlation between the LOS and weight DRG. The outliers were 302. In the last 2 years there has been an important reduction in the number of outliers. Conclusions: Decrease LOS in the last years, without changes as far as the incidence of SCI, but in the model of attention of the SCI patients. An increase of the weight of the annual DRG has taken place. There were important reductions in the number of outliers in the last years. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n El proceso de globalizacio ´n, cada dı´a ma ´s evidente en la pra ´ctica me´dica, ha convertido en un asunto importante la tarea de definir la actividad asistencial, las variables econo ´micas que lo definen y los cambios significativos que se han producido con el incremento del desarrollo me´dico y el control de los gastos sanitarios. Es necesario distinguir en los pacientes afectos de lesio ´n medular (LM), situacio ´n que produce gran discapacidad y necesidad de una estancia media (EM) elevada, los que muestran un perı´odo de ingreso dentro de rangos normalizados y aquellos con una EM sobredimensionada, denominados en ingle´s outliers (para calcularlos se utiliza una fo ´rmula parame´trica)1, que son los consumidores de grandes recursos sanitarios. Los datos retrospectivos obtenidos de 24 centros de atencio ´n a LM aguda (LMA) de EE. UU., que forman parte del Spinal Cord Injury Model Systems Centers, que analizo ´ la EM de 13.392 pacientes, indican que hay notables diferencias en ambos grupos2 basadas en la educacio ´n, el empleo, el nivel de lesio ´n, el nivel neurolo ´gico segu ´n la escala de la American Spinal Injury Association Impairment y la etnia, de forma que los outliers tenı´an una edad ma ´s alta, ma ´s lesiones asociadas, u ´lceras por presio ´n y complicaciones me´dicas asociadas. Por otro lado, tambie´n se indica3 que la atencio ´n de la LM se ha modificado desde la introduccio ´n de los grupos relacionados diagno ´sticos (GRD), tanto en la EM, las rehospitalizaciones dentro del an ˜o posterior a la lesio ´n y el tiempo transcurrido desde la lesio ´n al ingreso hospitalario como en la derivacio ´n al alta y la atencio ´n domiciliaria. El concepto GRD se origina a mediados de la de´cada de 1960 en la Universidad de Yale con el objeto de crear un
marco de referencia para evaluar la asistencia a los pacientes y la utilizacio ´n de los recursos hospitalarios. Sirve de pago por parte de la administracio ´n a los hospitales, basa ´ndose en una cantidad fija, segu ´n el GRD especı´fico para cada paciente tratado. A partir de 1983 sirvio ´ para fijar la ley nacional para el sistema de pago a los hospitales del sistema Medicare. El sistema GRD establece un peso relativo a cada GRD basado en su coste en EE. UU. El valor 1,00 representa el coste medio global del paciente norteamericano. El peso del GRD indica cua ´ntos recursos hospitalarios ha consumido una determinada patologı´a, sobre todo en estancias. Cada GRD tiene asociado un peso relativo, que es la relacio ´n entre el coste estimado de este respecto al coste medio de los pacientes vistos en el hospital, la comunidad auto ´noma, el estado, etc., dependiendo del a ´mbito que tomemos como referencia. Han existido desde 1980 intentos de predecir la EM en la LM4, llegando a la conclusio ´n que era posible esta prediccio ´n en el 45% de los casos, aunque la modificacio ´n de las pira ´mides poblacionales, el crecimiento demogra ´fico y el incremento de la expectativa de vida han dado lugar a mayor nu ´mero de LM en las personas mayores, siendo necesario que los sistemas sanitarios se preparen para estos cambios5. El incremento del gasto en la atencio ´n sanitaria de la LM ha sido sustancial en la u ´ltima de´cada y abarca tanto al diagno ´stico como al tratamiento, y esta ´ muy relacionado con los modelos de atencio ´n y el uso de las tecnologı´as sanitarias6. El objetivo del presente estudio es analizar los factores que influyen en el gasto sanitario de los pacientes afectos de LM durante la u ´ltima de´cada, desde 1997 hasta 2006, valorado a trave´s de los GRD en la unidad de lesionados
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A. Go ´mez-Garrido et al
medulares (ULM) de un hospital de referencia para una comunidad de 6.992.206 habitantes segu ´n el censo del 1 de junio de 2005 del Instituto Nacional de Estadı´stica disponible en la web7, que representa el 15,85% de la poblacio ´n espan ˜ola.
