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Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre: aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica
Actas Urol Esp. 2013;37(6):330---337
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre: aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica M. Esteban a y D.M. Castro b,∗ , en representación del comité científico♦ a b
Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, Espa˜ na Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Espa˜ na
Recibido el 24 de mayo de 2012; aceptado el 28 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 6 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE STUI; Guías; Vejiga hiperactiva; Tratamiento; Hombre; Antimuscarínicos
∗ ♦
Resumen Contexto: Presentar un documento de consenso sobre el tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el hombre para su aplicación en el ámbito de la urología en atención primaria. Adquisición de evidencia: Este documento de consenso se ha elaborado y consensuado por un comité de expertos en base a las últimas recomendaciones dadas en las Guías Europeas y Americanas, para el tratamiento de STUI en hombres. Además, se ha realizado una revisión bibliográfica de los últimos avances en el abordaje terapéutico de estos pacientes. Síntesis de evidencia: Aunque la prevalencia de STUI y vejiga hiperactiva es alta, y su impacto sobre la calidad de vida y los costes para la sociedad han sido bien documentados, el número de pacientes que reciben tratamiento es bajo. Por otro lado, la práctica clínica actual no concuerda con las Guías y por este motivo se generan ideas equivocadas sobre los tratamientos disponibles. Por ejemplo, los hombres con STUI de llenado son frecuentemente tratados de forma inadecuada con ␣-bloqueantes o inhibidores de la 5-␣-reductasa, debido a la sospecha de trastornos obstructivos subyacentes. Sin embargo, hoy es sabido que la incidencia real de obstrucción es más bien baja. Las evidencias actuales, aunque limitadas, demuestran que los fármacos antimuscarínicos pueden ser empleados con seguridad clínica en hombres con STUI, no asociándose a incremento de la prevalencia de retención aguda de orina. Conclusión: Se propone un esquema para el manejo de los STUI en hombres en el que se muestran varios niveles de evaluación clínica requeridos para un diagnóstico específico y, también, para la determinación de un tratamiento con los medicamentos más adecuados. © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.M. Castro). En el Anexo 1 se incluyen los miembros del comité científico.
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.05.007
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre
KEYWORDS LUTS; Guidelines; Overactive bladder; Treatment; Men; Antimuscarinic
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Pharmacological Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Implementation of Recommendations in Clinical Practice Abstract Context: Introducing a consensus on pharmacological treatment of male LUTs to be applied to Urology Primary Care. Evidence compilation: The consensus has been created by an expert committee based on the latest recommendations by the European and American Guides for male LUTs treatment. Also, a bibliographic review of the latest advances in the therapeutical approach to these patients has been carried out. Evidence synthesis: Although the prevalence of both LUTs and overactive bladder is high, and its impact on the quality of life and social cost have been widely described, the number of patients treated is low. On the other hand, current clinical practice doesnˇıt necessarily match the Guides and for this reason false perceptions of the available treatments circulate. For instance, men with storage LUTS are often treated inadequately with ␣-blockers or 5-␣-reductase inhibitors due to underlying obstructive disorders. However, it is known that the incidence of real obstruction tends to be low. Current evidence, though limited, shows that antimuscarinic drugs may be used safely by men with LUTs, and are not associated with an increase in the prevalence of high urinary retention. Conclusion: We propose an algorithm for the management of male LUTs in which various levels of clinical evaluation are shown for a specific diagnose, as well as for choosing the most appropriate treatment. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son frecuentes en los hombres mayores de 40 a˜ nos y, en muchas ocasiones, se considera que están relacionados directa o indirectamente con problemas de la próstata. Su prevalencia aumenta con la edad, de tal forma que un 40% de los hombres padece STUI en la quinta década de la vida, incrementándose progresivamente hasta el 90% a partir de los nos1 . 90 a˜ Aunque, tradicionalmente, los STUI han sido considerados secundarios al crecimiento prostático benigno, en la actualidad hay evidencias científicas que sugieren que, en ausencia de otras patologías del aparato urinario inferior, los STUI pueden ser ocasionados, además de por el crecimiento prostático asociado al envejecimiento, por el síndrome de la vejiga hiperactiva (VH)2 . En los últimos a˜ nos se han desarrollado guías nacionales e internacionales para el tratamiento de los STUI en hombres, que incluyen recomendaciones sobre la evaluación, el tratamiento y seguimiento2---5 . Un comité científico (ver integrantes en el anexo 1) se reunió durante el a˜ no 2011 para elaborar y consensuar las recomendaciones recogidas en este trabajo, con el objetivo de actualizar las pautas ya establecidas para implementar la terapia más adecuada a cada caso concreto, en función de las últimas guías europeas y americanas para el tratamiento de los STUI en varones. El objetivo de este trabajo es revisar e interpretar estas recomendaciones, y proporcionar una guía práctica para su aplicación en el ámbito de la Urología en Atención Primaria (AP). Los STUI se pueden clasificar dependiendo de su relación con las fases de llenado y vaciado del ciclo miccional (tabla 1)6 . Los STUI de llenado se corresponden con los
Tabla 1 Clasificación de STUI: síntomas de llenado, vaciado y posmiccionales3 Llenado
Vaciado
Posmiccionales
Frecuencia Urgencia
Flujo débil Micción en regadera o sifón Intermitencia Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal
Goteo posmiccional Sensación de vaciado incompleto
Nocturia Incontinencia
síntomas de VH, según la definición de la International Continence Society (ICS): «Urgencia, con o sin incontinencia, usualmente asociada a frecuencia y nocturia»6 . En un estudio epidemiológico poblacional (EPIC), realizado en 5 países (Canadá, Alemania, Italia, Suecia y Reino Unido) empleando la definición de la ICS, se observó que los STUI de llenado eran más prevalentes que los de vaciado y los posmiccionales (51,3%, 25,7% y 16,9%, respectivamente)7 . Otro estudio poblacional, desarrollado en 6 países europeos, estimó la prevalencia de VH, con o sin incontinencia de urgencia, en un 16% en hombres con 40 a˜ nos o más y en un 17% en mujeres (rango global: 1222%)8 . En otro estudio, realizado en EE. UU., se observaron tasas de prevalencia similares, del 16-17%9 . La prevalencia de STUI aumenta con la edad y, específicamente, se incrementa la prevalencia de STUI de llenado en los hombres10 . El impacto negativo de los síntomas de VH y STUI sobre la calidad de vida está bien documentado11---14 y tiene importantes consecuencias en la vida diaria de los pacientes, ya que puede suponer un deterioro en su actividad y productividad laboral15 . Basándonos en una prevalencia del 18,6% los costes sociales producidos por la VH en adultos de EE. UU. se
332 han estimado en casi 25 billones de dólares anuales, siendo 2,6 veces mayor el coste del tratamiento de los síntomas de VH en adultos menores de los 65 a˜ nos, en comparación con el tratamiento en adultos de 65 a˜ nos o más16 . A pesar del impacto económico de la VH el número de pacientes que recibe tratamiento es bajo. En un análisis de una base de datos con un millón de hombres en Reino Unido, los diagnósticos de STUI de llenado y vaciado fueron raros, en comparación con la prevalencia estimada en esta población: solo el 6-7% de los hombres diagnosticados de STUI de llenado recibían tratamiento con antimuscarínicos17 .
