Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
s la publication. Un document peut alors e ^tre re affirme  ou re  vise  pour La SOGC a pour politique de passer le contenu en revue cinq ans apre  ter les nouvelles donne es probantes et les changements aux pratiques. refle

No 391, novembre 2019 (remplace la directive No 239, fevrier 2010)

Directive clinique No 391 - Grossesse et site  maternelle Partie 1 : Pre conception obe nataux et soins pre pare  la pre sente directive clinique; les memLes auteurs ont pre  de me decine foeto-maternelle, du comite  consulbres du comite decins de famille, et du comite  de surveillance et de tatif des me e en revue gestion des directives cliniques de la SOGC l’ont passe e. Les paret le conseil d’administration de la SOGC l’a approuve sente directive clinique remplacent la version ties 1 et 2 de la pre  e en fe  vrier 2010 (No 239). originale initialement publie

Comité de médecine foeto-maternelle : Hayley Bos, MD, Victoria, BC (co-chair); Richard Brown, MD, Beaconsfield, QC; Sheryl Choo, MD, London, ON; Venu Jain, MD, Edmonton, AB; Lisa Kuechler, RN, Victoria, BC; Heather Martin, RM, Edmonton, AB; N. Lynne McLeod, MD, Halifax, NS; William Mundle, MD, Windsor, ON (co-chair); Kirsten Niles, MD, Toronto, ON; Frank Sanderson, MD, Saint John, NB; Jennifer Walsh, MD, Calgary, AB

quipe de l’accouchement et les soins Note : La planification en e s a
la partie 2. post-partum sont aborde

claration de divulgation et il n’y Tous les auteurs ont fourni une de  re ^ t de clare . a aucun conflit d’inte

Cynthia Maxwell, MD, Toronto, ON Laura Gaudet, MD, Ottawa, ON

 viseur francophone du Que  bec la Dre Claude-Emilie Merci aux re al, membre de l’Association des gyne  cologues et Jacob de Montre  triciens du Que bec. obste

Gabrielle Cassir, MD, Beaconsfield, QC Christina Nowik, MD, Vancouver, BC N. Lynne McLeod, MD, Halifax, NS  al, QC Claude-Emilie Jacob, MD, Montre Mark Walker, MD, Ottawa, ON

site  maternelle, travail et Mots clés: Grossesse, obe sarienne, de sunion de accouchement, accouchement vaginal, ce  maternelle, morbidite  plaie, thromboembolie veineuse, morbidite  ne  onatale, e  chographie fœtale, chirurgie fœtale, morbidite bariatrique, gain de poids gestationnel, mortinaissance,
s ce sarienne accouchement vaginal apre Auteur correspondant : Dre Cynthia Maxwell; cmaxwell@mtsinai. on.ca

J Obstet Gynaecol Can 2019;41(11):1641−1659

CHANGEMENTS AUX PRACTIQUES

https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.08.035


des fins prophylactiques 1. Aspirine a
s une intervention 2. Augmentation de la surveillance apre chirurgicale bariatrique
terme 3. Accouchement a

© 2019 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc.

 sent document correspond aux nouvelles avance es cliniques et scientifiques au moment de sa publication et est sujet a
changement. Les Le pre ^ tre conside  re  s comme les seuls traitements ou les seules interventions a
suivre. Les renseignements qu’il contient ne doivent pas e tablissements locaux peuvent imposer des modifications aux opinions ci-incluses. Toute modification apporte  e par un e  tablissement local doit e ^tre bien documente e. Le contenu du pre sent document ne peut e ^ tre reproduit d’aucune manie
re, en tout ou en partie, sans l’autorisation e crite e alable de l’e diteur. pre  de prendre des de cisions e claire es relativement aux soins qu’elle re¸c oit en partenariat avec ses Chaque personne a le droit et la responsabilite  . Pour aider les patientes a
faire un choix e  claire , il faut leur fournir un soutien et des renseignements adapte s a
fournisseurs de soins de sante
leurs besoins. Ces renseignements doivent reposer sur des donne  es probantes. leur culture et qui correspondent a  sente directive clinique utilise un langage qui place les femmes au centre des soins. Cela dit, la SOGC est de termine e a
respecter les La pre  es, a
qui la directive clinique pourrait s’appliquer. droits de chaque personne, y compris les personnes transgenres, non binaires ou intersexue a
s’engager dans une conversation respectueuse avec les patientes relativement a
leur La SOGC encourage les fournisseurs de soins de sante  de genre, car cette approche joue un ro ^ le crucial dans la prestation de soins se  curitaires et approprie  s. Les valeurs, croyances et identite ^ tre pris en compte, et l’ultime de cision de la patiente quant a
ses options de besoins individuels de chaque patiente et de sa famille doivent e ^ tre respecte e. soins et de traitements doit e

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 MESSAGES CLES nataux ne cessitent une e  valuation me  dicale. 1. Les soins pre quipe ame liore les soins et re duit les 2. La planification en e risques pour les patientes et les personnes soignantes.  cessaire pour e liminer les 3. La sensibilisation accrue est ne  juge s relatifs au poids en obste trique. pre

RÉSUMÉ sente directive clinique aborde les aspects essentiels Objectif : La pre nataux chez les femmes atteintes d’obe site . La des soins pre conception et les soins pre nataux. La partie 1 porte sur la pre  quipe de l’accouchement et les partie 2 porte sur la planification en e soins post-partum.  Utilisateurs concernés : Tous les fournisseurs de soins de sante triciens, me  decins de famille, sages-femmes, infirmie
res, (obste  siologistes) qui prodiguent des soins relatifs a
la grossesse anesthe
s de femmes atteintes d’obe  site . aupre site  qui sont enceintes ou Population cible : Femmes atteintes d’obe voient le devenir. pre  te  mene  es en consultant Données probantes : Des recherches ont e les ressources de Statistique Canada, de Medline et de Cochrane rature relativement aux effets de Library en vue d’en tirer la litte site  durant la grossesse sur les soins pre  nataux et intrapartum, l’obe  et la mortalite  maternelles, l’anesthe sie obste tricale ainsi la morbidite  et la mortalite  pe  rinatales. Seuls les re  sultats de que sur la morbidite matiques, d’essais cliniques randomise  s ou comparatifs revues syste  tudes observationnelles ont e te  retenus. Aucune restriction de et d’e te  employe  e. Les recherches ont e te  mises a
date ou de langue n’a e  gulie
rement, et les re sultats ont e  te  incorpore s a
la directive jour re galement tenu clinique jusqu’en septembre 2018. Nous avons e  rature grise (non publie e) obtenue sur les sites Web compte de la litte valuation des technologies de la sante  et d’autres d’organismes d’e organismes pertinents, dans des collections de directives cliniques et
s d’associations nationales des registres d’essais cliniques, et aupre decins spe cialistes. et internationales de me  te  Méthodes de validation : Le contenu et les recommandations ont e dige s et accepte s par les auteurs. Les membres du comite  de re  decine fœto-maternelle ont ensuite passe  en revue le contenu et me  des commentaires aux fins d’examen. Enfin, le conseil formule te  des obste triciens et gyne cologues du d’administration de la Socie  la publication de la version de finitive de la Canada (SOGC) a approuve saccord ont e te  aborde  s lors de re unions pour directive. Les points de de
un consensus. La qualite  des donne es et des enfin arriver a te  de termine e a
l’aide des crite
res d’e valuation recommandations a e  crits par le Groupe d’e tude canadien sur les soins de sante  pre  ventifs. de ^ ts : La mise en place des Avantages, préjudice et cou sentes directives peut ame liorer la recommandations des pre tricaux reconnaissance des fournisseurs de soins obste
mes qui touchent les personnes enceintes relativement aux proble site  , notamment au moyen de strate gies de atteintes d’obe vention clinique; de la communication entre l’e quipe de soins de pre , la patiente et la famille; et de la planification de l’e  quipement sante
espe  rer que les organismes et des ressources humaines. Il est a gionaux, provinciaux et fe de raux participeront a
la formation et au re
re de soins coordonne s pour les personnes soutien en matie site . enceintes atteintes d’obe
jour de la directive clinique : Les directives de la SOGC sont Mise a es en revue 5 ans apre
s leur publication. automatiquement passe Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de e valuation s’ils croient qu’une pe riode de 5 ans est trop courte ou re
titre trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet a
re. d’experts en la matie

