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Dispositifs médicaux stériles en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie
Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 17 Ř Février 2009 Dispositifs médicaux stériles en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie
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Dispositifs médicaux stériles en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie Contrairement à un médicament, la mise sur le marché des dispositifs médicaux stériles (DMS) ne nécessite pas la réalisation d’investigations cliniques complètes, à l’exception des dispositifs implantables où des essais de sécurité/tolérance doivent être conduits chez l’homme. Il est alors difficile de déterminer si des innovations “technologiques” sont réellement des innovations “thérapeutiques”. De plus, s’ajoute une problématique financière, car ces DMS, chiffrant parfois à plusieurs dizaine de milliers d’euros l’unité, ne disposent pas toujours de l’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables. Voici trois exemples dispositif utilisés respectivement en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie.
L
es dispositifs médicaux stériles (DMS) constituent un champ des produits de santé au sein duquel les innovations technologiques sont de plus en plus nombreuses. Une fois le marquage CE obtenu, les centres hospitalouniversitaires (CHU) sont généralement le premier lieu de diffusion de ces innovations. Contrairement à un nouveau médicament qui dispose le plus souvent d’un dossier d’évaluation au moment de sa commercialisation, qui permet de le positionner par rapport à l’existant, le marquage CE n’oblige pas la réalisation d’investigations cliniques pour la mise sur le marché des DMS, à l’exception des dispositifs implantables où des essais de sécurité/tolérance doivent être conduits chez l’homme. Dans ces conditions, il devient difficile de déterminer si ces innovations “technologiques” sont réellement des innovations “thérapeutiques” d’autant plus qu’au stade de leur première diffusion un avis de la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP), qui précise le niveau d’amélioration du service attendu, n’est pas toujours disponible. À ces carences en termes d’évaluation clinique s’ajoute également une problématique financière, dans la mesure où les acteurs hospitaliers sont régulièrement confrontés à des DMS, dont le coût unitaire est de plusieurs milliers (voire dizaine de milliers !) d’euros, mais sans disposition particulière de financement en l’absence de l’inscription sur la Liste des produits et prestations remboursables. Nous présentons ici les dossiers de trois dispositifs médicaux concernés par ces problématiques d’évaluation clinique et/ou de financement.
Cardiologie interventionnelle
Remplacement valvulaire aortique par voie transfémorale Contexte La sténose aortique ou rétrécissement valvulaire aortique (RA) est une affection chronique conduisant au développement d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une insuffisance coronaire1,2. Le RA dégénératif est la première cause de valvulopathie du sujet âgé et augmente de façon exponentielle après 75 ans. La prévalence de RA est estimée à 5 % chez les sujets de plus de 75 ans,
3 % ayant une sténose serrée, la moitié d’entre eux étant asymptomatique. Lorsqu’une sténose aortique serrée devient symptomatique, la survie moyenne est alors inférieure à 2-3 ans. La prise en charge de référence de cette affection consiste en une chirurgie de remplacement valvulaire réalisée par sternotomie sous circulation extracorporelle (CEC). Le risque de mortalité opératoire associé à cette
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chirurgie, estimé par un score de risque appelé « Euroscore Logistique », est inférieur à 5 % chez le sujet de moins de 70 ans ne présentant pas de comorbidités3. Après 80 ans, la chirurgie de remplacement valvulaire aortique est associée à une mortalité hospitalière de l’ordre de 9 %, ce risque augmentant jusqu’à 25 % en cas de pontages coronaires associés ou d’insuffisance cardiaque. En cas de comorbidités associés et/ou d’un âge élevé, le rapport bénéfice/risque de la chirurgie peut donc devenir défavorable et ces patients présentent alors une contreindication à la chirurgie. Selon les données de l’EuroHeart Survey, 31,8 % des patients ayant une sténose aortique sévère (classe fonctionnelle NYHA de III ou IV) ne peuvent bénéficier d’une chirurgie, principalement du fait des comorbidités associées4. Ceci explique que des techniques alternatives innovantes de remplacement valvulaire sans CEC, notamment par voie transfémorale, ont été développées depuis 2002 afin de prendre en charge des patients jusqu’alors contreindiqués à la chirurgie ou à trop haut risque chirurgical.
Description de la technique La technique de remplacement valvulaire aortique par voie transfémorale est basée sur le principe du positionnement et du déploiement d’un stent sur lequel est cousue une valve biologique à l’emplacement de la valve pathologique sous contrôle radioscopique. Actuellement, deux prothèses disposent d’un marquage CE pour cette approche : la prothèse Edwards Sapien™ (Edwards Lifesciences) et la prothèse CoreValve™ (Corevalve Inc). La bioprothèse Edwards Sapien™ est réalisée à partir de trois feuillets de péricarde bovin sur une armature métallique recouverte de polyester sur laquelle est fixé Ř Figure 1. Positionnement d’une biovalve prothétique aortique (prothèse COREVALVE™).
le stent métallique1. La pose se fait à l’aide d’un système d’introduction qui comporte un cathéter d’introduction, un système d’introducteur, un kit de dilatateurs et un cathéter à ballonnet. La bioprothèse CoreValve™ est réalisée en péricarde porcin, montée sur une armature auto-expansible en nitinol2. Elle est attachée à l’armature par des sutures en poly-tétra-fluoro-éthylène. La pose se fait à l’aide d’un cathéter qui dispose d’une poignée permettant de monter la valve dans le cathéter, de diriger l’extrémité distale et de libérer la valve. Enfin, un système de compression et de chargement permet de comprimer la valve à un diamètre optimal et de la charger à l’extrémité distale du cathéter de pose. La technique de pose des prothèses implique une dilatation préalable du RA ainsi qu’une coordination étroite entre les praticiens, cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques notamment, pour la réalisation de la procédure qui passe par plusieurs étapes. En premier lieu, une sélection précise des patients candidats doit être conduite en tenant impérativement compte des contraintes liées à l’anatomie du patient. Au moment de la procédure, le cardiologue réalise une ponction artérielle et positionne un introducteur de gros calibre (avec l’aide du chirurgien) qui permettra de charger la prothèse encore repliée. La prothèse et son système de largage sont ensuite “navigués” le long de l’aorte sous contrôle radioscopique. Enfin, la prothèse est positionnée précisément sur l’anneau aortique (préalablement dilaté au ballon) puis déployée, le système de largage pouvant alors être retiré (figure 1). La prothèse implantée est immédiatement fonctionnelle. Aucune anesthésie générale ni intubation du patient ne sont nécessaires. Une autre technique par voie transapicale, relevant de l’expertise chirurgicale, associe la dilatation de la valve aortique et l’implantation de la bioprothèse par un abord direct de la pointe du cœur (par voie intercostale gauche). Celle-ci constitue une alternative à la voie transfémorale en cas de problème d’accès artériel du fait de la prévalence des lésions athéromateuses aorto-ilio-fémorales chez le sujet âgé.
