- Email: [email protected]
Descripción de un caso de síndrome de cirugía fallida de espalda, estimulación medular y embarazo
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(9):511---514
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Descripción de un caso de síndrome de cirugía fallida de espalda, estimulación medular y embarazo E. Gredilla a,∗ , D. Abejón b , C. del Pozo b , J. del Saz b y F. Gilsanz a a b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Unidad del Dolor, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 10 de mayo de 2011; aceptado el 23 de abril de 2012 Disponible en Internet el 7 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE Síndrome de cirugía fallida de espalda; Estimulación medular; Embarazo
KEYWORDS Failed back surgery syndrome; Spinal cord stimulation; Pregnancy
∗
Resumen La estimulación medular constituye una terapia básica en el tratamiento de síndromes de dolor crónico como el síndrome de dolor regional complejo, el dolor crónico de espalda, la angina refractaria o algunas enfermedades vasculares periféricas cuando no responden a otras modalidades terapéuticas conservadoras o menos agresivas. El empleo precoz de esta técnica en las afecciones mencionadas hace posible su uso en mujeres jóvenes, en edad fértil y con deseo de maternidad. Se presenta el caso de una paciente de 33 a˜ nos, embarazada 4 meses después de haber sido sometida a una estimulación de cordones posteriores, y se revisa la actitud ante esta situación y las recomendaciones a seguir llegado el momento de finalizar la gestación. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Failed back surgery, spinal cord stimulation and pregnancy: Presentation of a case Abstract Spinal cord stimulation is increasingly used to manage chronic pain syndromes, such as complex regional pain syndrome, chronic back pain, refractory angina pectoris or peripheral vascular diseases, which are unresponsive to other common less aggressive treatment methods. The early use of this technique in the aforementioned diseases makes it suitable in young women of childbearing age and who wish to become pregnant. We report the case of a 33-yearold woman who became pregnant 4 months after having undergone posterior cord stimulation, and we review the approach to this situation and the perioperative management during the perinatal period. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Gredilla).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.04.019
512
E. Gredilla et al
Introducción El síndrome de cirugía fallida de espalda o síndrome postlaminectomía (SPL), se define como el dolor lumbar de origen desconocido, que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de la columna, realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona1 . Aparece en el 10-40% de las personas sometidas a cirugía de espalda2 . Los pacientes sufren una disminución en su calidad de vida. El tratamiento inicial para el SPL es médico, incluyendo rehabilitación física y psicológica y otras modalidades no quirúrgicas. Algunos pacientes son reintervenidos y, en casos seleccionados, cuando el dolor es refractario a las terapias convencionales, se realizan técnicas intervencionistas como la estimulación medular (EM). Debido tanto al incremento de este tipo de cirugía como del uso de la neuroestimulación, las posibilidades de tener como paciente a una mujer en edad fértil con un dispositivo de EM, son también mayores3 . Se describe el caso de una paciente de 33 a˜ nos embarazada portadora de un sistema de EM y se revisa la actitud a seguir ante esta situación.
Caso clínico Paciente mujer de 33 a˜ nos, que sufrió un accidente de tráfico con latigazo cervical a los 25 a˜ nos, con 2 intervenciones de columna cervical: tras el accidente una discectomía C3-C4 con injerto de cresta ilíaca y artrodesis y, posteriormente, una discectomía a nivel C5-C6. A los 31 a˜ nos de edad se realizó hemilaminectomía y liberación radicular en L4-L5 y L5-S1 izquierdas. Tras estas intervenciones y al no mejorar de forma adecuada, fue remitida a la Unidad del Dolor por persistencia de la sintomatología, con lumbociática izquierda y cervicalgia con especial repercusión en territorio de C2 izquierdo, en el contexto de un síndrome de cirugía fallida de espalda por fibrosis poscirugía. Se trató a la paciente con infiltraciones epidurales, bloqueos facetarios, radiofrecuencia del ganglio de la raiz dorsal L5-S1 y epiduroscopia, que lograron escaso y transitorio beneficio terapéutico, por lo que se propuso para EM. Tras la aceptación de la técnica, valoración por parte del departamento de psiquiatría y firma del consentimiento informado, se decidió realizar en un primer tiempo el implante de un electrodo percutáneo octopolar cervical LinearTM ST, a nivel C2 izquierdo (fig. 1A), y 2 electrodos percutáneos octopolares LinearTM ST (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE. UU.), a nivel torácico T8 (fig. 1B). La técnica4 se realizó sin incidencias. Se comprobó que la parestesia provocada cubría la región con dolor. Las extensiones de los electrodos se tunelizaron en el espacio subcutáneo y tras 2 semanas de prueba con un generador externo y con alivio del dolor mayor del 50%, se implantó un generador de impulsos implantable y recargable definitivo Precision PlusTM (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE. UU.), en la región supraglútea izquierda. Un mes después, la paciente había logrado un alivio del dolor de la zona lumbar de más del 50%, pero con escasa atenuación de la intensidad dolorosa en la región cervical. A los 4 meses del implante, la paciente notificó que estaba embarazada. Se le informó de la ausencia de
Figura 1 Posición de los electrodos: A) Electrodo cervical. B) Electrodos torácicos (radiografía AP): flecha 1: extensiones del electrodo cervical; flecha 2: electrodos torácicos, y flecha 3: extensiones de electrodos torácicos.