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 sente directive a e  te e  labore e a
l’aide de Promoteurs : La pre es par la SOGC. ressources finance DÉCLARATIONS SOMMAIRES : site  maternelle comporte des risques maternels et fœtaux (II-2). 1. L’obe
la gestion et la perte de poids pendant la 2. Les options relatives a  es (II-2). grossesse sont limite
formuler des recommandations per3. Les directives peuvent aider a es par rapport a
la prise de poids gestationnel et a
l’apport sonnalise calorique et nutritionnel durant la grossesse (II-2).  site  maternelle est un facteur de risque de la macrosomie 4. L’obe fœtale (II-2).  site  maternelle, on observe une re duction de la 5. En contexte d’obe  cision de l’imagerie fœtale aux fins de datation de la grossesse, pre valuation anatomique et d’estimation du poids fœtal (II-2). d’e  site  maternelle augmente le risque de mortinaissance (II-1). 6. L’obe sentent des risques supple  mentaires 7. Les grossesses multiples pre  es par une obe site  maternelle (II-2). lorsqu’elles sont complique ne ralement des bienfaits a
la me
re et au 8. Quoiqu’elle procure ge sente des morfœtus, la chirurgie bariatrique avant la grossesse pre s rares et graves pendant la grossesse (II-1). bidite RECOMMANDATIONS : gies de gestion de poids avant la grossesse peuvent 1. Les strate  grer des approches me dicales ou chirurgicales en plus de l’aliinte  physique. Les strate gies applique  es avant mentation et de l’activite  me ^me la grossesse peuvent apporter des bienfaits pour la sante quentes (III- B). lors des grossesses subse site  comporte des risques me  dicaux, il est justifie  de 2. Comme l’obe rifier avant la grossesse la pre sence de certaines affections carve s, en diovasculaires, pulmonaires, urinaires, endocriniens et cutane e obstructive du sommeil (II-3 B). plus de l’apne  mentation en acide folique durant les 3 mois pre  ce dant la 3. La supple e e  tant donne  les risques accrus d’anomalies conception est justifie nitales du cœur fœtal et du tube neural en cas d’obe  site  conge maternelle (II-2 A).  d’inte grer officiellement la surveillance du gain 4. Il est recommande de poids gestationnel et les approches de gestion du gain de poids  nataux habituels (III- A). gestationnel dans les soins pre es pour soutenir le ro ^le de l’activite  5. Il existe suffisamment de donne physique pendant la grossesse (I- A). es pour soutenir la sup6. Il existe suffisamment de donne  mentation en acide folique (au moins 0,4 mg) et en vitamine D ple (400 UI) durant la grossesse (II-2 A). 7. Il est possible de limiter la macrosomie fœtale au moyen d’un bon ^le du gain de poids gestationnel maternel (II-2 A). contro site  8. En raison du risque accru de mortinaissance en cas d’obe  re  d’augmenter la surveillance du bien-e ^tre maternelle, il est sugge
me trimestre si l’on observe une diminution des fœtal au troisie mouvements fœtaux (II-3). venir la pre  -e clampsie, il convient d’envisager l’administra9. Pour pre
des fins prophylactiques chez les femmes tion d’aspirine a site  qui pre sentent d’autres facteurs de risque (I- A). atteintes d’obe  d’envisager l’accouchement a
39-40 semaines 10. l est recommande de grossesse chez les femmes dont l’indice de masse corporelle est de 40 kg/m2 ou plus en raison du risque accru de mortinaissance (II-2 A). site , les grossesses multiples 11. Chez les femmes atteintes d’obe  cessitent une surveillance accrue. Il peut e  galement ne rer be  ne fique de consulter un spe cialiste en me decine s’ave fœto-maternelle, en particulier en cas de grossesse monochoriale (II-2 A).  rer be ne fique de consulter un spe cialiste en me decine 12. Il peut s’ave
s une intervention chirfœto-maternelle en cas de grossesse apre  tant donne  le potentiel de morbidite s materurgicale bariatrique e nelles importantes mais rares (III- B).

Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux


res d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe Tableau 1. Crite d’étude canadien sur les soins de santé préventifs  sultatsa Niveaux de re

gories de recommandationsb Cate

sultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif I : Re . convenablement randomise

es suffisantes pour appuyer la mesure clinique A. On dispose de donne vention. de pre

sultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non II-1 : Re s bien con¸c us. randomise

es acceptables pour appuyer la mesure B. On dispose de donne  vention. clinique de pre

 sultats obtenus dans le cadre d’e  tudes de cohortes II-2 : Re  trospectives) ou d’e  tudes analytiques cas (prospectives ou re  moins bien con¸c ues, re alise es de pre  fe rence dans plus d’un te centre ou par plus d’un groupe de recherche.

es existantes sont contradictoires et ne permettent pas de C. Les donne formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure  vention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer clinique de pre cision. sur la prise de de

sultats de  coulant de comparaisons entre diffe rents moments II-3 : Re  rents lieux, ou selon qu’on a ou non recours a
une ou diffe  sultats de premie
re importance obtenus dans le intervention. Des re  sultats du tudes non comparatives (par exemple, les re cadre d’e
la pe nicilline, dans les anne  es 1940) pourraient en traitement a  gorie. outre figurer dans cette cate

 es acceptables pour de  conseiller la mesure D. On dispose de donne  vention. clinique de pre

 es par des sommite  s dans le domaine, fonde  es III : Opinions exprime  rience clinique, e tudes descriptives ou rapports de sur l’expe s d’experts. comite

es suffisantes pour de conseiller la mesure E. On dispose de donne  vention. clinique de pre es sont insuffisantes (d’un point de vue quantitatif ou L. Les donne qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation;  cision. cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de de

a  des re sultats signale s dans les pre sentes directives cliniques a e te e tablie conforme ment aux crite
res d’e valuation des re sultats pre sente s dans le Rapport La qualite tude canadien sur les soins de sante  pre ventifs. du Groupe d’e b sentes directives cliniques ont e te  classe es conforme ment a
la me thode de classification de crite dans le Rapport du Les recommandations que comprennent les pre tude canadien sur les soins de sante  pre ventifs. Groupe d’e

INTRODUCTION

Il est possible d’obtenir une issue de grossesse favorable en cas d’obesite maternelle. Certaines considerations doivent ^etre prises en compte par tous les fournisseurs de soins obstetricaux, les patientes enceintes et leur famille (le tableau 1 resume les crit
eres d’evaluation des resultats et de classification des recommandations). On remarque par exemple une progression alarmante de l’obesite (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2) et de l’embonpoint (IMC de 25
a 29,9 kg/m2) partout dans le monde; en 2014, 40 % de la population canadienne a rapporte un IMC correspondant aux categories embonpoint ou obesite1,2. Le poids maternel gestationnel a des repercussions importantes sur la sante des m
eres et de leur progeniture. Les femmes atteintes d’obesite ont plus de difficulte
a mener une grossesse
a terme puisqu’elles presentent un risque eleve d’avortement spontane3. Elles presentent un risque eleve d’issues de grossesse ABBREVIATIONS AOS

e obstructive du sommeil apne

GPG

gain de poids gestationnel

IMC

indice de masse corporelle

defavorables, notamment l’apparition du diab
ete gestationnel4−7, de l’hypertension4,6−8, de la pre-eclampsie5−9 et de la thromboembolie10. Les femmes atteintes d’obesite sont particuli
erement susceptibles de subir des interventions, y compris le declenchement artificiel du travail5,11 et la cesarienne4,11 (tableau 2)5−14. Le risque de mortalite infantile est aussi eleve au sein de ce groupe9,15−17 (tableau 3)5−7,9,14−20. Les risques perinataux lies
a l’obesite maternelle comprennent la mortinaissance5,7,9,17, la macrosomie5−7,9,14, la dystocie de l’epaule7,9,14 et l’aspiration de meconium14. Les nouveau-nes des femmes atteintes d’obesite sont susceptibles de necessiter des interventions medicales apr
es l’accouchement14 et d’^etre admis
a l’unite de soins neonatals8,14 (tableau 3). Les enfants nes de m
eres atteintes d’obesite21 presentent eux-m^emes un risque accru d’obesite et des maladies associees, telles que le diab
ete et les maladies cardiovasculaires7. Définition de l’obésité

Les lignes directrices les plus largement acceptees pour la classification de l’obesite sont celles de l’Organisation mondiale de la Sante19. Comme l’illustre le tableau 4, l’obesite se caracterise par un IMC superieur
a 30 kg/m2. L’obesite peut aussi se repartir de fa¸c on plus precise en classes I, II et III (le terme « ob
ese morbide » est
a eviter)4.

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l’obésité en comparaison au poids normal Tableau 2. Risques maternels liés a  compare s aux femmes de Rapport de cotes et rapport de cotes ajuste poids normal (IMC < 25 kg/m2) Embonpoint IMC de 25−29,9 kg/m2

 site  de classe I et II Obe IMC de 30−39,9 kg/m2

site  de classe III Obe IMC ≥ 40 kg/m2

1,68−4,255,6

2,60−6,285−7

7,444

1,74−2,154,6,12

2,50−6,314-8

4,874


te gestationnel Diabe Hypertension  -e clampsie Pre

Thromboembolie veineuse pendant la grossesse

5

1,44 1,916 1,44−1,915,6 1,8012

1,408 1,678,13

1,203

a
re  pe tition Avortement spontane morragie et saignements > 500 ml He

3,503 1,165

nitales Infection des voies ge

1,24

Infections des voies urinaires

1,175

1,39−1,505,14

5

1,305 1,39−1,905,14

5

Infection de plaie

1,27

clenchement artificiel du travail De

1,275

2,245 1,60−1,705,11 2,608

Absence de progression du travail sarienne Ce sarienne d’urgence Ce

1,504 1,30−1,525-6

 Accouchement assiste

 Echec de l’extraction instrumentale s d’allaitement Difficulte

4,829

9,7010

collement placentaire De  Avortement spontane

2,14−3,90

5-7,9

1,60−2,024,11

2,544

2,024 1,916 1,835 2,0015 1,83−2,025,6,14

2,544

1,169 1,189 1,6014

1,349

1,7511 0,86

5

0,585

IMC : indice de masse corporelle

La litterature publiee n’utilise pas ces categories uniformement dans les resultats de recherche, ce qui fait etat d’une limite des donnees scientifiques actuelles.  ERENCE 
LA DECLARATION  FAIT REF A SOMMAIRE 1

ACCOMPAGNEMENT PRÉCONCEPTIONNEL, ÉVALUATION ET PRISE EN CHARGE

L’exc
es de tissus adipeux peut nuire aux voies vasculaires, metaboliques et inflammatoires dans plusieurs organes, ce qui peut, par le fait m^eme, entra^ıner une issue de grossesse defavorable20. Il convient donc d’informer les femmes atteintes d’obesite des avantages de la perte de poids avant la conception, notamment sur la fonction reproductive, les issues en lien avec la grossesse

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et la sante maternelle en general22. Bien que les strategies de gestion de poids mises en place pendant la grossesse produisent un certain effet de reduction des complications maternelles et neonatales, cet effet est limite. Ainsi, il est recommande de favoriser la mise en place avant la grossesse d’un programme de contr^ole de poids qui se compose d’une saine alimentation, de l’activite physique et des changements de comportements23,24. En fait, une perte de poids moderee de 5
a 10 % chez les patientes non enceintes entra^ıne une amelioration des troubles metaboliques lies
a l’obesite, y compris la fonction renale et la glycemie25−28,29 en plus de potentiellement ameliorer les devenirs obstetricaux fœtal et maternel30. L’accompagnement nutritionnel adequat, qui comprend les changements alimentaires pour modifier l’IMC et veiller
a un apport suffisant en micronutriments, est recommande etant donne que l’alimentation optimale est necessaire au sain equilibre immunitaire31−33.

Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux


l’obésité maternelle Tableau 3. Risques néonataux liés a  (intervalle de confiance de 95 %) Rapport de cotes et rapport de cotes ajuste Embonpoint IMC de 25−29,9 kg/m2 Mortinaissance paule Dystocie de l’e

 site  Obe IMC 30−40 kg/m2

site  Obe IMC ≥ 40 kg/m2

1,40−3,105,7,9,17

2,799

2,14−3,60

conium Aspiration de me Souffrance fœtale

7,9,14

1,64−2,879

2,859

9

2,529

1,61−2,13

 Mortalite

1,2515

1,37−2,709,15−17

^ ge gestationnel et macrosomie Gros fœtus pour l’a

1,57 1,696

nitales importantes Anomalies ou malformations conge

1,0518

5

Anomalies du tube neural

1,20

3,149

5

2,36 2,976 2,307 2,159 3,039 2,1014 2,10−3,035−7,9,14 1,12−1,584,19

2,44−3,419,15 3,559

1,37−3,414,19

11

1,80−2,607,11

Spina bifida nitales Anomalies cardiaques conge

1,05−1,17


me nerveux Atteintes du syste

1,1518

11,19

1,15−1,307,11,19,20

1,4418

1,44−1,6519

1,8818


le Omphaloce

3,30

phalie Anence

1,3911

Fente palatine

1,2011

Accouchement post-terme (> 41 semaines)

1,4011

mature  Accouchement pre

1,507


l’USIN Admission a

7

1,20−1,50

 mie Hypoglyce

2,574

2,134 8,14

2,774 7,144 2,134

Jaunisse 1,165

Faible indice d’Apgar

1,455

Sonde gastrique

1,5014

 onatal Traumatisme ne

1,5014

 de soins intensifs ne onatals IMC : indice de masse corporelle; USIN : unite

Gestion de poids

Il convient d’aborder les traitements medicaux d’appoint ou la chirurgie bariatrique dans le cadre des strategies de Tableau 4. Catégories d’indice de masse corporelle (IMC) par l’Organisation mondiale de la Santé19 IMC (kg/m2)

gories Cate

< 18,5

Poids insuffisant

18,5−24,99

Poids normal

25,00−29,99

Embonpoint

≥ 30,00

site  Obe

30,00−34,99

site  de classe I Obe

35,00−39,99

site  de classe II Obe

≥ 40,00

site  de classe III Obe

gestion de poids lorsqu’indique. La pharmacotherapie peut ^etre envisagee chez les patientes dont l’IMC est d’au moins 30 kg/m2 ou de 27 kg/m2 et plus en presence de comorbidites34. Au Canada, on recense principalement 2 traitements pharmacologiques, soit l’orlistat et le liraglutide 3,0 mg. Aucun n’est approuve pour l’administration pendant la grossesse; il y a lieu de cesser le traitement avec l’un ou l’autre de ces medicaments avant la conception lorsque possible. L’orlistat a une demi-vie de 2 heures et agit en bloquant l’activite de la lipase, en pre venant ainsi la transformation d’environ 30 % des graisses alimentaires en acides gras libres pour ensuite causer leur excretion par les selles35. De nombreuses etudes ont montre que la plupart des patients qui ont pris de l’orlistat durant 1 an ont eu une perte de poids plus importante que celle des personnes du groupe placebo36−38. Chez les personnes sans

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diab
ete de type 2, la perte relative au poids corporel initial se situait entre 5,8 %37 et 8,5 %36; cette perte s’elevait en moyenne
a 6,2 %38 chez celles ayant un diab
ete sucre associe. Par ailleurs, le liraglutide a une demi-vie de 13 heures; il agit egalement comme un stimulateur du recepteur de GLP-1, ce qui supprime l’appetit39 et ralentit la vidange gastrique, en plus de ralentir la digestion des nutriments et de reduire la charge serique postprandiale en glucose40. Les essais cliniques randomises des groupes d’etude SCALE chez les personnes diabetiques et non diabetiques (Satiety and Clinical Adiposity − Liraglutide Evidence in individuals with and without diabetes) ont examine l’utilisation du liraglutide comme traitement d’appoint. Deux de ces essais ont revele que les patients non atteints d’un diab
ete de type 2 avaient perdu 8,0 % de leur poids corporel initial41; ceux atteints d’un diab
ete de type 2 en avaient perdu 6,0 %42. La chirurgie bariatrique est une option pour les patientes chez qui les autres options de gestion de poids se sont re velees infructueuses et dont l’IMC est d’au moins 40 kg/m2 ou de 35 kg/m2 et plus en presence de comorbidites34. Il s’agit de la solution qui offre les meilleurs resultats
a long terme pour la quantite de poids perdu43. De plus, en 2014, la gastrectomie longitudinale etait l’intervention chirurgicale bariatrique la plus realisee dans le monde (45,9 %), suivie de la derivation gastrique avec anse de Roux-en-Y (39,6 %), l’anneau gastrique ajustable (7,4 %) et la de rivation biliopancreatique (1,1 %)44 (tableau 5)43,45−60. En general, l’intervention chirurgicale bariatrique reduit de jusqu’
a 75 % les risques d’apparition de troubles hypertensifs chez les femmes atteintes d’obesite pendant la grossesse45,61−64. D’ailleurs, une meta-analyse publiee en 2014 demontre que la chirurgie bariatrique peut
a elle seule reduire les risques de preeclampsie de 50 % (rapport de cotes [RC] : 0,45; intervalle

