Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent

Journal de pédiatrie et de puériculture (2019) 32, 217—231

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MISE AU POINT

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent Diagnosis and management of infant, child and teenager with anaphylaxis A. Beltramini Service d’imagerie médicale, CHI Poissy Saint-Germain, 10, rue du champ Gaillard, 78300 Poissy, France Accepté le 29 juillet 2019

MOTS CLÉS Anaphylaxie ; Pédiatrie ; Adrénaline auto-injectable ; Plan d’accueil individualisé

Résumé Les réactions anaphylactiques connaissent une augmentation inquiétante, notamment chez l’enfant. L’anaphylaxie est une réaction allergique brutale, sévère, potentiellement létale, pouvant toucher les systèmes cutanéomuqueux, gastro-intestinal, respiratoire et cardiovasculaire. Des critères diagnostiques précis ont été définis. Bien que les symptômes d’une anaphylaxie soient variables en fonction de l’âge de l’enfant et de l’allergène déclencheur, ces critères diagnostiques sont fiables chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent. Les allergènes responsables les plus fréquents sont les aliments, suivis du venin d’insectes puis des médicaments. Le traitement de première intention est l’adrénaline. Elle doit être injectée par voie intramusculaire le plus tôt possible. Même en cas d’évolution favorable, une surveillance prolongée de 24 h est recommandée en raison de l’existence de réactions biphasiques retardées. En cas d’évolution défavorable, l’administration d’adrénaline doit être renouvelée. À distance de l’anaphylaxie l’enquête et le suivi allergologiques sont indispensables. Ils guident la mise en place des mesures préventives et thérapeutiques, notamment la prescription d’adrénaline auto-injectable et/ou d’un plan d’accueil individualisé. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Adresse e-mail : [email protected] https://doi.org/10.1016/j.jpp.2019.07.004 0987-7983/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

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KEYWORDS Anaphylaxis; Infant; Child; Epinephrine auto-injector; Individualized anaphylaxis action plan

A. Beltramini

Summary The prevalence of anaphylaxis has increased for two decades, especially among children. Anaphylaxis is an acute severe reaction involving the skin, gastrointestinal and respiratory tracts, and cardiovascular system. Clinical criteria for diagnosing anaphylaxis were defined to help physician. Even if the clinical manifestations of anaphylaxis depend on age and allergen, the diagnostic criteria are reliable in infants, children and teenagers. The firstline treatment is epinephrine, regardless of age. It must be injected intramuscularly as soon as possible. Because biphasic reactions can occur after initial resolution, a advisable length of time for observation of an anaphylactic patient is 24 h. Some patients with persistent symptoms may require repeat doses of epinephrine. The mainstays of long-term management include specialist assessment, avoidance measures, the provision of an epinephrine auto-injector and an individualized anaphylaxis action plan. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Définition de l’anaphylaxie L’anaphylaxie est définie soit (1) comme une « réaction systémique sévère, potentiellement fatale, qui survient soudainement après exposition à un allergène » [1] soit (2) comme une réaction allergique ou d’hypersensibilité, sévère, généralisée ou systémique, engageant le pronostic vital ou étant létale [2]. Les délais de survenue sont de quelques minutes à quelques heures. L’atteinte, souvent multiviscérale, touche les voies aériennes supérieures et inférieures, les systèmes cardiovasculaire, digestif et/ou cutanéomuqueux. Le choc anaphylactique associe une réaction anaphylactique et un état de choc.

Épidémiologie À travers le monde la prévalence de l’anaphylaxie a augmenté de fac ¸on inquiétante ces deux dernières décennies [3—5]. En Europe la prévalence de l’anaphylaxie est estimée à 0,3 % [6]. Chez l’enfant l’incidence des accidents anaphylactiques varie de 1 à 761 pour 100 000 et de 1 à 77 pour 100 000 en cas d’anaphylaxie induite par un aliment [7]. Le nombre d’hospitalisation pour réaction allergique a été multiplié par sept entre 1992 et 2012 [8]. Plus l’enfant est jeune et plus le risque d’anaphylaxie augmente. L’allergie alimentaire est le premier responsable d’anaphylaxie. Or les allergies alimentaires sont en forte augmentation (en France 3,5 % de la population), ce qui implique des prises en charge préventives, au domicile, en milieu scolaire. En France 6,5 enfants sur 10 000 ont un plan d’accueil individuel en milieu scolaire [3]. Avant l’âge de dix ans, l’anaphylaxie ¸on ensuite le sexe ratio est plus fréquente chez le garc s’inverse [7]. La mortalité liée à l’anaphylaxie semble stable malgré l’augmentation de l’incidence de l’anaphylaxie. Seul le réseau Allergo-vigilance a constaté une progression de la mortalité de 0,7 % en 2001 à 1,3 % en 2004 [9]. La mortalité reste rare (inférieure à 1 cas pour 1 million.) [8].

Les anaphylaxies létales sont principalement induites par un médicament suivi des aliments, en particulier l’arachide et les fruits à coque.

Physiopathologie Cliniquement aucun symptôme n’est spécifique du mécanisme physiopathologique responsable. On distingue deux groupes de réactions d’hypersensibilité, allergique (ou immunologique) et non allergique (non immunologique) [10].

Réactions immunologiques Les réactions d’hypersensibilité immunologiques regroupent les réactions provoquées par les IgE, les IgG, le complément ou les facteurs de la coagulation [11,12]. Lors d’une première exposition l’allergène induit une sécrétion d’IgE, qui se lie par leur fragment Fc aux récepteurs de surface Fc␧RI des mastocytes et des polynucléaires basophiles (PNB) sensibilisés. Lors d’une deuxième exposition, l’allergène multivalent se combine aux complexes IgE- Fc␧RI, provoque le pontage des IgE et l’agrégation des récepteurs Fc␧RI. Les mastocytes et les PNB libèrent alors des médiateurs préformés, notamment l’histamine. Ensuite la réaction initiale va être amplifiée par le recrutement d’autres cellules et la libération en cascade de médiateurs secondaires. Certaines réactions anaphylactiques sont déclenchées au premier contact avec l’allergène, lorsque l’allergène interagit avec les Ig E spécifiques d’un autre allergène par l’intermédiaire d’un épitope commun. On parle alors d’allergie croisée. Des réactions anaphylactiques peuvent être aussi médiées, soit par les IgG par l’intermédiaire des récepteurs Fc␥RIII situés à la surface des PNB et les macrophages soit par la voie du complément (sécrétion d’anaphylactoxines C3a et C5a) soit par le facteur XII de la coagulation (sécrétion de bradykinines) [12]. Les médiateurs sécrétés en cascade dans l’anaphylaxie ont des propriétés qui expliquent la symptomatologie clinique observée (Tableau 1).

