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Dépistage du cancer du sein
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MEDNUC-806; No. of Pages 10
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire xxx (2014) xxx–xxx
Mise au point
Dépistage du cancer du sein§ Breast cancer screening S. Houdebine *, I. Doutriaux, D. Geffroy, C. Labbe, D. Nenciu, P. Meingan, M. Ricaud Service de médecine nucléaire, institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France Reçu le 30 juin 2014 ; accepté le 10 juillet 2014
Résumé L’objectif de cet article est de rappeler pourquoi et comment le dépistage de masse organisé du cancer du sein s’est développé puis généralisé en France en 2004, et d’expliquer ce qu’est le classement BI-RADS de l’ACR. Des perspectives sur le futur du dépistage seront données. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Dépistage cancer du sein ; Mammographie ; Tomosynthèse ; Angiomammographie
Abstract The purpose of this article is to remind why and how the screening mammographic program has been developed in France, and generalized in 2004, and to explain what is the BI-RADS of ACR. Perspectives on emerging new technologies that may change breast cancer screening will be discussed. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Screening breast cancer; Mammography; Tomosynthesis; Contrast-enhanced digital mammography
1. Le dépistage organisé Des essais randomisés prospectifs et multicentriques réalisés dans les années 1980 et publiés en 1995 ont montré que le dépistage mammographique permettait une réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein de l’ordre de 30 % [1,2]. Des publications plus récentes ont confirmé ces résultats [3–5]. En France, contrairement aux études des années 1980 qui étaient décentralisées, il a été décidé de débuter le dépistage organisé avec les structures préexistantes (soit les cabinets de radiologie de ville, les structures hospitalières et privées faisant de la mammographie) qui permettaient déjà un dépistage individuel.
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Présentation faite lors des Hivernales 2014, 26 au 30 janvier 2014. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Houdebine).
L’implantation s’est faite de façon progressive (départements pilotes), puis s’est étendue sur l’ensemble du territoire en janvier 2004 [6]. Le dépistage de masse organisé consiste en une invitation des femmes de 50 à 74 ans à faire une mammographie tous les deux ans. En France, il persiste par ailleurs un dépistage individuel (sans deuxième lecture, sans évaluation) débutant à 40 ans sans date butoir de fin. Son but est de détecter des cancers de petite taille (inférieurs à 10 mm), sans atteinte ganglionnaire chez des femmes asymptomatiques. Il comprend un interrogatoire, un examen clinique, une mammographie (deux clichés sur chaque sein, face et oblique externe), interprétée par un premier radiologue agréé. Un bilan diagnostique immédiat (clichés complémentaires, échographie, prélèvements percutanés, IRM) est réalisé si besoin par le premier radiologue pour minimiser le délai de prise charge.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.07.008 0928-1258/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Si aucune anomalie n’est décelée, le bilan est systématiquement relu par un deuxième radiologue expert. Les premiers et deuxièmes lecteurs sont dans l’obligation de faire une formation spécifique leur permettant de participer au dépistage de masse organisé. Ils s’engagent ainsi à effectuer 500 mammographies par an (premier lecteur), 1500 pour les deuxièmes lecteurs.
Ce programme bénéficie d’une démarche d’assurance qualité : un contrôle de la chaîne mammographique est fait deux fois par an par des organismes agréés. Il est également évalué sur le plan épidémiologique. Enfin, les performances de chaque radiologue participant au dépistage organisé sont évaluées annuellement.
Fig. 1. Oblique externe (a) et face du sein droit (b) : aucune anomalie : ACR1. Mediolateral oblique image (a) and craniocaudal image (b) of right breast: no abnormality: ACR1.
