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Función renal y eficacia del tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina en pacientes con enfermedad coronaria estable: estudio PEACE
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RESÚMENES
Función renal y eficacia del tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina en pacientes con enfermedad coronaria estable: estudio PEACE
inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).
Los pacientes con función renal disminuida presentan un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Este subanálisis del estudio PEACE (Prevention of Events with ACE inhibition) analizó la relación entre la función renal y la aparición de eventos cardiovasculares, la influencia de la inhibición de la enzima de conversión de angiotensina sobre dicha relación, y si la función renal modifica la eficacia de dicha inhibición en pacientes con enfermedad coronaria estable y función sistólica preservada. Se incluyeron 8.290 pacientes que recibieron de forma aleatoria trandolapril (4 mg/d) o placebo. Se disponía de datos basales de función renal previos a la aleatorización en 8.280 pacientes. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) fue calculada mediante la ecuación de estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La TFGe media en el estudio PEACE fue de 77,6 ± 19,4 ml/min/1,73 m2, y 1.355 pacientes (16,3 %) presentaban una función renal disminuida (TFGe < 60 m/min/1,73 m2). Se observó una interacción significativa entre la TFGe y el grupo tratado con trandolapril respecto a la mortalidad de causa cardiovascular y a la mortalidad de cualquier causa (p = 0,02). Entre los pacientes tratados con trandolapril se observó una reducción de la mortalidad total en aquellos con función renal disminuida (hazard risk [HR] ajustado, 0,73; intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %], 0,54-1,00), pero no en los pacientes con función renal preservada (HR ajustado, 0,94; IC 95 %, 0,78-1,13). Por tanto, aunque trandolapril no mejoró la supervivencia en la cohorte completa del estudio PEACE, sí se redujo la mortalidad en pacientes con función renal disminuida. Estos datos sugieren que la función renal disminuida puede identificar a un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse más de un tratamiento con un
Los IECA han demostrado su capacidad para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica, tras un infarto de miocardio, y en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, el reciente estudio PEACE no demostró un beneficio asociado a la administración de trandolapril en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular de pacientes con enfermedad coronaria estable y función ventricular conservada. Esta ausencia de beneficio difiere de los resultados obtenidos en estudios previos con IECA en pacientes con enfermedad coronaria crónica, como el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y el estudio EUROPA (EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease). Esta diferencia se atribuyó al hecho de que los pacientes incluidos en el PEACE eran de menor riesgo cardiovascular y a que recibían tratamientos concomitantes o procedimientos cardiovasculares que mejoraban su pronóstico, como las estatinas o las técnicas de revascularización coronaria, en mayor proporción que los pacientes de estudios anteriores. La distribución de la TFGe observada en el presente análisis confirma que los pacientes incluidos en el estudio PEACE muestran un perfil de menor riesgo cardiovascular, pudiendo este hecho explicar parcialmente la ausencia de beneficio al tratar con IECA, al contrario de lo observado en los estudios HOPE y EUROPA. Sólo el 16 % de los pacientes incluidos en el PEACE presentaban una TFGe < 60 ml/min/1,73 m2, que supone aproximadamente la mitad de los que presentaban dicha TFGe en el estudio SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) y en el VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial), que incluyeron pacientes con disfunción ventricular izquierda postinfarto de miocardio. En estos estudios el punto de inflexión de la TFGe por debajo del cual se incrementaba el riesgo cardiovascular fue de 60 ml/min/1,73 m2, lo que también puede
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Solomon SD, Rice MM, Jablonski KA, Jose PBS, Domanski M, Sabatine M, et al, for the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) Investigators. Renal function and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic stable coronary disease in the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation. 2006;114:26-31.
