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Des nouvelles de la littérature
Archives de pédiatrie 11 (2004) 1233–1238 www.elsevier.com/locate/arcped
Des nouvelles de la littérature Disponible sur internet le 17 septembre 2004
Early surfactant for neonates with mild to moderate respiratory distress syndrome : a multicenter, randomized trial. The Texas Neonatal Research Group. J Pediatr 2004;144:804-8. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’administration précoce de surfactant dans les formes peu sévères de la maladie des membranes hyalines (MMH). Pour cela, les auteurs ont réalisé une étude prospective, contrôlée, randomisée, multicentrique (5 centres), incluant 132 nouveau-nés prématurés, de poids de naissance supérieur à 1250 g, d’âge gestationnel inférieur à 36 SA, âgés de quatre à 24 heures, ayant une MMH avec une FiO2 supérieure à 40 % pendant au moins une heure, mais ne nécessitant pas de ventilation mécanique au moment de l’inclusion. Les enfants inclus soit étaient d’emblée intubés, recevaient du Survanta, puis étaient extubés (n = 65), soit avaient une prise en charge adaptée à leur évolution clinique (n = 67), comportant si nécessaire une intubation et l’administration de Survanta. Le principal critère de jugement pour comparer l’efficacité des deux méthodes était la durée totale de ventilation mécanique, la durée de ventilation initiale du groupe traitement étant comptée. Les autres critères de jugement étaient la nécessité d’intuber et de ventiler sur des critères cliniques, la durée de CPAP nasale, la durée d’oxygénation et la durée d’hospitalisation. Les enfants du groupe surfactant d’emblée étaient ventilés significativement plus longtemps que les enfants du groupe témoin (2,2 heures vs 0 heure, p = 0,001). Ils avaient moins besoin d’être intubés pour une aggravation de leur maladie respiratoire (26 vs 43 %, RR = 0,6 ; IC 95 % [0,37–0,99]). Il n’y avait aucune différence pour les autres critères de jugement entre les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différence en termes d’effets indésirables (épanchements gazeux, hémorragie pulmonaire, canal artériel traité, hémorragie intraventriculaire grade 2 à 4, décès, complications ORL). En conclusion, les auteurs ne recommandent pas l’intubation et l’administration systématique de surfactant pour les prématurés de PN ≥ 1250 g et présentant une MMH. Commentaires : Cette étude compare l’efficacité de l’administration prophylactique versus curative de surfactant chez des prématurés de plus de 1250 g. En pratique clinique se pose souvent le problème suivant : devant une 10.1016/j.arcped.2004.08.003
MMH peu sévère chez ces prématurés (CPAP nasale et FiO2 autour de 30 à 40 %), l’enfant va-t-il passer le cap seul ou va-t-il s’aggraver, nécessiter une intubation, une ventilation, l’administration de surfactant, voire va-t’il compliquer sa maladie respiratoire d’un pneumothorax ? Y-a t’il une perte de chance pour ces prématurés à ne pas recevoir du surfactant d’emblée ? Une étude de Verder et al. [1] en 1994 avait déjà comparé l’efficacité de l’attitude intubation-surfactant-CPAP et CPAP seule. La durée totale de ventilation mécanique était comparable, mais la nécessité d’intubation pour une aggravation de la maladie respiratoire en CPAP était moins fréquente dans le premier groupe. Cependant l’insuffisance de puissance de l’étude n’avait pas permis de mettre en évidence de différence significative de la morbidité entre les deux groupes. Dans l’étude du groupe texan de recherche en néonatologie, le seul bénéfice mis en évidence dans l’attitude surfactant systématique d’emblée était la diminution du nombre d’intubations pour une aggravation de la maladie respiratoire. Mais la définition du critère « nécessité d’intuber pour aggravation de la maladie respiratoire » n’était pas claire au début de l’étude, variait selon les centres et était laissée au jugement des infirmières et des médecins responsables des malades. La grande subjectivité d’une telle décision, malgré son importance dans les résultats de l’étude, est une des critiques que l’on peut formuler. La durée totale de ventilation était significativement plus élevée dans le groupe surfactant d’emblée, et il n’y avait aucun bénéfice en termes de durée d’oxygénation ou d’hospitalisation. Par ailleurs la morbidité associée à la MMH (notamment les épanchements gazeux) n’était pas moins élevée dans le groupe traité d’emblée. Ces observations ne justifient donc pas une attitude d’emblée agressive et coûteuse pour traiter la MMH dans cette population où la morbidité associée à cette pathologie est faible et beaucoup moins importante que chez les prématurissimes. Références [1]
Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P, Lundstrom K et al, Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994;331:1051-5.
V. Meau-Petit Hôpital Antoine Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
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Myocardial ischaemia in children with sickle cell disease. de Montalembert M, Manoury C, Acar P, Brousse V, Sidi D, Lenoir G. Arch Dis Child 2004;89:359-62. Parmi les complications occlusives de la drépanocytose, l’ischémie myocardique, de façon surprenante, fait l’objet de peu d’attention de la part des pédiatres. Les données autopsiques et le suivi de ces patients à l’âge adulte révèlent qu’une fibrose myocardique et une insuffisance cardiaque sont des évolutions fréquemment observées au cours de cette hémoglobinopathie. Une cohorte de 300 patients atteints de drépanocytose et suivis très régulièrement a donc été rétrospectivement étudiée. Une radiographie de thorax, un ECG et/ou une échocardiographie n’étaient réalisés que chez les patients symptomatiques. Dans cette cohorte, vingt-deux enfants avaient présenté des douleurs thoraciques, des signes d’insuffisance cardiaque, des anomalies sur l’ECG, une dilatation ventriculaire gauche ou une hypokinésie ventriculaire gauche. Cette sous-population bénéficiait alors d’une scintigraphie de perfusion au Thallium201 à la recherche d’un défaut de perfusion myocardique. Parmi ces 22 enfants, huit avaient une scintigraphie normale. Les 14 défauts de perfusion observés étaient réversibles pour neuf d’entre eux, fixés pour cinq. L’âge médian dans ce groupe était de 14 ans. Les auteurs ne pouvaient pas mettre en évidence de facteurs de risque significatifs pour ces anomalies de la perfusion myocardique au sein de la population symptomatique étudiée. L’évolution a été émaillée de complications graves chez deux patients : une enfant est décédée d’insuffisance cardiaque à l’âge de sept ans, un second a présenté des épisodes de fibrillation ventriculaire par allongement du QT nécessitant la mise en place d’un pace-maker à l’âge de huit ans. Une des patientes a reçu une transplantation médullaire à la suite d’un accident vasculaire cérébral. Huit enfants ont reçu de l’hydroxy-urée ; le traitement pourrait avoir amélioré la perfusion chez trois patients. Cette étude démontre pour la première fois une possible altération de la perfusion myocardique mise en évidence par scintigraphie au Thallium chez des enfants atteints de drépanocytose. La prévalence d’une telle complication reste à préciser. La technique utilisée semble la plus précise, et corrèle relativement bien avec les autres techniques (ECG et échocardiographie) plus facilement disponibles pour l’exploration de la fonction myocardique de ces patients. Si les indications précises de la scintigraphie restent à définir dans cette population, une anomalie sur les examens standard pourrait permettre de sélectionner les patients chez qui cette scintigraphie serait justifiée. Des critères cliniques, essentiellement en rapport avec la sévérité de la maladie, pourraient s’y ajouter après analyse d’un échantillon plus large de patients. La signification clinique des défauts de perfusion myocardique ainsi objectivés reste aussi à définir. Le rôle très probable de l’occlusion ischémiante de la microcirculation myocardique par la pathologie érythrocytaire et endothéliale de la drépanocytose ne
