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Diagnóstico de la enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores
Enfermedad arterial oclusiva de las extremidades Diagnóstico de la enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores José Ignacio Blanes Mompó, Ángel Plaza Martínez, Álvaro Torres Blanco, José Zaragoza García, Carlos Martínez Parreño, Bader Al-Raies Bolaños y Eduardo Ortiz Monzón Valencia, España
La presencia de enfermedad arterial obstructiva de las extremidades implica la existencia de una disminución de flujo sanguíneo, que puede manifestarse o no clínicamente, tanto en reposo como en ejercicio, debido a la presencia de estenosis y/o obstrucciones arteriales en los sectores correspondientes. Además de su presencia, que puede conocerse mediante anamnesis y exploración clínica, debemos recurrir a otros métodos diagnósticos para conocer la importancia hemodinámica y funcional de las lesiones arteriales, su localización, progresión y extensión, así como sus características anatómicas. También se utilizan para el seguimiento de los procedimientos de revascularización que realicemos. El índice tobillo/brazo (ITB) y el índice dedo/brazo (IDB) permiten el diagnóstico de la enfermedad, utilizándose asimismo como marcadores de riesgo cardiovascular. Con la claudicometría podemos ratificar que una claudicación es de origen isquémico, así como cuantificar la limitación funcional que provoca para la deambulación. La oscilometría, las presiones segmentarias y el análisis espectral de las curvas Doppler se utilizan principalmente para conocer la localización de la enfermedad. Todas éstas son exploraciones hemodinámicas. Las exploraciones morfológicas, eco-Doppler, que también aporta información hemodinámica, tomografía computarizada (TC), angioresonancia magnética (ARMN) y arteriografía, dan información mucho más precisa sobre localización y características de las lesiones. Palabras clave: enfermedad arterial oclusiva, Doppler, duplex, tomografía computarizada, angiorresonancia magnética, arteriografía.
INTRODUCCIÓN A pesar de que la anamnesis y la exploración clínica permiten el diagnóstico de la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores, la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial, de cuantificar
Servicio Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia, España. Correspondencia: José Ignacio Blanes Mompó, Servicio Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Dr. Peset, Avda. Gaspar Aguilar 90, 46017 Valencia, España. Correo electrónico: [email protected] 12
su influencia hemodinámica, de precisar su localización y extensión, y de evaluar su progresión ha obligado a aplicar y adaptar métodos diagnósticos, tanto no invasivos como invasivos, morfológicos o hemodinámicos, a esta patología. En este capítulo desarrollaremos los beneficios, limitaciones e indicaciones de estos métodos, desde los de laboratorio vascular (índice tobillo-brazo [ITB], onda de pulso, velocimetría Doppler, análsis espectral de la onda de flujo, claudicometría y ecoDoppler) hasta los que requieren equipamientos más sofisticados como la tomografía computarizada (TC), angio-resonancia magnética (RM) y arteriografía.
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DESARROLLO Índice tobillo-brazo El ITB se ha convertido en una herramienta de rutina en la actividad diaria del cirujano vascular. Su trascendencia sobrepasa el papel de herramienta diagnóstica en la enfermedad arterial oclusiva (EAO) para convertirse en una herramienta pronóstica de los pacientes arterioscleróticos. Es el cociente, para cada uno de los miembros inferiores, entre la presión sistólica braquial y la mayor presión sistólica de cada extremidad inferior tomada en el tobillo, en la arteria pedia y tibial posterior, reservándose la peronea para los casos de ausencia de flujo en las anteriores1-4. La variabilidad interobservador e intraobservador es < 0,15, con un intervalo de confianza del 95%4, pero lo más importante es que en todos los estudios realizados, utilizando el ITB como herramienta diagnóstica de EAO o como marcador de riesgo vascular, estos resultados presentan un alto grado de coherencia externa. El valor del ITB en pacientes sanos se sitúa en torno a 1,12. Actualmente se acepta que un ITB por debajo de 0,9 es prácticamente diagnóstico de EAO, presentando una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico de estenosis > 50% en extremidades inferiores de 95 y 100%, respectivamente, con respecto a la arteriografía que todavía sigue siendo el gold standard5. El ITB se relaciona de forma importante con el estado funcional de la EAO, permitiendo descartar claudicaciones de origen no vascular así como valorar en pacientes con vida sedentaria y sin clínica la presencia de EAO. Un ITB < 0,4 se relaciona con la presencia de enfermedad arterial crítica, es decir, dolor de reposo y/o lesiones de origen isquémico3. También hay relación entre el valor del ITB y el número de sectores afectados. Ya en los estudios de Carter 1 se aprecia como hasta el 85% de los pacientes con ITB > 0,5 presentaba lesiones a un solo nivel y viceversa, y el 95% de los pacientes con ITB < 0,5 presentaba lesiones a 2 o más niveles. El diagnóstico de la EAO mediante ITB se encuentra limitado cuando es > 1,3, debido a la calcificación de la capa media arterial, asumiendo este valor como diagnóstico de EAO o siendo necesario para precisarlo utilizar otras exploraciones, como la pletismografía o el índice dedo-brazo (IDB). Uno de los elementos que hacen especialmente interesante el ITB para el diagnóstico de la EAO, es la poca variabilidad en un mismo paciente entre 2 momentos distintos6, por lo que es útil para valorar la progresión de la enfermedad. Asimismo, su utili-
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dad es manifiesta para valorar la efectividad y permeabilidad de procedimientos de revascularización4. Además de servir como método diagnóstico de EAO, el ITB se ha establecido como un marcador de riesgo cardiovascular; así, en un metaanálisis realizado por Heald et al7, en el que incluyeron más de 40.000 pacientes, se observa un aumento de la mortalidad global (riesgo relativo [RR], 1,60), de la mortalidad cardiovascular (RR, 1,96), de enfermedad coronaria (RR, 1,45) y de ictus (RR, 1,35) en pacientes con ITB < 0,9. La relación no es sólo cualitativa, sino que el valor de ITB se relaciona cuantitativamente con la incidencia de episodios y mortalidad cardiovascular; así, cada décima que disminuye el ITB aumenta un 10% el riesgo de muerte8. El ITB como marcador de riesgo vascular es especialmente importante en los pacientes que presentan un episodio vascular previo, ya que va a ser un marcador pronóstico de la enfermedad9. Todas las guías relacionadas con los factores de riesgo vascular inciden en la necesidad de detectar a los pacientes con EAO asintomática, ya que como hemos visto con anterioridad presentan un riesgo vascular elevado. La guía de la ACC/AHA10 habla de la necesidad de detectar estos pacientes mediante el ITB y la exploración física, la guía europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial11 incluye el ITB en el abanico de pruebas para la detección del daño vascular clínico y subclínico, y la guía de la American Diabetes Association12 establece que se debe medir el ITB en todo paciente diabético mayor de 50 años y repetirlo cada 5 años, así como en todo paciente diabético menor de 50 años con factores de riesgo clásicos asociados. Por último, el Trasatlantic Inter-Society Consensus13 para el manejo de la EAO, en su versión de 2007, establece que se debe medir el ITB en: – Todos los pacientes con síntomas de la pierna con el ejercicio. – Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo). – Todos los pacientes de 70 años o más, con independencia del estado de los factores de riesgo. – Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham del 10-20%. Presiones segmentarias Consiste en la medición de la presión sistólica de las extremidades inferiores y relacionarla con la
