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Detección de melanoma maligno oculto mediante PET-TC con 18F-FDG y sonda gammadetectora
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notas clínicas
Detección de melanoma maligno oculto mediante PET-TC con 18F-FDG y sonda gammadetectora D. CARRERAa, A. FERNÁNDEZb, J. ESTRADAc, J. MARTÍN-COMÍNa, C. GÁMEZa aServei de Medicina Nuclear. IDIBELL. bUnitat PET. IDI Centre Bellvitge. cServei de Cirurgia Plàstica. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona.
Resumen.—El melanoma maligno tiene una alta tasa de recidivas, siendo la tomografía por emisión de positrones (PET) una herramienta eficaz en su detección, sobre todo cuando son de pequeño tamaño o en localizaciones que suponen una difícil resección. Una vez implantada la cirugía radioguiada en numerosos centros se abre una nueva expectativa en estas situaciones, la localización intraoperatoria de las lesiones mediante 18F-FDG y sonda detectora. Se presenta el caso de una mujer de 44 años diagnosticada de melanoma maligno en pierna izquierda hace 12 años. En la actualidad presenta una tumoración en muslo izquierdo que dejó de ser palpable tras realizar una punción con aguja fina, informada como tumor mesenquimal. Ante la posibilidad de recidiva del melanoma se planteó la necesidad de su exéresis. Para su localización se realizó un estudio PET-TC con 18 F-FDG, y se marcó la lesión en piel con la ayuda de puntos metálicos. En quirófano se localizó la lesión mediante una sonda gammadetectora, resultando ser una recidiva de melanoma. La importancia del caso radica en que es un primer paso para la ampliación de las indicaciones de cirugía radioguiada con el uso de PET, una técnica que ofrece un amplio abanico de posibilidades. PALABRAS CLAVE: Melanoma maligno. Sonda gammadetectora. 18F-FDG. PET-TC. DETECTION OF OCCULT MALIGNANT MELANOMA BY 18F-FDG PET-CT AND GAMMA PROBE Summary.—Malignant melanoma has a high relapse rate, and PET is very useful for its detection, above all when its size is small or it is in locations that are difficult to resect. The radioguided surgery being implanted in many sites, new expectations are opening in these situations - the intraoperative location of the lesions by 18F-FDG and detection probe. This is a case report of a 44 years old woman diagnosed of malignant melanoma in her left leg 12 years ago. At present, she has a
Recibido: 5-4-05. Aceptado: 22-9-05. Correspondencia: A. FERNÁNDEZ LEÓN Unitat PET. IDI Centre Bellvitge Feixa Llarga, s/n 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona E-mail: [email protected]
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tumor in her left thigh, which was no longer palpable after a fine needle puncture was performed. This was reported as a mesenchymal tumor. Due to the possibility of recurrent melanoma, need for excision was suggested. In order to locate it, a PET-CT study with 18F-FDG was performed and the lesion was marked on the skin with the help of metallic points. The lesion was located in surgery with a gamma probe, showing relapse of melanoma. The importance of the case is found in the fact that it is the first step to extend the indications of radioguided surgery with the use of PET, a technique that offers a ride range of possibilities. KEY WORDS: Malignant melanoma. Gamma probe. F-FDG. PET-CT.
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INTRODUCCIÓN
El melanoma es uno de los tumores con mayor tasa de recidiva a largo plazo. Está demostrada la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-FDG para su estadificación1-5 y en la localización de las recidivas 6, ya que las células de melanoma muestran in vitro un gran consumo de glucosa y una mayor captación de 18F-FDG que cualquier otro tumor 7. El tratamiento curativo del melanoma es la exéresis quirúrgica con amplios márgenes de resección, pero para ello el cirujano debe, en primer lugar, localizar la lesión tributaria de ser resecada. La medicina nuclear dispone, con la consolidación de la PET y de la técnica de detección de ganglio centinela mediante sonda gammadetectora, de dos armas de gran utilidad para la detección de lesiones ocultas que tienen un alto metabolismo glucídico, como suelen ser las recidivas de melanoma. El problema surge en la elevada energía de los trazadores PET, que dificulta su colimación, y el corto período de semidesintegración de los mismos, que hace difícil la detección intraoperatoria si transcurre mucho tiempo desde su administración.
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Se presenta el caso de una paciente con sospecha de recidiva local subdérmica de melanoma maligno, no palpable, que se abordó quirúrgicamente con la ayuda de una sonda gammadetectora previo marcaje externo de la lesión con PET-TC con 18 F-FDG.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 44 años con antecedentes de cefalea migrañosa, psoriasis, mioma uterino y hemangioma hepático diagnosticado por ecografía. En 1992 presentó un melanoma maligno en rodilla izquierda con índice de Breslow 2 mm (nivel de Clark III), intervenido mediante resección amplia y linfadenectomía inguinal izquierda resultando negativos para melanoma los 20 ganglios resecados. En 1994 se detectó una tumoración a nivel parotídeo derecho, que tras ser resecada se localizaba sobre músculo masetero y correspondía a un quiste sinovial. En julio de 2004 se evidenció por palpación una tumoración sólida de partes blandas en la región profunda de la cara interna del tercio medio del muslo izquierdo, confirmada mediante resonancia magnética (RM) como un nódulo de 18 mm. Tras ser puncionada (anatomía patológica orientativa de tumor mesenquimal maligno) la lesión se redujo de tamaño (10 × 14 mm) y dejó de ser palpable, por lo que su abordaje quirúrgico era muy complicado. En noviembre de 2004 se realizó, 1 hora después de la administración por vía endovenosa de 250 MBq de 18F-FDG, un estudio PET-TC de cuerpo entero, incluyendo extremidades inferiores, con un equipo híbrido Discovery ST (General Electric Medical Systems) (fig. 1). El estudio mostró dos lesiones hipermetabólicas en cara interna del tercio medio del muslo izquierdo (figs. 2 y 3), así como una lesión nodular hipermetabólica en el segmento VIII hepático, todas ellas sugestivas de malignidad. Posteriormente se realizó un marcaje cutáneo de las lesiones del muslo izquierdo (colocándose puntos de plomo para poder tomar medidas en el estudio TC), y se comprobó la viabilidad de la detección de las mismas en superficie mediante una sonda gammadetectora (Navigator), lográndose discernir perfectamente la proyección cutánea de la lesión. Durante la intervención quirúrgica (realizada 4 horas después de la administración del trazador) y con 49
FIG. 1.—Cortes coronales seriados de PET con 18F-FDG de extremidades inferiores (grosor de corte de 7 mm) en los que se observan dos focos de hipermetabolismo en la región anterointerna del muslo izquierdo que sugieren malignidad (flecha).
la ayuda de la sonda se localizaron y extrajeron dos estructuras nodulares discretamente más activas que el fondo (relación lesión:fondo 4-5:1). El estudio anatomopatológico de los nódulos mostró dos metástasis de melanoma maligno. Para la detección intraoperatoria se empleó un blindaje adicional del detector a base de tungsteno con el objeto de aumentar la colimación evitando radiación perpendicular al detector. La paciente actualmente se encuentra en evaluación por oncología médica para valorar la actitud terapéutica una vez confirmada la malignidad de la lesión hepática.
DISCUSIÓN
La PET con 18F-FDG es una técnica que, pese a estar ya implantada en nuestro medio, está en continuo desarrollo. Una de sus posibilidades futuras es la detección de lesiones ocultas, principalmente recidivas de tumores ya conocidos 5,6 y la localización de las mismas en quirófano mediante una sonda gammadetectora 8,9. Se presenta un caso referente a una detección exitosa de una recidiva de melanoma maligno. Ello fue
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FIG. 2.—Cortes en los tres ejes del espacio (TC, PET y fusión) a nivel de uno de los nódulos hipermetabólicos del muslo izquierdo.
