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Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relación con variables clínicas
G Model
MEDCLI-2794; No. of Pages 4 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas Luis M. Pe´rez-Belmonte a,b,*, J. Pablo Lara b, Eduardo Olalla-Mercade´ c, Julio Gutie´rrez de Loma d, Miguel A. Barbancho b y Carlos M. San Roma´n-Tera´n a a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de La Axarquı´a, Ve´lez-Ma´laga, Ma´laga, Espan˜a Unidad de Neurofisiologı´a Cognitiva, Centro de Investigaciones Me´dico-Sanitarias, Universidad de Ma´laga, CEI Andalucı´a Tech, IBIMA, Ma´laga, Espan˜a Servicio de Cirugı´a Cardı´aca, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Ma´laga, Espan˜a d Servicio de Cirugı´a Cardiovascular, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de marzo de 2013 Aceptado el 20 de junio de 2013 On-line el xxx
Fundamentos y objetivo: La enfermedad coronaria puede actuar como factor de riesgo cognitivo. Se ha estudiado en pacientes programados para cirugı´a coronaria la presencia de deterioro cognitivo leve disejecutivo. Pacientes y me´todo: Se ha evaluado en 35 pacientes la funcio´n ejecutiva (Trail Making Test). Se clasificaron en grupos con rendimiento normal o con deterioro, estudia´ndose su relacio´n con otras variables (Mann-Whitney, ji al cuadrado y ana´lisis de regresio´n mu´ltiple). Resultados: El grupo con deterioro disejecutivo (n = 7; 20%) presento´ mayor grado de angina (odds ratio [OR] 1,4, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,1-2,6; p = 0,04), enfermedad de 3 vasos (OR 1,3, IC 95% 1,08-3,6; p = 0,04) e ı´ndice de masa corporal (OR 1,56, IC 95% 1,16-3,65; p = 0,03), y menor presio´n arterial diasto´lica (OR 1,56, IC 95% 1,2-2,98; p = 0,02), hemoglobina (OR 2,03, IC 95% 1,18-4,05; p = 0,02) y hematocrito (OR 2,45, IC 95% 1,67-3,99; p < 0,001); estas variables resultaron significativas del rendimiento en el test como variable dependiente (R2 = 0,62). Conclusiones: Se muestra una importante prevalencia de deterioro cognitivo leve disejecutivo asociado a factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar una valoracio´n cognitiva prequiru´rgica y un seguimiento posterior por las posibles complicaciones neurolo´gicas posquiru´rgicas. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Enfermedad coronaria Funcio´n ejecutiva Deterioro cognitivo leve Cirugı´a
Cognitive impairment in patients with coronary disease: Relationship with clinical variables A B S T R A C T
Keywords: Coronary disease Mild cognitive impairment Executive function Surgery
Background and objectives: Coronary disease has been associated with cognitive disorders. We studied the presence of dysexecutive mild cognitive impairment in patients scheduled for coronary surgery. Patients and methods: The executive function of 35 patients was evaluated (Trail Making Test). They were classified into 2 groups: normal performance or cognitive impairment, and we assessed the relationship with others variables (Mann-Whitney, chi-square and multiple regression analysis). Results: The dysexecutive cognitive impairment group (n = 7; 20%) showed greater degree of angina (odds ratio [OR] 1.4, 95% confidence interval [95% CI] 1.1-2.6; P = .04), 3-vessels coronary artery disease (OR 1.3, 95% CI 1.08-3.6; P = .04) and body mass index (OR 1.56, 95% CI 1.16-3.65; P = .03) and lower diastolic blood pressure (OR 1.56, 95% CI 1.2-2.98; P = .02), hemoglobin (OR 2.03, 95% CI 1.18-4.05; P = .02) and hematocrit (OR 2.45, 95% CI 1.67-3.99; P < .001); these variables proved to be significant in the test performance considered as a dependent variable (R2 = 0.62).