Évaluation clinique
© D.R.
La première implantation chez l’homme d’une valve aortique par voie percutanée a été réalisée par l’équipe du Pr Cribier au CHU de Rouen5 chez un patient de 57 ans chez lequel la fonction valvulaire et l’amélioration des signes d’insuffisance cardiaque ont été restaurées et maintenues sur une période 4 mois. Pour la prothèse Edwards Sapien™, les principales études conduites ont été REVIVE II, REVIVAL 2 et CANADA SPECIAL ACCESS. Il s’agissait d’études prospectives, multicentriques et non comparatives ayant concerné un
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total de 105 patients et pour lesquels le suivi a été d’au moins 6 mois1,6. Le score de risque Euroscore de ces patients était évalué entre 28 et 34 %. Le taux de succès d’implantation a été d’environ 87 %. À 6 mois, le taux de survie était compris entre 71 et 84 % avec une amélioration de la fonction NYHA. La surface aortique valvulaire efficace est passée d’environ 0,6 cm² avant implantation à environ 1,6 cm² après 6 mois de suivi. Enfin, le gradient transvalvulaire a été amélioré (de 46 mmHg avant en moyenne à environ 10 mmHg après). Concernant la prothèse CoreValve™, les études prospectives multicentriques non comparatives COR 2005-01 et 2006-02 ont concerné un total de 121 patients également suivis au moins 6 mois2. L’Euroscore des patients était estimé entre 23 et 27 %. À 6 mois, le taux de survie était compris entre 75 et 76 % et la fonction NYHA améliorée. La surface aortique valvulaire efficace est passée d’environ 0,7 cm² avant implantation à environ 1,8 cm² après 6 mois de suivi pour les patients de l’étude COR 200602. Le gradient transvalvulaire a également été amélioré (de 43 mmHg avant en moyenne à environ 10 mmHg après). À ce titre, la Commission d’évaluation des produits et prestations a considéré que cette technique apportait une amélioration du service attendu majeur (ASA de niveau I) dans la prise en charge de ces patients présentant un RA et non éligibles à une chirurgie conventionnelle.
Enjeux actuels À l’heure actuelle, l’émergence de cette technique innovante dans les établissements français est confrontée à
plusieurs problèmes. Premièrement, même si ces bioprothèses valvulaires disposent d’un marquage CE, il n’existe à ce jour aucune disposition particulière permettant leur remboursement en l’absence d’inscription de ces dernières sur la liste des produits et prestations remboursables. Le coût très important de ces prothèses (environ 15 000 à 20 000€ hors taxes) doit donc être supporté par les hôpitaux. La deuxième difficulté est liée au fait qu’il n’existe pas actuellement de cotation d’acte associé au sein de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette absence de valorisation fait qu’il n’existe pas de groupes homogènes de séjours correspondant à cette technique. Pour limiter le surcoût de cette nouvelle activité, certains établissements français ont pris le parti de valoriser l’acte en utilisant notamment la cotation du remplacement de la valve aortique par prothèse mécanique ou bioprothèse par thoracotomie avec CEC, le séjour des patients correspondant étant facturé dans le GHS 05C02Z (chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle et avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie) dont le tarif est de 12 764 € (JO du 30 décembre 2007). En 2009, ces difficultés devraient être levées par la publication d’un nouvel acte CCAM correspondant ainsi que le remboursement des prothèses en sus des séjours hospitaliers, la Haute Autorité de santé ayant par ailleurs la volonté que l’implantation de cette technique innovante soit strictement encadrée (labellisation de centres implantateurs, mise en place d’un registre...).
Chirurgie cardiaque
Pompe d’assistance circulatoire Impella™ Recover LP 5.0 Contexte L’insuffisance ventriculaire gauche se définit comme l’incapacité du ventricule gauche à assurer un débit cardiaque adapté aux besoins métaboliques de l’organisme. La prise en charge ultime de certaines formes avancées repose sur la transplantation cardiaque qui reste le traitement de référence en l’absence de réponse aux thérapeutiques usuelles7. Devant la pénurie de greffons cardiaques, de nombreux systèmes d’assistance ventriculaire ont été développés avec des performances et des indications différentes8, 9. Des dispositifs d’assistance circulatoire peuvent être envisagés dans l’attente d’une récupération de la fonction ventriculaire (bridge to recovery) ou d’une transplantation (bridge to transplant). Trois groupes de dispositifs médicaux implantables sont actuellement disponibles. Le premier est constitué de ventricules pneumatiques
employés en mono- ou biventriculaires (Thoratec® PVAD, BVS 5000). Ils sont le plus souvent extracorporels et utilisés en attente de transplantation. Le deuxième groupe est représenté par les ventricules d’assistances électriques ayant une taille réduite qui permet au patient de ne transporter qu’une simple batterie (Heartmate XVE®, Novacor®). Ces systèmes sont utilisés en attente de transplantation ou “définitivement” (destination therapy). Enfin, le dernier groupe est constitué des pompes axiales et des pompes centrifuges dont les pompes Impella™ Recover LP 5.0 (Laboratoires Abiomed).
Description de la technique La pompe d’assistance cardiaque Impella™ Recover LP 5.0 est un système micro-axial d’assistance ventriculaire gauche endovasculaire pouvant atteindre un débit continu de cinq litres par minute. Elle est destinée à des patients
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atteints d’une insuffisance ventriculaire gauche, par exemple en post-cardiotomie, avec un syndrome de bas débit cardiaque, ou au décours d’un choc cardiogénique suite à un infarctus du myocarde10. La pompe est implantée pour une durée de l’ordre d’une dizaine de jours, selon les recommandations du fabricant10. L’implantation est réalisée, sous anesthésie locale, au niveau de l’artère fémorale selon la technique de Seldinger. Ces dispositifs ne sont pas destinés à une suppléance prolongée ou totale du débit cardiaque en raison de leur débit maximal limité et d’un problème de tolérance à moyen terme. Le système Impella® Recover LP 5.0 comprend une pompe d’assistance ventriculaire gauche, une console pour assurer sa commande ainsi qu’un purgeur pour le rinçage de la pompe. Le dispositif médical est composé d’une canule souple avec un orifice d’entrée qui permet d’aspirer le sang dans le ventricule (figures 2 et 3). À la pointe de l’orifice d’entrée est fixé un pigtail qui a pour fonction de stabiliser la position transvalvulaire de la pompe dans le cœur. La pompe se trouve entre la canule et le cathéter qui permet le positionnement du dispositif. Un tube de rinçage et les câbles d’alimentation et de contrôle sont intégrés au cathéter. Au bout de ce cathéter se trouve un connecteur qui est relié à la console de commande. Ces pompes aspirent en continu le sang dans le ventricule gauche et le rejettent dans l’aorte, un peu au-dessus des sigmoïdes aortiques assurant ainsi un débit continu de cinq litres par minute.
