- Email: [email protected]
Disección coronaria espontánea en el posparto
Correo de los lectores
Disección coronaria espontánea en el posparto Sr. Director: La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de morbimortalidad en mujeres en Estados Unidos (Nacional Center for Health Statistics). Hay diferencias significativas entre hombres y mujeres en relación con la epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad coronaria1. Las mujeres que presentan enfermedad coronaria lo hacen mayoritariamente 10 años más tarde que los hombres, pero no se descarta que esto sea debido a una falta de reconocimiento temprano. Algunas veces, los infartos de miocardio en mujeres se presentan de forma silente y son detectados posteriormente por ondas Q patológicas en electrocardiogramas hechos por otro motivo. Las mujeres que presentan un episodio agudo de dolor torácico deben ser estudiadas para descartar enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta el tipo de dolor (aparición, localización, irradiación, características, intensidad y alivio) y la presencia o no de factores de riesgo cardiovascular. Según las guías de la American Heart Association, el estatus hormonal (según edad), la diabetes, el hábito tabáquico y la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura parecen ser factores de riesgo más importantes en mujeres que en hombres. Presentamos el caso de una mujer de 36 años, puérpera de una semana, que estando sentada en reposo inició dolor centrotorácico opresivo, intensidad EVA 7/10, irradiado a ambos lados del tórax, con sudoración profusa, disnea intensa y náuseas. La paciente lo orientó como crisis de ansiedad y se autoadministró diazepam 5 mg sublingual, sin que cediese la clínica y con un vómito alimenticio posterior, por lo que consultó. A su llegada a urgencias se encontraba hemodinámicamente estable (frecuencia cardíaca 67 latidos por minuto, tensión arterial 170/105 mmHg, temperatura 37 °C, pulsioximetría 99%). Como antecedentes, destacaba parto eutócico 7 días antes (primigesta, parto vaginal a las 35+4 semanas de gestación por rotura prematura de membranas). Como factores de riesgo cardiovascular: no consumo de tóxicos, hipertensa leve controlada con dieta y medidas de estilo de vida, no diabética, no dislipémica. Historia cardiológica: no antecedentes de cardiopatía isquémica, síncope, claudicación intermitente ni insuficiencia cardíaca. Síndrome de ansiedad generalizada. No medicación habitual. En la exploración no hubo hallazgos patológicos. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos cardíacos ni roce. No ingurgitación yugular. Pulsos distales presentes y simétricos. Sin edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. El dolor no se reproducía a la palpación de los cartílagos costales. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, sin masas ni megalias. No focalidad neurológica. En el primer electrocardiograrma (al minuto de la llegada al centro de salud), ritmo regular a 82 lpm, eje –30°, con QRS ancho (> 200 mseg) y morfología de bloqueo de rama izquierda, P retrógrada después de cada QRS, con elevación del ST de V1-V4 no valorable por bloqueo completo de rama izquierda. Se administraron 500 mg de ácido acetilsalicílico y 2 puffs de solinitrina sublingual. En el electrocardiograma de control, ya sin dolor, ritmo sinusal, eje –30°, T negativa V2-V4, ausencia de ondas Q. Se activó el código infarto. Analítica sanguínea con hemograma y bioquímica sin alteraciones, incluyendo aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y amilasa. A las 2 horas del inicio del dolor: troponinas I 16,71, creatina fosfoquinasa 1.209, dímeros D > 6.000. Segunda determinación a las 6 h del inicio de la clínica: troponinas I 37,39, creatina fosfoquinasa 1.250. Se inció tratamiento de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCASEST Killip I).