posible en primer lugar por la utilización de un equipo híbrido PET-TC, ya que la exploración morfológica ayudó en la correcta localización de la lesión y en su marcaje cutáneo, permitiendo además la identificación de una posible metástasis hepática, con una única exploración. La sonda gammadetectora empleada en este caso no era la más adecuada al no disponer de fotopico de 511 KeV, con las limitaciones que ello supone, y como resultado nos encontramos que los problemas son los mismos que los referidos en la literatura: alta captación por parte de fondo res412
pecto a la lesión y dificultad para la colimación lateral del detector para diferenciar lesión del fondo 9, ya que se usan trazadores de alta energía como el 18 F (511 KeV). No obstante, en esta paciente la localización de la lesión objeto de estudio era la más óptima, ya que se situaba en una región alejada de zonas muy activas tales como la vejiga urinaria, riñones o cerebro. El otro gran problema que existe en este tipo de exploraciones es el tiempo. La 18 F-FDG tiene un período de semidesintegración relativamente corto, lo que obliga a proceder con cierta premura entre
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FIG. 3.—Cortes transaxiales seriados de fusión PET-TC de extremidades inferiores (grosor de corte 3,71 mm), en los que se observa el nódulo subcutáneo hipermetabólico en muslo izquierdo y un punto fiducial de plomo (flecha blanca) a partir del cual se tomaron medidas con el objeto de ayudar en la localización de la proyección cutánea de la lesión.
la inyección del trazador y la detección de las lesiones en quirófano, ya que de lo contrario se corre el riesgo de no disponer de suficiente actividad en la lesión. Se podría pensar, no sin cierta lógica, que este tiempo también podría jugar a favor, ya que la relación actividad lesión/fondo se vería aumentada. En este aspecto la escasa literatura existente demuestra que éste es un concepto erróneo, ya que existe una gran variabilidad en el comportamiento de la captación de 18F-FDG por parte de los tejidos normales (fondo) sin un claro patrón de eliminación del trazador, por lo que no se puede esperar que la relación lesión/fondo aumente, sino que no muestra cambios significativos a lo largo del tiempo. Por todo ello lo mejor es intervenir entre la hora y las 4 horas postinyección del trazador, cuando se usan dosis de 370 MBq, y entre las 1-2 horas con dosis inferiores 9. Puede concluirse que la cirugía radioguiada mediante PET-TC con 18F-FDG presenta un gran futuro, pero para ello se debe proseguir con la experimentación en este campo con el fin de encontrar modos de eliminar parte de la captación de trazador en fondo, que es uno de sus principales problemas, pasando por el desarrollo de detectores con un blindaje que permita una correcta colimación lateral y evite interferencias con actividades marginales. 51
BIBLIOGRAFÍA 1. Damian DL, Fulham MJ, Thompson E, Thompson JF. Positron emission tomography in the detection and management of malignant melanoma. Melanoma Res. 1996;6:325-9. 2. Paquet P, Hustinx R, Rigo P, Pierard GE. Malignant melanoma staging using whole-body positron emission tomography. Melanoma Res. 1998;8:59-62. 3. Crippa F, Leutner M, Belli F, Gallino F, Greco M, Pilotti S, et al. Wich kinds of lymph node metastases can FDG PET detect? A clinical study in melanoma. J Nucl Med. 2000;41:1491-4. 4. Rinne D, Baum RP, Hor G, Kaufmann R. Primary staging and follow-up of high risk melanoma patients with whole-body 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: results of a prospective study of 100 patients. Cancer. 1998;82: 1664-71. 5. Schwimmer J, Essner R, Patel A, Jahan SA, Shepherd JE, Park K, et al. A review of the literature for whole-body FDG PET in the management of patients with melanoma. QJ Nucl Med. 2000;44:153-67. 6. Abella-Columna E, Valk PE. Positron emission tomography imaging in melanoma and lymphoma. Semin Roentgenol. 2002;37:129-39. 7. Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB. Revised American Joint Comittee on Cancer melanoma staging. Cancer. 2000;88: 1484-991. 8. Essner R, Hsueh EC, Haig PI, Glass EC, Huynh Y, et al. Application of an F-18 fluorodeoxiglucose-sensitive probe for the intraoperative detection of malignancy. J Surg Res. 2001;97: 120-6. 9. Higashi T, Saga T, Ishimori T, Mamede M, Ishizu K, et al. What is the most appropiate scan timing for intraoperative detection of malignancy using 18F-FDG-sensitive gamma probe? Preliminary phantom and preoperative patient study. Annals of Nuc Med. 2004;18:105-14.