Évaluation clinique L’interrogation de la base de données Medline rapporte des publications de cas ou séries de cas, mais aucune étude clinique randomisée ni aucune étude médico-éco-
Ř Figure 2. Détails du dispositif médical : Impella™ Recover LP 5.0.
nomique sur le système Impella™ Recover LP 5.0 n’est retrouvée. Les pompes Impella™ Recover LP 5.0 sont reconnues dans la littérature pour leur caractère peu invasif (absence de thoracotomie), leur facilité et rapidité d’utilisation 8, 10-14. Quatre articles ont rapporté l’implantation du système par la voie axillaire au lieu de la voie fémorale, comme préconisée par le fabricant13, 15-17. La Rocca et al. ont expérimenté cette voie d’abord avec succès chez un patient13. Sassard et al. rapportaient les cas de deux patients, le premier transplanté 14 jours après la pose de la pompe et le deuxième sevré au 18e jour15. Farhat et al.16 ont décrit l’utilisation du système Impella™ Recover LP 5.0 comme support circulatoire transitoire pendant deux heures au cours d’une chirurgie de l’aorte abdominale avec des suites cardiaques simples. Enfin, Lam et al. ont expérimenté la voie axillaire pour l’implantation chez cinq patients, sans complications17. Cet abord vasculaire a l’avantage, par rapport à la voie fémorale, de permettre une mobilisation postopératoire du patient plus rapide et plus aisée. De plus, il permet de contourner l’abord fémoral chez des patients souvent atteints d’athérosclérose. La durée d’implantation de la pompe définie par le fabricant est d’un maximum de dix jours. En pratique, deux articles mentionnaient une utilisation prolongée au-delà des 10 jours, jusqu’à être doublée, sans complications ajoutées15,17. Les complications décrites par le fabricant sont des risques hémorragiques, thrombo-emboliques, des hémolyses, ou des ischémies des membres inférieurs10. Les articles retrouvés ne mentionnaient pas de complications majeures. Dans un rapport de cas, Rossiter-Thornton et al. décrivaient la nécessité d’un repositionnement de la pompe et l’apparition d’une hémolyse avec recours à des transfusions sanguines18. Dans une série de seize patients ayant bénéficié de la pompe Impella™ (dont six implantés par voie percutanée), six cas d’hémolyse ont été rapportés19. Enfin, concernant la survie, la littérature (incluant des articles avec l’utilisation d’une pompe Impella™ par abord chirurgical) rapporte des taux variant de 37 % (6/16 patients) à 50 % (6/12 patients)14, 19. Le taux de survie associé à l’utilisation des dispositifs d’assistance ventriculaire doit être rapporté à la mortalité quasi certaine des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë, ce qui permet de valider leur utilisation élective comme support transitoire ou en urgence en vue de récupération ou de bridge to bridge.
Enjeux actuels Ř Figure 3. Positionnement de la pompe Impella™ Recover LP 5.0.
La problématique associée à ces dispositifs implantables est principalement financière. L’assistance ventriculaire n’est pas prise en charge par les organismes d’assurance
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maladie et doit être financée sur le budget des hôpitaux qui la pratiquent11. Ces pompes ne sont pas inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables ; or, le prix unitaire de la pompe Impella™ Recover LP 5.0 est de 10 900 € (hors taxes), sans compter le coût de la console nécessaire au fonctionnement de la pompe (23 000 € hors taxes) et de sa maintenance (3 450 € par an hors taxes). Néanmoins, l’implantation de ces DMS aux soins intensifs permettra de repousser et probablement de limiter la pose d’une ou deux assistances plus lourdes et beaucoup plus coûteuses (40 000 € de DMS à usage unique pour un mono-ventricule pneumatique et 100 000 € pour un ventricule gauche implantable, sans compter les frais liés à la console variant de 55 000 à 100 000 €11). Au bloc opératoire, ces dispositifs complèteront les indications
actuelles des oxygénateurs extracorporels à membrane (ECMO). Le recours à la technique ECMO nécessite un équipement (console avec pompe centrifuge) dont le coût d’acquisition est de 22 000 € à 60 000 € et celui de la maintenance associée de 1 800 à 6 000 € par an. À ces coûts s’ajoutent les dépenses liées aux DM à usage unique de l’ordre de 1 600 à 3 000 €11. De plus, comme nous l’avons exposé plus haut, peu de données sont disponibles sur l’efficacité et la tolérance de ces dispositifs. Enfin, à notre connaissance, aucune étude médico-économique n’a été publiée dans la littérature scientifique. Une évaluation médico-économique multicentrique est souhaitable afin d’obtenir des résultats robustes concernant la prise en charge des patients par les pompes Impella™ Recover LP 5.0.
Neuroradiologie
Dispositif de thrombectomie mécanique Merci Retriever™ Contexte
Description de la technique
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) d’origine ischémique liés à l’occlusion de gros vaisseaux (carotide terminale, artère basilaire, cérébrale moyenne) sont associés à une morbidité très importante. Leurs conséquences neurologiques dépendent en particulier du temps nécessaire pour recanaliser les vaisseaux. La prise en charge de ce type d’AVC comprend la mise en œuvre de mesures générales (surveillance de la saturation en O2, surveillance des électrolytes, hydratation au sérum physiologique, etc.) et d’un traitement spécifique dit de reperfusion. Parmi les traitements spécifiques, il existe une recommandation de l’European Stroke Organisation en faveur de l’utilisation de l’activateur tissulaire du plasminogène (rtPA) par voie intraveineuse (0,9 mg/kg, max. 90 mg, avec un bolus suivi d’une perfusion de 60 min) dans un délai de 3 heures par rapport à la survenue de l’AVC20. Au-delà de 3 heures, un bénéfice peut être retrouvé mais le niveau de preuve n’est pas suffisant pour recommander cette stratégie en routine. La thrombolyse intra-artérielle (TIA) peut être considérée comme une option lorsqu’elle est réalisée dans un délai de 6 heures. Si l’occlusion se situe au niveau de l’artère basilaire, la TIA est recommandée pour des patients sélectionnés. Par ailleurs, il est recommandé d’utiliser de l’acide acétylsalicylique (à la dose de 160 à 325 mg) dans un délai de 48 heures faisant suite à l’accident. En cas de contre-indication à la réalisation d’une reperfusion “pharmacologique” par agents thrombolytiques, une technique de reperfusion “mécanique” a récemment été développée.