de confiance [IC] de 95 % : 0,25−0,80)64. Qui plus est, les interventions chirurgicales bariatriques qui induisent une malabsorption ont ete liees
a une reduction des risques de gros fœtus pour l’^age gestationnel (RC : 0,46; IC de 95 % : 0,34−0,62), quoique des donnees probantes indiquent une augmentation des risques de petits fœtus pour l’^age gestationnel (RC : 1,93; IC de 95 % : 1,52−2,44)64. Ces observations decoulent probablement de probl
emes de malabsorption postchirurgicale ou d’une alimentation maternelle inadequate. Ainsi, il convient pour les fournisseurs de soins de sante d’envisager un depistage de l’alimentation inadequate (et des carences en micronutriments) en plus d’effectuer des echographies en serie pour surveiller la croissance fœtale au troisi
eme trimestre. Il est
a remarquer que le temps d’attente recommande entre l’intervention chirurgicale bariatrique et la conception fait depuis peu l’objet de debats. Une vaste etude basee sur une population, publiee en 2016, a revele qu’un delai de moins de 2 ans entre l’intervention et l’accouchement etait lie
a une augmentation du taux d’admission
a l’unite de soins intensifs neonatals (12,1 % c. 17,7 %; risque relatif [RR] : 1,54; IC de 95 % : 1,05−2,25), d’accouchement premature (11,8 % c. 17,2 %; RR : 1,48; IC de 95 % : 1,00 −2,19) et de petit fœtus pour l’^age gestationnel (9,2 % c. 12,7 %; RR : 1,51; IC de 95 % : 0,94−2,42)65. Il est donc recommande que les patientes attendent au moins 24 mois apr
es une intervention chirurgicale bariatrique avant d’essayer de concevoir. Accompagnement et dépistage préconceptionnels

L’accompagnement preconceptionnel est le moment ideal pour les fournisseurs de soins de sante de depister chez les femmes atteintes d’obesite les comorbidites associees, car la perte de poids peut ameliorer bon nombre de ces affections66. Qui plus est, l’obesite est particuli
erement liee
a une augmentation des risques d’hypertension chronique,

Tableau 5. Types d’intervention chirurgicale bariatrique et leurs effets

Type d’intervention

Perte de poids corporel  dentaire 12 mois exce
s l’intervention apre

Mode d’action

 de carences Probabilite nutritionnelles

GL

section verticale de l’estomac qui entra^ıne Re une restriction du volume46

38 %−70 %47−49

Faible

DGRY

canique et malabsorption par la Restriction me ation d’une poche gastrique de 15 ml43 cre

68 %−77 %50−52

 e  e Surtout pour Elev les vitamines liposolubles53,54,a

AGA

 gastrique55,56 Restriction de la capacite

DBP

 gastrique et malabsorption Restriction de la capacite

41 %−54 %43,57,58 45

66 %−74 %

57,58

Faibleb  re e Mode

a

mentation en fer, en acide folique, en calcium, en vitamine B12 et en vitamine D. Recommander la supple

b

me
se gravidique ou de gain de poids anormal58−60. Recommander un ajustement de l’anneau lors de la grossesse en cas d’hypere

rivation biliopancre atique; DGRY : de rivation gastrique avec anse de Roux-en-Y; GL : gastrectomie longitudinale AGA : anneau gastrique ajustable; DBP : de

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Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux

de diab
ete de type 2, de dyslipidemie, de maladies cardiovasculaires, d’arythmies, d’accident vasculaire cerebral, d’arthrose, de steatose hepatique non alcoolique, de nephropathie chronique, de depression, d’apnee obstructive du sommeil (AOS) et de thromboembolie veineuse66,67. En fait, l’exc
es de poids est le principal facteur
a l’origine du diab
ete de type 268. De m^eme, le degre d’insulinoresistance est
a son plus eleve en cas d’obesite centrale ou abdominale, laquelle se definit chez les femmes par un tour de taille de 88 cm et plus avant la grossesse69. Comme environ 40 % des personnes atteintes d’obesite presentent une hypertension70, il convient de bien calibrer les tensiom
etres. La spirometrie montre aussi que le volume pulmonaire diminue proportionnellement avec l’augmentation de l’IMC chez les personnes non enceintes atteintes d’obesite; on remarque egalement une pre valence d’affections telles que l’asthme, le syndrome obesite-hypoventilation et l’AOS71. L’AOS se caracterise par des episodes repetes d’obstruction des voies respiratoires superieures pendant le sommeil, ce qui reduit le debit d’air en plus de provoquer une hypoxemie. De plus, les changements physiologiques normaux de la grossesse peuvent exacerber l’AOS. La prevalence de l’AOS n’est pas bien definie, mais une etude de cohorte comptant 175 femmes enceintes atteintes d’obesite ayant subi une polysomnographie
a domicile a re vele un diagnostic d’AOS chez 15,4 % d’entre elles72. Dans une grande etude americaine de base de donnees nationale s’echelonnant de 1998
a 2009, les femmes atteintes d’AOS presentaient un risque accru de pre-eclampsie (RC : 2,5; IC de 95 % : 2,2−2,9), d’eclampsie (RC : 5,4; IC de 95 % : 3,3−8,9), de cardiomyopathie (RC : 9,0; IC de 95 % : 7,5−10,9) et de diab
ete gestationnel (RC : 1,9; IC de 95 % : 1,7−2,1), en plus d’une augmentation du simple au quintuple du risque de mourir
a l’h^ opital, apr
es ajustements en fonction des comorbidites, de l’^age, des origines ethniques et du statut socioeconomique73. Le traitement de l’AOS s’effectue principalement au moyen de la ventilation spontanee en pression positive continue (appareil CPAP). Le depistage de base, lorsqu’indique, peut comprendre les analyses, epreuves et examens suivants : fonction renale (avec proteinurie et creatininemie), fonction hepatique, cholesterolemie, triglycerides, thyreostimuline, diab
ete, electrocardiogramme, fonction pulmonaire en cas de preoccupations respiratoires
a l’anamn
ese ou
a l’examen, etude de l’AOS en cas de resultat positif au questionnaire de Berlin74 et echocardiogramme pour evaluer la fonction cardiaque globale et la fonction ventriculaire gauche chez les femmes ayant des antecedents d’hypertension chronique depuis 5 ans ou plus75. Il convient de demander une consultation aupr
es de specialistes competents au besoin,

d’encourager l’abandon du tabagisme et de recommander une supplementation minimale de 0,4 mg/jour d’acide folique (en envisageant une dose quotidienne pouvant atteindre 5 mg etant donne que l’obesite peut ^etre consideree comme un risque eleve dans certains cas)
a commencer 3 mois avant la conception compte tenu du risque accru d’anomalie du tube neural dans la population de personnes atteintes d’obesite76. L’examen physique minutieux doit comprendre une evaluation de la distribution des tissus adipeux excedentaires, une evaluation cardiorespiratoire et un depistage des signes de thromboembolie veineuse, de hernie abdominale, de plaie de pression ou d’infection intertrigineuse. Dans le cadre des consultations preconceptionnelles, il y a lieu d’informer la patiente des complications de la grossesse potentielles liees
a l’obesite, en particulier le diab
ete gestationnel et les troubles hypertensifs de la grossesse. L’administration de metformine pour ameliorer la sensibilite
a l’insuline pendant la grossesse a aussi fait l’objet d’etudes etant donne les bienfaits theoriques. Une metaanalyse de 2 essais randomises77,78 realises chez des femmes atteintes d’obesite sans diab
ete preexistant a revele une reduction statistiquement significative du gain de poids gestationnel (GPG) maternel. On n’a toutefois observe aucun bienfait relativement
a l’apparition d’un diab
ete gestationnel,
a l’occurrence d’un gros fœtus pour l’^age gestationnel ni aux issues de grossesse defavorables. Ainsi, il n’est pas recommande d’administrer de la metformine pour reduire le risque d’issue de grossesse defavorable chez les femmes non diabetiques atteintes d’obesite79. De plus, comme mentionne precedemment, l’obesite est un facteur de risque independant de l’hypertension gestationnelle avec et sans proteinurie. De m^eme, les femmes dont l’IMC depasse 30 kg/m2 devraient commencer
a prendre de l’aspirine avant 16 semaines de grossesse pour pre venir les complications d’origine placentaire s’il existe d’autres facteurs de risque (voir le tableau 8)80−82.  ERENCE 
LA DECLARATION  FAIT REF A SOMMAIRE 2 & AUX RECOMMANDATIONS 1, 2, ET 3

SOINS PRÉNATAUX Gestion de poids

Il est generalement accepte que le gain de poids durant la grossesse peut influencer l’issue de la grossesse; Les extr
emes en gain de poids, insuffisant ou excessive, sont associes
a des effets nefastes. Le GPG excessif est lie
a l’augmentation des risques d’hypertension gestationnelle, de pre-eclampsie et de diab
ete, de croissance fœtale

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

exageree, d’accouchement assiste et de retention de poids post-partum. Le GPG inadequat est lie au retard de croissance intra-uterin83. Le GPG est un processus dynamique; il convient donc de personnaliser le gain de poids cible pendant la grossesse chez les femmes atteintes d’obesite. Pour les grossesses monofœtales, l’Institute of Medicine recommande un gain de poids de 5,0
a 9,0 kg (11
a 20 livres)84 chez les femmes dont l’IMC preconceptionnel ou du premier trimestre est superieur
a 30 kg/m2. Le moment de ce gain de poids est important; des donnees probantes indiquent qu’il peut s’averer benefique de limiter le GPG durant la premi
ere moitie de la grossesse chez les femmes atteintes d’obesite. Des donnees probantes indiquent que les femmes atteintes d’obesite de classe III peuvent avoir un gain de poids moindre sans toutefois augmenter les risques d’issue de grossesse defavorable85. Il convient dans ce cas d’exercer une surveillance accrue de la croissance fœtale. Bien des femmes atteintes d’obesite ne sont pas conscientes que le GPG excessif est source de preoccupation ni qu’il est lie
a des complications de grossesse et pour le nouveaune86,87. Les femmes sont ouvertes
a recevoir cette information88,89, mais les etudes re v
elent que les fournisseurs de soins de maternite ne la leur transmettent generalement pas90. Certaines strategies simples peuvent favoriser l’atteinte d’un GPG ideal, notamment la mise en place d’objectifs de GPG clairs, la planification consciente des repas et des collations, la reduction des comportements sedentaires et le fait de se peser91,92. Qui plus est, on observe un lien entre les cycles du sommeil adequats et l’amelioration du GPG; c’est pourquoi il convient de recommander la bonne hygi
ene du sommeil93. Selon les donnees probantes, l’accompagnement medical jumele
a un programme d’activite physique supervisee ou de prescriptions et objectifs personnalises favorise l’adhesion aux objectifs de GPG. Les donnees probantes indiquent de plus en plus qu’il est possible d’apporter efficacement des changements importants au mode de vie gr^ace aux nouvelles technologies, comme les telephones cellulaires94; cette strategie pourrait reduire le fardeau des fournisseurs de soins de maternite.
l’alimentation maternelle durant la L’obésité nuit a grossesse

La gestion de l’alimentation maternelle durant la grossesse compliquee par l’obesite est
a la fois complexe et difficile. Idealement, il convient de mettre une equipe multidisciplinaire, comprenant une nutritionniste,
a la disposition de ces patientes. Il est reconnu que la majorite des etablissements de soins de maternite au Canada n’ont pas acc
es
a de telles

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ressources. Les renseignements compris dans la presente section ne sont pas exhaustifs; ils sont destines aux fournisseurs de soins et aux femmes enceintes en guise d’information generale. Macronutriments

Tous les fœtus ont besoin de macronutriments (glucides, lipides et proteines) pour se developper et grandir de fa¸c on optimale. Il est generalement accepte qu’un apport quotidien supplementaire de 100 kilocalories (kcal) est necessaire durant la premi
ere moitie de la grossesse, puis de 300 kcal par jour apr
es 20 semaines de grossesse. Pour la plupart des femmes atteintes d’obesite, un apport calorique de base de 2100 kcal par jour est suffisant pour la premi
ere moitie de la grossesse, puis de 2400 kcal par jour apr
es 20 semaines95. Il est necessaire d’apporter des modifications alimentaires en cas de diab
ete coexistant, qu’il s’agisse d’un diab
ete diagnostique avant la grossesse ou d’un diab
ete gestationnel. Durant la grossesse, il convient de miser sur un apport en glucides de haute qualite et de consommer des glucides le moins transformes possible; consommes en portions adequates, les glucides devraient constituer 40
a 55 % de l’apport calorique quotidien. L’apport maternel eleve en glucides96, en particulier les sucres, est lie
a des caracteristiques d’IMC maximal defavorable chez le nourrisson et l’enfant97. Il y a lieu d’eviter la consommation de boissons sucrees tout particuli
erement98−100. Durant la grossesse, l’apport lipidique devrait representer de 25
a 30 % de l’apport calorique quotidien, en prenant soin de favoriser les gras mono-insatures. Il y a lieu de limiter la consommation de gras satures
a 10 % de l’apport calorique quotidien98. Les femmes enceintes necessitent un apport minimal de 60 g de proteines par jour, ce qui constitue entre 20 et 25 % de l’apport calorique quotidien. Il est recommande de consommer des proteines de sources variees, notamment les legumineuses, les noix et les proteines animales maigres, y compris les œufs, les produits laitiers, le poisson, la volaille et la viande rouge. Il convient aussi d’inciter les femmes
a consommer de 20
a 35 g de fibres alimentaires chaque jour96. Micronutriments

Il est recommande pour chaque femme enceinte de prendre chaque jour des vitamines prenatales contenant au moins 400 mg d’acide folique101. L’utilisation des multivitamines a ete liee
a la reduction des risques d’anomalie congenitale et de pre-eclampsie102. Les femmes atteintes d’obesite sont

Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux

parfois peu susceptibles de consommer des multivitamines avant et pendant la grossesse; il est donc important que les fournisseurs de soins de premi
ere ligne et les fournisseurs de soins de maternite les encouragent
a en prendre103. La supplementation en acide folique est abordee dans la section Accompagnement et de pistage pre conceptionnels de la presente directive clinique. Il peut s’averer benefique pour les femmes atteintes d’obesite d’augmenter la dose quotidienne d’acide folique au moins 3 mois avant la grossesse et de continuer
a en prendre jusqu’
a la fin du premier trimestre104,105. L’obesite est liee
a une deficience en vitamine D. Il s’agit d’un probl
eme exacerbe par la grossesse106. Une etude suedoise a montre que 50 % des femmes enceintes atteintes d’obesite presentaient une quantite sous-optimale de vitamine D104. Ainsi, il convient de recommander aux femmes atteintes d’obesite preconceptionnelle de prendre une supplementation quotidienne de 400 UI de vitamine D durant la grossesse et l’allaitement107. On rapporte egalement que l’obesite est associee
a la carence en fer108. Durant la grossesse, il est recommande pour les femmes atteintes d’obesite de subir une analyse du taux d’hemoglobine, du volume corpusculaire, du taux de ferritine et du taux de vitamine B12, avec une supplementation reflective au besoin. L’Organisation mondiale de la Sante recommande aussi une supplementation quotidienne comprenant un total de 1,5
a 2 g de calcium elementaire, ce qui represente 2,5 g de carbonate de calcium ou 4 g de citrate de calcium. Cette recommandation se fonde sur la reduction des risques d’hypertension gestationnelle, mais aussi sur la reduction des risques de caries dentaires chez les enfants
a l’^age de 7 ans. Probiotiques

Des etudes indiquent que les femmes atteintes d’obesite ont une alteration du microbiome en comparaison des femmes de poids normal. Les probiotiques sont definis comme les microorganismes vivants qui, lorsqu’administres en quantite suffisante, fournissent des bienfaits pour la
l’heure actuelle, on ne dispose pas sante de leur h^ ote109. A de suffisamment de donnees pour recommander une supplementation en probiotiques
a toutes les femmes atteintes d’obesite pendant la grossesse, quoique les resultats de plusieurs grands essais restent
a venir. ga-3 et huile de poisson Ome

L’inflammation, qu’elle soit chronique, de faible intensite ou metabolique, est au cœur de l’insulinoresistance liee
a


l’heure actuelle, la supplementation en acides l’obesite. A gras omega-3 montre des effets varies sur les marqueurs inflammatoires110. Les donnees probantes sont insuffisantes pour recommander la supplementation en omega-3 pour le moment. Activité physique