Material y me ´todos Se realizo ´ un estudio retrospectivo de los pacientes con LMA dados de alta por la ULM del Hospital Vall d’Hebron en el perı´odo comprendido entre el 1 de enero del 1997 y el 31 de diciembre del 2006. De la explotacio ´n del conjunto mı´nimo ba ´sico de datos de dicho hospital, se obtuvieron los datos demogra ´ficos de cada paciente (edad y sexo), la duracio ´n de la estancia en el hospital (considera ´ndose la diferencia entre el dı´a del ingreso y el dı´a del alta), el nu ´mero de cirugı´as realizadas, el diagno ´stico principal y los diagno ´sticos secundarios (codificacio ´n CIE 9 MC), los procedimientos realizados, el GRD y el peso del GRD. El sistema de agrupacio ´n de pacientes considerado fue HCFA-GRD versio ´n 16 durante los an ˜os 1997–2004 y el AP-GRD versio ´n 18 durante los an ˜os 2005–2006. El criterio de inclusio ´n en el estudio fue ser dado de alta por la ULM del Hospital Vall d’Hebron por LMA con los diagno ´sticos codificados 806 y 952 (CIE 9 MC) en el perı´odo del estudio. Los criterios de exclusio ´n fueron tener una EM superior a 183 dı´as, pacientes codificados por 806 y 952 pero que habı´an sufrido una conmocio ´n medular de la cual se recuperaron sin dejar ninguna secuela medular y aquellos pacientes con LM cro ´nica que ingresaron por alguna complicacio ´n. Las variables analizadas fueron el nu ´mero de altas analizadas anualmente, el nu ´mero de pacientes outliers, la EM, la EM depurada extraye ´ndose los outliers (EMSE) y el peso del GRD. Se agruparon los casos segu ´n el nivel de la lesio ´n (cervical, dorsal y lumbar) calculando las mismas variables para cada uno de los grupos. Para cada una de las variables se realizo ´ un ana ´lisis estadı´stico descriptivo estudia ´ndose la media, la mediana, la desviacio ´n esta ´ndar (DE) y el rango. Las hipo ´tesis del estudio fueron: 1) que se habı´a incrementado el peso de los GRD en los u ´ltimos an ˜os; 2) que habı´a disminuido la EM de los pacientes; 3) que habı´a habido un descenso importante de los outliers, y 4) que la EM y el peso del GRD dependen del nivel de la lesio ´n. Se realizo ´ un T-test, un estudio de la varianza y un ana ´lisis de correlacio ´n para analizar las hipo ´tesis de investigacio ´n. El valor de probabilidad significativo considerado fue po0,05.
Tabla 1
Resultados El nu ´mero de pacientes con LMA dados de alta e incluidos en el estudio durante la u ´ltima de´cada ha sido de 698 con una media de 69,8 altas anuales (tabla 1). De los 698 pacientes con LMA incluidos en el estudio, el 80,4% eran hombres y el 19,6% mujeres (tabla 1). La edad media de la muestra fue de 40,27 (DE: 18,85), la mediana de 36, con un rango que varı´a entre 8–91 an ˜os. La EM fue de 70,34 dı´as (DE: 43,49). El peso medio del GRD fue de 4,658 (DE: 4,99) con un rango que varı´a entre 0,51–20,04. Todos los pacientes fueron intervenidos durante su ingreso. La mediana de procedimientos quiru ´rgicos fue de 1 y un rango de 6 (tabla 2). Trescientos ochenta y seis pacientes fueron sometidos a una u ´nica cirugı´a, 241 a 2 cirugı´as y en 70 casos a ma ´s de 2 cirugı´as. No se encontraron correlaciones significativas entre la edad y la EM ni entre la edad y el peso del GRD. Se correlaciono ´ la EM con el peso del GRD, obtenie´ndose una correlacio ´n de Pearson de 0,253 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05) (fig. 1). El nu ´mero de pacientes considerados outliers, segu ´n GRD especı´fico, fue de 302 con una media de 30,3 pacientes outliers