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presión arterial braquial, de una forma similar a la medición del ITB, pero utilizando varios manguitos de presión colocados a varios niveles. La medida de las presiones a estos niveles ofrece una visión muy aproximada de lo que sería medir las presiones intraarteriales a esos niveles10. A diferencia del ITB, el análisis de las presiones segmentarias permite localizar una lesión arterial individual (estenosis u oclusión) de forma más fiable que la simple exploración física, pues provocará un gradiente de presiones entre el sector más proximal y el inmediatamente distal a la localización de la lesión, de modo que un gradiente > 20 mmHg entre segmentos adyacentes se interpreta como que a ese nivel hay una estenosis hemodinámicamente significativa. Es decir, la medición de las presiones segmentarias permite identificar la localización y la magnitud de las lesiones arteriales de los miembros inferiores. La limitación fundamental de esa medición es que las presiones segmentarias pueden estar falsamente elevadas o resultar no valorables en pacientes con arterias no compresibles por intensa calcificación, del mismo modo que sucede con el ITB. Índice dedo-brazo Pacientes diabéticos, ancianos y en diálisis pueden presentar segmentos arteriales calcificados, que hacen inviable su valoración no invasiva mediante la realización de un ITB o mediante la medición de presiones segmentarias. En estas condiciones se determina un ITB > 1,3 o se detecta una presión sistólica en el segmento arterial afectado por encima del 20% de la amplificación fisiológica de la presión sistólica entre el corazón y la extremidad estudiada (es decir, la presión sistólica determinada en el sector afectado es un 20% mayor que la sistólica braquial). En estos casos, se puede diagnosticar la isquemia crónica de extremidades inferiores mediante la realización de un IDB, aprovechando que los vasos digitales no se suelen afectar por la calcificación como lo hacen las arterias más proximales. Esta prueba se realiza mediante el uso de pequeños manguitos o detectores de onda pletismográfica instalados en la porción proximal del primer o segundo dedo, y haciendo una relación con la presión sistólica braquial detectada por Doppler continuo. Se considera diagnóstico de isquemia crónica de extremidades inferiores un IDB < 0,710. Registro del volumen de pulso: oscilometría Esta prueba aprovecha el hecho de que el flujo arterial hacia las extremidades es pulsátil, lo que per-
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mite medir cambios en el volumen de la extremidad inferior en cada ciclo cardíaco. La medición de estos cambios de volumen se puede realizar mediante neumopletismografía. Esta técnica ofrece datos cualitativos y cuantitativos acerca de la perfusión de la extremidad en sístole y diástole. Cuando los datos se recogen en una gráfica, la magnitud del volumen de pulso u oscilación proporciona un índice (índice oscilométrico), que se correlaciona con la permeabilidad de los vasos explorados y su flujo arterial. El volumen de pulso se puede medir a diferentes niveles en las extremidades inferiores, incluso a 3 niveles en las extremidades inferiores y compararlo con el volumen de pulso de la arteria humeral, de un modo similar al descrito en el apartado anterior (presiones segmentarias). Una disminución de la pulsatilidad entre alguno de estos sectores indica la presencia de una estenosis hemodinámicamente significativa u oclusión arterial en el sector inmediatamente más proximal. La pulsatilidad es un parámetro cualitativo (o semicuantitativo), y cada laboratorio vascular debe definir sus valores de normalidad. El registro del volumen de pulso ofrece un método fácil para valorar la perfusión de una extremidad después de una reconstrucción arterial. En resumen, el registro del volumen de pulso es una técnica útil: a) para establecer el diagnóstico inicial de isquemia crónica de extremidades inferiores; b) para valorar la perfusión de la extremidad después de un procedimiento revascularizador, y c) puede predecir el riesgo de evolución de la extremidad hacia la isquemia crítica o hacia la amputación. A pesar de ser una exploración útil y coste-efectiva, hay otras pruebas que ofrecen una valoración más cuantitativa de la perfusión de la extremidad y mejor localización anatómica de la enfermedad arterial10. Velocimetría Doppler y análisis espectral de la curva Doppler El Doppler continuo se utiliza para medir las presiones sistólicas y las presiones segmentarias en los miembros superiores e inferiores, y para medir la velocimetría Doppler y las curvas arteriales a diferentes niveles. Todas estas técnicas permiten una estimación inicial de la localización y gravedad de la enfermedad arterial, el seguimiento de la progresión de la enfermedad y una valoración cuantitativa de los efectos de las revascularizaciones realizadas. Permite valorar parámetros hemodinámicos como el índice de pulsatilidad, definido como la rela-
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ción entre la diferencia de la velocidad pico sistólica y la velocidad mínima diastólica, dividido entre la velocidad media del flujo sanguíneo en un punto determinado. En condiciones normales, este índice aumenta desde los sectores más proximales a los más distales de las extremidades inferiores. Si se produce un descenso del índice entre 2 segmentos arteriales, indica la presencia de lesión arterial significativa entre ambos sectores y la caída es tanto mayor cuanto más grave o más extensa sea la enfermedad oclusiva. El análisis de la morfología de la curva Doppler puede ser útil para localizar la lesión como información adicional a las presiones segmentarias, sobre todo cuando la lesión se localiza en las inmediaciones de la posición de los manguitos de presión (p. ej., lesiones arteriales ubicadas en la arteria ilíaca externa o en la arterial femoral profunda). Además, también puede ser útil para localizar las lesiones arteriales en los pacientes con ITB no valorables por calcificación arterial y en pacientes con ITB en reposo normal10. Ejercicio en tapiz rodante: claudicometría Consiste en realizar una prueba de esfuerzo similar a lo que sería una ergometría en los pacientes con coronariopatía. Después de obtener los valores basales de las presiones segmentarias, el paciente camina en una cinta rodante con un 8-12% de pendiente a una velocidad de entre 3 y 4 km/h durante un máximo de 5 min o hasta que el paciente tenga que parar por cualquier tipo de sintomatología, fundamentalmente por su claudicación intermitente o síntomas de origen cardiológico. Se registra la duración completa del ejercicio, la distancia a la cual se inicia el dolor, la velocidad de la cinta y el motivo concreto por el que se termina la prueba. Se obtienen las presiones postejercicio en ambas extremidades inferiores y en la extremidad superior con mayor presión preejercicio. Los ITB postejercicio se obtienen inmediatamente tras la prueba de esfuerzo y cada minuto hasta recuperar los valores basales. Las medidas de la presión en el tobillo y el ITB en reposo e inmediatamente después del ejercicio permiten objetivar datos acerca del significado funcional de una lesión arterial. Fisiológicamente, caminar en el tapiz rodante produce una vasodilatación distal importante y una disminución de las resistencias periféricas de las extremidades inferiores, mientras que a nivel general produce taquicardia y aumento del gasto cardíaco, lo que hace que aumente la presión arterial braquial. En individuos sanos, las presiones en el tobillo y en el brazo au-