Introduccio´n
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (L.M. Pe´rez-Belmonte). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
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Conclusions: We found a significant prevalence of dysexecutive mild cognitive impairment, which was associated with cardiovascular risk factors. We recommend assessment and monitoring of cognitive performance for probable neurological complications after cardiac surgery. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
La cardiopatı´a se relaciona con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, asociado a hipoperfusio´n cerebral cro´nica debida a la aterosclerosis y/o a reduccio´n de la contractilidad cardı´aca, pudiendo afectar los estilos de vida saludables o la adherencia al tratamiento del paciente1. La disfuncio´n ejecutiva y el enlentecimiento en el procesamiento de la informacio´n son los elementos clave en el deterioro cognitivo leve (DCL) de origen cardiovascular, que, sobre todo con la presencia de otros factores de riesgo, puede contribuir a la aparicio´n de un cuadro de demencia2,3. En el presente estudio hemos caracterizado pacientes con enfermedad coronaria atendiendo a numerosas variables clı´nicas y a su rendimiento en la funcio´n ejecutiva, evaluada mediante el Trail Making Test (TMT). Esta prueba neuropsicolo´gica ha sido extensamente utilizada para valorar la funcio´n ejecutiva en numerosas enfermedades neurolo´gicas y neuropsiquia´tricas4.
idioma, defecto visual o auditivo severo y/o insuficiente alfabetizacio´n. Evaluacio´n de la funcio´n ejecutiva: Trail Making Test
Patients y me´todo
El TMT es una prueba neuropsicolo´gica especı´fica que evalu´a fundamentalmente la funcio´n ejecutiva y otros componentes cognitivos como atencio´n, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, flexibilidad mental, velocidad visuomotora y rastreo visual. El test consta de 2 partes: A (se deben enlazar ordenada˜ aden las mente nu´meros distribuidos aleatoriamente) y B (se an letras del abecedario para enlazarse de forma alternante). La puntuacio´n consiste en el tiempo empleado en su ejecucio´n correcta, ajusta´ndose por edad y escolaridad; no se requiere un grupo de controles sanos al estar conormalizado en castellano (proyecto NEURONORMA); se determina la presencia de deterioro cognitivo significativo con percentiles de distribucio´n inferior al 10%5,6.
Estudio
Ana´lisis estadı´stico
Se realizo´ en pacientes con enfermedad coronaria un estudio observacional transversal, previo a la cirugı´a programada (media [DE] de 5,5 [3,6] dı´as), evalua´ndose la funcio´n ejecutiva, datos demogra´ficos y numerosas variables clı´nicas, reflejadas en la tabla 1. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: con rendimiento normal (RN) y con DCL disejecutivo. Los criterios de exclusio´n fueron: no aceptacio´n del paciente, inadecuada comprensio´n del
Las variables continuas se expresan como media (DE). Las variables catego´ricas se expresan como porcentajes. Se realizaron ana´lisis descriptivos y de frecuencias para describir las caracterı´sticas de los participantes, y ana´lisis no parame´tricos para analizar las diferencias entre ambos grupos (prueba U de MannWhitney para 2 muestras independientes y prueba de ji al cuadrado). Se realizo´ un ana´lisis de regresio´n lineal mu´ltiple en
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de la muestra
Tabaquismo ˜o Nu´mero de paquetes/an ˜ os de evolucio´n HTA/an ˜ os de evolucio´n DLP/an ˜ os de evolucio´n DM tipo 2/an EAP IRC ACV IC Grado de la NYHA FEVI Antecedente SCA ˜ os SCA An Nu´mero de vasos afectados Enfermedad de 3 vasos Grado de angina de la CCS Grado IV CCS IMC, kg/m2 Obesidad (IMC 30 kg/m2) Perı´metro abdominal (cm) PAS, mmHg PAD, mmHg PAM, mmHg Anemia mujeres/varones Hb, g/dl Hto, % EuroSCORE
Grupo DCL
Grupo RN
IC 95%
p
57 70 (14) 71,4/11 (3,2) 71,4/7 (2,7) 57,1/10 (3,2) 28,5 28,5 14,3 14,3 2 (0,5) 61 (3,1) 88,3 4,9 (1,5) 2,9 (0,3) 71,4 3,5 (0,9) 57,1 31,3 (2,2) 57,1 107 (12) 130 (14,5) 60 (7,3) 83 (8) 66,7/75 11,8 (1,3) 35,6 (3,3) 4,03 (1,95)