doit pas occulter ceux de l’anémie chronique et de la surcharge en fer qui participent aussi à l’altération de la fonction ventriculaire. L’indication de l’hydroxy-urée dans ce contexte pourrait être encouragée par l’observation d’une correction des défauts de perfusion sous traitement. Mais la prescription d’une chimiothérapie mérite une étude plus large et la prudence est requise. En conclusion, l’ischémie myocardique devrait être plus systématiquement évoquée devant des douleurs thoraciques aiguës et plus largement recherchée dans le suivi des patients. Le recours à la scintigraphie au thallium doit être proposé en cas d’anomalie sur les examens standard. Commentaires : L’évolution vers l’insuffisance cardiaque à l’âge adulte est bien connue chez les patients drépanocytaires. Mais la survenue précoce d’une ischémie myocardique reste pour les pédiatres marginale. Cette étude mentionne des accidents ischémiques dès l’âge de trois ans et note la fréquence élevée d’anomalies de la perfusion chez des patients sélectionnés par un premier screening devant une symptomatologie qui pourrait paraître banale. Notons que tous les patients sauf un avaient une drépanocytose homozygote SS. Les limites d’âge de la cohorte présentée auraient permis d’appréhender mieux le risque proprement pédiatrique de cette complication. En outre, la prolongation de cette étude par des résultats chez des patients adultes permettrait d’évaluer les possibles altérations passées malencontreusement inaperçues pendant l’enfance et de donner des perspectives importantes dans cette population amenée à vieillir de plus en plus compte tenu de l’amélioration de la prise en charge. Les résultats de cette étude doivent être présents à l’esprit lors de la prise en charge d’un syndrome thoracique aigu, tant pour rattacher des douleurs thoraciques à un accident ischémique que pour adapter une éventuelle hyperhydratation à une fonction ventriculaire gauche altérée. L’identification de facteurs de risque cliniques (corrélation avec le taux d’HbS, antécédents, type d’hémoglobinopathie…) aurait pu être aussi recherchée au sein de l’ensemble de la cohorte des 300 patients ; l’utilité d’une telle information requerra une étude sur de plus larges échantillons. Le recours plus systématique à l’échographie doppler trans-crânienne dans la drépanocytose a permis de grands progrès dans la prévention d’accidents occlusifs graves et dans les indications thérapeutiques. Les critères prédictifs de l’évolution vers une complication aussi préoccupante qu’une ischémie myocardique, aiguë ou chronique, mériteraient d’être précisés. L’arsenal thérapeutique de la drépanocytose comprend une chimiothérapie pour laquelle les conséquences à long terme (risque de leucémies secondaires…) méritent toutes les précautions soulignées par les auteurs. Il comprend aussi les transplantations médullaires réservées aux situations d’accidents vasculaires cérébraux, mais dont l’extension à des ischémies myocardiques menaçantes pourrait être discutée. En tout état de cause, cette étude suggère fortement une exploration de la fonction cardiaque précise avant d’envisager des
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traitements aussi lourds, indiqués chez des enfants présentant une forme par ailleurs déjà sévère de la maladie. F. Bourdeaut Département de pédiatrie, institut Curie, France Adresse e-mail : [email protected]
Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer. Maisels MJ, Ostrea EM, Jr., Touch S, Clune SE, Cepeda E, Kring E, et al. Pediatrics 2004; 113: 1628-35. L’évaluation transcutanée de la bilirubinémie chez les nouveau-nés est un moyen élégant de détecter l’existence d’une hyperbilirubinémie requérant une photothérapie sans multiplier les ponctions veineuses et donc la spoliation sanguine chez les enfants. Cette étude présente l’évaluation d’un des appareils permettant cette mesure (Minolta JM-103). Les auteurs ont étudié un échantillon de 849 nouveaunés, nés à 35 semaines de gestation ou plus entre février 2001 et décembre 2002. Il s’agissait d’enfants sains de plusieurs grandes maternités. Pour chaque enfant inclus dans l’étude, la réalisation d’un dosage sérique de la bilirubine totale était suivie d’une évaluation transcutanée de la bilirubinémie grâce au bilirubinomètre Minolta JM-103. Un temps maximum d’une heure séparait le dosage sanguin et la mesure transcutanée. L’étude a permis l’analyse de la variabilité inter-appareils par l’utilisation de six instruments différents chez 30 enfants, la précision de la mesure transcutanée par la répétition de dix mesures chez neuf enfants et la variation des mesures selon le site de mesures transcutanées (front ou sternum) chez 475 enfants. La pigmentation cutanée jouant un rôle évident dans l’évaluation transcutanée de la bilirubinémie, cette étude a été stratifiée sur l’origine ethnique des enfants (caucasiens, hispaniques, africains). La bilirubinémie totale des enfants variait entre 18,8 et 356 µmol/l. 3,3 % des enfants avaient une bilirubinémie totale supérieure à 257 µmol/l, 21 % une bilirubinémie totale supérieure à 171 µmol/l. Le coefficient de corrélation entre la bilirubinémie totale veineuse et l’évaluation transcutanée de celle-ci était de 0,91 pour l’ensemble de la population, 0,95 chez les enfants blancs, et 0,82 chez les enfants noirs. Les auteurs ont ensuite construit les courbes ROC qui permettent d’évaluer la valeur diagnostique d’un marqueur en fixant un niveau seuil, le marqueur étant d’autant plus fiable (bon compromis entre la sensibilité et la spécificité) que l’aire sous la courbe se rapproche de 1 : l’aire sous la courbe était de 0,96 pour le dépistage d’une bilirubinémie supérieure à 170 µmol/l et de 0,97 pour le dépistage d’une bilirubinémie supérieure à 257 µmol/l. La variabilité inter-instrument était extrêmement faible (0,02, p = 0,796) et le coefficient de corrélation inter-clas-
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ses était très élevé (0,993, IC.95 = [0,989–0,996] indiquant là l’absence de différence entre les instruments. La variabilité intra-individuelle était de 5,4 à 14,3 %, celle-ci étant plus élevée dans les valeurs extrêmes. Enfin, la corrélation de la mesure transcutanée au dosage sanguin était aussi bonne qu’il s’agisse d’une mesure transcutanée sternale ou sur le front. Le raccourcissement de la durée de séjour en maternité a eu pour conséquence une augmentation de la prévalence de l’ictère nucléaire. Par ailleurs, la très mauvaise capacité de l’homme à distinguer à l’œil nu les enfants présentant un ictère modéré d’un ictère grave rend le dépistage de cette pathologie difficile et il est donc souvent nécessaire de réaliser des prélèvements veineux. Pouvoir disposer d’un outil permettant une évaluation non invasive et n’engendrant pas de spoliation sanguine est donc tout à fait séduisant et les bilirubinomètres transcutanés répondent à cette nécessité. Le bilirubinomètre ici testé a pour avantage par rapport à ses prédécesseurs, d’une part d’être moins sensible à la pigmentation cutanée, d’autre part de donner un résultat en µmol/l et non en index. Les résultats de cette étude sont très rassurants sur l’aptitude de la bilirubinométrie transcutanée à dépister les situations où une ponction veineuse est nécessaire. Les auteurs pointent du doigt quelques limites à leur étude : d’une part il y avait dans cette étude très peu d’enfants ayant des bilirubinémies très élevées. Sur le faible échantillon de cette étude, le bilirubinomètre transcutané semble surestimer la valeur de la bilirubinémie chez les enfants à peau pigmentée, ce qui ne représente pas un frein majeur à son utilisation dans la mesure où cette surestimation ne met pas l’enfant en danger. La deuxième limite de cette étude est que la bilirubinémie était mesurée par trois techniques différentes dans les trois hôpitaux participant à cette étude, ce qui peut introduire un petit biais dans l’étude. Enfin, la mesure de la bilirubinométrie transcutanée étant extrêmement sensible à la qualité du respect de la procédure de mesure, il faut rester vigilant sur la généralisation de ces résultats à un usage moins contrôlé de ce type d’appareil. L’évaluation précoce de la bilirubinémie permet de prédire le risque de l’enfant de développer un ictère grave et permet de décider d’un traitement intensif de l’hyperbilirubinémie. Un point important est que ce type de mesure non invasive ne peut être réalisé après avoir commencé une photothérapie ; un délai de 18 à 24 heures est en effet nécessaire pour que l’équilibre entre la bilirubinémie et la pigmentation cutanée se rétablisse et que la mesure soit fiable. Les auteurs précisent enfin qu’aucune décision thérapeutique ne peut être prise sur la simple valeur de l’évaluation transcutanée de la bilirubinémie et qu’une confirmation de l’hyperbilirubinémie par un prélèvement veineux est toujours nécessaire. Commentaires : Les auteurs ont conclu que les valeurs obtenues par la bilirubinométrie transcutanée avec le Minolta JM-103 sont tout à fait corrélées aux valeurs obtenues par le dosage sanguin de la bilirubinémie. Cette corrélation