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mentan juntas, y mantienen su relación normal o incluso se incrementa en la extremidad inferior. Sin embargo, en presencia de enfermedad arterial oclusiva, a pesar del incremento de la presión arterial central, el ejercicio se traduce en un gradiente de presión significativo en la extremidad con lesión arterial, concretamente la presión sistólica en el tobillo y el ITB caerán por debajo de su valor basal. Los pacientes con claudicación de origen no arterial, refieren clínica compatible con una claudicación de origen vascular, con pruebas en reposo normales y la presión e ITB postejercicio demuestran un comportamiento normal. La medición de las presiones postejercicio no sólo sirve para valorar el origen de la claudicación sino también los sectores anatómicos que se encuentran afectados en los pacientes con claudicación de origen vascular. El tiempo que tarda el ITB en recuperar el valor previo junto con los síntomas y cambios de presión del pre al postejercicio constituyen la base para la interpretación de la prueba: si las presiones en el tobillo caen a valores más bajos o no detectables inmediatamente tras el ejercicio y se recuperan en menos de 6 min, se debe sospechar obstrucción (estenosis-oclusión) en un sector anatómico, mientras que si permanecen no registrables durante 12 min o más, hay que sospechar una obstrucción a diferentes niveles. Alternativas a esta prueba, sin necesidad de disponer de un tapiz rodante, serían inducir el ejercicio caminando en pasillo durante 6 min o realizar 50 tandas de dorsiflexión plantar en bipedestación. Ambas son alternativas a la hora de realizar el esfuerzo, y el resto de metodología y de interpretación de la prueba es igual al descrito previamente. La primera alternativa es un test que ofrece una medida más representativa de la limitación funcional y de la capacidad de deambulación durante la vida cotidiana, y además es una prueba con mejor tolerancia para pacientes mayores (que no se suelen adaptar correctamente a la velocidad del tapiz rodante) y para los que presentan comorbilidades importantes (cardiológicas, obesidad). La prueba de la dorsiflexión plantar permite realizar un test de esfuerzo en situaciones en las que no se disponga de un tapiz rodante. El test de ejercicio en tapiz rodante es especialmente útil para: a) diagnosticar la isquemia crónica de las extremidades inferiores cuando el resto de pruebas en reposo son normales; b) diferenciar cuadros de seudoclaudicación o claudicación de origen no vascular; c) objetivar la limitación funcional de los pacientes con claudicación intermitente; d) objetivar la mejoría funcional obtenida después de un tratamiento, y e) proporcionar datos objeti-
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vos que puedan demostrar la seguridad del ejercicio y su prescripción individualizada en pacientes con claudicación, antes del inicio de un programa de ejercicio controlado. Como resumen del test de esfuerzo con tapiz rodante se puede indicar: – El test ofrece la prueba más objetiva de la magnitud de la limitación funcional producida por la claudicación y en la respuesta al tratamiento. – Debería utilizarse un protocolo estandarizado del ejercicio en un tapiz rodante para asegurar la reproducibilidad de las medidas de la distancia recorrida sin dolor y de la máxima distancia caminada. – Es recomendable realizar el ejercicio con tapiz rodante y medición de presiones e ITB pre y postejercicio para diferenciar la claudicación arterial de la seudoclaudicación (o claudicación de origen no arterial). – La prueba debería realizarse en pacientes claudicantes tratados con programas de ejercicio controlado (o rehabilitación de la isquemia crónica de las extremidades inferiores) para determinar la capacidad funcional y demostrar la seguridad del ejercicio. – El ejercicio caminando en pasillo durante 6 min puede ser razonable para objetivar la limitación funcional producida por la claudicación y la respuesta al tratamiento en pacientes ancianos y en los que no pueden realizar el test en cinta rodante (por comorbilidades)10,14. Eco-Doppler El eco-Doppler es una técnica diagnóstica no invasiva de utilidad para diagnosticar la localización anatómica y el grado de estenosis de la patología arterial de las extremidades inferiores. Aunque nos permite obtener imágenes de la zona de estudio, la información más relevante se obtiene a través del análisis hemodinámico por el estudio del flujo con la función Doppler 15 . Los criterios cuantitativos utilizados para establecer el diagnóstico de las estenosis están basados en la velocidad de pico sistólica, en los ratios de velocidad de pico sistólica entre la zona pre, intra y postestenosis, la presencia o ausencia de turbulencia de flujo y la preservación de pulsatilidad. Los ratios de velocidad de pico sistólica son los de mayor precisión como criterio diagnóstico de estenosis. Un ratio > 2 se utiliza comúnmente para establecer el diagnóstico de estenosis mayor del 50%, aunque también se han utilizado otros ratios16.
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Un metaanálisis comparó la precisión del ecoDoppler con o sin la imagen de color. Para una especificidad del 95%, la sensibilidad del eco-Doppler color fue del 93% comparada con el 83% cuando ésta no se utilizaba17. La precisión del estudio depende en gran medida de la habilidad técnica para visualizar los vasos, por ello es menor en vasos ilíacos si hay tortuosidad o gas intestinal. La calcificación intensa también puede dificultar el estudio, sobre todo si hay un flujo enlentecido. Por otro lado, si hay múltiples estenosis, las más distales se detectan con menor sensibilidad (60-65%), quizás debido al enlentecimiento del flujo y a la presencia de colateralidad15. El eco-Doppler puede ser también de utilidad para establecer una decisión preoperatoria, con una precisión de entre el 84 y el 94%18. Se ha demostrado que no hay diferencias de permeabilidad en los bypass distales de pacientes evaluados preoperatoriamente con eco-Doppler frente a arteriografía, utilizándose el eco-Doppler para seleccionar el vaso distal más apropiado para realizar una anastomosis en un bypass infrainguinal19, si bien la mayoría de los estudios publicados coinciden en que la decisión final se debe tomar mediante una arteriografía intraoperatoria20. El eco-Doppler también se ha utilizado, con diferentes resultados, para el estudio no invasivo postoperatorio de bypass. Esta técnica diagnóstica permite la detección precoz de injertos venosos en riesgo por la presencia de estenosis en el trayecto del bypass o en las anastomosis, que pueden no ser detectadas en la exploración física, y que permiten un tratamiento de éstas evitando la trombosis21 y prolongando la permeabilidad. Aunque en algunas publicaciones hay resultados controvertidos22,23, el estudio postoperatorio con eco-Doppler de los injertos venosos es extensamente aceptado como válido y necesario23. Los intervalos de revisión para los injertos venosos suelen ser a las 4-6 semanas del postoperatorio, luego a los 3, 6, 9 y 12 meses y después anualmente. El estudio eco-Doppler postoperatorio de los injertos protésicos tiene una validez cuestionable, con resultados variables en los distintos estudios en cuanto a mejoría de la permeabilidad de los injertos seguidos con eco-Doppler22,24,25. El control postangioplastia mediante eco-Doppler también presenta una validez cuestionable. Inmediatamente después de la angioplastia, algunos estudios sugieren que las velocidades en el segmento tratado pueden estar anormalmente elevadas y ello no se ha demostrado que sea un predictor de permeabilidad 26. Esto puede ser debido a que la angioplastia transluminal percutánea produ-
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ce disecciones que se remodelan exitosamente con el tiempo de manera espontánea. Parece ser que las velocidades anormalmente elevadas inmediatamente después de una angioplastia predicen un fallo precoz de ésta27. Tomografía computarizada La TC de extremidades se puede utilizar para diagnosticar la localización y el grado de estenosis de la EAO, estando aún en fase de desarrollo. Requiere la inyección intravenosa de contraste iodado, el cual opacifica las arterias y la imagen angiográfica que se reconstruye a través de múltiples imágenes de cortes trasversales. La imagen puede ser rotada de forma tridimensional para ver proyecciones oblícuas28. Los resultados de los estudios han mostrado una alta sensibilidad (94%) y especificidad (100%) para detectar obstrucciones, que son menores para las estenosis29. Parece ser que con técnicas con multidetección los resultados son mucho mejores. Aunque las series son cortas, se alcanzan sensibilidades del 89 al 100% y especificidades del 92 al 100%10,28,30. La TC ofrece ventajas potenciales sobre la arteriografía. Las imágenes en 3D se pueden rotar, lo que permite valorar estenosis excéntricas, y la inyección intravenosa de contraste permite el relleno de los vasos colaterales y de las arterias distales a las obstrucciones, lo que puede no ser visto en la arteriografía29,30. La imagen de TC de los tejidos que rodean la arteria permite valorar algunas estenosis y obstrucciones poplíteas debidas a aneurismas, atrapamiento poplíteo o quistes adventiciales, lo que no es posible con la arteriografía. Entre los inconvenientes se encuentran una menor resolución espacial y que la opacificación venosa puede impedir ver bien el relleno arterial. Una de las ventajes de la TC frente a la RM es que se puede realizar en pacientes con marcapasos o desfibriladores. Los stents, clips metálicos y prótesis habitualmente no generan artefactos que afecten la calidad de la imagen. La TC también ofrece mayor resolución en casos de calcificación de la pared del vaso y es más rápida que la RM. Entre los inconvenientes está el hecho de necesitar contraste iodado, que puede ser neurotóxico en pacientes con insuficiencia renal crónica y que requiere radiación ionizante, aunque la dosis sea menor que en la arteriografía convencional30. A pesar de estas potenciales ventajas, la exactitud y efectividad de la TC no está tan demostrada como con la RM. Se han publicado pocos estudios que comparen ambas técnicas y éstos han incluido
