Devenir au long cours des enfants transplantés hépatiques

Arch Pidlatr 1996;3(Suppl I): 132s-134s

O Elsevier,Paris

l•Ymposium

satellite volution A long terme des

greffes d ' o r g a n e s

Devenir au long cours des enfants transplant~s h~patiques E M S o k a l , R R e d i n g , J d e Ville d e G o y e t , JB O t t e Clinique Saint.Luc, unlversit~ catholique de Louvain, I0, avenue Hippocrate, 1200 BruxeUes, Belgique

SURVIE DES ENFANTS TRANSPLANTI~ La transplantation h6patique far actuellement pattie int6grale du traitement des affections hEpatiques chroniques, ainsi que d'hc~patites fulminantes [1-6]. Elle permet ~galement de gu~rir un certain nombre d'affeclions m~taboliques, dont le d~ficit enzymatique localis~ au foie est responsable de dommages extrah6patiques. Son r61e th~mpeutiqu¢ fur officiellement ent~rin~ en France lois d'un conf6rence de consensus tenue ~ Paris en 1993. Le but initial qui 6tait de sauver la vie rut largement atteint d/~s le d~part, avec au fil des ann6es une arn~iioratio~ des courbe de survie qui d6passent m:tueilement les 80 % ~ 5 ans, et m~me 90 % clans les affections m6taboliques. Dans I'h6patite fulminante, une survie apff:s greffe de 65 % est rapport~e chez I'enfant et cofroborc~e par notre exl~rience [7].

+1

La survie r~elle des enfants transplant6s avant 1992 et 6valu~e fin d~cembre 1995 (5 ans de recul, 4 ans pour patients transplant6s en 1991) est rapport6e ~t la figure 1. Les courbes de survie, quant it elles, montrent une stabilisation apr~s 2 arts, contrairement it c© qui est observ6 pour les transplantatioas d'autres organes solides, permettant d'esp~rer une survie au tr~s long cours preche de la survie ~ 3 ans (fig 2). I! est utile de rappeler que les chiffres de survie ne tiennent pas compte cependant des enfants d~xic~s en liste d'attcnte, dont le chiffre a vail6 de 10 ~ 16,6 % au cours des a n n . s clans notre centre. En r~pouse it cette mortalit6 l i ~ ~t la p6nurie d'organes, les chirurgiens ont d6velopp~ la technique du lois divis6, ct plus r~cemment, un programme de tnmsplantation par donneur vivant parental, ce qui a permls de r&tuire la mortalit6 en liste d'attente aux alentours de 8 %. La sm'vie des patients dans la premii~re s~rie de 30 enfants transplant6s par donneur vivant parental dans notre centre (juillet 1993 - d~cembre 1995) est actuellement de 29/30 patients, d~,nt 28 avec un greffon fonctionnel et un retransplant~ pour rejet chronique.

8O

75 5O 25 1984 lge5

1966

lll67

lg68

lg0,9

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1991

0 Fig L Sgrviet~ll¢ 5 awiet 4 ~ ~ ti'~platltafionhc~patJq~chez 212et 53 enfantstransplant~sh~paticlues.1984,n = 4 ; 1985n : I I ; 1986n= 27 ; 1987n = 36" 1988n : 4 i ; 1989n =50; 1990n= 43 ; 1991n = 53.

0

2

~ ~ 1"0 1"2

Fig 2. Stawi¢actuariell¢en transplantationI~patiquepckliatrklan.

