Surveillance de la poliomyélite et des poliovirus en France

flash-informa*ions EPIDEMIOLOGIE

Ces dtudes dpiddmiologiques transversales aupr~s de 27 267 dl~ves reprdsentatifs de la p o p ~ a t i o n Scol~re des Col, l~ges et lycdes parisiens de 1991 fi 1996 so ulignent avec une participation rdguli&rement assurde, le doublement de la proportion d,ex-fumeurs, la diminution du nombre m o y e n de cigarettes fumdes et le fait que plus de six fumeurs s u r ~ ddclarent vouloir arr&er de ~ e r . Le pi~ge est notifid par 85 % des dl~wes interrog&, ainsi que la poursuite d'une attitude qui est ndfaste pour la santd selon 97 % des 41~¢es et qui g8ne la poursuite d'une actMtd physique selon 88 % des dt~ves. I1 efiste entre 1991 et 1996chez les

coll6giens et les lycdens parisiens u n e faible acc6ldration du passage au tabagisme jusqu'~t l'~ge de 16 ans ; alors que chez les lycdens les plus ~gds, les enqu&es r~centes montrent une diminution relative du pourcentage de fumeur par rapport ~ 1991 et i992. La diminution de 11,3 % des ventes de cigarettes observ~e en France depuis 1991 n'est pas expliqu& par une diminution du tabagisme des jeunes. Les mesures de pr6vention pr6coces s u r les 6l~ves et les coll6giens doivent ~tre d~veloppdes. Hies ne touchent actuellement que moins d'un coll~gien s u r 3 fi Paris par faute de moyens et d'organisation ; le renforcement de cette pr&ention avant 14 ans devrait cependant thdoriquement permettre de

rdduire de p r o s d ' u n quart le tabagisme des jeunes ~ la sortie du lycde.

~f~rences 1

Pleins feux sur le march6 du tabac.

2

Revue des tabacs 1997;429:14-20 Loi 91-32 du 10 janvier 1991 mo-

3

difiant I'article 16 de la Ioi du 9 juillet 1976. Journal Officiel de la R6publique frangaise du 12 janvier 1991:615-7 D6cret 92-478 du 29 mai 1992.

Journal Officiel de la R@pubtique frangaise du 30 mai 1992:7263-5 4

Dautzenberg B, Birkui P, Perdrizet S, Paillotet P, Jouin G. Tabagisme des @l@vesdes coll@geset lyc6es parisiens. BEH, 1992;34,165-6

surveillance de la poliomy lite et des poliovirus en France* N Gu~rin 1, M Lequellec-Nathan 2, I Rebi~re 3, S Dubrou 4, M Aymard s 1 Centre national de r6f6rence des vaccinations de/'enfant ; 2 direction g@n6rale de la Sant6 ; s r@seau national de sant6 publique, laboratoire d'hygi@ne de la ville de Paris ; 5 c e n t r e national de r@f6rence des ent6rovirus

'dradication de la poliomydlite de la

L rdgion europdenne est l'un des objectifs de I'OMS pour l'an 2000. Cet

objectif est atteint dans la rdgion des Amdriques depuis octobre 1991 et la certification de l'dradication de cette maladie y a dtd prononcde en 1994.

En France, lbbligation de vaccinadon contre la poliomydlite a dtd institude en juillet 1964 dans l'article L-7-1 du Code de la Santd publique. Le calendrier vaccinal actuel indut trois doses ~t l'gge de 2,3 et 4 mois, un premier rappel ~t 16-18 mois, un deuxi&me ~t 6 alas, u n troisi~me ~ 11-13 ans et un quatri~me ~t 16-18 ans. Apr~s cet ~ge, une dose de rappel est recommandde tous les 10 a n s tout au long de la vie. Le vaccin polio

injectable est recommandd, de prdf& rence au vaccin oral, surtout pour les primovaccinations. Les vaccinations sont rdalisdes essentiellement (85 ~t 90 %) par les mddecins gdndralistes et les pddiatres libdraux et les vaccins sont rembours& ~t 65 % de leur prix. Dix ~t 15 % des vaccinations sont effectudes dans le secteur public, en particulier dans les centres de PMI et les centres de vaccination, off elles sont gratuites. En France, la surveillance de la poliomydlite repose sur : - la dddaration obligatoire des cas et des d~&s ; le suivi de la circulation des poliovirus au sein de la population et dans le milieu extdrieur ; - la mesure de la couverture vaccinale

Z4]. * Extrait du

daire n °

378

Bulletin Ffpiddmiologique Hebdoma-

12/1997.