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est meilleure chez les enfants à peau non pigmentée que chez les autres enfants, mais elle reste bonne pour l’ensemble des nouveau-nés. Cette évaluation permet de diminuer le nombre de prélèvements sanguins et d’avoir une évaluation précoce du risque d’hyperbilirubinémie, celle-ci permettant de diminuer la prévalence des ictères nucléaires par la mise en route rapide de traitement intensif. Cette étude sur un large effectif valide de façon très rigoureuse une technique non invasive d’évaluation de la bilirubinémie. Ce type d’évaluation est extrêmement utile au pédiatre de maternité et de néonatologie dans la mesure où nous disposons maintenant d’abaques qui permettent, en fonction de la bilirubinémie des 24 premières heures, de prédire le risque d’hyperbilirubinémies graves (Bhutani, Pediatrics, 1999 ; 103: 6-14). L’évaluation présentée dans cet article est tout à fait complète prenant en compte tous les aspects de reproductibilité inter- et intra-appareils. Les auteurs posent par ailleurs bien le problème de la compétence de l’opérateur. Cette étude n’a pas évalué d’enfants prématurés et il faut rester prudent sur l’utilisation de ce type d’appareils chez des nouveau-nés prématurés ou de petit poids chez lesquels son utilisation doit être validée. Enfin, l’évaluation de l’intérêt économique de ce type de procédures doit être envisagée. V. Gajdos Hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
tions est étudié par cotransfection des cDNA mutés et d’un gène rapporteur. Les protéines tronquées sont responsables d’une diminution de l’activité transcriptionnelle de SOX 10 dans une même proportion par compétition avec le type sauvage (effet dominant négatif). Il fallait donc rechercher une autre explication des différences de phénotype des syndromes WS4 et PCWH. Les auteurs ont montré que les ARN messagers étaient dégradés plus rapidement dans le syndrome WS4 que dans le PCWH. Une mutation de l’intron 4 est par ailleurs identifiée chez les patients PCWH. Cette mutation entraîne une non-dégradation des ARN messagers et donc une majoration de l’effet dominant négatif responsable d’un phénotype plus sévère. Commentaires : La dégradation des ARN messagers est médiée par des séquences introniques. Une mutation de ces séquences peut être responsable d’une diminution de cette dégradation et expliquer comme dans cet exemple les variations phénotypiques de certaines maladies autosomiques dominantes. C’est certainement un mécanisme de mutation nouveau qui doit être considéré dans un bon nombre d’affections génétiques. L. de Pontual Hôpital Jean-Verdier Adresse e-mail : [email protected]
Cohort study of sibling effect, infectious diseases, and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. Molecular mechanism for distinct neurological phenotypes conveyed by allelic truncating mutations. Inaoue K, Khajavi M, Ohyama T, Hirabayashi S, Wilson J, Reggin JD et al. Nat Genet 2004;36:361-9. De nombreux mécanismes sont possibles pour expliquer le rôle des variations nucléotidiques différentes observées dans bon nombre de maladies génétiques. Il est important de comprendre l’effet des mutations et d’établir une corrélation génotype-phénotype lorsqu’elle existe, en particulier parce que le pronostic des mutations d’un même gène n’est pas forcément le même. Les mutations tronquantes peuvent être responsables d’une perte de fonction, d’un gain de fonction ou d’un effet dominant négatif. Des mutations tronquantes d’un même gène peuvent avoir des conséquences différentes. Les auteurs prennent l’exemple du gène SOX 10. Ils rapportent l’identification de mutations tronquantes de ce gène. Celles-ci peuvent être responsables de l’association d’un syndrome de Waarderburg et d’une maladie de Hirschprung (Syndrome WS4) ou d’un phénotype plus sévère qui comporte également une maladie démyélinisante centrale et périphérique (syndrome PCWH). L’importance de la partie tronquée de la protéine n’explique pas ces variations phénotypiques. Le mécanisme de ces muta-
Benn CS, Melbye M, Wohlfahrt J, Björksten B, Aaby P. BMJ 2004;328:1223-6. Commentary: The defence of dirt. Watts G. BMJ 2004;328:1226. Avec l’augmentation rapide de la prévalence d’affections allergiques dans la petite enfance, de nombreuses questions de prévention se posent. Les facteurs favorisant la survenue d’atopie sont régulièrement étudiés. Cette étude concernant 44 779 couples mère-enfant danois entre 1997 et 2002 avait pour but de déterminer si l’exposition précoce aux agents microbiens par des maladies infectieuses de la petite enfance expliquait l’effet protecteur antérieurement noté entre atopie et nombre d’enfants dans la fratrie. Ces couples mère-enfant ont été inclus dès le diagnostic de la grossesse fait, avec recueil de données par téléphone à 12 et 30 SA puis à 6 et 18 mois d’âge de l’enfant. Seuls les 24 341 couples ayant répondu aux quatre entretiens téléphoniques ont été retenus. Le diagnostic de dermatite atopique était retenu si : le diagnostic avait été prononcé par un médecin, avec éruption prurigineuse récurrente ou durant plus de quatre quinzaines consécutives, et localisation typique comprenant les plis, le visage, ou quatre localisations différentes. Les données infectieuses recueillies comprenaient toute pathologie infectieuse
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notable, dont les rhumes et épisodes de diarrhée, ainsi que leur durée (< ou > 3 jours). Les marqueurs habituels d’exposition microbienne ont aussi été relevés : nombre d’enfants dans la fratrie (classifié de 0 à >4), existence d’un animal au domicile, lieu de résidence (ferme ?), collectivité avant l’âge de six mois, ainsi que des informations plus générales : moment de naissance, sexe de l’enfant, allaitement maternel, date de naissance de la mère, niveau d’étude de la mère, tabagisme, nombre d’habitants dans la maison, revenu familial. Treize mille soixante-dix (54 %) enfants ont présenté au moins une infection cliniquement apparente avant l’âge de six mois, dont 85 % de rhumes. Les garçons étaient un peu plus souvent infectés que les filles (55 vs 52 %, p < 0,001). Deux mille six cent trente-six enfants avaient présenté une dermatite atopique à l’âge de 18 mois avec 56 % de garçons pour 44 % de filles. L’existence d’un épisode infectieux dans les premiers mois de vie était associé avec le risque de dermatite atopique (incidence ratio 1,09), surtout chez les filles, et l’association augmentait avec le nombre d’épisodes infectieux successifs. Il n’y avait aucune interaction avec le terrain atopique familial, l’allaitement maternel exclusif de plus de quatre mois, l’utilisation ou non d’antibiotiques. Les autres marqueurs environnementaux d’exposition microbienne (résidence à la ferme, animaux au domicile, fratrie, collectivité précoce) restaient des facteurs protecteurs de la survenue de dermatite atopique, avec ou sans ajustement au nombre d’épisodes infectieux. Commentaires : Cette étude confirme l’importance de l’exposition microbienne précoce par le biais de divers facteurs environnementaux dans la protection contre la dermatite atopique, mais conteste l’effet préventif des épisodes infectieux cliniques avant l’âge de six mois. Cette grande cohorte reprend l’effet de tous les épisodes infectieux même les plus banals ; ceux-ci pourraient n’entraîner qu’une réaction immunitaire a minima expliquant l’absence d’effet protecteur vis-à-vis de l’atopie. La tendance protectrice des autres facteurs environnementaux pourrait refléter des stimulations immunitaires répétées par les agents microbiens malgré l’absence d’infection clinique, ou des infections asymptomatiques provoquées par des mycobactéries saprophytes, des helminthes, des lactobacilles [1]. Ces agents microbiens sont actuellement en nette diminution depuis l’augmentation des mesures d’hygiène dans les habitations. Seules les grandes fratries ou les familles possédant des animaux restent encore exposées à ces infections, stimulant ainsi les régulations immunitaires par les cellules T régulatrices [1]. Les patients atopiques pourraient par ailleurs avoir un système immunitaire cellulaire immature comme le suggère l’incidence élevée d’infections respiratoires hautes chez les adultes souffrant d’eczéma [2]. La reconnaissance de la participation des cellules T régulatrices suggère l’arrivée d’un vaccin pouvant prévenir l’allergie et les études actuellement en cours pourraient nous offrir de belles perspectives pour l’avenir de nos patients atopiques. Références [1]
Rook GAW, Adams V, Hunt J, Palmer R, Martinelli R, Brunet LR. Mycobacteria and other environmental organisms as immunomodula-
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tors for immunoregulatory disorders. Springer Semin Immunopathol 2004; 25: 237-55. Rystedt I, Strannegård IL, Strannegård Ö. Recurrent viral infections in patients with past or present atopic dermatitis. Br J Dermatol 1986;114: 575-82.
