Dificultades en la clínica para el tratamiento en el anciano con comorbilidad

REVISIONES Dificultades en la clínica para el tratamiento en el anciano con comorbilidad B. Fontecha Gómeza, T. Casanova Querola,b y P. Sánchez Ferrína b

a Unidad de Geriatría. Hospital Sociosanitari de L’Hospitalet. Barcelona. España. Unidad Geriátrica de Agudos. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de L’Hospitalet. Barcelona. España.

Los estudios demográficos de proyección de la población señalan un aumento importante de las personas de más de 80 años. En los grupos poblacionales de edad avanzada es frecuente la aparición de comorbilidad y de síndromes geriátricos. La patología cardiovascular, los déficits cognitivos, los cuadros confusionales, los problemas nutricionales, la incontinencia urinaria o el tratamiento del dolor son algunas de las situaciones con las que nos podemos encontrar en los pacientes de edad avanzada. Para tratar adecuadamente a estas personas con pluripatología es necesaria una valoración exhaustiva que nos permita detectar las enfermedades presentes o latentes y así priorizar los objetivos terapéuticos. La valoración geriátrica integral es el instrumento empleado para la correcta evaluación del enfermo geriátrico con comorbilidad. Los beneficios y la eficiencia de esta metodología de valoración están ampliamente descritos en la literatura.

Difficulties in the symptoms for the treatment of the elderly with comorbidity

Palabras clave: comorbilidad, anciano, valoración geriátrica integral.

Key words: comorbidity, elderly, complete geriatric assessment.

Introducción

ta su posterior confirmación en un estudio de seguimiento de pacientes con ejercicio vigoroso de más de 9 años de duración3 en el que demostraba la hipótesis inicial, hemos asistido a la demostración de la capacidad de retrasar la aparición de las enfermedades y toda una cultura sobre el fomento del envejecimiento saludable. En su conjunto, la disminución de los hábitos tóxicos, la prevención de la obesidad, el mantenimiento de una actividad física aeróbica regular y una dieta equilibrada probablemente se revelen como la receta más acertada para encontrar el elixir de la eterna juventud4, 5. Por otra parte, a medida que nos aproximamos al final de la vida, disminuye la capacidad de la mayoría de las medidas terapéuticas para modificar el outcome global (mortalidad/aparición de dependencia) y puede aumentar el riesgo de desencadenar yatrogenia6. Aunque envejecer per se no es sinónimo de enfermar, la prevalencia de enfermedades crónicas aumenta a medida que envejecemos. La interrelación entre los diferentes órganos y sistemas y los efectos beneficiosos que las distintas opcio-

El envejecimiento de la población es un fenómeno mundial que ha empezado a afectar de manera más significativa a los países desarrollados, de tal forma que se prevé que en el año 2050 la población mundial de 60 años o más superará por primera vez al número de jóvenes1. Los estudios de proyección de población realizados en nuestro país muestran un aumento progresivo de las personas de más de 65 años, con incrementos importantes de las personas de 80 años o más (fig. 1). Desde la hipótesis de Fries en 19801 en la que teorizaba la capacidad de comprimir la morbilidad a los años finales de la vida, hasCorrespondencia: B. Fontecha Gómez. Hospital Sociosanitari de L’Hospitalet. Avda. Josep Molins, 29-41. 08906 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 16 de octubre de 2006. Aceptado: 23 de octubre de 2006.

The demographic studies of population projection indicate a significant increase of persons over 80 years. In the elderly population group, appearance of comorbidity and geriatric syndrome syndromes is common. Cardiovascular disease, cognitive deficits, confusional pictures, nutritional problems, urinary incontinence or treatment of pain are some of the conditions that we may find in elderly patients. In order to adequately treat these persons with multiple diseases, an exhaustive assessment must be made to detect present or latent diseases and thus give priority to the therapeutic objectives. Complete geriatric assessment is the instrument used for the correct assessment of the geriatric patient with comorbidity. The benefits and efficiency of this assessment method are widely described in the literature.