La poliomydlite est une infection vitale qui reste inapparente dans plus de 90 % des cas ; une paralysie flasque ai-

guE survenant dans 1 ~i2 % des cas, u n e mdningite aseptique dans 1 % des cas. Tout cas suspect doit &re ddclar~ ~ la DDASS le plus prdcocement possible et fera l'ob)et d'une enqu&e ~piddmiologique : confirmation du diagnostic : par isolement du virus dans les selles (le virus est excrdtd dans les selles plusieurs semaines), dans la gorge ou le LCR plus rarement ; par mise en dvidence d'une sdroconversion (un sdrum doit &re pr& levd au tout ddbut de la phase clinique et un 15 jours plus tard) ; investigation autour du cas : recherche de tout sujet ayant prdsentd de la fi~vre, des cdphal~es, une raideur de la nuque, des troubles intestinaux ou des phdnom~nes pardtiques dans l'entourage du cas, avec recherche du virus dans les selles ; v&ification du statut vaccinal des sujets contacts et, en cas de non-respect du calendrier vaccinal, vaccination ;

JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n ° 6 - 1997

fiash-informations

ma /OLOGE

~

0,86 b u.~u

~ O . g l b095 ~0.96 b I ..~J Oonnetesman~u~.n res

CJ

recherche du virus dans le milieu ext~rieur par un laboratoire sp~cialisd, dans les environs de la rdsidence du cas (eaux us6es, de surface).

fran(;aise la c o u v e r t u r e vaccJnaJe

Fig 1. Couverture vaccinale poliomy~lite 6 24 mois 1995. Trois doses et premier rappel (Certificats de sant~ ; donn~es SESI 3 f~vrier 1997).

1~0,0,

(1958)

/

/

,

par nll|Jlo/1 a'~labltants (Source = D~ctaration obligatoiru;

--'~- InClcJence

OPV

Mor~elite par million cl'~ab={{ant~ (Source = Causes m~,d~cales d~ d~c~s)

~'~

|| / \A

194,9

1959

5o,~ O-

O~igatior~ vacclna.te (Lo~ l e t juillet 1964)

i 2g,

I--

1969

1979

1 ~k~

Fig 2. La poliomydlite antdrieure aigu~ en France de 1949 6 1995.

~lombre de cas ~J 1 J6clar(,s _>5 L.J~ ar~s e [ p l u ~ -_'u 1

lu 4

Fig 3. R(~partition par classe d'6ge des cas de poliomy(~lite aigu~ d~clar(~s. France, 1977-1995. (Source : D~cloration obligateire).

JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n ° 6 - 1997

La couverture vaccinale est donnde par l'exploitation des certificats de sant6 du 24 e mois qui permettent d'estimer le pourcentage d'enfants ayant re~u trois doses et le premier rappel : en 1995, 28 des 80 d6partements m~tropolitains dont les chiffres sont connus, ont une couverture sup6rieure ~ 90 % (fig 1). l'~chelon national,- la couverture pour les trois premieres doses est sup~rieure ~197 %. Par ailleurs, une enqu~te nationale effectude en 1989 par IeSESI a permis d'estimer la couverture vaccinale chez l'adulte : elle est sup6rieure ~t 80 % chez les moins de 40 ans prouvant que les immunisations primaires et les premieres doses de rappel sont faites correctement. Apr~s l'ige de 40 ans, la couverture vaccinale diminue de fa~on importante ; cela ne signifie pas forc6ment l'absence de protection en raison de l'importance de la circulation du virus sauvage avant 1960 mais indique la n6cessit6 d'une dose de rappel. Cette situation est confirm6e par une enqu~te sdro~piddmiologique r6alisde en 1991 chez 300 personnes ig~es de 6 ~i 80 ans. O n y observait une perte de l'immunitd avec l'~lge, non reconstitute par des rappels par les souches vaccinales ou sauvages [2]. Depuis 1975, environ 9 millions de doses de vaccins polio sont vendues chaque ann6e en France. La recommandation, faite par la DGS en 1982, d'administrer de prdfdrence le vaccin injectable a entra~n~ progressivement une utilisation presque exclusive de ce dernier.