Cateterismo cardíaco: dominancia derecha. Disección espontánea/hematoma intramural de arteria descendente anterior media. Resto de vasos sin lesiones angiográficas. Dado que la disección no producía una obstrucción significativa de la luz y la paciente se encontraba asintomática y estable hemodinámicamente se optó por no tratar de manera percutánea la lesión. Ingresó en la unidad coronaria durante 4 días, manteniéndose hemodinámicamente estable y sin dolor. Recibió el alta a los 8 días. Ha permanecido asintomática hasta la fecha, 12 meses después. La disección coronaria espontánea2 es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo y es más común entre personas jóvenes (por debajo de los 50 años) y en mujeres. En féminas, parece ser más frecuente en el período periparto. La muerte súbita puede ser la primera manifestación y es diagnoticada por autopsia. La etiología de la disección coronaria espontánea es desconocida. La mayoría de pacientes que la presentan no tienen factores de riesgo cardiovascular. Histológicamente, se ha descrito una reacción inflamatoria de la adventicia (periarteritis). No obstante, no está claro si esta respuesta inflamatoria es causativa o reactiva. En mujeres, parece ser más habitual en el período periparto, probablemente como consecuencia del estrés hemodinámico o de los efectos hormonales sobre la pared arterial. También se ha observado una prevalencia mayor en deportistas. La presencia de un bloqueo de rama izquierda no conocido previamente y en el contexto de clínica sugestiva debe hacernos sospechar un origen isquémico del cuadro, tanto en mujeres como en hombres. Los conocimientos3,4 de esta entidad se reducen a casos clínicos aislados, y la ausencia de grandes series hace que su tratamiento y sus implicaciones pronósticas no estén plenamente establecidas. Los autores5,6 Marysia S. Tweet et at., de la Clínica Mayo (Rochester, Estados Unidos) plantearon recientemente un estudio monocéntrico en forma de cohorte retrospectiva, identificando 87 pacientes donde se confirmó angiográficamente el diagnóstico de disección coronaria espontánea. Valoraron la incidencia, características clínicas, formas de tratamiento, pronóstico intrahospitalario y el riesgo a largo plazo de recurrencia de la disección o los eventos coronarios adversos mayores. Las características clínicas fueron: edad media 42,6 años y un 82% mujeres. El ejercicio extremo al inicio de la disección coronaria espontánea fue más frecuente en varones (7/16 vs. 2/71; p < 0,001) y situación posparto se observó en 13/71(18%) mujeres. La presentación clínica fue en forma de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el 49%. Se encontró afectación multivaso en el 23%. El manejo conservador (31/87) y la cirugía de revascularización coronaria (7/87) se asociaron con una evolución intrahospitalaria sin complicaciones, mientras que el intervencionismo coronario percutáneo se complicó por fallos técnicos en 15/43 (35%) y con una muerte.
Neus Miró Vallvéa,*, Marina Florés Paredesb y María Belén Vilanova Fillatc aMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Pla d’UrgellMollerussa. Lleida. España. bNeumología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. España. cMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Igualada Nord. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiology of Cardiovascular Disease in Women. Rev Esp Cardiol. 2006;59:264-74. 2. Douglas P, Kaski JC, Pellikka P, Gordon M. Saperia. Clinical features and diagnosis of coronary heart disease in women. 1993;88:1999. 3. Romero-Rodríguez N, Fernández-Quero M, Villa Gil-Ortega M, Urbano del Moral JA. Disección coronaria espontánea y sus implicaciones proFMC. 2015;22(9):535-9
537
Correo de los lectores
nósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1088-91. 4. Alcalá López J, Romero Hinojosa JA, González-Gay JM. Disección coronaria espontánea posparto. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Rev Esp Cardiol. 1998;51:844-6. 5. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, et al. Clinical Features, Management and Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circulation. 2012. Doi: 10.1161/112.105718 6. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Eng J Med. 1979;300:1350.
se pueden localizar en cualquier parte de la vesícula. La vesícula rudimentaria y la vesícula en reloj de arena son de origen congénito, cuando se presenta en niños, y secundarias a fibrosis por colecistitis aguda en adultos. La agenesia de la vesícula biliar, cuando no va acompañada de atresia congénita de los conductos biliares no tiene importancia clínica y es asintomática, al igual que todas las anomalías anteriores.