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques Tableau 1

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Effets cliniques des médiateurs sécrétés au cours de l’anaphylaxie.

Médiateurs

Effets cliniques

Histamine

Vasodilatation Augmentation perméabilité capillaire Bronchospasme Hypersécrétion bronchique Sécrétion acide gastrique Augmentation du péristaltisme Effet inotrope et chronotrope positifs Prurit Altération tissulaire Cytotoxicité Hyper perméabilité capillaire Œdème

Enzymes Tryptase Chymase Bêta-glucuronidase Bêta-hexosaminidase Arylsulphatase A Protéoglycanes Héparine Chondroïtine sulfate Prostaglandine D

Leucotriènes

Facteur d’agrégation plaquettaire (PAF)

Cytokines Interleukines TNF GM-CSF Bradykinines

Réaction d’hypersensibilité non immunologique Certains aliments (la tomate, les fraises ou le poisson cru) peuvent libérer de l’histamine sans activation préalable. Ils sont dits histaminolibérateurs. Cette libération d’histamine après ingestion de l’aliment provoque un bronchospasme, un œdème, une vasodilatation. . . Certains médicaments (l’aspirine ou et les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS)) inhibent la voie des prostaglandines, et favorisent la synthèse de leucotriènes et l’accumulation de bradykinines, responsables de symptômes allergiques [13]. Enfin des facteurs physiques peuvent provoquer des réactions anaphylactiques : l’exercice physique, l’air froid,

Hyper perméabilité capillaire

Bronchospasme Hypersécrétion bronchique Action Pro-arythmogène Recrutement cellulaire Bronchospasme Hypersécrétion bronchique Vasodilatation Œdème Augmentation des résistances coronaires Recrutement cellulaire Bronchospasme et Hypersécrétion bronchique Vasodilatation Œdème Prurit Diminution de la perfusion coronaire Coagulation intravasculaire disséminée Vasodilatation Cytotoxicité Recrutement cellulaire Réaction inflammatoire retardée Bronchoconstriction Hyper perméabilité capillaire Vasodilatation (Vasoconstriction pulmonaire)

l’ingestion d’eau froide, l’exposition aux ultra-violets, le soleil [14]. L’anaphylaxie se déclenche après un exercice physique, indépendamment de son intensité, le plus souvent dans les 30 min et serait favorisée par l’ingestion préalable de certains aliments. Cette réaction pourrait être secondaire à : • une augmentation de la perméabilité digestive facilitant le passage sanguin d’allergène, et : • à la formation d’un peptide (oméga 5 gliadin) activant le pontage des Ig G par l’intermédiaire de la transglutaminase ; • au relargage d’endorphine favorisant la dégranulation des mastocytes et ; • aux modifications d’osmolarité ou de pH activant les mastocytes.

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Diagnostic d’anaphylaxie Le diagnostic d’anaphylaxie repose sur les circonstances et la chronologie des événements, l’exposition à un allergène et les signes cliniques. Les tests biologiques et/ou allergiques peuvent être un argument supplémentaire pour confirmer l’anaphylaxie a posteriori mais ne sont pas indispensables au diagnostic.

Circonstances de survenue L’anaphylaxie est un événement imprévisible, dont les signes cliniques apparaissent brutalement après le contact avec l’allergène. Plus la réaction est précoce plus le risque de sévérité augmente [15,16]. En cas d’allergie alimentaire les signes apparaissent le plus souvent dans les 30 min suivant l’exposition. Toutefois une réaction allergique alimentaire semi-retardée a été décrite quatre à six heures après l’ingestion de viande rouge [17]. Il s’agit d’une sensibilisation à l’alpha-galactose (alpha-gal). Le résidu alpha-gal est transmis aux mammifères par la piqûre d’une tique et se retrouve dans la viande. L’évolution de cette réaction peut être défavorable alors même que la quantité d’aliment ingérée est minime ou que les symptômes initiaux sont de faible gravité. Pour les réactions aux venins d’insectes, les symptômes apparaissent dans les 5 min après la piqûre. L’évolution défavorable avec arrêt cardio-respiratoire intervient dans les 15 min. Pour les réactions médicamenteuses, il survient un collapsus cardiovasculaire dans les 5 min suivant l’administration du médicament incriminé [18]. L’administration intraveineuse expose à des réactions plus sévères.

Spécificité allergénique de l’enfant Un interrogatoire méticuleux est indispensable au diagnostic et au bilan étiologique de l’anaphylaxie. L’identification de l’allergène responsable est cruciale pour mettre en place son éviction et les mesures de prévention ultérieures. Chez l’enfant les allergènes responsables de réactions anaphylactiques sont alimentaires (60 % à 89 % des cas), le venin d’insectes (4 % à 19 %) suivis des médicaments (environ 5 %) [3,7]. Mais dans 10 % à 20 % des cas, l’allergène responsable n’est pas identifié. C’est pourquoi le bilan allergologique à distance devra être réalisé.

Aliments L’allergie alimentaire est la première cause d’anaphylaxie de l’enfant. Un accroissement inquiétant des allergies alimentaires, surtout chez l’enfant a été observé [16]. En France, 6,5 enfants sur 10 000 ont une allergie alimentaire. Les sensibilisations à l’arachide, aux fruits à coque, au lait de vache et aux œufs sont les plus fréquentes [19]. Les allergies à l’arachide ou aux fruits à coque ont été retrouvées dans 70 % à 90 % des anaphylaxies létales et 40 % à 50 % des réactions anaphylactiques non létales. Il existe des réactions dites croisées en raison d’épitopes communs. La connaissance de ces réactions croisées oriente les mesures préventives (Tableau 2). En théorie tout aliment

A. Beltramini peut provoquer une réaction allergique, y compris les produits alimentaires dérivés (gélatine, confiserie. . .) ou un composant de l’aliment (additif, colorant, conservateur (sulfites)) ou un contaminant.