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un escaso número de pacientes. Por otro lado, no se ha determinado el uso de la TC para estudiar la permeabilidad de los procedimientos terapéuticos de revascularización. Por lo tanto, y aunque la TC es una técnica muy prometedora, las recomendaciones para su uso clínico no son tan evidentes hoy día como en el caso de la RM10. Resonancia magnética La angio-RM de las extremidades se puede usar de un modo similar al dúplex para la localización y el grado de estenosis de las lesiones en la EAO. La imagen de las arterias es similar a la arteriografía, y su exactitud depende de la técnica de RM empleada y de la técnica estándar con la que se compare. Las técnicas de RM están en constante evolución y mejora, incluyendo la obtención de la imagen en 3D y pudiendo obtener el refuerzo de la imagen angiográfica con contraste de gadolinio. En un estudio multicéntrico que comparaba la angio-RM con la arteriografía convencional realizada de modo intraoperatorio (considerada como el estándar), se encontró la misma exactitud con ambas técnicas. La sensibilidad y la especificidad para identificar los segmentos permeables fueron del 81 y el 85%. Para identificar segmentos normales la sensibilidad con la arteriografía fue ligeramente inferior a la angio-RM (el 77 frente al 82%), pero la especificidad fue mejor (el 92 frente al 84%)31. Un metaanálisis que también comparó la angio-RM con la arteriografía convencional demostró que la sensibilidad y la especificidad para detectar estenosis > 50% fue en ambos casos del 90 al 100%, y se obtenía una mayor exactitud si se usaba gadolinio32. En un metaanálisis que comparaba la exactitud de la RM con gadolinio con el dúplex color encontró que la sensibilidad para detectar segmentos arteriales con estenosis > 50% fue mejor en la angio-RM (el 98 frente al 88%), con una especificidad similar (el 96 frente al 95%)33. Se ha sugerido que la angio-RM es superior a la arteriografía para detectar vasos aptos para bypass distales en pacientes con isquemia crítica. De todas formas, el hecho de que la angio-RM tenga mayor sensibilidad que la arteriografía en los vasos distales es controvertido y depende de la calidad de ésta, y al menos un estudio encontró la angio-RM menos fiable en pacientes con isquemia crítica10. Entre las limitaciones de la angio-RM se encuentra que tiende a sobrestimar el grado de las estenosis, y que los objetos metálicos, incluidos clips y stents, marcapasos y desfibriladores, pueden artefactar la imagen simulando obstrucciones34.
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En cuanto a la posibilidad de planificar la intervención basándose en la angio-RM, estudios iniciales sugirieron que no tenía suficiente exactitud para ello35. Sin embargo, otros posteriores han demostrado una concordancia entre angio-RM y arteriografía para planificar la intervención mayor del 90% y algunos centros consecuentemente han dejado de realizar la arteriografía para planificarla32. Para el seguimiento de pacientes a los que se ha realizado revascularización solamente hay series pequeñas que han mostrado una sensibilidad y especificidad para la detección de estenosis en vena o en bypass protésico del 90 al 100%. Para evaluar en el postoperatorio el resultado de una angioplastia, la concordancia con la arteriografía está entre el 80 y el 95%. No hay estudios publicados que hayan validado el uso de la angio-RM en el seguimiento del paciente tras la revascularización y que demuestren una mejora en los resultados de permeabilidad10. Angiografía La angiografía se considera el patrón oro en la caracterización de la anatomía vascular y su patología. Sin embargo, los avances en ultrasonografía (US) y RM las hacen de elección en ciertas situaciones como estudio previo a un procedimiento invasivo en algunos centros. Estudios prospectivos que comparan US y RM con el angiograma como gold standard demostraron una mayor sensibilidad (el 84 frente al 76%) y especificidad (el 97 frente al 93%) con la RM en el diagnóstico de EAO 36. De mismo modo, la angiografía rotacional (con obtención de imágenes en 3 dimensiones) ha demostrado que en territorios como el carotídeo la RM presenta mejor correlación con el grado de lesión que la angiografía en 2 dimensiones37. Actualmente, la angiografía constituye el estudio preoperatorio más empleado con descripción completa de todo el territorio afectado. Establecer los puntos de inflow y outflow y las características morfológicas de la lesión orientarán concluyentemente la decisión terapéutica. Como en todo procedimiento debe minimizarse el riesgo de efectos no deseables, concretamente en cuanto a la dosis de irradiación y el uso de contrastes. Los catéteres disponibles permiten una liberación selectiva y minimizada de contraste sobre los vasos que se estudian que debe completarse con equipos radiológicos capaces de ofrecer proyecciones adecuadas en cada territorio vascular. Aun así, algunas lesiones obtienen una mejor descripción con técnicas axiales (TC y RM) que ofrezcan información tridimensional del vaso.
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Las innovaciones en el campo de la cirugía endovascular se cimentan en las técnicas angiográficas convencionales, y hoy en día se considera la herramienta guía de esta vertiente terapéutica, combinando la información que aporta como técnica de imagen con técnicas hemodinámicas, como la medición directa de presiones, la ultrasonografía intravascular (más conocida como IVUS) o la angioscopia. Por otra parte, la angiografía presenta una serie de inconvenientes. La punción arterial directa siempre entraña riesgo hemorrágico, complicaciones infecciosas e incluso lesión vascular. El uso de contrastes puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad, aunque la incidencia de un grado severo de éstas se estime en menos de un 0,1%, aún menor desde la estandarización de contrastes no iónicos o de baja osmolaridad. Otro aspecto que hay que considerar en el uso de contrastes es el de la infrecuente pero demostrada nefrotoxicidad dependiente de la dosis de estos agentes. Su incidencia es mayor en pacientes con nefropatía crónica de base, insuficiencia cardíaca, diabetes y estados de deshidratación. Se recomienda una intensa hidratación previa, uso de contrastes de baja osmolaridad y la administración periprocedimiento de n-acetilcisteína38-40. Como último aspecto negativo de la angiografía diagnóstica, recordar que el riesgo de disección, disrupción o perforación, o embolización distal está presente en una frecuencia variable. Una correcta técnica seguida de vigilancia inmediata y a corto plazo son necesarias para detectar complicaciones que puedan no ser evidentes en las primeras horas o días, por lo que se recomienda evaluar al paciente hasta, al menos, 2 semanas del procedimiento. Hoy día se puede recomendar en el estudio preoperatorio de pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores, con sustracción digital, para describir el territorio lesionado y la anatomía del inflow y outflow relacionados. Se deben usar catéteres para una perfusión supraselectiva de contraste, y en lesiones ambiguas la medición de presiones y la toma de diversas proyecciones.