anualmente (tabla 1). Los outliers tenı´an una edad media de 37,86 an ˜os (DE: 17,76), la EM era de 102,77 dı´as (DE: 36,13) y el peso del GRD era de 3,715 (DE: 3,138) (tabla 3). Se ha observado que ha ido descendiendo el nu ´mero de outliers anualmente. En los primeros an ˜os los outliers estaban en torno a 40 y en los u ´ltimos an ˜os ha existido un descenso, hasta el punto en que en el an ˜o 2006 solo hubo 10 casos de pacientes considerados outliers, y esto puede ser debido al descenso de la EM en la LMA experimentado en nuestro hospital en los u ´ltimos an ˜os (tabla 1). En este grupo, 179 pacientes fueron sometidos a una ´ unica cirugı´a, 105 pacientes a 2 cirugı´as y 18 pacientes a ma ´s de 3 cirugı´as. De los pacientes outliers, el 31,5% tenı´a la lesio ´n a nivel cervical, el 54% a nivel dorsal y 14,6% a nivel lumbar (tabla 4). El 98,3% de dichos pacientes tenı´a lesiones asociadas. El nu ´mero de pacientes no outliers fue de 396 con una edad media de 42,11 an ˜os (DE: 19,46), una EM de 45,61 dı´as (DE: 30,43) y el peso del GRD de 5,376 (DE: 5,939). De los pacientes no outliers, en el 55,3% el nivel de lesio ´n era cervical, en el 29,3% era dorsal y en el 15,4% era lumbar. El 93,4% de los pacientes no outliers tenı´a lesiones asociadas (tabla 4). Se compararon las estancias de los pacientes considerados outliers y no outliers mediante un test no parame´trico para datos independientes (prueba de Mann-Whitney), ya que no
Altas de la unidad de lesionados medulares del Hospital Vall d’Hebron en el perı´odo 1997–2006
Total de altas LMA Muestras Outliers Hombres Mujeres
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
146 81 73 41 59 14
153 83 77 41 66 11
129 73 69 38 48 21
143 83 78 38 62 16
116 68 66 35 53 13
111 70 65 35 49 16
124 75 69 25 60 9
126 64 62 27 49 13
131 70 69 12 52 17
131 72 70 10 63 7
DE: desviacio ´n esta ´ndar; LMA: lesio ´n medular aguda.
Total
Media
DE
%
1.310 739 698 302 561 137
131 73,9 69,8 30,2 56,1 13,7
13,15 6,54 5,05 11,44 6,64 4,08
100 56,4 53,3 43,3 80,4 19,6
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD
Tabla 2
Tabla 4
Descriptiva de la muestra del estudio
Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), %
Media
DE
Mediana
40,27 70,34 4,658 1,66 314
18,85 43,49 4,99 1,01 279
Rango
36 65
83 82 19,53 6
1 105
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar.
90
7
80
6
Descriptiva del nivel de la lesio ´n
n
Estancia
Peso del GRD
C
314
D
279
L
105
64,04 (DE: 45,24) Md: 55 R: 1–182 81,05 (DE: 41,01) Md: 76 R: 180 60,74 (DE: 39,03) Md: 54 R: 180
5,24 (DE: 6,03) Md: 2,32 R: 19,35 4,58 (DE: 3,73) Md: 3,73 R: 19,53 3,12 (DE: 2,29) R: 16,45
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar; Md: mediana; R: rango.
5
60 50
4
40
3
30
Peso GRD
Estancia (días)
70
233
2
20
06
05
20
20
04
03
20
02
20
01
20
00
20
20
19
19
19
99
0 98
1
0 97
10
Años EM
Figura 1
GRD
Distribucio ´n de la EM y el peso GRD en esta de´cada.
Tabla 3 outliers
Estadı´sticos descriptivos de los outliers y no
Media
DE
Mediana
Rango
Outliers Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), % Lesiones asociadas, %
37,86 102,77 3,71 1,51 31,50 98,30
17,76 36,13 3,14 0,76 54
33 96 2,32 1 14,60
79 152 16,54 6
No outliers Edad, an ˜os Estancia, dı´as Peso GRD Nu ´mero de cirugı´as Nivel (C/D/L), % Lesiones asociadas, %
42,11 45,61 5,38 1,77 93,40 93,40
19,46 30,43 5,94 1,16 29,30
38,5 41 2,32 1 15,40
81 175 19,35 5
C: cervical; D: dorsal; DE: desviacio ´n esta ´ndar; GRD: grupo relacionado diagno ´stico; L: lumbar.
cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n menor a 0,0001 (po0,05). Por tanto, podemos afirmar que existen diferencias significativas entre las estancias de los 2 grupos a favor de una mayor estancia en el caso de los pacientes que eran considerados outliers. Se compararon las medias del peso del GRD de los outliers y no outliers mediante un test no parame´trico para datos independientes (prueba de Mann-Whitney), ya que no
cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,612 (probabilidad no significativa). No podemos afirmar que existan diferencias entre el peso del GRD entre los 2 grupos (outliers y no outliers). Se compararon las edades medias entre los 2 grupos mediante un T-test para datos independientes obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,003 (po0,05), concluye´ndose que existen diferencias en cuanto a la edad para los 2 grupos, siendo mayor la edad en el grupo de no outliers. Se comparo ´ el nu ´mero de procedimientos quiru ´rgicos que se les habı´an realizado a los 2 grupos mediante un T-test para datos independientes obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,001 (po0,05), concluye´ndose que existen diferencias en cuanto al nu ´mero de cirugı´as realizadas, siendo mayor la media de cirugı´as en el grupo de no outliers. Al estudiar las EM anuales, se observa co ´mo se han ido reduciendo. En el an ˜o 1997 la estancia estaba en torno a los 85,16 dı´as de ingreso y en el an ˜o 2006 tan solo era de 58,91 dı´as de ingreso. Sin embargo, el peso GRD ha ido aumentando cada an ˜o. En 1997 era de 3,795 pasando a los 6,149 en el an ˜o 2006. Se correlaciono ´ las EM anuales con los pesos de los GRD anuales obtenie´ndose una correlacio ´n de Pearson de –0,750 con una significacio ´n de 0,012 (po0,05). De los 698 pacientes incluidos en el estudio, 314 (45%) tenı´an un nivel de lesio ´n cervical, 279 (40%) tenı´an un nivel de lesio ´n dorsal y 105 (15%) tenı´an un nivel de lesio ´n lumbar. La proporcio ´n anual de pacientes cervicales era de 31,4 casos/an ˜o (DE: 3,5), la proporcio ´n de los pacientes dorsales era de 27,9 casos/an ˜o (DE: 4,25) y la proporcio ´n de los pacientes lumbares era de 10,5 casos/an ˜o (DE: 2,99). De los pacientes con nivel cervical, 95 (30,3%) fueron considerados outliers, 163 (58,4%) de los pacientes con nivel dorsal y 44 (41,9%) de los pacientes con nivel lumbar (tabla 4). La estancia de los pacientes cervicales fue de 64,02 dı´as de media (DE: 45,24) con una mediana de 55, la de los pacientes dorsales fue de 81,05 dı´as de media (DE: 41,01) con una mediana de 76 y la de los pacientes lumbares fue de 60,74 dı´as de media (DE: 39,03) con una mediana de 54. Se comparan las estancias para cada uno de los niveles (cervical, dorsal y lumbar) mediante test no parame´trico de Kruskal-Wallis, ya que no cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,0001 (po0,05), que indica que existen diferencias en las estancias dependiendo del nivel, observa ´ndose que los pacientes dorsales son los que esta ´n ma ´s dı´as ingresados,
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A. Go ´mez-Garrido et al
Psiquiatría 7%
Otras 5%
Neurológicas 10%
Cardiopulmonares 18% Osteoarticular 24% Digestivo 6% Endocrino 5% Infecciosas 10%
Urogenitales 15%
Figura 2 Distribucio ´n de lesiones asociadas y complicaciones en estos 10 an ˜os
seguido de los pacientes cervicales y, en u ´ltimo lugar, de los pacientes lumbares (tabla 4). El peso del GRD de los pacientes cervicales fue de 5,24 de media (DE: 6,03) con una mediana de 2,32 dı´as, la de los pacientes dorsales fue de 4,58 (DE: 4,2) con una mediana de 3,73 dı´as y la de los pacientes lumbares fue de 3,12 (DE: 2,29) con una mediana de 2,29 dı´as. Se compararon los pesos del GRD para cada uno de los niveles (cervical, dorsal y lumbar) mediante test no parame´trico de Kruskal-Wallis, ya que no cumplı´an criterios de normalidad, obtenie´ndose un nivel de significacio ´n de 0,001 (po0,05), que indica que existen diferencias en cuanto al peso del GRD dependiendo del nivel de lesio ´n, observa ´ndose que los pacientes dorsales son los que mayor rango promedio tienen, seguido de los pacientes cervicales y, por u ´ltimo, de los pacientes lumbares. Se correlaciono ´ la EM para cada uno de los niveles con el peso del GRD para cada nivel. Al correlacionar la EM cervical con el peso del GRD cervical, se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,282 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05). Al correlacionar la EM dorsal con el peso del GRD dorsal se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,240 con una significacio ´n de 0,0001 (po0,05). Al correlacionar la EM lumbar con el peso del GRD lumbar se obtuvo una correlacio ´n de Pearson de 0,255 con una significacio ´n de 0,009 (po0,05). De los 698 pacientes con LMA incluidos en nuestro trabajo, 667 presentaron lesiones asociadas o complicaciones durante su estancia hospitalaria, lo que representa una incidencia del 95,6%. La mayorı´a de los pacientes sufren lesiones osteoarticulares (71,6%), complicaciones cardiopulmonares (56,5%) y complicaciones urogenitales (46,5%) (fig. 2).
