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Deterioro neurológico grave tras una intoxicación por monóxido de carbono tres semanas antes
MEDICINA EN IMÁGENES
Deterioro neurológico grave tras una intoxicación por monóxido de carbono tres semanas antes J. M. Ramírez-Moreno, M. Gómez-Gutiérrez, I. García-Castañón, M. J. Ojalvo-Holgado e I. Casado-Naranjo Servicio de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
Caso clínico Varón de 74 años, hipertenso, en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y alérgico a penicilina. Previo al cuadro que motivó su ingreso, el paciente realizaba una vida activa e independiente. Ingresa en urgencias por un síndrome confusional agudo, no mostrando en la exploración focalidad neurológica. Refería exposición a brasero de carbón. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que resultó normal, y tras permanecer varias horas en observación fue dado de alta asintomático, con el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono (CO). Reingresa a los 20 días por un cuadro severo de alteración de la marcha y lentitud generalizada para todos los movimientos, de instauración rápida y progresiva en pocos días, con caídas frecuentes y requiriendo ayuda para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No había tomado ningún fármaco con efectos extrapiramidales. En la exploración destacaba animia facial, disfagia, rigidez axial y apendicular muy intensa con postura en flexo de ambos miembros superiores (MMSS), sin temblor, acinesia muy grave, reflejos de línea media positivos y marcha a pasos cortos con congelación de la misma e inestabilidad postural marcada. Una nueva TAC craneal mostraba pequeñas áreas hiperdensas a nivel de ganglios basales (fig. 1). Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral (figs. 2 y 3).
Fig. 1. Tomografía axial computarizada craneal.
Fig. 2. Resonancia magnética cerebral.
Rev Clin Esp. 2006;206(1):35-7
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RAMÍREZ-MORENO JM, ET AL. DETERIORO NEUROLÓGICO GRAVE TRAS UNA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO TRES SEMANAS ANTES
Fig. 3. Resonancia magnética cerebral.
Evolución En la RM cerebral se observa una hiperintensidad difusa generalizada que afecta a la sustancia blanca del área frontoparietal bilateral y que se extiende a los centros semiovales y coronas radiatas (fig. 2); se aprecian también lesiones hiperintensas bilaterales en T2 a nivel del putamen y globus palidus (fig. 3). La bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría, serología luética, T4 libre, TSH, vitamina B12, ácido fólico, radiografía de tórax y electrocardiograma eran normales. Se inició tratamiento con levodopa a dosis crecientes hasta 1.000 mg/día. A los cuatro meses el paciente presentaba una mejoría notable. El habla estaba bien articulada, la deglución era normal, persistía rigidez en rueda dentada en las cuatro extremidades de forma simétrica, bradicinesia con buena estática y caminaba sin ayudas, aunque con pasos cortos. Diagnóstico Síndrome parkinsoniano subagudo tardío secundario a intoxicación por CO. Discusión El paciente que presentamos desarrolló tras la exposición al CO un cuadro confusional seguido poco tiempo después de un síndrome parkinsoniano grave rápidamente progresivo, secundario a lesiones bilaterales en los ganglios de la base y desmielinización de la sustancia blanca cerebral. 36
El CO es un gas tóxico incoloro e inodoro resultado de una combustión incompleta. Las fuentes de producción más importantes son: gas ciudad, combustión incompleta de cualquier producto, incendios, brasero de carbón, gases de escape de motor, etc. El CO se combina tras inhalarlo con la hemoglobina (Hb), produciendo carboxihemoglobina (COHb), que desplaza al oxígeno, reduciendo el contenido sistémico arterial de O2. La COHb se fija también a la mioglobina y diversas citocromooxidasas 1. El resultado es una hipoxia multifactorial 2. La magnitud de la sintomatología aguda depende del tiempo de exposición y de la concentración de CO inspirado. La presentación clínica de la intoxicación aguda es variable, pero en general los síntomas se correlacionan con los niveles de COHb. Por debajo del 10% no hay síntomas; hasta un 20% el paciente puede desarrollar mareo, náuseas y síncope; con un 30% pueden añadirse alteraciones visuales; con niveles del 40% aparece confusión mental; del 50% al 60% encefalopatía con crisis epilépticas y disminución del nivel de conciencia que puede llegar al coma, y por encima del 60% de COHb se produce una depresión