Les bienfaits de l’activite physique reguli
ere durant la grossesse sans complications sont bien documentes. Idealement, les femmes enceintes atteintes d’obesite doivent avoir acc
es
a des soins qui font la promotion d’un mode de vie sain et qui s’attardent
a ce qui les emp^eche de changer leur mode de vie et aux solutions personnalisees pour les inciter
a faire de l’activite physique111. Les femmes en sante atteintes d’obesite qui s’adonnent reguli
erement
a l’activite physique ont un GPG plus sain et une meilleure issue de grossesse que celles qui n’en font pas, sans augmenter leurs risques d’accouchement pre mature112−117. De plus, il peut y avoir des effets positifs en aval sur le poids et la sante de leur enfant118. Les recommandations sur l’activite physique sont abordees au tableau 6. On a demontre que les activites de marche structurees sont securitaires chez les femmes atteintes d’obesite119. Il y a lieu d’encourager les femmes atteintes d’obesite qui s’adonnent reguli
erement
a l’activite physique avant la grossesse
a maintenir le m^eme niveau d’activite en apportant des modifications au besoin en fonction de leur etat de sante, leur confort et leur capacite. Il est possible de prescrire l’activite physique moderee aux femmes en sante, sedentaires et atteintes de surpoids ou d’obesite en ciblant une frequence cardiaque de 102
a 124 battements par minute pour les femmes de 20
a 29 ans et de 101
a 120 pour celles de 30
a 39 ans120. La marche semble l’activite la plus courante pour les femmes enceintes; elle a egalement l’avantage d’ameliorer la capacite cardiorespiratoire119,121. Il peut convenir d’effectuer une evaluation medicale chez les femmes en surpoids ou atteintes d’obesite en utilisant l’outil X-AAP pour les femmes enceintes122. Il convient, sur confirmation de la capacite de la femme, de lui recommander un programme de marche structure
a commencer au debut du deuxi
eme trimestre avec des seances de 25 minutes, en ajoutant 2 minutes par seance par semaine jusqu’
a ce qu’elles atteignent 40 minutes97. Un soutien special peut ^etre necessaire pour les femmes qui eprouvent des nausees et vomissements de grossesse persistants ou des douleurs au dos ou aux articulations123. Les appareils comme les podom
etres ou les Fitbits sont reconnus pour augmenter le niveau d’activite physique125,126. En plus des recommandations precedentes, il convient de conseiller aux femmes de faire 11 000 pas par jour127. Les plus recentes directives sur la grossesse de la Societe des

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Tableau 6. Recommandations d’activité physique pour les femmes enceintes atteintes d’obésité Examen des contre-indications

  rifier si elle peut Evaluer la femme au moyen de l’outil X-AAP pour les femmes enceintes afin de ve
l’activite  physique en toute se curite . s’adonner a

Revue de l’information

 physique durant la grossesse. Discuter des risques, Passer en revue les bienfaits potentiels de l’activite  et du moment ou decin.
il y a lieu de consulter un me des raisons de cesser l’activite

 physique Choix du type d’activite

lo stationnaire, l’aquaforme et la natation soient Recommander un programme de marche; quoique le ve ^me pre  fe  re s. aussi acceptables et parfois me viter les activite s intenses; celles qui pre sentent un risque de chute, de perte d’e  quilibre ou Rappeler d’e  cubitus dorsal apre
s 16 semaines de grossesse. de trauma abdominal; et le de

but Moment du de

 physique au de  but du deuxie
me trimestre pour les personnes se  dentaires. Commencer l’activite

 quence d’activite  physique Fre

dentaires, commencer par 3 se  ances quotidiennes non conse cutives de marche Pour les personnes se
4 se ances quotidiennes par semaine. par semaine, puis passer a Rappeler d’atteindre 11 000 pas par jour.

 de l’activite  physique Intensite


faible intensite  pour les personnes se dentaires; pour les personnes actives, maintenir Commencer a  mode  re e. une intensite  : 102−124 battements/minute (20 a
29 ans); 101−120 battements/minute (30−39 ans) Faible intensite
-dire d’e ^tre capable de mener une conversation pendant Conseiller le « test de la conversation », c’est-a  physique. l’activite

 lioration de l’adhe  sion Ame

s et/ou d’avoir un moniteur de fre quence cardiaque. Recommander de garder un journal des activite  physique a
chaque consultation de suivi pre  natal, re pondre aux questions et S’informer sur l’activite donner de l’encouragement.

 de : Seneviratne et coll.124 Adapte

obstetriciens et gynecologues du Canada comprennent d’autres recommandations relatives
a l’activite physique durant la grossesse128. Effets de l’obésité maternelle sur la croissance fœtale

L’obesite maternelle est souvent liee
a la croissance fœtale exageree, laquelle decoulerait de l’alteration du metabolisme du glucose et d’un taux d’insuline fœtal eleve. Il a egalement ete demontre que l’obesite maternelle est liee
a la proliferation d’adipocytes placentaires et fœtaux et au stockage des lipides au troisi
eme trimestre129. Une vaste etude de cohorte longitudinale sur les effets de l’obesite maternelle sur la croissance fœtale a montre que le poids fœtal chez les femmes atteintes d’obesite est plus eleve que celui des femmes sans obesite, et ce, d
es 32 semaines de grossesse130. Avant ce point, le poids fœtal est semblable entre les deux groupes. Il est bien reconnu que l’obesite maternelle est liee
a la macrosomie fœtale; de m^eme, de recentes donnees probantes demontrent un effet independant sur la croissance fœtale. Dans une recente meta-analyse de 16 etudes, on observe que l’IMC maternel d’au moins 30 kg/m2 avant la grossesse est lie
a la macrosomie, avec un rapport de cotes ajuste pour la macrosomie fœtale (poids
a la naissance ≥4,0 kg et ≥ 4,5 kg) de 1,93 (IC de 95 % : 1,65−2,27)131. Le GPG maternel est un important facteur de modification de la macrosomie fœtale chez les femmes atteintes d’obesite.

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Dans une etude de cohorte prospective de femmes enceintes euglycemiques atteintes d’obesite, on observe que le GPG eleve augmente significativement les risques de macrosomie (poids
a la naissance > 4 kg) et presente une correlation importante avec le taux de C peptide du cordon ombilical (ce qui refl
ete l’activite secretoire insulinique des cellules b^eta pancreatiques)132. Pour chaque kilogramme d’augmentation du GPG, on a observe une augmentation significative des risques de macrosomie, definie comme un poids
a la naissance de plus de 4,0 kg, avec un RC de 1,139 (IC de 95 % : 1,033−1,256). Contrairement
a la croissance fœtale exageree, la detection du retard de croissance intra-uterin, c’est-
a-dire que le fœtus n’arrive pas
a atteindre son potentiel de croissance, est quant
a elle difficile chez les femmes atteintes d’obesite. Comme dans l’ensemble, les fœtus des m
eres atteintes d’obesite ont des poids foetal estimes superieures, certains ont suggere qu’il y aurait possiblement lieu de personnaliser des courbes de croissance pour detecter les fœtus qui ont un risque eleve de morbidite perinatale et de mortalite133,134. Évaluation fœtale en cas de grossesse avec obésité maternelle

L’imagerie est difficile dans les cas de grossesse avec obesite maternelle parce que la qualite de l’image echographique est inversement proportionnelle
a la

Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux

Tableau 7. Stratégies pour améliorer la qualité de l’échographie dans les cas de grossesse avec obésité liorer le rapport signal/bruit (balayage compose , filtres de re duction du bruit d’interfe rence, pre - et post-traitement, imagerie harmonique 1. Ame des tissus). 2. S’assurer que la vessie maternelle est pleine. ^ tre acoustique. 3. Utiliser l’ombilic comme fene
la patiente de s’asseoir et effectuer l’e  chographie par-dessus le pannicule. 4. Demander a
se placer en position de Sims et effectuer l’e chographie par le flanc ou l’aine. 5. Aider la patiente a chographie transvaginale. 6. Effectuer une e

profondeur
a laquelle l’imagerie se forme135. Le tableau 7 propose quelques methodes pour optimiser l’examen par imagerie. finition de l’a ^ge gestationnel De

Le moyen le plus fiable d’etablir la datation de la grossesse est par la mesure transvaginale de la distance vertex-coccyx entre 7 et 14 semaines de grossesse136. Il a ete montre qu’en raison d’un IMC maternel eleve, le fœtus risque d’appara^ıtre plus petit
a l’echographie que ce que la date de derni
ere menstruation sugg
ere, repoussant ainsi la date prevue de l’accouchement (DPA)136,137. L’evaluation precise de l’^age gestationnel est essentielle pour optimiser l’issue de la grossesse, en particulier pour e valuer la croissance fœtale, depister l’aneuploïdie et s’assurer de la maturite fœtale pour determiner la date d’accouchement. pistage pre natal De

On a remarque que l’obesite maternelle peut augmenter les risques de donner naissance
a un enfant atteint de trisomie 21 en raison de la probabilite moindre d’obtenir un diagnostic prenatal138−140. Le taux d’echec de la mesure de la clarte nucale augmente avec le poids maternel141. L’evaluation par voie transvaginale peut augmenter les chances de reussite. Par contre, les risques estimes de trisomie 21 qui resultent du depistage combine au premier trimestre ne sont pas influences par l’IMC138. Le depistage prenatal non effractif est une option de plus en plus repandue. Le risque d’echec des tests de depistage prenatal non effractif augmente avec le poids maternel, passant d’un taux de 3,8 % chez les femmes de poids normal
a 24,3 % chez celles atteintes d’obesite, sans egard
a l’^age gestationnel142. Évaluation de l’anatomie fœtale