estudios sobre teratogenicidad o acerca del riesgo de usar la EM durante la gestación, por lo que se le recomendó que durante el embarazo no encendiera el generador, se suministró bibliografía al respecto y se le entregó la documentación clínica referente a la colocación y posición de sus electrodos. El embarazo llegó a término, y, en otro centro, aunque la paciente solicitó analgesia epidural para el control del dolor del trabajo de parto, el equipo médico al cargo consideró que los riesgos eran superiores a los beneficios. No se administró alternativa alguna a la analgesia epidural. Tras varias horas de dilatación, se decidió practicar una cesárea por no progresión del parto, para lo que se realizó anestesia general. No hubo incidencias durante el transcurso de la intervención. Finalizado el embarazo, la paciente acudió a revisión en la Unidad de Dolor, y aunque la clínica que presentaba era de iguales características que antes de la gestación, mantiene el generador apagado, ya que tras reinstaurar la EM no se logró un alivio significativo del dolor.
Discusión El tratamiento del dolor de espalda refractario con EM requiere la selección cuidadosa de los pacientes susceptibles de beneficiarse de esta técnica, para obtener el mayor rendimiento posible y minimizar los riesgos y complicaciones. El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y el síndrome de cirugía fallida de espalda son los cuadros de dolor crónico en los que más se utiliza la EM (82%)5 . También se utiliza en neuropatías periféricas, dolor abdominal y pélvico, angina refractaria o enfermedad vascular periférica4 . La EM tiene como objetivo modificar la percepción dolorosa provocando una parestesia en la zona en la que el
Descripción de un caso de síndrome de cirugía fallida de espalda, estimulación medular y embarazo paciente refiere el dolor; entre las teorías de su mecanismo de acción se encuentra la activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor, la modulación del sistema nervioso autónomo y la participación de neurotransmisores y neuropéptidos, tanto a nivel segmentario como supraespinal (acción de opioides endógenos en la inhibición de las aferencias primarias, mecanismos gabaérgicos e influencia de la adenosina en la consecución de la analgesia)6,7 . Con el mayor uso de la EM en el tratamiento del dolor crónico, crecen las posibilidades de utilizar estos implantes en mujeres en edad fértil. La seguridad y los efectos de la EM durante la gestación son desconocidos, por ello, tanto la FDA como las distintas casas comerciales lo consideran una contraindicación relativa. Los casos descritos en la literatura son escasos: 2 pacientes con SDRC en miembros superiores que mantuvieron el funcionamiento de la EM cervical durante el embarazo sin repercusión alguna sobre el feto8,9 ; un tercer caso clínico de estimulación cervical y SDRC que terminó en aborto a las 6 semanas, aunque no pudo determinarse cuál fue el motivo de la pérdida de la gestación10 . Takeshima et al. detallan el caso de una paciente con estimulación a nivel torácico por lumbalgia que solo utilizó el dispositivo de forma puntual durante la gestación en los momentos de máximo dolor11 ; Sommerfield et al. explican la situación de una mujer con estimulación torácica a la que se practicó una cesárea6 . Cuando nos encontramos con una paciente portadora de un sistema de EM que está embarazada, debemos recomendarle que no use el generador durante la gestación debido a la ausencia de estudios que avalen la seguridad de la EM tanto en la madre como en el feto. Llegado el momento de finalizar el embarazo, debemos hacer un abordaje multidisciplinar, en el que tanto el equipo obstétrico como el de anestesiólogos estén informados de la presencia del implante, intentando evitar potenciales situaciones de urgencia y analizando la vía del parto y la técnica analgésica o anestésica más apropiada para la mujer. Se debe recabar una historia clínica minuciosa en la que se disponga de información precisa acerca del dolor y el tratamiento habitual de la paciente, el motivo de la indicación para la colocación de la EM, la anatomía de la espalda y la colocación de los electrodos, las extensiones y el generador, y revisar radiografías en las que visualizar la posición exacta de los electrodos. Se debe hacer una exploración física tanto de la anatomía de la espalda como de la posible clínica neurológica. Si se intenta terminar el embarazo por la vía vaginal, hay que informar a la paciente de las posibilidades, riesgos y beneficios de la administración de analgesia para el trabajo de parto: epidural o intravenosa. Debe hacerse un consentimiento informado individualizado; en el caso de solicitar una técnica neuroaxial, hay que analizar las posibilidades de da˜ nar alguna parte del sistema de EM, los electrodos o las extensiones con la aguja epidural, intradural o con el catéter. Aunque en estos casos no se recomienda profilaxis antibiótica a˜ nadida6 , sí debe especificarse el riesgo de infección del sistema de estimulación. Si se realiza una técnica epidural o intradural, se debe cumplir estrictamente con las condiciones de asepsia y esterilidad. El uso de ecografía puede ayudarnos a asegurar el nivel de punción adecuado para no afectar a la posición de los electrodos o sus extensiones, ya que la técnica puede ser
