Disneas agudas



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Disneas agudas T. Soumagne, B. Degano La disnea aguda es un síntoma complejo y un frecuente motivo de consulta. Una minuciosa anamnesis, una exploración física completa y pruebas complementarias sencillas permiten al médico, en la mayoría de los casos, identificar la causa de la disnea u orientar el enfoque terapéutico. La existencia de signos de alarma ligados a la disnea aguda requiere establecer un rápido diagnóstico y administrar tratamientos de urgencia. © 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Disnea; Definición; Cuantificación; Fisiopatología; Orientación diagnóstica; Exploración

Plan ■

Introducción

■

Definición de disnea

1

■

Enfoque diagnóstico Anamnesis Exploración física

1 1 3

■

Pruebas complementarias ante una disnea aguda Radiografía torácica Electrocardiograma Gasometría arterial Posibles pruebas para realizar en función de la orientación clínica

4 5 5 5 6

■

Fisiología de la respiración y fisiopatología de la disnea Fisiología de la respiración Fisiopatología de la disnea

7 7 8

■

Orientación diagnóstica ante una disnea aguda

8

■

Conclusión

8

1

 Introducción La disnea o «dificultad respiratoria» es un síntoma complejo y con frecuencia invalidante. Se trata de un determinante importante de la discapacidad, de la morbilidad y de la mortalidad en los pacientes respiratorios crónicos. Se considera que la disnea aguda es el motivo de más del 50 % de los ingresos en urgencias en los hospitales llamados «terciarios» y del 25 % de las consultas ambulatorias. Asimismo, es el síntoma más comúnmente detectado en los pacientes con insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, obesidad, pero también en personas sanas excesivamente sedentarias. Sin embargo, la mención de este síntoma incluye un amplio abanico de sensaciones cualitativamente diferentes. Es por lo tanto necesario que el paciente describa de forma precisa este síntoma con el fin de obtener una visión global de la causa subyacente. En la mayoría de los casos, una anamnesis minuciosa, una exploración física y sencillas pruebas complementarias en EMC - Tratado de medicina Volume 23 > n◦ 1 > marzo 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)41690-X

caso necesario (radiografía torácica, electrocardiograma [ECG] y gasometría arterial) bastan para identificar la causa de una disnea aguda.

 Definición de disnea En la reciente conferencia de consenso de la American Thoracic Society, se definió la disnea como una «impresión subjetiva de dificultad respiratoria que incluye sensaciones cualitativamente diferentes y de intensidad variable, resultado de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales» [1] . Se trata de una percepción anormal y desagradable de la respiración descrita por el paciente como una «dificultad respiratoria» con una variada terminología: sed de aire, ahogo, opresión torácica, dificultad para respirar. De forma general, se considera esta molestia como anormal cuando aparece en reposo o con un nivel de actividad física relativamente reducido. La disnea incluye a la vez un componente objetivo, caracterizado por una anomalía ventilatoria visualizable y cuantificable, y un componente subjetivo, que corresponde a la molestia percibida por el paciente. La relación entre lo que los pacientes sienten (disnea), la forma de expresarlo y la manera de interpretar este síntoma por parte del personal sanitario pueden por lo tanto ser complejas y en ocasiones difíciles de interpretar. Por lo tanto, es importante catalogar bien esta disnea con el fin de precisar su origen y optimizar su tratamiento.

 Enfoque diagnóstico Anamnesis Una anamnesis precisa constituye un requisito previo necesario para el estudio de la etiología de una disnea. A pesar de que en la práctica corriente se realizan de entrada numerosas pruebas complementarias, la anamnesis puede ser suficiente para establecer el diagnóstico; define las características de esta disnea y precisa el contexto (antecedentes) de aparición.

1

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Anamnesis Búsqueda de antecedentes pulmonares Mediante la anamnesis, se precisan los antecedentes pulmonares, en particular los síntomas de una bronquitis crónica (expectoración y tos matutinas), la existencia de una enfermedad obstructiva crónica (EPOC) o de asma. Si el paciente jamás ha sido diagnosticado con certeza de asma, se deben descartar síntomas sugerentes del diagnóstico (tos nocturna, sibilancias, opresión torácica). Asimismo, conviene descartar tabaquismo, exposición laboral a contaminantes potencialmente responsables de enfermedades pulmonares (polvos orgánicos o minerales, sílice, amianto) y un contexto ambiental determinado (mohos en el domicilio, contacto con animales domésticos). Se deben buscar también antecedentes de toma de ciertos medicamentos con una potencial toxicidad pulmonar (anorexígenos, betabloqueantes, etc.). Estos medicamentos se encuentran catalogados en la página web de Pneumotox (www.pneumotox.com). Búsqueda de antecedentes cardiovasculares La existencia de antecedentes de infarto de miocardio o de coronariopatía (bypass aortocoronario, angioplastia coronaria), de hipertensión arterial o de valvulopatía sugiere en primer lugar un origen cardíaco de la disnea. Por otra parte, ante la aparición de disnea aguda, conviene buscar factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (antecedentes tromboembólicos, cirugía o traumatismo coincidente con el inicio de los síntomas, encamamiento, neoplasia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa de los miembros inferiores, trombofilia conocida). Estos factores de riesgo permiten valorar la probabilidad diagnóstica de enfermedad tromboembólica mediante una escala predictiva (escala de Genève modificada o escala de Wells). Búsqueda de otros elementos orientativos Se debe buscar la existencia de un contexto determinado (inmunodepresión, trastornos de la deglución, etc.), en particular en caso de disnea febril. Por otra parte, un contexto de caída o de traumatismo obliga a descartar una fractura costal que pueda favorecer el empeoramiento de una patología respiratoria crónica.

