75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225 ®
de Mestinon . En août 2015, des perfusions d’immunoglobulines (IgIV) toutes les six semaines étaient débutées pour traiter la myasthénie. Avant les perfusions, le bilan était le suivant : leucocytes 7,53 G/L, lymphocytes 0,44 G/L, plaquettes 227 G/L, anti-DNA 1/40, C3 0,863 g/L (N > 0,911), C4 0,129 g/L (N > 104). La myasthénie était rapidement en rémission. La patiente signalait après 2 cures d’IgIV une disparition des polyarthralgies qui restaient contrôlées, de même que son bilan immunitaire, en novembre 2016 à sa dernière consultation. Les IgIV sont actuellement poursuivies à la demande des neurologues. Discussion Les IgIV ont, depuis une trentaine d’années maintenant, montré leur efficacité sur de nombreuses maladies auto immunes dont le purpura thrombopénique auto-immun, la myasthénie ou les dermatomyosites cortico-résistantes. Dans le lupus érythémateux systémique, leurs indications sont encore en cours d’évaluation. Elles sont le plus souvent utilisées dans les cytopénies auto-immunes du lupus avec des signes de gravité [1] et dans certaines myocardites lupiques [2]. L’utilisation des IgIV dans l’atteinte articulaire du lupus n’est pas reconnue, ni évaluée. En revanche, la méta-analyse de Sakthiswary et al. [3] montre une épargne cortisonique significative mais une modification inconstante du complément et des anti-DNA. Conclusion Cette observation permet de souligner l’intérêt des immunoglobulines dans une impasse thérapeutique ou de contreindication aux différents immunosuppresseurs. L’utilisation de ce traitement coûteux nécessite des études prospectives pour confirmer son efficacité et son positionnement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Papo T. Rev Med Int 1999;20:414–8. [2] Du Toit R, et al. Lupus 2017;26:38–47. [3] Sakthiswary, et al. Medecine 2014;93:e86. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.244 CA127
Insuffisance rénale aiguë au cours du lupus systémique révélant. . .une maladie de GoodPasture
N. Chalvon ∗ , P. Orquevaux , J.L. Pennaforte , P.Y. Le Berruyer Service de médecine interne, hôpital Robert-Debré, Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (N. Chalvon) Introduction La maladie de Goodpasture est une pathologie rare, responsable d’une atteinte rénale proliférative évoluant vers l’insuffisance rénale terminale dans environ 1 cas sur 3. Le lupus systémique (LS) est une maladie polymorphe, qui peut se manifester par différents types d’atteintes rénales. Nous rapportons l’association originale de ces deux pathologies. Patients et méthodes Femme de 31 ans, d’origine portugaise, hospitalisée en octobre 2015 dans notre centre hospitalier, pour insuffisance rénale d’aggravation rapide en quelques semaines. Depuis 2002, elle était suivie pour un LS, initialement cutanéoarticulaire, puis hématologique (anémie, thrombopénie) traité par corticothérapie et hydroxychloroquine, puis par méthotrexate, azathioprine et mycofénolate mofétil. La dernière poussée (alopécie en plaques et polyarthralgies) était apparue en mars 2015, un traitement par bélimumab et prednisone (5 mg/j) avait été entrepris (en association à l’hydroxychloroquine au long cours). Résultats Le 2/10/2015, la patiente consulte aux urgences. À l’examen d’entrée : fébricule à 38,2 ◦ C, des œdèmes mous, bilatéraux et déclives (prise de 13 kg depuis septembre 2015) et une hypertension artérielle à 150/106 mmHg. Les examens biologiques montrent une dégradation de la fonction rénale (créatininémie en septembre 2015 à 54 mol/L, soit un DFG > 100 mL/min en CKD-EPI, contre 129 mol/L le 06/10, puis 445 mol/L le 16/10), l’apparition d’un sédiment urinaire et d’une protéinurie glomérulaire (albu-
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minurie à 2 g/24 h). Les dosages des fractions C3, C4 et CH50 du complément reviennent normaux et les anticorps anti-DNA à 21 UI/mL. L’imagerie par scanner abdomino-pelvien et échographie rénale ne trouvent pas d’anomalies morphologiques. Une ponctionbiopsie rénale est réalisée le 18/10, et montre une prolifération extra-capillaire sur 74 % des glomérules avec rupture de la capsule de Bowman sur 25 % des glomérules et une immunofluorescence positive (dépôts linéaires le long de la membrane-basale glomérulaire, de type immunoglobulines G, chaînes légères Kappa et Lambda, et fractions du complément C3). Le dosage des anticorps anti-MBG réalisé le 27/10 revient élevé (> 1100 CU). Le diagnostic de maladie de GoodPasture est donc retenu et la patiente rec¸oit 3 bolus de méthylprednisolone, elle bénéficie ensuite de 21 échanges plasmatiques et deux cures de cyclophosphamide (800 mg). Le 13/11/2015, les thérapeutiques à visée néphrologique sont finalement arrêtées pour inefficacité. L’hémodialyse est poursuivie et la patiente est inscrite sur liste de transplantation. Les auto-anticorps anti-MBG se négativent. Discussion Ce cas rapporte la survenue d’une glomérulonéphrite rapidement progressive au cours d’un LS et rappelle que la biopsie rénale est indispensable pour éliminer la vascularite et poser un diagnostic, et ce faute de marqueurs biologiques fiables utilisables en pratique courante[1] dans la néphrite lupique. L’association que nous rapportons semble rare car peu de cas sont décrits dans la littérature. En 1993 [1] et en 2011 [2], des auteurs rapportent deux cas d’associations similaires, puis en 2013, Liu et al. publient le cas de deux jumelles atteintes de lupus systémique et de maladie de Goodpasture. À la suite de ces observations, certains se sont interrogés sur l’existence de liens physiopathologiques entre les deux atteintes. Des hypothèses génétiques, tel que l’implication des génotypes HLA DRB1*015 (allèle commun aux deux jumelles) ont été évoquées. En 2009, Liu et al. montrent, que chez la souris, certains allèles de gènes codant pour des promoteurs de KLK1 et KLK3 (Kallikréines) semblent protecteurs des deux pathologies. Des liens immunologiques (faisant intervenir les interleukines-17 et -23), ont également étés étudiés, chez la souris, mais non prouvés chez l’homme. En recherche clinique, une seule étude de cohorte rétrospective (réalisée en chine), s’est intéressée au dosage systématique des auto-anticorps anti-MBG dans le LS. De fac¸on intéressante, 9 % (14/157) des patients lupiques avaient des anticorps anti-MBG positifs et tous présentaient des lésions histologiques de néphropathie lupique. Conclusion Ce cas rapporte l’association d’un lupus systémique et d’une maladie de Goopasture, et renforce à nouveau la place de la ponction-biopsie rénale pour affirmer un diagnostic face à l’insuffisance rénale. Au vu d’une étude chinoise récente, se pose la question de l’association entre anticorps anti-MBG et atteinte rénale dans le lupus systémique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Li C, Li YC, Xu PS, Hu X, Wang CY, Zou GL. Clinical significance of anti-glomerular basement membrane antibodies in a cohort of chinese patients with lupus nephritis; 2006. [2] Gatto M, Iaccarino L, Ghirardello A, Punzi L, Doria A. Clinical and pathologic considerations of the qualitative and quantitative aspects of lupus nephritogenic autoantibodies : a comprehensive review; 2016. Pour en savoir plus Greco et al. Goodpasture’s syndrome. Auto-immun Rev 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.245 CA128
Devant une pancytopénie atypique, il faut garder la fibre lupique M. Levraut 1,∗ , E. Candelot 1 , J. Boyer 2 , B. Dadone 2 , C. Roux 1 , V. Breuil 1 , N. Tieulie 1 1 Rhumatologie, CHU de Pasteur, Nice, France
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Anatomie pathologique, CHU de Pasteur, Nice, France Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (M. Levraut)
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Introduction L’atteinte hématologique est fréquente au cours du lupus érythémateux systémique (LES). Elle se manifeste le plus souvent par des cytopénies périphériques, en particulier des lymphopénies et anémies hémolytiques auto-immunes. L’atteinte médullaire est rare et mal connue. Nous rapportons le cas d’une patiente chez laquelle des infections répétées ont conduit au diagnostic de myélofibrose (MF) auto-immune lupique. Observation Il s’agit d’une patiente âgée de 33 ans, suivie pour un syndrome primaire des anti-phospholipides, qui a été hospitalisé pour une altération de l’état général avec perte de 5 kg sur 3 mois. Elle signalait des infections ORL, pulmonaires et digestives répétées récentes. Elle était apyrétique et l’examen clinique ne retrouvait pas de syndrome tumoral. Le bilan biologique documentait une pancytopénie ; taux d’hémoglobine à 8,5 g/dL avec réticulocytes à 7 G/L, plaquettes à 64 G/L et leucocytes à 0,8 G/L. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Les sérologies virales et parasitaires étaient négatives tout comme la recherche d’hémoglobinurie paroxystique nocturne. Le bilan immunologique montrait la présence d’anticorps anti-nucléaires à 1/2560 de type anti-histones avec des anti-ADN natifs > 1/600. Les fractions C3 et C4 du complément étaient effondrées. Les examens morphologiques ne trouvaient pas d’argument pour une hémopathie maligne. Les 2 myélogrammes réalisés étaient pauci-cellulaires et non représentatifs. La biopsie ostéo-médullaire documentait des troubles de la maturation des 3 lignées avec fibrose réticulinique et infiltration lymphoïde CD3+. Il n’y avait pas de nécrose. La recherche de la mutation V617F de JAK2 était négative. Le diagnostic de MF auto-immune secondaire à un LES était posé. Trois bolus d’1 gramme de méthylprednisolone intraveineux, relayés par une corticothérapie orale à la dose d’1 mg/kg/j associés à 400 mg d’hydroxychloroquine par jour ont permis une normalisation de la NFS à 3 semaines. Un traitement d’entretien par azathioprine à visée d’épargne cortisonique a été débuté dès l’initiation des corticoïdes. À 4 mois du diagnostic et sous 15 mg de prednisolone, 150 mg d’azathioprine et 400 