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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en España - Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas?
+Model ACURO-1060; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en Espa˜ na Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas? C. Errando-Smet a,∗ , C. Müller-Arteaga b , M. Hernández c y M. Roset d a
Unidad de Urología Funcional y Femenina, Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Urología, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, Espa˜ na c Departamento Médico de Urología, Astellas Pharma S. A., Madrid, Espa˜ na d Health Economics and Outcomes Research, IQVIA, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 24 de octubre de 2017; aceptado el 13 de diciembre de 2017
PALABRAS CLAVE Síntomas del tracto urinario inferior; Alfabloqueante; Antagonistas muscarínicos; Calidad de vida relacionada con la salud; Síntomas del tracto urinario en el varón
∗
Resumen Objetivos: Conocer el manejo de pacientes varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y evaluar el seguimiento de las recomendaciones de las guías de la Asociación Europea de Urología en Espa˜ na. Material y métodos: El estudio MERCURY, epidemiológico y transversal, con 227 unidades de urología participantes en Espa˜ na, evaluó a pacientes varones con STUI mixtos predominantemente de llenado, de los cuales se recogió información sociodemográfica, clínica y de consumo de recursos de los 6 meses anteriores. Adicionalmente, mediante un caso clínico teórico, los investigadores describieron su actitud sobre el manejo de los STUI mixtos con predominio de llenado persistentes tras un tratamiento inicial, en cuanto a pruebas diagnósticas y aproximación terapéutica en la primera y la segunda visita. Las opciones proporcionadas para el manejo de los STUI estaban alineadas con las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología. Resultados: Se evaluaron 610 pacientes, de los cuales el 87,7% consumió algún recurso sanitario debido a: visitas al urólogo (79,7%), determinación del PSA (76,6%) y tratamiento con alfabloqueante (37,5%) y alfabloqueante más antimuscarínico (37,2%). En el caso clínico teórico, la actitud del urólogo en la elección de pruebas diagnósticas y tratamiento farmacológico fue principalmente: determinación del PSA (97,7%), tacto rectal (91,4%) y tratamiento con alfabloqueantes en monoterapia (56,6%) en la primera visita; flujometría (48,9%), diario miccional (40,3%) y tratamiento con alfabloqueante más antimuscarínico (70,6%) en la segunda visita.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Errando-Smet).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.003 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Errando-Smet C, et al. Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en Espa˜ na - Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas? Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.003
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C. Errando-Smet et al. Conclusiones: La actitud de los urólogos en Espa˜ na para el manejo del paciente varón con STUI mixtos predominantemente de llenado se ajusta a las recomendaciones de las guías clínicas europeas. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Lower urinary tract symptoms; Alpha-blocker; Muscarinic antagonists; Health-related quality of life; Urinary tract symptoms in men
Diagnosis and treatment of male patients with lower urinary tract symptoms in Spain - The MERCURY Study. Do urologists follow the recommendations of the European guidelines? Abstract Objectives: To explore the management of lower urinary tract symptoms (LUTS) in men in Spain and assess the compliance with recommendations established in the European Association of Urology (EAU) guidelines. Material and methods: MERCURY was an epidemiological and cross-sectional study which involved 227 Urology Units across Spain assessing adult male patients with mixed LUTS and persisting storage symptoms. Sociodemographic, clinical and resource use data for the 6 months prior to study inclusion were collected. Additionally, through a theoretical clinical case, clinicians described their attitude toward the diagnostic and therapeutic management of males with mixed LUTS and persisting storage symptoms during the first and second visits. Answer options given to clinicians about LUTS management were aligned with those recommended by EAU guidelines. Result: 610 patients included in the study were evaluated. 87.7% of them consumed some health resource mainly due to: urologist visits (79.7%), PSA determination (76.6%) and treatment with alpha-blockers (37.5%) and alpha-blockers plus antimuscarinics (37.2%). According to the theoretical clinical case, urologists preference toward diagnostic tools and pharmacological treatment in first visit were mainly PSA determination (97.7%), digital rectal examination (91.4%) and treatment with alphablockers as monotherapy (56.6%), whereas in the second visit uroflowmetry (48.9%), voiding diary (40.3%) and treatment with alpha-blockers plus antimuscarinics (70.6%) were mainly preferred. Conclusions: Urologists attitude toward management of male patients with mixed LUTS and persisting storage symptoms is aligned with that recommended in the EAU guidelines. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se clasifican en síntomas de llenado, vaciado y posmiccionales, dependiendo de la fase del ciclo miccional en la que se presentan1,2 . El estudio EPIC estimó que un 62,5% de los hombres adultos presentaban al menos un STUI, siendo más frecuentes los de llenado (51,3%)3 . El estudio EpiLUTS concluyó que de 14.139 hombres ≥ 40 a˜ nos, el 71% presentaban algún STUI y el 47% una combinación de ellos4 . En un estudio transversal donde se evaluaron 826 varones con al menos un STUI5 , el 86% refirió síntomas de llenado y el 69% STUI mixtos. En otro estudio nacional6 , 10.446 (41%) de 25.482 varones analizados que acudieron a consulta de urología, presentaban STUI. Ambos estudios demostraron la relación entre la gravedad de los STUI y una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)5,6 . Otro aspecto relevante es la repercusión de los STUI en el uso de recursos7,8 . El estudio TRIUMPH mostró que Espa˜ na tenía el mayor coste asociado a pruebas diagnósticas entre 6 países europeos9 . En varones, los STUI tradicionalmente se han relacionado con enfermedad prostática, pero está demostrado que
su origen es multifactorial10 . La evaluación clínica de los pacientes incluye una serie de pruebas que permiten definir el perfil del paciente para identificar la aproximación terapéutica más adecuada10 . Según las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU)10 , la recomendación terapéutica en primera línea consiste en introducir modificaciones en el estilo de vida y medidas conductuales. Cuando estas medidas son insuficientes, se inicia tratamiento farmacológico, siendo la cirugía el último escalón terapéutico10 . Para el seguimiento de estos pacientes se recomienda un control periódico y estudios complementarios en función de la etiología, la evolución de los síntomas y el tratamiento pautado10 . Se ha observado que estas recomendaciones no siempre se aplican en la práctica clínica habitual11,12 . Algunos estudios han manifestado que muchos varones con STUI podrían no ser tratados de forma óptima de acuerdo con las recomendaciones descritas13,14 . La implementación de las guías en la práctica clínica está sujeta a la relevancia y la aplicabilidad de sus recomendaciones15 . Hasta el momento, no se han identificado estudios que evalúen el seguimiento de las recomendaciones sobre el manejo de varones con STUI en Espa˜ na.