Venins d’insectes L’allergie aux venins d’insecte est la deuxième cause d’accidents anaphylactiques chez l’enfant [3,16] (versus première cause chez l’adulte). Chez l’enfant l’immunothérapie est moins efficace que chez l’adulte ; Elle n’est donc pas systématique.

Médicaments Chez l’enfant comme chez l’adulte, l’anaphylaxie induite par les médicaments est la principale cause de mortalité [20]. Les antibiotiques et les produits d’anesthésie sont responsables du plus grand nombre d ‘accidents anaphylactiques. En France, les allergies aux antibiotiques sont en progression du fait de la surexposition de la population générale avec 0,02 % de personnes sensibilisées à la pénicilline [20]. Des facteurs de risque d’allergie aux antibiotiques sont identifiés : le sexe féminin, l’âge moyen, la prescription fréquente intermittente d’antibiotiques. La pénicilline est responsable de 75 % des anaphylaxies fatales [21]. En cas d’allergie à la pénicilline il existe un risque d’allergie croisée aux céphalosporines (1 à 10 %) et au carbapénèmes (moins de 50 %) [22]. Les curares sont responsables de 20 % à 58 % des accidents anesthésiques [20]. Les mécanismes physiopathologiques sont différents en fonction de la molécule considérée. Des réactions croisées entre les curares existent, une sensibilisation préalable n’est donc pas toujours nécessaire [20]. L’aspirine est responsable d’environ 3 % des accidents anaphylactiques [23]. Le syndrome de Widal associant un asthme, une hypersensibilité à l’aspirine et une polypose nasale est présent chez 10 % des patients asthmatiques.

Les produits de contraste iodés (PDCI) Les PDCI peuvent être responsables d’accidents anaphylactiques sévères (0,2 % à 1 %) et létales (1 injection sur 100 000) [24]. Selon l’étude CIRTACI (centre d’investigation et de recherche sur les produits de contraste) on recense 300 réactions d’hypersensibilisation aux PDCI entre 2005 et 2009 [25]. Dans les réactions allergiques immédiates, Ig E médiée (prick-tests positifs), il ne s’agit pas d’une allergie à l’iode mais d’une réaction à un autre composant du PDCI. L’allergie aux crustacés ou aux poissons ne prédispose donc pas à une réaction aux PDCI. Des réactions allergiques non immunologiques pourraient être liées à l’hyperosmolarité du PDCI ou à une vitesse d’injection trop rapide. Les antécédents d’asthme chez l’enfant sont un facteur de risques. Des réactions croisées entre les différents PDCI existent.

Latex Un total de 8 % de la population est sensibilisée au latex, issu de l’hevea brasiliensis. En France, le latex est responsable de 17 % à 20 % des accidents péri-anesthésiques [20,26]. Le risque d’accident anaphylactique au latex est

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques Tableau 2

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Allergies croisées (liste non exhaustive).

Pneumallergène

Aliments = syndrome oro-pollenique

Acariens Bouleau

Ficus

Crevette, crabe, homard, langouste, escargot Abricot, cerise, pêche, poire, pomme, fraise, framboise, coing, kiwi, amande, noisette, châtaigne, tomate, pomme de terre, céleri, carotte, fenouil, poivron Céleri, carotte, persil, moutarde, coriandre, fenouil, poivre, anis, aneth, cumin, curry, piment, graine de tournesol Pignon de pin Tomate, cacahuète, farine de blé, melon, orange, poivrons, petits pois, pomme de terre Melon Porc Œuf Kiwi, banane, avocat, châtaigne, fruit de la passion, sarrasin, abricot, amande, agrumes, cerise, melon, noisette, noix Figue

Aliments

Aliments

Œuf Lait de vache Arachide Sésame Soja Kiwi

Volaille Viande de bœuf, lait de chèvre Soja, pois, lentilles, lupin, autres fruits à coques Noisette, kiwi, autres graines Arachide Avocat, banane, latex, graine de sésame

Médicament

Médicament

Pénicilline Monbactame Tétracycline Macrolides

Céphalosporine, carbapénèmes Ceftazidime Même classe, glycylcyclines Kétolides

Armoise Pin Graminées Plantain Phanère de chat Plumes d’oiseau Latex

accru chez les enfants atopiques, multiopérés, atteints de spina bifida ou allergiques à certains fruits [27] (Tableau 2). Ces patients nécessitent donc l’utilisation de matériels sans latex de manière préventive.

Vaccins Les réactions anaphylactiques après l’injection d’un vaccin sont exceptionnelles (entre 0,65 et 1,8 cas pour un million de doses) [28]. Elles concernent essentiellement les vaccins combinés (Rubéole-oreillons-rougeole). Elles sont déclenchées soit par l’antigène vaccinal, soit par les autres composants (gélatines, néomycine. . .) ou encore par le latex, composant les seringues utilisées pour l’injection.

Signes cliniques Il existe une grande variabilité de symptômes, de tableaux cliniques en fonction du patient concerné. C’est pourquoi des critères diagnostiques ont été élaborés [1,29,30] (Tableaux 3—5). L’anaphylaxie touche les tissus cutanéomuqueux, les voies aériennes, les appareils cardiovasculaires et gastro-intestinaux.

lors des allergies alimentaires ou aux venins d’insectes. Lorsqu’ils sont présents ce sont les symptômes les plus précoces de l’anaphylaxie. L’urticaire est une éruption maculopapuleuse prurigineuse migratoire en carte de géographie très caractéristique. L’œdème initialement localisé peut s’étendre en surface et en profondeur au derme et hypoderme, constituant l’angio-œdème ou œdème de Quincke. L’urticaire et l’angio-œdème sont des signes de gravité dans l’anaphylaxie.