Comentario
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explicar parcialmente la ausencia de beneficio en el PEACE, donde se consideró como punto de corte el valor de la mediana de la creatinina de 1,0 mg/dl (correspondiente a una TFGe de 77,6 ml/min/1,73 m2). Los resultados de este análisis sugieren que el tratamiento con IECA modifica la relación entre TFGe y evolución a largo plazo, o de forma alternativa, que la TFGe reducida incrementa la eficacia relativa del IECA en dicho subgrupo de pacientes. No obstante, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones de este subanálisis del estudio PEACE. Cabe destacar que la proporción de pacientes con TFGe disminuida es pequeña (16 %), hecho que limita la capacidad estadística para explorar la relación entre TFGe y evolución. J. Segura
La menopausia quirúrgica incrementa la sal-sensibilidad de la presión arterial La sal-sensibilidad de la presión arterial se asocia con un riesgo de aumento de desarrollar hipertensión arterial y constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de la enfermedad cardiovascular. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la hipertensión se incrementa tras la menopausia, el presente trabajo analiza de forma prospectiva si el cese del aporte de hormonas ováricas incrementa la sensibilidad a la sal en mujeres sanas premenopáusicas. Se analizaron 40 mujeres normotensas no diabéticas (edad: 47,2 ± 3,5 años) a las que se practicó una histerectomía-ooforectomía por procesos no neoplásicos y que no siguieron posteriormente tratamiento hormonal sustitutivo con el objetivo de determinar el efecto de los cambios en la ingesta de sodio sobre la presión arterial el día previo y cuatro meses después de la intervención quirúrgica. La sobrecarga salina se realizó mediante la infusión de 2 litros de suero y la depleción de sal se produjo mediante la administración de 40 mg intravenosos de furosemida. Se definió sensibilidad a la sal como un descenso > 10 mmHg en la presión arterial sistólica entre la sobrecarga salina y la posterior depleción. Aunque todas las mujeres permanecieron normotensas, la prevalencia de sensibilidad a la sal fue significativamente mayor tras la menopausia quirúrgica (21 mujeres; 52,5 %) respecto a la situación basal (9 mujeres; 22,5 %; p = 0,01), con un balance de 12 mujeres (38,7 %) sal-resistentes que tras la menopausia quirúrgica se comportaban como sensibles a la sal. Por tanto, la prevalencia de sal-sensibilidad se dobló de forma precoz tras la menopausia quirúrgi-
ca, sin un incremento asociado de los niveles de presión arterial. La pérdida de las hormonas ováricas puede enmascarar una subpoblación de mujeres potencialmente sal-sensibles que con el paso de los años pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Schulman IH, Aranda P, Raij L, Veronesi M, Aranda FJ, Martin R. Surgical menopause increases salt sensitivity of blood pressure. Hypertension. 2006;47:1168-74.
Comentario La hipertensión arterial es la primera causa de morbilidad y mortalidad en la mujer posmenopáusica. Tras la menopausia, la prevalencia de hipertensión arterial en la mujer aumenta rápidamente, hasta alcanzar o incluso superar la observada en varones. Este hecho sugiere que las hormonas ováricas participan de alguna forma en la protección cardiovascular de las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, no todas las mujeres posmenopáusicas desarrollan hipertensión arterial, por lo que la identificación de las mujeres en riesgo es una estrategia con claras consecuencias en el pronóstico cardiovascular. Hasta un 26 % de los sujetos normotensos y el 51 % de los pacientes hipertensos pueden ser clasificados como sensibles a la sal. Es sabido que los sujetos normotensos sal-sensibles muestran un aumento del riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de su vida. De hecho, la salsensibilidad es un factor de riesgo independiente para el incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular tanto en sujetos normotensos como en pacientes hipertensos. La mujer posmenopáusica presenta una prevalencia de sal-sensibilidad superior a la premenopáusica. De hecho, la sensibilidad a la sal se correlaciona de forma inversa con los niveles de hormonas ováricas circulantes, lo que sugiere que la disminución de dichos niveles y el aumento de la sensibilidad al contenido de sodio en la dieta pueden ser factores relevantes en la génesis de hipertensión arterial tras la menopausia. También se ha descrito que tras la menopausia la curva de presión-natriuresis está claramente desplazada a la derecha. Este hecho indica que la presión arterial aumenta su sensibilidad a la sal tras la menopausia. No obstante, queda por determinar si dicho incremento de la sal-sensibilidad tras la menopausia se debe únicamente al envejecimiento o a la pérdida de las hormonas ováricas. En cualquier caso, y en concordancia con los resultados de este estudio, la Organización Mundial de la Salud describió una estrecha relación entre la presión arterial y el sodio en mujeres posmenopáusicas, independiente de la edad, y sugiere dos posibles mecanismos
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inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).