Detección de casos En el ámbito de AP se necesita una buena interacción y comunicación con los pacientes, con el fin de identificar aquellos que padecen STUI a través de chequeos rutinarios de salud o mediante la evaluación de los síntomas que les molestan y comunican a los médicos. Para ello, es preciso que los médicos interroguen de forma activa a todos los hombres mayores de 40 a˜ nos, bien como parte de un chequeo rutinario de salud bien como complemento del seguimiento de aquellos individuos que consultan por otras causas distintas a los STUI. Con frecuencia los pacientes piensan que los STUI que padecen son triviales y no perciben que puedan ser tratados, por eso es importante formularles unas preguntas sencillas, que permiten llamar nuestra atención sobre síntomas específicos que padece el paciente18 : 1. ¿Cree que tiene problemas de próstata o de vejiga, o alguna dificultad para orinar? 2. ¿Qué síntomas son los que más le molestan? 3. ¿Querría recibir tratamiento? Si la respuesta a alguna de las preguntas formuladas es afirmativa, y se sospecha la presencia de STUI, es necesario hacer una evaluación con mayor profundidad, con objeto de determinar la causa y establecer el tratamiento más apropiado.
Requerimientos mínimos para el diagnóstico Las guías clínicas actuales recomiendan varias pruebas en la evaluación inicial que pueden ser realizadas en el entorno de AP (tanto por los médicos de familia como por los urólogos) y que se enumeran a continuación: 1. Historia clínica: debe incluir antecedentes médicos y quirúrgicos generales, así como enfermedades concomitantes, e irá enfocada a la caracterización de la sintomatología del paciente. 2. Cuestionario International Prostate Symptoms Score (IPSS): es el más utilizado en todo el mundo y ha sido validado en espa˜ nol. Se consideran los siguientes estadios: sintomatología leve < 7, sintomatología moderada 8-19, sintomatología severa > 20. En caso de preferir no utilizar un cuestionario validado por las limitaciones que ofrece, es posible realizar la siguiente batería de preguntas: a) ¿desde cuándo tiene
M. Esteban, D.M. Castro el problema?; b) ¿qué hace para orinar mejor? (sentarse, prensa abdominal, esperar más rato, etc.); c) ¿orina de una vez o tiene un chorro interrumpido?; d) ¿cada cuánto tiempo orina durante el día?; e) ¿cuántas veces se levanta por la noche?; f) ¿tiene necesidad de ir rápidamente a orinar?; g) ¿se le escapa la orina?; h) ¿gotea después de orinar?; e i) ¿toma algún tratamiento para la próstata? 3. Hoja de frecuencia-volumen: en la cual los pacientes anotan la hora y el volumen de cada micción. Es un método simple, fiable y útil que ayuda mucho en el diagnóstico. 4. Análisis de orina con tira reactiva: para detectar sangre, glucosa, proteínas, leucocitos y nitritos; es esencial para descartar otras patologías. En caso de que el paciente presente alteraciones en la tira reactiva debe realizarse un sedimento urinario, y si este es patológico una citología y/o uretrocistoscopia en caso de microhematuria demostrable. 5. Exploración física abdominal e inspección externa genital. 6. Tacto rectal. 7. Determinación del antígeno prostático específico (PSA): a los hombres con STUI se les debería proponer la determinación del PSA cuando los síntomas de STUI sugieren aumento benigno del tama˜ no de la próstata, se observan anomalías en el tacto rectal, existen antecedentes de cáncer de próstata, o cuando el paciente expresa preocupación por ello. La determinación de PSA es más útil en los pacientes que precisan tratamiento por aumento benigno del tama˜ no de la próstata y para identificar a aquellos que tienen riesgo de progresión de la enfermedad. Los pacientes con síntomas o signos de cáncer de próstata precisan atención especializada del urólogo.
Estrategias de tratamiento Una vez se ha realizado el diagnóstico y el origen de los STUI ha sido establecido, debe desarrollarse un esquema de tratamiento aceptable por el médico y el paciente, teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Los hombres con STUI leves a moderados y ausencia de complicaciones, que no están muy molestos por los síntomas, deberían recibir tratamiento conservador con cambios en los hábitos de vida (por ejemplo: reducción o ajuste de la ingesta de líquidos, supresión de cafeína y bebidas alcohólicas), ejercicios del suelo pélvico, productos para la incontinencia y vigilancia periódica. 2. El tratamiento farmacológico debe ser ofrecido a los hombres con STUI molestos cuando las opciones de tratamiento conservador no han tenido éxito o no son adecuadas2---5 .
Monoterapia Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico en monoterapia para varones con STUI molestos moderados a graves, cuya elección debe realizarse después de la
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre Tabla 2 Opciones de tratamiento farmacológico para varones con STUI molestos moderados a graves Tratamiento Monoterapia Bloqueadores alfa
Inhibidores de la 5-␣-reductasa Antimuscarínicos
Análogos de vasopresina y diuréticos de asa Terapia combinada Bloqueadores alfa + inhibidor de la 5-␣-reductasa Bloqueadores alfa + antimuscarínico
Recomendación Pacientes con STUI molestos que requieren un alivio rápido de los síntomas o aquellos en los que la gravedad de los síntomas fluctúa Hiperplasia de próstata (> 40 cc), con alto riesgo de progresión de la enfermedad Predominantemente síntomas de llenado que requieren un alivio rápido Poliuria aislada o principalmente nocturna
Hiperplasia de próstata, flujo reducido, alto riesgo de retención urinaria o de cirugía de próstata Síntomas de llenado persistentes después de tratamiento inicial con bloqueador alfa en monoterapia
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el tratamiento se debe advertir sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo, así como una reducción del 50% en los niveles de PSA.
Antimuscarínicos Los antimuscarínicos (por ejemplo solifenacina, tolterodina, fesoterodina, trospio) pueden utilizarse para tratar los síntomas de llenado (VH) en hombres con STUI. Aunque la mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos han sido mujeres, los hombres con síntomas de llenado también responden al tratamiento y presentan efectos secundarios similares en estos estudios. Los antimuscarínicos son eficaces en el tratamiento de primera línea de STUI de llenado, y también, como tratamiento de segunda línea en aquellos hombres en los que las terapias previas han fracasado3,4 . Los antimuscarínicos no están recomendados, o deben ser empleados con precaución en hombres con obstrucción infravesical (OIV) severa, diagnosticada por la historia clínica, IPSS y/o evidencia de residuo posmiccional significativo (volumen de residuo posmiccional [VRP] > 200 ml; valor que normalmente se utiliza en la mayoría de los ensayos clínicos como valor de referencia). La eficacia y seguridad de estos fármacos es similar; sin embargo, los antimuscarínicos de más reciente introducción (por ejemplo tolterodina, solifenacina, fesoterodina) son, generalmente, mejor tolerados que los anteriores (oxibutinina). Además, algunos de ellos permiten la opción de dosificación escalonada.
Los bloqueadores alfa deben ser utilizados como tratamiento de primera línea en hombres con STUI moderados a graves que soliciten tratamiento. Estos fármacos tienen un inicio de acción rápido y, por tanto, debe considerarse su utilización de forma intermitente en pacientes con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas que no necesiten un tratamiento a largo plazo. Todos los fármacos bloqueadores alfa tienen efectividad similar a las dosis adecuadas y funcionan independientemente del tama˜ no prostático o del nivel de PSA. Algunos de estos fármacos requieren dosificación escalonada (doxazosina, terazosina), mientras que otros no (alfuzosina, silodosina, tamsulosina).
Análogos de vasopresina y diuréticos de asa La desmopresina oral puede ofrecerse a hombres con poliuria nocturna, si se han descartado otras posibles causas (por ejemplo excesiva ingesta en la noche, polidipsia, diabetes) y también cuando otros tratamientos no han proporcionado beneficio. La desmopresina se debe tomar una vez al día, antes de acostarse, y requiere una cuidadosa dosificación escalonada. Se debe recomendar al paciente interrumpir la ingesta de líquidos al menos una hora antes de la administración de desmopresina y durante las 8 horas siguientes. El sodio plasmático debe ser estrechamente monitorizado, en particular en los hombres con 65 a˜ nos o más, o en aquellos que tienen valores inferiores a la normalidad. De forma alternativa, la administración de un diurético que produzca diuresis en la primera parte de la noche puede también reducir la producción nocturna de orina, disminuyendo así la frecuencia nocturna1 .