Signes respiratoires Les principaux signes respiratoires, présents dans 60 % à 70 % des réactions anaphylactiques, sont secondaires à l’œdème des voies aériennes ou au spasme bronchique : toux, dyspnée laryngée avec stridor, dysphonie, dyspnée expiratoire avec wheezing et sibilants, détresse respiratoire aiguë (DRA) par obstruction des voies aériennes supérieures. La DRA est une urgence vitale absolue nécessitant une prise en charge immédiate. La dysphonie constitue un signe de gravité précoce. Le bronchospasme est au premier plan chez l’enfant asthmatique et est un signe de gravité d’autant plus lorsque la maladie asthmatique est mal contrôlée.

Signes cutanéomuqueux Le prurit, l’érythème cutané, l’urticaire ou l’œdème sont présents dans environ 80 % des réactions anaphylactiques mais peuvent donc manquer [16,31]. Ils sont plus fréquents

Signes cardiovasculaires Les signes cardiovasculaires sont présents dans 10 à 30 % des cas [32,33]. L’état de choc anaphylactique peut survenir

222 Tableau 3 Critère 1

Critère 2

Critère 3

Tableau 4

A. Beltramini Critères diagnostiques d’anaphylaxie selon [1]. Apparition rapide (minutes ou quelques heures) de signes cutanés, muqueux ou cutanéo-muqueux (flush, prurit, gonflement des lèvres, de la langue et la luette, urticaire généralisé) ET au moins 1 des signes suivants : signes respiratoires : dyspnée, sifflement bronchospasme, stridor, hypoxémie, réduction du débit respiratoire de pointe diminution de la tension artérielle ou signes associées (incontinence, hypotonie, syncope) Apparition de 2 ou plus des critères suivants après l’exposition d’un allergène probable pour le patient : signes cutanéomuqueux signes respiratoires diminution de la tension artérielle ou signes associées (incontinence, hypotonie, syncope) symptômes gastro-intestinaux persistants (crampes abdominales, vomissements) Diminution de la tension artérielle après exposition à un allergène connu pour l’enfant : TAS basse spécifique de l’âge ou diminution de < 30 % de la TAS de base : nourrisson TAS < 70 mmHg de 1 à 10 ans : TAS < 70mmHg+ 2× âge (an) de 11 à 17 ans TAS < 90 mmHg

Critères diagnostiques cliniques d’une réaction anaphylactique selon l’EAACI [10].

Le diagnostic d’anaphylaxie est très probable si l’un des critères suivants est rempli 1. Apparition aiguë (quelques minutes à quelques heures) d’une maladie impliquant la peau, les muqueuses ou les 2 (urticaire généralisée, flush ou prurit, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) ET au moins 1 des critères suivants : A. Signes respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxémie) B. Hypotension artérielle ou symptôme associé à la mauvaise perfusion d’un organe (hypotonie, syncope, incontinence) 2. Apparition rapide (quelques minutes à quelques heures) d’au moins 2 des symptômes suivants après exposition à un allergène probable : A. Symptômes impliquant la peau, les muqueuses ou les 2 (urticaire généralisée, flush ou prurit, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) B. Signes respiratoires (dyspnée, bronchospasme, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, hypoxémie) C. Hypotension artérielle ou symptôme associé à la mauvaise perfusion d’un organe (hypotonie, syncope, incontinence) D. Symptômes digestifs persistants (crampes abdominales, vomissements) 3. Hypotension artérielle dans les minutes ou les heures suivant l’exposition à un allergène connu chez l’enfant, hypotension artérielle (ajustée à l’âge) ou diminution de plus de 30 % de la pression artérielle systolique basale : nourrisson TAS < 70 mmHg de 1 à 10 ans : TAS < 70mmHg+ 2× âge (an) de 11 à 17 ans TAS < 90 mmHg

Tableau 5

Critères diagnostiques d’anaphylaxie selon Soar et al. [30].

Diagnostic probable si les 3 critères suivants sont présents Apparition soudaine et rapide des symptômes Problème respiratoire et/ou circulatoire et/ou voies aériennes mettant en jeu le pronostic vital Changement cutanéo-muqueux (urticaire, érythème, angio-œdème) Diagnostic certain si le patient a été exposé à un allergène connu

sans prodrome cutané ou respiratoire. Il est caractérisé par une vasoplégie et une hypovolémie relative, par fuite de plasma dans le secteur extracellulaire. Il existe deux phases : (1) hyperkinétique avec tachycardie : cette phase est prolongée chez l’enfant car il n’existe pas de défaillance cardiovasculaire préalable au choc anaphylactique. La tachycardie est le premier signe de

choc. La tension artérielle chez l’enfant reste normale de fac ¸on prolongée. Une tension artérielle normale n’élimine donc pas un état de choc. Même en cas de tension artérielle normale, le patient doit être maintenu en position de Tredelenbourg afin d’éviter un désamorc ¸age de la pompe cardiaque ; (2) hypokinétique par défaillance myocardique. Le système cardiovasculaire n’arrive plus à compenser, la

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques tension artérielle s’effondre. Lorsque le choc s’installe trop rapidement, le patient peut présenter une bradycardie paradoxale d’origine vagale (réflexe de Bezold Jarish). L’arrêt cardio-respiratoire peut avoir plusieurs étiologies associées ou non : un arrêt anoxique sur une obstruction complète des voies aériennes, un trouble du rythme, une ischémie myocardique.

Signes gastro-intestinaux Les signes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées) font partie intégrante des symptômes pouvant évoquer une anaphylaxie. Présents dans 30 % des cas, ils sont associés aux formes sévères d’anaphylaxie [34].