Le système Merci Retriever™ est composé de trois éléments : le Merci Retriever™, le cathéter guide à ballonnet et un microcathéter (figure 4). Le Merci Retriever™ possède des propriétés “superélastiques” liées à sa structure en nitinol à mémoire de forme21. La première génération du Merci Retriever™ (version X6) consiste en un guide dont l’extrémité distale prend une forme conique du fait de 5 boucles en hélice dont le diamètre est dégressif (de 2,8 à 1,1 mm). Le cathéter guide à ballonnet est un cathéter de 9 French avec une lumière large (2,1 mm) et un ballonnet à son extrémité distale. La procédure est réalisée sous contrôle angiographique afin d’évaluer initialement la taille et la sinuosité des artères distales.
Ř Figure 4 : système MERCI RETRIEVER™ X6 complet.
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Ř Figure 5. Étape de l’utilisation du système Merci Retriever™ (X6) : passage au travers du thrombus (5a), formation de la structure en hélice pour “piéger” le thrombus (5b).
Une fois que le microcathéter a traversé le thrombus, les premières boucles sont déployées en aval de l’occlusion (figure 5-a). Au contact du thrombus, des boucles supplémentaires sont déployées de manière à l’enserrer complètement dans le Merci Retriever™ (figure 5-b). Un gonflement du ballonnet est ensuite réalisé afin de contrôler le flux sanguin intracrânien puis des rotations du Merci Retriever™ dans le sens des aiguilles d’une montre permettent de mieux “piéger” le thrombus. Le complexe Merci Retriever™-thrombus est ensuite évacué par la lumière du cathéter ballonnet et une aspiration continue permet d’assurer une évacuation complète du thrombus. Le ballonnet est enfin dégonflé pour rétablir le flux sanguin. De nouveaux contrôles angiographiques permettent de vérifier la recanalisation des vaisseaux. Récemment, une nouvelle génération de Merci Retriever™ est arrivée sur le marché (version L5). La principale différence tient à la présence d’une série de monofilaments permettant une attache des parties proximales et distales de la spire (figure 6).
Ř Figure 6. Différences entre le système MERCI RETRIEVER™ version X6 et version L5.
Évaluation clinique Le système Merci Retriever™ de première génération (X6) a été mis sur le marché aux États-Unis suite à la publication des résultats de l’essai MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)22. Cet essai prospectif, non randomisé, multicentrique avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du système Merci pour recanaliser les vaisseaux intracrâniens de gros calibre dans les 8 heures après un AVC ischémique. L’ensemble des patients présentaient une contre-indication à l’utilisation du rtPA. Le taux de recanalisation a été de 48 % chez les patients pour lesquels le système Merci a été déployé (68 patients sur 141). Des complications cliniques liées à la procédure ont été observées chez 7,1 % des patients. Un meilleur résultat neurologique à 90 jours a été obtenu dans le groupe de patients où la recanalisation a été possible par rapport au groupe où la reperfusion a été
un échec (46 % versus 10 %), de même que pour le taux de mortalité à 90 jours (32 % versus 54 %). Un deuxième essai clinique (étude MULTI MERCI) a évalué l’efficacité et la tolérance du système Merci de deuxième génération (L5) en comparaison du système de première génération23,24. Les patients traités par Merci présentaient une contre-indication au rtPA par voie intraveineuse ou étaient en échec de recanalisation après traitement par rtPA. Sur les 164 patients ayant bénéficié d’une thrombectomie mécanique, le taux de recanalisation post-utilisation a été de 55 %. Ce taux a été de 57,3 % chez les patients traités par Merci Retriever™ L5 et de 45,5 % pour le système de première génération (p = 0,25). Le taux de complication globale liée à la procédure était de 9,8 %. Il n’a pas été observé plus de complications cliniquement significatives ou d’hémorragies intracrâniennes entre les patients ayant reçu ou non le rtPA par voie intraveineuse. Le développement clinique de cette technique se poursuit actuellement avec de nouveaux essais en cours en Amérique du Nord. L’essai MR RESCUE est un essai de phase II prospectif, randomisé, comparant l’efficacité d’une thrombectomie mécanique par le système Merci Retriever™ par rapport à une prise en charge médicale standard chez des patients présentant un AVC ischémique des gros vaisseaux25. L’essai IMS III est un essai de phase III randomisé comparant deux stratégies de prise en charge des patients avec un AVC ischémique, toutes deux comprenant le rtPA par voie intraveineuse et une d’elles incluant une thrombectomie mécanique par Merci Retriever™26.
Enjeux actuels La problématique associée au système Merci Retriever™ est clinique et financière. Sur le plan clinique, la principale critique faite à l’encontre de ce système est liée à l’absence de bras comparateur dans l’étude MERCI27. Sur un plan financier, le coût unitaire d’un système Merci Retriever™ est de l’ordre de 3 000 € hors taxes et il n’existe à ce jour aucune disposition particulière permettant son financement. Comme il ne s’agit pas d’un dispositif implantable, il ne semble pas envisageable que ce dispositif puisse un jour être remboursé en sus des groupes homogènes de séjours. Dans ce cadre, aucune donnée d’évaluation médico-économique n’est disponible concernant son utilisation. L’essai de stratégie IMS III comprend un versant d’évaluation médico-économique qui permettra peut-être de mieux préciser le positionnement du système Merci Retriever™ dans la prise en charge des AVC d’origine ischémique28.
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Conclusion Les trois exemples illustrent les problématiques rencontrées aujourd’hui par la diffusion des innovations technologiques en matière de dispositifs médicaux stériles. Les DMS innovants étant de plus en plus coûteux, et en l’absence de données cliniques pertinentes, il est souvent nécessaire de compléter les dossiers par des évaluations médico-économiques. Dans ce cadre, une circulaire ministérielle relative au renforcement des Délégations à la recherche clinique des CHU a été diffusée en décembre 2006 et a abouti à la création dans certains CHU d’une structure transversale dédiée à l’innovation. À titre d’exemple, cette structure baptisée Cellule Innovation a été mise en place aux Hospices Civils de Lyon (69) en décembre 2007. Celle-ci œuvre principalement dans l’accompagnement des professionnels de santé pour implanter des technologies innovantes en lien étroit avec les services des techniques biomédicales, la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles et le Département d’information médicale. N
Xavier Armoiry 1, 2 PharmD, PhD
Laure Huot 1, 2, 3 PharmD
Florence Ranchon 3 Interne en pharmacie
Gilles Aulagner 2, 4 PharmD, PhD, Professeur de pharmacie clinique
1
Cellule Innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’Innovation 2
Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles 3 4
Pôle Information médicale évaluation recherche
Service pharmaceutique, Groupement Hospitalier Est Hospices Civils de Lyon (69) [email protected]
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Dispositifs médicaux stériles en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie Contrairement à un médicament, la mise sur le marché des dispositifs médicaux stériles (DMS) ne nécessite pas la réalisation d’investigations cliniques complètes, à l’exception des dispositifs implantables où des essais de sécurité/tolérance doivent être conduits chez l’homme. Il est alors difficile de déterminer si des innovations “technologiques” sont réellement des innovations “thérapeutiques”. De plus, s’ajoute une problématique financière, car ces DMS, chiffrant parfois à plusieurs dizaine de milliers d’euros l’unité, ne disposent pas toujours de l’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables. Voici trois exemples dispositif utilisés respectivement en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie.