Inhibidores de la 5-␣ reductasa Los inhibidores de la 5-␣ reductasa pueden ser utilizados en hombres con STUI moderados a graves relacionados con agrandamiento de la próstata (40 cc o PSA > 1,4 ng/ml) y en aquellos que se consideran con alto riesgo de progresión de su cuadro clínico, en relación con su agrandamiento prostático, con el objeto de reducir el riesgo de retención aguda de orina (RAO) o la necesidad de cirugía. Los pacientes deberían ser informados de que los efectos clínicos de estos fármacos no serán evidentes hasta después de 6 a 12 meses del comienzo del tratamiento. Antes de comenzar
Otras terapias Los beneficios de otras alternativas terapéuticas, tales como homeopatía, fitoterapia y suplementos nutricionales son controvertidos1 . Deben tomarse en consideración recientes estudios de los beneficios del tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PD5) en hombres con STUI1 . Aunque se ha demostrado una mejoría en los síntomas en trabajos recientes, todavía no puede establecerse una clara recomendación para su uso.
valoración de las comorbilidades y del tratamiento actual (tabla 2).
Bloqueadores alfa
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Terapia combinada La monoterapia es inadecuada para algunos pacientes con STUI moderados a graves, pudiendo considerarse, en estos pacientes, una terapia combinada individualizada (tabla 2). Bloqueador alfa ± inhibidor de la 5-␣-reductasa La combinación de un bloqueador alfa y un inhibidor de la 5-␣-reductasa puede tenerse en cuenta en hombres con STUI molestos moderados a graves, o con agrandamiento de la próstata (40 cc o PSA > 1,4 ng/ml) y un flujo urinario reducido, o con riesgo alto de progresión de la hiperplasia prostática benigna (HPB). El bloqueador alfa produce una respuesta rápida y el inhibidor de la 5-␣-reductasa previene o retrasa la progresión de la enfermedad. Bloqueador alfa ± antimuscarínico Según las nuevas guías de la European Association Urology (EAU): « La combinación de un bloqueador alfa y un antimuscarínico debe ser considerada en hombres con STUI moderados a graves que todavía continúan con síntomas de llenado después de cualquier tratamiento en monoterapia» (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)1 . Una recomendación similar se recoge en la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence3 (NICE). Tratamientos concomitantes Los pacientes deben ser advertidos de que el uso de otros fármacos puede afectar a la eficacia y seguridad de los antimuscarínicos. Por ejemplo, los fármacos utilizados para el resfriado y la gripe, que contienen fármacos ␣-estimulantes como la fenilpropanolamina. Además, debe tenerse en cuenta la concomitancia con otros medicamentos, incluyendo los que se pueden adquirir sin prescripción, que puedan afectar potencialmente a la función miccional. Por ejemplo, antidepresivos, antieméticos, antihistamínicos, etc. (tabla 3)19 .
Incidencia de retención aguda de orina La incidencia de retención aguda de orina (RAO) asociada al tratamiento con fármacos antimuscarínicos ha sido una preocupación entre la comunidad médica. Sin embargo, el riesgo aumentado de RAO durante el tratamiento antimuscarínico se basa en consideraciones fisiopatológicas, pero nunca ha sido científicamente demostrado. El porcentaje de pacientes en tratamiento con antimuscarínicos que padece RAO es bajo y similar al de los hombres que no reciben tratamiento para los STUI. Epidemiológicamente se ha estimado que el riesgo de incidencia de RAO es de 0,5-2,5% por a˜ no, siendo acumulativo y progresando con la edad. La presencia de agrandamiento prostático y altos niveles de PSA aumentan el riesgo de RAO, incluso en ausencia de tratamiento20 . En un reciente metaanálisis de ensayos clínicos con antimuscarínicos, en hombres y mujeres con VH, se observó una incidencia de un 1,1% de retención urinaria con tratamiento activo frente al 0,2% en los pacientes que eran tratados con placebo21 . Además, en una revisión sistemática sobre el uso de antimuscarínicos en hombres con STUI sugestivos de OIV, se concluyó que la dificultad miccional y la RAO
M. Esteban, D.M. Castro son muy poco frecuentes en hombres en monoterapia con antimuscarínicos22 . Los fármacos antimuscarínicos no están recomendados, o deberían emplearse con cautela, en hombres con obstrucción prostática, debido al riesgo de aumento del VRP o de RAO. Sin embargo, son varios los estudios que muestran que el uso de un antimuscarínico en hombres es seguro, a menos que exista una evidencia clara de OIV severa23 . En otro metaanálisis se demuestra que el uso de antimuscarínicos en hombres con STUI, sugerentes de HPB, es seguro y que, además, se asocia a un ligero aumento en el VRP, pero no de RAO24 . Basándonos en las evidencias actuales se puede afirmar que el riesgo de RAO debido al uso de antimuscarínicos es bajo y similar al observado con placebo, siempre y cuando se haya realizado una correcta evaluación, no haya evidencia de OIV severa y los pacientes sean vigilados de forma adecuada. Si se sospecha retención urinaria se debe suspender inmediatamente el tratamiento con antimuscarínicos y derivar al especialista. En casos graves se debe considerar cateterización de la vejiga. Hay que tener claro que una intervención apropiada y a tiempo puede resolver la retención urinaria y evitar la necesidad de cirugía de próstata.
Tratamiento quirúrgico La cirugía debería ser considerada, solamente, en varones con síntomas que no responden al tratamiento conservador y farmacológico, o en los casos en que estas opciones no sean posibles o aceptadas por el paciente. Síntomas de vaciado El tratamiento quirúrgico en cualquiera de sus modalidades: resección transuretral de la próstata (RTUP), vaporización transuretral, enucleación con láser (HoLEP), etc., debe ser considerado, solamente, en los hombres que padecen STUI secundarios o aumento benigno del tama˜ no de la próstata, agrandamiento prostático y obstrucción prostática. La incisión transuretral de la próstata (ITP) puede considerarse, solamente, para hombres con un volumen prostático menor de 30 cc (VP < 30 cc), mientras que la prostatectomía abierta para aquellos con un volumen prostático mayor de 80 cc (> 80 cc). Síntomas de llenado Los hombres que padecen síntomas de llenado sugestivos de hiperactividad del detrusor, pero sin OIV, pueden ser tratados con neuromodulación de raíces sacras, inyección de toxina botulínica o cistoplastia de aumento.