Particularités cliniques Il existe des spécificités en fonction de l’âge de l’enfant et de l’allergène incriminé [21,35]. Ainsi chez le nourrisson, l’atteinte cutanée (urticaire) (98 %), gastro-intestinale (vomissements persistants) (56 %) et respiratoire (toux, sibilants, stridor) (59 %) sont prépondérantes. Ces signes peu spécifiques posent des difficultés diagnostiques avec de nombreux diagnostics différentiels possibles. Les régurgitations, les flushs ou les malaises après la tétée doivent faire aussi évoquer une réaction allergique. Chez l’enfant d’âge scolaire, les sifflements, le stridor et l’urticaire représente le tableau le plus fréquent. Les adolescents présentent souvent une gêne pour avaler, une difficulté pour respirer ou des signes cardiovasculaires. Les signes gastro-intestinaux, l’atteinte respiratoire et les éruptions cutanées semblent plus fréquents au cours de l’allergie alimentaire [3]. Une réapparition des signes d’anaphylaxie entre 1 et 72 h s’observe dans environ 10 % à 20 % des cas. Ces réactions biphasiques imposent une surveillance clinique prolongée [18,34].

Bilans biologiques L’anaphylaxie est un diagnostic avant tout clinique. La négativité des tests biologiques n’exclut pas le diagnostic d’anaphylaxie puisqu’ils dépendent du mécanisme physiopathologique et de l’horaire du prélèvement. Le dosage de l’histamine plasmatique ou de la tryptase sérique est utile en cas de doute diagnostique persistant malgré les données de l’anamnèse et les signes cliniques. L’histamine plasmatique s’élève de quelques minutes après le début de la réaction anaphylactique jusqu’à 60 min. Plus le pic d’histamine est élevé plus la réaction d’hypersensibilité est sévère. L’élévation de la tryptase sérique apparaît après 2 h et peut persister 24 h dans les réactions les plus graves. Elle est élevée dans les réactions anaphylactiques induites par les médicaments et les piqûres d’insectes avec hypotension mais est souvent négative lors des allergies alimentaires avec une tension artérielle normale [16]. La réalisation de plusieurs dosages successifs améliore la sensibilité du test. Les deux prélèvements sont effectués sur tube EDTA, et peuvent être conservés 2 h à température ambiante ou 12 h au réfrigérateur (4 ◦ C).

223 Tableau 6 Diagnostics différentiels de l’anaphylaxie chez l’enfant (liste non exhaustive). Peau : érythème/urticaire Exanthème viral Eczéma aigu Toxidermie maculopapuleuse Pemphigoïde Maladie de Still Respiratoire Obstruction congénitale (malacie) Inhalation d’un corps étrangers Coqueluche Bronchiolite Crise d’asthme Gastro-intestinal Sténose du pylore, volvulus, entérocolite aiguë, gastro-entérite aiguë Trouble métabolique Reflux gastro-œsophagien Méningite Pyélonéphrite aiguë Ingestion accidentelle de poison ou drogue Cardiovasculaire Choc septique, cardiogénique, hypovolémique, hémorragique Neurologique Méningite Hypertension intracrânien

Diagnostics différentiels Il existe de nombreux diagnostics différentiels à l’anaphylaxie en fonction du tableau clinique, de l’atteinte prépondérante et de l’âge de l’enfant (Tableau 6). Le plus souvent les circonstances de survenue, les signes cliniques suffisent à établir le diagnostic d’anaphylaxie. Les critères diagnostiques proposés par Sampson et al. permettent le diagnostic de 95 % des anaphylaxies [1].

Facteurs de risque et/ou de gravité Des facteurs de risque de réactions anaphylactiques graves ou létales ont été identifiés. Les enfants en bas âge et les adolescents sont plus à risque de réactions anaphylactiques létales. Les difficultés de compliance et d’éducation des adolescents sont une source de réactions anaphylactiques sévères et récidivantes. L’asthme de l’enfant, a fortiori s’il n’est pas bien contrôlé, augmente le risque de décès. Les antécédents d’anaphylaxie sévère augmentent le risque de récidive d’une forme grave. Plus l’apparition des symptômes après l’exposition est rapide et plus la réaction allergique sera sévère [16]. Bien que rare chez l’enfant, les traitements par bêta-bloquants ou inhibiteurs de l’angiotensine II (IEC) sont un facteur de gravité au cours de l’anaphylaxie [31,36]. Les effets bronchoconstricteurs et bradycardisants des bêtabloquants, aggravent l’atteinte respiratoire et inhibent la phase hyperkinétique compensatoire du

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A. Beltramini

choc anaphylactique. Les IEC en inhibant l’angiotensine II empêchent cette sécrétion d’adrénaline endogène, salutaire dans l’anaphylaxie et favorisent l’accumulation de bradykinines, bronchoconstrictives et vasodilatatrices. L’atopie, comme la rhinite et/ou l’eczéma allergique sont associés à un risque accru de réactions anaphylactiques alimentaires, aux PDCI, à l’exercice et au latex. Un taux d’histamine ou de tryptase basal élevé et le déficit en PAF acetylhydrolase ou en enzyme de conversion sont des facteurs de gravité [37]. La mastocytose systémique est caractérisée par la prolifération généralisée de mastocytes, qui peuvent être sensibilisés et libérer de fac ¸on massive les médiateurs de l’anaphylaxie [37]. L’administration intraveineuse de l’allergène provoque des réactions plus graves. Enfin le retard à l’injection d’adrénaline grève le pronostic vital du patient.

Niveaux de gravité cliniques Mueller et al., Ring et al. ont stratifié les réactions d’hypersensibilité en quatre niveaux de gravité croissante afin de guider la prise en charge thérapeutique [38,39] (Tableaux 7 et 8). L’anaphylaxie correspond aux niveaux les plus sévères (grades 3 et 4). Ces niveaux de gravité n’ont pas d’utilité pratique car ils n’influencent pas le traitement initial de l’anaphylaxie.

Traitements Il est important de distinguer la prise en charge des réactions allergiques peu sévères (grades 1 ou 2) des réactions anaphylactiques. Dans l’anaphylaxie (réactions allergiques sévères de grades 3 à 4) l’adrénaline est le traitement de référence [40]. L’injection d’adrénaline doit être réalisée sans délai, quel que soit le lieu, par toute personne à proximité de l’enfant par voie intramusculaire.

