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Difficultés et intérêt de l’autopsie dans le cas de décès d’enfant hors établissement de santé : à propos de 2 observations
Rec¸u le : 8 mai 2010 Accepte´ le : 11 aouˆt 2011 Disponible en ligne 1 octobre 2011
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Fait clinique
Difficulte´s et inte´reˆt de l’autopsie dans le cas de de´ce`s d’enfant hors e´tablissement de sante´ : a` propos de 2 observations Problems and advantages of autopsy in the case of out-of-hospital childhood death: Report of 2 cases V. Scolana,*, A.-P. Michard-Lenoirb, I. Wroblewskic, C. Durandd, C. Stahla, F. Paysanta, M. Peoc’he a Service de me´decine le´gale clinique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b Service de pe´diatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France c Service de re´animation pe´diatrique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France d Service de radio-pe´diatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France e Service d’anatomopathologie, CHU Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Summary
Re´sume´
In France, the number of deaths remains high in the pediatric population. These deaths are rarely subject to a scientific or forensic autopsy. However, this medical act appears necessary to answer the many private and public questions (public health, prevention, judicial, or even institutional) that can arise. Two pediatric clinical observations raising these questions in the context of a household accident are presented. In the first one, the death led to the establishment of a forensic obstacle to the burial and a forensic autopsy. The autopsy results provided answers, both to the relatives and to the court. The second concerns a deceased child managed within the protocol for sudden infant death syndrome. The autopsy was not authorized by the parents and no answer on the causes of death could be determined. These 2 observations underline the importance and utility of this medical act. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
En France, le nombre de de´ce`s des enfants de moins de 4 ans reste encore e´leve´ et, fait troublant, le taux annuel de de´ce`s de cause inconnue ou inexplique´e et de de´ce`s dits accidentels est constant depuis de nombreuses d’anne´es. Ces de´ce`s font rarement l’objet d’une autopsie me´dicole´gale ou scientifique. Or cet acte me´dical nous paraıˆt indispensable pour re´pondre aux multiples questions pouvant se poser tant, d’ordre prive´ que publique (sante´ publique, pre´vention, judiciaire, voire institutionnelle). Nous pre´sentons 2 observations soulevant ces questions dans le contexte d’accident de la vie prive´e. Dans la premie`re, le de´ce`s avait conduit a` la constatation d’un obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation et a` une autopsie me´dicole´gale. Les re´sultats de l’autopsie avaient donne´ des re´ponses, tant aux parents qu’a` la justice. La seconde observation concernait un enfant pris en charge dans le cadre du protocole des morts inattendues du nourrisson. L’autopsie n’avait pas e´te´ consentie par les parents et aucune re´ponse sur les causes du de´ce`s n’avait pu eˆtre apporte´e. Ces 2 observations soulignent toute l’importance et l’utilite´ de cet acte me´dical. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2011.08.012 Archives de Pe´diatrie 2011;18:1196-1200
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En France, meˆme si la diminution de la mortalite´ a e´te´ importante chez les enfants de moins de 15 ans [1], elle reste encore e´leve´e, notamment entre 0 et 1 an. Le taux de morta-
Accidents mortels de la vie courante en pe´diatrie: inte´reˆt de l’autopsie
lite´ infantile (source de l’Institut national d’e´tudes de´mographiques) e´tait en 2008 de 3,8 pour 1000 naissances, de 0,3 pour 1000 enfants de 1 a` 4 ans, 0,1 pour 1000 enfants de 5 a` 9 ans et 0,1 pour 1000 enfants de 10 a` 14 ans. Le Centre d’e´pide´miologie sur les causes me´dicales de de´ce`s (Ce´piDc) de l’Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale (Inserm) [2] a re´ve´le´ par ailleurs 2 points importants : le premier est un pourcentage non ne´gligeable de morts « de causes inconnues ou non de´clare´es » et le second un taux e´leve´ de de´ce`s dits accidentels, en particulier de de´ce`s par accidents non lie´s a` la circulation. De plus, ces accidents ne font qu’exceptionnellement l’objet d’une autopsie me´dicole´gale et encore moins scientifique. L’Institut de veille sanitaire (InVS) [3] souligne ainsi la « rarete´ des sources de donne´es e´pide´miologiques », qui permettraient de mieux comprendre les me´canismes en cause et de mettre en place une politique de pre´vention efficace. Or, quel que soit le cadre proce´dural, l’autopsie nous semble indispensable et essentielle afin de re´pondre aux nombreuses questions d’ordre prive´ et publique (sante´ publique, judiciaire, institutionnelle) pose´es par ces de´ce`s de causes inconnues ou accidentelles touchant dramatiquement de nombreux enfants. Nous pre´sentons 2 observations qui soule`vent ces questions et montrent toute l’importance de l’autopsie dans ce cadre.