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Resumen.—El melanoma maligno tiene una alta tasa de recidivas, siendo la tomografía por emisión de positrones (PET) una herramienta eficaz en su detección, sobre todo cuando son de pequeño tamaño o en localizaciones que suponen una difícil resección. Una vez implantada la cirugía radioguiada en numerosos centros se abre una nueva expectativa en estas situaciones, la localización intraoperatoria de las lesiones mediante 18F-FDG y sonda detectora. Se presenta el caso de una mujer de 44 años diagnosticada de melanoma maligno en pierna izquierda hace 12 años. En la actualidad presenta una tumoración en muslo izquierdo que dejó de ser palpable tras realizar una punción con aguja fina, informada como tumor mesenquimal. Ante la posibilidad de recidiva del melanoma se planteó la necesidad de su exéresis. Para su localización se realizó un estudio PET-TC con 18 F-FDG, y se marcó la lesión en piel con la ayuda de puntos metálicos. En quirófano se localizó la lesión mediante una sonda gammadetectora, resultando ser una recidiva de melanoma. La importancia del caso radica en que es un primer paso para la ampliación de las indicaciones de cirugía radioguiada con el uso de PET, una técnica que ofrece un amplio abanico de posibilidades. PALABRAS CLAVE: Melanoma maligno. Sonda gammadetectora. 18F-FDG. PET-TC. DETECTION OF OCCULT MALIGNANT MELANOMA BY 18F-FDG PET-CT AND GAMMA PROBE Summary.—Malignant melanoma has a high relapse rate, and PET is very useful for its detection, above all when its size is small or it is in locations that are difficult to resect. The radioguided surgery being implanted in many sites, new expectations are opening in these situations - the intraoperative location of the lesions by 18F-FDG and detection probe. This is a case report of a 44 years old woman diagnosed of malignant melanoma in her left leg 12 years ago. At present, she has a
Recibido: 5-4-05. Aceptado: 22-9-05. Correspondencia: A. FERNÁNDEZ LEÓN Unitat PET. IDI Centre Bellvitge Feixa Llarga, s/n 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona E-mail: [email protected]
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tumor in her left thigh, which was no longer palpable after a fine needle puncture was performed. This was reported as a mesenchymal tumor. Due to the possibility of recurrent melanoma, need for excision was suggested. In order to locate it, a PET-CT study with 18F-FDG was performed and the lesion was marked on the skin with the help of metallic points. The lesion was located in surgery with a gamma probe, showing relapse of melanoma. The importance of the case is found in the fact that it is the first step to extend the indications of radioguided surgery with the use of PET, a technique that offers a ride range of possibilities. KEY WORDS: Malignant melanoma. Gamma probe. F-FDG. PET-CT.
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INTRODUCCIÓN
El melanoma es uno de los tumores con mayor tasa de recidiva a largo plazo. Está demostrada la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-FDG para su estadificación1-5 y en la localización de las recidivas 6, ya que las células de melanoma muestran in vitro un gran consumo de glucosa y una mayor captación de 18F-FDG que cualquier otro tumor 7. El tratamiento curativo del melanoma es la exéresis quirúrgica con amplios márgenes de resección, pero para ello el cirujano debe, en primer lugar, localizar la lesión tributaria de ser resecada. La medicina nuclear dispone, con la consolidación de la PET y de la técnica de detección de ganglio centinela mediante sonda gammadetectora, de dos armas de gran utilidad para la detección de lesiones ocultas que tienen un alto metabolismo glucídico, como suelen ser las recidivas de melanoma. El problema surge en la elevada energía de los trazadores PET, que dificulta su colimación, y el corto período de semidesintegración de los mismos, que hace difícil la detección intraoperatoria si transcurre mucho tiempo desde su administración.