A. Mollet-Boudjemline Hopital Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
Impact of pulse oximetry and oxygen therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: 527-30. Les bronchiolites virales sont la cause de plus de 130 000 hospitalisations par an d’enfants de moins de cinq ans aux États-Unis pour un coût total d’environ 900 millions de dollars. Les indications d’hospitalisation incluent la nécessité d’une surveillance rapprochée, d’une oxygénothérapie ou de traitements bronchodilatateurs ou d’une assistance nutritionnelle. Si beaucoup d’études se sont intéressées à l’efficacité des différents médicaments utilisés dans cette pathologie, peu d’entre-elles ont évalué les pratiques en terme d’oxygénothérapie. L’oxymétrie vient souvent supporter l’oxygénothérapie et les valeurs-seuils varient d’une recommandation à l’autre entre 90 et 95 %. De fait, la saturation en oxygène « acceptable » est extrêmement difficile à définir, et variable d’un âge à l’autre. Cette étude évalue dans quelles mesures l’utilisation de l’oxymétrie de pouls joue un rôle dans la durée d’hospitalisation des enfants. Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective des dossiers des enfants hospitalisés pour bronchiolite entre octobre 2000 et septembre 2002. Ont été analysés les paramètres dont dépendait l’autorisation de sortie des enfants (bonne alimentation, détresse respiratoire minime à nulle, pas de problème social et nécessité de moins de 6 aérosols par jour) à l’exception du critère de l’oxygénothérapie. Sur la base de ces paramètres de sortie, la durée d’hospitalisation en excès était calculée (temps nécessaire une fois ces derniers paramètres remplis pour obtenir une saturation supérieure à 90 %). Deux observateurs ont revu indépendamment l’ensemble des dossiers et dans les cas de désaccord, les dossiers étaient relus conjointement. Soixante-treize dossiers ont été revus et 11 ont été exclus (pathologie cardiaque ou pulmonaire associée). Les seuils de saturation acceptables étaient variables d’un praticien à l’autre (variation de 88 à 97 %, la plupart d’entre eux s’accordant pour des saturations entre 92 et 95 %). L’oxymétrie de pouls continue a été utilisée chez 100 % des enfants, l’oxygénothérapie chez 84 % d’entre eux. Vingt-six pour cent des 62 dossiers étudiés ont montré l’absence de prolongation de l’hospitalisation motivée par une hypoxie. La durée d’hospitalisation était prolongée de 1,6 jours
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(IC.95 = [1,1–2,0]) par hospitalisation pour 16 patients et de 0,4 jours (IC.95 = [0,2–0,6]) pour la totalité des autres patients. Les patients chez lesquels l’hospitalisation était prolongée étaient plus jeunes et avaient des saturations en oxygène plus basses à l’admission et à la sortie. Cette étude montre que 25 % des hospitalisations sont prolongées en raison d’une perception d’un besoin d’oxygène fondé sur l’oxymétrie de pouls. En d’autres termes, et c’est le postulat des auteurs, si ces enfants n’avaient pas bénéficié d’une telle surveillance, leur durée d’hospitalisation aurait été diminuée. Une étude récente (Mallory MD et al., Pediatrics 2003 ; 111 : e45-e51) attribue l’augmentation de 250 % des hospitalisations pour bronchiolite dans les 20 dernières années à l’augmentation de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls. Les auteurs de cette étude montrent qu’une différence de 2 % dans la saturation en oxygène mesurée par l’oxymétrie de pouls a un impact significatif sur les décisions des praticiens. Il est bien évidemment difficile d’évaluer dans quelle mesure cette augmentation du nombre d’hospitalisations est bénéfique au patient. Les praticiens de l’hôpital dans lequel a été réalisée l’étude considèrent comme acceptable une saturation de 93 % ou plus. Les recommandations de pratiques cliniques fixent en général un seuil acceptable pour la saturation transcutanée en oxygène à 90 %. Dans ces recommandations, il semble que la comparaison des pratiques avant et après la publication des recommandations n’a pas modifié le taux de réhospitalisation des enfants, ce qui est un indicateur indirect que ce seuil est pertinent. Toutefois, les effets secondaires d’une désaturation, notamment neurologique, ne sont étudiés dans aucune des études. Par ailleurs, la qualité du respect des recommandations n’est pas évaluée correctement.
