Évolution de la cardiologie interventionnelle et des stents en France et en Europe

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o.. ScnenceDnrect ELSEVIER MASSON

Annales de Cardiologie et d'Angdiologie 56 (2007) $42-$47

Annales de

cardiolo ie et d'ang6iolo~gie

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Evolution de la cardiologie interventionnelle et des stents en France et en Europe Progress in interventional cardiology and stents in France and Europe D. Blanchard Clinique Saint-Gatien, 8place de la CathFdrale, 37000 Tours H~pital europFen Georges-Pompidou, Paris

R6sum6 Le d6veloppement majeur de la cm'diologie interventionnelle coronaire au cours des 20 derni~res ann6es a 6t6 bas6e sur des 6volutions technologiques majem'es aux premiers rangs desquels se retzouvent les stents coronah'es pharmacologiquement actifs ou pas. A parth" de donn6es obtenues dans les diff6rents registres et observatoires mis en place par le Groupe Ath6rome et Cm-diologie Interventionnelle de la Soci6t6 Franqaise de Cm-diologie. nous avons pu 6tudier l'6volution num6rique de cette technique qui a pris la premiere place dans la stzat6gie de revascularisation. Entze 1991 et 2006 le nombre de coronm-ographies a doubl6, et les angioplasties coronah'es ont quadrupl6 avec un taux de stenting de l'or&'e de 95 % dont 50 % envh'on de stents actifs en 2006. En compm-aison avec l'Europe, avec 1 830 angioplasties par million d'habitants, la France se situe dans la moyenne <, europ~enne eu 6gm'd aux dispm'it6s importantes existant entze les diff6rents pays. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous &'oits r6serv6s.

Abstract The major development of interventional cardiology during the last 20 years has been possible thanks to technological evolutions, and mainly to the introduction of stent technology (with or without &'ugs). From data obtained in multiple registries held in France. it has been possible to study the numerical evolution of the coronary angioplasty. From 1991 to 2006. the total number of coronm-y angiograms has been multiplied by 2. and the total number of coronm-y angioplasties has been multiplied by 4. with a rate of coronary stenting of 95% (50% of them being drug eluting ones) in 2006. In compm-ison with Europe. with 1830 coronary angioplasties / million of inhabitants. France is in the highest group of European countries; but large differences m-e registered between European countzies. © 2007 Elsevier Masson. Tous droits r6serv6s. Mots cl#s : Angioplastie coronaire ; Stents ; Registres ; Europe ; France Keywords: Coronary angioplasty; Stents; Registries; Europe; France

1. Recueil des i n f o r m a t i o n s 1.1. Le registre national

C e r e g i s t r e a 6 t 6 c o n d u i t d e p u i s 1991 s o u s f o r m e << s p o n t a n 6 e ,> et <, c h a q u e a n n 6 e les c e n t r e s r e m -

*Auteur correspondant. Adresse e-mail : didier'blanchard@wanad°°'fr (D. Blanchard) ~ 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rdservds.

plissant une fiche d'activit6 globale regroupant un certain n o m b r e d ' i t e m s . C e type d e recueil d ' i n f o r m a t i o n s est certes c r i t i q u a b l e et c r i t i q u 6 ( p a s d e v 6 r i f i c a t i o n , p e u c r 6 d i b l e , etc.), m a i s a t o u t e f o i s l ' a v a n t a g e d ' a t r e la seule s o u r c e c o n t i n u e d ' i n f o r m a t i o n s d e p u i s 1991 et p e r m e t d e c o l l i g e r les i n f o r m a t i o n s sur la g r a n d e m a j o r i t 6 d e s c e n t r e s fran~ais.

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Ce registre (de niveau 1) permet de donner les tendances d'activit6 et se doit exhaustif, afin de pouvoir fournir les informations les plus pr6cises possibles en volume.

1.2. L'observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle ( ONA CI ) L'6volution vers des registres continus et centralis6s est apparu in61uctable car la Soci6t6 Fran~aise de Cardiologie l'avait inscrit dans ses recommandations, car les pouvoirs publics et les tutelles sont en attente de chiffres contr616s, et parce que les items actuellement disponibles dans le registre ne permettent pas d'analyse fine. Depuis la fin de l'ann6e 2006, les centres peuvent enfin adresser leurs fichiers au serveur de la Soci6t6 Fran~aise de cardiologie. L'observatoire national des acres de cardiologie interventionnelle (ONACI) regroupe actuellement plus de 350 000 patients, provenant de 64 centres fran~ais, au cours des ann6es 2003 ~ 2006. Enfin, le d6veloppement de registres contrS16s, avec suivi des patients a 6t6 d6velopp6, conduisant ~ la r6alisation du registre FAR en janvier 2006 dont les r6sultats ~ 1 an seront prochainement disponibles.