2. Observations 2.1. Observation no 1 Il s’agissait d’un garc¸on aˆge´ de 5 ans victime de la chute de 2 vasques d’une fontaine forme´e de 3 e´le´ments (colonne et vasques) en be´ton moule´. L’enfant avait e´te´ de´couvert par ses proches, a` proximite´ des 2 vasques. Il n’y avait aucun te´moin des circonstances de l’accident. Malgre´ une re´animation, il de´ce´dait tre`s rapidement. Compte tenu des circonstances, le me´decin avait oppose´ un obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation et une enqueˆte avait e´te´ diligente´e. L’examen des lieux avait montre´ une rupture des 2 vasques supe´rieures. Apre`s expertise, il e´tait apparu que le be´ton (friable a` l’endroit de la rupture) s’e´tait rompu suite a` une force de traction vers le bas, e´voquant le fait que l’enfant soit monte´ sur la premie`re vasque et se soit agrippe´ a` la seconde, provoquant la rupture du pied de la colonne, l’ensemble du bloc (les 2 vasques supe´rieures et leur colonne) pesant une quarantaine de kilogrammes. L’examen de corps et l’autopsie re´alise´s dans un cadre judiciaire avaient re´ve´le´ essentiellement une le´sion cutane´e de ripage ecchymotique, unique, en regard du rachis lombaire sans le´sion osseuse associe´e, des contusions pulmonaires bilate´rales aux bases, un he´mope´ricarde et une vaste le´sion perforante du ventricule gauche sans le´sion du pe´ricarde associe´e (fig. 1 et 2).
Figure 1. He´mope´ricarde massif.
L’examen anatomopathologique du cœur, pesant 80 g, et des poumons avait montre´, outre des he´morragies intrapulmonaires droites et un emphyse`me d’origine traumatique, une vaste plaie le long du ventricule gauche, de´butant 1 cm audessus de la pointe du myocarde et s’e´tendant jusqu’au pilier
Figure 2. Vaste de´labrement cardiaque.
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V. Scolan et al.
de l’ensemble du squelette et une tomodensitome´trie de l’ensemble du corps. Ces diffe´rents examens n’avaient pas permis de pre´ciser l’origine du de´ce`s. L’autopsie scientifique avait e´te´ refuse´e par les parents.
3. Discussion
Figure 3. Coupe histologique du cœur (coloration he´mate´ine-e´osinesafran – grossissement 200) : perforation traumatique du ventricule gauche.
de la valve mitrale. Les parois du ventricule e´taient normales pour l’aˆge. A` l’examen histologique, le tissu e´tait re´gulier, sans dystrophie des cellules musculaires ni e´le´ments cellulaires inflammatoires en faveur d’une myosite. Les trousseaux de fibres musculeuses e´taient dissocie´s par des he´maties se retrouvant de la cavite´ ventriculaire a` la surface pe´ricardique (fig. 3). Il e´tait conclu a` un de´ce`s conse´cutif a` la dissection traumatique de la paroi ventriculaire gauche sans le´sion histologique pre´existante sous-jacente.