Commentaires : Cette étude a beaucoup de biais et faute de calcul de puissance, elle ne permet pas de tirer des conclusions « statistiquement significatives ». Elle pose cependant un problème majeur et d’une façon originale : quelle est la pertinence de la surveillance continue de la saturation en oxygène et jusqu’où cette pratique est bénéfique à l’enfant ? Si cette surveillance aboutit à une prolongation de l’hospitalisation (donc de l’exposition à la pression nosocomiale et génératrice d’un surcoût inutile) sans bénéfice clinique, elle doit être remise en cause. Mais les réponses sont difficiles. Que sait-on de la saturation des enfants qui sont vus par leur médecin traitant et ne sont pas hospitalisés ? Que sait-on de la saturation normale d’un nourrisson ? Est-elle la même à l’éveil et dans le sommeil ? Quel est l’impact sur l’organisme, et notamment sur le cerveau du maintien d’une saturation en oxygène entre 88 et 95 % ? Autant de questions qu’il faudrait aborder avant de statuer sur l’intérêt de l’oxygénothérapie et de la surveillance continue de l’oxymétrie de pouls. Le saturomètre a vraisemblablement toute sa place dans l’évaluation initiale des enfants consultant pour détresse respiratoire et pour leur surveillance à la phase aiguë. Mais passée celle-ci, la clinique doit peut-être reprendre ces droits, et le sevrage du médecin vis-à-vis du saturomètre envisagé … Enfin, cette étude mérite d’être complétée par une étude prospective (comparant par exemple la durée de séjour avec et sans utilisation de surveillance continue de la saturation transcutanée). V. Gajdos Hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
Des nouvelles de la littérature Disponible sur internet le 17 septembre 2004
Early surfactant for neonates with mild to moderate respiratory distress syndrome : a multicenter, randomized trial. The Texas Neonatal Research Group. J Pediatr 2004;144:804-8. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’administration précoce de surfactant dans les formes peu sévères de la maladie des membranes hyalines (MMH). Pour cela, les auteurs ont réalisé une étude prospective, contrôlée, randomisée, multicentrique (5 centres), incluant 132 nouveau-nés prématurés, de poids de naissance supérieur à 1250 g, d’âge gestationnel inférieur à 36 SA, âgés de quatre à 24 heures, ayant une MMH avec une FiO2 supérieure à 40 % pendant au moins une heure, mais ne nécessitant pas de ventilation mécanique au moment de l’inclusion. Les enfants inclus soit étaient d’emblée intubés, recevaient du Survanta, puis étaient extubés (n = 65), soit avaient une prise en charge adaptée à leur évolution clinique (n = 67), comportant si nécessaire une intubation et l’administration de Survanta. Le principal critère de jugement pour comparer l’efficacité des deux méthodes était la durée totale de ventilation mécanique, la durée de ventilation initiale du groupe traitement étant comptée. Les autres critères de jugement étaient la nécessité d’intuber et de ventiler sur des critères cliniques, la durée de CPAP nasale, la durée d’oxygénation et la durée d’hospitalisation. Les enfants du groupe surfactant d’emblée étaient ventilés significativement plus longtemps que les enfants du groupe témoin (2,2 heures vs 0 heure, p = 0,001). Ils avaient moins besoin d’être intubés pour une aggravation de leur maladie respiratoire (26 vs 43 %, RR = 0,6 ; IC 95 % [0,37–0,99]). Il n’y avait aucune différence pour les autres critères de jugement entre les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différence en termes d’effets indésirables (épanchements gazeux, hémorragie pulmonaire, canal artériel traité, hémorragie intraventriculaire grade 2 à 4, décès, complications ORL). En conclusion, les auteurs ne recommandent pas l’intubation et l’administration systématique de surfactant pour les prématurés de PN ≥ 1250 g et présentant une MMH. Commentaires : Cette étude compare l’efficacité de l’administration prophylactique versus curative de surfactant chez des prématurés de plus de 1250 g. En pratique clinique se pose souvent le problème suivant : devant une 10.1016/j.arcped.2004.08.003
MMH peu sévère chez ces prématurés (CPAP nasale et FiO2 autour de 30 à 40 %), l’enfant va-t-il passer le cap seul ou va-t-il s’aggraver, nécessiter une intubation, une ventilation, l’administration de surfactant, voire va-t’il compliquer sa maladie respiratoire d’un pneumothorax ? Y-a t’il une perte de chance pour ces prématurés à ne pas recevoir du surfactant d’emblée ? Une étude de Verder et al. [1] en 1994 avait déjà comparé l’efficacité de l’attitude intubation-surfactant-CPAP et CPAP seule. La durée totale de ventilation mécanique était comparable, mais la nécessité d’intubation pour une aggravation de la maladie respiratoire en CPAP était moins fréquente dans le premier groupe. Cependant l’insuffisance de puissance de l’étude n’avait pas permis de mettre en évidence de différence significative de la morbidité entre les deux groupes. Dans l’étude du groupe texan de recherche en néonatologie, le seul bénéfice mis en évidence dans l’attitude surfactant systématique d’emblée était la diminution du nombre d’intubations pour une aggravation de la maladie respiratoire. Mais la définition du critère « nécessité d’intuber pour aggravation de la maladie respiratoire » n’était pas claire au début de l’étude, variait selon les centres et était laissée au jugement des infirmières et des médecins responsables des malades. La grande subjectivité d’une telle décision, malgré son importance dans les résultats de l’étude, est une des critiques que l’on peut formuler. La durée totale de ventilation était significativement plus élevée dans le groupe surfactant d’emblée, et il n’y avait aucun bénéfice en termes de durée d’oxygénation ou d’hospitalisation. Par ailleurs la morbidité associée à la MMH (notamment les épanchements gazeux) n’était pas moins élevée dans le groupe traité d’emblée. Ces observations ne justifient donc pas une attitude d’emblée agressive et coûteuse pour traiter la MMH dans cette population où la morbidité associée à cette pathologie est faible et beaucoup moins importante que chez les prématurissimes. Références [1]
Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P, Lundstrom K et al, Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994;331:1051-5.
V. Meau-Petit Hôpital Antoine Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
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Myocardial ischaemia in children with sickle cell disease. de Montalembert M, Manoury C, Acar P, Brousse V, Sidi D, Lenoir G. Arch Dis Child 2004;89:359-62. Parmi les complications occlusives de la drépanocytose, l’ischémie myocardique, de façon surprenante, fait l’objet de peu d’attention de la part des pédiatres. Les données autopsiques et le suivi de ces patients à l’âge adulte révèlent qu’une fibrose myocardique et une insuffisance cardiaque sont des évolutions fréquemment observées au cours de cette hémoglobinopathie. Une cohorte de 300 patients atteints de drépanocytose et suivis très régulièrement a donc été rétrospectivement étudiée. Une radiographie de thorax, un ECG et/ou une échocardiographie n’étaient réalisés que chez les patients symptomatiques. Dans cette cohorte, vingt-deux enfants avaient présenté des douleurs thoraciques, des signes d’insuffisance cardiaque, des anomalies sur l’ECG, une dilatation ventriculaire gauche ou une hypokinésie ventriculaire gauche. Cette sous-population bénéficiait alors d’une scintigraphie de perfusion au Thallium201 à la recherche d’un défaut de perfusion myocardique. Parmi ces 22 enfants, huit avaient une scintigraphie normale. Les 14 défauts de perfusion observés étaient réversibles pour neuf d’entre eux, fixés pour cinq. L’âge médian dans ce groupe était de 14 ans. Les auteurs ne pouvaient pas mettre en évidence de facteurs de risque significatifs pour ces anomalies de la perfusion myocardique au sein de la population symptomatique étudiée. L’évolution a été émaillée de complications graves chez deux patients : une enfant est décédée d’insuffisance cardiaque à l’âge de sept ans, un second a présenté des épisodes de fibrillation ventriculaire par allongement du QT nécessitant la mise en place d’un pace-maker à l’âge de huit ans. Une des patientes a reçu une transplantation médullaire à la suite d’un accident vasculaire cérébral. Huit enfants ont reçu de l’hydroxy-urée ; le traitement pourrait avoir amélioré la perfusion chez trois patients. Cette étude démontre pour la première fois une possible altération de la perfusion myocardique mise en évidence par scintigraphie au Thallium chez des enfants atteints de drépanocytose. La prévalence d’une telle complication reste à préciser. La technique utilisée semble la plus précise, et corrèle relativement bien avec les autres techniques (ECG et échocardiographie) plus facilement disponibles pour l’exploration de la fonction myocardique de ces patients. Si les indications précises de la scintigraphie restent à définir dans cette population, une anomalie sur les examens standard pourrait permettre de sélectionner les patients chez qui cette scintigraphie serait justifiée. Des critères cliniques, essentiellement en rapport avec la sévérité de la maladie, pourraient s’y ajouter après analyse d’un échantillon plus large de patients. La signification clinique des défauts de perfusion myocardique ainsi objectivés reste aussi à définir. Le rôle très probable de l’occlusion ischémiante de la microcirculation myocardique par la pathologie érythrocytaire et endothéliale de la drépanocytose ne