Tableau 7 Grade 1 Grade 2 Grade3 Grade 4

Tableau 8 Grade Grade Grade Grade

1 2 3 4

Adrénaline Le nombre de complications et de décès augmente avec le délai d’injection de l’adrénaline [19]. L’adrénaline est le médicament de choix pour l’anaphylaxie. En effet l’adrénaline augmente les résistances vasculaires, améliore le retour veineux, la perfusion coronaire et diminue l’angio-œdème. Elle est inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope positive, bronchodilatatrice, et diminue le péristaltisme digestif. Elle inhibe la libération de médiateurs responsables de l’anaphylaxie [32]. La voie d’administration de référence est la voie intramusculaire (IM) au niveau de la face antérieure de la cuisse en raison de sa bonne biodisponibilité, de son accessibilité, et du risque de complication très réduit [41]. L’adrénaline peut provoquer des effets indésirables à type de pâleur, de tremblements, de céphalées, de palpitations. La commercialisation de stylos auto-injecteur d’adrénaline (AIA), pour injection IM, a permis de sécuriser la dose administrée et de faciliter l’injection (Fig. 1). Seules des blessures au niveau de la cuisse ont été décrites lorsque le patient bouge pendant l’injection (notamment les enfants en bas âge agités) [42]. Dans certains cas d’anaphylaxie, l’adrénaline peut rester inefficace. Ces tableaux d’anaphylaxie réfractaires sont dus au délai d’utilisation de l’adrénaline trop tardif, au sous-dosage de l’adrénaline, au dépassement de la date de péremption et/ou aux interactions médicamenteuses possibles. Les chocs résistants à l’adrénaline sont plus fréquents chez les patients traités par bêtabloquants. Par voie IM, la dose de 0,01 mg/kg est préconisée. Des stylos AIA préremplis sont disponibles à deux posologies différentes : • pour les nourrissons de plus de 7,5 kg et les enfants de moins de 25 kg, la posologie de 0,15 mg est recommandée ; • pour les enfants de plus de 25 kg la posologie est de 0,3 mg.

Stratification clinique en niveaux de gravité croissante selon Mueller et al. [38]. Urticaire généralisée, prurit, malaise et anxiété 1 signe du grade 1 + 2 ou plus des signes suivants : angio-œdème, constriction thoracique, nausée, vomissement, diarrhées, douleur abdominale, malaise 1 signe du grade 2 + 2 ou plus des signes suivants : dyspnée, wheezing, stridor, dysarthrie, enroulement, malaise, confusion, sensation de mort imminente 1 signe du grade 2 + 2 ou plus des signes suivants : Chute de la tension artérielle, collapsus, perte de conscience, incontinence, cyanose

Stratification clinique en niveaux de gravité croissante selon Ring et Messmer [39]. Symptôme cutané généralisé (flush, urticaire généralisé, angio-œdème) Symptômes pulmonaires, cardiovasculaires, et gastro-intestinaux moyens ou modérés Choc anaphylactique, perte de connaissance Arrêt cardio-respiratoire, apnée

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques

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Figure 1. Guide d’utilisation des stylos d’adrénaline auto-injecteurs. 1. Prendre le stylo avec sa main dominante. 2. Retirer le bouchon bleu = Epipen ® , Jaune = Jext ® , blanc = Emerade ® les 2 bouchons noirs = Anapen ® . 3. Appliquer le stylo sur la face externe de la cuisse à 90◦ . 4. Appuyer fortement pendant 10 s (5 s pour Emerade ® ). 5. Masser doucement le site d’injection pendant 10 s. 6. Appeler le SAMU centre 15.

À ce jour aucun stylo AIA n’est adapté pour les enfants de moins de 7,5 kg. Toutefois les experts préconisent l’utilisation d’un stylo AIA dosé à 0,15 mg [29,35]. Par voie intraveineuse, les posologies varient de 0,75 ␮g/kg à 1,5 ␮g/kg. Des dilutions aux 1/1000 ou aux 1/10 000 voire même 1/100 000 sont proposées afin de diminuer les effets secondaires. L’injection doit être lente afin de réduire les complications. Un total de 16 % à 35 % des réactions anaphylactiques nécessitent l’administration de plusieurs doses d’adrénaline [42]. Il est recommandé de répéter les injections d’adrénaline toutes les 5 à 10 min en cas de nécessité.

Ainsi une deuxième injection peut être réalisée par voie IM à l’aide d’un stylo AIA [43].

Traitements adjuvants Antihistaminiques Les antihistaminiques ne sont pas un traitement de première intention de l’anaphylaxie. Ils sont efficaces uniquement sur le prurit et l’urticaire mais pas sur l’obstruction des voies aériennes ni le choc anaphylactique. L’administration d’antihistaminiques ne doit pas retarder l’injection d’adrénaline. L’association d’un

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A. Beltramini

antihistaminique Anti-H1 et d’un antihistaminique AntiH2 est recommandée [15] : dexchlorphéniramine (2,5 mg chez l’enfant de 6 à 12 ans et 0,25 mg/kg chez l’enfant de moins de 6 mois) et ranitidine IV (1 mg/kg).

• surveiller l’évolution des symptômes et guider les premiers gestes de secours en cas de besoin, faire hospitaliser le patient quelle que soit l’évolution de l’anaphylaxie, même favorable [40].

Corticoïdes

En effet l’évolution étant imprévisible et les réactions biphasiques possibles, une surveillance de 4 h à 24 h est préconisée.

Les corticoïdes ont un délai d’action long (4 h—6 h après injection intraveineuse) et ne représentent donc pas le traitement d’urgence de l’anaphylaxie. L’administration de corticoïdes ne doit pas retarder l’injection d’adrénaline. Ils sont anti-œdémateux, potentialisent l’effet ␤2 adrénergique de l’adrénaline, réduisent l’agrégation plaquettaire et inhibent la synthèse de médiateurs. Ces propriétés sont utiles pour réduire les réactions biphasiques à distance mais ne permettent pas de traiter les symptômes initiaux en cas d’anaphylaxie. La methylprednisolone peut être utilisée à la posologie est de 1 mg/kg IV ou la bétaméthasone 10 gouttes/kg per os [1,15,40].