Los pacientes con función renal disminuida presentan un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Este subanálisis del estudio PEACE (Prevention of Events with ACE inhibition) analizó la relación entre la función renal y la aparición de eventos cardiovasculares, la influencia de la inhibición de la enzima de conversión de angiotensina sobre dicha relación, y si la función renal modifica la eficacia de dicha inhibición en pacientes con enfermedad coronaria estable y función sistólica preservada. Se incluyeron 8.290 pacientes que recibieron de forma aleatoria trandolapril (4 mg/d) o placebo. Se disponía de datos basales de función renal previos a la aleatorización en 8.280 pacientes. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) fue calculada mediante la ecuación de estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La TFGe media en el estudio PEACE fue de 77,6 ± 19,4 ml/min/1,73 m2, y 1.355 pacientes (16,3 %) presentaban una función renal disminuida (TFGe < 60 m/min/1,73 m2). Se observó una interacción significativa entre la TFGe y el grupo tratado con trandolapril respecto a la mortalidad de causa cardiovascular y a la mortalidad de cualquier causa (p = 0,02). Entre los pacientes tratados con trandolapril se observó una reducción de la mortalidad total en aquellos con función renal disminuida (hazard risk [HR] ajustado, 0,73; intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %], 0,54-1,00), pero no en los pacientes con función renal preservada (HR ajustado, 0,94; IC 95 %, 0,78-1,13). Por tanto, aunque trandolapril no mejoró la supervivencia en la cohorte completa del estudio PEACE, sí se redujo la mortalidad en pacientes con función renal disminuida. Estos datos sugieren que la función renal disminuida puede identificar a un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse más de un tratamiento con un
Los IECA han demostrado su capacidad para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica, tras un infarto de miocardio, y en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, el reciente estudio PEACE no demostró un beneficio asociado a la administración de trandolapril en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular de pacientes con enfermedad coronaria estable y función ventricular conservada. Esta ausencia de beneficio difiere de los resultados obtenidos en estudios previos con IECA en pacientes con enfermedad coronaria crónica, como el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y el estudio EUROPA (EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease). Esta diferencia se atribuyó al hecho de que los pacientes incluidos en el PEACE eran de menor riesgo cardiovascular y a que recibían tratamientos concomitantes o procedimientos cardiovasculares que mejoraban su pronóstico, como las estatinas o las técnicas de revascularización coronaria, en mayor proporción que los pacientes de estudios anteriores. La distribución de la TFGe observada en el presente análisis confirma que los pacientes incluidos en el estudio PEACE muestran un perfil de menor riesgo cardiovascular, pudiendo este hecho explicar parcialmente la ausencia de beneficio al tratar con IECA, al contrario de lo observado en los estudios HOPE y EUROPA. Sólo el 16 % de los pacientes incluidos en el PEACE presentaban una TFGe < 60 ml/min/1,73 m2, que supone aproximadamente la mitad de los que presentaban dicha TFGe en el estudio SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) y en el VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial), que incluyeron pacientes con disfunción ventricular izquierda postinfarto de miocardio. En estos estudios el punto de inflexión de la TFGe por debajo del cual se incrementaba el riesgo cardiovascular fue de 60 ml/min/1,73 m2, lo que también puede
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Solomon SD, Rice MM, Jablonski KA, Jose PBS, Domanski M, Sabatine M, et al, for the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) Investigators. Renal function and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic stable coronary disease in the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation. 2006;114:26-31.