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Proyecciones de población 2006-2050 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0

> 80 años

65-79 años

2006

2030

2050

Fuente: Instituto Nacional de Estadística

Fig. 1. Evolución de la población en España. Proyecciones de población 2006-2050. Fuente: Instituto Nacional de Estadística.

nes terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) pueden producir en unos, son susceptibles de verse contrarrestadas por efectos negativos en otros. El tratamiento de las diferentes entidades de acuerdo con las guías de práctica clínica puede verse condicionado por la comorbilidad asociada. Cualquier decisión o recomendación terapéutica en un anciano debe ser realizada después de un minucioso análisis que valore el resto de patologías concomitantes, el grado de autonomía física, la capacidad cognitiva, el estado nutricional, la capacidad de cumplir con nuestras recomendaciones y la presencia de limitaciones de accesibilidad a los servicios. Este proceso de análisis se denomina valoración geriátrica integral (VGI)7.

Significado clínico de la comorbilidad. Los síndromes geriátricos El fenómeno de enfermar en la población anciana va ligado al concepto de fragilidad o vulnerabilidad. La reserva funcional de cada órgano y sistema para responder a una agresión decrece a medida que envejecemos, y esta mayor vulnerabilidad puede traducirse como mayor susceptibilidad a infecciones, a la aparición de cuadros confusionales, caídas, fenómenos isquémicos y, en general, a la aparición de fenómenos de insuficiencia de órgano o de fracaso multiorgánico en el contexto de una enfermedad aguda grave. La presencia de comorbilidad en la población anciana obliga a realizar un screening exhaustivo de aquellas patologías relacionadas que pueden coexistir y no han estado detectadas previamente. Existe una agrupación de entidades relacionadas en las que sólo la presencia de una de ellas, nos debería obligar a descartar la existencia de otras. Tomando como ejemplo la fibrilación auricular, en un interesante estudio poblacional8 en el que se clasificaba a la población general mayor de 60 años en función de si pre22

sentaban o no fibrilación auricular, podemos observar cómo la presencia de este factor de comorbilidad se asociaba de forma significativa a la coexistencia de diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular e hipertiroidismo. Otros estudios han demostrado de forma similar la asociación entre factores de riesgo cardiovascular y síndromes de demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y formas mixtas)9, 10. Además, la presencia de comorbilidad es un factor predictor de mortalidad a medio y largo plazo. En dos trabajos clásicos se ha demostrado cómo la presencia de ésta marcaba la supervivencia11, 12. Concretamente, en el trabajo de Satariano11 la mortalidad a tres años de pacientes afectas de cáncer de mama era muy superior en aquellas con comorbilidad asociada, cuando era comparada con las pacientes sin comorbilidad independientemente de la edad, características y estadio del tumor, tamaño, histología y tipo de quimioterapia empleada. Los índices más frecuentemente utilizados en nuestro medio para medir la comorbilidad son el índice de Charlson12 y el Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-G)13. La presentación clínica de la enfermedad en el anciano vulnerable tiene su paradigma en la aparición de los síndromes geriátricos: pérdida de autonomía física, deterioro cognitivo, desnutrición, incontinencias y caídas. Con una base fisiopatológica muy amplia, responden a las situaciones de pérdida de reserva funcional del organismo y a su vez pueden ser causa y consecuencia de la espiral del deterioro conocida como cascada de la dependencia14.

Patología cardiovascular, hipertensión arterial, cardiopatías embolígenas e insuficiencia cardíaca En su conjunto la patología cardiovascular es uno de los grupos de enfermedades más importantes de los ancianos tanto por su frecuencia como por la repercusión que generan sobre el organismo. El envejecimiento del árbol vascular disminuye la elasticidad de las paredes y ello traduce la base fisiopatológica de la hipertensión arterial sistólica aislada15. En edades avanzadas de la vida, además de las cifras de presión arterial (PA) se ha de evaluar la repercusión de ésta sobre los órganos diana (corazón, riñón, retina y pulsos periféricos) porque nos permitirá trazar estrategias terapéuticas conducidas a preservar la función del órgano y evitar la progresión de la lesión. A la hora de pautar un tratamiento antihipertensivo el objetivo de control se ha de perseguir a medio plazo con la finalidad de evitar episodios de isquemia de territorio frontera y fenómenos de hipotensión y caídas16, 17.