la surveillance par la d(~claration obligatoire La poliomy~lite est ~i ddclaration obligatoire depuis 1936 ; les crit~res de ddclaration sont ,, poliomy~lite paralytique ou mdning~e ,,. Son incidence est prdsent~e sur les figures 2 et 3. Apr~s

379

flash-informaCSons EPIDEMIOLOGIE 5 ans sans aucun cas, un cas import6 a 6t~ d6chr6 en 1995. La maladie devenant tr~s rare, le diagnostic a dt6 tardif et l'isolement du virus impossible. Le diagnostic a 6t6 fait par la mise en 6vidence d'une s~roconversion envers le " " type 1 et d 'u n e react,on PCR pos,t' i ve dans le liquide ciphalorachidien. La personne &ait incompl&ement vaccin6e. Le retard de la notification a consid&ablement g~n6 la r~alisation de l'investigation @id6miologique. Entre 1977 et 1984, 67 % des cas sont survenus chez des enfants de moins de 5 ans alors que deux des trois derniers cas sont survenus chez des adultes (tableau I et fig 3). Sur cette p6riode, les trois types de virus ont ~t~ en cause, le type 1 &ant le plus frdquent puis le type 3 et enfin le type 2. Le type 3 qui &ait le moins fr6quent jusqu'en 1986 est le plus fr~quemment retrouv6 ces derni~res ann6es (quatre lois contre trois fois pour le type 1). Le dernier cas de polio autochtone remonte/t 1989. Onze cas associ6s au vaccin polio oral ont &6 d6dar6s entre 1979 et 1986. Six &aient survenus apr~s la premiere dose vaccinale et le risque await dt6 6valud /~ 0,3 par million de doses. ~ucun cas vaccinal n'est survenu depuis 1986.

la surveillance par un r6seau de labaretoires de virologie Le R~seau national de Sant6 publique (RNSP) coordonne un r6seau qui regroupe environ deux tiers des laboratoires hospitaliers de virologie frangais (rdseau EPIVIR, n = 25). Chaque mois, ceux-ci adressent le bilan de leur activitd virologique au RNSP (virus identifid, mdrhode d'identification, date de prdl~ve1. p x : ^ ment, ~ p e de p elevement, age et sexe du ,pauent, signes cliniques) [3]. L analyse des d&larations d u rdseau EPIVIR permet de connakre la part relative des diff6rents virus dans les syndromes neumlogiques et notamment lors des syndromes de Guillain-Barrd et des syndromes mdningds (syndromes qui doivent faire 6voquer le diagnostic de poliomydlite) : - au cours des ann6es 1991-1996, 56 virus ont ~t~ identifi~s par ses laboratoires lors d'un syndrome de GuillainBarrd dont 24 cytom6galovirus (43 %),

380

1985-1995

1977-1984 Classe d'~ge

%

Nombre de cas

Nombre de cas

%

8

24 31 10 5 9 8

95

I

108-6-

75

77

79

81

[]Polio1

83

85

[]Polio2

87

89

91

93

95

[ ] Polio 3

Fig 4. Poliovirussauvagesdons les eaux us6es. Paris (1975-1995). sept virus ourliens (13 %), quatre ent6rovirus non poliomyditiques (7 %) mais aucun poliovirus ; - au cours de la m~me pdriode, 1 194 virus ont dt6 identifids lors d'un syndrome mdningd dont 772 entdrovirus non poliomyditiques (65 %), 103 virus ourliens (9 %) mais aucun poliovirus. Prdcisons cependant qu'un nombre important de mdningites aseptiques ne font pas l'objet d'une recherche virologique. En dehors de manifestations neurologiques, 14 poliovirus ont dtd isolds entre 1989 et 1996 par les virologues du rdseau EPIVIR. Leur r6partition par annde et type est donnde dans le tableau II, l'&ude des souches ayant 6td rdalisde par le Centre national de rdfdrence des ent6rovirus. L'isolement a &6 fait ~lpartir d'un prdl~vement post-mortem dans un cas, de selles dans les autres cas. Les