L
es dispositifs médicaux stériles (DMS) constituent un champ des produits de santé au sein duquel les innovations technologiques sont de plus en plus nombreuses. Une fois le marquage CE obtenu, les centres hospitalouniversitaires (CHU) sont généralement le premier lieu de diffusion de ces innovations. Contrairement à un nouveau médicament qui dispose le plus souvent d’un dossier d’évaluation au moment de sa commercialisation, qui permet de le positionner par rapport à l’existant, le marquage CE n’oblige pas la réalisation d’investigations cliniques pour la mise sur le marché des DMS, à l’exception des dispositifs implantables où des essais de sécurité/tolérance doivent être conduits chez l’homme. Dans ces conditions, il devient difficile de déterminer si ces innovations “technologiques” sont réellement des innovations “thérapeutiques” d’autant plus qu’au stade de leur première diffusion un avis de la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP), qui précise le niveau d’amélioration du service attendu, n’est pas toujours disponible. À ces carences en termes d’évaluation clinique s’ajoute également une problématique financière, dans la mesure où les acteurs hospitaliers sont régulièrement confrontés à des DMS, dont le coût unitaire est de plusieurs milliers (voire dizaine de milliers !) d’euros, mais sans disposition particulière de financement en l’absence de l’inscription sur la Liste des produits et prestations remboursables. Nous présentons ici les dossiers de trois dispositifs médicaux concernés par ces problématiques d’évaluation clinique et/ou de financement.
Cardiologie interventionnelle
Remplacement valvulaire aortique par voie transfémorale Contexte La sténose aortique ou rétrécissement valvulaire aortique (RA) est une affection chronique conduisant au développement d’une insuffisance cardiaque et/ou d’une insuffisance coronaire1,2. Le RA dégénératif est la première cause de valvulopathie du sujet âgé et augmente de façon exponentielle après 75 ans. La prévalence de RA est estimée à 5 % chez les sujets de plus de 75 ans,
3 % ayant une sténose serrée, la moitié d’entre eux étant asymptomatique. Lorsqu’une sténose aortique serrée devient symptomatique, la survie moyenne est alors inférieure à 2-3 ans. La prise en charge de référence de cette affection consiste en une chirurgie de remplacement valvulaire réalisée par sternotomie sous circulation extracorporelle (CEC). Le risque de mortalité opératoire associé à cette
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chirurgie, estimé par un score de risque appelé « Euroscore Logistique », est inférieur à 5 % chez le sujet de moins de 70 ans ne présentant pas de comorbidités3. Après 80 ans, la chirurgie de remplacement valvulaire aortique est associée à une mortalité hospitalière de l’ordre de 9 %, ce risque augmentant jusqu’à 25 % en cas de pontages coronaires associés ou d’insuffisance cardiaque. En cas de comorbidités associés et/ou d’un âge élevé, le rapport bénéfice/risque de la chirurgie peut donc devenir défavorable et ces patients présentent alors une contreindication à la chirurgie. Selon les données de l’EuroHeart Survey, 31,8 % des patients ayant une sténose aortique sévère (classe fonctionnelle NYHA de III ou IV) ne peuvent bénéficier d’une chirurgie, principalement du fait des comorbidités associées4. Ceci explique que des techniques alternatives innovantes de remplacement valvulaire sans CEC, notamment par voie transfémorale, ont été développées depuis 2002 afin de prendre en charge des patients jusqu’alors contreindiqués à la chirurgie ou à trop haut risque chirurgical.
Description de la technique La technique de remplacement valvulaire aortique par voie transfémorale est basée sur le principe du positionnement et du déploiement d’un stent sur lequel est cousue une valve biologique à l’emplacement de la valve pathologique sous contrôle radioscopique. Actuellement, deux prothèses disposent d’un marquage CE pour cette approche : la prothèse Edwards Sapien™ (Edwards Lifesciences) et la prothèse CoreValve™ (Corevalve Inc). La bioprothèse Edwards Sapien™ est réalisée à partir de trois feuillets de péricarde bovin sur une armature métallique recouverte de polyester sur laquelle est fixé Ř Figure 1. Positionnement d’une biovalve prothétique aortique (prothèse COREVALVE™).
le stent métallique1. La pose se fait à l’aide d’un système d’introduction qui comporte un cathéter d’introduction, un système d’introducteur, un kit de dilatateurs et un cathéter à ballonnet. La bioprothèse CoreValve™ est réalisée en péricarde porcin, montée sur une armature auto-expansible en nitinol2. Elle est attachée à l’armature par des sutures en poly-tétra-fluoro-éthylène. La pose se fait à l’aide d’un cathéter qui dispose d’une poignée permettant de monter la valve dans le cathéter, de diriger l’extrémité distale et de libérer la valve. Enfin, un système de compression et de chargement permet de comprimer la valve à un diamètre optimal et de la charger à l’extrémité distale du cathéter de pose. La technique de pose des prothèses implique une dilatation préalable du RA ainsi qu’une coordination étroite entre les praticiens, cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques notamment, pour la réalisation de la procédure qui passe par plusieurs étapes. En premier lieu, une sélection précise des patients candidats doit être conduite en tenant impérativement compte des contraintes liées à l’anatomie du patient. Au moment de la procédure, le cardiologue réalise une ponction artérielle et positionne un introducteur de gros calibre (avec l’aide du chirurgien) qui permettra de charger la prothèse encore repliée. La prothèse et son système de largage sont ensuite “navigués” le long de l’aorte sous contrôle radioscopique. Enfin, la prothèse est positionnée précisément sur l’anneau aortique (préalablement dilaté au ballon) puis déployée, le système de largage pouvant alors être retiré (figure 1). La prothèse implantée est immédiatement fonctionnelle. Aucune anesthésie générale ni intubation du patient ne sont nécessaires. Une autre technique par voie transapicale, relevant de l’expertise chirurgicale, associe la dilatation de la valve aortique et l’implantation de la bioprothèse par un abord direct de la pointe du cœur (par voie intercostale gauche). Celle-ci constitue une alternative à la voie transfémorale en cas de problème d’accès artériel du fait de la prévalence des lésions athéromateuses aorto-ilio-fémorales chez le sujet âgé.