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Las cardiopatías embolígenas, y en especial la fibrilación auricular, aumentan su prevalencia a medida que envejecemos. En su abordaje los objetivos principales son en primer lugar el control de la respuesta ventricular y en segundo lugar evitar la aparición de fenómenos tromboembólicos que puedan ocasionar ictus o embolias periféricas. Siempre que sea posible, y podamos garantizar un correcto cumplimiento terapéutico, se ha de abogar por la anticoagulación de los ancianos con cardiopatía embolígena. El riesgo de fenómenos embólicos aumenta con la edad, la dilatación de cavidades, la disminución de la fracción de eyección y con una patología asociada, como la diabetes y la insuficiencia renal. Cuando la instauración de un tratamiento anticoagulante se muestre insegura por dificultad de cumplimiento o malos controles, la alternativa es el tratamiento antiagregante. Si se indica tratamiento con amiodarona se ha de recordar la necesidad de monitorizar la función tiroidea periódicamente por el riesgo de que aparezcan alteraciones a este nivel. La insuficiencia cardíaca (IC) es otra de las entidades de elevada prevalencia en ancianos. No existe evidencia firme sobre la secuencia de introducción de fármacos en la IC asintomática, aunque, por su mejor perfil de tolerabilidad y para evitar fenómenos de hipotensión, se prefiere comenzar con los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). La disfunción diastólica es la forma más común de IC en el anciano18. Son objetivos prioritarios el control de la frecuencia cardíaca y de la PA19. El tratamiento con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), y en ausencia de contraindicación los betabloqueantes, son los fármacos de elección por su capacidad de controlar la frecuencia cardíaca en esfuerzo y en reposo. Verapamilo o diltiazem, contraindicados en la disfunción sistólica por su efecto inotrópico negativo, también pueden ser de ayuda en la disfunción diastólica, en especial cuando se asocia fibrilación auricular rápida (verapamilo) o cuando la base fisiopatológica de la IC es la isquemia (diltiazem). En cuanto a los diuréticos, los únicos que mejoran el pronóstico vital son los antagonistas de la aldosterona. Intentaremos dar la menor dosis requerida, pues su sobredosificación dificulta la administración de otros fármacos, y la deshidratación rápida puede favorecer la aparición de trombosis. En pacientes con disfunción sistólica, con o sin fibrilación auricular, está recomendado el uso de digital porque mejora los síntomas y disminuye las hospitalizaciones, aunque no mejora la supervivencia. En pacientes con disfunción sistólica en fase aguda el tratamiento de elección son los diuréticos de asa y el tratamiento sintomático de la disnea con morfina.

Cuando la PA no está controlada, o persiste cardiopatía isquémica sintomática, se pueden utilizar antagonistas del calcio tipo dihidropiridínicos de acción prolongada (amlodipino y felodipino). El uso de antagonistas de aldosterona (espironolactona) en el manejo de la IC del anciano requiere un riguroso control de la función renal y evitar el riesgo de hiperpotasemia. El uso de betabloqueantes para el control a largo plazo se ha de realizar una vez ha desaparecido la clínica congestiva y se ha monitorizado la respuesta al ortostatismo para evitar fenómenos de hipotensión postural y caídas. Dada la complejidad del tratamiento actual optimizado de la IC, es conveniente instruir al paciente sobre la importancia de realizar un correcto cumplimiento terapéutico y, por nuestra parte, utilizar aquellos principios activos que faciliten una correcta posología y minimicen el riesgo de cometer errores en la administración de fármacos20. Frecuentemente es de gran utilidad proporcionar esta información a un familiar de menor edad que ayude a preparar la medicación y supervise el cumplimiento.

Los déficits cognitivos. Cuadros confusionales y demencias Los trastornos cognitivos y en su conjunto todas las entidades que conducen a un síndrome de demencia son probablemente, tanto por su frecuencia a partir de la séptima u octava década de la vida como por la elevada repercusión que sobre la autonomía del individuo tienen, uno de los trastornos más importantes que pueden presentar los ancianos. A pesar de los diferentes rasgos propios de cada entidad (demencia tipo Alzheimer [DTA], demencia vascular [DV], formas mixtas, demencia frontotemporal [DFT], enfermedad por cuerpos de Lewy [DLB], etc.), entendidas globalmente, existe un déficit en el tono colinérgico, motivo por el cual cualquier fármaco con propiedades anticolinérgicas puede empeorar los procesos relacionados con la memoria y/o desencadenar un cuadro confusional21. Y al contrario, la aparición de un síndrome confusional sin un claro factor desencadenante en un anciano, nos alerta de una situación de disminución de la reserva funcional cerebral. Por otra parte, la sintomatología y estadiaje propios del síndrome de demencia nos pueden condicionar el resto de decisiones que tengamos que tomar sobre la salud del paciente. En estadios moderados y avanzados del síndrome de demencia el pronóstico vital y funcional del anciano vendrá definido por la enfermedad neurológica. En este sentido, las recomendaciones terapéuticas deben estar valoradas en función del

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balance riesgo/ beneficio de cada intervención e intentar simplificar al máximo el plan farmacológico para facilitar su cumplimiento. Otro aspecto específico que debemos tener en cuenta en la atención a pacientes con DTA es la normalización de las cifras de PA en hipertensos conocidos, incluso años antes del diagnóstico de la demencia. Este fenómeno es conocido desde hace tiempo, y aunque no disponemos de una clara explicación fisiopatológica parece estar en relación con la disminución del tono noradrenérgico/catecolaminérgico central. La aparición de normohipotensión arterial en individuos ancianos, previamente hipertensos, puede contribuir a fenómenos de isquemia de territorio frontera y caídas. Además, per se, la aparición de hipotensión en los ancianos puede ser un factor de mal pronóstico vital22.

Los síndromes dolorosos. Papel de los opioides y su repercusión en la clínica El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente en todos los niveles asistenciales. La valoración del anciano con dolor es compleja, y se hace especialmente dificultosa en situaciones de confusión aguda y deterioro cerebral establecido. La aplicación de escalas visuales analógicas (EVA) puede estar dificultada por problemas de comprensión, alteraciones sensoriales (auditivos o visuales) y/o cognitivos. Por estos motivos y por el temor a desencadenar yatrogenia, en general, la analgesia que aplicamos a los ancianos frecuentemente alcanza niveles subóptimos y los estudios de corte de dolor en estos pacientes suelen mostrar un control insuficiente23. La mejor opción terapéutica en el tratamiento del dolor es la etiológica. Se han de tener en cuenta las características del mismo (visceral o somático, neuropático o mixto) si existe componente inflamatorio asociado, la presencia de necrosis en el foco de dolor, los fenómenos compresivos, las neuropatías, etc. A priori el fármaco analgésico de elección es el paracetamol, utilizado a las dosis adecuadas. La escala de analgesia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un método adecuado para aplicar una terapéutica farmacológica de manera secuencial. Paracetamol, metamizol y antiinflamatorios no esterioideos (AINE) son fármacos de primer escalón y están indicados en el tratamiento del dolor leve-moderado. Si es necesario un mayor nivel de analgesia se deben utilizar los fármacos opioides (segundo y tercer escalón)24. Se ha de tener presente que los AINE provocan una disminución del filtrado glomerular mediada por inhibición de prostaglandinas y pueden descompensar una IC de base; tienen elevada afinidad por las proteínas plasmáticas y potencian la ac24

ción de los anticoagulantes orales, los antidiabéticos orales, la fenitoína, el valproato, la digoxina y disminuyen el efecto antihipertensivo de IECA, diuréticos y betabloqueantes. Respecto de los opioides, los principales efectos adversos son náuseas y vómitos, especialmente al inicio o con el incremento de dosis, poseen efecto hipotensor y bradicardizante por estimulación vagal, así como los efectos anticolinérgicos clásicos: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria en varones y glaucoma de ángulo estrecho. También son depresores del sistema nervioso central y pueden desencadenar episodios de confusión y de hipoxia-hipercapnia en pacientes con insuficiencia respiratoria de base. Recientemente se han introducido en nuestro medio opioides de aplicación transcutánea. Estas presentaciones tienen como ventaja la facilidad de aplicación y permiten un correcto cumplimiento terapéutico, pero, por el contrario, existen dudas en cuanto a la equivalencia analgésica y a la escalada de dosis. El uso de morfina oral permite titular la dosis de opioide de forma eficaz antes de cambiar a una administración transdérmica. Para evitar los efectos adversos asociados a los opioides una estrategia útil es el uso de coanalgésicos, fármacos de acción sobre el sistema nervioso central que disminuyen en umbral de dolor permitiendo reducir las dosis de opioides. Entre éstos, históricamente se habían usado los antidepresivos tricíclicos, pero dado su efecto anticolinérgico recientemente se han introducido fármacos antiepilépticos con similar efecto analgésico, pero sin los efectos secundarios de aquellos. Últimamente se han publicado dos trabajos que demuestran cómo el uso de gabapentina permite reducir la dosis de opiáceos en el dolor neuropático25 y frente a opiáceos genera menor incidencia de delirium en dolor postoperatorio26. En aquellos pacientes que requieran antiagregación de base se ha de recordar que un tratamiento con AINE puede reducir o contrarrestar el efecto antiagregante del ácido acetilsalicílico y que, en caso de necesitar ambos fármacos, se debería evitar su administración simultánea. De forma global la atención al dolor en el anciano es un gran reto por su dificultad y los riesgos que entraña. El uso juicioso de las medidas farmacológicas y no farmacológicas, junto con una relación de confianza entre médico y paciente, ayudan a su control.