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La presencia de enfermedad arterial obstructiva de las extremidades implica la existencia de una disminución de flujo sanguíneo, que puede manifestarse o no clínicamente, tanto en reposo como en ejercicio, debido a la presencia de estenosis y/o obstrucciones arteriales en los sectores correspondientes. Además de su presencia, que puede conocerse mediante anamnesis y exploración clínica, debemos recurrir a otros métodos diagnósticos para conocer la importancia hemodinámica y funcional de las lesiones arteriales, su localización, progresión y extensión, así como sus características anatómicas. También se utilizan para el seguimiento de los procedimientos de revascularización que realicemos. El índice tobillo/brazo (ITB) y el índice dedo/brazo (IDB) permiten el diagnóstico de la enfermedad, utilizándose asimismo como marcadores de riesgo cardiovascular. Con la claudicometría podemos ratificar que una claudicación es de origen isquémico, así como cuantificar la limitación funcional que provoca para la deambulación. La oscilometría, las presiones segmentarias y el análisis espectral de las curvas Doppler se utilizan principalmente para conocer la localización de la enfermedad. Todas éstas son exploraciones hemodinámicas. Las exploraciones morfológicas, eco-Doppler, que también aporta información hemodinámica, tomografía computarizada (TC), angioresonancia magnética (ARMN) y arteriografía, dan información mucho más precisa sobre localización y características de las lesiones. Palabras clave: enfermedad arterial oclusiva, Doppler, duplex, tomografía computarizada, angiorresonancia magnética, arteriografía.
INTRODUCCIÓN A pesar de que la anamnesis y la exploración clínica permiten el diagnóstico de la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores, la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial, de cuantificar
Servicio Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia, España. Correspondencia: José Ignacio Blanes Mompó, Servicio Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario Dr. Peset, Avda. Gaspar Aguilar 90, 46017 Valencia, España. Correo electrónico: [email protected] 12
su influencia hemodinámica, de precisar su localización y extensión, y de evaluar su progresión ha obligado a aplicar y adaptar métodos diagnósticos, tanto no invasivos como invasivos, morfológicos o hemodinámicos, a esta patología. En este capítulo desarrollaremos los beneficios, limitaciones e indicaciones de estos métodos, desde los de laboratorio vascular (índice tobillo-brazo [ITB], onda de pulso, velocimetría Doppler, análsis espectral de la onda de flujo, claudicometría y ecoDoppler) hasta los que requieren equipamientos más sofisticados como la tomografía computarizada (TC), angio-resonancia magnética (RM) y arteriografía.
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DESARROLLO Índice tobillo-brazo El ITB se ha convertido en una herramienta de rutina en la actividad diaria del cirujano vascular. Su trascendencia sobrepasa el papel de herramienta diagnóstica en la enfermedad arterial oclusiva (EAO) para convertirse en una herramienta pronóstica de los pacientes arterioscleróticos. Es el cociente, para cada uno de los miembros inferiores, entre la presión sistólica braquial y la mayor presión sistólica de cada extremidad inferior tomada en el tobillo, en la arteria pedia y tibial posterior, reservándose la peronea para los casos de ausencia de flujo en las anteriores1-4. La variabilidad interobservador e intraobservador es < 0,15, con un intervalo de confianza del 95%4, pero lo más importante es que en todos los estudios realizados, utilizando el ITB como herramienta diagnóstica de EAO o como marcador de riesgo vascular, estos resultados presentan un alto grado de coherencia externa. El valor del ITB en pacientes sanos se sitúa en torno a 1,12. Actualmente se acepta que un ITB por debajo de 0,9 es prácticamente diagnóstico de EAO, presentando una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico de estenosis > 50% en extremidades inferiores de 95 y 100%, respectivamente, con respecto a la arteriografía que todavía sigue siendo el gold standard5. El ITB se relaciona de forma importante con el estado funcional de la EAO, permitiendo descartar claudicaciones de origen no vascular así como valorar en pacientes con vida sedentaria y sin clínica la presencia de EAO. Un ITB < 0,4 se relaciona con la presencia de enfermedad arterial crítica, es decir, dolor de reposo y/o lesiones de origen isquémico3. También hay relación entre el valor del ITB y el número de sectores afectados. Ya en los estudios de Carter 1 se aprecia como hasta el 85% de los pacientes con ITB > 0,5 presentaba lesiones a un solo nivel y viceversa, y el 95% de los pacientes con ITB < 0,5 presentaba lesiones a 2 o más niveles. El diagnóstico de la EAO mediante ITB se encuentra limitado cuando es > 1,3, debido a la calcificación de la capa media arterial, asumiendo este valor como diagnóstico de EAO o siendo necesario para precisarlo utilizar otras exploraciones, como la pletismografía o el índice dedo-brazo (IDB). Uno de los elementos que hacen especialmente interesante el ITB para el diagnóstico de la EAO, es la poca variabilidad en un mismo paciente entre 2 momentos distintos6, por lo que es útil para valorar la progresión de la enfermedad. Asimismo, su utili-
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dad es manifiesta para valorar la efectividad y permeabilidad de procedimientos de revascularización4. Además de servir como método diagnóstico de EAO, el ITB se ha establecido como un marcador de riesgo cardiovascular; así, en un metaanálisis realizado por Heald et al7, en el que incluyeron más de 40.000 pacientes, se observa un aumento de la mortalidad global (riesgo relativo [RR], 1,60), de la mortalidad cardiovascular (RR, 1,96), de enfermedad coronaria (RR, 1,45) y de ictus (RR, 1,35) en pacientes con ITB < 0,9. La relación no es sólo cualitativa, sino que el valor de ITB se relaciona cuantitativamente con la incidencia de episodios y mortalidad cardiovascular; así, cada décima que disminuye el ITB aumenta un 10% el riesgo de muerte8. El ITB como marcador de riesgo vascular es especialmente importante en los pacientes que presentan un episodio vascular previo, ya que va a ser un marcador pronóstico de la enfermedad9. Todas las guías relacionadas con los factores de riesgo vascular inciden en la necesidad de detectar a los pacientes con EAO asintomática, ya que como hemos visto con anterioridad presentan un riesgo vascular elevado. La guía de la ACC/AHA10 habla de la necesidad de detectar estos pacientes mediante el ITB y la exploración física, la guía europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial11 incluye el ITB en el abanico de pruebas para la detección del daño vascular clínico y subclínico, y la guía de la American Diabetes Association12 establece que se debe medir el ITB en todo paciente diabético mayor de 50 años y repetirlo cada 5 años, así como en todo paciente diabético menor de 50 años con factores de riesgo clásicos asociados. Por último, el Trasatlantic Inter-Society Consensus13 para el manejo de la EAO, en su versión de 2007, establece que se debe medir el ITB en: – Todos los pacientes con síntomas de la pierna con el ejercicio. – Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo). – Todos los pacientes de 70 años o más, con independencia del estado de los factores de riesgo. – Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham del 10-20%. Presiones segmentarias Consiste en la medición de la presión sistólica de las extremidades inferiores y relacionarla con la