Fig. 2. Clichés de dépistage sein gauche de face (a) et oblique externe (b) : sein dense, sans aucune anomalie : ACR1. Two-view screening mammograms of left breast (craniocaudal [a] and mediolateral [b]): heterogeneous dense breast with no abnormality: ACR1.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Fig. 3. Face (a), oblique externe (b), et agrandissement en oblique (c) du sein droit. Masse calcifiée typiquement bénigne (fibroadénome calcifié) : ACR 2. Craniocaudal (a), mediolateral (b), magnification mammogram (c) of right breast: benign mass (fibroadenoma with typical calcifications): ACR2.
Actuellement, les femmes à haut risque (antécédent personnel de cancer du sein, prédisposition génétique BRCA1 et BRCA2, nombreux antécédents familiaux de néoplasies mammaires et/ou ovariennes sans mutation prouvée après étude génétique) ne sont pas incluses dans ce dépistage de masse. Elles bénéficient d’un dépistage annuel comprenant une mammographie échographie, un examen clinique et une IRM des deux seins (excellente sensibilité de l’IRM). L’IRM n’est donc pas un examen de dépistage pour la population générale. Sa faible spécificité, son accès
limité et son coût limitent son utilisation en dépistage de masse. Elle intervient dans certains contextes précis en complément d’exploration : bilan d’extension locale d’un cancer du sein (bilan avant chimiothérapie néo-adjuvante, d’extension d’un carcinome lobulaire infiltrant), ou lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure (bilan d’une anomalie clinique sans traduction mammographique et échographique, d’une adénopathie métastatique sans primitif retrouvé, d’une suspicion de récidive clinique ou après reconstruction mammaire sans anomalie sur l’imagerie standard, intégrité d’un implant).
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Fig. 4. Oblique externe du sein droit (a) et du sein gauche (b) : ganglion intra-mammaire (flèche) : ACR2. Mediolateral mammograms of right breast (a) and left breast (b): typical benign lymph node (arrow): ACR2.
Fig. 5. Mammographie bilatérale : clichés de face (a et b) ; clichés obliques externes (c et d). Désorganisation architecturale bilatérale en rapport avec des antécédents chirurgicaux (flèches courbes), avec nécrose adipeuse sur le sein gauche (flèche) : ACR2 à droite et à gauche. Bilateral mammograms: craniocaudal images (a and b); mediolateral images (c and d). There is a bilateral architectural distortion after surgery (curved arrows), and fat necrosis on left breast (arrow): each breast is ACR2.
2. Classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’American College of Radiology (ACR) Cette classification a été conçue pour standardiser les comptes rendus de mammographies et permet d’établir la conduite à tenir. Elle est recommandée en dépistage de masse et en diagnostic et a été traduite par la Société française de radiologie (ACR BI-RADS mammographie et échographie.
Deuxième édition française basée sur la quatrième édition américaine de 2004. Une cinquième édition a été publiée en 2013). Elle comporte un lexique illustré indiquant les termes à utiliser en fonction des images rencontrées, donne une classification des lésions décrites. Elle est organisée en plusieurs sections : les masses, les microcalcifications, la désorganisation architecturale, les signes associés.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Elle est basée sur la valeur prédictive positive (VPP) des images détectées. Il existe également un atlas BI-RADS échographique et IRM. Selon l’ACR, le compte rendu doit être concis. Il doit préciser si une comparaison a pu être faite avec le précédent examen, et en donner la date, donner la composition du sein (de graisseux jusqu’à dense), décrire clairement pour chaque sein, à l’aide du lexique, les anomalies et leur localisation. Les images sont alors interprétées, leur degré de suspicion de malignité est évalué. L’ensemble de ces données permet d’aboutir à la conclusion qui consiste en un classement ACR pour chaque sein. 3. La classification comporte sept catégories 3.1. ACR1 Cette classification concerne une mammographie normale, sans aucune anomalie (Fig. 1 et 2).