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Se presenta el caso de una paciente con sospecha de recidiva local subdérmica de melanoma maligno, no palpable, que se abordó quirúrgicamente con la ayuda de una sonda gammadetectora previo marcaje externo de la lesión con PET-TC con 18 F-FDG.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 44 años con antecedentes de cefalea migrañosa, psoriasis, mioma uterino y hemangioma hepático diagnosticado por ecografía. En 1992 presentó un melanoma maligno en rodilla izquierda con índice de Breslow 2 mm (nivel de Clark III), intervenido mediante resección amplia y linfadenectomía inguinal izquierda resultando negativos para melanoma los 20 ganglios resecados. En 1994 se detectó una tumoración a nivel parotídeo derecho, que tras ser resecada se localizaba sobre músculo masetero y correspondía a un quiste sinovial. En julio de 2004 se evidenció por palpación una tumoración sólida de partes blandas en la región profunda de la cara interna del tercio medio del muslo izquierdo, confirmada mediante resonancia magnética (RM) como un nódulo de 18 mm. Tras ser puncionada (anatomía patológica orientativa de tumor mesenquimal maligno) la lesión se redujo de tamaño (10 × 14 mm) y dejó de ser palpable, por lo que su abordaje quirúrgico era muy complicado. En noviembre de 2004 se realizó, 1 hora después de la administración por vía endovenosa de 250 MBq de 18F-FDG, un estudio PET-TC de cuerpo entero, incluyendo extremidades inferiores, con un equipo híbrido Discovery ST (General Electric Medical Systems) (fig. 1). El estudio mostró dos lesiones hipermetabólicas en cara interna del tercio medio del muslo izquierdo (figs. 2 y 3), así como una lesión nodular hipermetabólica en el segmento VIII hepático, todas ellas sugestivas de malignidad. Posteriormente se realizó un marcaje cutáneo de las lesiones del muslo izquierdo (colocándose puntos de plomo para poder tomar medidas en el estudio TC), y se comprobó la viabilidad de la detección de las mismas en superficie mediante una sonda gammadetectora (Navigator), lográndose discernir perfectamente la proyección cutánea de la lesión. Durante la intervención quirúrgica (realizada 4 horas después de la administración del trazador) y con 49
FIG. 1.—Cortes coronales seriados de PET con 18F-FDG de extremidades inferiores (grosor de corte de 7 mm) en los que se observan dos focos de hipermetabolismo en la región anterointerna del muslo izquierdo que sugieren malignidad (flecha).
la ayuda de la sonda se localizaron y extrajeron dos estructuras nodulares discretamente más activas que el fondo (relación lesión:fondo 4-5:1). El estudio anatomopatológico de los nódulos mostró dos metástasis de melanoma maligno. Para la detección intraoperatoria se empleó un blindaje adicional del detector a base de tungsteno con el objeto de aumentar la colimación evitando radiación perpendicular al detector. La paciente actualmente se encuentra en evaluación por oncología médica para valorar la actitud terapéutica una vez confirmada la malignidad de la lesión hepática.
DISCUSIÓN
La PET con 18F-FDG es una técnica que, pese a estar ya implantada en nuestro medio, está en continuo desarrollo. Una de sus posibilidades futuras es la detección de lesiones ocultas, principalmente recidivas de tumores ya conocidos 5,6 y la localización de las mismas en quirófano mediante una sonda gammadetectora 8,9. Se presenta un caso referente a una detección exitosa de una recidiva de melanoma maligno. Ello fue
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FIG. 2.—Cortes en los tres ejes del espacio (TC, PET y fusión) a nivel de uno de los nódulos hipermetabólicos del muslo izquierdo.