Estado nutricional. Pérdida involuntaria de peso El estado nutricional, junto con el grado de autonomía física y la capacidad mental, es uno de los principales marcadores del pronóstico vital de un anciano. Habitualmente medido a través del ín-

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dice de masa corporal (IMC), nos informa de la reserva proteica del organismo y, salvo excepciones, tiene una correlación directa con dicha reserva y la capacidad de afrontar situaciones de enfermedad aguda. Simultáneamente es un parámetro que puede alertarnos de enfermedad oculta no diagnosticada; una pérdida involuntaria de peso, medida por un descenso del peso del 3%5% en las últimas 4-8 semanas o del 10% en los últimos 6 meses puede ser la señal de alerta de una enfermedad neoplásica, una patología inflamatoria o un trastorno malabsortivo. Además, enfermedades crónicas habituales del anciano en estadios moderados-avanzados cursan con repercusión sistémica y estados de desnutrición (IC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, etc.). La malnutrición es la causa principal de inmunodeficiencia a nivel mundial. El 20% de la población anciana de nuestra comunidad presenta déficits nutricionales y el 52 % se encuentra en situación de riesgo27. En un trabajo ya clásico en ancianos hospitalizados el 20% estaba desnutrido, el 49 % tenía riesgo de malnutrición y sólo el 31 % estaba bien nutrido28. Las cifras de desnutrición en ancianos hospitalizados varían en función de los servicios en los que se mide, los criterios de malnutrición utilizados (antropométricos, bioquímicos, encuestas o mixtos, etc.), pero en general las cifras oscilan entre el 30% y el 50 %. Un mínimo estudio nutricional que incluya albúmina plasmática, colesterol y recuento de linfocitos junto con el IMC y una mínima encuesta nutricional son útiles para detectar situaciones de riesgo. En nuestro ámbito el MiniNutritional Assessment (MNA) es la herramienta más usada, y además permite clasificar a los pacientes en bien nutridos, en riesgo y mal nutridos22. La detección temprana y la intervención en los estados de malnutrición puede evitar el inicio de la cascada de la dependencia. Aspectos que hemos de cuidar en la atención global a los ancianos, y especialmente cuando se asocian situaciones de malnutrición, son el efecto anorexígeno de muchos fármacos (digital, diuréticos de asa, inhibidores de la recaptación de serotonina, antihistamínicos, etc.), las dietas restrictivas y el establecimiento de suplementos nutricionales. Recientemente se ha postulado el uso de derivados hormonales para estimular el apetito, aunque en el momento actual sólo están aprobados en la caquexia del cáncer y de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Alteraciones metabólicas y endocrinas. Dislipidemias, diabetes y patología tiroidea Los grandes ensayos clínicos con tratamientos hipolipidemiantes han excluido, en general, a la

población mayor de 80 años. En la práctica clínica esto nos obliga a trabajar extrapolando los resultados sobre adultos29. Algunos estudios han incluido población entre 70 y 80 años, tanto en prevención primaria30 como secundaria31. La tendencia actual es tratar a los sujetos muy ancianos como a los adultos de mediana edad, siempre y cuando no exista una patología severa concomitante que afecte a la expectativa de vida o a la calidad de la misma, hechos que obligan a individualizar el tratamiento y nos permitirán ser menos rigurosos en los objetivos de control. Una característica frecuente en la clínica geriátrica es el valor protector de los niveles normales-elevados de colesterol plasmático, que ha de ser correctamente interpretado. Dado que las situaciones de malnutrición y las entidades que cursan con estados inflamatorios persistentes (síndrome caquexia-anorexia) cursan con niveles infranormales de colesterol plasmático en los más ancianos, niveles normales-elevados de colesterol traducen ausencia de estas situaciones y por ello se asocian a mejor pronóstico vital cuando se comparan con aquellos. La intolerancia hidrocarbonada y la diabetes también aumentan su prevalencia en edades avanzadas de la vida. El uso de diuréticos y glucocorticoides, así como situaciones de enfermedad aguda, pueden emperorar el metabolismo hidrocarbonado del anciano. De forma similar a como ocurre con las dislipidemias y otras situaciones, los objetivos de control metabólico no han de ser tan rigurosos como en edades más jóvenes. Sí que debemos actuar con sumo rigor en el despistaje y control de arteriopatías periféricas y alteraciones renales o retinianas en diabéticos de larga evolución que llegan a ancianos, extremando el cuidado de los pies y los fenómenos de isquemia distal. En estos pacientes se ha de evitar el uso de betabloqueantes por su efecto negativo sobre la perfusión periférica a nivel capilar. Por el mismo motivo se debe estimar el filtrado glomerular, dada la importancia que una insuficiencia renal no diagnosticada puede tener a la hora de manejar los fármacos en pacientes con nefropatía diabética. A la hora de instaurar tratamiento hipoglucemiante es importante prevenir fenómenos de hipoglucemia, ya que pueden contribuir a episodios de caídas y de cuadros confusionales32. Las alteraciones tiroideas, de elevada prevalencia en ancianos, pueden ser la causa de una IC o de una fibrilación auricular de reciente comienzo, o de un deterioro cognitivo. El screening del hipotiroidismo en el anciano es una medida preventiva de primer orden33, tanto más en el caso de requerir tratamiento con fármacos ricos en yodo (por ejemplo, amiodarona), en cuyo caso se recomienda realizar analíticas de control semestralmente. La determinación de