Seguimiento Los hombres que están en régimen de vigilancia activa o con tratamiento conservador deben ser revisados a los 6 meses y luego anualmente, siempre que no exista empeoramiento de los síntomas o indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico (tabla 4). Los pacientes tratados con bloqueadores alfa, antimuscarínicos, combinaciones de bloqueadores alfa con antimuscarínicos o inhibidores de la 5-␣-reductasa deben ser revisados a las 4-6 semanas tras el inicio del tratamiento, con el objetivo de determinar la respuesta al mismo. Si se observa
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Tabla 3 Ejemplos de fármacos con efecto antimuscarínico conocido que deberían revisarse cuando se prescriben con antimuscarínicos en el tratamiento de síntomas de llenado de TUI en hombres Fármaco (clase)/acción
Extensión del efecto antimuscarínico Alto
Medio
Bajo
Antidepresivos antipsicóticos
Amitriptilina Imipramina Perfenazina Tioridazina Tiotixeno Trifluoperazina
Despiramina Nortriptilina Olanzapina
Antieméticos
Flufenazina Prometazina Clorfeniramina Ciproheptadina Difenhidramina Hidroxizina Meclozina
Porclorperazina
Haloperidol Mirtazapina Paroxetina Pramipexol Quetiapina Risperidona Trazodona Ziprasidona Metoclopramida
Antihistamínicos
Antipropulsivos/antidiarreicos Antiespasmódicos/relajantes musculares
Descongestivos Fármacos dopaminérgicos
Atropínicos Carisoprodol Diciclomina Hiosciamina Tizanidina Clorpromazina
Cetirizina Loratadina
Cimetidina Loperamida Baclofeno Ciclobezaprina
Pseudoefedrina + triprolidina Amantadita
Ranitidina Metocarbamol
Carbidopa-levodopa Entacapona Selegilina
Fuente: Rudolph JL, et al.19 .
mejoría sintomática, en ausencia de efectos secundarios mal tolerados, el tratamiento con bloqueadores alfa, antimuscarínicos, o la combinación de ambos, puede continuar. Los pacientes tratados con inhibidores de la 5-␣reductasa deben ser reevaluados a las 12 semanas y a los 6 meses para determinar la respuesta al tratamiento, así como los efectos secundarios. En los pacientes tratados con desmopresina oral debe determinarse el sodio sérico a los 3 y 7 días y al mes del inicio, debido al riesgo de hiponatremia en los individuos con 65 a˜ nos o más (≥ 65). Si se realiza reajuste de dosis también debe determinarse el sodio sérico. Si este continúa dentro del rango normal debe ser nuevamente determinado cada 3-6 meses. En las visitas de seguimiento se recomienda
la determinación de sodio sérico y la realización de la hoja frecuencia-volumen. Los pacientes que presentan STUI molestos o mal tolerados, que no han respondido al tratamiento conservador o farmacológico, deben ser remitidos a unidades especializadas; también aquellos pacientes que tienen STUI complicados con infección urinaria persistente o recurrente, hidronefrosis, deterioro de la función renal, litiasis vesical (indicaciones absolutas para cirugía), divertículo vesical o sospecha de cáncer urológico. Además, existen varios signos de alerta que deberían indicar la revisión de las opciones de tratamiento y considerar la posibilidad de derivación al especialista (tabla 5). Tabla 5 Signos de alerta para la revisión del tratamiento y considerar derivación al especialista
Tabla 4 Síntomas o indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico • Retención urinaria recurrente • Infección urinaria recurrente • Hematuria macroscópica de origen prostático y resistente a tratamiento farmacológico (antibióticos, inhibidores de 5-␣-reductasa) • Litiasis vesical o dilatación del aparato urinario superior, con o sin deterioro de la función renal
• Empeoramiento o falta de control de los STUI a pesar de un tratamiento activo • Infecciones del tracto urinario • Hematuria macroscópica • Deterioro de la función renal • Inexplicable aumento, clínicamente significativo del VRP • Desarrollo de vacilación o imposibilidad del vaciado de orina • Clínica incierta y sospecha de cáncer de próstata
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M. Esteban, D.M. Castro
Valoración estándar (AP)
Análisis de orina
Tratamiento: Antibióticos
Sí
Infección tracto urinario No Historial médico Examen físico y tacto rectal Diario miccional PSA
Tratamiento: Análogos de vasopresina o diuréticos
Sí
Poliura nocturna aislada No Derivar al especialista
No
STUI relacionados con vejiga o enfermedad prostática benigna
Sí
Indicación absoluta de cirugía o OIV relevante
Sí
Derivar al especialista
No Observación: Vigilancia
No
Presenta molestias, ¿desea tratamiento? Sí Evidencia de OIV Sí por HPB
Tratamiento: α-bloqueantes ± inhibidor 5-α-reductasa
No Tratamiento: α-bloqueantes
No Evidencia de VH
Sí
Tratamiento: Antimuscarínicos ± α-bloqueantes
Figura 1 Manejo de STUI en hombres. Adaptado de Oelke M, et al.25 . AP: Atención Primaria; HPB: hiperplasia prostática benigna; OIV: obstrucción infravesical; PSA: antígeno prostético específico; STUI: síntomas del tracto urinario inferior; VH: vejiga hiperactiva.
Conclusiones Las distintas guías clínicas desarrolladas para el manejo de STUI y VH en hombres son completas pero, en ocasiones, poco prácticas para su uso en la clínica diaria. Además, aunque la prevalencia de STUI y VH es alta y su impacto sobre la calidad de vida y los costes para la sociedad han sido bien documentados, el número de pacientes que reciben tratamiento es bajo. Por otro lado, la práctica clínica actual no concuerda con las guías, y por este motivo se generan ideas equivocadas sobre los tratamientos disponibles. Por ejemplo, los hombres con STUI de llenado son frecuentemente tratados de forma inadecuada con bloqueadores alfa o inhibidores de la 5-␣-reductasa, debido a la sospecha de trastornos obstructivos subyacentes. Sin embargo, hoy es sabido que la incidencia real de obstrucción es más bien baja. Las evidencias actuales, aunque limitadas, demuestran que los fármacos antimuscarínicos pueden ser empleados con seguridad clínica en hombres con STUI, no asociándose a incremento de la prevalencia de RAO. Por ello, se propone un esquema para el manejo de los STUI en hombres en el que se muestran varios niveles de evaluación clínica requeridos para un diagnóstico específico
y, también, para la determinación de un tratamiento con los medicamentos más adecuados25 (fig. 1). Debemos tener claro que la analítica de orina debe excluir, como causa de STUI, la infección urinaria, y también qué se debe hacer a continuación de una historia clínica completa, hoja de frecuencia-volumen o diario miccional, así como la determinación del PSA cuando sea apropiado. Los pacientes en los que se sospecha la presencia de cáncer de vejiga o de próstata, o aquellos que padecen síntomas graves de OIV o precisan intervención quirúrgica, deben ser evaluados y tratados en unidades especializadas. Todos los demás pueden ser tratados con los medicamentos adecuados, vigilándose la progresión de la enfermedad en el ámbito de AP por el médico de familia o por el urólogo. Esperamos que la aplicación de estas guías prácticas ayude a resolver la divergencia entre las recomendaciones y la práctica clínica habitual.
Conflicto de intereses Este trabajo se ha realizado gracias a la colaboración de Astellas Pharma S.L.
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre
Anexo 1. Miembros del comité científico Dr. José María Adot Zurbano. Hospital General Yagüe, Burgos; Dr. Salvador Arlandis Guzmán. Hospital Universitario La Fe, Valencia; Dr. Pedro Blasco Hernández. Hospital Nuestra Se˜ nora de Valme, Sevilla; Dr. Óscar Buisan Rueda. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona; Dr. Salvador Bustamante Alarma. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid; Dr. Carlos Errando Smet. Fundació Puigvert, Barcelona; Dr. Gregorio Escribano Pati˜ no. Hospital General Universitario Gregorio Mara˜ nón, Madrid; Dr. Agustín Franco de Castro. Hospital Clínic, Barcelona; Dr. Fernando García Montes. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Dr. Jesús Jiménez Calvo. Hospital Virgen del Camino, Navarra; Dr. Manuel Leva Vallejo. Hospital Reina Sofía, Córdoba; Dr. Carlos Müller Arteaga. Hospital Povisa, Vigo; Dr. Lluis Peri Cusí. Hospital Clínic, Barcelona; Dr. José María Pena Outeri˜ no. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Dr. Manuel Ravina Pisaca. Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife; Dr. Antonio Rodríguez Toves. Hospital Río Hortega, Valladolid; Dr. Felipe Villacampa Aubá. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre: aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica M. Esteban a y D.M. Castro b,∗ , en representación del comité científico♦ a b
Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, Espa˜ na Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, Espa˜ na
Recibido el 24 de mayo de 2012; aceptado el 28 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 6 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE STUI; Guías; Vejiga hiperactiva; Tratamiento; Hombre; Antimuscarínicos
∗ ♦
Resumen Contexto: Presentar un documento de consenso sobre el tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el hombre para su aplicación en el ámbito de la urología en atención primaria. Adquisición de evidencia: Este documento de consenso se ha elaborado y consensuado por un comité de expertos en base a las últimas recomendaciones dadas en las Guías Europeas y Americanas, para el tratamiento de STUI en hombres. Además, se ha realizado una revisión bibliográfica de los últimos avances en el abordaje terapéutico de estos pacientes. Síntesis de evidencia: Aunque la prevalencia de STUI y vejiga hiperactiva es alta, y su impacto sobre la calidad de vida y los costes para la sociedad han sido bien documentados, el número de pacientes que reciben tratamiento es bajo. Por otro lado, la práctica clínica actual no concuerda con las Guías y por este motivo se generan ideas equivocadas sobre los tratamientos disponibles. Por ejemplo, los hombres con STUI de llenado son frecuentemente tratados de forma inadecuada con ␣-bloqueantes o inhibidores de la 5-␣-reductasa, debido a la sospecha de trastornos obstructivos subyacentes. Sin embargo, hoy es sabido que la incidencia real de obstrucción es más bien baja. Las evidencias actuales, aunque limitadas, demuestran que los fármacos antimuscarínicos pueden ser empleados con seguridad clínica en hombres con STUI, no asociándose a incremento de la prevalencia de retención aguda de orina. Conclusión: Se propone un esquema para el manejo de los STUI en hombres en el que se muestran varios niveles de evaluación clínica requeridos para un diagnóstico específico y, también, para la determinación de un tratamiento con los medicamentos más adecuados. © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.M. Castro). En el Anexo 1 se incluyen los miembros del comité científico.
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.05.007
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre
KEYWORDS LUTS; Guidelines; Overactive bladder; Treatment; Men; Antimuscarinic
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Pharmacological Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Implementation of Recommendations in Clinical Practice Abstract Context: Introducing a consensus on pharmacological treatment of male LUTs to be applied to Urology Primary Care. Evidence compilation: The consensus has been created by an expert committee based on the latest recommendations by the European and American Guides for male LUTs treatment. Also, a bibliographic review of the latest advances in the therapeutical approach to these patients has been carried out. Evidence synthesis: Although the prevalence of both LUTs and overactive bladder is high, and its impact on the quality of life and social cost have been widely described, the number of patients treated is low. On the other hand, current clinical practice doesnˇıt necessarily match the Guides and for this reason false perceptions of the available treatments circulate. For instance, men with storage LUTS are often treated inadequately with ␣-blockers or 5-␣-reductase inhibitors due to underlying obstructive disorders. However, it is known that the incidence of real obstruction tends to be low. Current evidence, though limited, shows that antimuscarinic drugs may be used safely by men with LUTs, and are not associated with an increase in the prevalence of high urinary retention. Conclusion: We propose an algorithm for the management of male LUTs in which various levels of clinical evaluation are shown for a specific diagnose, as well as for choosing the most appropriate treatment. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son frecuentes en los hombres mayores de 40 a˜ nos y, en muchas ocasiones, se considera que están relacionados directa o indirectamente con problemas de la próstata. Su prevalencia aumenta con la edad, de tal forma que un 40% de los hombres padece STUI en la quinta década de la vida, incrementándose progresivamente hasta el 90% a partir de los nos1 . 90 a˜ Aunque, tradicionalmente, los STUI han sido considerados secundarios al crecimiento prostático benigno, en la actualidad hay evidencias científicas que sugieren que, en ausencia de otras patologías del aparato urinario inferior, los STUI pueden ser ocasionados, además de por el crecimiento prostático asociado al envejecimiento, por el síndrome de la vejiga hiperactiva (VH)2 . En los últimos a˜ nos se han desarrollado guías nacionales e internacionales para el tratamiento de los STUI en hombres, que incluyen recomendaciones sobre la evaluación, el tratamiento y seguimiento2---5 . Un comité científico (ver integrantes en el anexo 1) se reunió durante el a˜ no 2011 para elaborar y consensuar las recomendaciones recogidas en este trabajo, con el objetivo de actualizar las pautas ya establecidas para implementar la terapia más adecuada a cada caso concreto, en función de las últimas guías europeas y americanas para el tratamiento de los STUI en varones. El objetivo de este trabajo es revisar e interpretar estas recomendaciones, y proporcionar una guía práctica para su aplicación en el ámbito de la Urología en Atención Primaria (AP). Los STUI se pueden clasificar dependiendo de su relación con las fases de llenado y vaciado del ciclo miccional (tabla 1)6 . Los STUI de llenado se corresponden con los
Tabla 1 Clasificación de STUI: síntomas de llenado, vaciado y posmiccionales3 Llenado
Vaciado
Posmiccionales
Frecuencia Urgencia
Flujo débil Micción en regadera o sifón Intermitencia Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal
Goteo posmiccional Sensación de vaciado incompleto
Nocturia Incontinencia
síntomas de VH, según la definición de la International Continence Society (ICS): «Urgencia, con o sin incontinencia, usualmente asociada a frecuencia y nocturia»6 . En un estudio epidemiológico poblacional (EPIC), realizado en 5 países (Canadá, Alemania, Italia, Suecia y Reino Unido) empleando la definición de la ICS, se observó que los STUI de llenado eran más prevalentes que los de vaciado y los posmiccionales (51,3%, 25,7% y 16,9%, respectivamente)7 . Otro estudio poblacional, desarrollado en 6 países europeos, estimó la prevalencia de VH, con o sin incontinencia de urgencia, en un 16% en hombres con 40 a˜ nos o más y en un 17% en mujeres (rango global: 1222%)8 . En otro estudio, realizado en EE. UU., se observaron tasas de prevalencia similares, del 16-17%9 . La prevalencia de STUI aumenta con la edad y, específicamente, se incrementa la prevalencia de STUI de llenado en los hombres10 . El impacto negativo de los síntomas de VH y STUI sobre la calidad de vida está bien documentado11---14 y tiene importantes consecuencias en la vida diaria de los pacientes, ya que puede suponer un deterioro en su actividad y productividad laboral15 . Basándonos en una prevalencia del 18,6% los costes sociales producidos por la VH en adultos de EE. UU. se
332 han estimado en casi 25 billones de dólares anuales, siendo 2,6 veces mayor el coste del tratamiento de los síntomas de VH en adultos menores de los 65 a˜ nos, en comparación con el tratamiento en adultos de 65 a˜ nos o más16 . A pesar del impacto económico de la VH el número de pacientes que recibe tratamiento es bajo. En un análisis de una base de datos con un millón de hombres en Reino Unido, los diagnósticos de STUI de llenado y vaciado fueron raros, en comparación con la prevalencia estimada en esta población: solo el 6-7% de los hombres diagnosticados de STUI de llenado recibían tratamiento con antimuscarínicos17 .