Discusio ´n La LM requiere una accio ´n me´dica con un consumo elevado de recursos, que incluye tanto la hospitalizacio ´n prolongada como un tratamiento de rehabilitacio ´n intensivo en re ´gimen de ingreso. Se han desarrollado modelos predictivos que determinan cua ´les son los factores que influyen en una estancia ma ´s
prolongada en la LM, lo que nos podrı´a permitir identificar estos pacientes que incurrira ´n en costes altos y que precisara ´n medidas me´dicas ma ´s extensas e intensivas. Esto teo ´ricamente permitirı´a a los me´dicos tratar de forma ma ´s adecuada a estos pacientes2, a los sistemas sanitarios arbitrar medidas preventivas para buscar la derivacio ´n de estos y tambie´n a las familias y a las entidades que deben reembolsar los gastos para que puedan estimar estos a largo plazo. Los GRD nos proporcionan informacio ´n sobre la casuı´stica de los enfermos ingresados en nuestro servicio, relacionando paciente con consumo de recursos, de forma que permite clasificarlos, facilitar el tratamiento informa ´tico y obtener indicadores que permitan compararlos con otros servicios similares. Nuestra cartera de servicios deberı´a estar basada en ofertar aquello en lo que somos mejores, en lo que nuestros resultados son ma ´s eficientes, por eso se hace necesario conocer co ´mo se procesa la informacio ´n, de do ´nde se obtiene, por que´ llegamos a unos indicadores y que´ significan, cua ´l es el ´ndice ı de complejidad y cua ´l es nuestra EM ajustada a la casuı´stica. Los datos aquı´ analizados y toda la informacio ´n de los GRD se refieren a los pacientes ingresados y dados de alta, en este caso por la LMA, y a todos los procedimientos a los que han sido sometidos en cada episodio. Los GRD nos informan sobre el tipo de pacientes ingresados en nuestra unidad, cua ´l es su EM y cua ´l es la diferencia de estancias que generamos cuando nos comparamos con los esta ´ndares de cada GRD. De nuestros resultados se deduce que la estancia hospitalaria en nuestra unidad ha descendido de forma notable en los u ´ltimos an ˜os sin que hayan existido cambios importantes en cuanto a la incidencia de ingresos, pero sı´ en cuanto al modelo de atencio ´n a la LMA en nuestro entorno. Dado que nuestra unidad se encuentra incursa en un hospital de neurotrauma´ticos agudos con alta rotacio ´n de pacientes. No existen modelos en nuestro entorno ma ´s pro ´ximo que permitan compararnos en cuanto al peso del GRD ni de la estancia hospitalaria, pero el ana ´lisis de la bibliografı´a existente demuestra que las estancias en la LM son ma ´s altas en los paı´ses con sistemas sanitarios pu ´blicos8, pero sus resultados funcionales son mejores que los que presenta EE. UU. con un sistema en el que convive lo pu ´blico, en muy escasa cuantı´a, y lo privado. Post et al9 indican que serı´an necesarios estudios internacionales que revelaran las fortalezas y las debilidades de los sistemas de rehabilitacio ´n en los diferentes paı´ses en el tratamiento de la LM para definir exactamente cua ´les son los pesos reales del GRD y las EM ma ´s adecuadas en relacio ´n con estos, pero siempre ajustados por el resultado funcional10. Los modelos predictivos han sido adecuados en el sistema de EE. UU. para conocer la prediccio ´n en el 46% de los casos de los outliers y en el 97% de los casos que tienen estancias normalizadas. En nuestro medio se esta ´ produciendo un hecho parado ´jico. Por un lado, ha habido un incremento de los pacientes con mayor riesgo de ser outliers (edad avanzada, inmigrantes, LM con lesiones asociadas ma ´s graves). Han cambiado las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de la poblacio ´n en la u ´ltima de ´cada con un incremento de la poblacio ´n en un millo ´n de ´s cortos personas7. Se priman que los ingresos sean cada vez ma