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explicar parcialmente la ausencia de beneficio en el PEACE, donde se consideró como punto de corte el valor de la mediana de la creatinina de 1,0 mg/dl (correspondiente a una TFGe de 77,6 ml/min/1,73 m2). Los resultados de este análisis sugieren que el tratamiento con IECA modifica la relación entre TFGe y evolución a largo plazo, o de forma alternativa, que la TFGe reducida incrementa la eficacia relativa del IECA en dicho subgrupo de pacientes. No obstante, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones de este subanálisis del estudio PEACE. Cabe destacar que la proporción de pacientes con TFGe disminuida es pequeña (16 %), hecho que limita la capacidad estadística para explorar la relación entre TFGe y evolución. J. Segura
La menopausia quirúrgica incrementa la sal-sensibilidad de la presión arterial La sal-sensibilidad de la presión arterial se asocia con un riesgo de aumento de desarrollar hipertensión arterial y constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de la enfermedad cardiovascular. Teniendo en cuenta que la prevalencia de la hipertensión se incrementa tras la menopausia, el presente trabajo analiza de forma prospectiva si el cese del aporte de hormonas ováricas incrementa la sensibilidad a la sal en mujeres sanas premenopáusicas. Se analizaron 40 mujeres normotensas no diabéticas (edad: 47,2 ± 3,5 años) a las que se practicó una histerectomía-ooforectomía por procesos no neoplásicos y que no siguieron posteriormente tratamiento hormonal sustitutivo con el objetivo de determinar el efecto de los cambios en la ingesta de sodio sobre la presión arterial el día previo y cuatro meses después de la intervención quirúrgica. La sobrecarga salina se realizó mediante la infusión de 2 litros de suero y la depleción de sal se produjo mediante la administración de 40 mg intravenosos de furosemida. Se definió sensibilidad a la sal como un descenso > 10 mmHg en la presión arterial sistólica entre la sobrecarga salina y la posterior depleción. Aunque todas las mujeres permanecieron normotensas, la prevalencia de sensibilidad a la sal fue significativamente mayor tras la menopausia quirúrgica (21 mujeres; 52,5 %) respecto a la situación basal (9 mujeres; 22,5 %; p = 0,01), con un balance de 12 mujeres (38,7 %) sal-resistentes que tras la menopausia quirúrgica se comportaban como sensibles a la sal. Por tanto, la prevalencia de sal-sensibilidad se dobló de forma precoz tras la menopausia quirúrgi-
ca, sin un incremento asociado de los niveles de presión arterial. La pérdida de las hormonas ováricas puede enmascarar una subpoblación de mujeres potencialmente sal-sensibles que con el paso de los años pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Schulman IH, Aranda P, Raij L, Veronesi M, Aranda FJ, Martin R. Surgical menopause increases salt sensitivity of blood pressure. Hypertension. 2006;47:1168-74.
Comentario La hipertensión arterial es la primera causa de morbilidad y mortalidad en la mujer posmenopáusica. Tras la menopausia, la prevalencia de hipertensión arterial en la mujer aumenta rápidamente, hasta alcanzar o incluso superar la observada en varones. Este hecho sugiere que las hormonas ováricas participan de alguna forma en la protección cardiovascular de las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, no todas las mujeres posmenopáusicas desarrollan hipertensión arterial, por lo que la identificación de las mujeres en riesgo es una estrategia con claras consecuencias en el pronóstico cardiovascular. Hasta un 26 % de los sujetos normotensos y el 51 % de los pacientes hipertensos pueden ser clasificados como sensibles a la sal. Es sabido que los sujetos normotensos sal-sensibles muestran un aumento del riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de su vida. De hecho, la salsensibilidad es un factor de riesgo independiente para el incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular tanto en sujetos normotensos como en pacientes hipertensos. La mujer posmenopáusica presenta una prevalencia de sal-sensibilidad superior a la premenopáusica. De hecho, la sensibilidad a la sal se correlaciona de forma inversa con los niveles de hormonas ováricas circulantes, lo que sugiere que la disminución de dichos niveles y el aumento de la sensibilidad al contenido de sodio en la dieta pueden ser factores relevantes en la génesis de hipertensión arterial tras la menopausia. También se ha descrito que tras la menopausia la curva de presión-natriuresis está claramente desplazada a la derecha. Este hecho indica que la presión arterial aumenta su sensibilidad a la sal tras la menopausia. No obstante, queda por determinar si dicho incremento de la sal-sensibilidad tras la menopausia se debe únicamente al envejecimiento o a la pérdida de las hormonas ováricas. En cualquier caso, y en concordancia con los resultados de este estudio, la Organización Mundial de la Salud describió una estrecha relación entre la presión arterial y el sodio en mujeres posmenopáusicas, independiente de la edad, y sugiere dos posibles mecanismos
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