Caracterización de la disnea Disnea aguda o disnea crónica El carácter agudo de la disnea se define como su aparición en un período de unas horas o días, generalmente de forma brusca y empeoramiento rápido. En este caso, la disnea se asocia con frecuencia a otros signos o síntomas sugerentes de una patología específica. Se define la disnea como crónica cuando es de varias semanas a nos de evolución. En este caso, a menudo es de aparición varios a˜ progresiva y empeoramiento lento. Se asocia entonces con frecuencia a una patología crónica subyacente, en particular cardíaca y/o pulmonar. La disnea crónica se trata en un artículo específico. Percepción de la disnea La sensación de dificultad respiratoria percibida es subjetiva y puede ser descrita de varias maneras por el paciente. Se han identificado grandes marcos nosológicos relacionados con la fisiopatología de la disnea (Cuadro 1): • percepción consciente del esfuerzo respiratorio (sense of respiratory effort): corresponde a una toma de consciencia por parte del paciente del esfuerzo necesario para respirar. Se describe sobre todo por pacientes con una alteración de la mecánica ventilatoria, casi siempre secundaria a una afectación obstructiva bronquial (EPOC o asma); • opresión torácica (chest tightness): esta sensación está fundamentalmente ligada a la broncoconstricción. Se trata del síntoma más frecuentemente descrito en una crisis asmática; • sensación de «sed de aire» (air hunger), que corresponde a un desequilibrio entre la orden motora y la amplitud de la ventilación producida. No es específica de ninguna patología; • sensación de ahogo, que parece estar relacionada con un estímulo de los receptores vasculares pulmonares (fibra J) en los episodios de insuficiencia cardíaca.

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Cuadro 1. Calificativo de disnea y patologías asociadas. Calificativo

Mecanismo fisiopatológico

Patologías

Percepción Obstrucción bronquial, EPOC, asma, miopatía, restrictiva del patología fibrosis pulmonar esfuerzo respiratorio neuromuscular, disminución de la distensibilidad pulmonar o de la pared torácica Opresión torácica

Broncoconstricción

Crisis asmática

Sensación de «sed de aire»

Incremento de la estimulación de los centros respiratorios

Insuficiencia cardíaca aguda, embolia pulmonar, crisis asmática, exacerbación de EPOC

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Sin embargo, el uso clínico de estos calificativos es limitado, ya que los términos empleados traducen con escasa frecuencia situaciones diferentes, y distintos mecanismos pueden interactuar al mismo tiempo. Caracterización clínica Resulta también importante precisar las características clínicas de la disnea identificando los siguientes elementos: • la forma de inicio y la evolución: brusca o progresiva; • la existencia de episodios previos de disnea puede sugerir cuadros de edema agudo de pulmón en el paciente con insuficiencia cardíaca o crisis asmática en el paciente joven; • el carácter continuo o intermitente de la disnea; • las circunstancias de aparición: ◦ aparición en reposo o con el esfuerzo (moderado o intenso), ◦ hora de aparición: la insuficiencia ventricular izquierda y la enfermedad asmática se caracterizan por un empeoramiento nocturno de la disnea, ◦ influencia climática o estacional (por ejemplo, en el asma polínica); • los cambios ligados a la postura del cuerpo: ◦ la ortopnea se define por la exacerbación de la disnea en decúbito y por su mejoría en posición sentada. Clásicamente se mide en función del número de almohadas que el paciente necesita para dormir. Se observa fundamentalmente en la insuficiencia cardíaca, la estenosis mitral y el asma grave, ◦ la platipnea (o síndrome platipnea-ortodesoxia) es, en relación con las condiciones de aparición, lo opuesto a la ortopnea. Se define por una disnea y una hipoxemia posturales que empeoran en posición sentada y en ortostatismo, y mejoran de forma espectacular en decúbito dorsal. La disnea nar de cianosis. Está casi siempre relacionada se suele acompa˜ con un cortocircuito derecha-izquierda intracardíaco; • la forma ventilatoria determinada: ◦ disnea de Cheyne-Stokes, que se traduce por una sucesión de períodos de polipneas crecientes y seguidamente decreciennadas por períodos de apnea que pueden durar tes, acompa˜ varios minutos. Se observa en las afecciones neurológicas graves que implican a los centros respiratorios bulbares, así como en la insuficiencia cardíaca, ◦ disnea de Küssmaul, ligada casi siempre a una acidosis metabólica. Incluye cuatro etapas: una inspiración profunda seguida de una pausa respiratoria y, después, una espiración profunda seguida de nuevo de una pausa; • los signos asociados, también de obligado descarte: palpitaciones, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, disfagia y disfonía, por ejemplo.