Devenirau longcoursdes enfants transplant6sh~pafiqucs FONCTION HI~PATIQUE DES ENFANTS TRANSPLANT~S Apr~s avoir assar6 la survie du patient, le second but est d'atteindre la normalit6 compl/~te des tests h6patiques, n~cessaire pour assurer la fonctionnalit6 ~ vie du greffon. Ceci suppose un suivi r6gulier du patient et une intervention diagnostique et th6rapeutique lots du moindre 6pisode de perturbations des tests h6patiques. Sur une s6rie de 88 enfants chez qui nons disposons d'un bilan r~alis6 5 ans apff~s transplantation, les tests de cytolyse sont normaux chez 85 %, et les tests de cholestase normaux chez 94 %. Sur 52 biopsies h6patiques ~alis~s, 38 sont consid6r6es comme stri,:temem nonnales. INFECTIONS VlRALES Les infections virales restent une pr6occupation majeuro pour les m6decins s'occupant d'enfants transplant,s. La plupart menaoent I'int6grit6 physique dans les premiers mois qui suivent la transplantation, au moment oil I'immunosuppression est la plus intense [8]. La plus classique est l'infection par le cytom6galovims (CMV). E!le ne cause pas de probl~mes ~, distance de la transplantation, si ce West que de nombreux patients restent excr6teurs de particules virales, et peuvont ainsi diss~miner I'infection darts leur entourage (femmes enceintes), voire clans I'unit6 ~e transplantation Iorsqu'ils rcviennent en bilan. Le virus d'F.pstein-Barr (EBV) est redont6 pour sa propeusion ~ stimuler la prolif6mtion lympho'fde B, le contr61¢ antutel ~tant entrav6 par l'immunosuppression [9,10]. Ces syndromes lymphoprolif6ratifs survienuent la plupart du temps ~ proximit6 de la transplantation. I.,¢ virus est dans oe cas le plus soovent transmis lots de la greffe et I'immunosuppression plus intense des premiers mois favorise la proliferation anarchique des lymphueytes B infect6s par le virus. N6anmoins, des syndromes lymphoprolif~ratifs peuvent survenir tardivement, plusieurs ann6es apr#.s la greffe. S'ils ne sont pas reconnus ~ temps, il peuvent mettre en danger la vie du patient. D'autres viruc peuvent avoir des r6percussious au plus long cours, panni l~squels le virus de I'h6patite C (HCV) est des plus pr6occupants, nommment par ia propension de ce virus ~ provoquer une hepatite chronique [11,12]. Heureusement, le d6pistage syst6matique des anticorps HCV chez les donneurs et I'exclusion des donneurs HCV positifs ont permis de diminuer fortement I'incidence de cette complication depuis la mise en route de ce depistage des donneuts en 1990. Parall/~lement, le d6pistage des donneurs de sang s'est

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am61ior6, et les quantit6s de sang transfus6es ont 6galement diminu6. Enfin, la recherche WARN du virus HCV chez les candidats donneurs vivants augmente encore la sensibilit6 de cette d6tection. Ainsi le taux d'infection par ce virus est pass6 de pr/~s de 15 % ~:vant 1990 ~ moios de 3 % apr/:s 1990. La plupan des enfants infect6s pr~sentent une h6pa~ite chronique minimc ~ mod6r6e, mais certains ~voluent plus rapidement vers la fibrose et la cirrhose h6pafiqne. Un patient darts notre sble est d 6 c ~ de cirrbose C, 7 aus apr/~s transplantation pour cirrhose cryptog6n6tique. L'infection par le virus de I'l'~patite B (HBV) n'est pas un probl~me chez nos patients, et elle est par ailleurs pr6venue par la vaccination syst6matique de tout patient pr6sentant une h6patopathie chronique, qui pourrait I'amener/t la transplantation [ 13]. La sensibili~ aux infections virales intercurrentes reste probl6matique ~ la phase pr~coce de la transplantation (ad6novirus, herp6s, varicelle) [8]. Plus tard, cependant, ces infection.~ ne sont qu'excep~:onnellement cause de probl~mes eliniques s~v~res. Nous ne recommandons pas la vaccination antigdppale. Par ailleurs, des vaccinations ~ accidentelles >, par vaccin vivant ont 6t¢ pratiqu¢es sans consequence chez plusieurs enfants. CANCERS S E C O N D A I ~ Mis ~ part les syndromes !yrapheprolif6ratifs d6taill6s plus haut, nous n'avons p~s ,~ ce stade emegistr6 de tumeurs secondaires. Certaiw, fibrosarcomes seraient une autre complication possible. II y a lieu d'~viter I'exposition aux rayons solaires, vu le risque accru de cancers cutan6s chez les patients sous cictosporiue. FONCTION RI~NALE ET TENSION ART~RIELLE La fonction r6nale peut O.tre alt~r6e chez les patients cirrhotiques. L'estimation de la fonction r6nale se heurte cependant au probl~me pratique des collextes d' ur;ae. L'utilisation de la cr6atinine pour I'~tude tic la filtration glong'rulaire est ~ par I'impor~nte hypotrophic mu~calait+ de ces patients. La r~alisation syst+matique de clairance vraie/~ I'insuliue, ideale sut le plan th6oriquc, n'est en pratique pas r6alis6e. La fonction r+nale est doric pratiquement estim6e par la formule : clairance = K x faille en cm/cn~nine sanguine. Le coefficient K earle en fonction de l'fige (0,45/L 0,55). Cinq ans apr+s transplantation, la clairance moyenne est de 104,5 :t: 24,9 mL/min/m2 73. Cinquante quatre pout cent de nos patients ont une clairance > 100 mL/min/m2 73, 30 % entre 80 et 100,

