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Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage
Cahier FM
© Masson, Paris, 2005
Cahier FMC
Gastroenterol Clin Biol 2005;29:540-545
Mise au point
Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage Marc Giovannini (1), Pauline Ries (1, 2)
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Introduction
risques d’extension ganglionnaire sont respectivement de 15 %, 30 % et 50 %. Ce groupe est une indication idéale de la chirurgie œsophagienne avec curage ganglionnaire, par contre en cas de contre-indication de la chirurgie, ou du refus de geste chirurgical par le malade, un traitement par mucosectomie endoscopique peut être envisagé. c. Les cancers ayant dépassé la sous-muqueuse ont un fort risque de dissémination systémique. Le traitement dans ce cas est une chirurgie large avec curage ganglionnaire, ou en cas de contreindication générale une radio-chimiothérapie concomitante. La plupart des études concernant le traitement endoscopique par mucosectomie des cancers superficiels de l’œsophage ont été réalisées au Japon. En effet, l’avantage de la mucosectomie endoscopique est d’obtenir une histologie afin de s’assurer du caractère intra-muqueux de la lésion réséquée, c’est pour cela qu’elle doit être préférée aux techniques de destruction comme le plasma argon, le laser ou la photothérapie dynamique. En Europe de l’Ouest, deux travaux principaux sont disponibles dans la littérature à savoir : l’étude de Soehendra et al. [3] à propos de 7 cancers de l’œsophage et celle de Giovannini et al. [4] concernant 21 cancers superficiels du côlon, de l’estomac, et de l’œsophage.
Le cancer superficiel du tube digestif a été défini par la « Japanese Gastroenterological Endoscopical Society » comme étant une tumeur envahissant la muqueuse ou la sousmuqueuse, respectant la couche musculaire propre, indépendamment du statut ganglionnaire [1]. Au Japon, grâce au dépistage par une endoscopie rigoureuse couplée à la coloration au Lugol, le taux de cancer superficiel avait atteint 42 % en 1994 dont 18 % de tumeur intramuqueuse. En France, à la fin des années 1996, selon les registres de cancer, la part des cancers œsophagiens superficiels est de 4 à 8 %. Ce taux devrait progresser avec la réalisation systématique des endoscopies chez des sujets éthylo-tabagiques à risque de cancer de l’œsophage. Le traitement par mucosectomie endoscopique est indiqué pour des cancers superficiels confinés à la muqueuse et dont le risque d’extension ganglionnaire ou métastatique est quasi nul. Ceci permet de regrouper les cancers superficiels de l’œsophage en trois catégories : a. Les cancers confinés à la muqueuse (T1 m) ne dépassant pas la musculaire muqueuse, sont classés de m1 à m3 en fonction de la profondeur. Leur risque d’envahissement lymphatique est estimé de 0 à 3 %, et celui d’extension métastatique à distance est inférieur à 0,3 % [2]. Dans cette catégorie les tumeurs classées m1 ou m2 et à morphologie de type 0-I, 0-IIa ou 0-IIb et de taille inférieur à 20 mm sont les meilleures indications du traitement par mucosectomie. b. Les cancers superficiels envahissant la sous-muqueuse (T1sm) sont répartis en Sm1, Sm2, Sm3 selon la profondeur. Leurs
Diagnostic endoscopique de tumeur superficielle de l’œsophage Aspects endoscopiques Le moyen le plus simple, qui a été démontré relativement sensible par une étude avec contrôle échoendoscopique, fait appel à l’analyse macroscopique de la lésion en utilisant la classification japonaise des lésions superficielles. Cette classification a été récemment revue et validée à Paris par un groupe d’experts internationaux [5]. Parmi les lésions classées type O (superficielles) on distingue 3 sous types : le sous-type I correspond à une lésion polypoïde, le sous-type II à une lésion plane et le sous-type III à une lésion ulcérée. Il existe 3 variantes du sous type II : a) une forme discrètement surélevée ; b) une forme totalement plane ; c) une forme discrètement déprimée. Les lésions IIa et IIb présentent un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse inférieure à 10 % et sont donc de bonnes
(1) Unité d’Endoscopie et des Tumeurs Digestives, Institut Paoli-Calmettes, Sainte-Marguerite, 13273 Marseille Cedex 9. (2) Hépato-Gastrentérologie & Oncologie Digestive, CHU Timone, rue St-Pierre, 13005 Marseille. Tirés à part : M. Giovannini, à l’adresse ci-dessus. Ce texte est issu du 14e Séminaire de Formation en Hépato-Gastroentérologie de la SNFGE qui s’est tenu du 22 au 23 octobre 2004.
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indications pour le traitement endoscopique. Les lésions IIc et IIc + IIa ont un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse de l’ordre de 20 % et ne constituent une indication de traitement endoscopique qu’à la condition de ne pas dépasser 1 cm de diamètre. Le risque d’envahissement de la musculaire muqueuse en cas de lésions III ou IIa + IIc est supérieur à 20 % et ces lésions ne sont pas des indications de traitement endoscopique. Il faut tenir compte de l’aspect macroscopique de la lésion et de son diamètre. Les occidentaux doivent apprendre la classification japonaise et ceux qui ont de la difficulté à se familiariser avec son maniement, doivent au moins éviter de traiter les lésions ulcérées et déprimées, surtout si elles dépassent 1 cm de diamètre.
non colorées supérieures à 5 mm de diamètre. Un grand nombre de publications, le plus souvent japonaises ont utilisé le Lugol dans le dépistage du cancer et de la dysplasie sévère de l’œsophage, en particulier chez les alcoolo-tabagiques et dans les cancers ORL. Le travail le plus important est celui de Dawsey [9]. Deux cent vingt-cinq chinois ayant une cytologie au ballon positive, ont eu une endoscopie avec coloration au lugol. Avant coloration, les biopsies portent sur les lésions visibles ; après coloration, sur les zones colorées normalement et non colorées. La sensibilité de l’endoscopie pour identifier cancer et dysplasie sévère est de 62 % avant coloration, de 96 % après coloration. La spécificité est respectivement de 79 % et de 63 %. Les ulcérations, les zones inflammatoires, la muqueuse atrophique ne prennent pas le Lugol. Les résultats globaux de ces travaux sont clairs : la coloration au Lugol améliore le diagnostic endoscopique du cancer de l’œsophage, permet de découvrir des cancers superficiels et des dysplasies sévères méconnus par l’endoscopie simple, en précise l’extension ce qui est important en cas de résection endoscopique d’un cancer superficiel. Le lugol peut être responsable de brûlures rétro-sternales, généralement très discrètes, avec la solution à 2 % que nous utilisons, et de rares réactions allergiques. Le bleu de méthylène est absorbé par la muqueuse intestinale. Il permet d’une part de reconnaître un épithélium intestinal de siège anormal sur l’estomac ou l’œsophage, d’autre part de mieux dessiner la muqueuse intestinale. On arrose la jonction oeso-gastrique avec le cathéter spray d’abord au N-acétylcystéine à 10 % (Mucomyst) pour enlever le mucus puis à la solution aqueuse de bleu de méthylène à 0,5 % ; on lave abondamment et on biopsie les zones bleues. La métaplasie intestinale est colorée spécifiquement avec une sensibilité de 96 % et une spécificité de 95 %. Le travail de Canto [10] étudie 14 malades avec un œsophage de Barrett et 12 témoins : il montre qu’avec une technique de coloration rigoureuse, il est possible de reconnaître la muqueuse intestinale dite spécialisée de l’œsophage de Barrett. La technique de coloration est la même que celle qui vient d’être décrite pour l’estomac. La métaplasie intestinale est colorée spécifiquement avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 %. L’intérêt pratique est de « cibler » les biopsies sur la métaplasie intestinale, source de dysplasie et de cancer, plutôt que de réaliser des biopsies systématiques tous les centimètres. Néanmoins d’autres séries publiées n’ont pas permis de confirmer ces données.