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presión arterial braquial, de una forma similar a la medición del ITB, pero utilizando varios manguitos de presión colocados a varios niveles. La medida de las presiones a estos niveles ofrece una visión muy aproximada de lo que sería medir las presiones intraarteriales a esos niveles10. A diferencia del ITB, el análisis de las presiones segmentarias permite localizar una lesión arterial individual (estenosis u oclusión) de forma más fiable que la simple exploración física, pues provocará un gradiente de presiones entre el sector más proximal y el inmediatamente distal a la localización de la lesión, de modo que un gradiente > 20 mmHg entre segmentos adyacentes se interpreta como que a ese nivel hay una estenosis hemodinámicamente significativa. Es decir, la medición de las presiones segmentarias permite identificar la localización y la magnitud de las lesiones arteriales de los miembros inferiores. La limitación fundamental de esa medición es que las presiones segmentarias pueden estar falsamente elevadas o resultar no valorables en pacientes con arterias no compresibles por intensa calcificación, del mismo modo que sucede con el ITB. Índice dedo-brazo Pacientes diabéticos, ancianos y en diálisis pueden presentar segmentos arteriales calcificados, que hacen inviable su valoración no invasiva mediante la realización de un ITB o mediante la medición de presiones segmentarias. En estas condiciones se determina un ITB > 1,3 o se detecta una presión sistólica en el segmento arterial afectado por encima del 20% de la amplificación fisiológica de la presión sistólica entre el corazón y la extremidad estudiada (es decir, la presión sistólica determinada en el sector afectado es un 20% mayor que la sistólica braquial). En estos casos, se puede diagnosticar la isquemia crónica de extremidades inferiores mediante la realización de un IDB, aprovechando que los vasos digitales no se suelen afectar por la calcificación como lo hacen las arterias más proximales. Esta prueba se realiza mediante el uso de pequeños manguitos o detectores de onda pletismográfica instalados en la porción proximal del primer o segundo dedo, y haciendo una relación con la presión sistólica braquial detectada por Doppler continuo. Se considera diagnóstico de isquemia crónica de extremidades inferiores un IDB < 0,710. Registro del volumen de pulso: oscilometría Esta prueba aprovecha el hecho de que el flujo arterial hacia las extremidades es pulsátil, lo que per-
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mite medir cambios en el volumen de la extremidad inferior en cada ciclo cardíaco. La medición de estos cambios de volumen se puede realizar mediante neumopletismografía. Esta técnica ofrece datos cualitativos y cuantitativos acerca de la perfusión de la extremidad en sístole y diástole. Cuando los datos se recogen en una gráfica, la magnitud del volumen de pulso u oscilación proporciona un índice (índice oscilométrico), que se correlaciona con la permeabilidad de los vasos explorados y su flujo arterial. El volumen de pulso se puede medir a diferentes niveles en las extremidades inferiores, incluso a 3 niveles en las extremidades inferiores y compararlo con el volumen de pulso de la arteria humeral, de un modo similar al descrito en el apartado anterior (presiones segmentarias). Una disminución de la pulsatilidad entre alguno de estos sectores indica la presencia de una estenosis hemodinámicamente significativa u oclusión arterial en el sector inmediatamente más proximal. La pulsatilidad es un parámetro cualitativo (o semicuantitativo), y cada laboratorio vascular debe definir sus valores de normalidad. El registro del volumen de pulso ofrece un método fácil para valorar la perfusión de una extremidad después de una reconstrucción arterial. En resumen, el registro del volumen de pulso es una técnica útil: a) para establecer el diagnóstico inicial de isquemia crónica de extremidades inferiores; b) para valorar la perfusión de la extremidad después de un procedimiento revascularizador, y c) puede predecir el riesgo de evolución de la extremidad hacia la isquemia crítica o hacia la amputación. A pesar de ser una exploración útil y coste-efectiva, hay otras pruebas que ofrecen una valoración más cuantitativa de la perfusión de la extremidad y mejor localización anatómica de la enfermedad arterial10. Velocimetría Doppler y análisis espectral de la curva Doppler El Doppler continuo se utiliza para medir las presiones sistólicas y las presiones segmentarias en los miembros superiores e inferiores, y para medir la velocimetría Doppler y las curvas arteriales a diferentes niveles. Todas estas técnicas permiten una estimación inicial de la localización y gravedad de la enfermedad arterial, el seguimiento de la progresión de la enfermedad y una valoración cuantitativa de los efectos de las revascularizaciones realizadas. Permite valorar parámetros hemodinámicos como el índice de pulsatilidad, definido como la rela-
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ción entre la diferencia de la velocidad pico sistólica y la velocidad mínima diastólica, dividido entre la velocidad media del flujo sanguíneo en un punto determinado. En condiciones normales, este índice aumenta desde los sectores más proximales a los más distales de las extremidades inferiores. Si se produce un descenso del índice entre 2 segmentos arteriales, indica la presencia de lesión arterial significativa entre ambos sectores y la caída es tanto mayor cuanto más grave o más extensa sea la enfermedad oclusiva. El análisis de la morfología de la curva Doppler puede ser útil para localizar la lesión como información adicional a las presiones segmentarias, sobre todo cuando la lesión se localiza en las inmediaciones de la posición de los manguitos de presión (p. ej., lesiones arteriales ubicadas en la arteria ilíaca externa o en la arterial femoral profunda). Además, también puede ser útil para localizar las lesiones arteriales en los pacientes con ITB no valorables por calcificación arterial y en pacientes con ITB en reposo normal10. Ejercicio en tapiz rodante: claudicometría Consiste en realizar una prueba de esfuerzo similar a lo que sería una ergometría en los pacientes con coronariopatía. Después de obtener los valores basales de las presiones segmentarias, el paciente camina en una cinta rodante con un 8-12% de pendiente a una velocidad de entre 3 y 4 km/h durante un máximo de 5 min o hasta que el paciente tenga que parar por cualquier tipo de sintomatología, fundamentalmente por su claudicación intermitente o síntomas de origen cardiológico. Se registra la duración completa del ejercicio, la distancia a la cual se inicia el dolor, la velocidad de la cinta y el motivo concreto por el que se termina la prueba. Se obtienen las presiones postejercicio en ambas extremidades inferiores y en la extremidad superior con mayor presión preejercicio. Los ITB postejercicio se obtienen inmediatamente tras la prueba de esfuerzo y cada minuto hasta recuperar los valores basales. Las medidas de la presión en el tobillo y el ITB en reposo e inmediatamente después del ejercicio permiten objetivar datos acerca del significado funcional de una lesión arterial. Fisiológicamente, caminar en el tapiz rodante produce una vasodilatación distal importante y una disminución de las resistencias periféricas de las extremidades inferiores, mientras que a nivel general produce taquicardia y aumento del gasto cardíaco, lo que hace que aumente la presión arterial braquial. En individuos sanos, las presiones en el tobillo y en el brazo au-