2.2. Observation clinique no 2 Il s’agissait d’un nourrisson de sexe fe´minin aˆge´ de 15 jours, ne´ a` 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA), en bonne sante´. Elle e´tait le dernier enfant d’une fratrie de 6, sans ante´ce´dents me´dicaux personnel ni familial particuliers. Au moment de son de´ce`s en pe´riode hivernale, elle aurait e´te´ installe´e dans un porte-be´be´ kangourou vertical porte´ par sa maman qui aurait, par ailleurs, rabattu son manteau pour la prote´ger du froid. La maman aurait trouve´ son nourrisson en arreˆt cardiorespiratoire au moment ou` elle la sortait du porte-kangourou. Malgre´ une re´animation intensive par le service d’aide me´dicale urgente (SAMU), le de´ce`s e´tait constate´ et le corps de l’enfant e´tait transporte´ au centre hospitalier universitaire (CHU). A` son admission, on notait un poids de 3165 g, une taille de 50 cm, un pe´rime`tre craˆnien de 35 cm, une cyanose des extre´mite´s et l’absence de tout stigmate d’origine traumatique d’allure re´cente ou ancienne. De nombreux examens e´taient pratique´s, suivant les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) de 2007 et apre`s consentement des parents : sang, urine, liquide ce´phalorachidien, pre´le`vements pe´riphe´riques pour analyses me´taboliques, bacte´riologiques, virologiques et toxicologiques ; des radiographies standards
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Dans le cadre de de´ce`s d’enfant, l’autopsie peut mettre en e´vidence de nombreuses causes (infectieuses, inflammatoires, me´taboliques, traumatiques accidentelles ou non accidentelles) ayant pu passer inaperc¸ues. La recherche postmortem de pathologies me´dicales comme une maladie conge´nitale ou ge´ne´tique est primordiale tant pour le clinicien que pour les parents et leurs autres enfants ne´s ou a` venir. La mise en e´vidence d’une cause traumatique peut engager la responsabilite´ d’un tiers (maltraitance ou accident). Ainsi, certains accidents de la vie courante peuvent mettre en cause la responsabilite´ du fabriquant ou d’un distributeur si l’accident est duˆ au de´faut de se´curite´ d’un produit. On peut aussi rechercher la responsabilite´ du proprie´taire, ou des adultes en charge de la surveillance de l’enfant ou bien encore celle des secours et me´decins intervenants (rapidite´ de l’intervention, moyens entrepris ade´quats. . .). Pour ces raisons, il est ne´cessaire d’approcher au plus pre`s les circonstances et les causes du de´ce`s et de rechercher une pathologie pre´existante de l’enfant jusqu’alors me´connue ayant pu jouer un roˆle dans le de´ce`s. Il existe donc une obligation de moyen pour l’enqueˆte et les investigations me´dicole´gales. L’autopsie [4] est le seul examen permettant de re´pondre a` l’ensemble de ces questions, du fait, entre autres, de la possibilite´ d’effectuer des pre´le`vements d’organes pour des analyses anatomopathologique, toxicologique ou ge´ne´tique. Toutefois, malgre´ son inte´reˆt, la re´alisation d’une autopsie est de moins en moins fre´quente : si dans le cadre judiciaire, personne ne peut s’opposer aux actes post-mortem selon la loi de bioe´thique re´vise´e en 2004 [5,6], le consentement des familles a` des actes post-mortem, dont l’autopsie scientifique, est un pre´alable exige´, avec son risque de refus. Mais cela n’est pas la seule raison a` la baisse de pratique des autopsies, comme l’ont de´ja` souligne´ de nombreux auteurs [7–10]. Il y a aussi des motifs lie´s aux me´decins eux-meˆmes ou a` l’institution comme le cou ˆ t engendre´ par ces actes post-mortem mal re´tribue´s en France et des motifs lie´s a` la socie´te´. Ainsi, l’autopsie scientifique est victime d’une « mort lente » engendre´e par la concordance de facteurs divers incluant la re´ticence de me´decins de moins en moins bien pre´pare´s a` son e´ventualite´ et de´favorables a` pratiquer cet acte non valorisant ainsi que celle de familles en deuil refusant cate´goriquement toute atteinte a` la de´pouille de l’eˆtre aime´ toujours conside´re´ comme une personne. La conception du corps conside´re´ par nature comme inviolable et intouchable semble devenir de plus en plus pre´gnante dans la socie´te´ franc¸aise, allant parfois au-dela` du principe de « l’e´minente dignite´ de la personne
Accidents mortels de la vie courante en pe´diatrie: inte´reˆt de l’autopsie
humaine qui fonde le droit relatif au respect du corps humain » [11]. Concernant le premier cas pre´sente´, l’absence de te´moin de l’accident, de toute le´sion cutane´e ou osseuse ne permettaient pas d’affirmer le me´canisme exact responsable de l’importante le´sion de la pointe du ventricule gauche. Toutefois, au regard de la litte´rature [12,13] et des e´le´ments postmortem, 2 hypothe`ses quant au me´canisme de production de la le´sion dans ce contexte de traumatisme ferme´ ont e´te´ discute´es : soit par e´crasement avec rupture secondaire a` la compression du cœur entre le sternum et le rachis en fin de diastole, soit par hyperpression intrathoracique par choc direct thoracique ou indirect abdominal. Dans tous les cas, la chute de l’enfant avec choc sur une vasque ou sur le sol semblait eˆtre la circonstance la plus probable. L’hypothe`se d’un me´canisme d’acce´le´ration–de´ce´le´ration e´tait e´carte´e du fait de la faible hauteur de la chute, tout comme une possible intrication avec des manœuvres de re´animation (massage cardiaque externe) compte tenu du caracte`re de´labrant de la plaie, non de´crite dans la litte´rature [14–16]. S’appuyant en partie sur les donne´es autopsiques et les hypothe`ses e´tiologiques propose´es, l’enqueˆte a e´te´ suivie d’une ouverture d’instruction et d’une mise en cause du fabricant des vasques. Dans le second cas, les examens paracliniques post-mortem n’avaient pas permis d’e´clairer les circonstances du de´ce`s reste´es incertaines. Cette observation montre a` la fois les limites de tels examens et l’importance de l’autopsie et, par-la` meˆme, des pre´le`vements histologiques. Il avait e´te´ e´voque´ un syndrome asphyxique secondaire a` un confinement dans le porte-be´be´ kangourou aggrave´ par le recouvrement par le manteau de la maman. L’autopsie et les analyses de pre´le`vements, en particulier histologiques [17], auraient pu apporter des e´le´ments informatifs, confirmant ou infirmant cette hypothe`se. De nombreuses e´tudes [18,19], concernant les morts inattendues du nourrisson, de´montrent l’inte´reˆt de l’autopsie qui permet de trouver une explication dans un certain nombre de cas de « de´ce`s inexplique´s ». L’interrogatoire de la maman pre´cisait uniquement la position verticale du be´be´ dans le kangourou. Certains de ces ustensiles sont utilisables de`s la naissance, d’autres sont, en revanche, proscrits jusque l’aˆge de 9 mois. Ainsi, l’e´lucidation de la cause du de´ce`s aurait pu avoir un impact non ne´gligeable en matie`re de sante´ publique mais aussi judiciaire. Le cadre initial pre´conise´ e´tait celui de l’autopsie scientifique. Devant le refus des parents, malgre´ l’importance de cette autopsie pour la recherche e´tiologique, le passage du respect de la loi de bioe´thique a` un cadre « pe´nal » est apparu impossible a` franchir, d’autant qu’aucun argument tangible permettant de retenir l’obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation n’avait e´te´ apporte´ par les examens post-mortem. Comment retirer a` des parents le choix d’accepter ou de refuser une autopsie de leur enfant en l’absence d’e´le´ment suspect, sous pre´texte, sans certitude aucune, que cet acte pourrait apporter des e´le´ments ayant des conse´quences judiciaires ?
4. Conclusion Il est indispensable de se poser l’ensemble de ces questions dans le cas de de´ce`s d’enfant survenu hors e´tablissement de sante´ et qui plus est dans son milieu domestique afin de de´finir rapidement le cadre dans lequel vont se faire les ope´rations post-mortem. Dans le contexte des accidents de la vie courante, le cadre me´dicole´gal [20] peut tout a` fait se justifier, sans que cela e´quivaille a priori a` une mise en cause de l’entourage de l’enfant. Cela doit leur eˆtre clairement explique´. Toutefois la « judiciarisation » de cette proce´dure n’apparaıˆt pas comme une solution ide´ale. Sa re´alisation est en effet extreˆmement de´pendante des politiques de parquet, voire du magistrat reque´rant. L’autopsie me´dicole´gale est alors tout autant « touche´e » par le de´clin et le manque d’inte´reˆt mis en e´vidence au niveau des autopsies scientifiques. Or nos 2 observations montrent l’utilite´ de l’autopsie dans la recherche des causes de la mort et ses conse´quences d’ordre prive´ ou juridique. Cet acte ne saurait eˆtre remplace´ par les autres examens post-mortem, en particulier l’imagerie (tomodensitome´trie et imagerie par re´sonance magne´tique) pre´sente´e souvent comme une « autopsie virtuelle ». Meˆme si dans certains cas, par exemple certains de´ce`s d’origine traumatique dans des circonstances accidentelles, l’imagerie couple´e a` un examen externe du corps peut s’ave´rer le´gitime, elle peut se re´ve´ler insuffisante comme le sugge`re notre premie`re observation ou` il a e´te´ recherche´ histologiquement un e´tat ante´rieur pathologique qui aurait pu interfe´rer dans le me´canisme de la plaie cardiaque. Dans la majorite´ des cas cependant, cette substitution par l’autopsie virtuelle est impossible.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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Difficulte´s et inte´reˆt de l’autopsie dans le cas de de´ce`s d’enfant hors e´tablissement de sante´ : a` propos de 2 observations Problems and advantages of autopsy in the case of out-of-hospital childhood death: Report of 2 cases V. Scolana,*, A.-P. Michard-Lenoirb, I. Wroblewskic, C. Durandd, C. Stahla, F. Paysanta, M. Peoc’he a Service de me´decine le´gale clinique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b Service de pe´diatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France c Service de re´animation pe´diatrique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France d Service de radio-pe´diatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France e Service d’anatomopathologie, CHU Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