Les fœtus affectes par l’obesite maternelle sont plus susceptibles que les autres de presenter des anomalies

congenitales, en particulier les anomalies du tube neural (RC : 1,87; IC de 95 % : 1,62−2,15), les anomalies cardiaques (RC : 1,30; IC de 95 % : 1,12−1,51), l’imperforation de l’anus (RC : 1,48; IC de 95 % : 1,12−1,97) et les anomalies reductionnelles des membres (RC : 1,34; IC de 95 % : 1,03−1,73)143. Cette susceptibilite est possiblement liee en partie
a la probabilite reduite de detecter les anomalies congenitales en presence d’une obesite maternelle (RC ajuste : 0,77; IC de 95 % : 0,60-0,46)144. La probabilite de realiser un examen morphologique adequat en une seule tentative diminue avec l’augmentation de l’IMC, passant de 97,5 % chez les femmes qui ont un IMC normal
a 74 % chez celles dont l’IMC est superieur
a 30 kg/m2 et
a 41 % lorsque l’IMC depasse 40 kg/ m2145,146. Le risque de visualisation inadequate du cœur (37 % c. 19 %) et de la colonne vertebrale (43 % c. 29 %) est plus eleve chez les femmes atteintes d’obesite que chez celles de poids normal147. Parmi les autres structures fœtales particuli
erement difficiles
a visualiser chez les femmes atteintes d’obesite, on compte le visage, les organes genitaux et les extremites148. D’apr
es les recherches, l’^age gestationnel ideal pour effectuer une echographie anatomique compl
ete est de 22
a 24 semaines (taux d’ach
evement de 93 %, RC : 41,3; IC de 95 % : 7,89−215,8)148. Il est recommande que l’echographie anatomique soit realisee
a 20 semaines ou plus chez les femmes atteintes d’obesite. Les fournisseurs de soins de sante devraient envisager de rapidement (c.-
a-d. 1
a 2 semaines) demander un reexamen de l’anatomie fœtale en cas d’examen incomplet. Ils peuvent aussi envisager d’examiner l’anatomie fœtale aux premier et troisi
eme trimestres chez les femmes atteintes d’obesite en complement
a l’examen anatomique habituel du deuxi
eme trimestre149,150. Comme il est possible de visualiser la majorite des organes du fœtus d
es la fin du premier trimestre, les anatomies fœtales sont detectables dans la fourchette se situant entre 13 et 16 semaines151,152. Les points
a prendre en compte comprennent la disponibilite d’echographistes experimentes (cette approche n’est pas necessairement applicable dans tous les centres) et l’utilisation de l’echographie transvaginale en complement de l’echographie transabdominale149,150. La

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

qualite des images peut ^etre amelioree chez les femmes atteintes d’obesite au moyen des techniques presentees au tableau 7,135. Évaluer la croissance fœtale

L’estimation du poids fœtal est difficile en contexte d’adiposite maternelle augmentee. Il n’est pas recommande d’evaluer le poids fœtal au moyen de la dimension de l’axe longitudinal, parce qu’elle n’a pas demontre sa valeur predictive chez les femmes atteintes d’obesite151. La masse corporelle maternelle elevee m
enerait
a une hauteur uterine faussement elevee, ce qui peut porter
a surestimer la macrosomie et sous-estimer le retard de croissance151. Plusieurs techniques ont ete evaluees pour ameliorer la precision des predictions de poids fœtal pendant la grossesse. L’extrapolation du poids fœtal (gestation-adjusted projection ou GAP method) est un outil qui s’est montre utile pour aider
a planifier le moment de l’accouchement pour les femmes qui ont un IMC de 40 kg/m2 ou plus152. Cette strategie mise sur le concept qu’une echographie realisee entre 340 et 366 semaines de grossesse donne une evaluation plus precise du poids fœtal qu’une echographie realisee
a 37 semaines ou plus, puis extrapole les donnees pour donner une estimation du poids
a la naissance. Le pourcentage d’erreur absolu moyen de cette technique se situe entre 7,4 % et 7,9 %, selon une population incluant des femmes atteintes de diab
ete146. Pour ce qui est des femmes de toutes les categories d’IMC, il convient d’envisager l’option de la cesarienne planifiee lorsque le poids pre vu
a la naissance est de plus de 4500 g ou de plus de 5000 g respectivement chez les femmes diabetiques ou non diabetiques153. ^tre fœtal Évaluation maternelle du bien-e

Les femmes atteintes d’obesite sont particuli
erement susceptibles de consulter pour une evaluation en raison d’une diminution des mouvements fœtaux (RC : 1,6; IC de 95 % : 1,27−1,92), mais selon une recente revue systematique, leur perception des mouvements n’est pas alteree par rapport aux femmes de poids normal154,155. Les auteurs ont egalement remarque que chez les femmes presentant une diminution des mouvements fœtaux, le poids corporel maternel eleve etait lie
a un risque accru de mortinaissance et de retard de croissance intra-uterin. Ainsi, il y a lieu de porter une attention particuli
ere aux femmes atteintes d’obesite qui rapportent une diminution des mouvements fœtaux.

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^tre fœtal Surveillance clinique du bien-e

Le monitorage externe adequat de la frequence cardiaque fœtale par Doppler portatif ou cardiotocographie est passablement difficile chez les femmes atteintes d’obesite156. Le r^ole de l’examen de reactivite fœtale (ERF) pour surveiller le bien-^etre fœtal dans cette population demeure incertain. Dans une vaste etude de cohorte retrospective comptant 2002 echographies chez 1164 femmes enceintes ayant pour seule comorbidite un IMC de plus de 30 kg/m2, les anomalies de croissance et du liquide amniotique avaient rarement ete detectees avant 32 semaines de grossesse157. Apr
es 36 semaines de grossesse, 7 echographies (IC de 95 % : 6−8) ont ete necessaires pour diagnostiquer toute anomalie de croissance (petit ou gros fœtus pour l’^age gestationnel) ou du liquide amniotique (oligohydramnios ou hydramnios)157. D’apr
es ces donnees, il est recommande d’effectuer des examens echographiques en serie pour surveiller la croissance
a 28, 32 et 36 semaines de grossesse. L’evaluation du bien-^etre fœtal est recommandee
a partir de 37 semaines jusqu’
a l’accouchement. Il a ete demontre que l’IMC maternel et l’indice de pulsatilite de l’art
ere ombilicale et de l’art
ere uterine presentent une correlation positive et sont lies aux issues de grossesse defavorables, lesquelles decoulent des effets sur les vaisseaux fœtoplacentaires158,159. Il y a lieu d’augmenter la surveillance fœtale en cas d’observations anormales, avec ou sans complications medicales coexistantes (comme le diab
ete ou l’hypertension). Prévention des complications maternelles en cas de grossesse avec obésité

Comme l’obesite est un facteur de risque connu de l’hypertension gestationnelle, de la pre-eclampsie et du diab
ete gestationnel, il convient de tenir compte des strategies preventives fondees sur des donnees probantes. L’optimisation du GPG, la saine alimentation et l’activite physique sont liees
a moin de complications. vention de la pre  -e clampsie avec de l’aspirine Pre

Le tableau 8 passe en revue les recommandations relatives
a l’acide acetylsalicylique (AAS) prophylactique pendant la grossesse, comme le sugg
ere la U.S. Preventive Task Force160. Il convient d’amorcer l’administration d’aspirine apr
es le diagnostic de grossesse, idealement avant 16 semaines de grossesse,
a faible dose (75−162 mg/jour), au coucher, et

Directive clinique No 391 - Grossesse et obésité maternelle Partie 1 : Préconception et soins prénataux


l’acide acétylsalicylique Tableau 8. Evaluation des risques cliniques de pré-éclampsie et recommandations relatives a (AAS) prophylactique Niveau de risque

Facteurs de risque

Recommandation

 e  Elev

 Ante  ce dents de pre  -e  clampsie, en particulier lorsqu’accompagne e favorable d’une issue de  Grossesse multiple  Hypertension chronique  Diabe
te de type 1 ou 2  Ne  phropathie  Maladie auto-immune (p. ex. lupus e rythe mateux disse  mine , syndrome des antiphospholipides)


faible dose si la Recommander l’aspirine a sente au moins 1 de ces facteurs patiente pre leve . de risque e

 re  Mode

 Nulliparite   Obe  site  (IMC ≥ 30 kg/m2)  Ante  ce dents familiaux de pre  -e  clampsie (me
re ou sœur)  Caracte  ristiques sociode  mographiques (p. ex. race afroricaine, statut socioe  conomique peu e leve ) ame ^ ≥ 35 ans  Age  Facteurs relatifs aux ante  ce dents personnels (p. ex. faible poids a
^ge gestationnel, la naissance ou petit fœtus pour l’a  ce dent d’issue de grossesse de favorable, > 10 ans entre les ante grossesses)


faible dose si la patiente Envisager l’aspirine a sente plus de 2 facteurs de risque. pre

IMC < 30 kg/m2, sans autre facteur de risque


faible dose. Ne pas recommander l’aspirine a

Faible es de LeFevre Donne

160

IMC : indice de masse corporelle

d’envisager de poursuivre l’administration jusqu’au terme de la grossesse161.

necessaires avant de recommander systematiquement la supplementation en myo-inositol.