cardiorrespiratoria y muerte 3,4. Clásicamente se describen las alteraciones neurológicas de la intoxicación por CO en aguda-progresiva y retardada. En el primer caso los pacientes desarrollan una encefalopatía grave que puede llegar incluso a la muerte; los pacientes que sobreviven muestran diversas alteraciones neurológicas: estado vegetativo persistente, agnosias, apraxias, déficit visual, psicosis, mutismo acinético, etc. 5,6. Otros pacientes, como ocurre con el que presentamos, tras una intoxicación aguda más o menos grave con recuperación parcial o completa, desarrollan tras un período de latencia un síndrome retardado que cursa con parkinsonismo y a veces mutismo acinético. En esta forma clínica los síntomas habituales son cara de máscara, rigidez, bradicinesia, retropulsión, temblor de reposo y marcha a pasos cortos, arrastrando los pies. Pueden tener actitud distónica de manos y pies, confusión, alteraciones de la memoria, incontinencia, reflejos de línea media, ansiedad y depresión. Se han descrito también mioclonías 4. En las pruebas de neuroimagen se han observado lesiones hipodensas en la sustancia blanca, córtex limítrofe y globus pálido en la TAC craneal; en los casos más graves puede verse una hemorragia a nivel de los ganglios de la base que traduce una necrosis hemorrágica a este nivel 6,7. Las imágenes de RM potenciadas en T2 y densidad protónica muestran con mayor sensibilidad que la TAC una desmielinización difusa de la sustancia blanca subcortical y lesiones focales que pueden afectar en mayor o menor medida al globus pálido, núcleo caudado, tálamo, sustancia negra, cuerpo calloso e hipocampo 8. Estudios de RM funcional han demostrado en algunos casos que el transporte dopaminérgico estriatal es aceptable incluso cuando hay necrosis, y que el mecanismo responsable del parkinsonismo sería una alteración en el circuito frontoestriatal secundario al daño en la sustancia blanca 9.
Rev Clin Esp. 2006;206(1):35-7
RAMÍREZ-MORENO JM, ET AL. DETERIORO NEUROLÓGICO GRAVE TRAS UNA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO TRES SEMANAS ANTES
En lo que se refiere al tratamiento no existe acuerdo, ya que la respuesta no suele ser homogénea, pues hay pacientes que responden a levodopa o a bromocriptina y otros que no lo hacen. De todos modos conviene probar siempre con estos fármacos 10,11. Varios autores sugieren que las secuelas neurológicas de la intoxicación por CO podrían prevenirse con un tratamiento adecuado en la fase aguda con oxigenoterapia al 100% o en cámara hiperbárica 12. BIBLIOGRAFÍA 1. Thom S, Keim L. Carbon monoxide poisoning: a review. Epidemiology, pathophysiology, clinical findings, and treatment options including hyperbaric therapy. Clin Toxicol. 1989;27:141-56. 2. Dolan M. Carbon monoxide poisoning. Can Med Assoc J. 1985; 133:393-9. 3. Smith JS, Brandon S. Morbidity from acute carbon monoxide poisoning at three-year follow-up. Br Med J. 1973;1:318-21. 4. Choi I. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol. 1983;40:433-5.
5. Jaeckel RS, Nasrallah HA. Major depression and carbon monoxide-induced parkinsonism: diagnosis, computerized axial tomogragphy,and response to L-dopa. J Nerv Ment Dis. 1985;173(8):503-8. 6. Miura T, Mitomo M, Kawai R, Harada K. CT of the brain in acute carbon monoxide intoxication characteristic features and prognosis. AJNR. 1985;6:739-42. 7. Lee MS, Marsden CD. Neurological sequelae folowing carnon monoxide poisoning clinical course and outcome according to the clinical types and brain computed tomography scan findings. Mov Disord. 1994;9(5): 550-8. 8. O’Donnell P, Buxton PJ, Pitkin A, Jarvis LJ. The magenetic resonance imaging appearances of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol. 2000;55:273-80. 9. Yoshii F, Kozuma R, Takahashi W, Haida M, Tagaki S, Shinohara Y. Magnetic resonance imaging and 11C-N-methylspipirone/positron emision tomography studies in a patient with the interval form of carbon monoxide poisoning. J Neurol Sci. 1998;18;160(1):87-91. 10. Tack E, de Reuck J. The use of bromocriptine in parkinsonism after carbon monoxide poisoning. Clin Neurol Neurosurg. 1987;89(4):275-9. 11. De Pooter MC, Leys D, Godefroy O, De Reuck J, Petit H. Parkinsonian syndrome caused by carbon monoxide poisoning. Preliminary results of the treatment with bromocriptine. Rev Neurol (Paris). 1991;147(5):399403. 12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliot CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric Oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Eng J Med. 2002;347:1057-67.