Les colorations À la différence des Japonais qui emploient régulièrement les colorations, les endoscopistes français et américains les utilisent peu [6]. Elles ont la réputation d’être complexes, de prolonger l’examen. En outre, les endoscopistes croient peu en leur intérêt compte tenu de la qualité des images endoscopiques dont nous disposons actuellement. Pourtant, dans de nombreuses situations, elles apportent des renseignements précieux et augmentent la précision diagnostique. Les colorants sont peu coûteux, et avec une certaine pratique, une coloration vitale per-endoscopique ne prolonge l’examen que de quelques minutes. Les colorants utilisés en endoscopie digestive haute peuvent être classés ainsi : a) les colorants accentuant le relief : l’Indigo carmin ; b) les colorants réagissant spécifiquement avec une muqueuse : le Bleu de toluidine, le Lugol et le Bleu de méthylène. Utilisé en solution aqueuse à 0,1 ou 0,4 %, l’Indigo carmin peut être employé sur toute la longueur du tube digestif. Il permet de mieux détailler les anomalies du relief, se déposant au fond d’une ulcération, s’insinuant dans une fissure, marquant bien les limites d’une tumeur, précisant les irrégularités de surface. La solution à 0,1 % donne des images plus fines, en « lavis ». Le colorant, qui n’est pas absorbé, est très vite éliminé. Associée à un endoscope grossissant, la coloration à l’Indigo carmin permet une précision proche de la microscopie. Elle ne présente aucune contre-indication. Le bleu de toluidine se fixe sur les acides nucléiques et marque les lésions cancéreuses ou dysplasiques à activité mitotique intense. Largement utilisé en cancérologie ORL, il colore le cancer et les dysplasies sévères de l’œsophage. Il a été employé en dépistage dans les cancers ORL [7] ou chez les alcoolotabagiques [8]. La technique utilisée est celle de Monnier [in 7]. On arrose l’œsophage en partant du cardia, avec le cathéter spray, d’abord avec l’acide acétique à 1 % pour enlever le mucus, puis avec la solution aqueuse de bleu de toluidine à 1 %. On lave à grande eau et on biopsie les zones bleues. La coloration améliore le diagnostic endoscopique et permet de découvrir des cancers superficiels et des dysplasies sévères méconnues lors de l’endoscopie simple. Dans cette indication, la sensibilité du bleu de toluidine est de 82 % et sa spécificité de 75 %. Erosions, inflammation, atrophie muqueuse peuvent aussi fixer le colorant. Le bleu de toluidine doit être évité en cas de déficit en glucose 6PD, en raison du risque d’hémolyse. La solution iodée de Lugol est utilisée depuis 1933 par les gynécologues dans le diagnostic du cancer du col utérin (test de Schiller). Depuis, cette coloration a été appliquée à l’étude du cancer de l’œsophage sur des pièces anatomiques, puis endoscopiquement. Le Lugol se fixe sur l’épithélium malpighien non kératinisé normal, riche en glycogène. La coloration gris-brun verte n’est pas parfaitement homogène en raison des quantités variables de glycogène dans l’épithélium. L’acanthose glycogénique accentue la coloration. On doit prendre en compte les zones nettement non colorées supérieures à 5 mm de diamètre. À la différence du bleu de toluidine, il n’y a pas de préparation de la muqueuse. On arrose l’œsophage en partant du cardia avec le cathéter spray, à la solution aqueuse de Lugol à 2 % (de 1 à 5 % dans la littérature). On attend deux minutes et on biopsie les zones
Échoendoscopie (EE)
Aspect normal de la paroi digestive en EE Avec des sondes d’EE classiques, soit radiales mécaniques de 7,5 et 12 MHz, soit électronique radiale ou linéaire de 5, 7, 5 et 10 MHz, la paroi digestive apparaît avec 5 couches. La 1re couche hyperéchogène correspond à l’interface entre le ballonnet et la muqueuse, la 2e couche hypoéchogène à la muqueuse et à une partie de la sous-muqueuse, la 3e couche hyperéchogène à l’autre partie de la sous-muqueuse et à l’interface sous-muqueuse-musculeuse, la 4e couche hypoéchogène à la musculeuse et la 5e couche hyperéchogène à la séreuse. La description de ces différentes couches a abouti à une classification US des tumeurs digestives se voulant l’approche possible de la classification pTNM (tableau I). L’utilisation de mini-sondes de plus haute fréquence de 15 MHz, permet de distinguer 7 couches, avec un dédoublement de la musculeuse en couche longitudinale interne et longitudinale externe. Enfin, les sondes de très haute fréquence 20-30 MHz objectivent 9 couches en dédoublant la 2e couche hypoéchogène en muqueuse et musculaire muqueuse. Seul ce type de sonde de haute fréquence permet de différencier les tumeurs limitées à la muqueuse des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse [11], bien qu’actuellement les nouvelles sondes électroniques radiales permettent d’obtenir le même type d’images. 541
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M. Giovannini, P. Ries
[14,15]. Ce pas n’a pas été franchi dans les pays occidentaux et ce type de traitement reste proposé aux malades à haut risque opératoire. Le problème majeur de ce type de cancer est de ne pas méconnaître un éventuel envahissement ganglionnaire, en effet environ 25-30 % des tumeurs classées T1 ont déjà une atteinte ganglionnaire dans les séries chirurgicales [16]. En fait cet envahissement ganglionnaire est lié à l’infiltration pariétale et seules les tumeurs ne dépassant pas la muqueuse ont un risque d’atteinte ganglionnaire quasi nul. Ce risque devient croissant en fonction de l’infiltration tumorale dans la sous-muqueuse atteignant 15 % en cas d’atteinte du premier tiers de la sousmuqueuse (sm1), 30 % en cas d’infiltration de sm2 et 50 % en cas d’envahissement de sm3. Le staging loco-régional de telles lésions doit comporter une première échoendoscopie utilisant un transducteur standard de 5 ou 7,5 MHz afin de confirmer que la lésion soit bien superficielle (c’est-à-dire classée usT1) [17] et de ne pas méconnaître un envahissement ganglionnaire, au besoin de le prouver par une ponction guidée [15]. Dans un 2e temps une échoendoscopie utilisant une sonde de haute fréquence de 15-20 MHz sera nécessaire afin d’essayer de différencier les lésions strictement muqueuses pouvant être traitées endoscopiquement des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse. La fiabilité des mini-sondes de haute fréquence pour visualiser le franchissement de la muscularis mucosae varie entre 65 et 84 %. Le problème majeur reste la visualisation de la muscularis mucosae ; celle-ci ne serait correctement vue que dans 30-40 % des cas. Par contre lorsqu’il est possible de l’identifier, la fiabilité de l’EE approche les 80 %. Les erreurs d’interprétation sont souvent dues à l’impossibilité de différencier réaction inflammatoire péri-tumorale de la tumeur elle-même notamment en cas de tumeur ulcérée, ceci aboutissant toujours à un « sur-staging » de la lésion [18, 19].
Tableau I. – Classification échoendoscopique des tumeurs. Endosonographic classification of tumors. T1 : tumeur limitée à la muqueuse (3e et 5e couche hyperéchogène intactes) T2 : tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser (5e couche hyperéchogène intacte) T3 : tumeur dépassant la séreuse (5e couche hyperéchogène franchie) T4 : envahissement d’un organe de voisinage N0 : pas d’adénopathie d’allure néoplasique N1 : adénopathie d’allure néoplasique (ronde, hypoéchogène, contours nets)
Problème du staging ganglionnaire Les sondes d’EE standard (5-7,5 MHz) permettent également de faire un bilan ganglionnaire précis mais la spécificité des images EE n’est pas bonne (environ 50-60 %). En effet les critères EE de malignité des ganglions ne sont pas formels et seule la biopsie guidée sous EE permettra de différencier avec une spécificité de 95 % un ganglion inflammatoire d’une adénopathie métastatique. La ponction est réalisée à la fin de l’examen échoendoscopique, La technique de ponction est assez simple, elle se déroule en plusieurs phases [12] : a) positionnement de la lésion sur le trajet de sortie de l’aiguille ; b) retrait du mandrin, puis introduction de l’aiguille dans la tumeur. La visualisation de l’écho-tip de l’aiguille permet de vérifier son bon positionnement dans la lésion ; c) une aspiration à l’aide une seringue de 20 mL associée à des mouvements de va et vient de l’aiguille dans la tumeur. Un à trois passages sont en général nécessaires pour obtenir une micro-biopsie. Il est actuellement possible d’obtenir des micro-fragments tissulaires dans environ 90 % des cas avec des aiguilles de 22 gauges. Les micro-biopsies sont obtenues de la manière suivante : 1/la totalité du prélèvement contenu à l’intérieur de l’aiguille est recueilli grâce au stylet mousse qui est réintroduit dans l’aiguille. 2/ce prélèvement est alors mis dans du formoladelhyde puis inclus en totalité en paraffine. Les principales limites de la technique sont une taille des lésions inférieure à 5 mm, la profondeur de la lésion par rapport à la sonde de plus de 6-7 cm et un trouble de la coagulation (TP < 60 %, plaquettes < 80 000/mm3). Les résultats de la littérature montrent une sensibilité globale de la technique variant entre 76 et 91 %, une spécificité de 84 à 100 % et une fiabilité de 78 à 94 %. Une étude prospective regroupant 457 malades de 4 centres) a montré que la sensibilité de la ponction était statistiquement meilleure pour les ganglions (94 %) et les tumeurs extra-luminales (86 %) que pour les lésions pariétales (tumeurs sous-muqueuses et gros plis gastriques) (61 %) P < 0,001). En revanche, il n’existait pas de différence concernant la spécificité pour ces 3 groupes de lésions [13].