Detección de casos En el ámbito de AP se necesita una buena interacción y comunicación con los pacientes, con el fin de identificar aquellos que padecen STUI a través de chequeos rutinarios de salud o mediante la evaluación de los síntomas que les molestan y comunican a los médicos. Para ello, es preciso que los médicos interroguen de forma activa a todos los hombres mayores de 40 a˜ nos, bien como parte de un chequeo rutinario de salud bien como complemento del seguimiento de aquellos individuos que consultan por otras causas distintas a los STUI. Con frecuencia los pacientes piensan que los STUI que padecen son triviales y no perciben que puedan ser tratados, por eso es importante formularles unas preguntas sencillas, que permiten llamar nuestra atención sobre síntomas específicos que padece el paciente18 : 1. ¿Cree que tiene problemas de próstata o de vejiga, o alguna dificultad para orinar? 2. ¿Qué síntomas son los que más le molestan? 3. ¿Querría recibir tratamiento? Si la respuesta a alguna de las preguntas formuladas es afirmativa, y se sospecha la presencia de STUI, es necesario hacer una evaluación con mayor profundidad, con objeto de determinar la causa y establecer el tratamiento más apropiado.
Requerimientos mínimos para el diagnóstico Las guías clínicas actuales recomiendan varias pruebas en la evaluación inicial que pueden ser realizadas en el entorno de AP (tanto por los médicos de familia como por los urólogos) y que se enumeran a continuación: 1. Historia clínica: debe incluir antecedentes médicos y quirúrgicos generales, así como enfermedades concomitantes, e irá enfocada a la caracterización de la sintomatología del paciente. 2. Cuestionario International Prostate Symptoms Score (IPSS): es el más utilizado en todo el mundo y ha sido validado en espa˜ nol. Se consideran los siguientes estadios: sintomatología leve < 7, sintomatología moderada 8-19, sintomatología severa > 20. En caso de preferir no utilizar un cuestionario validado por las limitaciones que ofrece, es posible realizar la siguiente batería de preguntas: a) ¿desde cuándo tiene
M. Esteban, D.M. Castro el problema?; b) ¿qué hace para orinar mejor? (sentarse, prensa abdominal, esperar más rato, etc.); c) ¿orina de una vez o tiene un chorro interrumpido?; d) ¿cada cuánto tiempo orina durante el día?; e) ¿cuántas veces se levanta por la noche?; f) ¿tiene necesidad de ir rápidamente a orinar?; g) ¿se le escapa la orina?; h) ¿gotea después de orinar?; e i) ¿toma algún tratamiento para la próstata? 3. Hoja de frecuencia-volumen: en la cual los pacientes anotan la hora y el volumen de cada micción. Es un método simple, fiable y útil que ayuda mucho en el diagnóstico. 4. Análisis de orina con tira reactiva: para detectar sangre, glucosa, proteínas, leucocitos y nitritos; es esencial para descartar otras patologías. En caso de que el paciente presente alteraciones en la tira reactiva debe realizarse un sedimento urinario, y si este es patológico una citología y/o uretrocistoscopia en caso de microhematuria demostrable. 5. Exploración física abdominal e inspección externa genital. 6. Tacto rectal. 7. Determinación del antígeno prostático específico (PSA): a los hombres con STUI se les debería proponer la determinación del PSA cuando los síntomas de STUI sugieren aumento benigno del tama˜ no de la próstata, se observan anomalías en el tacto rectal, existen antecedentes de cáncer de próstata, o cuando el paciente expresa preocupación por ello. La determinación de PSA es más útil en los pacientes que precisan tratamiento por aumento benigno del tama˜ no de la próstata y para identificar a aquellos que tienen riesgo de progresión de la enfermedad. Los pacientes con síntomas o signos de cáncer de próstata precisan atención especializada del urólogo.
Estrategias de tratamiento Una vez se ha realizado el diagnóstico y el origen de los STUI ha sido establecido, debe desarrollarse un esquema de tratamiento aceptable por el médico y el paciente, teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Los hombres con STUI leves a moderados y ausencia de complicaciones, que no están muy molestos por los síntomas, deberían recibir tratamiento conservador con cambios en los hábitos de vida (por ejemplo: reducción o ajuste de la ingesta de líquidos, supresión de cafeína y bebidas alcohólicas), ejercicios del suelo pélvico, productos para la incontinencia y vigilancia periódica. 2. El tratamiento farmacológico debe ser ofrecido a los hombres con STUI molestos cuando las opciones de tratamiento conservador no han tenido éxito o no son adecuadas2---5 .
Monoterapia Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico en monoterapia para varones con STUI molestos moderados a graves, cuya elección debe realizarse después de la
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre Tabla 2 Opciones de tratamiento farmacológico para varones con STUI molestos moderados a graves Tratamiento Monoterapia Bloqueadores alfa
Inhibidores de la 5-␣-reductasa Antimuscarínicos
Análogos de vasopresina y diuréticos de asa Terapia combinada Bloqueadores alfa + inhibidor de la 5-␣-reductasa Bloqueadores alfa + antimuscarínico
Recomendación Pacientes con STUI molestos que requieren un alivio rápido de los síntomas o aquellos en los que la gravedad de los síntomas fluctúa Hiperplasia de próstata (> 40 cc), con alto riesgo de progresión de la enfermedad Predominantemente síntomas de llenado que requieren un alivio rápido Poliuria aislada o principalmente nocturna
Hiperplasia de próstata, flujo reducido, alto riesgo de retención urinaria o de cirugía de próstata Síntomas de llenado persistentes después de tratamiento inicial con bloqueador alfa en monoterapia
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el tratamiento se debe advertir sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo, así como una reducción del 50% en los niveles de PSA.
Antimuscarínicos Los antimuscarínicos (por ejemplo solifenacina, tolterodina, fesoterodina, trospio) pueden utilizarse para tratar los síntomas de llenado (VH) en hombres con STUI. Aunque la mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos han sido mujeres, los hombres con síntomas de llenado también responden al tratamiento y presentan efectos secundarios similares en estos estudios. Los antimuscarínicos son eficaces en el tratamiento de primera línea de STUI de llenado, y también, como tratamiento de segunda línea en aquellos hombres en los que las terapias previas han fracasado3,4 . Los antimuscarínicos no están recomendados, o deben ser empleados con precaución en hombres con obstrucción infravesical (OIV) severa, diagnosticada por la historia clínica, IPSS y/o evidencia de residuo posmiccional significativo (volumen de residuo posmiccional [VRP] > 200 ml; valor que normalmente se utiliza en la mayoría de los ensayos clínicos como valor de referencia). La eficacia y seguridad de estos fármacos es similar; sin embargo, los antimuscarínicos de más reciente introducción (por ejemplo tolterodina, solifenacina, fesoterodina) son, generalmente, mejor tolerados que los anteriores (oxibutinina). Además, algunos de ellos permiten la opción de dosificación escalonada.
Los bloqueadores alfa deben ser utilizados como tratamiento de primera línea en hombres con STUI moderados a graves que soliciten tratamiento. Estos fármacos tienen un inicio de acción rápido y, por tanto, debe considerarse su utilización de forma intermitente en pacientes con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas que no necesiten un tratamiento a largo plazo. Todos los fármacos bloqueadores alfa tienen efectividad similar a las dosis adecuadas y funcionan independientemente del tama˜ no prostático o del nivel de PSA. Algunos de estos fármacos requieren dosificación escalonada (doxazosina, terazosina), mientras que otros no (alfuzosina, silodosina, tamsulosina).
Análogos de vasopresina y diuréticos de asa La desmopresina oral puede ofrecerse a hombres con poliuria nocturna, si se han descartado otras posibles causas (por ejemplo excesiva ingesta en la noche, polidipsia, diabetes) y también cuando otros tratamientos no han proporcionado beneficio. La desmopresina se debe tomar una vez al día, antes de acostarse, y requiere una cuidadosa dosificación escalonada. Se debe recomendar al paciente interrumpir la ingesta de líquidos al menos una hora antes de la administración de desmopresina y durante las 8 horas siguientes. El sodio plasmático debe ser estrechamente monitorizado, en particular en los hombres con 65 a˜ nos o más, o en aquellos que tienen valores inferiores a la normalidad. De forma alternativa, la administración de un diurético que produzca diuresis en la primera parte de la noche puede también reducir la producción nocturna de orina, disminuyendo así la frecuencia nocturna1 .