David Pedrazas Lópeza, Bernat de Pablo Márquezb,* y David García Fonta aMedicina
Vesícula biliar en gorro frigio
Familiar y Comunitaria. EAP Abrera. Abrera. Barcelona. España. bMedicina Familiar y Comunitaria. CAP Valldoreix. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected]
Sr. Director:
Bibliografía
La ecografía abdominal es una técnica diagnóstica cada vez más presente en el ámbito de la atención primaria1. Presentamos la imagen de una vesícula biliar en gorro frigio, considerada una variante de la normalidad. La apariencia ecográfica de la vesícula biliar es la de una estructura elipsoide con contenido anecoico, con una pared fina (< 3 mm), localizada en la cara inferior del hígado, posterior y caudal a la cisura mayor. Las anomalías ecográficas de las vías biliares se observan con relativa frecuencia (incidencia de 1 en 3.000-4.000 autopsias) y pueden afectar al número, tamaño y forma de la vesícula. Pueden existir también alteraciones en la posición o de la suspensión de la vesícula como una posición izquierda o intrahepática (con importancia desde el punto de vista quirúrgico), un emplazamiento posterior o la vesícula flotante, trastorno que predispone a la torsión aguda, vólvulo o herniación. La vesícula en gorro frigio o en boina es la variante de la normalidad más habitual. Consiste en un tabique parcial o completo que separa el fondo y el cuerpo de la vesícula, dándole la forma de gorro (fig. 1, flecha blanca). En la mayoría de los casos carece de significación clínica, aunque en algunos pacientes se ha visto que favorece el vaciamiento defectuoso del saco inferior y puede originar estasis, inflamación y predisponer a la formación de litiasis2. Otras anomalías más raras son la vesícula doble, que tiene 2 conductos císticos, y la vesícula bilobulada, que es drenada por un solo conducto cístico. Los divertículos vesiculares son poco frecuentes y
Niña de 4 años que acude a la consulta acompañada por su madre, la cual refiere la aparición de un abultamiento en el cuello de forma súbita. Preguntada por antecedente traumático dice que se cayó hace unos días de unas colchonetas. En la exploración física se objetivó la existencia de una masa submastoidea derecha de consistencia blanda, dolorosa a la palpación, sin irradiación craneal, de 2 cm de diámetro mayor. No había calor local, rubor ni fluctuación en la zona. No había afectación ganglionar regional. Presentaba dolor discreto a lo largo de la masa muscular del esternocleidomastoideo y limitación leve de la movilidad cervical (fig. 1). Se le solicita ecografía de forma preferente y el informe ecográfico realizado a la
Figura 1. Ecografía abdominal. Vesícula biliar con imagen tabicada en su interior compatible con vesícula en gorro frigio (flecha blanca).
Figura 1. Masa en región cervical derecha, línea medio clavicular de unos 2 cm.
538
FMC. 2015;22(9):535-9
1. Díaz Rodríguez N. La ecografía en Atención Primaria. Semergen 2005;28:376-84. 2. Rumack CM, Wilson SR, Charbonneau JW. Diagnóstico por ecografía: Vesícula y vías biliares. 2.a ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2005. p. 175-217.
Hematoma traumático del esternocleidomastoideo Sr. Director:
Disección coronaria espontánea en el posparto Sr. Director: La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de morbimortalidad en mujeres en Estados Unidos (Nacional Center for Health Statistics). Hay diferencias significativas entre hombres y mujeres en relación con la epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad coronaria1. Las mujeres que presentan enfermedad coronaria lo hacen mayoritariamente 10 años más tarde que los hombres, pero no se descarta que esto sea debido a una falta de reconocimiento temprano. Algunas veces, los infartos de miocardio en mujeres se presentan de forma silente y son detectados posteriormente por ondas Q patológicas en electrocardiogramas hechos por otro motivo. Las mujeres que presentan un episodio agudo de dolor torácico deben ser estudiadas para descartar enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta el tipo de dolor (aparición, localización, irradiación, características, intensidad y alivio) y la presencia o no de factores de riesgo cardiovascular. Según las guías de la American Heart Association, el estatus hormonal (según edad), la diabetes, el hábito tabáquico y la historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura parecen ser factores de riesgo más importantes en mujeres que en hombres. Presentamos el caso de una mujer de 36 años, puérpera de una semana, que estando sentada en reposo inició dolor centrotorácico opresivo, intensidad EVA 7/10, irradiado a ambos lados del tórax, con sudoración profusa, disnea intensa y náuseas. La paciente lo orientó como crisis de ansiedad y se autoadministró diazepam 5 mg sublingual, sin que cediese la clínica y con un vómito alimenticio posterior, por lo que consultó. A su llegada a urgencias se encontraba hemodinámicamente estable (frecuencia cardíaca 67 latidos por minuto, tensión arterial 170/105 mmHg, temperatura 37 °C, pulsioximetría 99%). Como antecedentes, destacaba parto eutócico 7 días antes (primigesta, parto vaginal a las 35+4 semanas de gestación por rotura prematura de membranas). Como factores de riesgo cardiovascular: no consumo de tóxicos, hipertensa leve controlada con dieta y medidas de estilo de vida, no diabética, no dislipémica. Historia cardiológica: no antecedentes de cardiopatía isquémica, síncope, claudicación intermitente ni insuficiencia cardíaca. Síndrome de ansiedad generalizada. No medicación habitual. En la exploración no hubo hallazgos patológicos. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos cardíacos ni roce. No ingurgitación yugular. Pulsos distales presentes y simétricos. Sin edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. El dolor no se reproducía a la palpación de los cartílagos costales. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, sin masas ni megalias. No focalidad neurológica. En el primer electrocardiograrma (al minuto de la llegada al centro de salud), ritmo regular a 82 lpm, eje –30°, con QRS ancho (> 200 mseg) y morfología de bloqueo de rama izquierda, P retrógrada después de cada QRS, con elevación del ST de V1-V4 no valorable por bloqueo completo de rama izquierda. Se administraron 500 mg de ácido acetilsalicílico y 2 puffs de solinitrina sublingual. En el electrocardiograma de control, ya sin dolor, ritmo sinusal, eje –30°, T negativa V2-V4, ausencia de ondas Q. Se activó el código infarto. Analítica sanguínea con hemograma y bioquímica sin alteraciones, incluyendo aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y amilasa. A las 2 horas del inicio del dolor: troponinas I 16,71, creatina fosfoquinasa 1.209, dímeros D > 6.000. Segunda determinación a las 6 h del inicio de la clínica: troponinas I 37,39, creatina fosfoquinasa 1.250. Se inció tratamiento de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCASEST Killip I).