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mentan juntas, y mantienen su relación normal o incluso se incrementa en la extremidad inferior. Sin embargo, en presencia de enfermedad arterial oclusiva, a pesar del incremento de la presión arterial central, el ejercicio se traduce en un gradiente de presión significativo en la extremidad con lesión arterial, concretamente la presión sistólica en el tobillo y el ITB caerán por debajo de su valor basal. Los pacientes con claudicación de origen no arterial, refieren clínica compatible con una claudicación de origen vascular, con pruebas en reposo normales y la presión e ITB postejercicio demuestran un comportamiento normal. La medición de las presiones postejercicio no sólo sirve para valorar el origen de la claudicación sino también los sectores anatómicos que se encuentran afectados en los pacientes con claudicación de origen vascular. El tiempo que tarda el ITB en recuperar el valor previo junto con los síntomas y cambios de presión del pre al postejercicio constituyen la base para la interpretación de la prueba: si las presiones en el tobillo caen a valores más bajos o no detectables inmediatamente tras el ejercicio y se recuperan en menos de 6 min, se debe sospechar obstrucción (estenosis-oclusión) en un sector anatómico, mientras que si permanecen no registrables durante 12 min o más, hay que sospechar una obstrucción a diferentes niveles. Alternativas a esta prueba, sin necesidad de disponer de un tapiz rodante, serían inducir el ejercicio caminando en pasillo durante 6 min o realizar 50 tandas de dorsiflexión plantar en bipedestación. Ambas son alternativas a la hora de realizar el esfuerzo, y el resto de metodología y de interpretación de la prueba es igual al descrito previamente. La primera alternativa es un test que ofrece una medida más representativa de la limitación funcional y de la capacidad de deambulación durante la vida cotidiana, y además es una prueba con mejor tolerancia para pacientes mayores (que no se suelen adaptar correctamente a la velocidad del tapiz rodante) y para los que presentan comorbilidades importantes (cardiológicas, obesidad). La prueba de la dorsiflexión plantar permite realizar un test de esfuerzo en situaciones en las que no se disponga de un tapiz rodante. El test de ejercicio en tapiz rodante es especialmente útil para: a) diagnosticar la isquemia crónica de las extremidades inferiores cuando el resto de pruebas en reposo son normales; b) diferenciar cuadros de seudoclaudicación o claudicación de origen no vascular; c) objetivar la limitación funcional de los pacientes con claudicación intermitente; d) objetivar la mejoría funcional obtenida después de un tratamiento, y e) proporcionar datos objeti-
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vos que puedan demostrar la seguridad del ejercicio y su prescripción individualizada en pacientes con claudicación, antes del inicio de un programa de ejercicio controlado. Como resumen del test de esfuerzo con tapiz rodante se puede indicar: – El test ofrece la prueba más objetiva de la magnitud de la limitación funcional producida por la claudicación y en la respuesta al tratamiento. – Debería utilizarse un protocolo estandarizado del ejercicio en un tapiz rodante para asegurar la reproducibilidad de las medidas de la distancia recorrida sin dolor y de la máxima distancia caminada. – Es recomendable realizar el ejercicio con tapiz rodante y medición de presiones e ITB pre y postejercicio para diferenciar la claudicación arterial de la seudoclaudicación (o claudicación de origen no arterial). – La prueba debería realizarse en pacientes claudicantes tratados con programas de ejercicio controlado (o rehabilitación de la isquemia crónica de las extremidades inferiores) para determinar la capacidad funcional y demostrar la seguridad del ejercicio. – El ejercicio caminando en pasillo durante 6 min puede ser razonable para objetivar la limitación funcional producida por la claudicación y la respuesta al tratamiento en pacientes ancianos y en los que no pueden realizar el test en cinta rodante (por comorbilidades)10,14. Eco-Doppler El eco-Doppler es una técnica diagnóstica no invasiva de utilidad para diagnosticar la localización anatómica y el grado de estenosis de la patología arterial de las extremidades inferiores. Aunque nos permite obtener imágenes de la zona de estudio, la información más relevante se obtiene a través del análisis hemodinámico por el estudio del flujo con la función Doppler 15 . Los criterios cuantitativos utilizados para establecer el diagnóstico de las estenosis están basados en la velocidad de pico sistólica, en los ratios de velocidad de pico sistólica entre la zona pre, intra y postestenosis, la presencia o ausencia de turbulencia de flujo y la preservación de pulsatilidad. Los ratios de velocidad de pico sistólica son los de mayor precisión como criterio diagnóstico de estenosis. Un ratio > 2 se utiliza comúnmente para establecer el diagnóstico de estenosis mayor del 50%, aunque también se han utilizado otros ratios16.
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Un metaanálisis comparó la precisión del ecoDoppler con o sin la imagen de color. Para una especificidad del 95%, la sensibilidad del eco-Doppler color fue del 93% comparada con el 83% cuando ésta no se utilizaba17. La precisión del estudio depende en gran medida de la habilidad técnica para visualizar los vasos, por ello es menor en vasos ilíacos si hay tortuosidad o gas intestinal. La calcificación intensa también puede dificultar el estudio, sobre todo si hay un flujo enlentecido. Por otro lado, si hay múltiples estenosis, las más distales se detectan con menor sensibilidad (60-65%), quizás debido al enlentecimiento del flujo y a la presencia de colateralidad15. El eco-Doppler puede ser también de utilidad para establecer una decisión preoperatoria, con una precisión de entre el 84 y el 94%18. Se ha demostrado que no hay diferencias de permeabilidad en los bypass distales de pacientes evaluados preoperatoriamente con eco-Doppler frente a arteriografía, utilizándose el eco-Doppler para seleccionar el vaso distal más apropiado para realizar una anastomosis en un bypass infrainguinal19, si bien la mayoría de los estudios publicados coinciden en que la decisión final se debe tomar mediante una arteriografía intraoperatoria20. El eco-Doppler también se ha utilizado, con diferentes resultados, para el estudio no invasivo postoperatorio de bypass. Esta técnica diagnóstica permite la detección precoz de injertos venosos en riesgo por la presencia de estenosis en el trayecto del bypass o en las anastomosis, que pueden no ser detectadas en la exploración física, y que permiten un tratamiento de éstas evitando la trombosis21 y prolongando la permeabilidad. Aunque en algunas publicaciones hay resultados controvertidos22,23, el estudio postoperatorio con eco-Doppler de los injertos venosos es extensamente aceptado como válido y necesario23. Los intervalos de revisión para los injertos venosos suelen ser a las 4-6 semanas del postoperatorio, luego a los 3, 6, 9 y 12 meses y después anualmente. El estudio eco-Doppler postoperatorio de los injertos protésicos tiene una validez cuestionable, con resultados variables en los distintos estudios en cuanto a mejoría de la permeabilidad de los injertos seguidos con eco-Doppler22,24,25. El control postangioplastia mediante eco-Doppler también presenta una validez cuestionable. Inmediatamente después de la angioplastia, algunos estudios sugieren que las velocidades en el segmento tratado pueden estar anormalmente elevadas y ello no se ha demostrado que sea un predictor de permeabilidad 26. Esto puede ser debido a que la angioplastia transluminal percutánea produ-
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ce disecciones que se remodelan exitosamente con el tiempo de manera espontánea. Parece ser que las velocidades anormalmente elevadas inmediatamente después de una angioplastia predicen un fallo precoz de ésta27. Tomografía computarizada La TC de extremidades se puede utilizar para diagnosticar la localización y el grado de estenosis de la EAO, estando aún en fase de desarrollo. Requiere la inyección intravenosa de contraste iodado, el cual opacifica las arterias y la imagen angiográfica que se reconstruye a través de múltiples imágenes de cortes trasversales. La imagen puede ser rotada de forma tridimensional para ver proyecciones oblícuas28. Los resultados de los estudios han mostrado una alta sensibilidad (94%) y especificidad (100%) para detectar obstrucciones, que son menores para las estenosis29. Parece ser que con técnicas con multidetección los resultados son mucho mejores. Aunque las series son cortas, se alcanzan sensibilidades del 89 al 100% y especificidades del 92 al 100%10,28,30. La TC ofrece ventajas potenciales sobre la arteriografía. Las imágenes en 3D se pueden rotar, lo que permite valorar estenosis excéntricas, y la inyección intravenosa de contraste permite el relleno de los vasos colaterales y de las arterias distales a las obstrucciones, lo que puede no ser visto en la arteriografía29,30. La imagen de TC de los tejidos que rodean la arteria permite valorar algunas estenosis y obstrucciones poplíteas debidas a aneurismas, atrapamiento poplíteo o quistes adventiciales, lo que no es posible con la arteriografía. Entre los inconvenientes se encuentran una menor resolución espacial y que la opacificación venosa puede impedir ver bien el relleno arterial. Una de las ventajes de la TC frente a la RM es que se puede realizar en pacientes con marcapasos o desfibriladores. Los stents, clips metálicos y prótesis habitualmente no generan artefactos que afecten la calidad de la imagen. La TC también ofrece mayor resolución en casos de calcificación de la pared del vaso y es más rápida que la RM. Entre los inconvenientes está el hecho de necesitar contraste iodado, que puede ser neurotóxico en pacientes con insuficiencia renal crónica y que requiere radiación ionizante, aunque la dosis sea menor que en la arteriografía convencional30. A pesar de estas potenciales ventajas, la exactitud y efectividad de la TC no está tan demostrada como con la RM. Se han publicado pocos estudios que comparen ambas técnicas y éstos han incluido