Inhibidores de la 5-␣ reductasa Los inhibidores de la 5-␣ reductasa pueden ser utilizados en hombres con STUI moderados a graves relacionados con agrandamiento de la próstata (40 cc o PSA > 1,4 ng/ml) y en aquellos que se consideran con alto riesgo de progresión de su cuadro clínico, en relación con su agrandamiento prostático, con el objeto de reducir el riesgo de retención aguda de orina (RAO) o la necesidad de cirugía. Los pacientes deberían ser informados de que los efectos clínicos de estos fármacos no serán evidentes hasta después de 6 a 12 meses del comienzo del tratamiento. Antes de comenzar
Otras terapias Los beneficios de otras alternativas terapéuticas, tales como homeopatía, fitoterapia y suplementos nutricionales son controvertidos1 . Deben tomarse en consideración recientes estudios de los beneficios del tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PD5) en hombres con STUI1 . Aunque se ha demostrado una mejoría en los síntomas en trabajos recientes, todavía no puede establecerse una clara recomendación para su uso.
valoración de las comorbilidades y del tratamiento actual (tabla 2).
Bloqueadores alfa
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Terapia combinada La monoterapia es inadecuada para algunos pacientes con STUI moderados a graves, pudiendo considerarse, en estos pacientes, una terapia combinada individualizada (tabla 2). Bloqueador alfa ± inhibidor de la 5-␣-reductasa La combinación de un bloqueador alfa y un inhibidor de la 5-␣-reductasa puede tenerse en cuenta en hombres con STUI molestos moderados a graves, o con agrandamiento de la próstata (40 cc o PSA > 1,4 ng/ml) y un flujo urinario reducido, o con riesgo alto de progresión de la hiperplasia prostática benigna (HPB). El bloqueador alfa produce una respuesta rápida y el inhibidor de la 5-␣-reductasa previene o retrasa la progresión de la enfermedad. Bloqueador alfa ± antimuscarínico Según las nuevas guías de la European Association Urology (EAU): « La combinación de un bloqueador alfa y un antimuscarínico debe ser considerada en hombres con STUI moderados a graves que todavía continúan con síntomas de llenado después de cualquier tratamiento en monoterapia» (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)1 . Una recomendación similar se recoge en la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence3 (NICE). Tratamientos concomitantes Los pacientes deben ser advertidos de que el uso de otros fármacos puede afectar a la eficacia y seguridad de los antimuscarínicos. Por ejemplo, los fármacos utilizados para el resfriado y la gripe, que contienen fármacos ␣-estimulantes como la fenilpropanolamina. Además, debe tenerse en cuenta la concomitancia con otros medicamentos, incluyendo los que se pueden adquirir sin prescripción, que puedan afectar potencialmente a la función miccional. Por ejemplo, antidepresivos, antieméticos, antihistamínicos, etc. (tabla 3)19 .
Incidencia de retención aguda de orina La incidencia de retención aguda de orina (RAO) asociada al tratamiento con fármacos antimuscarínicos ha sido una preocupación entre la comunidad médica. Sin embargo, el riesgo aumentado de RAO durante el tratamiento antimuscarínico se basa en consideraciones fisiopatológicas, pero nunca ha sido científicamente demostrado. El porcentaje de pacientes en tratamiento con antimuscarínicos que padece RAO es bajo y similar al de los hombres que no reciben tratamiento para los STUI. Epidemiológicamente se ha estimado que el riesgo de incidencia de RAO es de 0,5-2,5% por a˜ no, siendo acumulativo y progresando con la edad. La presencia de agrandamiento prostático y altos niveles de PSA aumentan el riesgo de RAO, incluso en ausencia de tratamiento20 . En un reciente metaanálisis de ensayos clínicos con antimuscarínicos, en hombres y mujeres con VH, se observó una incidencia de un 1,1% de retención urinaria con tratamiento activo frente al 0,2% en los pacientes que eran tratados con placebo21 . Además, en una revisión sistemática sobre el uso de antimuscarínicos en hombres con STUI sugestivos de OIV, se concluyó que la dificultad miccional y la RAO
M. Esteban, D.M. Castro son muy poco frecuentes en hombres en monoterapia con antimuscarínicos22 . Los fármacos antimuscarínicos no están recomendados, o deberían emplearse con cautela, en hombres con obstrucción prostática, debido al riesgo de aumento del VRP o de RAO. Sin embargo, son varios los estudios que muestran que el uso de un antimuscarínico en hombres es seguro, a menos que exista una evidencia clara de OIV severa23 . En otro metaanálisis se demuestra que el uso de antimuscarínicos en hombres con STUI, sugerentes de HPB, es seguro y que, además, se asocia a un ligero aumento en el VRP, pero no de RAO24 . Basándonos en las evidencias actuales se puede afirmar que el riesgo de RAO debido al uso de antimuscarínicos es bajo y similar al observado con placebo, siempre y cuando se haya realizado una correcta evaluación, no haya evidencia de OIV severa y los pacientes sean vigilados de forma adecuada. Si se sospecha retención urinaria se debe suspender inmediatamente el tratamiento con antimuscarínicos y derivar al especialista. En casos graves se debe considerar cateterización de la vejiga. Hay que tener claro que una intervención apropiada y a tiempo puede resolver la retención urinaria y evitar la necesidad de cirugía de próstata.
Tratamiento quirúrgico La cirugía debería ser considerada, solamente, en varones con síntomas que no responden al tratamiento conservador y farmacológico, o en los casos en que estas opciones no sean posibles o aceptadas por el paciente. Síntomas de vaciado El tratamiento quirúrgico en cualquiera de sus modalidades: resección transuretral de la próstata (RTUP), vaporización transuretral, enucleación con láser (HoLEP), etc., debe ser considerado, solamente, en los hombres que padecen STUI secundarios o aumento benigno del tama˜ no de la próstata, agrandamiento prostático y obstrucción prostática. La incisión transuretral de la próstata (ITP) puede considerarse, solamente, para hombres con un volumen prostático menor de 30 cc (VP < 30 cc), mientras que la prostatectomía abierta para aquellos con un volumen prostático mayor de 80 cc (> 80 cc). Síntomas de llenado Los hombres que padecen síntomas de llenado sugestivos de hiperactividad del detrusor, pero sin OIV, pueden ser tratados con neuromodulación de raíces sacras, inyección de toxina botulínica o cistoplastia de aumento.