Remplissage vasculaire Au cours du choc anaphylactique, un remplissage vasculaire est recommandé par un soluté cristalloïde à 20 mL/kg en IV.

Bêta2 mimétiques En cas de bronchospasme, a fortiori chez l’enfant asthmatique, les ␤2 mimétiques peuvent être proposés par voie inhalée puis intraveineuse. La posologie recommandée est 50—150 ␮g/kg par nébulisation ou 10 bouffées en inhalateur. Par voie IV le salbutamol est prescrit à la dose initiale de 0,2 ␮g/kg/min puis est augmenté toutes les 10 min selon la réponse et la tolérance clinique.

Glucagon En cas de choc anaphylactique ne répondant pas à l’adrénaline chez un enfant traité par bêtabloquants, l’administration de glucagon est alors indiquée à la dose de 20 ␮g/kg (1 mg maximum) toutes les 5 min puis 5 à 15 ␮g/min [35,40].

Prise en charge de l’anaphylaxie en milieu hospitalier : algorithme décisionnel Adrénaline L’injection d’adrénaline reste le traitement de référence (Fig. 2). Il est à rappeler que les antihistaminiques et les corticoïdes ne sont pas les traitements de l’urgence de l’anaphylaxie [1,2,40]. La voie IM doit être privilégiée. En cas de voie veineuse disponible, l’administration d’adrénaline doit être réalisée par une équipe médicale expérimentée, en titration lente, sous surveillance clinique et électrocardiographique stricte. Si l’enfant n’a pas de voie d’abord au moment de l’accident anaphylactique, l’adrénaline sera administrée par voie IM. En cas d’échec de la première injection d’adrénaline, il est recommandé : • de vérifier la péremption du produit injecté ; • de contrôler la posologie utilisée puis ; • de renouveler les injections d’adrénaline IM ou IV toutes les 5 min, enfin ; • vérifier si le patient n’est pas traité par bêtabloquants ou IEC. En cas de bronchospasme résistant ou d’antécédent d’asthme, la nébulisation de salbutamol puis son administration IV sont conseillées.

Mesures complémentaires

En pratique : prise en charge à la phase aiguë Prise en charge de l’anaphylaxie en préhospitalier Lors d’une réaction anaphylactique en dehors d’un milieu hospitalier, l’appel du SAMU centre 15 est indispensable. Le médecin régulateur du centre 15 doit : • reconnaître dès les premiers symptômes l’anaphylaxie ; • rechercher dans tous les cas, la présence d’un stylo AIA à proximité immédiate de l’enfant et l’existence d’un plan d’accueil individualisé. Lorsqu’un stylo AIA est disponible, faire réaliser sans délai l’injection IM. L’injection d’adrénaline auto-injectable n’étant pas un acte médical, elle peut être réalisée par le patient ou par son entourage en l’absence de personnel médical, moyennant une formation initiale ; • l’injection IM doit s’effectuer sans délai, au niveau de la face antérolatérale de la cuisse, à la posologie adapté au poids de l’enfant ; • demander l’éviction de l’allergène s’il est connu ;

L’enfant sera surveillé par monitorage cardio-respiratoire, une voie veineuse périphérique sera posée, une oxygénation est préconisée. Si l’allergène est identifié son éviction immédiate doit être réalisée. En cas d’obstruction complète des voies aériennes le patient doit rapidement bénéficier d’une intubation nasotrachéale ou orotrachéale. En cas de choc anaphylactique, le patient doit être maintenu en position de Tredelenbourg et un remplissage vasculaire sera rapidement initié.

Prélèvements biologiques Les prélèvements sanguins doivent être réalisés de fac ¸on optimale dans les 30 premières minutes. Dans les formes sévères, le dosage de la tryptase sérique peut être réalisé entre 30 min et 2 h.

Surveillance Lors d’une réaction anaphylactique, une hospitalisation de 24 h est préconisée.

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques

Figure 2.

Algorithme de prise en charge des réactions allergiques.

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A. Beltramini

Cas particuliers de l’arrêt cardio-respiratoire La réanimation d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) secondaire à une anaphylaxie est basée sur les recommandations actuelles mais comporte des spécificités [44—46]. L’œdème de Quincke avec obstruction complète des voies aériennes expose au risque d’intubation orotrachéale difficile. Le remplissage vasculaire par des solutés cristalloïdes est préconisé (20 mL/kg). L’adrénaline est administrée toutes les 3 à 5 min (soit tous les 2 cycles de réanimation cardio-pulmonaire) à la dose de 0,01 mg/kg en bolus (sans dépasser 1 mg par bolus). Des doses plus élevées d’adrénaline ne sont pas recommandées car elles n’améliorent ni la survie ni le pronostic neurologique de l’enfant [45]. Le prolongement de la réanimation est encouragé.

Prise en charge à distance de l’épisode aigu Consultation et bilan allergologiques Les tests allergologiques existants permettent d’authentifier la sensibilisation de l’enfant vis-à-vis d’un ou plusieurs allergènes. Le choix des tests dépend des allergènes suspectés et est soumis à des recommandations [47]. Tous ces tests attestent de la sensibilisation du patient pour un allergène mais aucun n’est prédictif de la sévérité des réactions allergique futures.

En cas de négativité des pricks tests ou allergènes spécifiques (Profofol) on aura recours aux tests intradermiques, moins spécifiques mais plus sensibles. Ils sont contreindiqués pour les allergies alimentaires. En cas d’absence d’allergène standardisé, des tests par contact (ou patch tests) seront réalisés. Ils consistent à appliquer le produit sur la peau du patient (par exemple des fruits frais). En cas de négativité des tests cutanés, un test de réintroduction ou de provocation sous surveillance hospitalière peut être proposé, notamment pour les allergies alimentaires.

Immunoglobuline E spécifique (Radio Allergo Sorbent Test) L’élévation des IgE spécifiques atteste de la sensibilisation du patient contre l’allergène pour les réactions allergiques IgE médiées. Toutes les Ig E spécifiques ne peuvent pas être dosées. Les tests cutanés et un interrogatoire méticuleux orientent l’allergologue.