Évaluation clinique
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La première implantation chez l’homme d’une valve aortique par voie percutanée a été réalisée par l’équipe du Pr Cribier au CHU de Rouen5 chez un patient de 57 ans chez lequel la fonction valvulaire et l’amélioration des signes d’insuffisance cardiaque ont été restaurées et maintenues sur une période 4 mois. Pour la prothèse Edwards Sapien™, les principales études conduites ont été REVIVE II, REVIVAL 2 et CANADA SPECIAL ACCESS. Il s’agissait d’études prospectives, multicentriques et non comparatives ayant concerné un
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total de 105 patients et pour lesquels le suivi a été d’au moins 6 mois1,6. Le score de risque Euroscore de ces patients était évalué entre 28 et 34 %. Le taux de succès d’implantation a été d’environ 87 %. À 6 mois, le taux de survie était compris entre 71 et 84 % avec une amélioration de la fonction NYHA. La surface aortique valvulaire efficace est passée d’environ 0,6 cm² avant implantation à environ 1,6 cm² après 6 mois de suivi. Enfin, le gradient transvalvulaire a été amélioré (de 46 mmHg avant en moyenne à environ 10 mmHg après). Concernant la prothèse CoreValve™, les études prospectives multicentriques non comparatives COR 2005-01 et 2006-02 ont concerné un total de 121 patients également suivis au moins 6 mois2. L’Euroscore des patients était estimé entre 23 et 27 %. À 6 mois, le taux de survie était compris entre 75 et 76 % et la fonction NYHA améliorée. La surface aortique valvulaire efficace est passée d’environ 0,7 cm² avant implantation à environ 1,8 cm² après 6 mois de suivi pour les patients de l’étude COR 200602. Le gradient transvalvulaire a également été amélioré (de 43 mmHg avant en moyenne à environ 10 mmHg après). À ce titre, la Commission d’évaluation des produits et prestations a considéré que cette technique apportait une amélioration du service attendu majeur (ASA de niveau I) dans la prise en charge de ces patients présentant un RA et non éligibles à une chirurgie conventionnelle.
Enjeux actuels À l’heure actuelle, l’émergence de cette technique innovante dans les établissements français est confrontée à
plusieurs problèmes. Premièrement, même si ces bioprothèses valvulaires disposent d’un marquage CE, il n’existe à ce jour aucune disposition particulière permettant leur remboursement en l’absence d’inscription de ces dernières sur la liste des produits et prestations remboursables. Le coût très important de ces prothèses (environ 15 000 à 20 000€ hors taxes) doit donc être supporté par les hôpitaux. La deuxième difficulté est liée au fait qu’il n’existe pas actuellement de cotation d’acte associé au sein de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Cette absence de valorisation fait qu’il n’existe pas de groupes homogènes de séjours correspondant à cette technique. Pour limiter le surcoût de cette nouvelle activité, certains établissements français ont pris le parti de valoriser l’acte en utilisant notamment la cotation du remplacement de la valve aortique par prothèse mécanique ou bioprothèse par thoracotomie avec CEC, le séjour des patients correspondant étant facturé dans le GHS 05C02Z (chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle et avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie) dont le tarif est de 12 764 € (JO du 30 décembre 2007). En 2009, ces difficultés devraient être levées par la publication d’un nouvel acte CCAM correspondant ainsi que le remboursement des prothèses en sus des séjours hospitaliers, la Haute Autorité de santé ayant par ailleurs la volonté que l’implantation de cette technique innovante soit strictement encadrée (labellisation de centres implantateurs, mise en place d’un registre...).
Chirurgie cardiaque
Pompe d’assistance circulatoire Impella™ Recover LP 5.0 Contexte L’insuffisance ventriculaire gauche se définit comme l’incapacité du ventricule gauche à assurer un débit cardiaque adapté aux besoins métaboliques de l’organisme. La prise en charge ultime de certaines formes avancées repose sur la transplantation cardiaque qui reste le traitement de référence en l’absence de réponse aux thérapeutiques usuelles7. Devant la pénurie de greffons cardiaques, de nombreux systèmes d’assistance ventriculaire ont été développés avec des performances et des indications différentes8, 9. Des dispositifs d’assistance circulatoire peuvent être envisagés dans l’attente d’une récupération de la fonction ventriculaire (bridge to recovery) ou d’une transplantation (bridge to transplant). Trois groupes de dispositifs médicaux implantables sont actuellement disponibles. Le premier est constitué de ventricules pneumatiques
employés en mono- ou biventriculaires (Thoratec® PVAD, BVS 5000). Ils sont le plus souvent extracorporels et utilisés en attente de transplantation. Le deuxième groupe est représenté par les ventricules d’assistances électriques ayant une taille réduite qui permet au patient de ne transporter qu’une simple batterie (Heartmate XVE®, Novacor®). Ces systèmes sont utilisés en attente de transplantation ou “définitivement” (destination therapy). Enfin, le dernier groupe est constitué des pompes axiales et des pompes centrifuges dont les pompes Impella™ Recover LP 5.0 (Laboratoires Abiomed).
Description de la technique La pompe d’assistance cardiaque Impella™ Recover LP 5.0 est un système micro-axial d’assistance ventriculaire gauche endovasculaire pouvant atteindre un débit continu de cinq litres par minute. Elle est destinée à des patients
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atteints d’une insuffisance ventriculaire gauche, par exemple en post-cardiotomie, avec un syndrome de bas débit cardiaque, ou au décours d’un choc cardiogénique suite à un infarctus du myocarde10. La pompe est implantée pour une durée de l’ordre d’une dizaine de jours, selon les recommandations du fabricant10. L’implantation est réalisée, sous anesthésie locale, au niveau de l’artère fémorale selon la technique de Seldinger. Ces dispositifs ne sont pas destinés à une suppléance prolongée ou totale du débit cardiaque en raison de leur débit maximal limité et d’un problème de tolérance à moyen terme. Le système Impella® Recover LP 5.0 comprend une pompe d’assistance ventriculaire gauche, une console pour assurer sa commande ainsi qu’un purgeur pour le rinçage de la pompe. Le dispositif médical est composé d’une canule souple avec un orifice d’entrée qui permet d’aspirer le sang dans le ventricule (figures 2 et 3). À la pointe de l’orifice d’entrée est fixé un pigtail qui a pour fonction de stabiliser la position transvalvulaire de la pompe dans le cœur. La pompe se trouve entre la canule et le cathéter qui permet le positionnement du dispositif. Un tube de rinçage et les câbles d’alimentation et de contrôle sont intégrés au cathéter. Au bout de ce cathéter se trouve un connecteur qui est relié à la console de commande. Ces pompes aspirent en continu le sang dans le ventricule gauche et le rejettent dans l’aorte, un peu au-dessus des sigmoïdes aortiques assurant ainsi un débit continu de cinq litres par minute.