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Deterioro neurológico grave tras una intoxicación por monóxido de carbono tres semanas antes J. M. Ramírez-Moreno, M. Gómez-Gutiérrez, I. García-Castañón, M. J. Ojalvo-Holgado e I. Casado-Naranjo Servicio de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
Caso clínico Varón de 74 años, hipertenso, en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y alérgico a penicilina. Previo al cuadro que motivó su ingreso, el paciente realizaba una vida activa e independiente. Ingresa en urgencias por un síndrome confusional agudo, no mostrando en la exploración focalidad neurológica. Refería exposición a brasero de carbón. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que resultó normal, y tras permanecer varias horas en observación fue dado de alta asintomático, con el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono (CO). Reingresa a los 20 días por un cuadro severo de alteración de la marcha y lentitud generalizada para todos los movimientos, de instauración rápida y progresiva en pocos días, con caídas frecuentes y requiriendo ayuda para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No había tomado ningún fármaco con efectos extrapiramidales. En la exploración destacaba animia facial, disfagia, rigidez axial y apendicular muy intensa con postura en flexo de ambos miembros superiores (MMSS), sin temblor, acinesia muy grave, reflejos de línea media positivos y marcha a pasos cortos con congelación de la misma e inestabilidad postural marcada. Una nueva TAC craneal mostraba pequeñas áreas hiperdensas a nivel de ganglios basales (fig. 1). Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral (figs. 2 y 3).
Fig. 1. Tomografía axial computarizada craneal.
Fig. 2. Resonancia magnética cerebral.
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RAMÍREZ-MORENO JM, ET AL. DETERIORO NEUROLÓGICO GRAVE TRAS UNA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO TRES SEMANAS ANTES
Fig. 3. Resonancia magnética cerebral.
Evolución En la RM cerebral se observa una hiperintensidad difusa generalizada que afecta a la sustancia blanca del área frontoparietal bilateral y que se extiende a los centros semiovales y coronas radiatas (fig. 2); se aprecian también lesiones hiperintensas bilaterales en T2 a nivel del putamen y globus palidus (fig. 3). La bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría, serología luética, T4 libre, TSH, vitamina B12, ácido fólico, radiografía de tórax y electrocardiograma eran normales. Se inició tratamiento con levodopa a dosis crecientes hasta 1.000 mg/día. A los cuatro meses el paciente presentaba una mejoría notable. El habla estaba bien articulada, la deglución era normal, persistía rigidez en rueda dentada en las cuatro extremidades de forma simétrica, bradicinesia con buena estática y caminaba sin ayudas, aunque con pasos cortos. Diagnóstico Síndrome parkinsoniano subagudo tardío secundario a intoxicación por CO. Discusión El paciente que presentamos desarrolló tras la exposición al CO un cuadro confusional seguido poco tiempo después de un síndrome parkinsoniano grave rápidamente progresivo, secundario a lesiones bilaterales en los ganglios de la base y desmielinización de la sustancia blanca cerebral. 36
El CO es un gas tóxico incoloro e inodoro resultado de una combustión incompleta. Las fuentes de producción más importantes son: gas ciudad, combustión incompleta de cualquier producto, incendios, brasero de carbón, gases de escape de motor, etc. El CO se combina tras inhalarlo con la hemoglobina (Hb), produciendo carboxihemoglobina (COHb), que desplaza al oxígeno, reduciendo el contenido sistémico arterial de O2. La COHb se fija también a la mioglobina y diversas citocromooxidasas 1. El resultado es una hipoxia multifactorial 2. La magnitud de la sintomatología aguda depende del tiempo de exposición y de la concentración de CO inspirado. La presentación clínica de la intoxicación aguda es variable, pero en general los síntomas se correlacionan con los niveles de COHb. Por debajo del 10% no hay síntomas; hasta un 20% el paciente puede desarrollar mareo, náuseas y síncope; con un 30% pueden añadirse alteraciones visuales; con niveles del 40% aparece confusión mental; del 50% al 60% encefalopatía con crisis epilépticas y disminución del nivel de conciencia que puede llegar al coma, y por encima del 60% de COHb se produce una depresión cardiorrespiratoria y muerte 3,4. Clásicamente se describen las alteraciones neurológicas de la intoxicación por CO