41,1 37 (5,5) 72,4/9 (2,7) 65,5/6 (2,3) 51,7/9 (2,7) 10,3 13,8 6,9 24,1 2 (0,5) 56 (2) 85,2 4 (1,2) 2,7 (0,1) 53,4 2,9 (0,6) 13,8 29,6 (2,1) 34,2 106 (12) 120 (12,6) 70 (9,5) 90 (8,6) 43,8/45,3 13 (2) 39 (5) 3,66 (1,76)
38-63 29-78 35-81/4-14 59-81/3-14 40-70,1/6-16 9-30 9,7-36,3 6,1-19,1 10,1-27,3 1,9-2,6 48-64 69-92,3 3,1-6 2-3,6 50,3-74,9 2,4-3,8 10-63,8 26,3-33,4 28-63 100-113 99-136 56-74 70-99 38-70/41-78 9,8-13,6 32,1-41,2 3,12-4,24
0,09 0,06 0,123 0,132 0,214 0,07 0,08 0,09 0,164 0,245 0,153 0,173 0,104 0,201 0,04 0,03 0,03 0,03 0,03 0,173 0,101 0,02 0,09 0,02 0,02 0,0001 0,09
ACV: accidente cerebrovascular; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro cognitivo leve; DLP: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial perife´rica; FEVI: fraccio´n de eyeccio´n ventricular izquierda; Hb: hemoglobina; HTA: hipertensio´n arterial; Hto: hematocrito; IC: insuficiencia cardı´aca; IC 95%: intervalo de confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ı´ndice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal cro´nica; NYHA: New York Heart Association; RN: rendimiento normal; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAM: presio´n arterial media; PAS: presio´n arterial sisto´lica; SCA: sı´ndrome coronario agudo. Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacio´n esta´ndar).
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
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Tabla 2 Variables significativas predictoras independientes Coeficiente B Grado de angina de la CCS Enfermedad de 3 vasos IMC, kg/m2 PAD, mmHg Hb, g/dl Hto, %
0,645 0,570 0,543 0,456 0,322 0,534
Grupo DCL
Grupo RN
OR (IC 95%)
p
3,5 (0,9) 71,4 31,3 (2,2) 60 (7,3) 11,8 (1,3) 35,6 (3,3)
2,9 53,4 29,6 70 13 39
1,4 (1,1-2,6) 1,3 (1,08-3,6) 1,56 (1,16-3,65) 1,56 (1,2-2,98) 2,03 (1,18-4,05) 2,45 (1,67-3,99)
0,03 0,04 0,03 0,02 0,02 0,0001
(0,6) (2,1) (9,5) (2) (5)
CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro cognitivo leve; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IC 95%: intervalo de confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ı´ndice de masa corporal; OR: odds ratio; PAD: presio´n arterial diasto´lica; RN: rendimiento normal. Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacio´n esta´ndar).
el que se incluyeron todos los pacientes, y el rendimiento en el TMT se establecio´ como variable dependiente. Se calculo´ la razo´n de probabilidad (odds ratio [OR]) junto a sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de cada grupo y de la diferencia. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con SPSS1 Windows 15.0 (significacio´n estadı´stica, p < 0,05). Resultados Los 35 pacientes presentaban una edad media (DE) de 66 (9) ˜ os, un 69,4% eran varones y la escolaridad media era de 5,8 (3) an ˜ os. El grupo con RN fue de 28 pacientes (80%), y el grupo con DCL an disejecutivo, de 7 (20%). El rendimiento en esta prueba en segundos para las formas A y B del grupo con DCL fue de una media de 104 (31) (IC 95% 89-123) y 254 (91) (IC 95% 223-261), y el del grupo con RN fue de 63 (16) (IC 95% 44-77) y 137 (37) (IC 95% 125-158), respectivamente. Las principales caracterı´sticas clı´nicas de los pacientes, ası´ como los estudios comparativos intergrupos, se recogen en la tabla 1. Solo resultaron significativas como predictoras independientes del rendimiento de los pacientes en el TMT las que lo fueron en el estudio comparativo intergrupos, que se muestran en la tabla 2. El 62% de la variabilidad se explico´ por estas variables (R2). Discusio´n Este estudio preliminar muestra por primera vez en poblacio´n ˜ ola que un 20% de los pacientes coronarios programados para espan cirugı´a cardı´aca cumplen criterios diagno´sticos de DCL disejecutivo, un estado clı´nico cognitivo intermedio entre la cognicio´n normal y la demencia, considera´ndose un estadio prodro´mico de demencia2. Se ha estudiado la relacio´n de ese deterioro cognitivo con numerosas variables sociodemogra´ficas y