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un escaso número de pacientes. Por otro lado, no se ha determinado el uso de la TC para estudiar la permeabilidad de los procedimientos terapéuticos de revascularización. Por lo tanto, y aunque la TC es una técnica muy prometedora, las recomendaciones para su uso clínico no son tan evidentes hoy día como en el caso de la RM10. Resonancia magnética La angio-RM de las extremidades se puede usar de un modo similar al dúplex para la localización y el grado de estenosis de las lesiones en la EAO. La imagen de las arterias es similar a la arteriografía, y su exactitud depende de la técnica de RM empleada y de la técnica estándar con la que se compare. Las técnicas de RM están en constante evolución y mejora, incluyendo la obtención de la imagen en 3D y pudiendo obtener el refuerzo de la imagen angiográfica con contraste de gadolinio. En un estudio multicéntrico que comparaba la angio-RM con la arteriografía convencional realizada de modo intraoperatorio (considerada como el estándar), se encontró la misma exactitud con ambas técnicas. La sensibilidad y la especificidad para identificar los segmentos permeables fueron del 81 y el 85%. Para identificar segmentos normales la sensibilidad con la arteriografía fue ligeramente inferior a la angio-RM (el 77 frente al 82%), pero la especificidad fue mejor (el 92 frente al 84%)31. Un metaanálisis que también comparó la angio-RM con la arteriografía convencional demostró que la sensibilidad y la especificidad para detectar estenosis > 50% fue en ambos casos del 90 al 100%, y se obtenía una mayor exactitud si se usaba gadolinio32. En un metaanálisis que comparaba la exactitud de la RM con gadolinio con el dúplex color encontró que la sensibilidad para detectar segmentos arteriales con estenosis > 50% fue mejor en la angio-RM (el 98 frente al 88%), con una especificidad similar (el 96 frente al 95%)33. Se ha sugerido que la angio-RM es superior a la arteriografía para detectar vasos aptos para bypass distales en pacientes con isquemia crítica. De todas formas, el hecho de que la angio-RM tenga mayor sensibilidad que la arteriografía en los vasos distales es controvertido y depende de la calidad de ésta, y al menos un estudio encontró la angio-RM menos fiable en pacientes con isquemia crítica10. Entre las limitaciones de la angio-RM se encuentra que tiende a sobrestimar el grado de las estenosis, y que los objetos metálicos, incluidos clips y stents, marcapasos y desfibriladores, pueden artefactar la imagen simulando obstrucciones34.
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En cuanto a la posibilidad de planificar la intervención basándose en la angio-RM, estudios iniciales sugirieron que no tenía suficiente exactitud para ello35. Sin embargo, otros posteriores han demostrado una concordancia entre angio-RM y arteriografía para planificar la intervención mayor del 90% y algunos centros consecuentemente han dejado de realizar la arteriografía para planificarla32. Para el seguimiento de pacientes a los que se ha realizado revascularización solamente hay series pequeñas que han mostrado una sensibilidad y especificidad para la detección de estenosis en vena o en bypass protésico del 90 al 100%. Para evaluar en el postoperatorio el resultado de una angioplastia, la concordancia con la arteriografía está entre el 80 y el 95%. No hay estudios publicados que hayan validado el uso de la angio-RM en el seguimiento del paciente tras la revascularización y que demuestren una mejora en los resultados de permeabilidad10. Angiografía La angiografía se considera el patrón oro en la caracterización de la anatomía vascular y su patología. Sin embargo, los avances en ultrasonografía (US) y RM las hacen de elección en ciertas situaciones como estudio previo a un procedimiento invasivo en algunos centros. Estudios prospectivos que comparan US y RM con el angiograma como gold standard demostraron una mayor sensibilidad (el 84 frente al 76%) y especificidad (el 97 frente al 93%) con la RM en el diagnóstico de EAO 36. De mismo modo, la angiografía rotacional (con obtención de imágenes en 3 dimensiones) ha demostrado que en territorios como el carotídeo la RM presenta mejor correlación con el grado de lesión que la angiografía en 2 dimensiones37. Actualmente, la angiografía constituye el estudio preoperatorio más empleado con descripción completa de todo el territorio afectado. Establecer los puntos de inflow y outflow y las características morfológicas de la lesión orientarán concluyentemente la decisión terapéutica. Como en todo procedimiento debe minimizarse el riesgo de efectos no deseables, concretamente en cuanto a la dosis de irradiación y el uso de contrastes. Los catéteres disponibles permiten una liberación selectiva y minimizada de contraste sobre los vasos que se estudian que debe completarse con equipos radiológicos capaces de ofrecer proyecciones adecuadas en cada territorio vascular. Aun así, algunas lesiones obtienen una mejor descripción con técnicas axiales (TC y RM) que ofrezcan información tridimensional del vaso.
Anales de Cirugía Vascular
Las innovaciones en el campo de la cirugía endovascular se cimentan en las técnicas angiográficas convencionales, y hoy en día se considera la herramienta guía de esta vertiente terapéutica, combinando la información que aporta como técnica de imagen con técnicas hemodinámicas, como la medición directa de presiones, la ultrasonografía intravascular (más conocida como IVUS) o la angioscopia. Por otra parte, la angiografía presenta una serie de inconvenientes. La punción arterial directa siempre entraña riesgo hemorrágico, complicaciones infecciosas e incluso lesión vascular. El uso de contrastes puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad, aunque la incidencia de un grado severo de éstas se estime en menos de un 0,1%, aún menor desde la estandarización de contrastes no iónicos o de baja osmolaridad. Otro aspecto que hay que considerar en el uso de contrastes es el de la infrecuente pero demostrada nefrotoxicidad dependiente de la dosis de estos agentes. Su incidencia es mayor en pacientes con nefropatía crónica de base, insuficiencia cardíaca, diabetes y estados de deshidratación. Se recomienda una intensa hidratación previa, uso de contrastes de baja osmolaridad y la administración periprocedimiento de n-acetilcisteína38-40. Como último aspecto negativo de la angiografía diagnóstica, recordar que el riesgo de disección, disrupción o perforación, o embolización distal está presente en una frecuencia variable. Una correcta técnica seguida de vigilancia inmediata y a corto plazo son necesarias para detectar complicaciones que puedan no ser evidentes en las primeras horas o días, por lo que se recomienda evaluar al paciente hasta, al menos, 2 semanas del procedimiento. Hoy día se puede recomendar en el estudio preoperatorio de pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores, con sustracción digital, para describir el territorio lesionado y la anatomía del inflow y outflow relacionados. Se deben usar catéteres para una perfusión supraselectiva de contraste, y en lesiones ambiguas la medición de presiones y la toma de diversas proyecciones.
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