513
difícil o imposible de realizar, y/o clínicamente ineficaz debido a las cirugías previas. En el caso que nos ocupa, se decidió no administrar analgesia epidural al considerar mayor el riesgo de complicaciones que los beneficios a obtener. Si se requiere terminar el embarazo por cesárea, el generador debe mantenerse apagado: esto evitará que provoque artefactos en el electrocardiograma. Se recomienda el uso de diatermia bipolar con aplicaciones cortas y con el menor nivel de energía posible, ya que el electrocauterio puede deteriorar los electrodos (la energía puede ser transmitida mediante el sistema implantado, calentar los electrodos o sus extensiones, y alterar el umbral de estimulación), y originar la supresión del programa del neuroestimulador. Estos inconvenientes pueden suceder incluso manteniendo el generador apagado. La diatermia monopolar debe evitarse en la medida de lo posible cuando hay un sistema de neuroestimulación, porque se han descrito casos de estímulos eléctricos dolorosos6 ; si su uso es inevitable, la placa debe colocarse en una posición que evite que la corriente pase cercana al sistema de estimulación. La coagulación bipolar parece segura si los componentes están distantes del sistema implantado, ya que la corriente fluye solo mediante el área de contacto directo de las pinzas. La profilaxis antibiótica a realizar será la estándar para este tipo de intervención. En nuestro caso se tomaron las precauciones debidas y todo el procedimiento de la cesárea transcurrió sin incidentes. En todos los casos, el equipo de pediatría debe mantenerse al tanto si la medicación utilizada por la madre para el control del dolor puede afectar al neonato. En el período posparto, debe comprobarse que el sistema de estimulación funciona correctamente, y cerciorarse, preferentemente por un profesional técnico, de que la programación es la apropiada. Hay que tener en cuenta la posibilidad de migración o da˜ no del sistema inducido por los cambios fisiológicos del embarazo: el aumento de peso y del perímetro abdominal pueden dar lugar a la rotura de los electrodos11 . El seguimiento de estas pacientes en el período puerperal es fundamental para asegurar un correcto control del dolor originado por la causa inicial que dio lugar al implante de la EM. En la mujer que se describe en este caso, disminuyó la intensidad del dolor durante el embarazo, volviendo a las características previas a la gestación durante el puerperio. Sin embargo, aunque el generador era normofuncionante en las siguientes revisiones, su eficacia en el alivio del dolor era menor que tras su implantación inicial, por lo que la paciente decidió mantenerlo apagado. Los sistemas de neuroestimulación se implantan, en la actualidad, con frecuencia. Las mujeres jóvenes en edad fértil son potenciales candidatas a utilizar estos implantes; la posibilidad de encontrarnos en nuestra práctica habitual una mujer embarazada portadora de estos sistemas es cada vez mayor. Los anestesiólogos debemos estar familiarizados con ellos para minimizar los efectos adversos durante el tratamiento perioperatorio de estas pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
514
Bibliografía 1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. En: Task force on taxonomy of the IASP. Seattle: IASP press; 1990. p. 179. 2. Taylor RS, Ryan J, O’Donnell R, Eldabe S, Kumar K, North RB. The cost-effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of failed back surgery Syndrome. Clin J Pain. 2010;26:463---9. 3. Frey ME, Manchikanti L, Benyamin RM, Schultz DM, Smith HS, Cohen SP. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome: a systematic review. Pain Physician. 2009;12:379---97. 4. Abejón D, Del Pozo C, Del Saz J, Romero A, Sanmartín A. Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:120---4. 5. Mekhail NA, Mathews M, Nageeb F, Guirguis M, Mekhail MN, Cheng J. Retrospective review of 707 cases of spinal cord stimulation: indications and complications. Pain Pract. 2011;11:148---53.