clı´nicas; han resultado significativas el grado de angina, la enfermedad coronaria de 3 vasos, la presio´n arterial diasto´lica (PAD), el ı´ndice de masa corporal (IMC) y el grado de anemia. El deterioro cognitivo posquiru´rgico ha sido objeto de diversos estudios7, pero existe menor informacio´n sobre la caracterizacio´n de los pacientes previa a la cirugı´a8. El principal mecanismo patoge´nico descrito ha sido la hipoperfusio´n vascular cerebral cro´nica1. La historia y gravedad de enfermedad coronaria ha sido una variable significativa en la mayorı´a de los estudios1,4, aunque el grado de angina no habı´a sido descrito previamente, probablemente por la falta de uniformidad para recoger su presencia7. La menor PAD se relaciona con una reduccio´n del flujo cerebral1, observa´ndose en estos pacientes un excesivo control de la presio´n arterial, situa´ndose ma´s del 70% por debajo del nivel objetivo. Otros factores, como la obesidad y la anemia, se han asociado con un incremento de DCL, independientemente de los principales factores de riesgo cardiovascular2,9. En esta muestra la insuficiencia cardı´aca no se relaciono´ con el DCL, al igual que en el
Framingham Heart Study, mostrando un comportamiento en forma de «U» invertida entre la disminucio´n de la fuerza cardı´aca y el DCL10, debido en parte a la buena clase funcional de los pacientes evaluados. Algunos de los predictores hallados pueden ser intervenibles de forma ma´s fa´cil, como el IMC, la PAD y la anemia, esta u´ltima presente habitualmente en las cardiopatı´as cro´nicas, y muchas veces infravalorada. Este estudio, aunque con ciertas limitaciones metodolo´gicas, ˜ o taman ˜ o muestral y carecer de correlacio´n con como el pequen neuroimagen, permite definir un grupo de pacientes con mayor riesgo cognitivo. Se recomienda realizar una caracterizacio´n cognitiva ba´sica de los pacientes con enfermedad coronaria grave en los que serı´an necesarias evaluaciones posteriores (este estudio se esta´ completando con una evaluacio´n longitudinal) para detectar de forma precoz la aparicio´n de demencia, ma´xime si van a ser sometidos a un procedimiento de revascularizacio´n coronaria quiru´rgica. Financiacio´n No se ha recibido ninguna financiacio´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Agradecimientos Agradecemos la ayuda inestimable del Dr. Gonza´lez de Vega San Roma´n en este trabajo, especialista en Cirugı´a Cardiovascular, y del apreciado Dr. Jose´ Miguel Laı´n Guelbenzu, especialista en Medicina Interna. Bibliografı´a 1. Eggemont L, de Boer K, Muller M, Jaschke A, Kamp O, Scherder E. Cardiac disease and cognitive impairment: A systematic review. Heart. 2012;98:1334–40. 2. Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE, Ivnik RJ, et al. Mild cognitive impairment. Ten years later. Arch Neurol. 2009;66:1447–55. 3. Lara JP, Garcı´a JM, Berthier ML. Perfil de sı´ntomas psicolo´gicos y conductuales en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Alzheimer Real Invest Demenc. 2010;46:5–14. 4. Rincon F, Wright CB. Vascular cognitive impairment. Curr Opin Neurol. 2013;26:29–36. 5. Reitan RM, Wolfson D. The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation. Tucson, AZ: Clinical Neuropsychological Press; 1985. ´ beda S, Quintana-Aparicio M, Aguilar M, Badenes ˜ a-Casanova J, Quin ˜ ones-U 6. Pen D, Molinuevo JL, et al. Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project): Norms for verbal span, visuospatial span, letter and number sequencing, trail making test, and symbol digit modalities test. Arch Clin Neuropsychol. 2009;24:321–41.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
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7. Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, Baumgartner WA, Zeger SL, McKhann GM. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2012;366:250–7. 8. Silbert BS, Scott DA, Evered LA, Lewis MS, Maruff PT. Preexisting cognitive impairment in patients scheduled for elective coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg. 2007;104:1023–8.
