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Reducción de acontecimientos cardiovasculares con perindopril en los pacientes con enfermedad coronaria estable. Resultados del estudio EUROPA
TERAPÉUTICA Reducción de acontecimientos cardiovasculares con perindopril en los pacientes con enfermedad coronaria estable. Resultados del estudio EUROPA The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-8. El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) disminuye el porcentaje de complicaciones cardiovasculares en sujetos con disfunción ventricular izquierda y en los pacientes de alto riesgo cardiovascular. Objetivo. Evaluar si un IECA, perindopril, reduce el riesgo cardiovascular en una población de bajo riesgo con enfermedad coronaria estable y sin insuficiencia cardíaca evidente. Diseño. Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego. La media de seguimiento fue de 4,2 años. Análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Un total de 424 centros de 24 países europeos. Población de estudio. Se estudió a 13.665 pacientes con infarto de miocardio (IM) previo (64%), evidencia angiográfica de enfermedad arterial coronaria (61%), revascularización coronaria (55%) o simplemente con una prueba de esfuerzo positiva (5%). Intervención. Tras un período de lavado de 4 semanas, en el que todos los sujetos recibieron perindopril, se asignó perindopril 8 mg/una vez al día (n = 6.110) o placebo (n = 6.108) a 12.218 individuos. Medición del resultado. Variable principal: la siguiente combinación de acontecimientos: muerte de causa cardiovascular, IM y parada cardíaca. Variables secundarias: combinación de mortalidad total, IM no mortal, ingreso hospitalario por angina inestable, parada cardíaca con reanimación satisfactoria, revascularización coronaria, accidente crebrovascular e ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca. Resultados. La edad media ± desviación estándar (DE) fue de 60 ± 9 años; un 85% varones; un 27% hipertensos, y un 12% diabéticos. El 92% tomaba antiagregantes plaquetarios; el 62%, bloqueadores betadrenérgicos y el 58%, terapia hipolipemiante. El grupo placebo mantuvo presiones arteriales (PA) sistólicas y diastólicas más elevadas, 5 y 2 mmHg, respectivamente. Un total de 603 (10%) de los pacientes que tomaban placebo y 488 (8%) de los asignados a recibir perindopril presentaron el objetivo primario, con una reducción del 20% (intervalo de confianza [IC] del 95, 9-29; p = 0,0003) con perindopril. Los beneficios fueron uniformes en los subgrupos definidos previamente y en múltiples objetivos secundarios. La mortalidad total fue un 11% más baja (p = no significativo [NS]) en el grupo de perindopril. Conclusiones. En los pacientes con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardíaca evidente, el perindopril mejora el pronóstico. Es preciso tratar a 50 pacientes durante un período de 4 años para prevenir un evento cardiovascular mayor. Además de la medicación habitual, debe considerarse el tratamiento con perindopril.
ción ventricular izquierda, tras un IM, en la HTA y en pacientes de alto riesgo1. Son distintas las aportaciones del estudio EUROPA, así como las observaciones que de él se desprenden: 1. El perindopril disminuye el riesgo de muerte cardiovascular, el IM y la parada cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria estable, pero no en pacientes de bajo riesgo, como se comenta en el artículo. Se trata, pues, de prevención secundaria en este subgrupo de población. 2. La disminución del riesgo se hace evidente a partir del tercer año de tratamiento. 3. El efecto antiisquémico, antiaterogénico y de remodelado cardíaco (documentado en otras publicaciones) puede contribuir a esta explicación; ahora bien, la menor PA obtenida en el grupo asignado a perindopril podría explicar una buena parte del beneficio obtenido. 4. Los beneficios obtenidos se consiguieron añadidos a otras medidas preventivas, que incluían aspirina, bloqueadores betaadrenérgicos e hipolipemiantes. Por último deben mencionarse algunas consideraciones metodológicas: el objetivo primario fue modificado en el desarrollo del estudio (antes de finalizar y conocer los resultados). Así, la angina inestable se traspasó a los objetivos secundarios (debido a los mejores métodos diagnósticos que permitían diferenciarla del IM) y la mortalidad total (que pasó a objetivo secundario), menor de la previsible, fue sustituida por la mortalidad cardiovascular. En conclusión, nuevas evidencias demuestran que un IECA, en este caso perindopril, añadido a la terapia habitual de los pacientes con enfermedad coronaria estable, reduce significativamente distintas complicaciones cardiovasculares. Varias guías recomiendan este grupo farmacológico en distintas situaciones de la enfermedad coronaria2,3. A raíz de los resultados del estudio EUROPA, las indicaciones deberán ser ampliadas.