Adénocarcinome sur endobrachyœsophage (EBO) La surveillance systématique et la réalisation de biopsies au niveau de l’EBO permettent de mettre en évidence des zones de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. Si la chirurgie d’exérèse reste le traitement standard, les résultats des traitements endoscopiques semblent prometteurs [20, 21], notamment chez des malades présentant des risques opératoires. Il n’y a pas dans la littérature d’études concernant la place de l’échoendoscopie dans de telles lésions. On sait par contre que l’échoendoscopie ne permet pas de dépister les zones de transformation in situ ou de dysplasie sévère au sein de l’EBO. Par contre, il paraît logique de réaliser cet examen en cas de biopsies positives afin d’apprécier l’infiltration pariétale et ganglionnaire [22].
Technique de la mucosectomie endoscopique Une mucosectomie n’est efficace que si la résection est complète. Les meilleures indications de la mucosectomie sont les cancers intramuqueux (usT1m) classés m1 et m2 et à morphologie favorable comme les type I, IIa, ou IIb de moins de 20 mm ou le type IIc inférieur de 10 mm [23, 24]. La résection endoscopique par mucosectomie en une fois (one time EMR) est meilleure que la résection en plusieurs fragments (Piece meal EMR). Les tumeurs de taille supérieure à 20 mm ne peuvent être réséquées qu’en plusieurs fragments. La coloration au Lugol est utile car permet une bonne délimitation et facilitant ainsi une résection complète [25-29]. Les critères de succès de résection sont : les marges de résection saine d’au moins 2 mm autour de la lésion, la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse et le caractère bien différentié en histologie [2, 30]. La taille, le degré de différentiation histologique et le stade echo-endoscopique sont les facteurs pronostiques chez les malades traités par mucosectomie [2, 18, 31]. Les complications de la mucosectomie endoscopique sont fréquentes au niveau de l’œsophage, en moyenne les séries de
EE et cancer superficiel de l’œsophage Le développement des techniques endoscopiques de coloration vitale (Lugol, Bleu de Toluidine) ont permis de mettre en évidence des lésions superficielles de l’œsophage, soit cancer in situ, soit zones de dysplasie sévère. Bien souvent, ce diagnostic est porté au cours de la surveillance de malades déjà traités pour des cancers de la sphère ORL (carcinome épidermoïde) ou au cours de la surveillance d’endobrachyœsophage (adénocarcinome).
Cancer épidermoïde superficiel de l’œsophage Les résultats de la mucosectomie endoscopique ou de la photothérapie dynamique sont très encourageants, notamment ceux des auteurs japonais pour qui la mucosectomie endoscopique est le traitement standard de ce type de lésions 542
mode de traitement (mucosectomie endoscopique ou chirurgie) sur la survie sans récidive des malades. Par contre la morbimortalité était plus élevée dans le groupe chirurgie. Yoshida et al. [30] dans un travail rétrospectif similaire comparant œsophagectomie et mucosectomie endoscopique dans le traitement des carcinomes épidermoïdes superficiels de l’œsophage ont observé une survie à 5 ans de 86 % pour le groupe mucosectomie contre 83 % pour le groupe chirurgie. Dans les séries japonaises, le degré de différentiation histologique, la taille et le stade écho-endoscopique de la tumeur sont des facteurs pronostiques de récidive locale, métastatique et de survie.
Mucosectomie et endobrachyœsophage avec dysplasie de haut grade ou carcinome intra-épithélial L’endobrachyœsophage constitue un stade pré-néoplasique qui requiert une étroite surveillance. Le traitement standard de la dysplasie de haut grade reste encore aujourd’hui une chirurgie radicale par œsophagectomie partielle ou totale. Néanmoins, cette intervention présentant un risque per et post-opératoire avec un taux de décès de 8 à 10 % et une morbidité de 30 à 40 %, d’autres alternatives à la chirurgie ont été étudiées. L’objectif était de réaliser l’éradication de l’endobrachyœsophage. Les premiers traitements ont utilisé le Plasma Argon pour coaguler la lésion, ou la photothérapie dynamique. Mais les résultats de ces techniques étaient insuffisants avec un taux de récidive élevé et des complications comme les sténoses œsophagiennes [20, 42-45]. La mise au point récente d’une technique de résection endoscopique : la mucosectomie endoscopique circulaire permet l’exérèse totale de l’endobrachyœsophage et des lésions dysplasiques. Nous avons réalisé une étude pilote portant sur 21 malades qui a confirmé l’intérêt de cette approche [46]. L’intervention est réalisée en deux temps à un mois d’intervalle. Le premier temps consiste à enlever la zone suspecte, puis la moitié de l’endobrachyœsophage non dysplasique. Il permet de réaliser une étude anatomo-pathologie et de confirmer la dysplasie avant le deuxième temps de l’intervention. Un mois après la première intervention, l’exérèse de l’endobrachyœsophage restant est réalisée. Cette technique en deux temps a l’avantage d’éviter la sténose œsophagienne. Le recul actuel est de 28 mois. Tous les malades sont vivants. Deux malades ont récidivé et ont pu être retraités par mucosectomie. Dans 75 % des cas, l’endobrachyœsophage a été remplacé par de la muqueuse malpighienne. Ces résultats sont très supérieurs à ceux des traitements antérieurs au cours desquels le taux de succès sur les endobrachyœsophage n’était que de 45 %. Par ailleurs et contrairement aux carcinomes spino-cellulaires aucune évolution métastatique n’a été notée. La mucosectomie endoscopique circulaire présente peu de risques opératoires (pas de perforation dans notre série), les suites de l’intervention sont simples et le malade peut reprendre ses activités au bout de quelques jours. La surveillance endoscopique reste néanmoins nécessaire. Le recul et les résultats actuels permettent de considérer la mucosectomie endoscopique circulaire comme un traitement d’avenir pour l’endobrachyœsophage avec dysplasie de haut grade et carcinome intra-épithélial et donc une alternative à la chirurgie d’exérèse.
Fig. 1 – Classification japonaise des tumeurs superficielles de l’œsophage. 0-I/ Tumeur polypoïde 0-II/ Tumeur plane 0-III/ Tumeur ulcérée Japanese classification of superficial tumors of the esophagus. 0-I/ Polypoid tumor 0-II/ Flat tumor 0-III/ Ulcerated tumor
la littérature font état de 2,9 % de perforation, 10 % d’hémorragie immédiates traités endoscopiquement et 5,8 % de sténose [2, 27]. Dans notre expérience personnelle 5/29 malades, soit 17,2 % ont présenté des complications parmi lesquelles 3 cas (10,3 %) d’hémorragie traités par clips, 1 cas (3,4 %) de douleur thoracique ayant nécessité un traitement par morphine et 1 cas de sténose encore franchissable et n’ayant pas nécessité de dilatation. Les taux de complications observés dans cette série sont similaires à ceux de la littérature.
Mucosectomie et cancer épidermoïde de l’œsophage La plupart des études concernant les cancers superficiels ont été réalisées au Japon. D’après la littérature l’âge moyen des malades porteurs d’un carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage est compris entre 56 et 63 ans avec un sex ratio oscillant entre 3,6 : 1 et 9,9 : 1 [32-34]. Le siège de localisation le plus fréquent est le tiers moyen de l’œsophage [35-38]. Un consensus international sur la classification macroscopique des cancers superficiels de l’œsophage a été établi, basé sur classification de la société Japonaise des maladies de l’œsophage : polypoïde (type 0-I), surélevé (type 0-IIa), plane (type 0-IIb), déprimée (0-IIc), ulcérée (III) [5] (figure 1). Kodama et al. [32] ont évalué 2418 carcinomes épidermoïdes superficiels réséqués soit par chirurgie ou mucosectomie dans 143 institutions japonaises et ont observé que les types 0-IIc, 0-IIa, 0-I représentaient respectivement 32 %, 21 % et 18 % des carcinomes réséqués. Shimizu et al. [36] dans une série de 82 malades tous porteurs d’un carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage ont retrouvé 12 malades avec des tumeurs métachrones soit 14,6 %. Nomura et al. [39] dans une série de 51 malades avec cancers superficiels de l’œsophage ont observé un taux de récidive locale entre 3 et 6 %. Les résultats carcinologiques de la mucosectomie endoscopique sont tout à fait comparables à ceux de l’œsophagectomie avec une survie à 5 ans de 85 % à 100 % pour les cancers intramuqueux épidermoïdes. Fujita et al. [40] dans une étude rétrospective chez 150 malades comparant mucosectomie endoscopique et œsophagectomie ont montré une efficacité identique des deux méthodes pour les cancers de l’œsophage intra muqueux avec une rémission de 100 % dans les deux groupes et en analyse multivariée l’absence d’influence du
Conclusion Le dépistage endoscopique, avec utilisation de colorations vitales, des cancers superficiels de l’œsophage chez les sujets à risque mérite d’être développé. La mucosectomie endoscopique représente à l’aube du IIIe millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de l’œsophage. Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan 543
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d’extension loco-régional précis et dans le cadre de plateaux techniques équipés pouvant faire face à n’importe quel type de complication et au sein d’une équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique.
19. Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hamada S, Sasaki I, Maruoka A, Kabemura T, et al. Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 1998;48:470-6.
20. Overlolt BF, Pajenhpour M, Haydek JM. Photodynamic therapy for Barett’s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999;1:1-7.
RÉFÉRENCES
21. Gossner L, May A, Stolte M, Seitz G, Eckehard G, Ell Ch. KTP laser
1. Kajitani T. The general rules for gastric cancer study in surgery and pa-
destruction of dysplasia and early cancer in columnar-lined Barett’s esophagus. Gastrointest Endosc 1999;1:8-12.
thology part I. Clinical classification. Jpn Surg 1981;11:127-39
2. Nabeya K, Hanaoka T, Li S, Nyumura T. What is the ideal treatment
22. Natsugoe S, Yoshinaka T, Moringa T, Shimada M, Hokita S, Baba M, et
for early esophageal cancer? Endoscopy 1993;25:670-1.
al. Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1996;28:750-5.
3. Soehendra N, Binmoeller KF, Bohnacker S, Seitz U, Brand B, Thonke F, et al. Endoscopic snare mucosectomy in the esophagus without any additional equipment: a simple technique of resection of flat early cancer. Endoscopy 1997;29:380-383
23. Makuuchi H. Endoscopic mucosal resection for early oesophageal cancer-indication and techniques. Dig Endosc 1996;8:175-9.
24. Lambert R. Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2003;35:
4. Giovannini M, Bernardini D, Moutardier V, Monges G, Houvenaeghel G,
18-26
Seitz JF, et al. Endoscopic Mucosal Resection (EMR) Results and prognostic factors in 21 patients. Endoscopy 1999;31:698-701.
25. Yuasa N, Miyachi M, Yasui A, Hayakawa N, Hattori T, Yoneyama F,
5. Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification
et al. Clinicopathological features of surperficial spreading and non spreading squamous cell carcinoma of the esophagus. Am J Gastroenterol 2001; 96:315-21.
of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc 2003;58:S3-43.
26. Meyer V, Burtin P, Bour B, Blanchi A, Cales P, Oberti F, et al. Endo-
6. Fennerty B. Should chromoscopy be part of the « proficient » endo-
scopic detection of early esophageal cancer in a risk population : does lugol staining improve videoendoscopy. Gastrointest Endosc 1997;45: 480-4.
scopist’s armamentarium. Gastrointest Endosc 1998,47;3:313-15
7. Papazian, P. Descombes,. Capron JP, Lorriaux A. Fréquence du cancer de l’œsophage synchrone des cancers des voies aéro-digestives supérieures (100 cas) : intérêt des colorations vitales au lugol et au bleu de toluidine. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:16-22
27. Kokawa A, Yamaguchi H, Tachimori Y, Kato H, Watanabe H.
8. Seitz JF, Monges G, Navarro P, Giovannini M, Gauthier A. Dépistage
28. Moreira LF, Kamikawa Y, Naomoto Y, Haisa M, Orita K. Endoscopic
endoscopique des dysplasies et des cancers infracliniques de l’œsophage. Résultats d’une étude prospective avec coloration vitale par le bleu de toluidine chez 100 patients alcoolo-tabagiques. Gastroenterol Clin Biol 1990,14:15-21
Mucosal resection for superficial carcinoma and high-grade dysplasia of the oesophagus. Surg Laparosc Endosc 1995;5:171-5.
Nakanichi Y. Other primary cancers occuring after treatment of surperficial oesophageal cancer. Br J Surg 2001;88:439-43.
29. Riddell RH. Early detection of neoplasia of the esophagus and gastroesophagial junction. Am J Gastroenterol 1996;91:853-63.
9. Dawsey DE, Fleischer GQ, Wang B, Zhou JA, Kidwell N, Lu KJ, et al.
30. Yoshida M, Hanashi T, Momma K, Yamada Y, Sakaki N, Koike M,
Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the esophagus in linxian, China Cancer 1998;83;2:220-31
et al. Endoscopic mucosal resection for radical treatment of eosophageal cancer. Gan to Kagaku Ryoho 1995;22:847-54.
31. Bogomoletz Wv, Molas G, Gayet B, Potet F. Superficial squamous cell
10. Canto MIF, Setrakian S, Petras RE, Blades E, Chak A, Sivak MV.
carcinoma of the esophagus: a report of 76 cases and review of the litterature. Am J Surg Pathol 1989;13:535-46.
Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 1996;44;1:1-7
32. Shimizu Y, Tukagoshi H, Fujita M, Hosokawa M, Kato M, Asaka M.
11. Murata Y, Suzuki S, Ohta M, Mitsunaga A, Hayashi K, Yoshida K, et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 1996;44:23-8.
Endoscopic screening for early esophageal cancer by iodine staining in patients with other current or prior primary cancers. Gastrointest Endos 2001;53:1-5.
12. Giovannini M, Seitz JF, Monges G, Perrier H, Rabbia I. Fine needle as-
33. Kanamoto A,Yamaguchi H, Nakanichi Y, Tachimori Y, Kato H,
piration cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141 patients. Endoscopy 1995;27:171-7.
Watanabe H. Clinicopathological study of multiple superficial oesophageal carcinoma. Br J Surg 2000;87:1712-5.
13. Wieserma M, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ. Endosonography-
34. Tajima y, Nakanishi Y, Ochiai A, Tachimori Y, Kato H, Watanabe H,
guided fine needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.
et al. Histopathological findings predicting lymph node metastasis and prognosis of patients with superficial oesophageal carcinoma:analysis of 240 surgically resected tumors. Cancer 2000;88:1285-93.
14. Yoshida M, Hanashi T, Momma K, Yamada Y, Sakaki N, Koike M. Endoscopic mucosal resection for radical treatment of esophageal carcinoma. Jpn J Cancer Chemother 1995;22:847-54.
35. Shim CS. Endoscopical mucosal resection: an over view of the value of
15. Endo M, Takeshita K, Inoue H. Endoscopic mucosal resection of es-
36. Shimizu Y, Tukagoshi H, Fujita M, Hosokawa M, Kato M, Asaka M.
different techniques. Endoscopy 2001;33:271-5. Metachronous squamous cell carcinoma of the esophagus arising after endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endoscopy 2001;54:190-4.
ophageal carcinoma. Jpn J Cancer Chemother 1995;22:192-5.
16. Mitomi T, Makuuchi H. Lymph node dissection for T1 esophageal can-
37. Kodama M. Kakegawa T. Treatment of surperficial cancer of the
cer. J Jpn Surg Soc 1997;98:727-32.
oesophagus: a summary of response to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in Japan. Surgery 1998;123:432-9.
17. Rosch T, Lorenz R, Zenker K, von Wichert A, Dancygier H, Hofler H, et al. Local staging and assessment of resectability in carcinoma of the esophagus, stomach, and duodenum by endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy 1992;38:460-7.
38. Kato H, Tachimori Y, Watanabe H, Yamachi H, Ishikawa T, Itabashi M. Superficial esophageal carcinoma : surgical treatment and result. Cancer 1990;66:2319-23.
18. Yanai H, Yoshida T, Harada T, Matsumoto Y, Nishiaki M,
39. Nomura T, Boku N, Ohtsu A, Matsumoto S, Tajiri H, Yoshida S. Re-
Shigemitsu T. Endoscopic ultrasonography of superficial esophageal cancers using a thin ultrasound probe system equipped with switchable radial and linear scanning modes. Gastrointest Endosc 1996;44:578-82.
currence after endoscopy mucosal resection for superficialesophageal cancer. Endoscopy 2000;32:277-80. 544
40. Fujita H, Sueyoshi S,Yamana H, Shinozaki K, Toh U, Tanaka Y, et al.
ophageal neoplasia within Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2001;54:682-8.
Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer : endoscopic mucosal resection versus radicalesophagectomy. World J Surg 2001;25:424-31.
44. Gossner L, Stolte M, Sroka R, Rick K, May A, Hahn EG, et al. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998; 114:448-55.
41. Noguchi H, Naomoto Y, Kondo H, Haisa M, Yamatsuji T, Shigemitsu K, et al. Evaluation of endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma Surg Laparosc Endosc 2000;10: 343-50.
45. May A, Gossner L, Gunter E, Stolte M, Ell C. Local treatment of early
42. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O’Connell S,
cancer in short Barrett’s esophagus by means of argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999;31:1-4.
et al. Long-term nonsurgical management of Barrett’s esophagus with high grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607-19.
46. Giovannini M, Bories E, Pesenti Ch, Moutardier V, Monges G, Danisi C, et al. Circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett’s esophagus with high grade intra-epithelial neoplasia or mucosal cancer. Endoscopy (in press).