9. Van den Hurk K, Reijmer YD, van den Berg E, Alssema M, Nijpels G, Kostense PJ, et al. Heart failure and cognitive function in the general population: The Hoorn Study. Eur J Heart Fail. 2011;13:1362–9. 10. Jefferson AL, Himali JJ, Au R, Seshadri S, Decarli C, O’Donnell CJ, et al. Relation of left ventricular ejection fraction to cognitive aging (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2011;108:1346–51.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
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Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de La Axarquı´a, Ve´lez-Ma´laga, Ma´laga, Espan˜a Unidad de Neurofisiologı´a Cognitiva, Centro de Investigaciones Me´dico-Sanitarias, Universidad de Ma´laga, CEI Andalucı´a Tech, IBIMA, Ma´laga, Espan˜a Servicio de Cirugı´a Cardı´aca, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Ma´laga, Espan˜a d Servicio de Cirugı´a Cardiovascular, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a b c
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Fundamentos y objetivo: La enfermedad coronaria puede actuar como factor de riesgo cognitivo. Se ha estudiado en pacientes programados para cirugı´a coronaria la presencia de deterioro cognitivo leve disejecutivo. Pacientes y me´todo: Se ha evaluado en 35 pacientes la funcio´n ejecutiva (Trail Making Test). Se clasificaron en grupos con rendimiento normal o con deterioro, estudia´ndose su relacio´n con otras variables (Mann-Whitney, ji al cuadrado y ana´lisis de regresio´n mu´ltiple). Resultados: El grupo con deterioro disejecutivo (n = 7; 20%) presento´ mayor grado de angina (odds ratio [OR] 1,4, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,1-2,6; p = 0,04), enfermedad de 3 vasos (OR 1,3, IC 95% 1,08-3,6; p = 0,04) e ı´ndice de masa corporal (OR 1,56, IC 95% 1,16-3,65; p = 0,03), y menor presio´n arterial diasto´lica (OR 1,56, IC 95% 1,2-2,98; p = 0,02), hemoglobina (OR 2,03, IC 95% 1,18-4,05; p = 0,02) y hematocrito (OR 2,45, IC 95% 1,67-3,99; p < 0,001); estas variables resultaron significativas del rendimiento en el test como variable dependiente (R2 = 0,62). Conclusiones: Se muestra una importante prevalencia de deterioro cognitivo leve disejecutivo asociado a factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda realizar una valoracio´n cognitiva prequiru´rgica y un seguimiento posterior por las posibles complicaciones neurolo´gicas posquiru´rgicas. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Enfermedad coronaria Funcio´n ejecutiva Deterioro cognitivo leve Cirugı´a
Cognitive impairment in patients with coronary disease: Relationship with clinical variables A B S T R A C T
Keywords: Coronary disease Mild cognitive impairment Executive function Surgery
Background and objectives: Coronary disease has been associated with cognitive disorders. We studied the presence of dysexecutive mild cognitive impairment in patients scheduled for coronary surgery. Patients and methods: The executive function of 35 patients was evaluated (Trail Making Test). They were classified into 2 groups: normal performance or cognitive impairment, and we assessed the relationship with others variables (Mann-Whitney, chi-square and multiple regression analysis). Results: The dysexecutive cognitive impairment group (n = 7; 20%) showed greater degree of angina (odds ratio [OR] 1.4, 95% confidence interval [95% CI] 1.1-2.6; P = .04), 3-vessels coronary artery disease (OR 1.3, 95% CI 1.08-3.6; P = .04) and body mass index (OR 1.56, 95% CI 1.16-3.65; P = .03) and lower diastolic blood pressure (OR 1.56, 95% CI 1.2-2.98; P = .02), hemoglobin (OR 2.03, 95% CI 1.18-4.05; P = .02) and hematocrit (OR 2.45, 95% CI 1.67-3.99; P < .001); these variables proved to be significant in the test performance considered as a dependent variable (R2 = 0.62).
Introduccio´n
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (L.M. Pe´rez-Belmonte). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
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Conclusions: We found a significant prevalence of dysexecutive mild cognitive impairment, which was associated with cardiovascular risk factors. We recommend assessment and monitoring of cognitive performance for probable neurological complications after cardiac surgery. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
La cardiopatı´a se relaciona con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, asociado a hipoperfusio´n cerebral cro´nica debida a la aterosclerosis y/o a reduccio´n de la contractilidad cardı´aca, pudiendo afectar los estilos de vida saludables o la adherencia al tratamiento del paciente1. La disfuncio´n ejecutiva y el enlentecimiento en el procesamiento de la informacio´n son los elementos clave en el deterioro cognitivo leve (DCL) de origen cardiovascular, que, sobre todo con la presencia de otros factores de riesgo, puede contribuir a la aparicio´n de un cuadro de demencia2,3. En el presente estudio hemos caracterizado pacientes con enfermedad coronaria atendiendo a numerosas variables clı´nicas y a su rendimiento en la funcio´n ejecutiva, evaluada mediante el Trail Making Test (TMT). Esta prueba neuropsicolo´gica ha sido extensamente utilizada para valorar la funcio´n ejecutiva en numerosas enfermedades neurolo´gicas y neuropsiquia´tricas4.
idioma, defecto visual o auditivo severo y/o insuficiente alfabetizacio´n. Evaluacio´n de la funcio´n ejecutiva: Trail Making Test
Patients y me´todo
El TMT es una prueba neuropsicolo´gica especı´fica que evalu´a fundamentalmente la funcio´n ejecutiva y otros componentes cognitivos como atencio´n, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, flexibilidad mental, velocidad visuomotora y rastreo visual. El test consta de 2 partes: A (se deben enlazar ordenada˜ aden las mente nu´meros distribuidos aleatoriamente) y B (se an letras del abecedario para enlazarse de forma alternante). La puntuacio´n consiste en el tiempo empleado en su ejecucio´n correcta, ajusta´ndose por edad y escolaridad; no se requiere un grupo de controles sanos al estar conormalizado en castellano (proyecto NEURONORMA); se determina la presencia de deterioro cognitivo significativo con percentiles de distribucio´n inferior al 10%5,6.
Estudio
Ana´lisis estadı´stico
Se realizo´ en pacientes con enfermedad coronaria un estudio observacional transversal, previo a la cirugı´a programada (media [DE] de 5,5 [3,6] dı´as), evalua´ndose la funcio´n ejecutiva, datos demogra´ficos y numerosas variables clı´nicas, reflejadas en la tabla 1. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: con rendimiento normal (RN) y con DCL disejecutivo. Los criterios de exclusio´n fueron: no aceptacio´n del paciente, inadecuada comprensio´n del
Las variables continuas se expresan como media (DE). Las variables catego´ricas se expresan como porcentajes. Se realizaron ana´lisis descriptivos y de frecuencias para describir las caracterı´sticas de los participantes, y ana´lisis no parame´tricos para analizar las diferencias entre ambos grupos (prueba U de MannWhitney para 2 muestras independientes y prueba de ji al cuadrado). Se realizo´ un ana´lisis de regresio´n lineal mu´ltiple en
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de la muestra
Tabaquismo ˜o Nu´mero de paquetes/an ˜ os de evolucio´n HTA/an ˜ os de evolucio´n DLP/an ˜ os de evolucio´n DM tipo 2/an EAP IRC ACV IC Grado de la NYHA FEVI Antecedente SCA ˜ os SCA An Nu´mero de vasos afectados Enfermedad de 3 vasos Grado de angina de la CCS Grado IV CCS IMC, kg/m2 Obesidad (IMC 30 kg/m2) Perı´metro abdominal (cm) PAS, mmHg PAD, mmHg PAM, mmHg Anemia mujeres/varones Hb, g/dl Hto, % EuroSCORE
Grupo DCL
Grupo RN
IC 95%
p
57 70 (14) 71,4/11 (3,2) 71,4/7 (2,7) 57,1/10 (3,2) 28,5 28,5 14,3 14,3 2 (0,5) 61 (3,1) 88,3 4,9 (1,5) 2,9 (0,3) 71,4 3,5 (0,9) 57,1 31,3 (2,2) 57,1 107 (12) 130 (14,5) 60 (7,3) 83 (8) 66,7/75 11,8 (1,3) 35,6 (3,3) 4,03 (1,95)
41,1 37 (5,5) 72,4/9 (2,7) 65,5/6 (2,3) 51,7/9 (2,7) 10,3 13,8 6,9 24,1 2 (0,5) 56 (2) 85,2 4 (1,2) 2,7 (0,1) 53,4 2,9 (0,6) 13,8 29,6 (2,1) 34,2 106 (12) 120 (12,6) 70 (9,5) 90 (8,6) 43,8/45,3 13 (2) 39 (5) 3,66 (1,76)
38-63 29-78 35-81/4-14 59-81/3-14 40-70,1/6-16 9-30 9,7-36,3 6,1-19,1 10,1-27,3 1,9-2,6 48-64 69-92,3 3,1-6 2-3,6 50,3-74,9 2,4-3,8 10-63,8 26,3-33,4 28-63 100-113 99-136 56-74 70-99 38-70/41-78 9,8-13,6 32,1-41,2 3,12-4,24
0,09 0,06 0,123 0,132 0,214 0,07 0,08 0,09 0,164 0,245 0,153 0,173 0,104 0,201 0,04 0,03 0,03 0,03 0,03 0,173 0,101 0,02 0,09 0,02 0,02 0,0001 0,09
ACV: accidente cerebrovascular; CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro cognitivo leve; DLP: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial perife´rica; FEVI: fraccio´n de eyeccio´n ventricular izquierda; Hb: hemoglobina; HTA: hipertensio´n arterial; Hto: hematocrito; IC: insuficiencia cardı´aca; IC 95%: intervalo de confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ı´ndice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal cro´nica; NYHA: New York Heart Association; RN: rendimiento normal; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAM: presio´n arterial media; PAS: presio´n arterial sisto´lica; SCA: sı´ndrome coronario agudo. Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacio´n esta´ndar).
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
G Model
MEDCLI-2794; No. of Pages 4 L.M. Pe´rez-Belmonte et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
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Tabla 2 Variables significativas predictoras independientes Coeficiente B Grado de angina de la CCS Enfermedad de 3 vasos IMC, kg/m2 PAD, mmHg Hb, g/dl Hto, %
0,645 0,570 0,543 0,456 0,322 0,534
Grupo DCL
Grupo RN
OR (IC 95%)
p
3,5 (0,9) 71,4 31,3 (2,2) 60 (7,3) 11,8 (1,3) 35,6 (3,3)
2,9 53,4 29,6 70 13 39
1,4 (1,1-2,6) 1,3 (1,08-3,6) 1,56 (1,16-3,65) 1,56 (1,2-2,98) 2,03 (1,18-4,05) 2,45 (1,67-3,99)
0,03 0,04 0,03 0,02 0,02 0,0001
(0,6) (2,1) (9,5) (2) (5)
CCS: Canadian Cardiovascular Society; DCL: deterioro cognitivo leve; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; IC 95%: intervalo de confianza del 95% (de la diferencia); IMC: ı´ndice de masa corporal; OR: odds ratio; PAD: presio´n arterial diasto´lica; RN: rendimiento normal. Los datos se expresan como porcentajes o media (desviacio´n esta´ndar).
el que se incluyeron todos los pacientes, y el rendimiento en el TMT se establecio´ como variable dependiente. Se calculo´ la razo´n de probabilidad (odds ratio [OR]) junto a sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de cada grupo y de la diferencia. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ con SPSS1 Windows 15.0 (significacio´n estadı´stica, p < 0,05). Resultados Los 35 pacientes presentaban una edad media (DE) de 66 (9) ˜ os, un 69,4% eran varones y la escolaridad media era de 5,8 (3) an ˜ os. El grupo con RN fue de 28 pacientes (80%), y el grupo con DCL an disejecutivo, de 7 (20%). El rendimiento en esta prueba en segundos para las formas A y B del grupo con DCL fue de una media de 104 (31) (IC 95% 89-123) y 254 (91) (IC 95% 223-261), y el del grupo con RN fue de 63 (16) (IC 95% 44-77) y 137 (37) (IC 95% 125-158), respectivamente. Las principales caracterı´sticas clı´nicas de los pacientes, ası´ como los estudios comparativos intergrupos, se recogen en la tabla 1. Solo resultaron significativas como predictoras independientes del rendimiento de los pacientes en el TMT las que lo fueron en el estudio comparativo intergrupos, que se muestran en la tabla 2. El 62% de la variabilidad se explico´ por estas variables (R2). Discusio´n Este estudio preliminar muestra por primera vez en poblacio´n ˜ ola que un 20% de los pacientes coronarios programados para espan cirugı´a cardı´aca cumplen criterios diagno´sticos de DCL disejecutivo, un estado clı´nico cognitivo intermedio entre la cognicio´n normal y la demencia, considera´ndose un estadio prodro´mico de demencia2. Se ha estudiado la relacio´n de ese deterioro cognitivo con numerosas variables sociodemogra´ficas y clı´nicas; han resultado significativas el grado de angina, la enfermedad coronaria de 3 vasos, la presio´n arterial diasto´lica (PAD), el ı´ndice de masa corporal (IMC) y el grado de anemia. El deterioro cognitivo posquiru´rgico ha sido objeto de diversos estudios7, pero existe menor informacio´n sobre la caracterizacio´n de los pacientes previa a la cirugı´a8. El principal mecanismo patoge´nico descrito ha sido la hipoperfusio´n vascular cerebral cro´nica1. La historia y gravedad de enfermedad coronaria ha sido una variable significativa en la mayorı´a de los estudios1,4, aunque el grado de angina no habı´a sido descrito previamente, probablemente por la falta de uniformidad para recoger su presencia7. La menor PAD se relaciona con una reduccio´n del flujo cerebral1, observa´ndose en estos pacientes un excesivo control de la presio´n arterial, situa´ndose ma´s del 70% por debajo del nivel objetivo. Otros factores, como la obesidad y la anemia, se han asociado con un incremento de DCL, independientemente de los principales factores de riesgo cardiovascular2,9. En esta muestra la insuficiencia cardı´aca no se relaciono´ con el DCL, al igual que en el
Framingham Heart Study, mostrando un comportamiento en forma de «U» invertida entre la disminucio´n de la fuerza cardı´aca y el DCL10, debido en parte a la buena clase funcional de los pacientes evaluados. Algunos de los predictores hallados pueden ser intervenibles de forma ma´s fa´cil, como el IMC, la PAD y la anemia, esta u´ltima presente habitualmente en las cardiopatı´as cro´nicas, y muchas veces infravalorada. Este estudio, aunque con ciertas limitaciones metodolo´gicas, ˜ o taman ˜ o muestral y carecer de correlacio´n con como el pequen neuroimagen, permite definir un grupo de pacientes con mayor riesgo cognitivo. Se recomienda realizar una caracterizacio´n cognitiva ba´sica de los pacientes con enfermedad coronaria grave en los que serı´an necesarias evaluaciones posteriores (este estudio se esta´ completando con una evaluacio´n longitudinal) para detectar de forma precoz la aparicio´n de demencia, ma´xime si van a ser sometidos a un procedimiento de revascularizacio´n coronaria quiru´rgica. Financiacio´n No se ha recibido ninguna financiacio´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Agradecimientos Agradecemos la ayuda inestimable del Dr. Gonza´lez de Vega San Roma´n en este trabajo, especialista en Cirugı´a Cardiovascular, y del apreciado Dr. Jose´ Miguel Laı´n Guelbenzu, especialista en Medicina Interna. Bibliografı´a 1. Eggemont L, de Boer K, Muller M, Jaschke A, Kamp O, Scherder E. Cardiac disease and cognitive impairment: A systematic review. Heart. 2012;98:1334–40. 2. Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE, Ivnik RJ, et al. Mild cognitive impairment. Ten years later. Arch Neurol. 2009;66:1447–55. 3. Lara JP, Garcı´a JM, Berthier ML. Perfil de sı´ntomas psicolo´gicos y conductuales en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Alzheimer Real Invest Demenc. 2010;46:5–14. 4. Rincon F, Wright CB. Vascular cognitive impairment. Curr Opin Neurol. 2013;26:29–36. 5. Reitan RM, Wolfson D. The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation. Tucson, AZ: Clinical Neuropsychological Press; 1985. ´ beda S, Quintana-Aparicio M, Aguilar M, Badenes ˜ a-Casanova J, Quin ˜ ones-U 6. Pen D, Molinuevo JL, et al. Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project): Norms for verbal span, visuospatial span, letter and number sequencing, trail making test, and symbol digit modalities test. Arch Clin Neuropsychol. 2009;24:321–41.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031
G Model
MEDCLI-2794; No. of Pages 4 4
L.M. Pe´rez-Belmonte et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
7. Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, Baumgartner WA, Zeger SL, McKhann GM. Cognitive and neurologic outcomes after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2012;366:250–7. 8. Silbert BS, Scott DA, Evered LA, Lewis MS, Maruff PT. Preexisting cognitive impairment in patients scheduled for elective coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg. 2007;104:1023–8.
9. Van den Hurk K, Reijmer YD, van den Berg E, Alssema M, Nijpels G, Kostense PJ, et al. Heart failure and cognitive function in the general population: The Hoorn Study. Eur J Heart Fail. 2011;13:1362–9. 10. Jefferson AL, Himali JJ, Au R, Seshadri S, Decarli C, O’Donnell CJ, et al. Relation of left ventricular ejection fraction to cognitive aging (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2011;108:1346–51.
Co´mo citar este artı´culo: Pe´rez-Belmonte LM, et al. Deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad coronaria: relacio´n con variables clı´nicas. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.031