en aguda-progresiva y retardada. En el primer caso los pacientes desarrollan una encefalopatía grave que puede llegar incluso a la muerte; los pacientes que sobreviven muestran diversas alteraciones neurológicas: estado vegetativo persistente, agnosias, apraxias, déficit visual, psicosis, mutismo acinético, etc. 5,6. Otros pacientes, como ocurre con el que presentamos, tras una intoxicación aguda más o menos grave con recuperación parcial o completa, desarrollan tras un período de latencia un síndrome retardado que cursa con parkinsonismo y a veces mutismo acinético. En esta forma clínica los síntomas habituales son cara de máscara, rigidez, bradicinesia, retropulsión, temblor de reposo y marcha a pasos cortos, arrastrando los pies. Pueden tener actitud distónica de manos y pies, confusión, alteraciones de la memoria, incontinencia, reflejos de línea media, ansiedad y depresión. Se han descrito también mioclonías 4. En las pruebas de neuroimagen se han observado lesiones hipodensas en la sustancia blanca, córtex limítrofe y globus pálido en la TAC craneal; en los casos más graves puede verse una hemorragia a nivel de los ganglios de la base que traduce una necrosis hemorrágica a este nivel 6,7. Las imágenes de RM potenciadas en T2 y densidad protónica muestran con mayor sensibilidad que la TAC una desmielinización difusa de la sustancia blanca subcortical y lesiones focales que pueden afectar en mayor o menor medida al globus pálido, núcleo caudado, tálamo, sustancia negra, cuerpo calloso e hipocampo 8. Estudios de RM funcional han demostrado en algunos casos que el transporte dopaminérgico estriatal es aceptable incluso cuando hay necrosis, y que el mecanismo responsable del parkinsonismo sería una alteración en el circuito frontoestriatal secundario al daño en la sustancia blanca 9.
Rev Clin Esp. 2006;206(1):35-7
RAMÍREZ-MORENO JM, ET AL. DETERIORO NEUROLÓGICO GRAVE TRAS UNA INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO TRES SEMANAS ANTES
En lo que se refiere al tratamiento no existe acuerdo, ya que la respuesta no suele ser homogénea, pues hay pacientes que responden a levodopa o a bromocriptina y otros que no lo hacen. De todos modos conviene probar siempre con estos fármacos 10,11. Varios autores sugieren que las secuelas neurológicas de la intoxicación por CO podrían prevenirse con un tratamiento adecuado en la fase aguda con oxigenoterapia al 100% o en cámara hiperbárica 12. BIBLIOGRAFÍA 1. Thom S, Keim L. Carbon monoxide poisoning: a review. Epidemiology, pathophysiology, clinical findings, and treatment options including hyperbaric therapy. Clin Toxicol. 1989;27:141-56. 2. Dolan M. Carbon monoxide poisoning. Can Med Assoc J. 1985; 133:393-9. 3. Smith JS, Brandon S. Morbidity from acute carbon monoxide poisoning at three-year follow-up. Br Med J. 1973;1:318-21. 4. Choi I. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol. 1983;40:433-5.
5. Jaeckel RS, Nasrallah HA. Major depression and carbon monoxide-induced parkinsonism: diagnosis, computerized axial tomogragphy,and response to L-dopa. J Nerv Ment Dis. 1985;173(8):503-8. 6. Miura T, Mitomo M, Kawai R, Harada K. CT of the brain in acute carbon monoxide intoxication characteristic features and prognosis. AJNR. 1985;6:739-42. 7. Lee MS, Marsden CD. Neurological sequelae folowing carnon monoxide poisoning clinical course and outcome according to the clinical types and brain computed tomography scan findings. Mov Disord. 1994;9(5): 550-8. 8. O’Donnell P, Buxton PJ, Pitkin A, Jarvis LJ. The magenetic resonance imaging appearances of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol. 2000;55:273-80. 9. Yoshii F, Kozuma R, Takahashi W, Haida M, Tagaki S, Shinohara Y. Magnetic resonance imaging and 11C-N-methylspipirone/positron emision tomography studies in a patient with the interval form of carbon monoxide poisoning. J Neurol Sci. 1998;18;160(1):87-91. 10. Tack E, de Reuck J. The use of bromocriptine in parkinsonism after carbon monoxide poisoning. Clin Neurol Neurosurg. 1987;89(4):275-9. 11. De Pooter MC, Leys D, Godefroy O, De Reuck J, Petit H. Parkinsonian syndrome caused by carbon monoxide poisoning. Preliminary results of the treatment with bromocriptine. Rev Neurol (Paris). 1991;147(5):399403. 12. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliot CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric Oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Eng J Med. 2002;347:1057-67.
Rev Clin Esp. 2006;206(1):35-7
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