134s

EM Sokal et al

13 % entre 60 et 80 et 3 % en dessous de 60. Seul un patient clans notre s6rie w6sente une insuffisance r6nale tenninale, ii6c ~galement tt une chimioth6rapie Iourde reque avant sa greffe. I1 existe nne relation entre la dose de ciclosporine revue et la clairance 5 ans apr~s grcffe. La prcssion art6fielle est normalis6c chez la plupart dos patients d~,s la deuxii~me a n n ~ de la greffe. Moins de 10 % des enfants on! une TA diastoliquc au-dcih du 90 ~ percentile lot's du "~ilan/t 5 arts. CROISSANCE Le retard de croissance complique l'6volution de ia plupart des enfants porteurs d'h~patopathies chroniques, et de nombreux patients ont un d6fieit statural au moment de la greffe. La v61ocit6 de cmissance est 6galement ralentie darts la p ~ o d e imnakliate a p r ~ transplantation, par la certicoth~rapie. D~s le sixi~me mois, lorsque la corticoth~rapie est all6g~e et administr~e en dose altern6es, un rattrapage de croissance est observ6 chez la plupart des patients. Parmi les enfants ayant atteint 5 arts posqgreffe et dont le bilan complet a O.~nkdis~ ~ ce moment (n = 88), la faille moyenne se situe/t -0,80 SDS + 1,10. Seize enfants sur 88 ont une mille sous le 3~ percentile, avec une v61ocit6 de croissance sur la demi/~re ann6e !~g~re.n~...nt inf~ricm'e b ceile des enfants dont ia taille est sup~rieure au 3e percentile (+ 0,28 SDS vs + 0,42 SDS). La v~locit~ de emissance moyenne de la s&ie est de + 0,36 SDS 4-1,73. C.es r6sultats confn'n~nt les donn6es ant6rieures du caracti~re s6quellaire de la petite faille chcz les enfants transplant6s h6patiques, la v61ocit~ de croissance ayant rcpris des va!e'-- nonnales ~ ce stade du suivi [4,14,15]. INTEGRATION SOCIALE Les enfants sont moins souvent hospitalis6s et reprennent une vie sociale normale apr~s la transplantation. IIs peuvent se comporter et intemgir normaiement avec Ictus compagnons. Ils restent cependant soumis ~ une surwotection parentale. Celle-ci est moins bien cornwise par les enfants transpl~.nt~s cn bas ~.ge et peut avoir conune r6pcrcussion ccrtains troubles du caract~re. Ces demiers semblent ca effet plus frequents que chez les enfants transplant~s/t l'~ge de raison, et qui ont vt:.cu toutes les ~tapes de la maladie et de la transplantation plus consciemment. Les performances seolaires ne sont pas affect~s, s i c e n'est par le retard accumul6 avant la greffe.

PROCRI~ATION Les grossesses sont men6es h terme sous ciclosporine, et ce m6dicament ne semble pas t6ratog~ne. L'azathioprine doit ~tre interrompu le cas 6ch6ant. Dans notre s~rie, une fillette transplant~e est actuellement devenue m~re de famille.

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