doit pas occulter ceux de l’anémie chronique et de la surcharge en fer qui participent aussi à l’altération de la fonction ventriculaire. L’indication de l’hydroxy-urée dans ce contexte pourrait être encouragée par l’observation d’une correction des défauts de perfusion sous traitement. Mais la prescription d’une chimiothérapie mérite une étude plus large et la prudence est requise. En conclusion, l’ischémie myocardique devrait être plus systématiquement évoquée devant des douleurs thoraciques aiguës et plus largement recherchée dans le suivi des patients. Le recours à la scintigraphie au thallium doit être proposé en cas d’anomalie sur les examens standard. Commentaires : L’évolution vers l’insuffisance cardiaque à l’âge adulte est bien connue chez les patients drépanocytaires. Mais la survenue précoce d’une ischémie myocardique reste pour les pédiatres marginale. Cette étude mentionne des accidents ischémiques dès l’âge de trois ans et note la fréquence élevée d’anomalies de la perfusion chez des patients sélectionnés par un premier screening devant une symptomatologie qui pourrait paraître banale. Notons que tous les patients sauf un avaient une drépanocytose homozygote SS. Les limites d’âge de la cohorte présentée auraient permis d’appréhender mieux le risque proprement pédiatrique de cette complication. En outre, la prolongation de cette étude par des résultats chez des patients adultes permettrait d’évaluer les possibles altérations passées malencontreusement inaperçues pendant l’enfance et de donner des perspectives importantes dans cette population amenée à vieillir de plus en plus compte tenu de l’amélioration de la prise en charge. Les résultats de cette étude doivent être présents à l’esprit lors de la prise en charge d’un syndrome thoracique aigu, tant pour rattacher des douleurs thoraciques à un accident ischémique que pour adapter une éventuelle hyperhydratation à une fonction ventriculaire gauche altérée. L’identification de facteurs de risque cliniques (corrélation avec le taux d’HbS, antécédents, type d’hémoglobinopathie…) aurait pu être aussi recherchée au sein de l’ensemble de la cohorte des 300 patients ; l’utilité d’une telle information requerra une étude sur de plus larges échantillons. Le recours plus systématique à l’échographie doppler trans-crânienne dans la drépanocytose a permis de grands progrès dans la prévention d’accidents occlusifs graves et dans les indications thérapeutiques. Les critères prédictifs de l’évolution vers une complication aussi préoccupante qu’une ischémie myocardique, aiguë ou chronique, mériteraient d’être précisés. L’arsenal thérapeutique de la drépanocytose comprend une chimiothérapie pour laquelle les conséquences à long terme (risque de leucémies secondaires…) méritent toutes les précautions soulignées par les auteurs. Il comprend aussi les transplantations médullaires réservées aux situations d’accidents vasculaires cérébraux, mais dont l’extension à des ischémies myocardiques menaçantes pourrait être discutée. En tout état de cause, cette étude suggère fortement une exploration de la fonction cardiaque précise avant d’envisager des
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traitements aussi lourds, indiqués chez des enfants présentant une forme par ailleurs déjà sévère de la maladie. F. Bourdeaut Département de pédiatrie, institut Curie, France Adresse e-mail : [email protected]
Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer. Maisels MJ, Ostrea EM, Jr., Touch S, Clune SE, Cepeda E, Kring E, et al. Pediatrics 2004; 113: 1628-35. L’évaluation transcutanée de la bilirubinémie chez les nouveau-nés est un moyen élégant de détecter l’existence d’une hyperbilirubinémie requérant une photothérapie sans multiplier les ponctions veineuses et donc la spoliation sanguine chez les enfants. Cette étude présente l’évaluation d’un des appareils permettant cette mesure (Minolta JM-103). Les auteurs ont étudié un échantillon de 849 nouveaunés, nés à 35 semaines de gestation ou plus entre février 2001 et décembre 2002. Il s’agissait d’enfants sains de plusieurs grandes maternités. Pour chaque enfant inclus dans l’étude, la réalisation d’un dosage sérique de la bilirubine totale était suivie d’une évaluation transcutanée de la bilirubinémie grâce au bilirubinomètre Minolta JM-103. Un temps maximum d’une heure séparait le dosage sanguin et la mesure transcutanée. L’étude a permis l’analyse de la variabilité inter-appareils par l’utilisation de six instruments différents chez 30 enfants, la précision de la mesure transcutanée par la répétition de dix mesures chez neuf enfants et la variation des mesures selon le site de mesures transcutanées (front ou sternum) chez 475 enfants. La pigmentation cutanée jouant un rôle évident dans l’évaluation transcutanée de la bilirubinémie, cette étude a été stratifiée sur l’origine ethnique des enfants (caucasiens, hispaniques, africains). La bilirubinémie totale des enfants variait entre 18,8 et 356 µmol/l. 3,3 % des enfants avaient une bilirubinémie totale supérieure à 257 µmol/l, 21 % une bilirubinémie totale supérieure à 171 µmol/l. Le coefficient de corrélation entre la bilirubinémie totale veineuse et l’évaluation transcutanée de celle-ci était de 0,91 pour l’ensemble de la population, 0,95 chez les enfants blancs, et 0,82 chez les enfants noirs. Les auteurs ont ensuite construit les courbes ROC qui permettent d’évaluer la valeur diagnostique d’un marqueur en fixant un niveau seuil, le marqueur étant d’autant plus fiable (bon compromis entre la sensibilité et la spécificité) que l’aire sous la courbe se rapproche de 1 : l’aire sous la courbe était de 0,96 pour le dépistage d’une bilirubinémie supérieure à 170 µmol/l et de 0,97 pour le dépistage d’une bilirubinémie supérieure à 257 µmol/l. La variabilité inter-instrument était extrêmement faible (0,02, p = 0,796) et le coefficient de corrélation inter-clas-
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ses était très élevé (0,993, IC.95 = [0,989–0,996] indiquant là l’absence de différence entre les instruments. La variabilité intra-individuelle était de 5,4 à 14,3 %, celle-ci étant plus élevée dans les valeurs extrêmes. Enfin, la corrélation de la mesure transcutanée au dosage sanguin était aussi bonne qu’il s’agisse d’une mesure transcutanée sternale ou sur le front. Le raccourcissement de la durée de séjour en maternité a eu pour conséquence une augmentation de la prévalence de l’ictère nucléaire. Par ailleurs, la très mauvaise capacité de l’homme à distinguer à l’œil nu les enfants présentant un ictère modéré d’un ictère grave rend le dépistage de cette pathologie difficile et il est donc souvent nécessaire de réaliser des prélèvements veineux. Pouvoir disposer d’un outil permettant une évaluation non invasive et n’engendrant pas de spoliation sanguine est donc tout à fait séduisant et les bilirubinomètres transcutanés répondent à cette nécessité. Le bilirubinomètre ici testé a pour avantage par rapport à ses prédécesseurs, d’une part d’être moins sensible à la pigmentation cutanée, d’autre part de donner un résultat en µmol/l et non en index. Les résultats de cette étude sont très rassurants sur l’aptitude de la bilirubinométrie transcutanée à dépister les situations où une ponction veineuse est nécessaire. Les auteurs pointent du doigt quelques limites à leur étude : d’une part il y avait dans cette étude très peu d’enfants ayant des bilirubinémies très élevées. Sur le faible échantillon de cette étude, le bilirubinomètre transcutané semble surestimer la valeur de la bilirubinémie chez les enfants à peau pigmentée, ce qui ne représente pas un frein majeur à son utilisation dans la mesure où cette surestimation ne met pas l’enfant en danger. La deuxième limite de cette étude est que la bilirubinémie était mesurée par trois techniques différentes dans les trois hôpitaux participant à cette étude, ce qui peut introduire un petit biais dans l’étude. Enfin, la mesure de la bilirubinométrie transcutanée étant extrêmement sensible à la qualité du respect de la procédure de mesure, il faut rester vigilant sur la généralisation de ces résultats à un usage moins contrôlé de ce type d’appareil. L’évaluation précoce de la bilirubinémie permet de prédire le risque de l’enfant de développer un ictère grave et permet de décider d’un traitement intensif de l’hyperbilirubinémie. Un point important est que ce type de mesure non invasive ne peut être réalisé après avoir commencé une photothérapie ; un délai de 18 à 24 heures est en effet nécessaire pour que l’équilibre entre la bilirubinémie et la pigmentation cutanée se rétablisse et que la mesure soit fiable. Les auteurs précisent enfin qu’aucune décision thérapeutique ne peut être prise sur la simple valeur de l’évaluation transcutanée de la bilirubinémie et qu’une confirmation de l’hyperbilirubinémie par un prélèvement veineux est toujours nécessaire. Commentaires : Les auteurs ont conclu que les valeurs obtenues par la bilirubinométrie transcutanée avec le Minolta JM-103 sont tout à fait corrélées aux valeurs obtenues par le dosage sanguin de la bilirubinémie. Cette corrélation