Évaluation clinique L’interrogation de la base de données Medline rapporte des publications de cas ou séries de cas, mais aucune étude clinique randomisée ni aucune étude médico-éco-
Ř Figure 2. Détails du dispositif médical : Impella™ Recover LP 5.0.
nomique sur le système Impella™ Recover LP 5.0 n’est retrouvée. Les pompes Impella™ Recover LP 5.0 sont reconnues dans la littérature pour leur caractère peu invasif (absence de thoracotomie), leur facilité et rapidité d’utilisation 8, 10-14. Quatre articles ont rapporté l’implantation du système par la voie axillaire au lieu de la voie fémorale, comme préconisée par le fabricant13, 15-17. La Rocca et al. ont expérimenté cette voie d’abord avec succès chez un patient13. Sassard et al. rapportaient les cas de deux patients, le premier transplanté 14 jours après la pose de la pompe et le deuxième sevré au 18e jour15. Farhat et al.16 ont décrit l’utilisation du système Impella™ Recover LP 5.0 comme support circulatoire transitoire pendant deux heures au cours d’une chirurgie de l’aorte abdominale avec des suites cardiaques simples. Enfin, Lam et al. ont expérimenté la voie axillaire pour l’implantation chez cinq patients, sans complications17. Cet abord vasculaire a l’avantage, par rapport à la voie fémorale, de permettre une mobilisation postopératoire du patient plus rapide et plus aisée. De plus, il permet de contourner l’abord fémoral chez des patients souvent atteints d’athérosclérose. La durée d’implantation de la pompe définie par le fabricant est d’un maximum de dix jours. En pratique, deux articles mentionnaient une utilisation prolongée au-delà des 10 jours, jusqu’à être doublée, sans complications ajoutées15,17. Les complications décrites par le fabricant sont des risques hémorragiques, thrombo-emboliques, des hémolyses, ou des ischémies des membres inférieurs10. Les articles retrouvés ne mentionnaient pas de complications majeures. Dans un rapport de cas, Rossiter-Thornton et al. décrivaient la nécessité d’un repositionnement de la pompe et l’apparition d’une hémolyse avec recours à des transfusions sanguines18. Dans une série de seize patients ayant bénéficié de la pompe Impella™ (dont six implantés par voie percutanée), six cas d’hémolyse ont été rapportés19. Enfin, concernant la survie, la littérature (incluant des articles avec l’utilisation d’une pompe Impella™ par abord chirurgical) rapporte des taux variant de 37 % (6/16 patients) à 50 % (6/12 patients)14, 19. Le taux de survie associé à l’utilisation des dispositifs d’assistance ventriculaire doit être rapporté à la mortalité quasi certaine des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë, ce qui permet de valider leur utilisation élective comme support transitoire ou en urgence en vue de récupération ou de bridge to bridge.
Enjeux actuels Ř Figure 3. Positionnement de la pompe Impella™ Recover LP 5.0.
La problématique associée à ces dispositifs implantables est principalement financière. L’assistance ventriculaire n’est pas prise en charge par les organismes d’assurance
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maladie et doit être financée sur le budget des hôpitaux qui la pratiquent11. Ces pompes ne sont pas inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables ; or, le prix unitaire de la pompe Impella™ Recover LP 5.0 est de 10 900 € (hors taxes), sans compter le coût de la console nécessaire au fonctionnement de la pompe (23 000 € hors taxes) et de sa maintenance (3 450 € par an hors taxes). Néanmoins, l’implantation de ces DMS aux soins intensifs permettra de repousser et probablement de limiter la pose d’une ou deux assistances plus lourdes et beaucoup plus coûteuses (40 000 € de DMS à usage unique pour un mono-ventricule pneumatique et 100 000 € pour un ventricule gauche implantable, sans compter les frais liés à la console variant de 55 000 à 100 000 €11). Au bloc opératoire, ces dispositifs complèteront les indications
actuelles des oxygénateurs extracorporels à membrane (ECMO). Le recours à la technique ECMO nécessite un équipement (console avec pompe centrifuge) dont le coût d’acquisition est de 22 000 € à 60 000 € et celui de la maintenance associée de 1 800 à 6 000 € par an. À ces coûts s’ajoutent les dépenses liées aux DM à usage unique de l’ordre de 1 600 à 3 000 €11. De plus, comme nous l’avons exposé plus haut, peu de données sont disponibles sur l’efficacité et la tolérance de ces dispositifs. Enfin, à notre connaissance, aucune étude médico-économique n’a été publiée dans la littérature scientifique. Une évaluation médico-économique multicentrique est souhaitable afin d’obtenir des résultats robustes concernant la prise en charge des patients par les pompes Impella™ Recover LP 5.0.
Neuroradiologie
Dispositif de thrombectomie mécanique Merci Retriever™ Contexte
Description de la technique
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) d’origine ischémique liés à l’occlusion de gros vaisseaux (carotide terminale, artère basilaire, cérébrale moyenne) sont associés à une morbidité très importante. Leurs conséquences neurologiques dépendent en particulier du temps nécessaire pour recanaliser les vaisseaux. La prise en charge de ce type d’AVC comprend la mise en œuvre de mesures générales (surveillance de la saturation en O2, surveillance des électrolytes, hydratation au sérum physiologique, etc.) et d’un traitement spécifique dit de reperfusion. Parmi les traitements spécifiques, il existe une recommandation de l’European Stroke Organisation en faveur de l’utilisation de l’activateur tissulaire du plasminogène (rtPA) par voie intraveineuse (0,9 mg/kg, max. 90 mg, avec un bolus suivi d’une perfusion de 60 min) dans un délai de 3 heures par rapport à la survenue de l’AVC20. Au-delà de 3 heures, un bénéfice peut être retrouvé mais le niveau de preuve n’est pas suffisant pour recommander cette stratégie en routine. La thrombolyse intra-artérielle (TIA) peut être considérée comme une option lorsqu’elle est réalisée dans un délai de 6 heures. Si l’occlusion se situe au niveau de l’artère basilaire, la TIA est recommandée pour des patients sélectionnés. Par ailleurs, il est recommandé d’utiliser de l’acide acétylsalicylique (à la dose de 160 à 325 mg) dans un délai de 48 heures faisant suite à l’accident. En cas de contre-indication à la réalisation d’une reperfusion “pharmacologique” par agents thrombolytiques, une technique de reperfusion “mécanique” a récemment été développée.