A. Dalfó, I. Flores, M.I. Egocheaga, R. Molina, M. Domínguez, T. Ureña, C. Sanchis, J.M. Iglesias, J.M. Pepió, E. Paja, A. Nevado y A. Bonet Grupo de trabajo en HTA semFYC. Madrid. España.
COMENTARIO Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países occidentales, principalmente a expensas de la enfermedad coronaria. Distintas medidas terapéuticas han demostrado una disminución en la incidencia de enfermedad coronaria (estatinas, ácido acetilsalicílico, bloqueadores betaadrenérgicos). Los IECA han demostrado su eficacia en términos de reducción de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfun-
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Bibliografía 1. The Heart Outcomes Prevention (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin –converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53. 2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report on the on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report. JAMA 2003;289:2560-72.
FMC 2004;11(3):157-78
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ción ventricular izquierda, tras un IM, en la HTA y en pacientes de alto riesgo1. Son distintas las aportaciones del estudio EUROPA, así como las observaciones que de él se desprenden: 1. El perindopril disminuye el riesgo de muerte cardiovascular, el IM y la parada cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria estable, pero no en pacientes de bajo riesgo, como se comenta en el artículo. Se trata, pues, de prevención secundaria en este subgrupo de población. 2. La disminución del riesgo se hace evidente a partir del tercer año de tratamiento. 3. El efecto antiisquémico, antiaterogénico y de remodelado cardíaco (documentado en otras publicaciones) puede contribuir a esta explicación; ahora bien, la menor PA obtenida en el grupo asignado a perindopril podría explicar una buena parte del beneficio obtenido. 4. Los beneficios obtenidos se consiguieron añadidos a otras medidas preventivas, que incluían aspirina, bloqueadores betaadrenérgicos e hipolipemiantes. Por último deben mencionarse algunas consideraciones metodológicas: el objetivo primario fue modificado en el desarrollo del estudio (antes de finalizar y conocer los resultados). Así, la angina inestable se traspasó a los objetivos secundarios (debido a los mejores métodos diagnósticos que permitían diferenciarla del IM) y la mortalidad total (que pasó a objetivo secundario), menor de la previsible, fue sustituida por la mortalidad cardiovascular. En conclusión, nuevas evidencias demuestran que un IECA, en este caso perindopril, añadido a la terapia habitual de los pacientes con enfermedad coronaria estable, reduce significativamente distintas complicaciones cardiovasculares. Varias guías recomiendan este grupo farmacológico en distintas situaciones de la enfermedad coronaria2,3. A raíz de los resultados del estudio EUROPA, las indicaciones deberán ser ampliadas.
A. Dalfó, I. Flores, M.I. Egocheaga, R. Molina, M. Domínguez, T. Ureña, C. Sanchis, J.M. Iglesias, J.M. Pepió, E. Paja, A. Nevado y A. Bonet Grupo de trabajo en HTA semFYC. Madrid. España.
COMENTARIO Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países occidentales, principalmente a expensas de la enfermedad coronaria. Distintas medidas terapéuticas han demostrado una disminución en la incidencia de enfermedad coronaria (estatinas, ácido acetilsalicílico, bloqueadores betaadrenérgicos). Los IECA han demostrado su eficacia en términos de reducción de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfun-
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Bibliografía 1. The Heart Outcomes Prevention (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin –converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53. 2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report on the on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report. JAMA 2003;289:2560-72.
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