Cateterismo cardíaco: dominancia derecha. Disección espontánea/hematoma intramural de arteria descendente anterior media. Resto de vasos sin lesiones angiográficas. Dado que la disección no producía una obstrucción significativa de la luz y la paciente se encontraba asintomática y estable hemodinámicamente se optó por no tratar de manera percutánea la lesión. Ingresó en la unidad coronaria durante 4 días, manteniéndose hemodinámicamente estable y sin dolor. Recibió el alta a los 8 días. Ha permanecido asintomática hasta la fecha, 12 meses después. La disección coronaria espontánea2 es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo y es más común entre personas jóvenes (por debajo de los 50 años) y en mujeres. En féminas, parece ser más frecuente en el período periparto. La muerte súbita puede ser la primera manifestación y es diagnoticada por autopsia. La etiología de la disección coronaria espontánea es desconocida. La mayoría de pacientes que la presentan no tienen factores de riesgo cardiovascular. Histológicamente, se ha descrito una reacción inflamatoria de la adventicia (periarteritis). No obstante, no está claro si esta respuesta inflamatoria es causativa o reactiva. En mujeres, parece ser más habitual en el período periparto, probablemente como consecuencia del estrés hemodinámico o de los efectos hormonales sobre la pared arterial. También se ha observado una prevalencia mayor en deportistas. La presencia de un bloqueo de rama izquierda no conocido previamente y en el contexto de clínica sugestiva debe hacernos sospechar un origen isquémico del cuadro, tanto en mujeres como en hombres. Los conocimientos3,4 de esta entidad se reducen a casos clínicos aislados, y la ausencia de grandes series hace que su tratamiento y sus implicaciones pronósticas no estén plenamente establecidas. Los autores5,6 Marysia S. Tweet et at., de la Clínica Mayo (Rochester, Estados Unidos) plantearon recientemente un estudio monocéntrico en forma de cohorte retrospectiva, identificando 87 pacientes donde se confirmó angiográficamente el diagnóstico de disección coronaria espontánea. Valoraron la incidencia, características clínicas, formas de tratamiento, pronóstico intrahospitalario y el riesgo a largo plazo de recurrencia de la disección o los eventos coronarios adversos mayores. Las características clínicas fueron: edad media 42,6 años y un 82% mujeres. El ejercicio extremo al inicio de la disección coronaria espontánea fue más frecuente en varones (7/16 vs. 2/71; p < 0,001) y situación posparto se observó en 13/71(18%) mujeres. La presentación clínica fue en forma de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el 49%. Se encontró afectación multivaso en el 23%. El manejo conservador (31/87) y la cirugía de revascularización coronaria (7/87) se asociaron con una evolución intrahospitalaria sin complicaciones, mientras que el intervencionismo coronario percutáneo se complicó por fallos técnicos en 15/43 (35%) y con una muerte.