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In France, the number of deaths remains high in the pediatric population. These deaths are rarely subject to a scientific or forensic autopsy. However, this medical act appears necessary to answer the many private and public questions (public health, prevention, judicial, or even institutional) that can arise. Two pediatric clinical observations raising these questions in the context of a household accident are presented. In the first one, the death led to the establishment of a forensic obstacle to the burial and a forensic autopsy. The autopsy results provided answers, both to the relatives and to the court. The second concerns a deceased child managed within the protocol for sudden infant death syndrome. The autopsy was not authorized by the parents and no answer on the causes of death could be determined. These 2 observations underline the importance and utility of this medical act. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
En France, le nombre de de´ce`s des enfants de moins de 4 ans reste encore e´leve´ et, fait troublant, le taux annuel de de´ce`s de cause inconnue ou inexplique´e et de de´ce`s dits accidentels est constant depuis de nombreuses d’anne´es. Ces de´ce`s font rarement l’objet d’une autopsie me´dicole´gale ou scientifique. Or cet acte me´dical nous paraıˆt indispensable pour re´pondre aux multiples questions pouvant se poser tant, d’ordre prive´ que publique (sante´ publique, pre´vention, judiciaire, voire institutionnelle). Nous pre´sentons 2 observations soulevant ces questions dans le contexte d’accident de la vie prive´e. Dans la premie`re, le de´ce`s avait conduit a` la constatation d’un obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation et a` une autopsie me´dicole´gale. Les re´sultats de l’autopsie avaient donne´ des re´ponses, tant aux parents qu’a` la justice. La seconde observation concernait un enfant pris en charge dans le cadre du protocole des morts inattendues du nourrisson. L’autopsie n’avait pas e´te´ consentie par les parents et aucune re´ponse sur les causes du de´ce`s n’avait pu eˆtre apporte´e. Ces 2 observations soulignent toute l’importance et l’utilite´ de cet acte me´dical. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.arcped.2011.08.012 Archives de Pe´diatrie 2011;18:1196-1200
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En France, meˆme si la diminution de la mortalite´ a e´te´ importante chez les enfants de moins de 15 ans [1], elle reste encore e´leve´e, notamment entre 0 et 1 an. Le taux de morta-
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lite´ infantile (source de l’Institut national d’e´tudes de´mographiques) e´tait en 2008 de 3,8 pour 1000 naissances, de 0,3 pour 1000 enfants de 1 a` 4 ans, 0,1 pour 1000 enfants de 5 a` 9 ans et 0,1 pour 1000 enfants de 10 a` 14 ans. Le Centre d’e´pide´miologie sur les causes me´dicales de de´ce`s (Ce´piDc) de l’Institut national de la sante´ et de la recherche me´dicale (Inserm) [2] a re´ve´le´ par ailleurs 2 points importants : le premier est un pourcentage non ne´gligeable de morts « de causes inconnues ou non de´clare´es » et le second un taux e´leve´ de de´ce`s dits accidentels, en particulier de de´ce`s par accidents non lie´s a` la circulation. De plus, ces accidents ne font qu’exceptionnellement l’objet d’une autopsie me´dicole´gale et encore moins scientifique. L’Institut de veille sanitaire (InVS) [3] souligne ainsi la « rarete´ des sources de donne´es e´pide´miologiques », qui permettraient de mieux comprendre les me´canismes en cause et de mettre en place une politique de pre´vention efficace. Or, quel que soit le cadre proce´dural, l’autopsie nous semble indispensable et essentielle afin de re´pondre aux nombreuses questions d’ordre prive´ et publique (sante´ publique, judiciaire, institutionnelle) pose´es par ces de´ce`s de causes inconnues ou accidentelles touchant dramatiquement de nombreux enfants. Nous pre´sentons 2 observations qui soule`vent ces questions et montrent toute l’importance de l’autopsie dans ce cadre.