Cuantificación de la disnea Existen varias escalas para cuantificar de forma directa o indirecta la intensidad de la disnea. Estas escalas resultan sobre todo interesantes para las disneas crónicas, para valorar la repercusión en la vida cotidiana del paciente (Fig. 1). EMC - Tratado de medicina

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NYHA

Borg

mMRC

Clase

Actividad física

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Estadio

Disnea

Valoración

Intensidad de la sensación

Estadio 0 Ninguna limitación de la actividad, capacidad de esfuerzo normal para la edad Los pacientes no refieren síntomas durante las actividades de la vida diaria Esfuerzos físicos inusuales pueden, sin embargo, ser responsables de ahogo

Disnea con esfuerzos mantenidos (subida de 2 pisos)

0

Nula

1

Muy leve

Limitación de la actividad de leve a moderada. No existe limitación en reposo pero sí aparece para las actividades normales para la edad

Disnea al caminar rápido o subiendo una cuesta

2

Leve

3

Moderada

Estadio 1

Importante limitación de la actividad. No Estadio 2 existe limitación en reposo pero sí aparece para actividades menores a las normales para la edad

Disnea al caminar en terreno 4 llano al mismo paso que otra 5 persona de la misma edad

Un poco intensa

Limitación al menor esfuerzo y/o en reposo

Estadio 3

Disnea que obliga al paciente 6 a detenerse para recuperar 7 el aliento al cabo de unos minutos o de unos 100 metros en terreno llano

Muy intensa

Estadio 4

Disnea de mínimos esfuerzos

Muy, muy intensa

8 9 10

Figura 1.

Máxima

Escala de disnea. NYHA: New York Heart Association; mMRC: modified Medical Research Council.

Escala “modified Medical Research Council” (mMRC) Se utiliza fundamentalmente en el seguimiento de las patologías pulmonares crónicas y se relaciona bien con la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos.

Cuadro 2. Signos de gravedad que se deben buscar en presencia de una disnea aguda. Signos respiratorios

Movilización de los músculos respiratorios accesorios (tiraje intercostal) o agotamiento respiratorio Frecuencia respiratoria > 30/min o < 12/min Peak flow < 50 % del valor predeterminado SpO2 < 88 % Cianosis Dificultad para terminar una frase

Signos neurológicos

Alteración del estado de consciencia, confusión, agitación Asterixis (flapping tremor)

Signos cardiocirculatorios

FC > 120/min Hipotensión (PAS < 90 mmHg), estado de shock hemodinámico Hipertensión severa (PAS > 180 mmHg)

Escala de la New York Heart Association (NYHA) Se utiliza principalmente en cardiología para valorar la repercusión de una disnea ligada a la insuficiencia cardíaca o a una enfermedad vascular pulmonar. Resulta, sin embargo, poco reproducible. Se distinguen cuatro clases en función de la repercusión de la disnea en la actividad física. Escala de Borg Permite valorar y cuantificar de manera sencilla y reproducible una disnea aguda o que aparece tras la realización de un ejercicio concreto (prueba de esfuerzo). Escala visual analógica (EVA) Se trata de un método sencillo que se aplica principalmente a los casos agudos. Se presenta generalmente en forma de regla con un cursor que puede variar entre «ausencia de disnea» y «disnea extrema». Se pide al paciente que valore su disnea colocando el cursor en el punto que le parezca que representa mejor lo que siente. El examinador puede cifrar la disnea entre 1 (ausencia de disnea) y 10 (disnea extrema) examinando la regla.

Exploración física Signos de gravedad En caso de disnea aguda, conviene en un primer tiempo identificar signos de gravedad que sugieran situaciones clínicas que requieran estudios y tratamiento urgentes. Generalmente, los pacientes con dificultad respiratoria son incapaces de responder a las preguntas o lo hacen sólo con algunas palabras. Una breve inspección suele bastar para detectar estos signos de gravedad EMC - Tratado de medicina

Intensa

SpO2 : saturación de oxígeno por pulsioximetría; FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica.

(Cuadro 2), valorando de un solo vistazo la frecuencia respiratoria, el uso accesorio de los músculos respiratorios [2] y el estado neurológico y hemodinámico del paciente. Signos respiratorios Se puede observar el uso de los músculos respiratorios accesorios en las zonas supraesternal, intercostal y subcostal. Como en la respiración paradójica abdominal, es el resultado de una fatiga de los músculos respiratorios principales (diafragma) y corresponde a una dificultad respiratoria extrema. La cianosis es el reflejo de una hipoxia tisular grave, la cual puede ser la consecuencia de una hipoxemia.

3

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Signos neurológicos La alteración del estado de consciencia (agitación, somnolencia) en un paciente con disnea aguda sugiere una hipoxemia (y por lo tanto una hipoxia cerebral) o una hipercapnia grave. Deben buscarse también otros signos de encefalopatía hipercápnica como la asterixis (flapping tremor). En presencia de signos neurológicos, no hay que olvidar que los trastornos de la consciencia asociados a disnea pueden también tener un origen tóxico (monóxido de carbono) o estar causados por una patología subyacente (hipoglucemia, septicemia). Signos cardiocirculatorios y hemodinámicos En un contexto de disnea aguda, la existencia de hipotensión arterial, casi siempre con taquicardia, obliga a descartar urgentemente un taponamiento cardíaco, un infarto agudo de miocardio, un neumotórax a tensión, una embolia pulmonar masiva, un trombo atrial/ventricular derecho o una insuficiencia cardíaca avanzada.

Exploración pleuropulmonar La exploración pleuropulmonar incluye la inspección, la palpación/percusión y la auscultación. Inspección La inspección permite determinar: • la frecuencia respiratoria: taquipnea (> 25 ciclos/min) o bradipnea (< 12 ciclos por minuto). La polipnea se define por un aumento del volumen minuto (volumen corriente × frecuencia respiratoria). Puede existir taquipnea sin polipnea en caso de respiración muy superficial; se puede incluso asociar a una hipoventilación alveolar; • la parte del ciclo respiratorio afectado: predominio inspiratorio (sugiere afectación de las vías aéreas superiores) o espiratorio (sugiere un origen bronquial); • una anomalía de la expansión de un hemitórax en caso de derrame pleural o de traumatismo costal. La inspección permite también detectar signos de una patología respiratoria subyacente, en particular en caso de deformidad del tórax (distensión, tórax en tonel en la EPOC). Percusión En caso de asimetría franca de la auscultación, la disminución de las vibraciones vocales (palpación) sugiere un derrame pleural. La percusión permite distinguir el origen gaseoso o líquido del derrame: • el timpanismo unilateral sugiere un derrame pleural gaseoso (neumotórax); • la matidez sugiere un derrame líquido (pleuritis) o una atelectasia en caso de matidez menos intensa. Sin embargo, es indispensable realizar una radiografía torácica. Ruidos respiratorios audibles y auscultación El estridor inspiratorio (sibilancia) sugiere una obstrucción por encima de las cuerdas vocales (laringe, faringe) posible resultado de un obstáculo intrínseco (epiglotitis, angioedema) o de una compresión extrínseca (tumor, por ejemplo). El estridor espiratorio o inspiro-espiratorio sugiere una obstrucción por debajo de no traqueal). las cuerdas vocales (crup, traqueítis, cuerpo extra˜ La sibilancia (respiración con silbido) sugiere una obstrucción por debajo del nivel de la tráquea y se observa en el asma, así como en la insuficiencia cardíaca aguda o en caso de inhalación de un no, en particular en el ni˜ no. Los estertores sibilancuerpo extra˜

tes (sibilancias espiratorias de timbre agudo) sugieren las mismas etiologías. Los roncus o estertores resonantes (timbre grave, inspiroespiratorio tipo ronquido) traducen una congestión bronquial. Los estertores crepitantes (crujidos inspiratorios) sugieren la presencia de fluido interalveolar, como se puede observar en la neumonía o en el edema agudo de pulmón. Pueden también traducir la presencia de una fibrosis pulmonar en caso de sonido similar a un velcro. Por último, la disminución del murmullo vesicular puede deberse a todo aquello que impide la entrada de aire en los pulmones. Son varias las etiologías: EPOC grave, enfisema, asma grave, neumotórax, pleuritis, atelectasia, etc. Sin embargo, una auscultación pulmonar normal no descarta una causa pulmonar de la disnea.

Exploración cardiovascular La exploración cardiovascular es fundamental en el estudio etiológico de la disnea, ya que las patologías cardiovasculares constituyen una de las principales causas de disnea. Consiste en detectar signos periféricos de insuficiencia cardíaca: ingurgitación de las venas yugulares, reflujo hepatoyugular, edema de los miembros inferiores. Asimismo, es indispensable la medida de la presión arterial. La auscultación cardíaca puede ofrecer argumentos a favor de una etiología cardíaca de la disnea: roce pericárdico, soplo de una valvulopatía, trastornos del ritmo cardíaco.

Signos sistémicos La exploración física debe ser completa con el fin de valorar la existencia de signos asociados a la disnea, en particular un síndrome infeccioso (fiebre, escalofríos, etc.), obesidad, signos de anemia (palidez cutánea, astenia), insuficiencia cardíaca aguda (edema de los miembros inferiores, ingurgitación yugular, etc.) y de argumentos a favor de una neoplasia subyacente (pérdida de peso, alteración del estado general). Asimismo, se deben buscar signos ligados a la hipercapnia y a la hipoxemia (Cuadro 3).

 Pruebas complementarias ante una disnea aguda Generalmente, la anamnesis y la exploración física son suficientes para establecer la causa de una disnea aguda. Sin embargo, algunas pruebas complementarias resultan con frecuencia útiles para confirmar el diagnóstico o para valorar la repercusión de la enfermedad responsable de los síntomas. La radiografía torácica, el ECG y la gasometría arterial son tres pruebas complementarias sencillas que permiten orientar rápidamente el diagnóstico Cuadro 3. Manifestaciones clínicas de la hipoxemia y de la hipercapnia. Hipoxia

Hipercapnia

Taquicardia Hipertensión arterial Vasoconstricción cutánea Cianosis Agitación Trastornos de la consciencia

Cefaleas Sudoración Flapping Somnolencia, confusión Coma

Cuadro 4. Interpretación de la gasometría arterial. Afección

pH

PaO2

PaCO2

HCO3 –

Insuficiencia respiratoria aguda

↑

↓↓

↓

Normal

Hipoventilación alveolar aguda

↓↓

↓↓↓

↑↑↑

↑

Insuficiencia respiratoria crónica

Normal

↓

↑↑

↑↑

Hiperventilación alveolar aguda

↑↑

↑↑

↓↓

Normal

Hiperventilación alveolar crónica

↑

↑

↓

↓

–

PaO2 y PaCO2 : presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial (en mmHg); HCO3 : bicarbonato (en mmol/l); pH: potencial hidrógeno.

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EMC - Tratado de medicina

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Corteza motora

Figura 2. Fisiopatología de la disnea. Flechas nales eferentes; flechas azules: se˜ nales rojas: se˜ nales en el seno del aferentes; flechas verdes: se˜ sistema nervioso central; círculos: quimiorreceptores y mecanorreceptores.

Corteza sensitiva

Sensación de sed de aire Sensación de esfuerzo respiratorio

Tronco cerebral Mecanorreceptores Vías aéreas superiores

Pulmón

Pared torácica

Quimiorreceptores (aorta y carótida)

Órganos y tejidos

de disnea aguda, en particular en caso de signos de gravedad. Se pueden realizar otras pruebas complementarias en función de la anamnesis y la exploración física.

Radiografía torácica Se trata de una prueba de realización sencilla y poco costosa, pero a menudo analizada de forma somera por el médico. Su interpretación requiere un análisis riguroso y metódico del conjunto de las estructuras torácicas (caja torácica, parénquima pulmonar, mediastino, etc.) y permite en muchos casos diferir la realización de una tomografía computarizada (TC) torácica con objetivo diagnóstico. La radiografía torácica debe incluir dos proyecciones (anteroposterior y lateral) y debe ser realizada con el paciente en posición de pie, en apnea profunda tras una inspiración completa. Permite detectar la causa de una disnea aguda mediante el análisis del parénquima pulmonar (síndrome alveolar, síndrome bronquial, síndrome intersticial, síndrome nodular), de la pleura EMC - Tratado de medicina

(pleuritis, neumotórax), del mediastino (ensanchamiento mediastínico, por ejemplo), de la tráquea y de los bronquios principales, del marco óseo (fractura costal) y de la silueta cardíaca (cardiomegalia, pericarditis).

Electrocardiograma El ECG permite diagnosticar fácilmente una patología cardíaca asociada a una disnea aguda como el infarto de miocardio, el síndrome coronario agudo, la pericarditis aguda y los trastornos del ritmo cardíaco, en particular la fibrilación auricular. Asimismo, permite detectar signos de cardiopatías crónicas (hipertrofia ventricular, etc.) en un contexto de insuficiencia cardíaca aguda.

Gasometría arterial Los gases de la sangre arterial son parámetros plasmáticos que permiten valorar la repercusión de la función respiratoria en la

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E – 1-0480  Disneas agudas

Corteza motora

Corteza sensitiva Afectación del SNC Accidente cerebrovascular Tóxicos opiáceos

Afectación de las vías aéreas superiores

Patologías parenquimatosas Neumopatía infecciosa Neumopatía intersticial Atelectasia

Tumoral (tumores faríngeos y laríngeos, bocio) Infecciosa (epiglotitis, laringitis aguda) Alérgica (edema de Quincke)

Tronco cerebral

Vías aéreas superiores

Inhalación de un cuerpo extraño Disfunción aguda de las cuerdas vocales

Patologías bronquiales Crisis asmática

Pulmón

Pared torácica

Exacerbación de EPOC

Patologías pleurales Derrame pleural gaseoso (neumotórax)

Bronquitis aguda

Afectación del SNP

Derrame pleural líquido (pleuritis)

Neuropatía periférica (ejemplo: síndrome de Guillain-Barré) Afectaciones de la unión neuromuscular (ejemplo: episodio agudo miasténico)

Traumatismo Volet costal Ruptura diafragmática

Patologías cardiovasculares Embolia pulmonar +++ Trastorno agudo del ritmo cardíaco Edema agudo de pulmón Derrame pericárdico agudo

Figura 3. simple.

Órganos y tejidos

Etiologías de disnea aguda. SNC: sistema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SNP: polimorfismo nucletídico

hematosis y en el equilibrio ácido-base. Los parámetros principales son el pH, las presiones parciales arteriales de oxígeno y dióxido de carbono (PaO2 y PaCO2 ) y los bicarbonatos (HCO3 – ). El Cuadro 4 resume los diferentes cambios observados en patologías pulmonares.

Posibles pruebas para realizar en función de la orientación clínica Ecografía pleuropulmonar Inicialmente empleada en la valoración de los pacientes politraumatizados, la ecografía pleuropulmonar se presenta como una alternativa interesante a las pruebas de imagen convencionales en el diagnóstico de disnea aguda y de patologías cardiopulmonares.

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Patologías metabólicas Anemia aguda Acidosis metabólicas agudas

Datos actuales sugieren que, con médicos experimentados, la ecografía torácica ofrece una precisión diagnóstica similar a la TC en el derrame pleural, la neumopatía y el neumotórax. Esta técnica permite igualmente cuantificar de manera exacta los derrames pleurales y sirve como localizador para la realización de técnicas percutáneas urgentes (drenaje torácico). Su realización requiere sin embargo la presencia de un técnico experimentado [3] .

Determinación de los dímeros D La embolia pulmonar es una de las principales etiologías de disnea aguda y una indicación frecuente de realización de angioTC torácica en urgencias. Al margen de la embolia pulmonar con signos de shock, se recomienda aplicar la escala predictiva de la embolia pulmonar (escala de Genève simplificada o escala de EMC - Tratado de medicina

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Cuadro 5. Causas más frecuentes de disnea aguda.

Factores de riesgo

Crisis asmática

Exacerbación de EPOC

EAP

Neumonía

Atopia, alergia

Tabaco, exposición laboral

Antecedentes cardiovasculares, dieta hipersódica, decúbito dorsal

Alcoholismo, edad Encamamiento avanzada, prolongado, inmunodepresión cáncer, post-operatorios

Circunstancias Exposición a un de aparición alérgeno, ejercicio, infección

Embolia pulmonar

Neumotórax

Obstrucción de las VAS

Tabaquismo, morfología longilínea Espontáneo o traumático

Inhalación de no, cuerpo extra˜ angio-edema

Inicio brusco

Inicio brusco

Disnea inspiratoria

Infección

Característica de la disnea

Posible inicio nocturno Disnea espiratoria

Disnea espiratoria

Inicio brusco principalmente por la noche

Inicio brusco

Síntomas

Sibilancias, tos

Tos, expectoración

Tos, expectoración espumosa, ortopnea

Cuadro infeccioso (fiebre), tos

Auscultación

Estertores sibilantes

Estertores sibilantes

Estertores crepitantes bilaterales, estertores sibilantes

Estertores crepitantes, disminución o abolición del MV

Normal

Abolición del MV del lado afecto

Generalmente normal

Radiografía torácica

Distensión torácica

Distensión torácica, hiperclaridad en ápex

Edema intersticial, derrame pleural, cardiomegalia

Condensación alveolar

Normal o foco de infarto pulmonar

Hiperclaridad que separa la pared torácica de la pleura visceral

Normal o compresión de las VAS

Factores de mejoría

Aerosol de beta-2 Aerosol de beta-2 Posición sentada, miméticos miméticos diuréticos

Anticoagulación

Exuflación o drenaje torácico

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EAP: edema agudo de pulmón; VAS: vías aéreas superiores; MV: murmullo vesicular.

Wells) si ésta se sospecha. Si se considera que el riesgo de embolia pulmonar es bajo o medio, se debe realizar una determinación de dímeros D. Las recientes recomendaciones de la European Society of Cardiology aconsejan la aplicación de un umbral de dímeros nos) en vez D ajustado a la edad (edad × 10 ␮g/l a partir de 50 a˜ del umbral fijo clásico de 500 ␮g/l, por debajo del cual se puede descartar la embolia pulmonar con seguridad [4] . Este nuevo umbral permite reducir el uso de la angio-TC torácica sin disminuir la sensibilidad de la determinación de los dímeros D.

Angio-TC torácica En caso de alta sospecha clínica de embolia pulmonar, la angioTC torácica permite confirmar el diagnóstico. Se trata de la prueba recomendada con mayor frecuencia debido a su elevado rendimiento diagnóstico y su excelente disponibilidad. Ofrece, además, un análisis preciso del parénquima pulmonar y permite demostrar otra etiología de disnea. Su uso debe estar justificado y debe plantearse en función de los estudios clínicos y las pruebas complementarias.

Análisis de laboratorio estándar y enzimas cardíacas La determinación de un hemograma completo puede resultar interesante para descartar en particular una anemia. La determinación de la troponina sólo resulta interesante si el contexto clínico sugiere un síndrome coronario agudo o un infarto de miocardio. Una concentración de péptido natriurético cerebral (BNP) superior a 100 pg/ml permite establecer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda en caso de disnea aguda [5] .

Ecografía cardíaca Cuando se sospecha un origen cardíaco de la disnea, la realización de una ecografía cardíaca permite establecer el diagnóstico de forma no invasiva. Permite valorar el gasto cardíaco y ofrece importantes datos etiológicos (hipocinesia localizada de EMC - Tratado de medicina

una cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, valvulopatía, derrame pericárdico, hipertensión pulmonar, etc.).

 Fisiología de la respiración y fisiopatología de la disnea Fisiología de la respiración El papel principal del sistema respiratorio es mantener la homeostasia mediante una adecuada oxigenación de los tejidos y la preservación de un equilibrio ácido-base en el organismo. Todo ello requiere una renovación regular del aire contenido en los alvéolos pulmonares y una difusión satisfactoria de los gases entre los alvéolos y los capilares. Asimismo, el sistema cardiovascular debe permitir el camino de la sangre oxigenada desde los pulmones hasta los tejidos metabólicamente activos, y transportar el dióxido de carbono producido por los tejidos hacia los pulmones. Para que este sistema funcione correctamente, es necesario que la bomba cardíaca funcione sin generar presiones capilares pulmonares demasiado elevadas, que una cantidad suficiente de hemoglobina esté disponible para transportar el oxígeno y, por último, que exista una suficiente capacidad de extracción del oxígeno a nivel de los tejidos. Para mantener esta hemostasia, existe un sistema de control (el tronco cerebral) asociado a diferentes receptores cuya función es adaptar la ventilación (y el gasto cardíaco) a las necesidades del organismo (Fig. 2). Existen diferentes tipos de receptores: • mecanorreceptores (receptores mecánicos) situados en la pared torácica, en el parénquima pulmonar y en las vías aéreas superiores. Ofrecen información al tronco cerebral sobre los distintos parámetros ventilatorios (frecuencia respiratoria, eficacia de los músculos respiratorios, distensibilidad del parénquima, volumen de aire contenido en los pulmones); • quimiorreceptores periféricos (receptores químicos) situados en el glomus carotídeo y en el cayado aórtico. Detectan variaciones finas de pH y de CO2 permitiendo de esta forma una adaptación inmediata del pulmón. Los cambios de O2 sólo intervienen en caso de variaciones importantes;

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E – 1-0480  Disneas agudas

Disnea aguda

Anomalía auscultatoria

NORMAL → ¿signos asociados?

ANORMAL

Estertores crepitantes

Estertores sibilantes

- Neumopatía infecciosa - Insuficiencia cardíaca aguda (EAP) - Exacerbación de NID

- Crisis asmática - Bronquitis aguda - Exacerbación de EPOC - Insuficiencia cardíaca aguda (EAP)

Asimetría auscultatoria

- Derrame pleural gaseoso o líquido - Atelectasia

Disnea inspiratoria o mixta

Dolor torácico/ palpitación

Causa metabólica o central

Signos neurológicos

Contexto de traumatismo

Afectación de las vías aéreas superiores

- Embolia pulmonar +++ - Trastorno agudo del ritmo cardíaco - Derrame pericárdico agudo

- Anemia aguda - Acidosis metabólicas agudas - Intoxicación (opiáceos, etc.)

- Accidente cerebrovascular - Neuropatía periférica - Afectaciones de la unión neuromuscular

- Volet costal - Ruptura diafragmática

Psicógena

Figura 4. Disnea aguda: orientación diagnóstica en función de la auscultación y de la exploración física. EAP: edema agudo de pulmón; NID: neumopatías infiltrantes difusas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• quimiorreceptores centrales situados en el bulbo raquídeo, sensibles a los cambios de CO2 y pH, pero no de O2 . Su respuesta es 2-3 veces más importante que la de los quimiorreceptores periféricos. na un papel de control respiratorio El tronco cerebral desempe˜ central. Garantiza una regulación vegetativa de la ventilación, a través de un papel de marcapasos del ritmo respiratorio y permitiendo una adaptación a los cambios de presiones arteriales parciales de CO2 y O2 . Las informaciones recogidas por estos receptores son transmitidas al tronco cerebral que envía, en respuesta nal a los músculos respiratorios. a los cambios de CO2 y O2 , una se˜ Las aferencias respiratorias informan a su vez al cerebro sobre la eficacia de la respuesta a la orden transmitida. na también un papel de Por último, la corteza motora desempe˜ control respiratorio voluntario.

nal transmitida por la corteza motora a la corteza sensitiva una se˜ (flecha verde) en el momento en que la orden motora es enviada a los músculos ventilatorios (flecha roja). La sensación de sed de aire es la más frecuente. Está provocada por un aumento de la intensidad de la orden ventilatoria del tronco cerebral hacia la corteza motora (flecha verde) en respuesta a varios estímulos; los principales son la hipoxemia y la hipercapnia (a través de los quimiorreceptores carotídeos y aórticos). La disnea se produce por el desajuste entre el incremento de esta orden ventilatoria y la respuesta ventilatoria a esta orden. La sensación de opresión torácica, comúnmente asociada al broncoespasmo, está ligada a un estímulo incrementado de los mecanorreceptores (vías aéreas, pared torácica, parénquima pulmonar) transmitido directamente a la corteza sensitiva o indirectamente a través del tronco cerebral.

Fisiopatología de la disnea

 Orientación diagnóstica ante una disnea aguda

La disnea es el resultado de un desequilibrio entre el control respiratorio central y la respuesta ventilatoria de los efectores musculares periféricos (músculos respiratorios). Cualquier situación en la que la acción de los músculos respiratorios no genere una respuesta aferente proporcional a la orden central eferente original, es fuente de disnea [6] . En otros términos, la disnea es el resultado de un desequilibrio entre, por un lado, la orden respiratoria central que proviene del tronco cerebral o de la corteza motora (en caso de control respiratorio voluntario cortical) y, por otro lado, la respuesta periférica del aparato respiratorio que activa las aferencias respiratorias e informa al cerebro de una capacidad para responder a la orden emitida. La disnea puede ser por lo tanto el resultado de una debilidad muscular inspiratoria (como en el caso de los pacientes con enfermedad neuromuscular) o de una orden ventilatoria exagerada (como en el caso de la acidosis respiratoria). Como se ha descrito previamente, la sensación de disnea proviene de la integración de diferentes informaciones sensoriales por el tronco cerebral, descritas con frecuencia de distintas formas cualitativas por el paciente [6] (cf «Percepción de la disnea»). Aparece la sensación de esfuerzo respiratorio excesivo cuando se inicia un desequilibrio entre el trabajo impuesto a los músculos respiratorios y su capacidad de respuesta (Fig. 2). Proviene de

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Como se ha explicado previamente, el mantenimiento de la homeostasia gaseosa y ácido-básica plasmática requiere la coordinación entre tres sistemas: el sistema nervioso (principalmente el tronco cerebral), el sistema cardiovascular y el sistema respiratorio. En caso de disfunción de uno de estos tres sistemas, no se puede mantener la homeostasia, lo que provoca una sensación de disnea. Las principales etiologías de disnea aguda se presentan resumidas en la Figura 3 y en el Cuadro 5. En la mayoría de los casos, una anamnesis minuciosa y una exploración física completa permiten orientar el diagnóstico, incluso identificar la causa de una disnea aguda (Fig. 4). Pruebas complementarias sencillas (radiografía torácica, ECG y gasometría arterial) permiten confirmar el diagnóstico (Fig. 5).

 Conclusión La disnea aguda es un motivo frecuente de consulta. Por lo tanto, es necesario conocer bien su fisiopatología y sus distintas etiologías. La anamnesis y la exploración física suelen permitir EMC - Tratado de medicina

Disneas agudas  E – 1-0480

Disnea aguda

Anamnesis y exploración física completa

Descartar una obstrucción de las VAS

Disnea inspiratoria Exploración ORL Endoscopia

Descartar un SCA o un IAM

Electrocardiograma

Radiografía torácica

Anomalía pleural

Anomalie pleurale

Punción pleural

Neumotórax

Atelectasia

Supuestamente normal

Opacidades parenquimatosas

Gasometría arterial

Hipoxemia

Hipercapnia

Embolia pulmonar

Exacerbación de EPOC Enfermedad neuromuscular

Neumonía infecciosa

EAP

CRP, PCT

BNP Ecografía cardíaca

Patología infiltrativa

Dímeros D Angiotomografía computarizada torácica Figura 5. Orientación en función de las pruebas complementarias. VAS: vías aéreas superiores; SCA: síndrome coronario agudo; IAM: infarto agudo de miocardio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRP: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; EAP: edema agudo de pulmón; BNP: péptido natriurético cerebral; ORL: otorrinolaringológico.

orientar el diagnóstico. Pruebas complementarias sencillas (radiografía torácica, ECG y gasometría arterial) resultan con frecuencia útiles para confirmar el diagnóstico o para valorar la repercusión de la enfermedad responsable de los síntomas, pero no deben jamás suplir a una anamnesis y una exploración física rigurosas. Asimismo, el médico debe saber reconocer las urgencias respiratorias y cardiovasculares que requieran la aplicación de un tratamiento urgente.

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E – 1-0480  Disneas agudas

T. Soumagne (thibaud [email protected]). Service de pneumologie, CHU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besanc¸on, France. Service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besanc¸on, France. B. Degano. Service de physiologie-explorations fonctionnelles, CHU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besanc¸on, France. EA 3920, Université de Franche-Comté, 3, boulevard Alexandre-Fleming, Besanc¸on, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Soumagne T, Degano B. Disneas agudas. EMC - Tratado de medicina 2019;23(1):1-10 [Artículo E – 1-0480].

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Ilustraciones complementarias

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Información al paciente

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