5
3.2. ACR2 Cette classification concerne une « anomalie » typiquement bénigne, ne nécessitant ni surveillance, ni examen complémentaire (VPP = 0 %) (Fig. 3–5). 3.3. ACR3 Cette classification est réservée aux lésions très probablement bénignes, c’est-à-dire ayant une probabilité de malignité inférieure à 2 % : une surveillance rapprochée est conseillée. Elle dure deux ans. Après deux ans de stabilité, la catégorie finale d’évaluation peut être changée en ACR2 [7]. Si l’anomalie surveillée se modifie de façon péjorative, elle doit être classée ACR4 ou -5 et faire l’objet d’une prise en charge adaptée. Un diagnostic histologique pourra néanmoins être recommandé dans certaines circonstances cliniques (bilan d’extension d’un cancer du sein).
Fig. 6. Clichés de face (a, c) et agrandissements du sein gauche (b, d). Sur l’image (a) découverte d’un foyer de microcalcifications classé ACR3. La surveillance (c) a montré une augmentation du nombre de microcalcifications, bien visibles sur l’agrandissement (d) : ACR5. Craniocaudal mammograms (a, c) and magnification mammograms (b, d) of left breast: cluster of microcalcifications (a, b) needs a follow-up imaging: ACR3. The follow-up (c, d) shows a progression of number of microcalcifications: ACR5.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Fig. 7. Face (a) et profil (b) avec agrandissements de face (c) et de profil (d) du sein gauche : microcalcifications segmentaires dont le nombre augmente par rapport à la dernière mammographie : ACR4. Un BAPA a été réalisé : bénin. Craniocaudal (a) and profile (b) with magnification mammograms (c, d) of left breast: segmental microcalcifications with increased number of microcalcifications: ACR4. A vacuum-assisted biopsy was performed: benign.
Un exemple de mammographie ACR3 est donné sur la Fig. 6 : cliché de face avec agrandissement de face d’un sein gauche : la mammographie de dépistage (a) et l’agrandissement (b) ont montré l’apparition d’un foyer de microcalcifications qui a été classé ACR3. Le contrôle (c, d) a mis en évidence une augmentation du nombre de microcalcifications : ACR5. La patiente a bénéficié d’une macrobiopsie assistée par aspiration qui a permis de diagnostiquer un carcinome infiltrant de type non spécifique (ancien carcinome canalaire infiltrant) associé à une composante de carcinome canalaire in situ. Le traitement a été conservateur. 3.4. ACR4 Cette classification est utilisée pour des lésions ayant une VPP comprise entre 2 et 95 % d’être maligne. Elles nécessitent
une vérification histologique, le plus souvent par biopsie percutanée. Elle est divisée en trois sous-groupes : ACR4a pour une probabilité faible de malignité, ACR4b pour une probabilité intermédiaire de malignité et ACR4c pour un risque élevé de malignité. La Fig. 7 montre l’exemple de microcalcifications dont la morphologie n’apparaît pas suspecte, mais dont l’augmentation du nombre et la distribution segmentaire oblige à un classement ACR4. La macrobiopsie a permis de prouver que les lésions correspondaient à de la mastose, permettant de reclasser le bilan ACR2. Un deuxième exemple d’ACR4 est illustré sur la Fig. 8 : apparition de deux foyers de microcalcifications classées ACR4a. Des macrobiopsies ont été réalisées et ont révélé des lésions de carcinome canalaire in situ avec nécrose. Le traitement a pu être conservateur.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Fig. 8. Clichés de face (a) et oblique (b) d’un sein gauche : apparition de deux foyers de microcalcifications polymorphes : ACR4. Un BAPA a été réalisé (radiographie des carottes de prélèvements [c] : présence de nombreuses microcalcifications) : carcinome canalaire in situ. Craniocaudal (a) and mediolateral (b) mammograms of left breast: two clusters of pleomorphic microcalcifications appeared: ACR4. A stereotactic vacuum-assisted biopsy was performed (radiography of the specimens [c]: there are several microcalcifications): DCIS was identified.