1.3. Les donndes franfaises Le nombre d'actes diagnostiques a doubl6 entre 1991 et 2006, passant de 131 000 ~ 272 000 ; parall61ement le nombre d'angioplasties sera multipli6 par 4, passant de 31 000 ~ 121 000 (Fig. 1), avec un ratio angioplasties/coronarographie progressant de 23 % en 1991 ~ 45 % en 2006. Les variations annuelles montrent que la croissance diminue progressivement depuis 1991, avec au cours des 4 tiernitres ann6es une progression de 6 % des coronarographies et de 9 % des angioplasties coronaires ; la pr6vision pour les prochaines ann6es compte-tenu de l'analyse des courbes laisse supposer une stagnation du nombre, voire une diminution (Fig. 2). Ces 6volutions sont ~ porter au compte de l'6volution technologique, avec la miniaturisation du mat6riel et surtout la raise ~ disposition des endoproth6ses coronaires ~ partir de la fin des ann6es 90, dont la pause a 6t6 rendue plus sure par l'utilisation de l'association aspirine-thi6nopyridines et est devenue quasi-syst6matique depuis 2000. Le taux de stenting a augment6 tr~s brutalemnt ~ partir de 1994 pour atteindre un plateau d~s 2000 (Fig. 3). Actuellement, le taux de stenting se situe aux environ de 95 %. Outre un taux de stenting important, le nombre de stents implant6s par patient a augment6 de fa~on importante au cours des derni~res ann6es, passant de 1.24 en 1999 ~ 1.77 en 2006, aboutissant ~ un quasi doublement du march6 du stent entre 1998 et 2006 (Fig. 4). L'arriv6e du stent actif ~ partir de 2002, et la confiance des utilisateurs a certainement 6t6 ~ l'origine de cette croissance tr~s importante du march6 du stent entre 2003 et 2006 (42 %), alors que darts la mSme p6riode le hombre de proc6dures n'augmentait que de 9 %, traduisant le fait que le nora-

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bre de patients multitronculaires trait6s par angioplastie augmentait. Le taux de p6n6tration de stents actifs (en unit6s) est pass6 de 22 % en 2003 ~ 50 % en 2005, et est rest6 stable 49 % en 2006, avec cependant une 16g6re diminution au cours du 3e trimestre ~ 46 % ; cette diminution peut 8tre attribu6e aux travaux pr6sent6s au congr6s europ6en, laissant planer un doute quant aux thromboses tardives. L ' a n a l y s e du registre F A R (.conduit 15 j o u r s en janvier 2006, et ayant inclus plus de 2 500 patients) confirme que le taux de p6n6tration des stents actifs 6tait de 49,7 % en nombre d'unit6s, 52 % des patients ayant r ~ u au moins 1 stent actif au cours de la proc6dure. Les r6gles d'application de la LPPR 6taient respect6es clans 76 % des cas en prenant en compte l'aspect 16sionnel, et au niveau patient, 67 % des patients chez lesquels un stent actif avait 6t6 implant6 sont clans les r6gles globales de la LPPR ; la cause principale de non application de la LPPR 6tant un nombre sup6rieur ~ 1 de stent sur le mSme vaisseau. D'un autre cot6, 40 % des 16sions trait6es par un stent non actif auraient pu, selon les crit6res de la LPPR, recevoir un stent actif. L'analyse plus fine des raisons d'implantation d'un stent actif (en analyse multivari6e clans le registre FAR), montre que les 16sions de rest6nose, de l'interventriculaire ant6rieure, les 16sions longues ou sur petits vaisseaux, et les patients diab6tiques sont plus volontiers trait6s par un stent actif, ce qui est en accord avec les r6gles de la LPPR. L'analyse de l'Observatoire national des actes de Cardiologie interventionnelle confirme les chiffres de p6n6tration des stents actifs en nombre de patients implant6s (13 % en 2003, 37 % en 2004, 52 % en 2005 et 53 % en 2006). I1 ressort de cet observatoire que les patients diab6tiques r~oivent significativement plus de stents actifs que les patients non diab6tiques (Fig. 5)

2. Situation europ6enne La cardiologie interventionnelle coronaire diagnostique et interventionnelle au niveau europ6en a aussi consid6rablement progress6, au cours de derni6res ann6es [1,2]. En comparant les chiffres d'6volution de l'Europe ~ ceux de la France (.Tableau 1) on peut remarquer, que la progression a 6t6 beaucoup plus importante clans l'ensemble de l'Europe tant pour la coronarographie que pour l'angioplastie coronaire ; ceci est certainement en relation avec l'acc6s plus tardif ~ ces techniques clans de nombreux pays, la France 6tant rappelons le pionni6re clans le domaine ; en 2004, le taux de coronarographies par million d'habitants en France est comparable aux donn6es europ6ennes, avec cependant un plus grand nombre d'angioplasties par million d'habitants (1 850) en France qu'en Europe, et un taux d'implantation de stents plus 61ev6 (95 % vs 87 %). I1 existe des diff6rences importantes entre les pays en volume d'activit6 interventionnelle. Ainsi le taux d'angio-

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Fig. 1. t~volution du nombre de coronarographies (barres gris~es) et d'angioplasties (barres noires).