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hormonas tiroideas debe ser realizada siempre que observemos una pérdida funcional de causa no aclarada y en las siguientes ocasiones: fibrilación auricular, IC o derrame pericárdico, anemia, deterioro cognitivo, disnea de causa no filiada, alteraciones lipídicas, hipoacusia o depresión34. El hipertiroidismo se puede manifestar con pérdida de peso, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, aumento de PA sistólica y descenso de la PA diastólica, o bien irritabilidad, debilidad muscular, depresión o apatía, lo que también provoca retraso en el diagnóstico35. Las causas más habituales de hipertiroidismo son el bocio multinodular tóxico, la enfermedad de Graves y el adenoma tóxico. La amiodarona también puede inducir hipertiroidismo por destrucción de la propia glándula (mecanismo tipo II) o bien por aumento de producción de hormona tiroidea (mecanismo tipo I), este último más frecuente y propio de pacientes con enfermedad tiroidea previa36.

En varones ancianos con hipertrofia prostática benigna (HPB) se pueden producir fenómenos de obstrucción al flujo de orina, desencadenando incontinencia por rebosamiento. Entre los fármacos indicados para el tratamiento de la HPB se encuentran los alfabloqueantes y los inhibidores de la alfa-reductasa (finasteride), además de extractos de plantas (serenoa repens). En ancianos hipertensos con HPB, el uso de un fármaco alfabloqueante puede permitir tratar dos patologías con el mismo principio activo (doxazosina); existen otros alfabloqueantes selectivos del tejido prostático con menor efecto hipotensor (tamsulosina y alfuzosina). Las medidas no farmacológicas en la incontinencia urinaria incluyen: elegir el tipo de ropa y sistemas de apertura sencillos, reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, té, café, etc.), modificar el patrón de ingestión de líquidos, organizar micciones programadas y adaptar el domicilio intentando reducir las barreras arquitectónicas39.

Incontinencia urinaria y otros problemas urológicos

Miscelánea y situaciones especiales

La Sociedad Internacional de Continencia la define como la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y constituye un problema social e higiénico. La prevalencia aumenta con la edad, afecta entre el 10%-15% de ancianos no institucionalizados, al 30%-40% en caso de ingreso hospitalario y la máxima prevalencia se alcanza en ancianos institucionalizados: del 50 %-70 %37. En el contexto que nos ocupa uno de los tipos de incontinencia más importante es la funcional por hiperaflujo de orina asociada al uso de diuréticos. Dada la elevada frecuencia de uso de estos fármacos es conveniente valorar de forma exquisita las dosis del mismo y las horas de administración para evitar o minimizar los trastornos derivados del aumento de la diuresis. Otro tipo de incontinencia es la derivada de una hiperactividad del detrusor o incontinencia por urgencia miccional. Es típica de pacientes con trastorno neurológico de base como ictus o hidrocefalia normotensiva; también se ha asociado a la presencia de lesiones de sustancia blanca frontal subcortical38. El abordaje terapéutico incluye programas de educación para el vaciamiento y, en casos seleccionados, el uso de fármacos anticolinérgicos que disminuyen la contracción del detrusor y aumentan la capacidad de almacenamiento vesical. Se han de tener precauciones con el uso de anticolinérgicos no selectivos (oxibutinina), en especial en pacientes con deterioro cognitivo, dado el riesgo de desencadenar cuadros confusionales y/o empeorar el rendimiento cognitivo. 26