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est meilleure chez les enfants à peau non pigmentée que chez les autres enfants, mais elle reste bonne pour l’ensemble des nouveau-nés. Cette évaluation permet de diminuer le nombre de prélèvements sanguins et d’avoir une évaluation précoce du risque d’hyperbilirubinémie, celle-ci permettant de diminuer la prévalence des ictères nucléaires par la mise en route rapide de traitement intensif. Cette étude sur un large effectif valide de façon très rigoureuse une technique non invasive d’évaluation de la bilirubinémie. Ce type d’évaluation est extrêmement utile au pédiatre de maternité et de néonatologie dans la mesure où nous disposons maintenant d’abaques qui permettent, en fonction de la bilirubinémie des 24 premières heures, de prédire le risque d’hyperbilirubinémies graves (Bhutani, Pediatrics, 1999 ; 103: 6-14). L’évaluation présentée dans cet article est tout à fait complète prenant en compte tous les aspects de reproductibilité inter- et intra-appareils. Les auteurs posent par ailleurs bien le problème de la compétence de l’opérateur. Cette étude n’a pas évalué d’enfants prématurés et il faut rester prudent sur l’utilisation de ce type d’appareils chez des nouveau-nés prématurés ou de petit poids chez lesquels son utilisation doit être validée. Enfin, l’évaluation de l’intérêt économique de ce type de procédures doit être envisagée. V. Gajdos Hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
tions est étudié par cotransfection des cDNA mutés et d’un gène rapporteur. Les protéines tronquées sont responsables d’une diminution de l’activité transcriptionnelle de SOX 10 dans une même proportion par compétition avec le type sauvage (effet dominant négatif). Il fallait donc rechercher une autre explication des différences de phénotype des syndromes WS4 et PCWH. Les auteurs ont montré que les ARN messagers étaient dégradés plus rapidement dans le syndrome WS4 que dans le PCWH. Une mutation de l’intron 4 est par ailleurs identifiée chez les patients PCWH. Cette mutation entraîne une non-dégradation des ARN messagers et donc une majoration de l’effet dominant négatif responsable d’un phénotype plus sévère. Commentaires : La dégradation des ARN messagers est médiée par des séquences introniques. Une mutation de ces séquences peut être responsable d’une diminution de cette dégradation et expliquer comme dans cet exemple les variations phénotypiques de certaines maladies autosomiques dominantes. C’est certainement un mécanisme de mutation nouveau qui doit être considéré dans un bon nombre d’affections génétiques. L. de Pontual Hôpital Jean-Verdier Adresse e-mail : [email protected]
Cohort study of sibling effect, infectious diseases, and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. Molecular mechanism for distinct neurological phenotypes conveyed by allelic truncating mutations. Inaoue K, Khajavi M, Ohyama T, Hirabayashi S, Wilson J, Reggin JD et al. Nat Genet 2004;36:361-9. De nombreux mécanismes sont possibles pour expliquer le rôle des variations nucléotidiques différentes observées dans bon nombre de maladies génétiques. Il est important de comprendre l’effet des mutations et d’établir une corrélation génotype-phénotype lorsqu’elle existe, en particulier parce que le pronostic des mutations d’un même gène n’est pas forcément le même. Les mutations tronquantes peuvent être responsables d’une perte de fonction, d’un gain de fonction ou d’un effet dominant négatif. Des mutations tronquantes d’un même gène peuvent avoir des conséquences différentes. Les auteurs prennent l’exemple du gène SOX 10. Ils rapportent l’identification de mutations tronquantes de ce gène. Celles-ci peuvent être responsables de l’association d’un syndrome de Waarderburg et d’une maladie de Hirschprung (Syndrome WS4) ou d’un phénotype plus sévère qui comporte également une maladie démyélinisante centrale et périphérique (syndrome PCWH). L’importance de la partie tronquée de la protéine n’explique pas ces variations phénotypiques. Le mécanisme de ces muta-
Benn CS, Melbye M, Wohlfahrt J, Björksten B, Aaby P. BMJ 2004;328:1223-6. Commentary: The defence of dirt. Watts G. BMJ 2004;328:1226. Avec l’augmentation rapide de la prévalence d’affections allergiques dans la petite enfance, de nombreuses questions de prévention se posent. Les facteurs favorisant la survenue d’atopie sont régulièrement étudiés. Cette étude concernant 44 779 couples mère-enfant danois entre 1997 et 2002 avait pour but de déterminer si l’exposition précoce aux agents microbiens par des maladies infectieuses de la petite enfance expliquait l’effet protecteur antérieurement noté entre atopie et nombre d’enfants dans la fratrie. Ces couples mère-enfant ont été inclus dès le diagnostic de la grossesse fait, avec recueil de données par téléphone à 12 et 30 SA puis à 6 et 18 mois d’âge de l’enfant. Seuls les 24 341 couples ayant répondu aux quatre entretiens téléphoniques ont été retenus. Le diagnostic de dermatite atopique était retenu si : le diagnostic avait été prononcé par un médecin, avec éruption prurigineuse récurrente ou durant plus de quatre quinzaines consécutives, et localisation typique comprenant les plis, le visage, ou quatre localisations différentes. Les données infectieuses recueillies comprenaient toute pathologie infectieuse
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notable, dont les rhumes et épisodes de diarrhée, ainsi que leur durée (< ou > 3 jours). Les marqueurs habituels d’exposition microbienne ont aussi été relevés : nombre d’enfants dans la fratrie (classifié de 0 à >4), existence d’un animal au domicile, lieu de résidence (ferme ?), collectivité avant l’âge de six mois, ainsi que des informations plus générales : moment de naissance, sexe de l’enfant, allaitement maternel, date de naissance de la mère, niveau d’étude de la mère, tabagisme, nombre d’habitants dans la maison, revenu familial. Treize mille soixante-dix (54 %) enfants ont présenté au moins une infection cliniquement apparente avant l’âge de six mois, dont 85 % de rhumes. Les garçons étaient un peu plus souvent infectés que les filles (55 vs 52 %, p < 0,001). Deux mille six cent trente-six enfants avaient présenté une dermatite atopique à l’âge de 18 mois avec 56 % de garçons pour 44 % de filles. L’existence d’un épisode infectieux dans les premiers mois de vie était associé avec le risque de dermatite atopique (incidence ratio 1,09), surtout chez les filles, et l’association augmentait avec le nombre d’épisodes infectieux successifs. Il n’y avait aucune interaction avec le terrain atopique familial, l’allaitement maternel exclusif de plus de quatre mois, l’utilisation ou non d’antibiotiques. Les autres marqueurs environnementaux d’exposition microbienne (résidence à la ferme, animaux au domicile, fratrie, collectivité précoce) restaient des facteurs protecteurs de la survenue de dermatite atopique, avec ou sans ajustement au nombre d’épisodes infectieux. Commentaires : Cette étude confirme l’importance de l’exposition microbienne précoce par le biais de divers facteurs environnementaux dans la protection contre la dermatite atopique, mais conteste l’effet préventif des épisodes infectieux cliniques avant l’âge de six mois. Cette grande cohorte reprend l’effet de tous les épisodes infectieux même les plus banals ; ceux-ci pourraient n’entraîner qu’une réaction immunitaire a minima expliquant l’absence d’effet protecteur vis-à-vis de l’atopie. La tendance protectrice des autres facteurs environnementaux pourrait refléter des stimulations immunitaires répétées par les agents microbiens malgré l’absence d’infection clinique, ou des infections asymptomatiques provoquées par des mycobactéries saprophytes, des helminthes, des lactobacilles [1]. Ces agents microbiens sont actuellement en nette diminution depuis l’augmentation des mesures d’hygiène dans les habitations. Seules les grandes fratries ou les familles possédant des animaux restent encore exposées à ces infections, stimulant ainsi les régulations immunitaires par les cellules T régulatrices [1]. Les patients atopiques pourraient par ailleurs avoir un système immunitaire cellulaire immature comme le suggère l’incidence élevée d’infections respiratoires hautes chez les adultes souffrant d’eczéma [2]. La reconnaissance de la participation des cellules T régulatrices suggère l’arrivée d’un vaccin pouvant prévenir l’allergie et les études actuellement en cours pourraient nous offrir de belles perspectives pour l’avenir de nos patients atopiques. Références [1]
Rook GAW, Adams V, Hunt J, Palmer R, Martinelli R, Brunet LR. Mycobacteria and other environmental organisms as immunomodula-
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tors for immunoregulatory disorders. Springer Semin Immunopathol 2004; 25: 237-55. Rystedt I, Strannegård IL, Strannegård Ö. Recurrent viral infections in patients with past or present atopic dermatitis. Br J Dermatol 1986;114: 575-82.