2. Observations 2.1. Observation no 1 Il s’agissait d’un garc¸on aˆge´ de 5 ans victime de la chute de 2 vasques d’une fontaine forme´e de 3 e´le´ments (colonne et vasques) en be´ton moule´. L’enfant avait e´te´ de´couvert par ses proches, a` proximite´ des 2 vasques. Il n’y avait aucun te´moin des circonstances de l’accident. Malgre´ une re´animation, il de´ce´dait tre`s rapidement. Compte tenu des circonstances, le me´decin avait oppose´ un obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation et une enqueˆte avait e´te´ diligente´e. L’examen des lieux avait montre´ une rupture des 2 vasques supe´rieures. Apre`s expertise, il e´tait apparu que le be´ton (friable a` l’endroit de la rupture) s’e´tait rompu suite a` une force de traction vers le bas, e´voquant le fait que l’enfant soit monte´ sur la premie`re vasque et se soit agrippe´ a` la seconde, provoquant la rupture du pied de la colonne, l’ensemble du bloc (les 2 vasques supe´rieures et leur colonne) pesant une quarantaine de kilogrammes. L’examen de corps et l’autopsie re´alise´s dans un cadre judiciaire avaient re´ve´le´ essentiellement une le´sion cutane´e de ripage ecchymotique, unique, en regard du rachis lombaire sans le´sion osseuse associe´e, des contusions pulmonaires bilate´rales aux bases, un he´mope´ricarde et une vaste le´sion perforante du ventricule gauche sans le´sion du pe´ricarde associe´e (fig. 1 et 2).
Figure 1. He´mope´ricarde massif.
L’examen anatomopathologique du cœur, pesant 80 g, et des poumons avait montre´, outre des he´morragies intrapulmonaires droites et un emphyse`me d’origine traumatique, une vaste plaie le long du ventricule gauche, de´butant 1 cm audessus de la pointe du myocarde et s’e´tendant jusqu’au pilier
Figure 2. Vaste de´labrement cardiaque.
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de l’ensemble du squelette et une tomodensitome´trie de l’ensemble du corps. Ces diffe´rents examens n’avaient pas permis de pre´ciser l’origine du de´ce`s. L’autopsie scientifique avait e´te´ refuse´e par les parents.
3. Discussion
Figure 3. Coupe histologique du cœur (coloration he´mate´ine-e´osinesafran – grossissement 200) : perforation traumatique du ventricule gauche.
de la valve mitrale. Les parois du ventricule e´taient normales pour l’aˆge. A` l’examen histologique, le tissu e´tait re´gulier, sans dystrophie des cellules musculaires ni e´le´ments cellulaires inflammatoires en faveur d’une myosite. Les trousseaux de fibres musculeuses e´taient dissocie´s par des he´maties se retrouvant de la cavite´ ventriculaire a` la surface pe´ricardique (fig. 3). Il e´tait conclu a` un de´ce`s conse´cutif a` la dissection traumatique de la paroi ventriculaire gauche sans le´sion histologique pre´existante sous-jacente.