Además de las patologías referidas hasta ahora, uno de los “talones de Aquiles” en la salud de los ancianos son las caídas, por el riesgo de fractura de cadera y la morbimortalidad asociada a ellas. Cualesquiera fármacos que puedan favorecer las caídas deben ser tenidos en cuenta (diuréticos, hipotensores, benzodiacepinas, antipsicóticos, etc.) y han de ser utilizados de forma juciosa. Otras situaciones de riesgo que deben ser estudiadas son la aparición de anemia que, independientemente de la causa, puede complicar otras patologías concomitantes, sobre todo la IC y los trastornos cognitivos. En ancianos con epilepsia y tratamiento con fenitoína se deben monitorizar los de vitamina D, y si es necesario instaurar suplementos. Tratamientos prolongados con fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica elevan el pH y pueden generar sobrecrecimiento bacteriano, alteración de la absorción de algunos oligoelementos y fármacos y aumentar la incidencia de neumonías por aspiración. El anciano institucionalizado En nuestro entorno el anciano institucionalizado casi invariablemente traduce una situación de dependencia y comorbilidad latente o manifiesta, caracterizada en la mayoría de los casos por pérdida de autonomía física y/o cognitiva, asociada a la falta de cuidadores o incapacidad de éstos para suplir los déficits del individuo. En los pacientes en régimen institucional de larga duración la prevalencia de deterioro cognitivo, osteoporosis, malnutrición, incontinencia urina-

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ria y/o fecal, pueden representar entre uno y dos tercios de la totalidad de la población. En este entorno se ha de primar el análisis de todas las patologías presentes y estimar qué intervenciones serán las que mayor beneficio puedan reportar al individuo. Las plazas de institucionalización en residencia y de larga estancia geriátricas son un recurso creciente en la muchos países40. La institucionalización entendida como un marcador de riesgo independiente se asocia a mayor mortalidad de los ancianos. Estudios prospectivos han estudiado este fenómeno, y aún controlando la comorbilidad de base este marcador persiste asociado a mayor mortalidad, lo que parece estar en relación con la desinserción del anciano de la comunidad y las repercusiones que todo ello conlleva. Situaciones del final de la vida A medida que el pronóstico vital del paciente es más sombrío (situaciones del final de la vida), el beneficio de las intervenciones será menor y la posibilidad de generar yatrogenia o, cuando menos, caer en la futilidad terapéutica es mayor. En este sentido, en ancianos por encima de la octava década de la vida, las medidas de prevención primaria tienen menor valor respecto de sus congéneres de menor edad y, salvo excepciones, quedan reducidas a los programas de vacunación (antigripal, antineumocócica, difteria y tétanos), mantenimiento de la actividad física y dietas saludables, cobrando mayor importancia las de prevención secundaria (diagnóstico precoz) y terciaria (rehabilitadoras y de readaptación)6 (tabla 1). En las situaciones del final de la vida, las diferentes noxas y su sintomatología presentan una especie de vía clínica común en la cual el manejo

TABLA 1 Consideraciones en la elaboración del plan farmacológico Metabolismo de los fármacos en condiciones normales y en situación de enfermedad Historia natural de la enfermedad y el pronóstico vital y funcional del paciente Intencionalidad de cada intervención conforme a los modelos de prevención (primaria, secundaria o terciaria) Beneficio esperado de cada intervención. Por ejemplo: tiempo que se ha de tratar para obtener el beneficio y número de pacientes que se han de tratar para obtener beneficio en uno de ellos Comportamiento común en situación de terminalidad de muchas enfermedades El efecto psicológico del replanteamiento terapéutico.