Seguimiento Los hombres que están en régimen de vigilancia activa o con tratamiento conservador deben ser revisados a los 6 meses y luego anualmente, siempre que no exista empeoramiento de los síntomas o indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico (tabla 4). Los pacientes tratados con bloqueadores alfa, antimuscarínicos, combinaciones de bloqueadores alfa con antimuscarínicos o inhibidores de la 5-␣-reductasa deben ser revisados a las 4-6 semanas tras el inicio del tratamiento, con el objetivo de determinar la respuesta al mismo. Si se observa
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre
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Tabla 3 Ejemplos de fármacos con efecto antimuscarínico conocido que deberían revisarse cuando se prescriben con antimuscarínicos en el tratamiento de síntomas de llenado de TUI en hombres Fármaco (clase)/acción
Extensión del efecto antimuscarínico Alto
Medio
Bajo
Antidepresivos antipsicóticos
Amitriptilina Imipramina Perfenazina Tioridazina Tiotixeno Trifluoperazina
Despiramina Nortriptilina Olanzapina
Antieméticos
Flufenazina Prometazina Clorfeniramina Ciproheptadina Difenhidramina Hidroxizina Meclozina
Porclorperazina
Haloperidol Mirtazapina Paroxetina Pramipexol Quetiapina Risperidona Trazodona Ziprasidona Metoclopramida
Antihistamínicos
Antipropulsivos/antidiarreicos Antiespasmódicos/relajantes musculares
Descongestivos Fármacos dopaminérgicos
Atropínicos Carisoprodol Diciclomina Hiosciamina Tizanidina Clorpromazina
Cetirizina Loratadina
Cimetidina Loperamida Baclofeno Ciclobezaprina
Pseudoefedrina + triprolidina Amantadita
Ranitidina Metocarbamol
Carbidopa-levodopa Entacapona Selegilina
Fuente: Rudolph JL, et al.19 .
mejoría sintomática, en ausencia de efectos secundarios mal tolerados, el tratamiento con bloqueadores alfa, antimuscarínicos, o la combinación de ambos, puede continuar. Los pacientes tratados con inhibidores de la 5-␣reductasa deben ser reevaluados a las 12 semanas y a los 6 meses para determinar la respuesta al tratamiento, así como los efectos secundarios. En los pacientes tratados con desmopresina oral debe determinarse el sodio sérico a los 3 y 7 días y al mes del inicio, debido al riesgo de hiponatremia en los individuos con 65 a˜ nos o más (≥ 65). Si se realiza reajuste de dosis también debe determinarse el sodio sérico. Si este continúa dentro del rango normal debe ser nuevamente determinado cada 3-6 meses. En las visitas de seguimiento se recomienda
la determinación de sodio sérico y la realización de la hoja frecuencia-volumen. Los pacientes que presentan STUI molestos o mal tolerados, que no han respondido al tratamiento conservador o farmacológico, deben ser remitidos a unidades especializadas; también aquellos pacientes que tienen STUI complicados con infección urinaria persistente o recurrente, hidronefrosis, deterioro de la función renal, litiasis vesical (indicaciones absolutas para cirugía), divertículo vesical o sospecha de cáncer urológico. Además, existen varios signos de alerta que deberían indicar la revisión de las opciones de tratamiento y considerar la posibilidad de derivación al especialista (tabla 5). Tabla 5 Signos de alerta para la revisión del tratamiento y considerar derivación al especialista
Tabla 4 Síntomas o indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico • Retención urinaria recurrente • Infección urinaria recurrente • Hematuria macroscópica de origen prostático y resistente a tratamiento farmacológico (antibióticos, inhibidores de 5-␣-reductasa) • Litiasis vesical o dilatación del aparato urinario superior, con o sin deterioro de la función renal
• Empeoramiento o falta de control de los STUI a pesar de un tratamiento activo • Infecciones del tracto urinario • Hematuria macroscópica • Deterioro de la función renal • Inexplicable aumento, clínicamente significativo del VRP • Desarrollo de vacilación o imposibilidad del vaciado de orina • Clínica incierta y sospecha de cáncer de próstata
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M. Esteban, D.M. Castro
Valoración estándar (AP)
Análisis de orina
Tratamiento: Antibióticos
Sí
Infección tracto urinario No Historial médico Examen físico y tacto rectal Diario miccional PSA
Tratamiento: Análogos de vasopresina o diuréticos
Sí
Poliura nocturna aislada No Derivar al especialista
No
STUI relacionados con vejiga o enfermedad prostática benigna
Sí
Indicación absoluta de cirugía o OIV relevante
Sí
Derivar al especialista
No Observación: Vigilancia
No
Presenta molestias, ¿desea tratamiento? Sí Evidencia de OIV Sí por HPB
Tratamiento: α-bloqueantes ± inhibidor 5-α-reductasa
No Tratamiento: α-bloqueantes
No Evidencia de VH
Sí
Tratamiento: Antimuscarínicos ± α-bloqueantes
Figura 1 Manejo de STUI en hombres. Adaptado de Oelke M, et al.25 . AP: Atención Primaria; HPB: hiperplasia prostática benigna; OIV: obstrucción infravesical; PSA: antígeno prostético específico; STUI: síntomas del tracto urinario inferior; VH: vejiga hiperactiva.
Conclusiones Las distintas guías clínicas desarrolladas para el manejo de STUI y VH en hombres son completas pero, en ocasiones, poco prácticas para su uso en la clínica diaria. Además, aunque la prevalencia de STUI y VH es alta y su impacto sobre la calidad de vida y los costes para la sociedad han sido bien documentados, el número de pacientes que reciben tratamiento es bajo. Por otro lado, la práctica clínica actual no concuerda con las guías, y por este motivo se generan ideas equivocadas sobre los tratamientos disponibles. Por ejemplo, los hombres con STUI de llenado son frecuentemente tratados de forma inadecuada con bloqueadores alfa o inhibidores de la 5-␣-reductasa, debido a la sospecha de trastornos obstructivos subyacentes. Sin embargo, hoy es sabido que la incidencia real de obstrucción es más bien baja. Las evidencias actuales, aunque limitadas, demuestran que los fármacos antimuscarínicos pueden ser empleados con seguridad clínica en hombres con STUI, no asociándose a incremento de la prevalencia de RAO. Por ello, se propone un esquema para el manejo de los STUI en hombres en el que se muestran varios niveles de evaluación clínica requeridos para un diagnóstico específico
y, también, para la determinación de un tratamiento con los medicamentos más adecuados25 (fig. 1). Debemos tener claro que la analítica de orina debe excluir, como causa de STUI, la infección urinaria, y también qué se debe hacer a continuación de una historia clínica completa, hoja de frecuencia-volumen o diario miccional, así como la determinación del PSA cuando sea apropiado. Los pacientes en los que se sospecha la presencia de cáncer de vejiga o de próstata, o aquellos que padecen síntomas graves de OIV o precisan intervención quirúrgica, deben ser evaluados y tratados en unidades especializadas. Todos los demás pueden ser tratados con los medicamentos adecuados, vigilándose la progresión de la enfermedad en el ámbito de AP por el médico de familia o por el urólogo. Esperamos que la aplicación de estas guías prácticas ayude a resolver la divergencia entre las recomendaciones y la práctica clínica habitual.
Conflicto de intereses Este trabajo se ha realizado gracias a la colaboración de Astellas Pharma S.L.
Tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en el hombre
Anexo 1. Miembros del comité científico Dr. José María Adot Zurbano. Hospital General Yagüe, Burgos; Dr. Salvador Arlandis Guzmán. Hospital Universitario La Fe, Valencia; Dr. Pedro Blasco Hernández. Hospital Nuestra Se˜ nora de Valme, Sevilla; Dr. Óscar Buisan Rueda. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona; Dr. Salvador Bustamante Alarma. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid; Dr. Carlos Errando Smet. Fundació Puigvert, Barcelona; Dr. Gregorio Escribano Pati˜ no. Hospital General Universitario Gregorio Mara˜ nón, Madrid; Dr. Agustín Franco de Castro. Hospital Clínic, Barcelona; Dr. Fernando García Montes. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Dr. Jesús Jiménez Calvo. Hospital Virgen del Camino, Navarra; Dr. Manuel Leva Vallejo. Hospital Reina Sofía, Córdoba; Dr. Carlos Müller Arteaga. Hospital Povisa, Vigo; Dr. Lluis Peri Cusí. Hospital Clínic, Barcelona; Dr. José María Pena Outeri˜ no. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Dr. Manuel Ravina Pisaca. Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife; Dr. Antonio Rodríguez Toves. Hospital Río Hortega, Valladolid; Dr. Felipe Villacampa Aubá. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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