43. Buttar NS, Wang KK, Lutze LS, Krsinadath KK, Anderson MA. Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for es-
545
Cahier FM
Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage
© Masson, Paris, 2005
Cahier FMC
Gastroenterol Clin Biol 2005;29:540-545
Mise au point
Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage Marc Giovannini (1), Pauline Ries (1, 2)
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Introduction
risques d’extension ganglionnaire sont respectivement de 15 %, 30 % et 50 %. Ce groupe est une indication idéale de la chirurgie œsophagienne avec curage ganglionnaire, par contre en cas de contre-indication de la chirurgie, ou du refus de geste chirurgical par le malade, un traitement par mucosectomie endoscopique peut être envisagé. c. Les cancers ayant dépassé la sous-muqueuse ont un fort risque de dissémination systémique. Le traitement dans ce cas est une chirurgie large avec curage ganglionnaire, ou en cas de contreindication générale une radio-chimiothérapie concomitante. La plupart des études concernant le traitement endoscopique par mucosectomie des cancers superficiels de l’œsophage ont été réalisées au Japon. En effet, l’avantage de la mucosectomie endoscopique est d’obtenir une histologie afin de s’assurer du caractère intra-muqueux de la lésion réséquée, c’est pour cela qu’elle doit être préférée aux techniques de destruction comme le plasma argon, le laser ou la photothérapie dynamique. En Europe de l’Ouest, deux travaux principaux sont disponibles dans la littérature à savoir : l’étude de Soehendra et al. [3] à propos de 7 cancers de l’œsophage et celle de Giovannini et al. [4] concernant 21 cancers superficiels du côlon, de l’estomac, et de l’œsophage.
Le cancer superficiel du tube digestif a été défini par la « Japanese Gastroenterological Endoscopical Society » comme étant une tumeur envahissant la muqueuse ou la sousmuqueuse, respectant la couche musculaire propre, indépendamment du statut ganglionnaire [1]. Au Japon, grâce au dépistage par une endoscopie rigoureuse couplée à la coloration au Lugol, le taux de cancer superficiel avait atteint 42 % en 1994 dont 18 % de tumeur intramuqueuse. En France, à la fin des années 1996, selon les registres de cancer, la part des cancers œsophagiens superficiels est de 4 à 8 %. Ce taux devrait progresser avec la réalisation systématique des endoscopies chez des sujets éthylo-tabagiques à risque de cancer de l’œsophage. Le traitement par mucosectomie endoscopique est indiqué pour des cancers superficiels confinés à la muqueuse et dont le risque d’extension ganglionnaire ou métastatique est quasi nul. Ceci permet de regrouper les cancers superficiels de l’œsophage en trois catégories : a. Les cancers confinés à la muqueuse (T1 m) ne dépassant pas la musculaire muqueuse, sont classés de m1 à m3 en fonction de la profondeur. Leur risque d’envahissement lymphatique est estimé de 0 à 3 %, et celui d’extension métastatique à distance est inférieur à 0,3 % [2]. Dans cette catégorie les tumeurs classées m1 ou m2 et à morphologie de type 0-I, 0-IIa ou 0-IIb et de taille inférieur à 20 mm sont les meilleures indications du traitement par mucosectomie. b. Les cancers superficiels envahissant la sous-muqueuse (T1sm) sont répartis en Sm1, Sm2, Sm3 selon la profondeur. Leurs
Diagnostic endoscopique de tumeur superficielle de l’œsophage Aspects endoscopiques Le moyen le plus simple, qui a été démontré relativement sensible par une étude avec contrôle échoendoscopique, fait appel à l’analyse macroscopique de la lésion en utilisant la classification japonaise des lésions superficielles. Cette classification a été récemment revue et validée à Paris par un groupe d’experts internationaux [5]. Parmi les lésions classées type O (superficielles) on distingue 3 sous types : le sous-type I correspond à une lésion polypoïde, le sous-type II à une lésion plane et le sous-type III à une lésion ulcérée. Il existe 3 variantes du sous type II : a) une forme discrètement surélevée ; b) une forme totalement plane ; c) une forme discrètement déprimée. Les lésions IIa et IIb présentent un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse inférieure à 10 % et sont donc de bonnes
(1) Unité d’Endoscopie et des Tumeurs Digestives, Institut Paoli-Calmettes, Sainte-Marguerite, 13273 Marseille Cedex 9. (2) Hépato-Gastrentérologie & Oncologie Digestive, CHU Timone, rue St-Pierre, 13005 Marseille. Tirés à part : M. Giovannini, à l’adresse ci-dessus. Ce texte est issu du 14e Séminaire de Formation en Hépato-Gastroentérologie de la SNFGE qui s’est tenu du 22 au 23 octobre 2004.
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indications pour le traitement endoscopique. Les lésions IIc et IIc + IIa ont un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse de l’ordre de 20 % et ne constituent une indication de traitement endoscopique qu’à la condition de ne pas dépasser 1 cm de diamètre. Le risque d’envahissement de la musculaire muqueuse en cas de lésions III ou IIa + IIc est supérieur à 20 % et ces lésions ne sont pas des indications de traitement endoscopique. Il faut tenir compte de l’aspect macroscopique de la lésion et de son diamètre. Les occidentaux doivent apprendre la classification japonaise et ceux qui ont de la difficulté à se familiariser avec son maniement, doivent au moins éviter de traiter les lésions ulcérées et déprimées, surtout si elles dépassent 1 cm de diamètre.
non colorées supérieures à 5 mm de diamètre. Un grand nombre de publications, le plus souvent japonaises ont utilisé le Lugol dans le dépistage du cancer et de la dysplasie sévère de l’œsophage, en particulier chez les alcoolo-tabagiques et dans les cancers ORL. Le travail le plus important est celui de Dawsey [9]. Deux cent vingt-cinq chinois ayant une cytologie au ballon positive, ont eu une endoscopie avec coloration au lugol. Avant coloration, les biopsies portent sur les lésions visibles ; après coloration, sur les zones colorées normalement et non colorées. La sensibilité de l’endoscopie pour identifier cancer et dysplasie sévère est de 62 % avant coloration, de 96 % après coloration. La spécificité est respectivement de 79 % et de 63 %. Les ulcérations, les zones inflammatoires, la muqueuse atrophique ne prennent pas le Lugol. Les résultats globaux de ces travaux sont clairs : la coloration au Lugol améliore le diagnostic endoscopique du cancer de l’œsophage, permet de découvrir des cancers superficiels et des dysplasies sévères méconnus par l’endoscopie simple, en précise l’extension ce qui est important en cas de résection endoscopique d’un cancer superficiel. Le lugol peut être responsable de brûlures rétro-sternales, généralement très discrètes, avec la solution à 2 % que nous utilisons, et de rares réactions allergiques. Le bleu de méthylène est absorbé par la muqueuse intestinale. Il permet d’une part de reconnaître un épithélium intestinal de siège anormal sur l’estomac ou l’œsophage, d’autre part de mieux dessiner la muqueuse intestinale. On arrose la jonction oeso-gastrique avec le cathéter spray d’abord au N-acétylcystéine à 10 % (Mucomyst) pour enlever le mucus puis à la solution aqueuse de bleu de méthylène à 0,5 % ; on lave abondamment et on biopsie les zones bleues. La métaplasie intestinale est colorée spécifiquement avec une sensibilité de 96 % et une spécificité de 95 %. Le travail de Canto [10] étudie 14 malades avec un œsophage de Barrett et 12 témoins : il montre qu’avec une technique de coloration rigoureuse, il est possible de reconnaître la muqueuse intestinale dite spécialisée de l’œsophage de Barrett. La technique de coloration est la même que celle qui vient d’être décrite pour l’estomac. La métaplasie intestinale est colorée spécifiquement avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 %. L’intérêt pratique est de « cibler » les biopsies sur la métaplasie intestinale, source de dysplasie et de cancer, plutôt que de réaliser des biopsies systématiques tous les centimètres. Néanmoins d’autres séries publiées n’ont pas permis de confirmer ces données.