de la comorbilidad de los pacientes en muchas ocasiones está reducido al tratamiento sintomático de las entidades que pueden generar disconfort (dolor, disnea, sequedad de boca, estreñimiento, tristeza u otras formas de sintomatología depresiva) y carecen de sentido otras intervenciones sin beneficio científicamente demostrado. En estas situaciones está indicado hacer un replanteamiento del plan farmacológico, reduciéndolo a sólo aquellos fármacos que tengan un beneficio claramente demostrado. No obstante, se ha de valorar el efecto que dicho replanteamiento en este sentido puede generar en el paciente. En ocasiones, realizar este trabajo de forma poco delicada puede desencadenar sentimientos de desahucio o abandono que deben ser evitados; en estas situaciones la intervención de un psicólogo puede ser de ayuda para afrontar estas decisiones de final de vida. Aspectos sociales Los aspectos socioeconómicos pueden ser tan importantes como las patologías más prevalentes en las edades extremas de la vida (niños y ancianos). Al tratar problemas de salud hemos de valorar la composición del núcleo familiar, las relaciones interpersonales, la disponibilidad de servicios básicos (agua caliente, calefacción, ascensor, etc.), y en general la presencia de cualquier elemento que condicione la accesibilidad a los servicios, o que pueda ser generador de hábitos insalubres. Vivir en soledad conduce a un deterioro de hábitos alimentarios, genera un mayor consumo de alimentos precocinados y puede deteriorar la calidad de la dieta. Las economías en situación precaria también pueden traducir problemas de salud importantes. La presencia de un familiar (cónyuge, hijo o terceros) puede facilitar el cumplimiento terapéutico, disponer de elementos de ayuda ante un accidente doméstico y evitar situaciones de riesgo. Un buen apoyo social ayuda a reducir aspectos patógenos y a mejorar aspectos preventivos41. En la atención geriátrica el examen detallado de las patologías más prevalentes, la evaluación de la autonomía para la toma de decisiones, la capacidad funcional para el desempeño de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, el estado nutricional, la integridad de los órganos de los sentidos, el conocimiento de disposiciones previas del paciente y la situación sociofamiliar conforman un todo que ha de ser evaluado de forma global para abordar los problemas de salud de los ancianos. Este proceso de evaluación global conocido como VGI es de gran utilidad a la hora de priorizar las recomendaciones terapéuticas. Probablemente sea en los ancianos con múltiples problemas de salud en los que el ejercicio de la Medicina adquiera más

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TABLA 2 Beneficios de la valoración geriátrica integral Obtener mayor precisión diagnóstica Detectar y tratar precozmente los síndromes geriátricos Retrasar la aparición de enfermedad Optimizar el tratamiento farmacológico Facilitar la elaboración del plan de cuidados Mejorar la autonomía funcional Retrasar las situaciones de discapacidad/ dependencia Mejorar la calidad de vida Mantener al paciente en su entorno habitual Optimizar el uso de recursos sanitarios y sociales Retrasar la institucionalización

el rango de “arte”, dada la necesidad de realizar constantemente un balance entre el riesgo y el beneficio de cada una de las recomendaciones terapéuticas que podemos llevar a cabo. Es importante no atribuir síntomas y signos clínicos únicamente al proceso de envejecer. La valoración geriátrica exhaustiva o VGI tiene la propiedad de desenmascarar procesos no diagnosticados y es de ayuda para priorizar los problemas de salud y optimizar el plan de cuidados. Los beneficios de la VGI están ampliamente descritos en la literatura42, 43 (tabla 2), incluso esta metodología de acercamiento al anciano con enfermedad ha recibido el nombre de “tecnología”44. La elaboración del plan de cuidados a la luz de la VGI permite sopesar el balance riesgo/beneficio de las múltiples intervenciones posibles y priorizar aquellas que tendrán más impacto en el anciano, incluso permite el uso de herramientas facilitadoras (servicios de ayuda a domicilio, programas de rehabilitación, atención proactiva a población vulnerable, etc.) que han demostrado mejorar la calidad de vida y optimizar los recursos disponibles. Bibliografía • Importante. •• Muy importante. 1. Envejecimiento de la población: hechos y cifras. Segunda Asamblea Mundial sobre envejecimiento. Madrid; 2002. 2. •• Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303:130-5. 3. • Fries JF, Morfeld D, Hubert HB. Exercise, musculoskeletal disability, pain, and medical care costs: 9-year longitudinal study (Abstract). Arthritis Rheum. 1994; 37:S198. 4. •• Glass TA. Successful aging. En: Tallis RC, Fillit HM, editors. Brocklehurst’s. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. Londres: Harcourt Health Sciences; 2003. p. 173-81. 5. • Struck BD, Ross KM. Prescribing exercise for the frail and home bound. Geriatrics. 2006;61:22-7. 6. •• Stevenson J, Abernethy AP, Miller C, Currow DC. Managing comorbidities in patients at the end of life. BMJ. 2004;329: 909-12.

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