[] Coronarographies • Angioplasties

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Fig. 2. Variations annuelles du nombre de coronarographies et d'angioplasties, avec les courbes de tendances.

plasties par million d'habitants d6passe 2 000 pour l ' A l l e magne et la Norv6ge, alors que des pays comme la Roumanie ou la Bulgarie se situent au dessous de 300 ; il en est de marne pour le ratio angioplasties/coronarographies allant de 23 % en G r ~ e ~ plus de 50 % en Suisse. En ce qui concerne les stents actifs en 2003, la Suisse et le Portugal 6taient en tate avec plus de 50 % d'implantation, alors que les pays de l'Europe de l'Est se situaient en dessous de 10 %. Ces variations sont bien sur en rapport avec le niveau 6conomique des pays concern6s mais aussi avec des habitu-

des tarifaires ou m6dicales diff6rentes selon les pays concern6s. L ' a n a l y s e faite par Cook et al. [2], laisse augurer la progression des proc6dures interventionnelles diagnostiques et interventionnelles en Europe, essentiellement tir6e vers le haut par un ph6nom6ne de rattrapage au profit des pays de l'Europe de l'Est, alors que clans les pays comme la France on peut s'attendre ~ une stagnation, voire une diminution du nombre des proc6dures, li6e au fait que les indications de la technique est ~ mature >>, et que le ph6nom6ne stent actif

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Fig. 3. Proportion de procedures ayant b~n~fici~ de la pose d'une endoproth~se coronaire.

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Fig. 4. Nombre de stents implant,s en France entre 1999 et 2006.

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Fig. 5. Taux d'implantaion des stents actifs dans la population ,~ angor stable/iscMmier silencieuse >> dans les populations diab~tiques et non diab~tiques de l'observatoire national des actes de cardiologie interventionnelles (ONACI).

Tableau 1 Evolution compar~e France/Europe des coronarographies et des angioplasties entre 1992 et 2004 (d'apr~s 2) 1992

Coronarographies

Angioplasties coronaires

2004

Variation 1992-2004

N

N/Million H

N

N/Million H

Europe

684 000

1 250

2 238 000

3 930

+227%

France

145 000

2 589

265 000

4 180

+83%

Europe

184 000

335

885 000

1 550

+381%

France

34 800

621

116 000

1 830

+233%

(s'il perdure) diminue significativement le taux de nouvelles revascularisations pour rest6nose. Au plan purement technique, on assume que 20 % des angioplasties r6alis6es en Europe sont effectu6es en phase aigue d'infarctus du myocarde (15 % au cours des 24 premitres heures en France selon les donn6es de FAR, 14 % dans ONACI), et que le taux d'angioplastie ~, ad-hoc ,> (r6alis6es dans le mSme temps que la coronarographie) est en Europe de 66 %, sup6rieur aux donn6es fran~aises (63 % dans FAR et 55 % dans l'observatoire) ; ces diff6rences peuvent en partie s'expliquer par les variations d'utilisation de cette strat6gie en fonction du tableau clinique comme cela a pu 8tre montr6 dans FAR (50 % en cas d'angor stable/

isch6mie silencieuse, 65 % en cas de syndrome coronaire aigu sans sus d6calage de ST, et 97 % en cas de syndrome coronaire aigu avec sus d6calage de ST).

3. C o n c l u s i o n

L'essor de la cardiologie interventionnelle a 6t6 consid6rable au cours des dix derni~re ann6es rant en France, nation pionni~re, qu'en Europe. La raise ~ disposition des stents et l'adaptation des traitements anti-aggr6gants a permis de faire quasiment disparaTtre les complications aigues de l'angioplastie au ballon, et l'6volution vers des stents actifs

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a permis d'6tendre les indications de cette technique. L'avenir des stents actifs sera sous la d6pendance des r6ponses aux questions concernant leur innocuit6 ~ moyen et long terme. Enfin, l'acc~s ~ une prise en charge moderne des patients coronariens dans les pays de l'Europe de l'Est laisse pr6sager la poursuite de l'essor des techniques interventionnelles. L ' i n f l u e n c e des techniques ~, pauci-invasive ,> comme le scanner ou I'IRM star le devenir des acres diagnostiques et interventionnels invasifs reste ~ d6terminer.

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R6f6rences [1] [2]

Cook S, Toni M, Walpoth. Percutaneous coronary intervention in Europe 1992-2003. Eurointervention 2006; 1:374-9. Cook S, Walker A, Htigli O. Percutaneous coronary interventions in Europe. Prevalence, numerical estimates, and projections based on data up to 2004. Clin Res Cardiol 2007;96:1-8.