2.2. Observation clinique no 2 Il s’agissait d’un nourrisson de sexe fe´minin aˆge´ de 15 jours, ne´ a` 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA), en bonne sante´. Elle e´tait le dernier enfant d’une fratrie de 6, sans ante´ce´dents me´dicaux personnel ni familial particuliers. Au moment de son de´ce`s en pe´riode hivernale, elle aurait e´te´ installe´e dans un porte-be´be´ kangourou vertical porte´ par sa maman qui aurait, par ailleurs, rabattu son manteau pour la prote´ger du froid. La maman aurait trouve´ son nourrisson en arreˆt cardiorespiratoire au moment ou` elle la sortait du porte-kangourou. Malgre´ une re´animation intensive par le service d’aide me´dicale urgente (SAMU), le de´ce`s e´tait constate´ et le corps de l’enfant e´tait transporte´ au centre hospitalier universitaire (CHU). A` son admission, on notait un poids de 3165 g, une taille de 50 cm, un pe´rime`tre craˆnien de 35 cm, une cyanose des extre´mite´s et l’absence de tout stigmate d’origine traumatique d’allure re´cente ou ancienne. De nombreux examens e´taient pratique´s, suivant les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) de 2007 et apre`s consentement des parents : sang, urine, liquide ce´phalorachidien, pre´le`vements pe´riphe´riques pour analyses me´taboliques, bacte´riologiques, virologiques et toxicologiques ; des radiographies standards
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Dans le cadre de de´ce`s d’enfant, l’autopsie peut mettre en e´vidence de nombreuses causes (infectieuses, inflammatoires, me´taboliques, traumatiques accidentelles ou non accidentelles) ayant pu passer inaperc¸ues. La recherche postmortem de pathologies me´dicales comme une maladie conge´nitale ou ge´ne´tique est primordiale tant pour le clinicien que pour les parents et leurs autres enfants ne´s ou a` venir. La mise en e´vidence d’une cause traumatique peut engager la responsabilite´ d’un tiers (maltraitance ou accident). Ainsi, certains accidents de la vie courante peuvent mettre en cause la responsabilite´ du fabriquant ou d’un distributeur si l’accident est duˆ au de´faut de se´curite´ d’un produit. On peut aussi rechercher la responsabilite´ du proprie´taire, ou des adultes en charge de la surveillance de l’enfant ou bien encore celle des secours et me´decins intervenants (rapidite´ de l’intervention, moyens entrepris ade´quats. . .). Pour ces raisons, il est ne´cessaire d’approcher au plus pre`s les circonstances et les causes du de´ce`s et de rechercher une pathologie pre´existante de l’enfant jusqu’alors me´connue ayant pu jouer un roˆle dans le de´ce`s. Il existe donc une obligation de moyen pour l’enqueˆte et les investigations me´dicole´gales. L’autopsie [4] est le seul examen permettant de re´pondre a` l’ensemble de ces questions, du fait, entre autres, de la possibilite´ d’effectuer des pre´le`vements d’organes pour des analyses anatomopathologique, toxicologique ou ge´ne´tique. Toutefois, malgre´ son inte´reˆt, la re´alisation d’une autopsie est de moins en moins fre´quente : si dans le cadre judiciaire, personne ne peut s’opposer aux actes post-mortem selon la loi de bioe´thique re´vise´e en 2004 [5,6], le consentement des familles a` des actes post-mortem, dont l’autopsie scientifique, est un pre´alable exige´, avec son risque de refus. Mais cela n’est pas la seule raison a` la baisse de pratique des autopsies, comme l’ont de´ja` souligne´ de nombreux auteurs [7–10]. Il y a aussi des motifs lie´s aux me´decins eux-meˆmes ou a` l’institution comme le cou ˆ t engendre´ par ces actes post-mortem mal re´tribue´s en France et des motifs lie´s a` la socie´te´. Ainsi, l’autopsie scientifique est victime d’une « mort lente » engendre´e par la concordance de facteurs divers incluant la re´ticence de me´decins de moins en moins bien pre´pare´s a` son e´ventualite´ et de´favorables a` pratiquer cet acte non valorisant ainsi que celle de familles en deuil refusant cate´goriquement toute atteinte a` la de´pouille de l’eˆtre aime´ toujours conside´re´ comme une personne. La conception du corps conside´re´ par nature comme inviolable et intouchable semble devenir de plus en plus pre´gnante dans la socie´te´ franc¸aise, allant parfois au-dela` du principe de « l’e´minente dignite´ de la personne
Accidents mortels de la vie courante en pe´diatrie: inte´reˆt de l’autopsie
humaine qui fonde le droit relatif au respect du corps humain » [11]. Concernant le premier cas pre´sente´, l’absence de te´moin de l’accident, de toute le´sion cutane´e ou osseuse ne permettaient pas d’affirmer le me´canisme exact responsable de l’importante le´sion de la pointe du ventricule gauche. Toutefois, au regard de la litte´rature [12,13] et des e´le´ments postmortem, 2 hypothe`ses quant au me´canisme de production de la le´sion dans ce contexte de traumatisme ferme´ ont e´te´ discute´es : soit par e´crasement avec rupture secondaire a` la compression du cœur entre le sternum et le rachis en fin de diastole, soit par hyperpression intrathoracique par choc direct thoracique ou indirect abdominal. Dans tous les cas, la chute de l’enfant avec choc sur une vasque ou sur le sol semblait eˆtre la circonstance la plus probable. L’hypothe`se d’un me´canisme d’acce´le´ration–de´ce´le´ration e´tait e´carte´e du fait de la faible hauteur de la chute, tout comme une possible intrication avec des manœuvres de re´animation (massage cardiaque externe) compte tenu du caracte`re de´labrant de la plaie, non de´crite dans la litte´rature [14–16]. S’appuyant en partie sur les donne´es autopsiques et les hypothe`ses e´tiologiques propose´es, l’enqueˆte a e´te´ suivie d’une ouverture d’instruction et d’une mise en cause du fabricant des vasques. Dans le second cas, les examens paracliniques post-mortem n’avaient pas permis d’e´clairer les circonstances du de´ce`s reste´es incertaines. Cette observation montre a` la fois les limites de tels examens et l’importance de l’autopsie et, par-la` meˆme, des pre´le`vements histologiques. Il avait e´te´ e´voque´ un syndrome asphyxique secondaire a` un confinement dans le porte-be´be´ kangourou aggrave´ par le recouvrement par le manteau de la maman. L’autopsie et les analyses de pre´le`vements, en particulier histologiques [17], auraient pu apporter des e´le´ments informatifs, confirmant ou infirmant cette hypothe`se. De nombreuses e´tudes [18,19], concernant les morts inattendues du nourrisson, de´montrent l’inte´reˆt de l’autopsie qui permet de trouver une explication dans un certain nombre de cas de « de´ce`s inexplique´s ». L’interrogatoire de la maman pre´cisait uniquement la position verticale du be´be´ dans le kangourou. Certains de ces ustensiles sont utilisables de`s la naissance, d’autres sont, en revanche, proscrits jusque l’aˆge de 9 mois. Ainsi, l’e´lucidation de la cause du de´ce`s aurait pu avoir un impact non ne´gligeable en matie`re de sante´ publique mais aussi judiciaire. Le cadre initial pre´conise´ e´tait celui de l’autopsie scientifique. Devant le refus des parents, malgre´ l’importance de cette autopsie pour la recherche e´tiologique, le passage du respect de la loi de bioe´thique a` un cadre « pe´nal » est apparu impossible a` franchir, d’autant qu’aucun argument tangible permettant de retenir l’obstacle me´dicole´gal a` l’inhumation n’avait e´te´ apporte´ par les examens post-mortem. Comment retirer a` des parents le choix d’accepter ou de refuser une autopsie de leur enfant en l’absence d’e´le´ment suspect, sous pre´texte, sans certitude aucune, que cet acte pourrait apporter des e´le´ments ayant des conse´quences judiciaires ?
4. Conclusion Il est indispensable de se poser l’ensemble de ces questions dans le cas de de´ce`s d’enfant survenu hors e´tablissement de sante´ et qui plus est dans son milieu domestique afin de de´finir rapidement le cadre dans lequel vont se faire les ope´rations post-mortem. Dans le contexte des accidents de la vie courante, le cadre me´dicole´gal [20] peut tout a` fait se justifier, sans que cela e´quivaille a priori a` une mise en cause de l’entourage de l’enfant. Cela doit leur eˆtre clairement explique´. Toutefois la « judiciarisation » de cette proce´dure n’apparaıˆt pas comme une solution ide´ale. Sa re´alisation est en effet extreˆmement de´pendante des politiques de parquet, voire du magistrat reque´rant. L’autopsie me´dicole´gale est alors tout autant « touche´e » par le de´clin et le manque d’inte´reˆt mis en e´vidence au niveau des autopsies scientifiques. Or nos 2 observations montrent l’utilite´ de l’autopsie dans la recherche des causes de la mort et ses conse´quences d’ordre prive´ ou juridique. Cet acte ne saurait eˆtre remplace´ par les autres examens post-mortem, en particulier l’imagerie (tomodensitome´trie et imagerie par re´sonance magne´tique) pre´sente´e souvent comme une « autopsie virtuelle ». Meˆme si dans certains cas, par exemple certains de´ce`s d’origine traumatique dans des circonstances accidentelles, l’imagerie couple´e a` un examen externe du corps peut s’ave´rer le´gitime, elle peut se re´ve´ler insuffisante comme le sugge`re notre premie`re observation ou` il a e´te´ recherche´ histologiquement un e´tat ante´rieur pathologique qui aurait pu interfe´rer dans le me´canisme de la plaie cardiaque. Dans la majorite´ des cas cependant, cette substitution par l’autopsie virtuelle est impossible.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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