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario
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Primera visita Paciente varón de 59 años, laboralmente en activo, con hipertensión arterial y con un impacto importante de los STUI tanto en su actividad laboral como en su calidad de vida en general. El paciente consulta por primera vez por combinación de STUI con sintomatología de llenado predominante (consistente en aumento de la frecuencia miccional diurna (9 veces/día) y nocturna (2 veces/noche), con 3 episodios de urgencia/día e incontinencia urinaria de urgencia ocasional, que no requiere del uso de absorbentes),con disminución del calibre y proyección del chorro miccional. Los síntomas de consideraron de gravedad moderada y con un volumen prostático de grado II según tacto rectal. El paciente reporta un consumo habitual de café y una ingesta de líquidos moderada. Segunda visita Al cabo de un tiempo en tratamiento fijo con alfa-bloqueantes, el paciente acude a una visita por síntomas de llenado persistentes.
Figura 1
Caso clínico presentado a los investigadores del estudio para conocer el manejo teórico de un paciente varón con STUI.
El estudio MERCURY fue desarrollado para evaluar el manejo, el uso de recursos y los costes asociados a los STUI en varones en Espa˜ na16 . Adicionalmente, se planteó un caso clínico teórico, para estudiar la actitud del clínico frente el manejo de un paciente con perfil similar al de los pacientes reales incluidos. El objetivo de este trabajo fue conocer, a nivel nacional, el manejo de pacientes varones con STUI mixtos con persistencia de síntomas de llenado, el uso de recursos asociado y discutir el seguimiento de las recomendaciones de las guías de la EAU por parte de los urólogos en este tipo de pacientes.
Material y métodos Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico donde participaron 227 urólogos. Los investigadores incluyeron 3 pacientes varones ≥ 18 a˜ nos que acudieron a consulta de urología por STUI de llenado (definido, según el criterio del investigador principal, como ≥ 1 episodio de urgencia/24 h) y de vaciado de al menos 6 meses de evolución y que dieron su consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes con sospecha de cáncer de próstata, vejiga, uretra o recto, con enfermedad neurológica que alterase la función vesicoesfinteriana, con historia actual de litiasis o de infección del tracto urinario o con antecedentes de cirugía del tracto urinario inferior16 . Se recogieron variables sociodemográficas (edad, IMC), clínicas (síntomas miccionales, tratamiento, etc.) y el uso de recursos relacionado con el manejo de los STUI (visitas médicas, pruebas diagnósticas y tratamiento durante los 6 meses previos al estudio). Los pacientes cumplimentaron el Cuestionario de Autoevaluación de Control de la Vejiga (CACV), compuesto por 8 ítems distribuidos en 2 escalas (molestia y síntomas) con puntuaciones que oscilan entre 0 y 12 en cada una de ellas17,18 , y la versión reducida del cuestionario de vejiga hiperactiva (OABq-SF), con 19 ítems distribuidos en 2 escalas: molestia sintomática (6 ítems) y CVRS (13 ítems); la puntuación de ambas oscila entre 0 (menor molestia sintomática y peor CVRS) y 100 (mayor molestia sintomática y mejor CVRS)19 . Se planteó un caso clínico teórico a los investigadores (fig. 1) y se solicitó que indicaran las pruebas diagnósticas que realizarían y el tratamiento que prescribirían, así como la frecuencia de visitas de seguimiento. Tras un tiempo
en tratamiento con un alfabloqueante, el paciente acudía de nuevo a consulta con síntomas de llenado persistentes y se solicitó que indicaran las pruebas diagnósticas, el tratamiento y la frecuencia de visitas de seguimiento. Las opciones proporcionadas estaban alineadas con las recomendaciones de la EAU. El estudio se llevó a cabo siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y las normas de la Conferencia Internacional sobre Armonización. El protocolo del estudio fue aprobado por la Agencia Espa˜ nola de Medicamentos y Productos Sanitarios y por el Comité Ético de la Fundación Puigvert de Barcelona. El análisis estadístico se realizó con el programa SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). Se analizaron descriptivamente las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes y se describieron los recursos sanitarios utilizados, especificando el número y el porcentaje de pacientes que utilizó cada recurso. Para el caso clínico teórico se describió el número y el porcentaje de investigadores que indicaron utilizar cada recurso, el tratamiento indicado en primera y segunda visita y la frecuencia de visitas de seguimiento. Se evaluaron 610 pacientes reales, lo cual permitió establecer proporciones con una precisión de 0,04 puntos.
Resultados Pacientes reales En total, 610 pacientes constituyeron la muestra final del estudio. Treinta y ocho pacientes fueron excluidos por no presentar síntomas de vaciado (n = 35), falta de disponibilidad del CACV (n = 2) o no presentar urgencia ni incontinencia urinaria de urgencia (ambas en CACV) ni tratamiento para los STUI en los últimos 6 meses (n = 1). El perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes incluidos en el estudio MERCURY ha sido previamente descrito (tabla 1)16 . Los síntomas de llenado más frecuentes después de la urgencia fueron la nicturia (97,2%), la frecuencia miccional aumentada (90,2%) y la incontinencia urinaria de urgencia (70,7%). La puntuación media (DE) del CACV fue de 6,6 (2,2) y de 7,6 (2,7) puntos en las escalas de síntomas y molestias, respectivamente. Los síntomas de llenado y vaciado más molestos fueron la urgencia (43,1%) y el chorro débil (40,7%).
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C. Errando-Smet et al. Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población del estudio Variable
Total (N = 610)
Edad (a˜ nos) Media (DE)
66,8 (8,7)
IMC (kg/m2 ) Media (DE)
27,3 (3)
Tratamiento farmacológico Sí, n (%)
80 (13,1)
PSA (ng/ml) Media (DE)
2,6 (2,9)
Volumen prostático (cc) Media (DE) < 40 cc, n (%) ≥ 40 cc, n (%)
48,7 (17,6) 167 (31,4) 365 (68,6)
IPSS Media (DE) Leve (IPSS ≤ 7), n (%) Moderado (IPSS 8-19), n (%) Grave (IPSS 20-35), n (%)
16,9 (4,8) 3 (1) 207 (69,5) 88 (29,5)
Flujo máximo (ml/s) Media (DE)
11,8 (3,5)
RPM (ml) Media (DE)
44,1 (40,7)
Síntomas de llenado, n (%) Urgencia Nicturia FM aumentada IUU
610 593 550 431
(100) (97,2) (90,2) (70,7)
Síntomas de vaciado, n (%) Chorro débil Goteo terminal Molestia Chorro intermitente Retardo
539 493 422 413 302
(88,4) (80,8) (69,2) (67,7) (49,5)
Síntomas posmiccionales, n (%) Goteo posmiccional Vaciado incompleto
477 (78,2) 413 (67,7)
Tiempo de evolución de los STUI, n (%) no 6 meses-1 a˜ nos 1-2 a˜ nos > 2 a˜
163 (27,1) 221 (36,7) 218 (36,2)
Presencia de comorbilidades, n (%) Sí Cardiovasculares Metabólicas Endocrinas Disfunción sexual no Trastornos del sue˜ Trastornos psicológicos Otras
365 (63,6) 228 (39,7) 90 (15,7) 90 (15,7) 120 (20,9) 39 (6,8) 28 (4,9) 27 (4,7)
Tabla 2 Uso de recursos para los síntomas del tracto urinario inferior de los pacientes incluidos en el estudio durante los 6 meses anteriores a la visita del estudio Variable
DE: desviación estándar; FM: frecuencia miccional; IMC: índice de masa corporal; IPSS: escala internacional de síntomas prostáticos; IUU: incontinencia urinaria de urgencia; PSA: antígeno prostático específico; RPM: residuo posmiccional; STUI: síntomas del tracto urinario inferior.
Total (N = 610)
Visitas médicas en los últimos 6 meses, n (%) Urología 486 (79,7) Atención primaria 399 (65,4) Urgencias 115 (18,9) Otras especialidades 83 (13,6) Pruebas diagnósticas en los últimos 6 meses, n (%) Determinación del PSA 467 (76,6) Análisis de sangre 413 (67,7) Análisis de orina 392 (64,3) Ecografía abdominal para 389 (63,8) determinación del RPM Tacto rectal 380 (62,3) Sedimento de orina 357 (58,5) Función renal 348 (57) Flujometría 305 (50) Urinocultivo 279 (45,7) Estudio urodinámico 60 (9,8) Otras pruebas 18 (3) Tratamientos recibidos los últimos 6 meses, n (%) Alfabloqueantes 229 (37,5) Alfabloqueante + antimuscarínico 227 (37,2) Alfabloqueante + inhibidor 5-alfa 64 (10,5) reductasa Antimuscarínicos 56 (9,2) Cambios en el estilo de 54 (8,9) vida/recomendaciones o información sobre los STUI 53 (8,7) Fitoterapia Agonista beta-3-adrenérgico 52 (8,5) Inhibidores 5-alfa reductasa 28 (4,6) Inhibidores de la fosfodiesterasa 6 (1) Las variables han sido ordenadas según los porcentajes, de mayor a menor. PSA: antígeno prostático específico; RPM: residuo posmiccional; STUI: síntomas del tracto urinario inferior.
La puntuación media (DE) del OABq-SF fue de 49,6 (19,6) y 42,5 (17,3) puntos en la escala de molestia sintomática y de CVRS, respectivamente. Un 87,7% de los pacientes consumió algún recurso sanitario los 6 meses anteriores al estudio: visitas médicas (86,2%), pruebas diagnósticas (83,4%) y tratamiento para los STUI (85,9%) fueron los más frecuentes. Los tratamientos más prescritos fueron alfabloqueantes (37,5%) y una combinación de antimuscarínico y alfabloqueante (37,2%) (tabla 2).
Caso clínico teórico En la primera visita, el 97,7% de los clínicos indicaron que realizarían una determinación del PSA y el 91,4% un tacto rectal, mientras que en la segunda visita el 48,9% realiza-
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario Determinación del PSA
11,3%
Tacto rectal
11,8%
Análisis básico de orina Revisión historia clínica
97,7% 91,4% 86,0%
14,0%
86,0%
0,0%
Ecografía abdominal (RPM)
84,2%
16,7%
83,7%
8,6%
Exploración física Función renal
83,7%
11,3% 73,3%
8,1%
Cuestionarios de CVRS
48,9%
Cultivo de orina
71,5% 63,8%
18,1% 47,5% 40,3%
Diario miccional
Otros
72,4%
33,5%
Flujometría
Estudio urodinámico
85,5%
28,1%
Sedimento de orina Análisis básico de sangre
5
2,7%
27,1%
2,3% 7,7% Primera visita
Segunda visita
Figura 2 Porcentaje de especialistas que indicaron que realizarían cada una de las pruebas diagnósticas para el caso clínico teórico en la primera y segunda visita*. CVRS: calidad de vida relacionada con salud; PSA: antígeno específico prostático; RPM: residuo posmiccional. *Tabla multirrespuesta. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra.
rían una flujometría y el 40,3% solicitarían al paciente la cumplimentación del diario miccional (fig. 2). El 92,8 y el 95,5% de los especialistas indicaron que pautarían tratamiento farmacológico en la primera y la segunda visita, respectivamente. Los alfabloqueantes en monoterapia (56,6%) y la combinación de alfabloqueante y antimuscarínico (70,6%) serían los tratamientos más pautados en la primera y la segunda visita, respectivamente (fig. 3). Los investigadores indicaron que programarían visitas cada 2,9 (1,7) meses de media (DE) tras la primera visita y cada 4,8 (2,4) meses tras la segunda.
Discusión El estudio MERCURY ha evaluado el manejo y el uso de recursos de pacientes varones con STUI mixtos predominantemente de llenado en Espa˜ na, aportando una visión de la práctica clínica habitual en nuestro país. Adicionalmente, a través del caso clínico teórico, representativo del perfil de paciente que acude frecuentemente a las consultas de urología con STUI de llenado persistentes, se ha recogido información acerca de la actitud del urólogo en cuanto al manejo de estos pacientes.
Con respecto al caso clínico teórico, el diagnóstico de estos pacientes se hace de acuerdo con las recomendaciones de la EAU10 . Un elevado porcentaje de especialistas (> 85%) indicaría alguna de las pruebas recogidas en el algoritmo reflejado en las guías10 . El tacto rectal (grado de recomendación A) se encuentra entre las más frecuentes, dada la escasa morbilidad y coste asociado, así como el papel que tiene en la valoración del tama˜ no prostático y la existencia de nódulos sospechosos de malignidad. El residuo posmiccional (grado de recomendación B) es también de las más solicitadas, probablemente por la doble utilidad de identificar pacientes con mayor riesgo de deterioro del tracto urinario superior y la posibilidad de medir indirectamente la capacidad del detrusor para realizar una micción compensada sin residuo10 . El porcentaje de especialistas que solicitarían el diario miccional tras la primera visita fue relativamente bajo (47,5%). Esta es sin duda una herramienta que proporciona mucha información, pero conlleva mucho tiempo para el especialista, que debe explicar al paciente cómo realizarlo, además de analizar y valorar los resultados, así como un compromiso por parte del paciente para cumplimentarlo de forma adecuada, lo que pude explicar que un porcentaje de especialistas relativamente bajo indicara que lo utilizarían tras la primera visita en el caso clínico teórico.
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Tratamiento no farmacológico*
6 73.3%
Estilo de vida
22.2% 51.1%
Información para el paciente
16.3%
Fitoterapia
5.4% 0.0%
Vigilancia activa
4.5% 4.1% 92.3% 81.4%
Tratamiento farmacolócigo*
alfabloqueante
agonista beta-3 adrenérgico
inhibidor 5-alfa-reductasa
inhibidor de la fosfodiesterasa
Tratamiento farmacológico (combinación)
31.7%
Antimuscarínico
alfabloqueante en monoterapia
78.3% 3.6% 13.6% 2.7% 5.4% 0.0% 0.5% 56.6% 4.5% 31.2%
alfabloqueante + antimuscarínico
alfabloqueante + otro
Otros tratamientos
70.6% 4.5% 6.3% 0.5%
Primera visita
14.0% Segunda visita
Figura 3 Porcentaje de especialistas que pautarían cada uno de los tratamientos para el caso clínico teórico en la primera y en la segunda visita. *Tabla multirrespuesta. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra.
En una segunda visita, la prueba más indicada sería la flujometría. Según la EAU, la flujometría no está recomendada como prueba diagnóstica inicial, quedando reservada para pacientes con síntomas molestos o con residuo posmiccional significativo, para valorar de forma más objetiva el vaciado dentro del ciclo miccional10 . Respecto a la literatura relacionada, en el estudio MERCURY se observa que las herramientas diagnósticas empleadas son consistentes con las reportadas en el estudio de Arlandis Guzmán et al. de 2009 realizado en varones con STUI de llenado, siendo las pruebas más utilizadas el tacto rectal, el PSA, la flujometría y la ecografía urológica20 . En cuanto al tratamiento de este perfil de paciente recogido a través del caso clínico teórico, 3 de cada 4 especialistas indicarían cambios en el estilo de vida y la mitad ofrecería información al paciente sobre los STUI en la primera visita. Con respecto al tratamiento farmacológico, 9 de cada 10 clínicos prescribirían alfabloqueantes al inicio, principalmente en monoterapia, observándose una clara tendencia al uso de la combinación de alfabloqueantes más antimuscarínicos en la segunda visita, indicada por 7 de cada 10 clínicos. Durante los 6 meses previos, un 9% de los pacientes incluidos en el estudio habían recibido recomendaciones de cambios en el estilo de vida e información sobre los STUI y un 37% tratamiento en combinación con alfabloqueantes más antimuscarínico.
Comparando la actitud del urólogo frente al caso clínico teórico con las recomendaciones de la EAU, las indicaciones terapéuticas no farmacológicas, aun estando en línea con lo establecido en las guías10 , no fueron indicadas por el 100% de los especialistas. Este porcentaje es incluso inferior en los pacientes evaluados en el estudio. Esto podría explicarse por la creencia general de que estas medidas no son eficaces, la dificultad de implementar cambios en los hábitos del paciente, la demanda por parte del paciente de un tratamiento farmacológico y porque, frecuentemente, los pacientes adoptan estas medidas antes de ser referidos al urólogo. En cuanto al manejo farmacológico del caso clínico teórico, dado que se presenta un paciente con predominancia de síntomas de llenado pero que también presenta un componente de vaciado (disminución del calibre y proyección del chorro miccional), la opción terapéutica más indicada por los clínicos fue tratamiento con alfabloqueantes en la primera visita y la combinación de alfabloqueante y antimuscarínico frente la persistencia de los síntomas en la segunda visita, lo cual fue consistente con las recomendaciones de las guías10 . Se observó una mayor variabilidad en los tratamientos farmacológicos recibidos durante los 6 meses previos en los pacientes reales, a pesar de que presentaban STUI mixtos con predominancia de llenado, siendo la urgencia el síntoma más molesto referido en el CACV.
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario En un estudio prospectivo y multicéntrico que evaluó cambios en los patrones de tratamiento farmacológico en pacientes varones con STUI, el subgrupo que refirió los síntomas de llenado como los más molestos estaba en tratamiento principalmente con alfabloqueante en la visita basal (58%) y tras 6 meses este porcentaje se redujo hasta un 42%, mientras que la prescripción de la combinación de alfabloqueante más antimuscarínico aumentó del 17% en primera visita al 26% a los 6 meses21 . Estos resultados son similares a las indicaciones del urólogo en nuestro caso clínico teórico. Sin embargo, en este mismo estudio21 , también se observa que en los pacientes que referían los síntomas de llenado como los más molestos, 6 meses después de la visita basal, los patrones farmacológicos eran muy dispares. Esto se asemeja a lo observado en pacientes reales en relación con la variabilidad de tratamientos recibidos para los STUI durante los 6 meses previos al estudio16 . En relación con el seguimiento del paciente en el caso clínico teórico, los urólogos programarían una visita tras una media de 2,9 y 4,8 meses tras la primera y segunda visita, respectivamente, siendo superior a las 4-6 semanas que recomiendan las guías de la EAU10 . Esto podría ser debido a la alta demanda de consultas especializadas, la saturación de las mismas y las listas de espera de nuestro país. La existencia de guías de práctica clínica permite consensuar y homogeneizar el manejo de los pacientes, lo cual es muy importante en enfermedades de etiología multifactorial como los STUI. Aun no siendo herramientas de obligado cumplimiento, constituyen recomendaciones clave en la práctica clínica habitual que brindan al clínico las directrices necesarias para una mejor calidad asistencial y optimización de recursos. El estudio MERCURY apoya la importancia de realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuados de los pacientes con STUI mixtos con predominancia de llenado, suponiendo un mayor control de los síntomas y una mejor CVRS para el paciente, pudiendo reducir potencialmente el uso de recursos asociado. La principal limitación del presente estudio está relacionada con el dise˜ no transversal del mismo, que imposibilita la recogida de información en visitas posteriores. Además, la valoración retrospectiva de los pacientes reales se realiza solo durante los 6 meses previos al estudio, por lo que el manejo diagnóstico y terapéutico previo a este horizonte temporal puede no haber sido recogido. La revisión del caso clínico, aunque de carácter teórico, recoge la actitud de los profesionales participantes frente al paciente con STUI mixtos predominantemente de llenado con síntomas persistentes, aunque también cabe destacar como limitación de la metodología empleada el hecho de existir opciones de respuesta para los urólogos participantes, pudiendo haber condicionado en parte sus respuestas. En el presente artículo se expone una comparación cualitativa de datos reales de pacientes con los obtenidos mediante el caso clínico teórico y de cómo están alineados con las recomendaciones de las guías actuales. Siendo un estudio descriptivo, no se ha realizado un análisis comparativo con respecto a las guías. Una línea de investigación a futuro en este sentido brindaría una información más detallada.
7
En conclusión, el estudio MERCURY aporta información adicional sobre el manejo de pacientes con STUI en nuestro país, observándose que la evaluación diagnóstica, el tratamiento y el seguimiento de estos, tanto a través del caso clínico como de los pacientes reales, en general se ajusta a las recomendaciones de las guías clínicas europeas.
Financiación El presente trabajo ha sido financiado por Astellas Pharma S. A.
Conflicto de intereses Carlos Errando-Smet es investigador principal en ensayos clínicos y ponente en simposios de Astellas Pharma S. A. Carlos Müller-Arteaga es ponente en simposios de Astellas Pharma S.A. Marta Hernández es empleada del departamento médico de Astellas Pharma S.A. Montse Roset declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores quieren agradecer la colaboración y el trabajo realizado por todos los investigadores del estudio MERCURY, así como a Cristina Castillejo, del departamento médico de urología de Astellas Pharma S. A., por su contribución en la redacción de este manuscrito.
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Cómo citar este artículo: Errando-Smet C, et al. Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en Espa˜ na - Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas? Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.003
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Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en Espa˜ na Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas? C. Errando-Smet a,∗ , C. Müller-Arteaga b , M. Hernández c y M. Roset d a
Unidad de Urología Funcional y Femenina, Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, Espa˜ na Departamento de Urología, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, Espa˜ na c Departamento Médico de Urología, Astellas Pharma S. A., Madrid, Espa˜ na d Health Economics and Outcomes Research, IQVIA, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 24 de octubre de 2017; aceptado el 13 de diciembre de 2017
PALABRAS CLAVE Síntomas del tracto urinario inferior; Alfabloqueante; Antagonistas muscarínicos; Calidad de vida relacionada con la salud; Síntomas del tracto urinario en el varón
∗
Resumen Objetivos: Conocer el manejo de pacientes varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y evaluar el seguimiento de las recomendaciones de las guías de la Asociación Europea de Urología en Espa˜ na. Material y métodos: El estudio MERCURY, epidemiológico y transversal, con 227 unidades de urología participantes en Espa˜ na, evaluó a pacientes varones con STUI mixtos predominantemente de llenado, de los cuales se recogió información sociodemográfica, clínica y de consumo de recursos de los 6 meses anteriores. Adicionalmente, mediante un caso clínico teórico, los investigadores describieron su actitud sobre el manejo de los STUI mixtos con predominio de llenado persistentes tras un tratamiento inicial, en cuanto a pruebas diagnósticas y aproximación terapéutica en la primera y la segunda visita. Las opciones proporcionadas para el manejo de los STUI estaban alineadas con las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología. Resultados: Se evaluaron 610 pacientes, de los cuales el 87,7% consumió algún recurso sanitario debido a: visitas al urólogo (79,7%), determinación del PSA (76,6%) y tratamiento con alfabloqueante (37,5%) y alfabloqueante más antimuscarínico (37,2%). En el caso clínico teórico, la actitud del urólogo en la elección de pruebas diagnósticas y tratamiento farmacológico fue principalmente: determinación del PSA (97,7%), tacto rectal (91,4%) y tratamiento con alfabloqueantes en monoterapia (56,6%) en la primera visita; flujometría (48,9%), diario miccional (40,3%) y tratamiento con alfabloqueante más antimuscarínico (70,6%) en la segunda visita.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Errando-Smet).
https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.003 0210-4806/© 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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C. Errando-Smet et al. Conclusiones: La actitud de los urólogos en Espa˜ na para el manejo del paciente varón con STUI mixtos predominantemente de llenado se ajusta a las recomendaciones de las guías clínicas europeas. © 2018 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Lower urinary tract symptoms; Alpha-blocker; Muscarinic antagonists; Health-related quality of life; Urinary tract symptoms in men
Diagnosis and treatment of male patients with lower urinary tract symptoms in Spain - The MERCURY Study. Do urologists follow the recommendations of the European guidelines? Abstract Objectives: To explore the management of lower urinary tract symptoms (LUTS) in men in Spain and assess the compliance with recommendations established in the European Association of Urology (EAU) guidelines. Material and methods: MERCURY was an epidemiological and cross-sectional study which involved 227 Urology Units across Spain assessing adult male patients with mixed LUTS and persisting storage symptoms. Sociodemographic, clinical and resource use data for the 6 months prior to study inclusion were collected. Additionally, through a theoretical clinical case, clinicians described their attitude toward the diagnostic and therapeutic management of males with mixed LUTS and persisting storage symptoms during the first and second visits. Answer options given to clinicians about LUTS management were aligned with those recommended by EAU guidelines. Result: 610 patients included in the study were evaluated. 87.7% of them consumed some health resource mainly due to: urologist visits (79.7%), PSA determination (76.6%) and treatment with alpha-blockers (37.5%) and alpha-blockers plus antimuscarinics (37.2%). According to the theoretical clinical case, urologists preference toward diagnostic tools and pharmacological treatment in first visit were mainly PSA determination (97.7%), digital rectal examination (91.4%) and treatment with alphablockers as monotherapy (56.6%), whereas in the second visit uroflowmetry (48.9%), voiding diary (40.3%) and treatment with alpha-blockers plus antimuscarinics (70.6%) were mainly preferred. Conclusions: Urologists attitude toward management of male patients with mixed LUTS and persisting storage symptoms is aligned with that recommended in the EAU guidelines. © 2018 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se clasifican en síntomas de llenado, vaciado y posmiccionales, dependiendo de la fase del ciclo miccional en la que se presentan1,2 . El estudio EPIC estimó que un 62,5% de los hombres adultos presentaban al menos un STUI, siendo más frecuentes los de llenado (51,3%)3 . El estudio EpiLUTS concluyó que de 14.139 hombres ≥ 40 a˜ nos, el 71% presentaban algún STUI y el 47% una combinación de ellos4 . En un estudio transversal donde se evaluaron 826 varones con al menos un STUI5 , el 86% refirió síntomas de llenado y el 69% STUI mixtos. En otro estudio nacional6 , 10.446 (41%) de 25.482 varones analizados que acudieron a consulta de urología, presentaban STUI. Ambos estudios demostraron la relación entre la gravedad de los STUI y una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)5,6 . Otro aspecto relevante es la repercusión de los STUI en el uso de recursos7,8 . El estudio TRIUMPH mostró que Espa˜ na tenía el mayor coste asociado a pruebas diagnósticas entre 6 países europeos9 . En varones, los STUI tradicionalmente se han relacionado con enfermedad prostática, pero está demostrado que
su origen es multifactorial10 . La evaluación clínica de los pacientes incluye una serie de pruebas que permiten definir el perfil del paciente para identificar la aproximación terapéutica más adecuada10 . Según las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU)10 , la recomendación terapéutica en primera línea consiste en introducir modificaciones en el estilo de vida y medidas conductuales. Cuando estas medidas son insuficientes, se inicia tratamiento farmacológico, siendo la cirugía el último escalón terapéutico10 . Para el seguimiento de estos pacientes se recomienda un control periódico y estudios complementarios en función de la etiología, la evolución de los síntomas y el tratamiento pautado10 . Se ha observado que estas recomendaciones no siempre se aplican en la práctica clínica habitual11,12 . Algunos estudios han manifestado que muchos varones con STUI podrían no ser tratados de forma óptima de acuerdo con las recomendaciones descritas13,14 . La implementación de las guías en la práctica clínica está sujeta a la relevancia y la aplicabilidad de sus recomendaciones15 . Hasta el momento, no se han identificado estudios que evalúen el seguimiento de las recomendaciones sobre el manejo de varones con STUI en Espa˜ na.
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario
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Primera visita Paciente varón de 59 años, laboralmente en activo, con hipertensión arterial y con un impacto importante de los STUI tanto en su actividad laboral como en su calidad de vida en general. El paciente consulta por primera vez por combinación de STUI con sintomatología de llenado predominante (consistente en aumento de la frecuencia miccional diurna (9 veces/día) y nocturna (2 veces/noche), con 3 episodios de urgencia/día e incontinencia urinaria de urgencia ocasional, que no requiere del uso de absorbentes),con disminución del calibre y proyección del chorro miccional. Los síntomas de consideraron de gravedad moderada y con un volumen prostático de grado II según tacto rectal. El paciente reporta un consumo habitual de café y una ingesta de líquidos moderada. Segunda visita Al cabo de un tiempo en tratamiento fijo con alfa-bloqueantes, el paciente acude a una visita por síntomas de llenado persistentes.
Figura 1
Caso clínico presentado a los investigadores del estudio para conocer el manejo teórico de un paciente varón con STUI.
El estudio MERCURY fue desarrollado para evaluar el manejo, el uso de recursos y los costes asociados a los STUI en varones en Espa˜ na16 . Adicionalmente, se planteó un caso clínico teórico, para estudiar la actitud del clínico frente el manejo de un paciente con perfil similar al de los pacientes reales incluidos. El objetivo de este trabajo fue conocer, a nivel nacional, el manejo de pacientes varones con STUI mixtos con persistencia de síntomas de llenado, el uso de recursos asociado y discutir el seguimiento de las recomendaciones de las guías de la EAU por parte de los urólogos en este tipo de pacientes.
Material y métodos Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico donde participaron 227 urólogos. Los investigadores incluyeron 3 pacientes varones ≥ 18 a˜ nos que acudieron a consulta de urología por STUI de llenado (definido, según el criterio del investigador principal, como ≥ 1 episodio de urgencia/24 h) y de vaciado de al menos 6 meses de evolución y que dieron su consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes con sospecha de cáncer de próstata, vejiga, uretra o recto, con enfermedad neurológica que alterase la función vesicoesfinteriana, con historia actual de litiasis o de infección del tracto urinario o con antecedentes de cirugía del tracto urinario inferior16 . Se recogieron variables sociodemográficas (edad, IMC), clínicas (síntomas miccionales, tratamiento, etc.) y el uso de recursos relacionado con el manejo de los STUI (visitas médicas, pruebas diagnósticas y tratamiento durante los 6 meses previos al estudio). Los pacientes cumplimentaron el Cuestionario de Autoevaluación de Control de la Vejiga (CACV), compuesto por 8 ítems distribuidos en 2 escalas (molestia y síntomas) con puntuaciones que oscilan entre 0 y 12 en cada una de ellas17,18 , y la versión reducida del cuestionario de vejiga hiperactiva (OABq-SF), con 19 ítems distribuidos en 2 escalas: molestia sintomática (6 ítems) y CVRS (13 ítems); la puntuación de ambas oscila entre 0 (menor molestia sintomática y peor CVRS) y 100 (mayor molestia sintomática y mejor CVRS)19 . Se planteó un caso clínico teórico a los investigadores (fig. 1) y se solicitó que indicaran las pruebas diagnósticas que realizarían y el tratamiento que prescribirían, así como la frecuencia de visitas de seguimiento. Tras un tiempo
en tratamiento con un alfabloqueante, el paciente acudía de nuevo a consulta con síntomas de llenado persistentes y se solicitó que indicaran las pruebas diagnósticas, el tratamiento y la frecuencia de visitas de seguimiento. Las opciones proporcionadas estaban alineadas con las recomendaciones de la EAU. El estudio se llevó a cabo siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y las normas de la Conferencia Internacional sobre Armonización. El protocolo del estudio fue aprobado por la Agencia Espa˜ nola de Medicamentos y Productos Sanitarios y por el Comité Ético de la Fundación Puigvert de Barcelona. El análisis estadístico se realizó con el programa SAS versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). Se analizaron descriptivamente las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes y se describieron los recursos sanitarios utilizados, especificando el número y el porcentaje de pacientes que utilizó cada recurso. Para el caso clínico teórico se describió el número y el porcentaje de investigadores que indicaron utilizar cada recurso, el tratamiento indicado en primera y segunda visita y la frecuencia de visitas de seguimiento. Se evaluaron 610 pacientes reales, lo cual permitió establecer proporciones con una precisión de 0,04 puntos.
Resultados Pacientes reales En total, 610 pacientes constituyeron la muestra final del estudio. Treinta y ocho pacientes fueron excluidos por no presentar síntomas de vaciado (n = 35), falta de disponibilidad del CACV (n = 2) o no presentar urgencia ni incontinencia urinaria de urgencia (ambas en CACV) ni tratamiento para los STUI en los últimos 6 meses (n = 1). El perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes incluidos en el estudio MERCURY ha sido previamente descrito (tabla 1)16 . Los síntomas de llenado más frecuentes después de la urgencia fueron la nicturia (97,2%), la frecuencia miccional aumentada (90,2%) y la incontinencia urinaria de urgencia (70,7%). La puntuación media (DE) del CACV fue de 6,6 (2,2) y de 7,6 (2,7) puntos en las escalas de síntomas y molestias, respectivamente. Los síntomas de llenado y vaciado más molestos fueron la urgencia (43,1%) y el chorro débil (40,7%).
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C. Errando-Smet et al. Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población del estudio Variable
Total (N = 610)
Edad (a˜ nos) Media (DE)
66,8 (8,7)
IMC (kg/m2 ) Media (DE)
27,3 (3)
Tratamiento farmacológico Sí, n (%)
80 (13,1)
PSA (ng/ml) Media (DE)
2,6 (2,9)
Volumen prostático (cc) Media (DE) < 40 cc, n (%) ≥ 40 cc, n (%)
48,7 (17,6) 167 (31,4) 365 (68,6)
IPSS Media (DE) Leve (IPSS ≤ 7), n (%) Moderado (IPSS 8-19), n (%) Grave (IPSS 20-35), n (%)
16,9 (4,8) 3 (1) 207 (69,5) 88 (29,5)
Flujo máximo (ml/s) Media (DE)
11,8 (3,5)
RPM (ml) Media (DE)
44,1 (40,7)
Síntomas de llenado, n (%) Urgencia Nicturia FM aumentada IUU
610 593 550 431
(100) (97,2) (90,2) (70,7)
Síntomas de vaciado, n (%) Chorro débil Goteo terminal Molestia Chorro intermitente Retardo
539 493 422 413 302
(88,4) (80,8) (69,2) (67,7) (49,5)
Síntomas posmiccionales, n (%) Goteo posmiccional Vaciado incompleto
477 (78,2) 413 (67,7)
Tiempo de evolución de los STUI, n (%) no 6 meses-1 a˜ nos 1-2 a˜ nos > 2 a˜
163 (27,1) 221 (36,7) 218 (36,2)
Presencia de comorbilidades, n (%) Sí Cardiovasculares Metabólicas Endocrinas Disfunción sexual no Trastornos del sue˜ Trastornos psicológicos Otras
365 (63,6) 228 (39,7) 90 (15,7) 90 (15,7) 120 (20,9) 39 (6,8) 28 (4,9) 27 (4,7)
Tabla 2 Uso de recursos para los síntomas del tracto urinario inferior de los pacientes incluidos en el estudio durante los 6 meses anteriores a la visita del estudio Variable
DE: desviación estándar; FM: frecuencia miccional; IMC: índice de masa corporal; IPSS: escala internacional de síntomas prostáticos; IUU: incontinencia urinaria de urgencia; PSA: antígeno prostático específico; RPM: residuo posmiccional; STUI: síntomas del tracto urinario inferior.
Total (N = 610)
Visitas médicas en los últimos 6 meses, n (%) Urología 486 (79,7) Atención primaria 399 (65,4) Urgencias 115 (18,9) Otras especialidades 83 (13,6) Pruebas diagnósticas en los últimos 6 meses, n (%) Determinación del PSA 467 (76,6) Análisis de sangre 413 (67,7) Análisis de orina 392 (64,3) Ecografía abdominal para 389 (63,8) determinación del RPM Tacto rectal 380 (62,3) Sedimento de orina 357 (58,5) Función renal 348 (57) Flujometría 305 (50) Urinocultivo 279 (45,7) Estudio urodinámico 60 (9,8) Otras pruebas 18 (3) Tratamientos recibidos los últimos 6 meses, n (%) Alfabloqueantes 229 (37,5) Alfabloqueante + antimuscarínico 227 (37,2) Alfabloqueante + inhibidor 5-alfa 64 (10,5) reductasa Antimuscarínicos 56 (9,2) Cambios en el estilo de 54 (8,9) vida/recomendaciones o información sobre los STUI 53 (8,7) Fitoterapia Agonista beta-3-adrenérgico 52 (8,5) Inhibidores 5-alfa reductasa 28 (4,6) Inhibidores de la fosfodiesterasa 6 (1) Las variables han sido ordenadas según los porcentajes, de mayor a menor. PSA: antígeno prostático específico; RPM: residuo posmiccional; STUI: síntomas del tracto urinario inferior.
La puntuación media (DE) del OABq-SF fue de 49,6 (19,6) y 42,5 (17,3) puntos en la escala de molestia sintomática y de CVRS, respectivamente. Un 87,7% de los pacientes consumió algún recurso sanitario los 6 meses anteriores al estudio: visitas médicas (86,2%), pruebas diagnósticas (83,4%) y tratamiento para los STUI (85,9%) fueron los más frecuentes. Los tratamientos más prescritos fueron alfabloqueantes (37,5%) y una combinación de antimuscarínico y alfabloqueante (37,2%) (tabla 2).
Caso clínico teórico En la primera visita, el 97,7% de los clínicos indicaron que realizarían una determinación del PSA y el 91,4% un tacto rectal, mientras que en la segunda visita el 48,9% realiza-
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario Determinación del PSA
11,3%
Tacto rectal
11,8%
Análisis básico de orina Revisión historia clínica
97,7% 91,4% 86,0%
14,0%
86,0%
0,0%
Ecografía abdominal (RPM)
84,2%
16,7%
83,7%
8,6%
Exploración física Función renal
83,7%
11,3% 73,3%
8,1%
Cuestionarios de CVRS
48,9%
Cultivo de orina
71,5% 63,8%
18,1% 47,5% 40,3%
Diario miccional
Otros
72,4%
33,5%
Flujometría
Estudio urodinámico
85,5%
28,1%
Sedimento de orina Análisis básico de sangre
5
2,7%
27,1%
2,3% 7,7% Primera visita
Segunda visita
Figura 2 Porcentaje de especialistas que indicaron que realizarían cada una de las pruebas diagnósticas para el caso clínico teórico en la primera y segunda visita*. CVRS: calidad de vida relacionada con salud; PSA: antígeno específico prostático; RPM: residuo posmiccional. *Tabla multirrespuesta. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra.
rían una flujometría y el 40,3% solicitarían al paciente la cumplimentación del diario miccional (fig. 2). El 92,8 y el 95,5% de los especialistas indicaron que pautarían tratamiento farmacológico en la primera y la segunda visita, respectivamente. Los alfabloqueantes en monoterapia (56,6%) y la combinación de alfabloqueante y antimuscarínico (70,6%) serían los tratamientos más pautados en la primera y la segunda visita, respectivamente (fig. 3). Los investigadores indicaron que programarían visitas cada 2,9 (1,7) meses de media (DE) tras la primera visita y cada 4,8 (2,4) meses tras la segunda.
Discusión El estudio MERCURY ha evaluado el manejo y el uso de recursos de pacientes varones con STUI mixtos predominantemente de llenado en Espa˜ na, aportando una visión de la práctica clínica habitual en nuestro país. Adicionalmente, a través del caso clínico teórico, representativo del perfil de paciente que acude frecuentemente a las consultas de urología con STUI de llenado persistentes, se ha recogido información acerca de la actitud del urólogo en cuanto al manejo de estos pacientes.
Con respecto al caso clínico teórico, el diagnóstico de estos pacientes se hace de acuerdo con las recomendaciones de la EAU10 . Un elevado porcentaje de especialistas (> 85%) indicaría alguna de las pruebas recogidas en el algoritmo reflejado en las guías10 . El tacto rectal (grado de recomendación A) se encuentra entre las más frecuentes, dada la escasa morbilidad y coste asociado, así como el papel que tiene en la valoración del tama˜ no prostático y la existencia de nódulos sospechosos de malignidad. El residuo posmiccional (grado de recomendación B) es también de las más solicitadas, probablemente por la doble utilidad de identificar pacientes con mayor riesgo de deterioro del tracto urinario superior y la posibilidad de medir indirectamente la capacidad del detrusor para realizar una micción compensada sin residuo10 . El porcentaje de especialistas que solicitarían el diario miccional tras la primera visita fue relativamente bajo (47,5%). Esta es sin duda una herramienta que proporciona mucha información, pero conlleva mucho tiempo para el especialista, que debe explicar al paciente cómo realizarlo, además de analizar y valorar los resultados, así como un compromiso por parte del paciente para cumplimentarlo de forma adecuada, lo que pude explicar que un porcentaje de especialistas relativamente bajo indicara que lo utilizarían tras la primera visita en el caso clínico teórico.
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Tratamiento no farmacológico*
6 73.3%
Estilo de vida
22.2% 51.1%
Información para el paciente
16.3%
Fitoterapia
5.4% 0.0%
Vigilancia activa
4.5% 4.1% 92.3% 81.4%
Tratamiento farmacolócigo*
alfabloqueante
agonista beta-3 adrenérgico
inhibidor 5-alfa-reductasa
inhibidor de la fosfodiesterasa
Tratamiento farmacológico (combinación)
31.7%
Antimuscarínico
alfabloqueante en monoterapia
78.3% 3.6% 13.6% 2.7% 5.4% 0.0% 0.5% 56.6% 4.5% 31.2%
alfabloqueante + antimuscarínico
alfabloqueante + otro
Otros tratamientos
70.6% 4.5% 6.3% 0.5%
Primera visita
14.0% Segunda visita
Figura 3 Porcentaje de especialistas que pautarían cada uno de los tratamientos para el caso clínico teórico en la primera y en la segunda visita. *Tabla multirrespuesta. Porcentajes calculados sobre el total de la muestra.
En una segunda visita, la prueba más indicada sería la flujometría. Según la EAU, la flujometría no está recomendada como prueba diagnóstica inicial, quedando reservada para pacientes con síntomas molestos o con residuo posmiccional significativo, para valorar de forma más objetiva el vaciado dentro del ciclo miccional10 . Respecto a la literatura relacionada, en el estudio MERCURY se observa que las herramientas diagnósticas empleadas son consistentes con las reportadas en el estudio de Arlandis Guzmán et al. de 2009 realizado en varones con STUI de llenado, siendo las pruebas más utilizadas el tacto rectal, el PSA, la flujometría y la ecografía urológica20 . En cuanto al tratamiento de este perfil de paciente recogido a través del caso clínico teórico, 3 de cada 4 especialistas indicarían cambios en el estilo de vida y la mitad ofrecería información al paciente sobre los STUI en la primera visita. Con respecto al tratamiento farmacológico, 9 de cada 10 clínicos prescribirían alfabloqueantes al inicio, principalmente en monoterapia, observándose una clara tendencia al uso de la combinación de alfabloqueantes más antimuscarínicos en la segunda visita, indicada por 7 de cada 10 clínicos. Durante los 6 meses previos, un 9% de los pacientes incluidos en el estudio habían recibido recomendaciones de cambios en el estilo de vida e información sobre los STUI y un 37% tratamiento en combinación con alfabloqueantes más antimuscarínico.
Comparando la actitud del urólogo frente al caso clínico teórico con las recomendaciones de la EAU, las indicaciones terapéuticas no farmacológicas, aun estando en línea con lo establecido en las guías10 , no fueron indicadas por el 100% de los especialistas. Este porcentaje es incluso inferior en los pacientes evaluados en el estudio. Esto podría explicarse por la creencia general de que estas medidas no son eficaces, la dificultad de implementar cambios en los hábitos del paciente, la demanda por parte del paciente de un tratamiento farmacológico y porque, frecuentemente, los pacientes adoptan estas medidas antes de ser referidos al urólogo. En cuanto al manejo farmacológico del caso clínico teórico, dado que se presenta un paciente con predominancia de síntomas de llenado pero que también presenta un componente de vaciado (disminución del calibre y proyección del chorro miccional), la opción terapéutica más indicada por los clínicos fue tratamiento con alfabloqueantes en la primera visita y la combinación de alfabloqueante y antimuscarínico frente la persistencia de los síntomas en la segunda visita, lo cual fue consistente con las recomendaciones de las guías10 . Se observó una mayor variabilidad en los tratamientos farmacológicos recibidos durante los 6 meses previos en los pacientes reales, a pesar de que presentaban STUI mixtos con predominancia de llenado, siendo la urgencia el síntoma más molesto referido en el CACV.
Cómo citar este artículo: Errando-Smet C, et al. Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario inferior en Espa˜ na - Estudio MERCURY. ¿Seguimos los urólogos las recomendaciones de las guías europeas? Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.12.003
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Diagnóstico y tratamiento del paciente varón con síntomas del tracto urinario En un estudio prospectivo y multicéntrico que evaluó cambios en los patrones de tratamiento farmacológico en pacientes varones con STUI, el subgrupo que refirió los síntomas de llenado como los más molestos estaba en tratamiento principalmente con alfabloqueante en la visita basal (58%) y tras 6 meses este porcentaje se redujo hasta un 42%, mientras que la prescripción de la combinación de alfabloqueante más antimuscarínico aumentó del 17% en primera visita al 26% a los 6 meses21 . Estos resultados son similares a las indicaciones del urólogo en nuestro caso clínico teórico. Sin embargo, en este mismo estudio21 , también se observa que en los pacientes que referían los síntomas de llenado como los más molestos, 6 meses después de la visita basal, los patrones farmacológicos eran muy dispares. Esto se asemeja a lo observado en pacientes reales en relación con la variabilidad de tratamientos recibidos para los STUI durante los 6 meses previos al estudio16 . En relación con el seguimiento del paciente en el caso clínico teórico, los urólogos programarían una visita tras una media de 2,9 y 4,8 meses tras la primera y segunda visita, respectivamente, siendo superior a las 4-6 semanas que recomiendan las guías de la EAU10 . Esto podría ser debido a la alta demanda de consultas especializadas, la saturación de las mismas y las listas de espera de nuestro país. La existencia de guías de práctica clínica permite consensuar y homogeneizar el manejo de los pacientes, lo cual es muy importante en enfermedades de etiología multifactorial como los STUI. Aun no siendo herramientas de obligado cumplimiento, constituyen recomendaciones clave en la práctica clínica habitual que brindan al clínico las directrices necesarias para una mejor calidad asistencial y optimización de recursos. El estudio MERCURY apoya la importancia de realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuados de los pacientes con STUI mixtos con predominancia de llenado, suponiendo un mayor control de los síntomas y una mejor CVRS para el paciente, pudiendo reducir potencialmente el uso de recursos asociado. La principal limitación del presente estudio está relacionada con el dise˜ no transversal del mismo, que imposibilita la recogida de información en visitas posteriores. Además, la valoración retrospectiva de los pacientes reales se realiza solo durante los 6 meses previos al estudio, por lo que el manejo diagnóstico y terapéutico previo a este horizonte temporal puede no haber sido recogido. La revisión del caso clínico, aunque de carácter teórico, recoge la actitud de los profesionales participantes frente al paciente con STUI mixtos predominantemente de llenado con síntomas persistentes, aunque también cabe destacar como limitación de la metodología empleada el hecho de existir opciones de respuesta para los urólogos participantes, pudiendo haber condicionado en parte sus respuestas. En el presente artículo se expone una comparación cualitativa de datos reales de pacientes con los obtenidos mediante el caso clínico teórico y de cómo están alineados con las recomendaciones de las guías actuales. Siendo un estudio descriptivo, no se ha realizado un análisis comparativo con respecto a las guías. Una línea de investigación a futuro en este sentido brindaría una información más detallada.
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En conclusión, el estudio MERCURY aporta información adicional sobre el manejo de pacientes con STUI en nuestro país, observándose que la evaluación diagnóstica, el tratamiento y el seguimiento de estos, tanto a través del caso clínico como de los pacientes reales, en general se ajusta a las recomendaciones de las guías clínicas europeas.
Financiación El presente trabajo ha sido financiado por Astellas Pharma S. A.
Conflicto de intereses Carlos Errando-Smet es investigador principal en ensayos clínicos y ponente en simposios de Astellas Pharma S. A. Carlos Müller-Arteaga es ponente en simposios de Astellas Pharma S.A. Marta Hernández es empleada del departamento médico de Astellas Pharma S.A. Montse Roset declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores quieren agradecer la colaboración y el trabajo realizado por todos los investigadores del estudio MERCURY, así como a Cristina Castillejo, del departamento médico de urología de Astellas Pharma S. A., por su contribución en la redacción de este manuscrito.
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