posible en primer lugar por la utilización de un equipo híbrido PET-TC, ya que la exploración morfológica ayudó en la correcta localización de la lesión y en su marcaje cutáneo, permitiendo además la identificación de una posible metástasis hepática, con una única exploración. La sonda gammadetectora empleada en este caso no era la más adecuada al no disponer de fotopico de 511 KeV, con las limitaciones que ello supone, y como resultado nos encontramos que los problemas son los mismos que los referidos en la literatura: alta captación por parte de fondo res412
pecto a la lesión y dificultad para la colimación lateral del detector para diferenciar lesión del fondo 9, ya que se usan trazadores de alta energía como el 18 F (511 KeV). No obstante, en esta paciente la localización de la lesión objeto de estudio era la más óptima, ya que se situaba en una región alejada de zonas muy activas tales como la vejiga urinaria, riñones o cerebro. El otro gran problema que existe en este tipo de exploraciones es el tiempo. La 18 F-FDG tiene un período de semidesintegración relativamente corto, lo que obliga a proceder con cierta premura entre
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FIG. 3.—Cortes transaxiales seriados de fusión PET-TC de extremidades inferiores (grosor de corte 3,71 mm), en los que se observa el nódulo subcutáneo hipermetabólico en muslo izquierdo y un punto fiducial de plomo (flecha blanca) a partir del cual se tomaron medidas con el objeto de ayudar en la localización de la proyección cutánea de la lesión.
la inyección del trazador y la detección de las lesiones en quirófano, ya que de lo contrario se corre el riesgo de no disponer de suficiente actividad en la lesión. Se podría pensar, no sin cierta lógica, que este tiempo también podría jugar a favor, ya que la relación actividad lesión/fondo se vería aumentada. En este aspecto la escasa literatura existente demuestra que éste es un concepto erróneo, ya que existe una gran variabilidad en el comportamiento de la captación de 18F-FDG por parte de los tejidos normales (fondo) sin un claro patrón de eliminación del trazador, por lo que no se puede esperar que la relación lesión/fondo aumente, sino que no muestra cambios significativos a lo largo del tiempo. Por todo ello lo mejor es intervenir entre la hora y las 4 horas postinyección del trazador, cuando se usan dosis de 370 MBq, y entre las 1-2 horas con dosis inferiores 9. Puede concluirse que la cirugía radioguiada mediante PET-TC con 18F-FDG presenta un gran futuro, pero para ello se debe proseguir con la experimentación en este campo con el fin de encontrar modos de eliminar parte de la captación de trazador en fondo, que es uno de sus principales problemas, pasando por el desarrollo de detectores con un blindaje que permita una correcta colimación lateral y evite interferencias con actividades marginales. 51
BIBLIOGRAFÍA 1. Damian DL, Fulham MJ, Thompson E, Thompson JF. Positron emission tomography in the detection and management of malignant melanoma. Melanoma Res. 1996;6:325-9. 2. Paquet P, Hustinx R, Rigo P, Pierard GE. Malignant melanoma staging using whole-body positron emission tomography. Melanoma Res. 1998;8:59-62. 3. Crippa F, Leutner M, Belli F, Gallino F, Greco M, Pilotti S, et al. Wich kinds of lymph node metastases can FDG PET detect? A clinical study in melanoma. J Nucl Med. 2000;41:1491-4. 4. Rinne D, Baum RP, Hor G, Kaufmann R. Primary staging and follow-up of high risk melanoma patients with whole-body 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: results of a prospective study of 100 patients. Cancer. 1998;82: 1664-71. 5. Schwimmer J, Essner R, Patel A, Jahan SA, Shepherd JE, Park K, et al. A review of the literature for whole-body FDG PET in the management of patients with melanoma. QJ Nucl Med. 2000;44:153-67. 6. Abella-Columna E, Valk PE. Positron emission tomography imaging in melanoma and lymphoma. Semin Roentgenol. 2002;37:129-39. 7. Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB. Revised American Joint Comittee on Cancer melanoma staging. Cancer. 2000;88: 1484-991. 8. Essner R, Hsueh EC, Haig PI, Glass EC, Huynh Y, et al. Application of an F-18 fluorodeoxiglucose-sensitive probe for the intraoperative detection of malignancy. J Surg Res. 2001;97: 120-6. 9. Higashi T, Saga T, Ishimori T, Mamede M, Ishizu K, et al. What is the most appropiate scan timing for intraoperative detection of malignancy using 18F-FDG-sensitive gamma probe? Preliminary phantom and preoperative patient study. Annals of Nuc Med. 2004;18:105-14.
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