Ana ´lisis de los factores influyentes en el gasto sanitario en la lesio ´n medular mediante GRD intentando la derivacio ´n a otros centros de forma precoz, ya que el sistema de financiacio ´n sanitario corre a cargo de la seguridad social en nuestro medio. Esto u ´ltimo, que los ingresos sean ma ´s cortos, hace que se reduzcan los outliers. Esta situacio ´n es muy diferente de los modelos de atencio ´n a la LM de la de´cada de 1980 y principios de la de´cada de 1990, en que todo el proceso de rehabilitacio ´n se efectuaba en nuestra unidad (actualmente solo se realiza la fase aguda y la subaguda), consiguie´ndose un continuo asistencial que era muy adecuado en este tipo de discapacidad. Hoy este modelo no esta ´ vigente por las modas del benchmarking11, que abarca a todos los procesos, aunque es imposible comparar la atencio ´n sanitaria entre el modelo espan ˜ol, europeo y norteamericano, porque no existen datos de ningu ´n servicio, sistema nacional de salud u organizacio ´n semejante a las ULM espan ˜olas con excelencia reconocida que dispongan de datos para compararlos. Uno de los problemas de los GRD es que los datos obtenidos no garantizan que los enfermos hayan sido tratados con una buena calidad asistencial. Tampoco se conoce que ´ proporcio ´n de enfermos han requerido cuidados intensivos dentro de cada grupo diagno ´stico. La estructura organizativa y las demandas de cuidados intensivos son distintas en nuestro paı´s en relacio ´n con EE. UU. Los costes de personal en los GRD se asignan por dı´as de estancia. Este me ´todo en las UCI es poco fiable, pues la diferente gravedad de los procesos hace muy variables los requerimientos de cuidados. Pensamos que la informacio ´n de la que disponemos es lo suficientemente atractiva, profusa y documentada para permitirnos plantear estrategias de calidad, ası´ como a otros de nuestro entorno, para iniciar acciones similares que permitan comparar el producto e iniciar pra ´cticas proactivas en la mejora continua. Tambie´n nos ha servido para detectar que deben iniciarse cambios, porque el factor predictivo de outliers de orden mayor en nuestro medio es la presencia de ventilacio ´n meca ´nica. Subjetivamente pensa ´bamos que los inmigrantes sin papeles, que no tienen posibilidades de retorno a su medio familiar, en los que se debe realizar un reagrupamiento familiar y las personas con edades superiores a 67 an ˜os, por las dificultades del retorno al domicilio y por las dificultades para incluirlos en centros de larga estancia, podrı´an ser factores predictivos de ser considerados outliers, como mostraban otros estudios12.
Conclusiones Se ha observado co ´mo ha ido descendiendo la EM de los pacientes en esta de´cada, empeza ´ndose a hacer notable a partir del an ˜o 2002. Este descenso de la estancia hospitalaria ha implicado una disminucio ´n de los pacientes que son considerados como outliers, de forma que nuestros
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pacientes cada dı´a se asemejan ma ´s a los pacientes del medio hospitalario en el que nos encontramos. Una de las causas del descenso de la estancia hospitalaria ha sido el aumento del peso del GRD, que ha ido incrementa ´ndose gradualmente cada an ˜o. Se deduce de nuestros resultados que los pacientes que tienen EM ma ´s elevadas tienen un peso del GRD tambie´n mayor. Los outliers no tienen una edad media superior al resto de los pacientes, pero sı´ tienen EM ma ´s elevadas y sorprendentemente su peso del GRD es inferior. El nivel de lesio ´n influye tanto en la estancia hospitalaria como en el peso del GRD.
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