Les colorations À la différence des Japonais qui emploient régulièrement les colorations, les endoscopistes français et américains les utilisent peu [6]. Elles ont la réputation d’être complexes, de prolonger l’examen. En outre, les endoscopistes croient peu en leur intérêt compte tenu de la qualité des images endoscopiques dont nous disposons actuellement. Pourtant, dans de nombreuses situations, elles apportent des renseignements précieux et augmentent la précision diagnostique. Les colorants sont peu coûteux, et avec une certaine pratique, une coloration vitale per-endoscopique ne prolonge l’examen que de quelques minutes. Les colorants utilisés en endoscopie digestive haute peuvent être classés ainsi : a) les colorants accentuant le relief : l’Indigo carmin ; b) les colorants réagissant spécifiquement avec une muqueuse : le Bleu de toluidine, le Lugol et le Bleu de méthylène. Utilisé en solution aqueuse à 0,1 ou 0,4 %, l’Indigo carmin peut être employé sur toute la longueur du tube digestif. Il permet de mieux détailler les anomalies du relief, se déposant au fond d’une ulcération, s’insinuant dans une fissure, marquant bien les limites d’une tumeur, précisant les irrégularités de surface. La solution à 0,1 % donne des images plus fines, en « lavis ». Le colorant, qui n’est pas absorbé, est très vite éliminé. Associée à un endoscope grossissant, la coloration à l’Indigo carmin permet une précision proche de la microscopie. Elle ne présente aucune contre-indication. Le bleu de toluidine se fixe sur les acides nucléiques et marque les lésions cancéreuses ou dysplasiques à activité mitotique intense. Largement utilisé en cancérologie ORL, il colore le cancer et les dysplasies sévères de l’œsophage. Il a été employé en dépistage dans les cancers ORL [7] ou chez les alcoolotabagiques [8]. La technique utilisée est celle de Monnier [in 7]. On arrose l’œsophage en partant du cardia, avec le cathéter spray, d’abord avec l’acide acétique à 1 % pour enlever le mucus, puis avec la solution aqueuse de bleu de toluidine à 1 %. On lave à grande eau et on biopsie les zones bleues. La coloration améliore le diagnostic endoscopique et permet de découvrir des cancers superficiels et des dysplasies sévères méconnues lors de l’endoscopie simple. Dans cette indication, la sensibilité du bleu de toluidine est de 82 % et sa spécificité de 75 %. Erosions, inflammation, atrophie muqueuse peuvent aussi fixer le colorant. Le bleu de toluidine doit être évité en cas de déficit en glucose 6PD, en raison du risque d’hémolyse. La solution iodée de Lugol est utilisée depuis 1933 par les gynécologues dans le diagnostic du cancer du col utérin (test de Schiller). Depuis, cette coloration a été appliquée à l’étude du cancer de l’œsophage sur des pièces anatomiques, puis endoscopiquement. Le Lugol se fixe sur l’épithélium malpighien non kératinisé normal, riche en glycogène. La coloration gris-brun verte n’est pas parfaitement homogène en raison des quantités variables de glycogène dans l’épithélium. L’acanthose glycogénique accentue la coloration. On doit prendre en compte les zones nettement non colorées supérieures à 5 mm de diamètre. À la différence du bleu de toluidine, il n’y a pas de préparation de la muqueuse. On arrose l’œsophage en partant du cardia avec le cathéter spray, à la solution aqueuse de Lugol à 2 % (de 1 à 5 % dans la littérature). On attend deux minutes et on biopsie les zones
Échoendoscopie (EE)
Aspect normal de la paroi digestive en EE Avec des sondes d’EE classiques, soit radiales mécaniques de 7,5 et 12 MHz, soit électronique radiale ou linéaire de 5, 7, 5 et 10 MHz, la paroi digestive apparaît avec 5 couches. La 1re couche hyperéchogène correspond à l’interface entre le ballonnet et la muqueuse, la 2e couche hypoéchogène à la muqueuse et à une partie de la sous-muqueuse, la 3e couche hyperéchogène à l’autre partie de la sous-muqueuse et à l’interface sous-muqueuse-musculeuse, la 4e couche hypoéchogène à la musculeuse et la 5e couche hyperéchogène à la séreuse. La description de ces différentes couches a abouti à une classification US des tumeurs digestives se voulant l’approche possible de la classification pTNM (tableau I). L’utilisation de mini-sondes de plus haute fréquence de 15 MHz, permet de distinguer 7 couches, avec un dédoublement de la musculeuse en couche longitudinale interne et longitudinale externe. Enfin, les sondes de très haute fréquence 20-30 MHz objectivent 9 couches en dédoublant la 2e couche hypoéchogène en muqueuse et musculaire muqueuse. Seul ce type de sonde de haute fréquence permet de différencier les tumeurs limitées à la muqueuse des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse [11], bien qu’actuellement les nouvelles sondes électroniques radiales permettent d’obtenir le même type d’images. 541
Cahier FM
Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage
Cahier FM
M. Giovannini, P. Ries
[14,15]. Ce pas n’a pas été franchi dans les pays occidentaux et ce type de traitement reste proposé aux malades à haut risque opératoire. Le problème majeur de ce type de cancer est de ne pas méconnaître un éventuel envahissement ganglionnaire, en effet environ 25-30 % des tumeurs classées T1 ont déjà une atteinte ganglionnaire dans les séries chirurgicales [16]. En fait cet envahissement ganglionnaire est lié à l’infiltration pariétale et seules les tumeurs ne dépassant pas la muqueuse ont un risque d’atteinte ganglionnaire quasi nul. Ce risque devient croissant en fonction de l’infiltration tumorale dans la sous-muqueuse atteignant 15 % en cas d’atteinte du premier tiers de la sousmuqueuse (sm1), 30 % en cas d’infiltration de sm2 et 50 % en cas d’envahissement de sm3. Le staging loco-régional de telles lésions doit comporter une première échoendoscopie utilisant un transducteur standard de 5 ou 7,5 MHz afin de confirmer que la lésion soit bien superficielle (c’est-à-dire classée usT1) [17] et de ne pas méconnaître un envahissement ganglionnaire, au besoin de le prouver par une ponction guidée [15]. Dans un 2e temps une échoendoscopie utilisant une sonde de haute fréquence de 15-20 MHz sera nécessaire afin d’essayer de différencier les lésions strictement muqueuses pouvant être traitées endoscopiquement des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse. La fiabilité des mini-sondes de haute fréquence pour visualiser le franchissement de la muscularis mucosae varie entre 65 et 84 %. Le problème majeur reste la visualisation de la muscularis mucosae ; celle-ci ne serait correctement vue que dans 30-40 % des cas. Par contre lorsqu’il est possible de l’identifier, la fiabilité de l’EE approche les 80 %. Les erreurs d’interprétation sont souvent dues à l’impossibilité de différencier réaction inflammatoire péri-tumorale de la tumeur elle-même notamment en cas de tumeur ulcérée, ceci aboutissant toujours à un « sur-staging » de la lésion [18, 19].
Tableau I. – Classification échoendoscopique des tumeurs. Endosonographic classification of tumors. T1 : tumeur limitée à la muqueuse (3e et 5e couche hyperéchogène intactes) T2 : tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser (5e couche hyperéchogène intacte) T3 : tumeur dépassant la séreuse (5e couche hyperéchogène franchie) T4 : envahissement d’un organe de voisinage N0 : pas d’adénopathie d’allure néoplasique N1 : adénopathie d’allure néoplasique (ronde, hypoéchogène, contours nets)
Problème du staging ganglionnaire Les sondes d’EE standard (5-7,5 MHz) permettent également de faire un bilan ganglionnaire précis mais la spécificité des images EE n’est pas bonne (environ 50-60 %). En effet les critères EE de malignité des ganglions ne sont pas formels et seule la biopsie guidée sous EE permettra de différencier avec une spécificité de 95 % un ganglion inflammatoire d’une adénopathie métastatique. La ponction est réalisée à la fin de l’examen échoendoscopique, La technique de ponction est assez simple, elle se déroule en plusieurs phases [12] : a) positionnement de la lésion sur le trajet de sortie de l’aiguille ; b) retrait du mandrin, puis introduction de l’aiguille dans la tumeur. La visualisation de l’écho-tip de l’aiguille permet de vérifier son bon positionnement dans la lésion ; c) une aspiration à l’aide une seringue de 20 mL associée à des mouvements de va et vient de l’aiguille dans la tumeur. Un à trois passages sont en général nécessaires pour obtenir une micro-biopsie. Il est actuellement possible d’obtenir des micro-fragments tissulaires dans environ 90 % des cas avec des aiguilles de 22 gauges. Les micro-biopsies sont obtenues de la manière suivante : 1/la totalité du prélèvement contenu à l’intérieur de l’aiguille est recueilli grâce au stylet mousse qui est réintroduit dans l’aiguille. 2/ce prélèvement est alors mis dans du formoladelhyde puis inclus en totalité en paraffine. Les principales limites de la technique sont une taille des lésions inférieure à 5 mm, la profondeur de la lésion par rapport à la sonde de plus de 6-7 cm et un trouble de la coagulation (TP < 60 %, plaquettes < 80 000/mm3). Les résultats de la littérature montrent une sensibilité globale de la technique variant entre 76 et 91 %, une spécificité de 84 à 100 % et une fiabilité de 78 à 94 %. Une étude prospective regroupant 457 malades de 4 centres) a montré que la sensibilité de la ponction était statistiquement meilleure pour les ganglions (94 %) et les tumeurs extra-luminales (86 %) que pour les lésions pariétales (tumeurs sous-muqueuses et gros plis gastriques) (61 %) P < 0,001). En revanche, il n’existait pas de différence concernant la spécificité pour ces 3 groupes de lésions [13].