Le système Merci Retriever™ est composé de trois éléments : le Merci Retriever™, le cathéter guide à ballonnet et un microcathéter (figure 4). Le Merci Retriever™ possède des propriétés “superélastiques” liées à sa structure en nitinol à mémoire de forme21. La première génération du Merci Retriever™ (version X6) consiste en un guide dont l’extrémité distale prend une forme conique du fait de 5 boucles en hélice dont le diamètre est dégressif (de 2,8 à 1,1 mm). Le cathéter guide à ballonnet est un cathéter de 9 French avec une lumière large (2,1 mm) et un ballonnet à son extrémité distale. La procédure est réalisée sous contrôle angiographique afin d’évaluer initialement la taille et la sinuosité des artères distales.
Ř Figure 4 : système MERCI RETRIEVER™ X6 complet.
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Ř Figure 5. Étape de l’utilisation du système Merci Retriever™ (X6) : passage au travers du thrombus (5a), formation de la structure en hélice pour “piéger” le thrombus (5b).
Une fois que le microcathéter a traversé le thrombus, les premières boucles sont déployées en aval de l’occlusion (figure 5-a). Au contact du thrombus, des boucles supplémentaires sont déployées de manière à l’enserrer complètement dans le Merci Retriever™ (figure 5-b). Un gonflement du ballonnet est ensuite réalisé afin de contrôler le flux sanguin intracrânien puis des rotations du Merci Retriever™ dans le sens des aiguilles d’une montre permettent de mieux “piéger” le thrombus. Le complexe Merci Retriever™-thrombus est ensuite évacué par la lumière du cathéter ballonnet et une aspiration continue permet d’assurer une évacuation complète du thrombus. Le ballonnet est enfin dégonflé pour rétablir le flux sanguin. De nouveaux contrôles angiographiques permettent de vérifier la recanalisation des vaisseaux. Récemment, une nouvelle génération de Merci Retriever™ est arrivée sur le marché (version L5). La principale différence tient à la présence d’une série de monofilaments permettant une attache des parties proximales et distales de la spire (figure 6).
Ř Figure 6. Différences entre le système MERCI RETRIEVER™ version X6 et version L5.
Évaluation clinique Le système Merci Retriever™ de première génération (X6) a été mis sur le marché aux États-Unis suite à la publication des résultats de l’essai MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)22. Cet essai prospectif, non randomisé, multicentrique avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du système Merci pour recanaliser les vaisseaux intracrâniens de gros calibre dans les 8 heures après un AVC ischémique. L’ensemble des patients présentaient une contre-indication à l’utilisation du rtPA. Le taux de recanalisation a été de 48 % chez les patients pour lesquels le système Merci a été déployé (68 patients sur 141). Des complications cliniques liées à la procédure ont été observées chez 7,1 % des patients. Un meilleur résultat neurologique à 90 jours a été obtenu dans le groupe de patients où la recanalisation a été possible par rapport au groupe où la reperfusion a été
un échec (46 % versus 10 %), de même que pour le taux de mortalité à 90 jours (32 % versus 54 %). Un deuxième essai clinique (étude MULTI MERCI) a évalué l’efficacité et la tolérance du système Merci de deuxième génération (L5) en comparaison du système de première génération23,24. Les patients traités par Merci présentaient une contre-indication au rtPA par voie intraveineuse ou étaient en échec de recanalisation après traitement par rtPA. Sur les 164 patients ayant bénéficié d’une thrombectomie mécanique, le taux de recanalisation post-utilisation a été de 55 %. Ce taux a été de 57,3 % chez les patients traités par Merci Retriever™ L5 et de 45,5 % pour le système de première génération (p = 0,25). Le taux de complication globale liée à la procédure était de 9,8 %. Il n’a pas été observé plus de complications cliniquement significatives ou d’hémorragies intracrâniennes entre les patients ayant reçu ou non le rtPA par voie intraveineuse. Le développement clinique de cette technique se poursuit actuellement avec de nouveaux essais en cours en Amérique du Nord. L’essai MR RESCUE est un essai de phase II prospectif, randomisé, comparant l’efficacité d’une thrombectomie mécanique par le système Merci Retriever™ par rapport à une prise en charge médicale standard chez des patients présentant un AVC ischémique des gros vaisseaux25. L’essai IMS III est un essai de phase III randomisé comparant deux stratégies de prise en charge des patients avec un AVC ischémique, toutes deux comprenant le rtPA par voie intraveineuse et une d’elles incluant une thrombectomie mécanique par Merci Retriever™26.
Enjeux actuels La problématique associée au système Merci Retriever™ est clinique et financière. Sur le plan clinique, la principale critique faite à l’encontre de ce système est liée à l’absence de bras comparateur dans l’étude MERCI27. Sur un plan financier, le coût unitaire d’un système Merci Retriever™ est de l’ordre de 3 000 € hors taxes et il n’existe à ce jour aucune disposition particulière permettant son financement. Comme il ne s’agit pas d’un dispositif implantable, il ne semble pas envisageable que ce dispositif puisse un jour être remboursé en sus des groupes homogènes de séjours. Dans ce cadre, aucune donnée d’évaluation médico-économique n’est disponible concernant son utilisation. L’essai de stratégie IMS III comprend un versant d’évaluation médico-économique qui permettra peut-être de mieux préciser le positionnement du système Merci Retriever™ dans la prise en charge des AVC d’origine ischémique28.
Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 17 Ř Février 2009 Dispositifs médicaux stériles en cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et neuroradiologie
dispensation 49
Conclusion Les trois exemples illustrent les problématiques rencontrées aujourd’hui par la diffusion des innovations technologiques en matière de dispositifs médicaux stériles. Les DMS innovants étant de plus en plus coûteux, et en l’absence de données cliniques pertinentes, il est souvent nécessaire de compléter les dossiers par des évaluations médico-économiques. Dans ce cadre, une circulaire ministérielle relative au renforcement des Délégations à la recherche clinique des CHU a été diffusée en décembre 2006 et a abouti à la création dans certains CHU d’une structure transversale dédiée à l’innovation. À titre d’exemple, cette structure baptisée Cellule Innovation a été mise en place aux Hospices Civils de Lyon (69) en décembre 2007. Celle-ci œuvre principalement dans l’accompagnement des professionnels de santé pour implanter des technologies innovantes en lien étroit avec les services des techniques biomédicales, la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles et le Département d’information médicale. N
Xavier Armoiry 1, 2 PharmD, PhD
Laure Huot 1, 2, 3 PharmD
Florence Ranchon 3 Interne en pharmacie
Gilles Aulagner 2, 4 PharmD, PhD, Professeur de pharmacie clinique
1
Cellule Innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’Innovation 2
Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles 3 4
Pôle Information médicale évaluation recherche
Service pharmaceutique, Groupement Hospitalier Est Hospices Civils de Lyon (69) [email protected]
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