3.5. ACR5 Cette classification correspond aux lésions ayant un risque de plus de 95 % d’être maligne. Un diagnostic histologique par biopsie percutanée est recommandé afin de déterminer la stratégie thérapeutique (Fig. 9 et 10). 3.6. ACR6 Cette classification s’applique aux anomalies dont l’histologie maligne est connue, pour lesquelles un complément d’imagerie est nécessaire : IRM avant et à la fin d’une chimiothérapie néo-adjuvante, surveillance mammographique et/ou échographique sous chimiothérapie afin d’évaluer l’efficacité du traitement et d’anticiper sur la proposition de
prise en charge chirurgicale (traitement conservateur ? mastectomie ?).
3.7. ACR0 Cette classification concerne un examen de dépistage nécessitant soit un complément d’imagerie (échographie, clichés supplémentaires), soit une confrontation avec de précédents bilans avant de permettre le classement ACR définitif. 4. Perspectives De nouvelles techniques sont en cours d’évaluation.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Fig. 9. Clichés de face (a), oblique externe (b) et agrandissement (d) du sein droit : masse spiculée à l’union des quadrants supérieurs (flèches) : ACR5. Aspect échographique (c) : masse hypoéchogène, spiculée, atténuante. Aspect IRM (e) : T1 avec saturation de la graisse et soustraction après gadolinium : masse spiculée, rehaussée (flèche). Craniocaudal (a) and mediolateral oblique (b) and magnification mammogram (d) of right breast: there is a spiculated mass in upper quadrants: ACR5.Transverse US scan (c) shows hypoechoic mass with spiculations and posterior acoustic shadowing. (e) MRI: T1 weighted fat suppressed image post-contrast: spiculated enhancing mass (arrow).
4.1. La tomosynthèse
4.2. L’angiomammographie
Elle apparaît prometteuse pour le dépistage. Ses performances font l’objet de publications depuis une dizaine d’années. Elle n’est pas validée en France pour le dépistage organisé, mais plusieurs études publiées ont montré des résultats positifs (Norvège, Italie, États-Unis). Le principe est une acquisition 3D par angulations successives du tube à rayons X qui se déplace selon un arc, sur un sein comprimé. La reconstruction utilise des algorithmes identiques à ceux du scanner et permet de faire « défiler » les images du sein étudié en coupes millimétriques [8,9]. Cette technique permet de s’affranchir du problème des superpositions de glande, d’éliminer les images construites et autorise une meilleure analyse des contours des masses [10]. Elle améliore la caractérisation des lésions [11,12] et leur localisation (problème des lésions visibles sur une seule incidence).
Elle consiste à réaliser une mammographie bilatérale après injection de produit de contraste iodé [13]. Deux clichés pour chaque incidence (face et oblique) sont réalisés sur chaque sein. La première exposition est faite à basse énergie (aspect proche de la mammographie standard). La deuxième exposition est faite en haute énergie après injection iodée et permet d’étudier la prise de contraste d’une lésion. Après post-traitement, une image de soustraction est obtenue : elle permet de mieux visualiser les structures vascularisées, comme les tumeurs. Des études ont montré sa supériorité par rapport à la mammographie seule. Elle aurait des performances diagnostiques équivalentes à celles de l’IRM [14–17] et pourrait la remplacer pour les mêmes indications. Elle pourrait aussi être une alternative à cette dernière en cas de contre-indication à cet examen (patient porteur de pacemaker), ou de claustrophobie.
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Fig. 10. Face (a) et oblique (b) du sein gauche : rupture architecturale à centre dense : ACR5. Échographie (c) : masse hypoéchogène, à contours irréguliers, atténuante. Craniocaudal (a) and mediolateral (b) of left breast: architectural distortion: ACR5. Transverse US scan (c): hypoechoic, irregular mass with posterior acoustic shadowing.
5. Conclusion
Déclaration d’intérêts
Le dépistage par mammographie du cancer du sein a montré qu’il permettait de réduire la mortalité liée à ce cancer. L’interprétation de cette mammographie de dépistage est faite selon les critères BI-RADS, permettant une homogénéisation des comptes rendus. Elle donne la conduite à tenir en fonction de la lésion afin de déterminer la stratégie thérapeutique. De nouvelles techniques d’imagerie mammaire sont en cours d’évaluation et, notamment, la tomosynthèse qui aura peut-être une utilité dans le dépistage de masse. Les études portant sur l’angiomammographie montrent qu’elle pourrait être une alternative à l’IRM.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273:149–54. [2] Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, Baldetorp L, Holmberg LH, Grontoft O. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomised trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1:829–32.
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Résumé L’objectif de cet article est de rappeler pourquoi et comment le dépistage de masse organisé du cancer du sein s’est développé puis généralisé en France en 2004, et d’expliquer ce qu’est le classement BI-RADS de l’ACR. Des perspectives sur le futur du dépistage seront données. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Dépistage cancer du sein ; Mammographie ; Tomosynthèse ; Angiomammographie
Abstract The purpose of this article is to remind why and how the screening mammographic program has been developed in France, and generalized in 2004, and to explain what is the BI-RADS of ACR. Perspectives on emerging new technologies that may change breast cancer screening will be discussed. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Screening breast cancer; Mammography; Tomosynthesis; Contrast-enhanced digital mammography
1. Le dépistage organisé Des essais randomisés prospectifs et multicentriques réalisés dans les années 1980 et publiés en 1995 ont montré que le dépistage mammographique permettait une réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein de l’ordre de 30 % [1,2]. Des publications plus récentes ont confirmé ces résultats [3–5]. En France, contrairement aux études des années 1980 qui étaient décentralisées, il a été décidé de débuter le dépistage organisé avec les structures préexistantes (soit les cabinets de radiologie de ville, les structures hospitalières et privées faisant de la mammographie) qui permettaient déjà un dépistage individuel.
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L’implantation s’est faite de façon progressive (départements pilotes), puis s’est étendue sur l’ensemble du territoire en janvier 2004 [6]. Le dépistage de masse organisé consiste en une invitation des femmes de 50 à 74 ans à faire une mammographie tous les deux ans. En France, il persiste par ailleurs un dépistage individuel (sans deuxième lecture, sans évaluation) débutant à 40 ans sans date butoir de fin. Son but est de détecter des cancers de petite taille (inférieurs à 10 mm), sans atteinte ganglionnaire chez des femmes asymptomatiques. Il comprend un interrogatoire, un examen clinique, une mammographie (deux clichés sur chaque sein, face et oblique externe), interprétée par un premier radiologue agréé. Un bilan diagnostique immédiat (clichés complémentaires, échographie, prélèvements percutanés, IRM) est réalisé si besoin par le premier radiologue pour minimiser le délai de prise charge.
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Ce programme bénéficie d’une démarche d’assurance qualité : un contrôle de la chaîne mammographique est fait deux fois par an par des organismes agréés. Il est également évalué sur le plan épidémiologique. Enfin, les performances de chaque radiologue participant au dépistage organisé sont évaluées annuellement.
Fig. 1. Oblique externe (a) et face du sein droit (b) : aucune anomalie : ACR1. Mediolateral oblique image (a) and craniocaudal image (b) of right breast: no abnormality: ACR1.
Fig. 2. Clichés de dépistage sein gauche de face (a) et oblique externe (b) : sein dense, sans aucune anomalie : ACR1. Two-view screening mammograms of left breast (craniocaudal [a] and mediolateral [b]): heterogeneous dense breast with no abnormality: ACR1.
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Fig. 3. Face (a), oblique externe (b), et agrandissement en oblique (c) du sein droit. Masse calcifiée typiquement bénigne (fibroadénome calcifié) : ACR 2. Craniocaudal (a), mediolateral (b), magnification mammogram (c) of right breast: benign mass (fibroadenoma with typical calcifications): ACR2.
Actuellement, les femmes à haut risque (antécédent personnel de cancer du sein, prédisposition génétique BRCA1 et BRCA2, nombreux antécédents familiaux de néoplasies mammaires et/ou ovariennes sans mutation prouvée après étude génétique) ne sont pas incluses dans ce dépistage de masse. Elles bénéficient d’un dépistage annuel comprenant une mammographie échographie, un examen clinique et une IRM des deux seins (excellente sensibilité de l’IRM). L’IRM n’est donc pas un examen de dépistage pour la population générale. Sa faible spécificité, son accès
limité et son coût limitent son utilisation en dépistage de masse. Elle intervient dans certains contextes précis en complément d’exploration : bilan d’extension locale d’un cancer du sein (bilan avant chimiothérapie néo-adjuvante, d’extension d’un carcinome lobulaire infiltrant), ou lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure (bilan d’une anomalie clinique sans traduction mammographique et échographique, d’une adénopathie métastatique sans primitif retrouvé, d’une suspicion de récidive clinique ou après reconstruction mammaire sans anomalie sur l’imagerie standard, intégrité d’un implant).
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Fig. 4. Oblique externe du sein droit (a) et du sein gauche (b) : ganglion intra-mammaire (flèche) : ACR2. Mediolateral mammograms of right breast (a) and left breast (b): typical benign lymph node (arrow): ACR2.
Fig. 5. Mammographie bilatérale : clichés de face (a et b) ; clichés obliques externes (c et d). Désorganisation architecturale bilatérale en rapport avec des antécédents chirurgicaux (flèches courbes), avec nécrose adipeuse sur le sein gauche (flèche) : ACR2 à droite et à gauche. Bilateral mammograms: craniocaudal images (a and b); mediolateral images (c and d). There is a bilateral architectural distortion after surgery (curved arrows), and fat necrosis on left breast (arrow): each breast is ACR2.
2. Classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’American College of Radiology (ACR) Cette classification a été conçue pour standardiser les comptes rendus de mammographies et permet d’établir la conduite à tenir. Elle est recommandée en dépistage de masse et en diagnostic et a été traduite par la Société française de radiologie (ACR BI-RADS mammographie et échographie.
Deuxième édition française basée sur la quatrième édition américaine de 2004. Une cinquième édition a été publiée en 2013). Elle comporte un lexique illustré indiquant les termes à utiliser en fonction des images rencontrées, donne une classification des lésions décrites. Elle est organisée en plusieurs sections : les masses, les microcalcifications, la désorganisation architecturale, les signes associés.
Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008
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Elle est basée sur la valeur prédictive positive (VPP) des images détectées. Il existe également un atlas BI-RADS échographique et IRM. Selon l’ACR, le compte rendu doit être concis. Il doit préciser si une comparaison a pu être faite avec le précédent examen, et en donner la date, donner la composition du sein (de graisseux jusqu’à dense), décrire clairement pour chaque sein, à l’aide du lexique, les anomalies et leur localisation. Les images sont alors interprétées, leur degré de suspicion de malignité est évalué. L’ensemble de ces données permet d’aboutir à la conclusion qui consiste en un classement ACR pour chaque sein. 3. La classification comporte sept catégories 3.1. ACR1 Cette classification concerne une mammographie normale, sans aucune anomalie (Fig. 1 et 2).
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3.2. ACR2 Cette classification concerne une « anomalie » typiquement bénigne, ne nécessitant ni surveillance, ni examen complémentaire (VPP = 0 %) (Fig. 3–5). 3.3. ACR3 Cette classification est réservée aux lésions très probablement bénignes, c’est-à-dire ayant une probabilité de malignité inférieure à 2 % : une surveillance rapprochée est conseillée. Elle dure deux ans. Après deux ans de stabilité, la catégorie finale d’évaluation peut être changée en ACR2 [7]. Si l’anomalie surveillée se modifie de façon péjorative, elle doit être classée ACR4 ou -5 et faire l’objet d’une prise en charge adaptée. Un diagnostic histologique pourra néanmoins être recommandé dans certaines circonstances cliniques (bilan d’extension d’un cancer du sein).
Fig. 6. Clichés de face (a, c) et agrandissements du sein gauche (b, d). Sur l’image (a) découverte d’un foyer de microcalcifications classé ACR3. La surveillance (c) a montré une augmentation du nombre de microcalcifications, bien visibles sur l’agrandissement (d) : ACR5. Craniocaudal mammograms (a, c) and magnification mammograms (b, d) of left breast: cluster of microcalcifications (a, b) needs a follow-up imaging: ACR3. The follow-up (c, d) shows a progression of number of microcalcifications: ACR5.
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Fig. 7. Face (a) et profil (b) avec agrandissements de face (c) et de profil (d) du sein gauche : microcalcifications segmentaires dont le nombre augmente par rapport à la dernière mammographie : ACR4. Un BAPA a été réalisé : bénin. Craniocaudal (a) and profile (b) with magnification mammograms (c, d) of left breast: segmental microcalcifications with increased number of microcalcifications: ACR4. A vacuum-assisted biopsy was performed: benign.
Un exemple de mammographie ACR3 est donné sur la Fig. 6 : cliché de face avec agrandissement de face d’un sein gauche : la mammographie de dépistage (a) et l’agrandissement (b) ont montré l’apparition d’un foyer de microcalcifications qui a été classé ACR3. Le contrôle (c, d) a mis en évidence une augmentation du nombre de microcalcifications : ACR5. La patiente a bénéficié d’une macrobiopsie assistée par aspiration qui a permis de diagnostiquer un carcinome infiltrant de type non spécifique (ancien carcinome canalaire infiltrant) associé à une composante de carcinome canalaire in situ. Le traitement a été conservateur. 3.4. ACR4 Cette classification est utilisée pour des lésions ayant une VPP comprise entre 2 et 95 % d’être maligne. Elles nécessitent
une vérification histologique, le plus souvent par biopsie percutanée. Elle est divisée en trois sous-groupes : ACR4a pour une probabilité faible de malignité, ACR4b pour une probabilité intermédiaire de malignité et ACR4c pour un risque élevé de malignité. La Fig. 7 montre l’exemple de microcalcifications dont la morphologie n’apparaît pas suspecte, mais dont l’augmentation du nombre et la distribution segmentaire oblige à un classement ACR4. La macrobiopsie a permis de prouver que les lésions correspondaient à de la mastose, permettant de reclasser le bilan ACR2. Un deuxième exemple d’ACR4 est illustré sur la Fig. 8 : apparition de deux foyers de microcalcifications classées ACR4a. Des macrobiopsies ont été réalisées et ont révélé des lésions de carcinome canalaire in situ avec nécrose. Le traitement a pu être conservateur.
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Fig. 8. Clichés de face (a) et oblique (b) d’un sein gauche : apparition de deux foyers de microcalcifications polymorphes : ACR4. Un BAPA a été réalisé (radiographie des carottes de prélèvements [c] : présence de nombreuses microcalcifications) : carcinome canalaire in situ. Craniocaudal (a) and mediolateral (b) mammograms of left breast: two clusters of pleomorphic microcalcifications appeared: ACR4. A stereotactic vacuum-assisted biopsy was performed (radiography of the specimens [c]: there are several microcalcifications): DCIS was identified.
3.5. ACR5 Cette classification correspond aux lésions ayant un risque de plus de 95 % d’être maligne. Un diagnostic histologique par biopsie percutanée est recommandé afin de déterminer la stratégie thérapeutique (Fig. 9 et 10). 3.6. ACR6 Cette classification s’applique aux anomalies dont l’histologie maligne est connue, pour lesquelles un complément d’imagerie est nécessaire : IRM avant et à la fin d’une chimiothérapie néo-adjuvante, surveillance mammographique et/ou échographique sous chimiothérapie afin d’évaluer l’efficacité du traitement et d’anticiper sur la proposition de
prise en charge chirurgicale (traitement conservateur ? mastectomie ?).
3.7. ACR0 Cette classification concerne un examen de dépistage nécessitant soit un complément d’imagerie (échographie, clichés supplémentaires), soit une confrontation avec de précédents bilans avant de permettre le classement ACR définitif. 4. Perspectives De nouvelles techniques sont en cours d’évaluation.
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Fig. 9. Clichés de face (a), oblique externe (b) et agrandissement (d) du sein droit : masse spiculée à l’union des quadrants supérieurs (flèches) : ACR5. Aspect échographique (c) : masse hypoéchogène, spiculée, atténuante. Aspect IRM (e) : T1 avec saturation de la graisse et soustraction après gadolinium : masse spiculée, rehaussée (flèche). Craniocaudal (a) and mediolateral oblique (b) and magnification mammogram (d) of right breast: there is a spiculated mass in upper quadrants: ACR5.Transverse US scan (c) shows hypoechoic mass with spiculations and posterior acoustic shadowing. (e) MRI: T1 weighted fat suppressed image post-contrast: spiculated enhancing mass (arrow).
4.1. La tomosynthèse
4.2. L’angiomammographie
Elle apparaît prometteuse pour le dépistage. Ses performances font l’objet de publications depuis une dizaine d’années. Elle n’est pas validée en France pour le dépistage organisé, mais plusieurs études publiées ont montré des résultats positifs (Norvège, Italie, États-Unis). Le principe est une acquisition 3D par angulations successives du tube à rayons X qui se déplace selon un arc, sur un sein comprimé. La reconstruction utilise des algorithmes identiques à ceux du scanner et permet de faire « défiler » les images du sein étudié en coupes millimétriques [8,9]. Cette technique permet de s’affranchir du problème des superpositions de glande, d’éliminer les images construites et autorise une meilleure analyse des contours des masses [10]. Elle améliore la caractérisation des lésions [11,12] et leur localisation (problème des lésions visibles sur une seule incidence).
Elle consiste à réaliser une mammographie bilatérale après injection de produit de contraste iodé [13]. Deux clichés pour chaque incidence (face et oblique) sont réalisés sur chaque sein. La première exposition est faite à basse énergie (aspect proche de la mammographie standard). La deuxième exposition est faite en haute énergie après injection iodée et permet d’étudier la prise de contraste d’une lésion. Après post-traitement, une image de soustraction est obtenue : elle permet de mieux visualiser les structures vascularisées, comme les tumeurs. Des études ont montré sa supériorité par rapport à la mammographie seule. Elle aurait des performances diagnostiques équivalentes à celles de l’IRM [14–17] et pourrait la remplacer pour les mêmes indications. Elle pourrait aussi être une alternative à cette dernière en cas de contre-indication à cet examen (patient porteur de pacemaker), ou de claustrophobie.
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Fig. 10. Face (a) et oblique (b) du sein gauche : rupture architecturale à centre dense : ACR5. Échographie (c) : masse hypoéchogène, à contours irréguliers, atténuante. Craniocaudal (a) and mediolateral (b) of left breast: architectural distortion: ACR5. Transverse US scan (c): hypoechoic, irregular mass with posterior acoustic shadowing.
5. Conclusion
Déclaration d’intérêts
Le dépistage par mammographie du cancer du sein a montré qu’il permettait de réduire la mortalité liée à ce cancer. L’interprétation de cette mammographie de dépistage est faite selon les critères BI-RADS, permettant une homogénéisation des comptes rendus. Elle donne la conduite à tenir en fonction de la lésion afin de déterminer la stratégie thérapeutique. De nouvelles techniques d’imagerie mammaire sont en cours d’évaluation et, notamment, la tomosynthèse qui aura peut-être une utilité dans le dépistage de masse. Les études portant sur l’angiomammographie montrent qu’elle pourrait être une alternative à l’IRM.
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273:149–54. [2] Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, Baldetorp L, Holmberg LH, Grontoft O. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomised trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1985;1:829–32.
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Pour citer cet article : Houdebine S, et al. Dépistage du cancer du sein. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mednuc.2014.07.008