E. Gredilla et al 6. Sommerfield D, Hu P, O’Keeffe D, McKeating K. Caesarean section in a parturient with a spinal cord stimulator. Int J Obstet Anesth. 2010;19:114---7. 7. Meyerson BA, Linderoth B. Mechanisms of spinal cord stimulation in neuropathic pain. Neurol Res. 2000;22: 285---92. 8. Hanson JL, Goodman EJ. Labor epidural placement in a woman with a cervical spinal cord stimulator. Int J Obstet Anesth. 2006;15:246---9. 9. Segal R. Spinal cord stimulation, conception, pregnancy and labor: case study in a complex regional pain syndrome patient. Neuromodulation. 1999;2:41---5. 10. Yoo HS, Nahm FS, Yim KH, Moon JY, Kim YS, Lee PB. Pregnancy in woman with spinal cord stimulator for complex regional pain syndrome: a case report and review of the literature. Korean J Pain. 2010;23:266---9. 11. Takeshima N, Okuda K, Takatanin J, Hagiwra S, Noguchi T. Trial spinal cord stimulator reimplantation following lead breakage after third birth. Pain Physician. 2010;13: 523---6.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Descripción de un caso de síndrome de cirugía fallida de espalda, estimulación medular y embarazo E. Gredilla a,∗ , D. Abejón b , C. del Pozo b , J. del Saz b y F. Gilsanz a a b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Unidad del Dolor, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 10 de mayo de 2011; aceptado el 23 de abril de 2012 Disponible en Internet el 7 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE Síndrome de cirugía fallida de espalda; Estimulación medular; Embarazo
KEYWORDS Failed back surgery syndrome; Spinal cord stimulation; Pregnancy
∗
Resumen La estimulación medular constituye una terapia básica en el tratamiento de síndromes de dolor crónico como el síndrome de dolor regional complejo, el dolor crónico de espalda, la angina refractaria o algunas enfermedades vasculares periféricas cuando no responden a otras modalidades terapéuticas conservadoras o menos agresivas. El empleo precoz de esta técnica en las afecciones mencionadas hace posible su uso en mujeres jóvenes, en edad fértil y con deseo de maternidad. Se presenta el caso de una paciente de 33 a˜ nos, embarazada 4 meses después de haber sido sometida a una estimulación de cordones posteriores, y se revisa la actitud ante esta situación y las recomendaciones a seguir llegado el momento de finalizar la gestación. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Failed back surgery, spinal cord stimulation and pregnancy: Presentation of a case Abstract Spinal cord stimulation is increasingly used to manage chronic pain syndromes, such as complex regional pain syndrome, chronic back pain, refractory angina pectoris or peripheral vascular diseases, which are unresponsive to other common less aggressive treatment methods. The early use of this technique in the aforementioned diseases makes it suitable in young women of childbearing age and who wish to become pregnant. We report the case of a 33-yearold woman who became pregnant 4 months after having undergone posterior cord stimulation, and we review the approach to this situation and the perioperative management during the perinatal period. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Gredilla).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.04.019
512
E. Gredilla et al
Introducción El síndrome de cirugía fallida de espalda o síndrome postlaminectomía (SPL), se define como el dolor lumbar de origen desconocido, que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de la columna, realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona1 . Aparece en el 10-40% de las personas sometidas a cirugía de espalda2 . Los pacientes sufren una disminución en su calidad de vida. El tratamiento inicial para el SPL es médico, incluyendo rehabilitación física y psicológica y otras modalidades no quirúrgicas. Algunos pacientes son reintervenidos y, en casos seleccionados, cuando el dolor es refractario a las terapias convencionales, se realizan técnicas intervencionistas como la estimulación medular (EM). Debido tanto al incremento de este tipo de cirugía como del uso de la neuroestimulación, las posibilidades de tener como paciente a una mujer en edad fértil con un dispositivo de EM, son también mayores3 . Se describe el caso de una paciente de 33 a˜ nos embarazada portadora de un sistema de EM y se revisa la actitud a seguir ante esta situación.