Neus Miró Vallvéa,*, Marina Florés Paredesb y María Belén Vilanova Fillatc aMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Pla d’UrgellMollerussa. Lleida. España. bNeumología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. España. cMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Igualada Nord. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiology of Cardiovascular Disease in Women. Rev Esp Cardiol. 2006;59:264-74. 2. Douglas P, Kaski JC, Pellikka P, Gordon M. Saperia. Clinical features and diagnosis of coronary heart disease in women. 1993;88:1999. 3. Romero-Rodríguez N, Fernández-Quero M, Villa Gil-Ortega M, Urbano del Moral JA. Disección coronaria espontánea y sus implicaciones proFMC. 2015;22(9):535-9
537
Correo de los lectores
nósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1088-91. 4. Alcalá López J, Romero Hinojosa JA, González-Gay JM. Disección coronaria espontánea posparto. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Rev Esp Cardiol. 1998;51:844-6. 5. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, et al. Clinical Features, Management and Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circulation. 2012. Doi: 10.1161/112.105718 6. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Eng J Med. 1979;300:1350.
se pueden localizar en cualquier parte de la vesícula. La vesícula rudimentaria y la vesícula en reloj de arena son de origen congénito, cuando se presenta en niños, y secundarias a fibrosis por colecistitis aguda en adultos. La agenesia de la vesícula biliar, cuando no va acompañada de atresia congénita de los conductos biliares no tiene importancia clínica y es asintomática, al igual que todas las anomalías anteriores.
David Pedrazas Lópeza, Bernat de Pablo Márquezb,* y David García Fonta aMedicina
Vesícula biliar en gorro frigio
Familiar y Comunitaria. EAP Abrera. Abrera. Barcelona. España. bMedicina Familiar y Comunitaria. CAP Valldoreix. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España. *Correo electrónico: [email protected]
Sr. Director:
Bibliografía
La ecografía abdominal es una técnica diagnóstica cada vez más presente en el ámbito de la atención primaria1. Presentamos la imagen de una vesícula biliar en gorro frigio, considerada una variante de la normalidad. La apariencia ecográfica de la vesícula biliar es la de una estructura elipsoide con contenido anecoico, con una pared fina (< 3 mm), localizada en la cara inferior del hígado, posterior y caudal a la cisura mayor. Las anomalías ecográficas de las vías biliares se observan con relativa frecuencia (incidencia de 1 en 3.000-4.000 autopsias) y pueden afectar al número, tamaño y forma de la vesícula. Pueden existir también alteraciones en la posición o de la suspensión de la vesícula como una posición izquierda o intrahepática (con importancia desde el punto de vista quirúrgico), un emplazamiento posterior o la vesícula flotante, trastorno que predispone a la torsión aguda, vólvulo o herniación. La vesícula en gorro frigio o en boina es la variante de la normalidad más habitual. Consiste en un tabique parcial o completo que separa el fondo y el cuerpo de la vesícula, dándole la forma de gorro (fig. 1, flecha blanca). En la mayoría de los casos carece de significación clínica, aunque en algunos pacientes se ha visto que favorece el vaciamiento defectuoso del saco inferior y puede originar estasis, inflamación y predisponer a la formación de litiasis2. Otras anomalías más raras son la vesícula doble, que tiene 2 conductos císticos, y la vesícula bilobulada, que es drenada por un solo conducto cístico. Los divertículos vesiculares son poco frecuentes y
Niña de 4 años que acude a la consulta acompañada por su madre, la cual refiere la aparición de un abultamiento en el cuello de forma súbita. Preguntada por antecedente traumático dice que se cayó hace unos días de unas colchonetas. En la exploración física se objetivó la existencia de una masa submastoidea derecha de consistencia blanda, dolorosa a la palpación, sin irradiación craneal, de 2 cm de diámetro mayor. No había calor local, rubor ni fluctuación en la zona. No había afectación ganglionar regional. Presentaba dolor discreto a lo largo de la masa muscular del esternocleidomastoideo y limitación leve de la movilidad cervical (fig. 1). Se le solicita ecografía de forma preferente y el informe ecográfico realizado a la
Figura 1. Ecografía abdominal. Vesícula biliar con imagen tabicada en su interior compatible con vesícula en gorro frigio (flecha blanca).
Figura 1. Masa en región cervical derecha, línea medio clavicular de unos 2 cm.
538
FMC. 2015;22(9):535-9
1. Díaz Rodríguez N. La ecografía en Atención Primaria. Semergen 2005;28:376-84. 2. Rumack CM, Wilson SR, Charbonneau JW. Diagnóstico por ecografía: Vesícula y vías biliares. 2.a ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2005. p. 175-217.
Hematoma traumático del esternocleidomastoideo Sr. Director: