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Développement dans la procédure du ganglion sentinelle appliquée au cancer du sein d’un nouveau dispositif de gamma caméra portable (POCI)
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Pathologie Biologie 56 (2008) 254–256 http://france.elsevier.com/direct/PATBIO/
E´ditorial
De´veloppement dans la proce´dure du ganglion sentinelle applique´e au cancer du sein d’un nouveau dispositif de gamma came´ra portable (POCI) Development of a hand-held gamma camera (POCI) in the sentinel node biopsy for breast cancer
Mots cle´s : Ganglion sentinelle ; Cancer du sein ; Gamma came´ra portable ; Lymphoscintigraphie ; Radio-isotope Keywords: Sentinel node; Breast cancer; Hand-held gamma camera; Lymphoscintigraphy; Radio-isotope
La technique du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer du sein est base´e sur une ade´nectomie se´lective permettant d’e´viter un curage axillaire aux patientes sans me´tastase ganglionnaire et ainsi re´duire la morbidite´ du geste chirurgical axillaire. Elle a e´te´ introduite au de´but des anne´es 1990 a` l’aide d’un traceur lymphophile radioactif ou d’un colorant bleute´ [1–3]. Depuis 1996, il a e´te´ montre´ que l’association des deux techniques (injection de radio-isotope et d’un colorant bleu) permettait d’augmenter la performance de de´tection du GS [4], constituant par ailleurs la me´thode de choix pour des e´quipes moins entraıˆne´es. Actuellement, la double de´tection constitue la me´thode de re´fe´rence permettant non seulement d’ame´liorer le taux de de´tection (estime´ a` environ 95 %), mais aussi de re´duire le risque de faux ne´gatif, principal e´cueil a` cette technique pouvant potentiellement sous traiter les patientes par une me´connaissance du statut ganglionnaire axillaire. Lorsque la technique radio-isotopique est utilise´e, les experts internationaux [5] recommandent non seulement de pratiquer une double de´tection, mais aussi d’effectuer une lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire. Cet examen a l’avantage de pre´dire le succe`s de la proce´dure, d’e´tablir une cartographie pre´cise du drainage lymphatique de la tumeur (axillaire ou extra-axillaire) et de pre´ciser le nombre de GS de´tecte´s, en aidant e´galement le geste du chirurgien dans la recherche du ou des GS. Pourtant, en l’absence e´tude randomise´e comparant les taux d’identification et de faux ne´gatifs avec ou sans lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire, l’inte´reˆt de la lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire reste discute´ [6-8] en conside´rant que cet examen alourdit la proce´dure du GS sans re´el be´ne´fice. Cette attitude est en partie justifie´e par l’e´loignement des centres me´dicaux
posse´dant un service de me´decine nucle´aire et par le couˆt et la lourdeur de cette technique. Re´cemment, des chercheurs de l’IN2P3-CNRS ont de´veloppe´ un prototype d’imageur gamma perope´ratoire portable appele´ Per-Operative Compact Imager (POCI) (Fig. 1) permettant d’obtenir une imagerie lymphoscintigraphique (Fig. 2). Ce nouveau dispositif d’imagerie me´dicale permet tout comme la lymphoscintigraphie « conventionnelle » sans sa lourdeur organisationnelle de localiser et de´nombrer les ganglions dits « sentinelles », c’est a` dire contenant de la radioactivite´. Cette gamma came´ra portable est actuellement e´value´e a` l’hoˆpital Tenon (Paris) sur des patientes ayant un cancer du sein ne´cessitant une proce´dure du GS. Cette e´tude permettra probablement de confirmer l’inte´reˆt de l’imagerie perope´ratoire. Il s’agit d’une application particulie`rement novatrice des de´veloppements instrumentaux utilise´s en physique fondamentale. Avec 13 cm2 de champs de vue et des dimensions re´duites, cet imageur a e´te´ conc¸u pour eˆtre facilement positionne´ au contact de la re´gion ope´ratoire durant l’intervention chirurgicale en vue de localiser les ganglions axillaires radiomarque´es. L’e´valuation clinique de la came´ra POCI associant pour la premie`re fois des chercheurs de l’IN2P3-CNRS et des cliniciens repose sur une double e´tude : prouver son e´quivalence par rapport aux gamma came´ras standards (lymphoscintigraphie conventionnelle) et e´tablir son inte´reˆt au bloc ope´ratoire afin d’identifier les « ganglions sentinelles » radioactifs. Les applications pourraient eˆtre nombreuses. Tout d’abord, cette gamma came´ra portable permettrait de diffuser la technique du GS aux centres qui ne posse`dent pas de service
0369-8114/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.patbio.2007.09.009
E´ditorial / Pathologie Biologie 56 (2008) 254–256
Fig. 1. Le radio-imageur portable.
Fig. 2. Image scintigraphique obtenue par POCI. Identification d’un ganglion sentinelle (!).
de me´decine nucle´aire au sein de leur e´tablissement re´duisant ainsi la « lourdeur » de la proce´dure. Ainsi, la patiente be´ne´ficierait la veille d’une injection de produit radioactif puis pourrait imme´diatement retourner dans le lieu ou` aurait lieu la chirurgie sans attendre la re´alisation de la lymphoscintigraphie, qui en ge´ne´ral, est effectue´e une a` deux heures apre`s l’injection du produit radioactif, et cela durant au minimum 15 a` 20 minutes. Ce syste`me d’imageur portable permettrait e´galement aux e´quipes qui ne pratiquent pas syste´matiquement de lymphoscintigraphie pour des raisons techniques et organisationnelles d’acce´der a` une imagerie pre´ope´ratoire du creux axillaire renseignant le nombre de GS radioactifs et leur localisation. De plus, l’utilisation d’un imageur portable s’inscrit parfaitement dans cette tendance actuelle qu’est la chirurgie ambulatoire et « mini-invasive ». Ainsi, l’attitude « classique » de prise en charge chirurgicale d’un cancer du sein de petite taille (< 20 mm) justifiant d’un pre´le`vement du GS pourrait eˆtre modifie´e et alle´ge´e graˆce a` l’utilisation de POCI. Habituellement, la patiente be´ne´ficie d’une injection la veille d’un produit radioactif autour de la tumeur, puis d’une lymphoscintigraphie une a` deux heures apre`s cette injection. Le lendemain, au bloc ope´ratoire, une injection de produit lymphophile bleute´ est effectue´e autour de la tumeur sous anesthe´sie ge´ne´rale suivie du traitement chirurgical de cette tumeur (tumorectomie) et de l’aisselle par le pre´le`vement du GS. Apre`s exe´re`se de ces GS, ceux-ci sont adresse´s
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habituellement en anatomie–pathologique pour analyse perope´ratoire par cytologie d’empreinte ou coupe congele´e. Si des me´tastases sont mises en e´vidence, un curage axillaire est re´alise´ dans le meˆme temps. Bien souvent, lie´e a` une sensibilite´ d’analyse perope´ratoire, des GS me´diocres surtout pour les microme´tastases, la de´couverte de me´tastases dans les GS est effective lors de l’examen histologique de´finitif ne´cessitant une reprise chirurgicale pour un curage axillaire qui reste recommande´ en cas de GS me´tastatique, quelque soit la taille de la me´tastase. La deuxie`me intervention chirurgicale a lieu au mieux trois semaines apre`s la chirurgie initiale retardant in fine le de´but du traitement adjuvant. Le radioimageur POCI pourrait participer a` la re´duction de ce « long processus » de prise en charge. En effet, il peut eˆtre concevable d’effectuer l’injection du produit radioactif, puis la biopsie du GS seule (sans la chirurgie de la tumeur) sous anesthe´sie locale en ambulatoire en utilisant l’imageur POCI afin de s’assurer que un ou plusieurs GS sont mis en e´vidence dans l’aisselle garantissant le succe`s de la technique. La chirurgie de la tumeur serait « programme´e » avec le de´lai habituel mais a` la diffe´rence que la connaissance comple`te du creux axillaire serait acquise graˆce a` la biopsie du GS effectue´e plusieurs jours auparavant en ambulatoire. La chirurgie du creux axillaire serait donc adapte´e a` ce re´sultat du pre´le`vement du GS sous anesthe´sie locale (curage axillaire comple´mentaire associe´ ou non). Meˆme si l’imageur POCI reste actuellement en cours d’e´valuation, ses performances semblent prometteuses. Ses applications pourraient eˆtre dores et de´ja` acquises en remplacement de la lymphoscintigraphie classique. L’e´tape suivante va eˆtre d’en effectuer sa commercialisation. . .en France nous l’espe´rons. Re´fe´rences [1] Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220: 391–401. [2] Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335–9. [3] Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA 1996;276: 1818–22. [4] Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Res 1999;84: 138–42. [5] Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23: 7703–20. [6] Kawase K, Gayed IW, Hunt KK, Kuerer HM, Akins J, Yi M, et al. Use of lymphoscintigraphy defines lymphatic drainage patterns before sentinel lymph node biopsy for breast cancer. J Am Coll Surg 2006;203:64–72. [7] Burak Jr WE, Walker MJ, Yee LD, et al. Routine preoperative lymphoscintigraphy is not necessary prior to sentinel node biopsy for breast cancer. Am J Surg 1999;177:445–9. [8] Haigh PI, Hansen NM, Giuliano AE, et al. Factors affecting sentinel node localization during preoperative breast lymphoscintigraphy. J Nucl Med 2000;41:1682–8.
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E. Barranger,* S. Uzan Gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Tenon, AP–HP, CancerEst, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France E. Barranger,* Gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Lariboisie`re, AP–HP, 2, rue Ambroise-Pare´, 75010 Paris, France
S. Pitre M.-A. Duval Y. Charon Laboratoire IMNC–CNRS–Paris-7-Paris-11, Orsay, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (E. Barranger) 25 juillet 2007 Disponible sur Internet le 21 fe´vrier 2008
Pathologie Biologie 56 (2008) 254–256 http://france.elsevier.com/direct/PATBIO/
E´ditorial
De´veloppement dans la proce´dure du ganglion sentinelle applique´e au cancer du sein d’un nouveau dispositif de gamma came´ra portable (POCI) Development of a hand-held gamma camera (POCI) in the sentinel node biopsy for breast cancer
Mots cle´s : Ganglion sentinelle ; Cancer du sein ; Gamma came´ra portable ; Lymphoscintigraphie ; Radio-isotope Keywords: Sentinel node; Breast cancer; Hand-held gamma camera; Lymphoscintigraphy; Radio-isotope
La technique du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer du sein est base´e sur une ade´nectomie se´lective permettant d’e´viter un curage axillaire aux patientes sans me´tastase ganglionnaire et ainsi re´duire la morbidite´ du geste chirurgical axillaire. Elle a e´te´ introduite au de´but des anne´es 1990 a` l’aide d’un traceur lymphophile radioactif ou d’un colorant bleute´ [1–3]. Depuis 1996, il a e´te´ montre´ que l’association des deux techniques (injection de radio-isotope et d’un colorant bleu) permettait d’augmenter la performance de de´tection du GS [4], constituant par ailleurs la me´thode de choix pour des e´quipes moins entraıˆne´es. Actuellement, la double de´tection constitue la me´thode de re´fe´rence permettant non seulement d’ame´liorer le taux de de´tection (estime´ a` environ 95 %), mais aussi de re´duire le risque de faux ne´gatif, principal e´cueil a` cette technique pouvant potentiellement sous traiter les patientes par une me´connaissance du statut ganglionnaire axillaire. Lorsque la technique radio-isotopique est utilise´e, les experts internationaux [5] recommandent non seulement de pratiquer une double de´tection, mais aussi d’effectuer une lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire. Cet examen a l’avantage de pre´dire le succe`s de la proce´dure, d’e´tablir une cartographie pre´cise du drainage lymphatique de la tumeur (axillaire ou extra-axillaire) et de pre´ciser le nombre de GS de´tecte´s, en aidant e´galement le geste du chirurgien dans la recherche du ou des GS. Pourtant, en l’absence e´tude randomise´e comparant les taux d’identification et de faux ne´gatifs avec ou sans lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire, l’inte´reˆt de la lymphoscintigraphie pre´ope´ratoire reste discute´ [6-8] en conside´rant que cet examen alourdit la proce´dure du GS sans re´el be´ne´fice. Cette attitude est en partie justifie´e par l’e´loignement des centres me´dicaux
posse´dant un service de me´decine nucle´aire et par le couˆt et la lourdeur de cette technique. Re´cemment, des chercheurs de l’IN2P3-CNRS ont de´veloppe´ un prototype d’imageur gamma perope´ratoire portable appele´ Per-Operative Compact Imager (POCI) (Fig. 1) permettant d’obtenir une imagerie lymphoscintigraphique (Fig. 2). Ce nouveau dispositif d’imagerie me´dicale permet tout comme la lymphoscintigraphie « conventionnelle » sans sa lourdeur organisationnelle de localiser et de´nombrer les ganglions dits « sentinelles », c’est a` dire contenant de la radioactivite´. Cette gamma came´ra portable est actuellement e´value´e a` l’hoˆpital Tenon (Paris) sur des patientes ayant un cancer du sein ne´cessitant une proce´dure du GS. Cette e´tude permettra probablement de confirmer l’inte´reˆt de l’imagerie perope´ratoire. Il s’agit d’une application particulie`rement novatrice des de´veloppements instrumentaux utilise´s en physique fondamentale. Avec 13 cm2 de champs de vue et des dimensions re´duites, cet imageur a e´te´ conc¸u pour eˆtre facilement positionne´ au contact de la re´gion ope´ratoire durant l’intervention chirurgicale en vue de localiser les ganglions axillaires radiomarque´es. L’e´valuation clinique de la came´ra POCI associant pour la premie`re fois des chercheurs de l’IN2P3-CNRS et des cliniciens repose sur une double e´tude : prouver son e´quivalence par rapport aux gamma came´ras standards (lymphoscintigraphie conventionnelle) et e´tablir son inte´reˆt au bloc ope´ratoire afin d’identifier les « ganglions sentinelles » radioactifs. Les applications pourraient eˆtre nombreuses. Tout d’abord, cette gamma came´ra portable permettrait de diffuser la technique du GS aux centres qui ne posse`dent pas de service
0369-8114/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.patbio.2007.09.009
E´ditorial / Pathologie Biologie 56 (2008) 254–256
Fig. 1. Le radio-imageur portable.
Fig. 2. Image scintigraphique obtenue par POCI. Identification d’un ganglion sentinelle (!).
de me´decine nucle´aire au sein de leur e´tablissement re´duisant ainsi la « lourdeur » de la proce´dure. Ainsi, la patiente be´ne´ficierait la veille d’une injection de produit radioactif puis pourrait imme´diatement retourner dans le lieu ou` aurait lieu la chirurgie sans attendre la re´alisation de la lymphoscintigraphie, qui en ge´ne´ral, est effectue´e une a` deux heures apre`s l’injection du produit radioactif, et cela durant au minimum 15 a` 20 minutes. Ce syste`me d’imageur portable permettrait e´galement aux e´quipes qui ne pratiquent pas syste´matiquement de lymphoscintigraphie pour des raisons techniques et organisationnelles d’acce´der a` une imagerie pre´ope´ratoire du creux axillaire renseignant le nombre de GS radioactifs et leur localisation. De plus, l’utilisation d’un imageur portable s’inscrit parfaitement dans cette tendance actuelle qu’est la chirurgie ambulatoire et « mini-invasive ». Ainsi, l’attitude « classique » de prise en charge chirurgicale d’un cancer du sein de petite taille (< 20 mm) justifiant d’un pre´le`vement du GS pourrait eˆtre modifie´e et alle´ge´e graˆce a` l’utilisation de POCI. Habituellement, la patiente be´ne´ficie d’une injection la veille d’un produit radioactif autour de la tumeur, puis d’une lymphoscintigraphie une a` deux heures apre`s cette injection. Le lendemain, au bloc ope´ratoire, une injection de produit lymphophile bleute´ est effectue´e autour de la tumeur sous anesthe´sie ge´ne´rale suivie du traitement chirurgical de cette tumeur (tumorectomie) et de l’aisselle par le pre´le`vement du GS. Apre`s exe´re`se de ces GS, ceux-ci sont adresse´s
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habituellement en anatomie–pathologique pour analyse perope´ratoire par cytologie d’empreinte ou coupe congele´e. Si des me´tastases sont mises en e´vidence, un curage axillaire est re´alise´ dans le meˆme temps. Bien souvent, lie´e a` une sensibilite´ d’analyse perope´ratoire, des GS me´diocres surtout pour les microme´tastases, la de´couverte de me´tastases dans les GS est effective lors de l’examen histologique de´finitif ne´cessitant une reprise chirurgicale pour un curage axillaire qui reste recommande´ en cas de GS me´tastatique, quelque soit la taille de la me´tastase. La deuxie`me intervention chirurgicale a lieu au mieux trois semaines apre`s la chirurgie initiale retardant in fine le de´but du traitement adjuvant. Le radioimageur POCI pourrait participer a` la re´duction de ce « long processus » de prise en charge. En effet, il peut eˆtre concevable d’effectuer l’injection du produit radioactif, puis la biopsie du GS seule (sans la chirurgie de la tumeur) sous anesthe´sie locale en ambulatoire en utilisant l’imageur POCI afin de s’assurer que un ou plusieurs GS sont mis en e´vidence dans l’aisselle garantissant le succe`s de la technique. La chirurgie de la tumeur serait « programme´e » avec le de´lai habituel mais a` la diffe´rence que la connaissance comple`te du creux axillaire serait acquise graˆce a` la biopsie du GS effectue´e plusieurs jours auparavant en ambulatoire. La chirurgie du creux axillaire serait donc adapte´e a` ce re´sultat du pre´le`vement du GS sous anesthe´sie locale (curage axillaire comple´mentaire associe´ ou non). Meˆme si l’imageur POCI reste actuellement en cours d’e´valuation, ses performances semblent prometteuses. Ses applications pourraient eˆtre dores et de´ja` acquises en remplacement de la lymphoscintigraphie classique. L’e´tape suivante va eˆtre d’en effectuer sa commercialisation. . .en France nous l’espe´rons. Re´fe´rences [1] Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220: 391–401. [2] Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335–9. [3] Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA 1996;276: 1818–22. [4] Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Surg Res 1999;84: 138–42. [5] Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23: 7703–20. [6] Kawase K, Gayed IW, Hunt KK, Kuerer HM, Akins J, Yi M, et al. Use of lymphoscintigraphy defines lymphatic drainage patterns before sentinel lymph node biopsy for breast cancer. J Am Coll Surg 2006;203:64–72. [7] Burak Jr WE, Walker MJ, Yee LD, et al. Routine preoperative lymphoscintigraphy is not necessary prior to sentinel node biopsy for breast cancer. Am J Surg 1999;177:445–9. [8] Haigh PI, Hansen NM, Giuliano AE, et al. Factors affecting sentinel node localization during preoperative breast lymphoscintigraphy. J Nucl Med 2000;41:1682–8.
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E. Barranger,* S. Uzan Gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Tenon, AP–HP, CancerEst, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France E. Barranger,* Gyne´cologie obste´trique, hoˆpital Lariboisie`re, AP–HP, 2, rue Ambroise-Pare´, 75010 Paris, France
S. Pitre M.-A. Duval Y. Charon Laboratoire IMNC–CNRS–Paris-7-Paris-11, Orsay, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (E. Barranger) 25 juillet 2007 Disponible sur Internet le 21 fe´vrier 2008