Éducation et prévention secondaire [1,10,29,30,40] Éviction totale En fonction des résultats des tests allergologiques, le patient doit posséder une liste des allergènes à éviter définitivement et des allergies croisées éventuelles.

Tests cutanés

Protocole d’urgence individualisé (PAI) et trousse d’urgence

En cas d’allergie alimentaire, médicamenteuse ou aux venins d’insectes, les tests épidermiques (ou pricks tests) sont recommandés entre 4 à 6 semaines après la réaction allergique par un médecin spécialisé.

La mise en place d’un PAI fait l’objet de recommandations [48] (Tableau 9). Un protocole d’urgence individualisé écrit renseignera sur les mesures à prendre en cas d’exposition accidentelle à un allergène ou en cas d’apparition de signes

Tableau 9

Critères d’établissement d’un PAI et de prescription d’un stylo d’adrénaline auto-injectable [48].

PAI + adrénaline auto-injectable Anaphylaxie liée à un aliment, au latex, à un pneumallergène Anaphylaxie induite par l’exercice physique Anaphylaxie sans allergène retrouvé Allergie alimentaire chez un enfant asthmatique modérée ou sévère non contrôlé Antécédent de réaction systémique suite à une piqûre d’insecte. Antécédent de réaction systémique suite à une piqûre d’insecte associé à une mastocytose ou un taux de tryptase basal élevé. PAI + trousse d’urgence Allergie légère ou modérée à l’arachide ou aux fruits à coque Allergie alimentaire chez l’adolescent Allergie légère ou modérée aux venins d’insecte, alimentaire, au latex ou à un pneumallergène avec éloignement par rapport aux structures médicales Allergie légère ou modéré induite par une trace d’un aliment. PAI = éviction de l’allergène seule Réaction allergique sans gravité à un aliment ou au latex Réaction allergique sans gravité déclenchée par une quantité important d’allergène Pas de PAI Sensibilisation à un allergène sans symptôme clinique Allergie alimentaire de la petite enfance guérie cliniquement Allergie aux venins d’insecte avec réaction cutanée locales isolées

Diagnostic et prise en charge des accidents anaphylactiques Tableau 10

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Indications à la prescription d’un stylo d’adrénaline auto-injectable [49].

Anaphylaxie liée à un aliment, au latex, à un pneumallergène Anaphylaxie induite par l’exercice physique Anaphylaxie sans allergène retrouvé Allergie alimentaire chez un enfant asthmatique modérée ou sévère non contrôlé Antécédent de réaction systémique suite à une piqûre d’insecte Antécédent de réaction systémique suite à une piqûre d’insecte associé à une mastocytose ou un taux de tryptase basal élevé Allergie légère ou modérée à l’arachide ou aux fruits à coque Allergie alimentaire chez l’adolescent Allergie légère ou modérée aux venins d’insecte, alimentaire, au latex ou à un pneumallergène avec éloignement par rapport aux structures médicales Allergie légère ou modérée induite par une trace d’un aliment

cliniques. Il sera individualisé puisqu’il prend en compte les allergies du patient, son âge, son activité scolaire, la distance par rapport à l’hôpital. . . Pour les allergies de l’enfant un plan d’accueil individuel doit être mis en place à l’école et dans les centres d’accueil périscolaire en lien avec le médecin scolaire.

Carte mentionnant les allergies Il est indispensable que le patient possède une carte mentionnant ses allergies.

À qui prescrire de l’adrénaline auto-injectable [10,49] La prescription de stylo d’adrénaline auto-injectable est soumise à des recommandations (Tableau 10). Cette prescription s’accompagne d’une formation de l’enfant et/ou de son entourage et/ou du personnel enseignant afin qu’ils sachent quand et comment utiliser le kit d’adrénaline autoinjectable. En France les stylos d’adrénaline auto-injectable ® ® ® ® disponibles sont Anapen , Epipen , Jext et Emerade . Il existe des particularités d’utilisation entre ces différents stylos que le patient et son entourage doivent connaître (Fig. 1).

Immunothérapie Lorsque l’éviction de l’allergène est impossible, la désensibilisation peut être proposée. L’immunothérapie obtient d’excellents résultats en cas de sensibilisation (97 % de succès), sauf pour le venin d’insecte [50]. Étant moins efficace elle ne sera pas systématiquement instaurée. La désensibilisation peut provoquer des réactions allergiques graves, elle est soumise à l’expertise de l’allergologue avec une surveillance étroite.

Prémédication et traitement préventif Chez les patients allergiques nécessitant une injection de produit de contraste, un traitement préventif par prednisone et diphenhydramine est préconisé afin de réduire le risque d’anaphylaxie. Dans certains cas d’anaphylaxie idiopathique, une corticothérapie préventive au long cours peut être proposée.

Suivi et contrôle des comorbidités L’asthme, le terrain atopique doivent être dépistés, contrôlés et suivis afin de réduire les risques d’anaphylaxie.

Déclaration En cas d’anaphylaxie une déclaration au réseau Allergovigilance est recommandée afin d’enrichir les données épidémiologiques.

Conclusion Les allergies et les réactions anaphylactiques sont un enjeu de santé publique. L’anaphylaxie correspond aux formes les plus sévères des réactions allergiques et engage le pronostic vital du patient. L’anaphylaxie est un diagnostic avant tout clinique. La négativité des tests biologiques n’exclut pas le diagnostic d’anaphylaxie. L’évolution est imprévisible et des réactions anaphylactiques biphasiques sont décrites. Le traitement de référence est l’adrénaline à injecter le plus tôt possible. La commercialisation de stylos AIA a facilité et sécurisé l’injection d’adrénaline par voie intramusculaire. Le bilan allergologique est incontournable pour identifier l’allergène et guider la mise en place des mesures de prévention ou thérapeutiques. La mise en place d’un plan d’accueil personnalisé et la prescription d’adrénaline autoinjectable sont encadrées par des recommandations. Dans un contexte de réactions allergiques en forte croissance, la connaissance de l’allergène, la diffusion des stylos AIA et les mesures de prévention primaires et secondaires sont fondamentales afin de limiter les réactions anaphylactiques et la mortalité.

Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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