Caso clínico Paciente mujer de 33 a˜ nos, que sufrió un accidente de tráfico con latigazo cervical a los 25 a˜ nos, con 2 intervenciones de columna cervical: tras el accidente una discectomía C3-C4 con injerto de cresta ilíaca y artrodesis y, posteriormente, una discectomía a nivel C5-C6. A los 31 a˜ nos de edad se realizó hemilaminectomía y liberación radicular en L4-L5 y L5-S1 izquierdas. Tras estas intervenciones y al no mejorar de forma adecuada, fue remitida a la Unidad del Dolor por persistencia de la sintomatología, con lumbociática izquierda y cervicalgia con especial repercusión en territorio de C2 izquierdo, en el contexto de un síndrome de cirugía fallida de espalda por fibrosis poscirugía. Se trató a la paciente con infiltraciones epidurales, bloqueos facetarios, radiofrecuencia del ganglio de la raiz dorsal L5-S1 y epiduroscopia, que lograron escaso y transitorio beneficio terapéutico, por lo que se propuso para EM. Tras la aceptación de la técnica, valoración por parte del departamento de psiquiatría y firma del consentimiento informado, se decidió realizar en un primer tiempo el implante de un electrodo percutáneo octopolar cervical LinearTM ST, a nivel C2 izquierdo (fig. 1A), y 2 electrodos percutáneos octopolares LinearTM ST (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE. UU.), a nivel torácico T8 (fig. 1B). La técnica4 se realizó sin incidencias. Se comprobó que la parestesia provocada cubría la región con dolor. Las extensiones de los electrodos se tunelizaron en el espacio subcutáneo y tras 2 semanas de prueba con un generador externo y con alivio del dolor mayor del 50%, se implantó un generador de impulsos implantable y recargable definitivo Precision PlusTM (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE. UU.), en la región supraglútea izquierda. Un mes después, la paciente había logrado un alivio del dolor de la zona lumbar de más del 50%, pero con escasa atenuación de la intensidad dolorosa en la región cervical. A los 4 meses del implante, la paciente notificó que estaba embarazada. Se le informó de la ausencia de
Figura 1 Posición de los electrodos: A) Electrodo cervical. B) Electrodos torácicos (radiografía AP): flecha 1: extensiones del electrodo cervical; flecha 2: electrodos torácicos, y flecha 3: extensiones de electrodos torácicos.
estudios sobre teratogenicidad o acerca del riesgo de usar la EM durante la gestación, por lo que se le recomendó que durante el embarazo no encendiera el generador, se suministró bibliografía al respecto y se le entregó la documentación clínica referente a la colocación y posición de sus electrodos. El embarazo llegó a término, y, en otro centro, aunque la paciente solicitó analgesia epidural para el control del dolor del trabajo de parto, el equipo médico al cargo consideró que los riesgos eran superiores a los beneficios. No se administró alternativa alguna a la analgesia epidural. Tras varias horas de dilatación, se decidió practicar una cesárea por no progresión del parto, para lo que se realizó anestesia general. No hubo incidencias durante el transcurso de la intervención. Finalizado el embarazo, la paciente acudió a revisión en la Unidad de Dolor, y aunque la clínica que presentaba era de iguales características que antes de la gestación, mantiene el generador apagado, ya que tras reinstaurar la EM no se logró un alivio significativo del dolor.
Discusión El tratamiento del dolor de espalda refractario con EM requiere la selección cuidadosa de los pacientes susceptibles de beneficiarse de esta técnica, para obtener el mayor rendimiento posible y minimizar los riesgos y complicaciones. El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y el síndrome de cirugía fallida de espalda son los cuadros de dolor crónico en los que más se utiliza la EM (82%)5 . También se utiliza en neuropatías periféricas, dolor abdominal y pélvico, angina refractaria o enfermedad vascular periférica4 . La EM tiene como objetivo modificar la percepción dolorosa provocando una parestesia en la zona en la que el
Descripción de un caso de síndrome de cirugía fallida de espalda, estimulación medular y embarazo paciente refiere el dolor; entre las teorías de su mecanismo de acción se encuentra la activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor, la modulación del sistema nervioso autónomo y la participación de neurotransmisores y neuropéptidos, tanto a nivel segmentario como supraespinal (acción de opioides endógenos en la inhibición de las aferencias primarias, mecanismos gabaérgicos e influencia de la adenosina en la consecución de la analgesia)6,7 . Con el mayor uso de la EM en el tratamiento del dolor crónico, crecen las posibilidades de utilizar estos implantes en mujeres en edad fértil. La seguridad y los efectos de la EM durante la gestación son desconocidos, por ello, tanto la FDA como las distintas casas comerciales lo consideran una contraindicación relativa. Los casos descritos en la literatura son escasos: 2 pacientes con SDRC en miembros superiores que mantuvieron el funcionamiento de la EM cervical durante el embarazo sin repercusión alguna sobre el feto8,9 ; un tercer caso clínico de estimulación cervical y SDRC que terminó en aborto a las 6 semanas, aunque no pudo determinarse cuál fue el motivo de la pérdida de la gestación10 . Takeshima et al. detallan el caso de una paciente con estimulación a nivel torácico por lumbalgia que solo utilizó el dispositivo de forma puntual durante la gestación en los momentos de máximo dolor11 ; Sommerfield et al. explican la situación de una mujer con estimulación torácica a la que se practicó una cesárea6 . Cuando nos encontramos con una paciente portadora de un sistema de EM que está embarazada, debemos recomendarle que no use el generador durante la gestación debido a la ausencia de estudios que avalen la seguridad de la EM tanto en la madre como en el feto. Llegado el momento de finalizar el embarazo, debemos hacer un abordaje multidisciplinar, en el que tanto el equipo obstétrico como el de anestesiólogos estén informados de la presencia del implante, intentando evitar potenciales situaciones de urgencia y analizando la vía del parto y la técnica analgésica o anestésica más apropiada para la mujer. Se debe recabar una historia clínica minuciosa en la que se disponga de información precisa acerca del dolor y el tratamiento habitual de la paciente, el motivo de la indicación para la colocación de la EM, la anatomía de la espalda y la colocación de los electrodos, las extensiones y el generador, y revisar radiografías en las que visualizar la posición exacta de los electrodos. Se debe hacer una exploración física tanto de la anatomía de la espalda como de la posible clínica neurológica. Si se intenta terminar el embarazo por la vía vaginal, hay que informar a la paciente de las posibilidades, riesgos y beneficios de la administración de analgesia para el trabajo de parto: epidural o intravenosa. Debe hacerse un consentimiento informado individualizado; en el caso de solicitar una técnica neuroaxial, hay que analizar las posibilidades de da˜ nar alguna parte del sistema de EM, los electrodos o las extensiones con la aguja epidural, intradural o con el catéter. Aunque en estos casos no se recomienda profilaxis antibiótica a˜ nadida6 , sí debe especificarse el riesgo de infección del sistema de estimulación. Si se realiza una técnica epidural o intradural, se debe cumplir estrictamente con las condiciones de asepsia y esterilidad. El uso de ecografía puede ayudarnos a asegurar el nivel de punción adecuado para no afectar a la posición de los electrodos o sus extensiones, ya que la técnica puede ser
513
difícil o imposible de realizar, y/o clínicamente ineficaz debido a las cirugías previas. En el caso que nos ocupa, se decidió no administrar analgesia epidural al considerar mayor el riesgo de complicaciones que los beneficios a obtener. Si se requiere terminar el embarazo por cesárea, el generador debe mantenerse apagado: esto evitará que provoque artefactos en el electrocardiograma. Se recomienda el uso de diatermia bipolar con aplicaciones cortas y con el menor nivel de energía posible, ya que el electrocauterio puede deteriorar los electrodos (la energía puede ser transmitida mediante el sistema implantado, calentar los electrodos o sus extensiones, y alterar el umbral de estimulación), y originar la supresión del programa del neuroestimulador. Estos inconvenientes pueden suceder incluso manteniendo el generador apagado. La diatermia monopolar debe evitarse en la medida de lo posible cuando hay un sistema de neuroestimulación, porque se han descrito casos de estímulos eléctricos dolorosos6 ; si su uso es inevitable, la placa debe colocarse en una posición que evite que la corriente pase cercana al sistema de estimulación. La coagulación bipolar parece segura si los componentes están distantes del sistema implantado, ya que la corriente fluye solo mediante el área de contacto directo de las pinzas. La profilaxis antibiótica a realizar será la estándar para este tipo de intervención. En nuestro caso se tomaron las precauciones debidas y todo el procedimiento de la cesárea transcurrió sin incidentes. En todos los casos, el equipo de pediatría debe mantenerse al tanto si la medicación utilizada por la madre para el control del dolor puede afectar al neonato. En el período posparto, debe comprobarse que el sistema de estimulación funciona correctamente, y cerciorarse, preferentemente por un profesional técnico, de que la programación es la apropiada. Hay que tener en cuenta la posibilidad de migración o da˜ no del sistema inducido por los cambios fisiológicos del embarazo: el aumento de peso y del perímetro abdominal pueden dar lugar a la rotura de los electrodos11 . El seguimiento de estas pacientes en el período puerperal es fundamental para asegurar un correcto control del dolor originado por la causa inicial que dio lugar al implante de la EM. En la mujer que se describe en este caso, disminuyó la intensidad del dolor durante el embarazo, volviendo a las características previas a la gestación durante el puerperio. Sin embargo, aunque el generador era normofuncionante en las siguientes revisiones, su eficacia en el alivio del dolor era menor que tras su implantación inicial, por lo que la paciente decidió mantenerlo apagado. Los sistemas de neuroestimulación se implantan, en la actualidad, con frecuencia. Las mujeres jóvenes en edad fértil son potenciales candidatas a utilizar estos implantes; la posibilidad de encontrarnos en nuestra práctica habitual una mujer embarazada portadora de estos sistemas es cada vez mayor. Los anestesiólogos debemos estar familiarizados con ellos para minimizar los efectos adversos durante el tratamiento perioperatorio de estas pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
514
Bibliografía 1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. En: Task force on taxonomy of the IASP. Seattle: IASP press; 1990. p. 179. 2. Taylor RS, Ryan J, O’Donnell R, Eldabe S, Kumar K, North RB. The cost-effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of failed back surgery Syndrome. Clin J Pain. 2010;26:463---9. 3. Frey ME, Manchikanti L, Benyamin RM, Schultz DM, Smith HS, Cohen SP. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome: a systematic review. Pain Physician. 2009;12:379---97. 4. Abejón D, Del Pozo C, Del Saz J, Romero A, Sanmartín A. Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:120---4. 5. Mekhail NA, Mathews M, Nageeb F, Guirguis M, Mekhail MN, Cheng J. Retrospective review of 707 cases of spinal cord stimulation: indications and complications. Pain Pract. 2011;11:148---53.
E. Gredilla et al 6. Sommerfield D, Hu P, O’Keeffe D, McKeating K. Caesarean section in a parturient with a spinal cord stimulator. Int J Obstet Anesth. 2010;19:114---7. 7. Meyerson BA, Linderoth B. Mechanisms of spinal cord stimulation in neuropathic pain. Neurol Res. 2000;22: 285---92. 8. Hanson JL, Goodman EJ. Labor epidural placement in a woman with a cervical spinal cord stimulator. Int J Obstet Anesth. 2006;15:246---9. 9. Segal R. Spinal cord stimulation, conception, pregnancy and labor: case study in a complex regional pain syndrome patient. Neuromodulation. 1999;2:41---5. 10. Yoo HS, Nahm FS, Yim KH, Moon JY, Kim YS, Lee PB. Pregnancy in woman with spinal cord stimulator for complex regional pain syndrome: a case report and review of the literature. Korean J Pain. 2010;23:266---9. 11. Takeshima N, Okuda K, Takatanin J, Hagiwra S, Noguchi T. Trial spinal cord stimulator reimplantation following lead breakage after third birth. Pain Physician. 2010;13: 523---6.