Adénocarcinome sur endobrachyœsophage (EBO) La surveillance systématique et la réalisation de biopsies au niveau de l’EBO permettent de mettre en évidence des zones de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. Si la chirurgie d’exérèse reste le traitement standard, les résultats des traitements endoscopiques semblent prometteurs [20, 21], notamment chez des malades présentant des risques opératoires. Il n’y a pas dans la littérature d’études concernant la place de l’échoendoscopie dans de telles lésions. On sait par contre que l’échoendoscopie ne permet pas de dépister les zones de transformation in situ ou de dysplasie sévère au sein de l’EBO. Par contre, il paraît logique de réaliser cet examen en cas de biopsies positives afin d’apprécier l’infiltration pariétale et ganglionnaire [22].
Technique de la mucosectomie endoscopique Une mucosectomie n’est efficace que si la résection est complète. Les meilleures indications de la mucosectomie sont les cancers intramuqueux (usT1m) classés m1 et m2 et à morphologie favorable comme les type I, IIa, ou IIb de moins de 20 mm ou le type IIc inférieur de 10 mm [23, 24]. La résection endoscopique par mucosectomie en une fois (one time EMR) est meilleure que la résection en plusieurs fragments (Piece meal EMR). Les tumeurs de taille supérieure à 20 mm ne peuvent être réséquées qu’en plusieurs fragments. La coloration au Lugol est utile car permet une bonne délimitation et facilitant ainsi une résection complète [25-29]. Les critères de succès de résection sont : les marges de résection saine d’au moins 2 mm autour de la lésion, la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse et le caractère bien différentié en histologie [2, 30]. La taille, le degré de différentiation histologique et le stade echo-endoscopique sont les facteurs pronostiques chez les malades traités par mucosectomie [2, 18, 31]. Les complications de la mucosectomie endoscopique sont fréquentes au niveau de l’œsophage, en moyenne les séries de
EE et cancer superficiel de l’œsophage Le développement des techniques endoscopiques de coloration vitale (Lugol, Bleu de Toluidine) ont permis de mettre en évidence des lésions superficielles de l’œsophage, soit cancer in situ, soit zones de dysplasie sévère. Bien souvent, ce diagnostic est porté au cours de la surveillance de malades déjà traités pour des cancers de la sphère ORL (carcinome épidermoïde) ou au cours de la surveillance d’endobrachyœsophage (adénocarcinome).
Cancer épidermoïde superficiel de l’œsophage Les résultats de la mucosectomie endoscopique ou de la photothérapie dynamique sont très encourageants, notamment ceux des auteurs japonais pour qui la mucosectomie endoscopique est le traitement standard de ce type de lésions 542
mode de traitement (mucosectomie endoscopique ou chirurgie) sur la survie sans récidive des malades. Par contre la morbimortalité était plus élevée dans le groupe chirurgie. Yoshida et al. [30] dans un travail rétrospectif similaire comparant œsophagectomie et mucosectomie endoscopique dans le traitement des carcinomes épidermoïdes superficiels de l’œsophage ont observé une survie à 5 ans de 86 % pour le groupe mucosectomie contre 83 % pour le groupe chirurgie. Dans les séries japonaises, le degré de différentiation histologique, la taille et le stade écho-endoscopique de la tumeur sont des facteurs pronostiques de récidive locale, métastatique et de survie.
Mucosectomie et endobrachyœsophage avec dysplasie de haut grade ou carcinome intra-épithélial L’endobrachyœsophage constitue un stade pré-néoplasique qui requiert une étroite surveillance. Le traitement standard de la dysplasie de haut grade reste encore aujourd’hui une chirurgie radicale par œsophagectomie partielle ou totale. Néanmoins, cette intervention présentant un risque per et post-opératoire avec un taux de décès de 8 à 10 % et une morbidité de 30 à 40 %, d’autres alternatives à la chirurgie ont été étudiées. L’objectif était de réaliser l’éradication de l’endobrachyœsophage. Les premiers traitements ont utilisé le Plasma Argon pour coaguler la lésion, ou la photothérapie dynamique. Mais les résultats de ces techniques étaient insuffisants avec un taux de récidive élevé et des complications comme les sténoses œsophagiennes [20, 42-45]. La mise au point récente d’une technique de résection endoscopique : la mucosectomie endoscopique circulaire permet l’exérèse totale de l’endobrachyœsophage et des lésions dysplasiques. Nous avons réalisé une étude pilote portant sur 21 malades qui a confirmé l’intérêt de cette approche [46]. L’intervention est réalisée en deux temps à un mois d’intervalle. Le premier temps consiste à enlever la zone suspecte, puis la moitié de l’endobrachyœsophage non dysplasique. Il permet de réaliser une étude anatomo-pathologie et de confirmer la dysplasie avant le deuxième temps de l’intervention. Un mois après la première intervention, l’exérèse de l’endobrachyœsophage restant est réalisée. Cette technique en deux temps a l’avantage d’éviter la sténose œsophagienne. Le recul actuel est de 28 mois. Tous les malades sont vivants. Deux malades ont récidivé et ont pu être retraités par mucosectomie. Dans 75 % des cas, l’endobrachyœsophage a été remplacé par de la muqueuse malpighienne. Ces résultats sont très supérieurs à ceux des traitements antérieurs au cours desquels le taux de succès sur les endobrachyœsophage n’était que de 45 %. Par ailleurs et contrairement aux carcinomes spino-cellulaires aucune évolution métastatique n’a été notée. La mucosectomie endoscopique circulaire présente peu de risques opératoires (pas de perforation dans notre série), les suites de l’intervention sont simples et le malade peut reprendre ses activités au bout de quelques jours. La surveillance endoscopique reste néanmoins nécessaire. Le recul et les résultats actuels permettent de considérer la mucosectomie endoscopique circulaire comme un traitement d’avenir pour l’endobrachyœsophage avec dysplasie de haut grade et carcinome intra-épithélial et donc une alternative à la chirurgie d’exérèse.
Fig. 1 – Classification japonaise des tumeurs superficielles de l’œsophage. 0-I/ Tumeur polypoïde 0-II/ Tumeur plane 0-III/ Tumeur ulcérée Japanese classification of superficial tumors of the esophagus. 0-I/ Polypoid tumor 0-II/ Flat tumor 0-III/ Ulcerated tumor
la littérature font état de 2,9 % de perforation, 10 % d’hémorragie immédiates traités endoscopiquement et 5,8 % de sténose [2, 27]. Dans notre expérience personnelle 5/29 malades, soit 17,2 % ont présenté des complications parmi lesquelles 3 cas (10,3 %) d’hémorragie traités par clips, 1 cas (3,4 %) de douleur thoracique ayant nécessité un traitement par morphine et 1 cas de sténose encore franchissable et n’ayant pas nécessité de dilatation. Les taux de complications observés dans cette série sont similaires à ceux de la littérature.
Mucosectomie et cancer épidermoïde de l’œsophage La plupart des études concernant les cancers superficiels ont été réalisées au Japon. D’après la littérature l’âge moyen des malades porteurs d’un carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage est compris entre 56 et 63 ans avec un sex ratio oscillant entre 3,6 : 1 et 9,9 : 1 [32-34]. Le siège de localisation le plus fréquent est le tiers moyen de l’œsophage [35-38]. Un consensus international sur la classification macroscopique des cancers superficiels de l’œsophage a été établi, basé sur classification de la société Japonaise des maladies de l’œsophage : polypoïde (type 0-I), surélevé (type 0-IIa), plane (type 0-IIb), déprimée (0-IIc), ulcérée (III) [5] (figure 1). Kodama et al. [32] ont évalué 2418 carcinomes épidermoïdes superficiels réséqués soit par chirurgie ou mucosectomie dans 143 institutions japonaises et ont observé que les types 0-IIc, 0-IIa, 0-I représentaient respectivement 32 %, 21 % et 18 % des carcinomes réséqués. Shimizu et al. [36] dans une série de 82 malades tous porteurs d’un carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage ont retrouvé 12 malades avec des tumeurs métachrones soit 14,6 %. Nomura et al. [39] dans une série de 51 malades avec cancers superficiels de l’œsophage ont observé un taux de récidive locale entre 3 et 6 %. Les résultats carcinologiques de la mucosectomie endoscopique sont tout à fait comparables à ceux de l’œsophagectomie avec une survie à 5 ans de 85 % à 100 % pour les cancers intramuqueux épidermoïdes. Fujita et al. [40] dans une étude rétrospective chez 150 malades comparant mucosectomie endoscopique et œsophagectomie ont montré une efficacité identique des deux méthodes pour les cancers de l’œsophage intra muqueux avec une rémission de 100 % dans les deux groupes et en analyse multivariée l’absence d’influence du
Conclusion Le dépistage endoscopique, avec utilisation de colorations vitales, des cancers superficiels de l’œsophage chez les sujets à risque mérite d’être développé. La mucosectomie endoscopique représente à l’aube du IIIe millénaire un traitement efficace des carcinomes superficiels de l’œsophage. Néanmoins, cette technique doit être réalisée après un bilan 543
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Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage
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M. Giovannini, P. Ries
d’extension loco-régional précis et dans le cadre de plateaux techniques équipés pouvant faire face à n’importe quel type de complication et au sein d’une équipe expérimentée en endoscopie thérapeutique.
19. Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hamada S, Sasaki I, Maruoka A, Kabemura T, et al. Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 1998;48:470-6.
20. Overlolt BF, Pajenhpour M, Haydek JM. Photodynamic therapy for Barett’s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999;1:1-7.
RÉFÉRENCES
21. Gossner L, May A, Stolte M, Seitz G, Eckehard G, Ell Ch. KTP laser
1. Kajitani T. The general rules for gastric cancer study in surgery and pa-
destruction of dysplasia and early cancer in columnar-lined Barett’s esophagus. Gastrointest Endosc 1999;1:8-12.
thology part I. Clinical classification. Jpn Surg 1981;11:127-39
2. Nabeya K, Hanaoka T, Li S, Nyumura T. What is the ideal treatment
22. Natsugoe S, Yoshinaka T, Moringa T, Shimada M, Hokita S, Baba M, et
for early esophageal cancer? Endoscopy 1993;25:670-1.
al. Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1996;28:750-5.
3. Soehendra N, Binmoeller KF, Bohnacker S, Seitz U, Brand B, Thonke F, et al. Endoscopic snare mucosectomy in the esophagus without any additional equipment: a simple technique of resection of flat early cancer. Endoscopy 1997;29:380-383
23. Makuuchi H. Endoscopic mucosal resection for early oesophageal cancer-indication and techniques. Dig Endosc 1996;8:175-9.
24. Lambert R. Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2003;35:
4. Giovannini M, Bernardini D, Moutardier V, Monges G, Houvenaeghel G,
18-26
Seitz JF, et al. Endoscopic Mucosal Resection (EMR) Results and prognostic factors in 21 patients. Endoscopy 1999;31:698-701.
25. Yuasa N, Miyachi M, Yasui A, Hayakawa N, Hattori T, Yoneyama F,
5. Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification
et al. Clinicopathological features of surperficial spreading and non spreading squamous cell carcinoma of the esophagus. Am J Gastroenterol 2001; 96:315-21.
of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc 2003;58:S3-43.
26. Meyer V, Burtin P, Bour B, Blanchi A, Cales P, Oberti F, et al. Endo-
6. Fennerty B. Should chromoscopy be part of the « proficient » endo-
scopic detection of early esophageal cancer in a risk population : does lugol staining improve videoendoscopy. Gastrointest Endosc 1997;45: 480-4.
scopist’s armamentarium. Gastrointest Endosc 1998,47;3:313-15
7. Papazian, P. Descombes,. Capron JP, Lorriaux A. Fréquence du cancer de l’œsophage synchrone des cancers des voies aéro-digestives supérieures (100 cas) : intérêt des colorations vitales au lugol et au bleu de toluidine. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:16-22
27. Kokawa A, Yamaguchi H, Tachimori Y, Kato H, Watanabe H.
8. Seitz JF, Monges G, Navarro P, Giovannini M, Gauthier A. Dépistage
28. Moreira LF, Kamikawa Y, Naomoto Y, Haisa M, Orita K. Endoscopic
endoscopique des dysplasies et des cancers infracliniques de l’œsophage. Résultats d’une étude prospective avec coloration vitale par le bleu de toluidine chez 100 patients alcoolo-tabagiques. Gastroenterol Clin Biol 1990,14:15-21
Mucosal resection for superficial carcinoma and high-grade dysplasia of the oesophagus. Surg Laparosc Endosc 1995;5:171-5.
Nakanichi Y. Other primary cancers occuring after treatment of surperficial oesophageal cancer. Br J Surg 2001;88:439-43.
29. Riddell RH. Early detection of neoplasia of the esophagus and gastroesophagial junction. Am J Gastroenterol 1996;91:853-63.
9. Dawsey DE, Fleischer GQ, Wang B, Zhou JA, Kidwell N, Lu KJ, et al.
30. Yoshida M, Hanashi T, Momma K, Yamada Y, Sakaki N, Koike M,
Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the esophagus in linxian, China Cancer 1998;83;2:220-31
et al. Endoscopic mucosal resection for radical treatment of eosophageal cancer. Gan to Kagaku Ryoho 1995;22:847-54.
31. Bogomoletz Wv, Molas G, Gayet B, Potet F. Superficial squamous cell
10. Canto MIF, Setrakian S, Petras RE, Blades E, Chak A, Sivak MV.
carcinoma of the esophagus: a report of 76 cases and review of the litterature. Am J Surg Pathol 1989;13:535-46.
Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 1996;44;1:1-7
32. Shimizu Y, Tukagoshi H, Fujita M, Hosokawa M, Kato M, Asaka M.
11. Murata Y, Suzuki S, Ohta M, Mitsunaga A, Hayashi K, Yoshida K, et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 1996;44:23-8.
Endoscopic screening for early esophageal cancer by iodine staining in patients with other current or prior primary cancers. Gastrointest Endos 2001;53:1-5.
12. Giovannini M, Seitz JF, Monges G, Perrier H, Rabbia I. Fine needle as-
33. Kanamoto A,Yamaguchi H, Nakanichi Y, Tachimori Y, Kato H,
piration cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141 patients. Endoscopy 1995;27:171-7.
Watanabe H. Clinicopathological study of multiple superficial oesophageal carcinoma. Br J Surg 2000;87:1712-5.
13. Wieserma M, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ. Endosonography-
34. Tajima y, Nakanishi Y, Ochiai A, Tachimori Y, Kato H, Watanabe H,
guided fine needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.
et al. Histopathological findings predicting lymph node metastasis and prognosis of patients with superficial oesophageal carcinoma:analysis of 240 surgically resected tumors. Cancer 2000;88:1285-93.
14. Yoshida M, Hanashi T, Momma K, Yamada Y, Sakaki N, Koike M. Endoscopic mucosal resection for radical treatment of esophageal carcinoma. Jpn J Cancer Chemother 1995;22:847-54.
35. Shim CS. Endoscopical mucosal resection: an over view of the value of
15. Endo M, Takeshita K, Inoue H. Endoscopic mucosal resection of es-
36. Shimizu Y, Tukagoshi H, Fujita M, Hosokawa M, Kato M, Asaka M.
different techniques. Endoscopy 2001;33:271-5. Metachronous squamous cell carcinoma of the esophagus arising after endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endoscopy 2001;54:190-4.
ophageal carcinoma. Jpn J Cancer Chemother 1995;22:192-5.
16. Mitomi T, Makuuchi H. Lymph node dissection for T1 esophageal can-
37. Kodama M. Kakegawa T. Treatment of surperficial cancer of the
cer. J Jpn Surg Soc 1997;98:727-32.
oesophagus: a summary of response to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in Japan. Surgery 1998;123:432-9.
17. Rosch T, Lorenz R, Zenker K, von Wichert A, Dancygier H, Hofler H, et al. Local staging and assessment of resectability in carcinoma of the esophagus, stomach, and duodenum by endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy 1992;38:460-7.
38. Kato H, Tachimori Y, Watanabe H, Yamachi H, Ishikawa T, Itabashi M. Superficial esophageal carcinoma : surgical treatment and result. Cancer 1990;66:2319-23.
18. Yanai H, Yoshida T, Harada T, Matsumoto Y, Nishiaki M,
39. Nomura T, Boku N, Ohtsu A, Matsumoto S, Tajiri H, Yoshida S. Re-
Shigemitsu T. Endoscopic ultrasonography of superficial esophageal cancers using a thin ultrasound probe system equipped with switchable radial and linear scanning modes. Gastrointest Endosc 1996;44:578-82.
currence after endoscopy mucosal resection for superficialesophageal cancer. Endoscopy 2000;32:277-80. 544
40. Fujita H, Sueyoshi S,Yamana H, Shinozaki K, Toh U, Tanaka Y, et al.
ophageal neoplasia within Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2001;54:682-8.
Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer : endoscopic mucosal resection versus radicalesophagectomy. World J Surg 2001;25:424-31.
44. Gossner L, Stolte M, Sroka R, Rick K, May A, Hahn EG, et al. Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998; 114:448-55.
41. Noguchi H, Naomoto Y, Kondo H, Haisa M, Yamatsuji T, Shigemitsu K, et al. Evaluation of endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma Surg Laparosc Endosc 2000;10: 343-50.
45. May A, Gossner L, Gunter E, Stolte M, Ell C. Local treatment of early
42. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O’Connell S,
cancer in short Barrett’s esophagus by means of argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999;31:1-4.
et al. Long-term nonsurgical management of Barrett’s esophagus with high grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607-19.
46. Giovannini M, Bories E, Pesenti Ch, Moutardier V, Monges G, Danisi C, et al. Circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett’s esophagus with high grade intra-epithelial neoplasia or mucosal cancer. Endoscopy (in press).
43. Buttar NS, Wang KK, Lutze LS, Krsinadath KK, Anderson MA. Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for es-
545
Cahier FM
Diagnostic et traitements endoscopiques des cancers superficiels de l’œsophage