mg d’hydroxychloroquine par jour, la patiente était asymptomatique et la NFS normale. Discussion L’incidence de la MF est d’environ 5 cas/million d’habitant/an et est dans 90 % des cas primitive. L’absence de splénomégalie, d’hyperleucocytose, le jeune âge des patients et la négativité de la mutation V617F de JAK2 doivent faire rechercher une MF secondaire. Parmi les étiologies imputables, les maladies dysimmunitaires sont rares et sont dominées par le LES et la maladie de Gougerot-Sjögren. Avec la MF auto-immune, 2 autres types d’atteinte hématologique centrale sont décrites au cours du LES : l’aplasie médullaire et l’érythroblastopénie. Lorsqu’elle est présente, l’atteinte médullaire est dans la majorité des cas le mode d’entrée dans la maladie dysimmuntaire. La présence d’une fibrose réticulinique médullaire et la documentation des critères diagnostics ACR du LES sont indispensables pour établir le diagnostic de MF associée au LES. Peu d’études sont disponibles dans la littérature sur les atteintes hématologiques centrales au cours du LES. En 1998, Pereira et al. suggérèrent, après étude de 21 biopsies osseuses de patients lupiques avec anomalie de la NFS, que la moelle osseuse est un organe cible au cours du LES. Aucun protocole thérapeutique codifié n’est disponible à ce jour. Cependant, la corticothérapie forte dose semble être efficace permettant la régression des cytopénies dans plus de 50 % des cas. Une efficacité des traitements immunosuppresseurs et des immunoglobulines intraveineuses a également été rapportée. En cas de réponse au traitement, une diminution de la fibrose médullaire peut être constatée. Ainsi, le pronostic de la MF auto-immune associée au LES est meilleur que celui de la MF primitive. Conclusion Le LES est une pathologie dysimmunitaire systémique bien connue des praticiens. L’atteinte médullaire est cependant peu décrite dans la littérature. Compte tenu de leur « bon » pronos-
tic, les atteintes hématologiques centrales doivent être dépistées, surtout en présence de cytopénies multi-lignées arégénératives. L’introduction d’un traitement immunosuppresseur est à discuter au cas par cas, mais a permis une épargne cortisonique rapide et sans rechute chez notre patiente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.246 CA129
Les infections au cours du lupus érythémateux systémique
M. Khedher ∗ , F. Said , M.S. Hamdi , M. Lamloum , I. Ben Ghorbel , T. Ben Salem , M. Khanfir , M.H. Houman Service de médecine interne, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (M. Khedher) Introduction Le lupus érythémateux systémique est une pathologie auto-immune dotée d’un polymorphisme clinico-biologique. Les infections sont des complications fréquentes au cours du LES et constituent une des principales causes de morbidité et de mortalité de la maladie. Nous nous proposons dans ce travail d’étudier les complications infectieuses qui ont émaillé l’évolution des patients lupiques. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective incluant 139 patients atteints d’un LES, dont le diagnostic a été retenu selon les critères de l’ACR qui étaient hospitalisés dans notre service entre janvier 2010 et janvier 2016. Nous nous sommes par la suite intéressés à ceux ayant présenté des complications infectieuses. Résultats quarante-cinq malades ont développé une ou plusieurs infections au cours de leur suivi. Il s’agissait de 43 femmes et 2 hommes. Les infections bactériennes étaient les plus fréquemment observées (n = 30). Elles étaient dominées par les infections urinaires, retrouvées chez 15 malades. Huit patients ont présenté une pneumopathie infectieuse. On a noté 3 cas d’érysipèle au niveau des membres inférieurs. Un cas d’arthrite septique à salmonelle a été diagnostiqué. Deux patients avaient développé des abcès dentaires. On a diagnostiqué 3 cas de tuberculose pulmonaires. Les infections mycosiques ont été retrouvées chez 6 malades (3 candidoses buccales, 1 candidose œsophagienne et 2 cas de pytiriasis vésicolor). Les infections virales ont été notées chez 5 malades. Elles étaient dominées par les infections à HSV (n = 2), à CMV (n = 2) et un cas d’hépatite B. On a noté deux cas d’infections parasitaires (1 cas de toxoplasmose oculaire et un cas de gale). Les épisodes infectieux ont inauguré la maladie chez 4 malades. Les autres épisodes infectieux sont survenus sous corticothérapie seule (n = 17) et sous corticoïdes et immunosuppresseurs (n = 23). Conclusion Les infections sont fréquemment décrites au cours du LES pour plusieurs raisons l’hypocomplémentémie attribuée à la maladie, la lymphopénie et la prescription fréquente dans les formes sévères, de corticoïdes au long cours et d’immunosupresseurs. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.247 CA130
Un lupus qui saigne. . .
N. Ratti ∗ , A. Cypierre , H. Bézanahary , G. Gondran , E. Le Coustumier , S. Pallat , S. Nadalon , E. Liozon , K.H. Ly , A.L. Fauchais Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (N. Ratti)