A. Mollet-Boudjemline Hopital Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]
Impact of pulse oximetry and oxygen therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: 527-30. Les bronchiolites virales sont la cause de plus de 130 000 hospitalisations par an d’enfants de moins de cinq ans aux États-Unis pour un coût total d’environ 900 millions de dollars. Les indications d’hospitalisation incluent la nécessité d’une surveillance rapprochée, d’une oxygénothérapie ou de traitements bronchodilatateurs ou d’une assistance nutritionnelle. Si beaucoup d’études se sont intéressées à l’efficacité des différents médicaments utilisés dans cette pathologie, peu d’entre-elles ont évalué les pratiques en terme d’oxygénothérapie. L’oxymétrie vient souvent supporter l’oxygénothérapie et les valeurs-seuils varient d’une recommandation à l’autre entre 90 et 95 %. De fait, la saturation en oxygène « acceptable » est extrêmement difficile à définir, et variable d’un âge à l’autre. Cette étude évalue dans quelles mesures l’utilisation de l’oxymétrie de pouls joue un rôle dans la durée d’hospitalisation des enfants. Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective des dossiers des enfants hospitalisés pour bronchiolite entre octobre 2000 et septembre 2002. Ont été analysés les paramètres dont dépendait l’autorisation de sortie des enfants (bonne alimentation, détresse respiratoire minime à nulle, pas de problème social et nécessité de moins de 6 aérosols par jour) à l’exception du critère de l’oxygénothérapie. Sur la base de ces paramètres de sortie, la durée d’hospitalisation en excès était calculée (temps nécessaire une fois ces derniers paramètres remplis pour obtenir une saturation supérieure à 90 %). Deux observateurs ont revu indépendamment l’ensemble des dossiers et dans les cas de désaccord, les dossiers étaient relus conjointement. Soixante-treize dossiers ont été revus et 11 ont été exclus (pathologie cardiaque ou pulmonaire associée). Les seuils de saturation acceptables étaient variables d’un praticien à l’autre (variation de 88 à 97 %, la plupart d’entre eux s’accordant pour des saturations entre 92 et 95 %). L’oxymétrie de pouls continue a été utilisée chez 100 % des enfants, l’oxygénothérapie chez 84 % d’entre eux. Vingt-six pour cent des 62 dossiers étudiés ont montré l’absence de prolongation de l’hospitalisation motivée par une hypoxie. La durée d’hospitalisation était prolongée de 1,6 jours
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Des nouvelles de la littérature / Archives de pédiatrie 11 (2004) 1233–1238
(IC.95 = [1,1–2,0]) par hospitalisation pour 16 patients et de 0,4 jours (IC.95 = [0,2–0,6]) pour la totalité des autres patients. Les patients chez lesquels l’hospitalisation était prolongée étaient plus jeunes et avaient des saturations en oxygène plus basses à l’admission et à la sortie. Cette étude montre que 25 % des hospitalisations sont prolongées en raison d’une perception d’un besoin d’oxygène fondé sur l’oxymétrie de pouls. En d’autres termes, et c’est le postulat des auteurs, si ces enfants n’avaient pas bénéficié d’une telle surveillance, leur durée d’hospitalisation aurait été diminuée. Une étude récente (Mallory MD et al., Pediatrics 2003 ; 111 : e45-e51) attribue l’augmentation de 250 % des hospitalisations pour bronchiolite dans les 20 dernières années à l’augmentation de l’utilisation de l’oxymétrie de pouls. Les auteurs de cette étude montrent qu’une différence de 2 % dans la saturation en oxygène mesurée par l’oxymétrie de pouls a un impact significatif sur les décisions des praticiens. Il est bien évidemment difficile d’évaluer dans quelle mesure cette augmentation du nombre d’hospitalisations est bénéfique au patient. Les praticiens de l’hôpital dans lequel a été réalisée l’étude considèrent comme acceptable une saturation de 93 % ou plus. Les recommandations de pratiques cliniques fixent en général un seuil acceptable pour la saturation transcutanée en oxygène à 90 %. Dans ces recommandations, il semble que la comparaison des pratiques avant et après la publication des recommandations n’a pas modifié le taux de réhospitalisation des enfants, ce qui est un indicateur indirect que ce seuil est pertinent. Toutefois, les effets secondaires d’une désaturation, notamment neurologique, ne sont étudiés dans aucune des études. Par ailleurs, la qualité du respect des recommandations n’est pas évaluée correctement.
Commentaires : Cette étude a beaucoup de biais et faute de calcul de puissance, elle ne permet pas de tirer des conclusions « statistiquement significatives ». Elle pose cependant un problème majeur et d’une façon originale : quelle est la pertinence de la surveillance continue de la saturation en oxygène et jusqu’où cette pratique est bénéfique à l’enfant ? Si cette surveillance aboutit à une prolongation de l’hospitalisation (donc de l’exposition à la pression nosocomiale et génératrice d’un surcoût inutile) sans bénéfice clinique, elle doit être remise en cause. Mais les réponses sont difficiles. Que sait-on de la saturation des enfants qui sont vus par leur médecin traitant et ne sont pas hospitalisés ? Que sait-on de la saturation normale d’un nourrisson ? Est-elle la même à l’éveil et dans le sommeil ? Quel est l’impact sur l’organisme, et notamment sur le cerveau du maintien d’une saturation en oxygène entre 88 et 95 % ? Autant de questions qu’il faudrait aborder avant de statuer sur l’intérêt de l’oxygénothérapie et de la surveillance continue de l’oxymétrie de pouls. Le saturomètre a vraisemblablement toute sa place dans l’évaluation initiale des enfants consultant pour détresse respiratoire et pour leur surveillance à la phase aiguë. Mais passée celle-ci, la clinique doit peut-être reprendre ces droits, et le sevrage du médecin vis-à-vis du saturomètre envisagé … Enfin, cette étude mérite d’être complétée par une étude prospective (comparant par exemple la durée de séjour avec et sans utilisation de surveillance continue de la saturation transcutanée). V. Gajdos Hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France Adresse e-mail : [email protected]