Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 792—796
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FAIT CLINIQUE
Déficit isolé du nerf interosseux antérieur par faux anévrysme de l’artère humérale : complication inhabituelle d’un traumatisme pénétrant du bras. Au sujet d’un cas et revue de la littérature夽 Isolated anterior interosseous nerve deficit due to a false aneurysm of the humeral artery: An unusual complication of penetrating arm injury. Case-report and literature review
B. Dunet ∗, J. Pallaro , F. Boullet , C. Tournier , T. Fabre Service de chirurgie orthopédique, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux cedex, France Acceptation définitive le : 19 septembre 2013
MOTS CLÉS Nerf interosseux antérieur ; Nerf médian ; Faux anévrysme ; Compression ; Nerf
Résumé Les lésions du NIOA ne représentent que 1 % des lésions neurologiques du membre supérieur. Nous rapportons le cas d’un patient de 22 ans qui a développé dans les suites d’un traumatisme pénétrant du bras un déficit moteur isolé dans le territoire du nerf interosseux antérieur. L’examen clinique initial n’a retrouvé aucun déficit neurologique. Dans un délai de 6 semaines post-traumatique, notre patient a développé un déficit du long fléchisseur du pouce et de l’index associé à des paresthésies. L’EMG a confirmé le déficit NIOA et l’examen clinique la présence d’un Tinel en regard de la plaie punctiforme avec présence d’une tuméfaction douloureuse. L’exploration chirurgicale a retrouvé un faux anévrysme de l’artère humérale thrombosé comprimant le nerf médian. Le patient a totalement récupéré dans un délai de 1 mois. L’exploration d’une plaie profonde par traumatisme pénétrant doit être systématique mais peut néanmoins ne révéler aucune lésion évidente immédiate. Il faut rester attentif au développement secondaire d’une trouble neurologique déficitaire pouvant être le reflet d’une compression nerveuse lente. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.07.018. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (B. Dunet). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.09.284
Déficit isolé du nerf interosseux antérieur par faux anévrysme de l’artère humérale
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Introduction Les lésions du nerf interosseux antérieur sont rares et ne représentent que 1 % des lésions neurologiques du membre supérieur [1,2]. Le syndrome du nerf interosseux antérieur relève le plus fréquemment d’une compression nerveuse au niveau de l’avant-bras. Nous rapportons le premier cas de compression neurologique lente secondaire par faux anévrisme de l’artère humérale entraînant un déficit isolé du nerf interosseux antérieur et mimant un névrome secondaire. Aucun cas identique n’a été retrouvé dans la littérature.
Cas rapporté Ce cas porte sur un patient de 22 ans, gaucher, charpentier, ayant eu un traumatisme pénétrant avec un pistolet à clou au niveau de la face interne 1/3 distal du bras droit. Lors de son passage initial aux urgences, l’examen clinique n’a mis en évidence aucun déficit neurologique et les pouls distaux étaient perc ¸us. Les radiographies réalisées confirmaient la présence d’un corps étranger sans lésions osseuses associées (Fig. 1). À l’ablation initiale du corps étranger qui était accessible à la peau, aucune hémorragie n’a été notée et l’exploration complémentaire de la plaie n’a pas, à tort, été jugée nécessaire par les médecins urgentistes. Six semaines après ce traumatisme, il a commencé à développé un déficit isolé de la flexion du pouce et de l’index associé à des paresthésies dans le territoire thénarien. L’examen clinique a confirmé le déficit moteur isolé du nerf interosseux antérieur (Fig. 2). Il n’existait pas de déficit clinique de prono supination. Il existait un Tinel positif en regard du point d’entrée du clou et une masse sensible palpée à la partie médiale du bras droit. L’électromyogramme (EMG) réalisé a confirmé le déficit moteur du nerf interosseux antérieur avec une dénervation du muscle long fléchisseur du pouce et du fléchisseur profond de l’index associée à une réduction de l’amplitude des potentiels sensitifs. Devant ce tableau, nous avons donc pensé à une plaie partielle du nerf médian avec névrome secondaire. L’exploration chirurgicale effectuée 1 semaine après notre consultation a permis dans un premier temps l’exérèse
Figure 2 Deficit de flexion de l’interphalangienne (IP) du pouce et de l’interphalangienne distale (IPD) de l’index ou « OK sign ».
d’un ganglion inflammatoire en regard du point d’entrée du clou et dans un second temps de faire le diagnostic. Après repérage des différents éléments, l’exploration a permis de mettre en évidence la présence d’un faux anévrisme thrombosé de l’artère humérale situé sur la paroi antérolatérale de l’artère et écrasant la partie médiale du nerf médian. Une véritable empreinte de l’anévrisme sur le nerf a pu être observée (Fig. 3—5). La continuité macroscopique du nerf a été confirmée. L’anévrisme a été réséqué et le nerf libéré. Au dernier recul, de 1 mois après cette intervention, le patient a totalement récupéré de son déficit. Il a retrouvé son activité professionnelle sans limitation particulière de même que ses activités sportives.
Discussion Les lésions vasculaires du membre supérieur constituent 30 à 50 % des lésions vasculaires périphériques avec dans 80 % des cas une origine traumatique pénétrante. L’atteinte des artères radiales et ulnaires représentent à elles seules 5 à 30 % des lésions[3]. Les lésions du nerf interosseux antérieur sont rares et ne représentent que 1 % des lésions neurologiques du membre supérieur. Le syndrome du nerf interosseux antérieur relève
Figure 3 Figure 1
Radiographie initiale bras droit face.
Vue initiale du ganglion préfacial.
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Tableau 1
Récapitulatif des compressions nerveuses par faux anévrysme artériel au membre supérieur.
Auteurs
Revues
Nade S Dharapak C Habermann ET Raju S Kalisman M Smith RJ Carlson CS Jr Robbs JV Dunkerton MC O’Léary MR Bauer T Hansky B Illuminati G Weinstein RN Emadian SM Gerrand CH Yip KM Tarng DC Pfammatter T Sauerbier M Yoshii S Loréa P Knabl JS Lazaro-Blazquez D Flowers GA Roganovic Z Derom A Pini R Poonai N Stocker RL Notre cas
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Plexus brachial
Nerf axillaire
Nerf médian
NIOA
Nerf ulnaire
Radial/NIOP
Traitement
Récup + délai
Ex ± P Ex Ex Ex Ex ± P Ex ± P Ex + P Ex Ex + P Ex Ex + P
2 sur 6 Oui Oui Oui 5 sur 15 5 sur 8 Non Oui
Ex Ex
Oui Oui 2 j
Ex Ex Ex Ex
Oui 1 mois Oui Oui Oui
Ex + P Endo Ex
6 sur 9 Oui 9 mois Oui 4 mois
Ex Ex
Oui Oui
1 1 NIOP 1 6 1 1 1 10 8 1 2 1
3
2 radial
1 1 NIOP
Oui Oui 11 mois
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5
3
1 1 1 1 1
1 radial
B. Dunet et al.
NIOA : nerf interossseux antérieur ; NIOP : nerf interosseux postérieur ; ex : excision ; ex + P : excision et pontage ; endo : endovasculaire ; récup : récupération.
Déficit isolé du nerf interosseux antérieur par faux anévrysme de l’artère humérale
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de compression distale à l’avant-bras ont été rapportés à notre connaissance [7]. L’exploration par échographie doppler peut être réalisée en première intention à la recherche d’une lésion vasculaire lors d’un traumatisme pénétrant des membres [7]. Le traitement du faux anévrisme repose sur son ablation simple ou associée à un pontage vasculaire permettant de récupérer du déficit neurologique dans la majorité des cas (Tableau 1). Notre cas porte sur un déficit isolé du contingent du nerf interosseux antérieur du nerf médian sur compression proximale par rapport au coude lié au développement secondaire d’un faux anévrisme thrombosé de la portion distale de l’artère humérale.
Conclusion Figure 4
Vue de l’empreinte du nerf médian.
L’exploration d’une plaie profonde par traumatisme pénétrant doit être systématique même en cas d’examen clinique normal mais peut néanmoins ne révéler aucune lésion évidente immédiate. Il faut rester attentif au développement secondaire d’un trouble neurologique déficitaire pouvant être le reflet d’une compression nerveuse lente lié à une lésion vasculaire. Cette lésion vasculaire lente pouvant même aller jusqu’à mimer une lésion névromateuse.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Figure 5 Vue faux anévrysme artère humérale. Faux anévrysme (bleu), artère humérale (vert), nerf médian (jaune).
le plus fréquemment d’une compression nerveuse au niveau de l’avant-bras[4]. Le syndrome du nerf interosseux antérieur repose dans la majorité des cas sur une compression en aval du pli du coude à l’origine de la bifurcation du NIOA. Le déficit NIOA peut être global ou partiel et d’origine atraumatique au niveau de l’arcade du fléchisseur commun profond des doigts ou traumatique. Les étiologies traumatiques sont variées : ballistique, compression nocturne, immobilisation iatrogène, ponction iatrogène fracture humérale et radioulnaire, osteosynthèse interne[5,6]. Le diagnostic est évoqué sur l’examen clinique avec baisse de force de la flexion du pouce et de l’index par déficit des muscles long fléchisseur propre du pouce et fléchisseur commun profond de l’index. La fonction de pronation est le plus souvent peu altérée et il n’existe habituellement pas de déficit de sensibilité pour les lésions isolée du nerf interosseux. L’EMG confirme le diagnostic. L’origine vasculaire par faux anévrisme du déficit neurologique périphérique est extrêmement rare. Différents cas ont été rapportés au niveau du plexus brachial ; au bras avec déficit neurologique global médian ou déficit ulnaire sur anévrisme de l’artère sous-claviculaire ou axillaire ; à l’avant-bras avec déficit du nerf ulnaire (Tableau 1) [3,7—36]. Concernant le déficit isolé du NIOA, seul 2 cas
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