Calcium

Les donnees probantes soutiennent la supplementation en
l’heure actuelle, calcium pour pre venir la pre-eclampsie. A il n’y a aucune recommandation specifique aux femmes atteintes d’obesite. Il convient de conseiller aux femmes qui ont un apport alimentaire adequat en calcium de prendre 1 g de calcium par jour en supplement des vitamines prenatales162. Il y a lieu de recommander aux femmes qui ont un faible apport alimentaire en calcium de prendre de 1,5
a 2 g de calcium par jour en supplement des vitamines prenatales157. vention du diabe
te gestationnel : me tformine et Pre myo-inositol

Il n’a pas ete demontre que la metformine puisse reduire les risques de diab
ete gestationnel77,78. Certaines etudes se sont penchees sur le r^ ole d’une supplementation au moyen du myo-inositol chez les femmes atteintes d’obesite. Le myo-inositol est un precurseur de l’insuline qui presente des effets sensibilisants insuliniques. Il a ete demontre dans 1 etude qu’une supplementation quotidienne au moyen de 2 g de myo-inositol reduit les risques de diab
ete gestationnel de 67 % par rapport au placebo (11,6 % c. 27,4 %; RC : 0,34; IC de 95 % : 0,17 −0,68)163,164. Bien que les donnees preliminaires soient encourageantes, des recherches supplementaires seront

Obésité maternelle et mortinaissance

La mortinaissance est liee
a l’IMC maternel; la courbe en U
fait etat de risques eleves pour les IMC faibles et eleves. A 40 semaines de grossesse, on estime que les risques de mortinaissance sont de 3
a 8 fois plus eleves chez les femmes atteintes d’obesite (IMC > 30 mg/kg2) que chez celles de poids normal. Bien des mecanismes lient l’obesite et la mortinaissance, dont une augmentation notable des risques d’atteinte placentaire (modification anormale des art
eres spiralees, hypertrophie placentaire) et de l’hypertension maternelle en particulier, mais egalement les anomalies fœtales genetiques ou structurelles, les anomalies du cordon ombilical et les infections ante partum129,165,166. Un mod
ele de risque
a trois facteurs a ete propose pour la mortinaissance en general; celui-ci sugg
ere une influence reciproque entre (1) les facteurs de risque maternels (p. ex. obesite, tabagisme, ^age maternel), (2) les facteurs fœtaux et placentaires (p. ex. insuffisance placentaire, retard de croissance intra-uterin) et (3) un facteur de stress (p. ex. compression de la veine cave en raison du sommeil maternel en decubitus dorsal, troubles respiratoires du sommeil)167. Le GPG est un facteur de risque modifiable que l’on peut cibler pour reduire les risques de mortinaissance168. Tout comme les femmes des categories d’IMC inferieures, le

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GPG sous-optimal (qu’il soit insuffisant ou excessif) augmente les risques d’issue de grossesse defavorable, y compris la mortinaissance. Il a ete demontre que l’accouchement avant 38 semaines de grossesse reduit la mortalite perinatale chez les femmes dont l’IMC est de 40 kg/m2 ou plus134. Une etude co^utefficacite informatisee a revele que le declenchement artificiel du travail systematique
a 39 semaines diminue les mortinaissances, les cesariennes et les co^uts lies aux soins de sante relatifs
a l’accouchement169. Dans une population hypothetique de 100 000 grossesses
a terme avec obesite pour lesquelles on prevoit un accouchement vaginal, le declenchement artificiel du travail
a 39 semaines de grossesse pre viendrait 387 mortinaissances en comparaison au declenchement
a 42 semaines. Qui plus est, dans cette m^eme population, le declenchement planifie
a 39 semaines plut^ ot qu’
a 41 semaines pre viendrait 9234 cesariennes, generant des economies de 30 M$ en soins de sante. Grossesse multiple et obésité maternelle

L’obesite et la grossesse multiple sont deux situations qui augmentent considerablement les risques de complications de grossesse, y compris le diab
ete gestationnel et l’hypertension. En comparaison de la grossesse multiple chez les femmes de poids normal, la grossesse multiple chez les femmes atteintes d’obesite est compliquee davantage par un IMC maternel eleve avant la grossesse170. Precisement, la pre-eclampsie est plus frequente dans les cas de grossesse multiple chez une femme atteinte d’obesite (RC : 4,72; IC de 95 % : 2,83−7,89); il en va de m^eme pour le diab
ete gestationnel (RC : 2,19; IC de 95 % : 1,03−4,68)171. Il est recommande d’optimiser le GPG dans cette population en ciblant un gain de 13,2
a 17,3 kg ou 29
a 38 livres172,173. Par rapport aux femmes de poids normal, celles atteintes d’obesite presentent un risque accru d’accouchement pre mature avant 34 semaines de grossesse (RC : 1,65; IC de 95 % : 1,10−2,48)174. De m^eme, on observe une correlation du risque d’accouchement premature avant 28, 32 et 37 semaines de grossesse avec l’augmentation de l’IMC175. Chez les femmes dont l’IMC est de 35 kg/m2 ou plus, les risques correspondants sont de 1,7 %, 3,6 % et 16,4 %, tandis que pour les femmes de poids normal, ils se situent
a 0,6 %, 1,5 % et 10,3 %171. Les risques sont encore plus eleves pour les grossesses multiples issues de la fecondation in vitro; ils sont de 6,1 % pour l’accouchement avant 32 semaines, et de
la 11,5 % pour l’accouchement avant 37 semaines171. A lumi
ere de ces donnees, il est recommande d’inclure un fournisseur de soins obstetricaux experimente en prise en charge de l’obesite maternelle dans les soins prenataux en cas de grossesse multiple.

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L’estimation en serie du poids fœtal par echographie est recommandee dans les cas de grossesse multiple. On observe toutefois des donnees contradictoires relativement
a l’influence de l’obesite maternelle sur la precision de l’estimation du poids fœtal. Dans 1 etude canadienne, l’estimation du poids fœtal en cas de grossesse multiple n’etait pas aussi precise chez les femmes atteintes d’obesite que chez celles de poids normal170, alors que dans une etude irlandaise plus large, la precision n’etait pas alteree176. Il semble y avoir une augmentation des risques de mortinaissance dans les cas de grossesse multiple compliquee par une obesite maternelle o
u les fœtus sont de m^eme sexe, ce qui laisse croire
a une association avec la monozygotie177. La surveillance accrue, y compris la participation d’un consultant en medecine fœto-maternelle, peut s’averer benefique pour les grossesses multiples monochoriales chez les femmes atteintes d’obesite.
s une intervention chirurgicale Soins prénataux apre bariatrique

Les grossesses apr
es une intervention chirurgicale bariatrique sont de plus en plus courantes. Les risques et les avantages de ces interventions pour la m
ere et le fœtus lors des grossesses subsequentes sont abordes precedemment dans la presente directive. Bien des femmes sont touchees par le syndrome de chasse apr
es une intervention chirurgicale bariatrique; ainsi, il est possible qu’elles ne soient pas en mesure de tolerer l’epreuve de charge en glucose pendant la grossesse. D’autres methodes de depistage du diab
ete peuvent ^etre utilisees dans un tel contexte, notamment la glycemie
a jeun et l’analyse du taux d’hemoglobine glyquee. Parmi les autres points
a surveiller, on trouve le risque de saignements gastro-intestinaux, l’anemie grave, le volvulus  tant du gr^ele, l’occlusion intestinale et la hernie interne178. E donne cette complexite potentielle, il est recommande d’integrer un consultant en medecine fœto-maternelle aux soins prenataux.  ERENCE   FAIT REF AUX DECLARATIONS SOMMAIRES 3, 4, 5, 6, 7, ET 8 ET AUX RECOMMANDATIONS 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ET 12

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