motifs de prdl~vement (connus dans 12 cas) &aient des signes digestifs dans 11 cas, une mort subite du nourrisson dans un cas. Dans deux cas l'isolement dans les selles faisait suite h une vaccination par le vaccin oral.

la surveillance dans J'environnement Paris et ses environs, la surveillance de la circulation des poliovirus est organis~e depuis 1973 par |e Laboratoire d'hygi~ne de la ville de Paris et la diff&enciation des souches est rdalisde par le Centre national de rdfdrence des ent~rovirus [1]. Les ~chantillons so nt recueillis h partir des boues et des eaux d'dgouts correspondant ~t une population de 7 9 millions d'habitams. Les rdsultats de cette surveillance sont corrdlds ~t l'incidence

JOURNAL DE PED~TRIE ET DE PUERICULTURE n ° 6 - 1997

r, osh-pn{ormat~ons EPIDEMIOLOGIE

1989 Polio sauvage Type 1 Type 2 Type 3

. 1

1990

1991

.

.

1992

2

1993

. .

.

. . .

.

-

1

.

-

1

-

.

1994

.

1995

. .

.

1996 Total

2 .

.

2

1 -

1

-

Les donnEes actuelles issues des diffErents syst~mes de surveillance montrent que l'objectif d'&adication de la poliomyElite est en voie d'etre atteint en France. ~ la demande de I'OMS, une Commission nationale a EtE constituEe en fEvrier 1997 : elle sera chargEe de preparer le dossier requis par la commission d'&adication de la r6gion Europe pour la certifcation de l'Eradication de la poliomy~lite en France.

~fdrences 1

* Non conforme aux souches vaccinales et sauvages de r~f~rence.

de la matadie. Le dernier poliovirus sanvage a Et~ isot~ en 1988, un poliovirus mdiff&enc]E de type 1 et un pohovlrus vaccinat Sabin de type 2 ont ~tE trouvds en 1993, un poliovirus vaccinal Sabin de type 3 a &d trouvE en 1995 et un en 1996.

i'~onclusion La surveillance de la poliomy~lite a pour objectif premier la connaissance rapide de tousles cos suspects afin de confirmer

JOURNAL DE PEDIATRIEET DE PUE~RICULTUREn° 6 - 1997

ou d'infirmer le diagnostic par les examens de laboratoire. La d&laration tardive du dernier cos importE a emp&hE l'isolement du virus chez le malade ou les contacts, et toute mesure complEmentaire &entuellement n&essaire. I1 faut rappeler fi l'ensemble du corps mEdical Hmportance de la n&essitE de confirmer, pour tout cas compatible avec le diagnostic de poliomyElite, l'absence de poliovirus sauvage dans les prEl~vements biologiques (selles, gorge, LCR).

! 2

Dubrou S. Surveillance de la diffu- I sion des virus 6nt~riques dans les eoux us~es de la r6gion parisienne.

Rapports 1990-1994, rapport pro, visoire 1995. Laboratoire d'hygi~ne de la ville de Paris Malvy D, Fuchs F, Dub6is F, Roure C, Drucker J. Enqu~te s~ra~pid~:: miologique de la poliomy~lite clans 6 d6partements du Centre-Ouest

de la France. M6d Mal lnfect1996;

3 i i 4

;i

t ~. 1 l t

26:714-20 Rebi6re I. Rapports du R6seau de virologie EPIVIR 1989-1996. Laboratoire national de la sant6 - R~seau national de Sant6 pub!ique Roure C, Rebi6re I, Ayrnard M, Dubrou S. Surveillance de la poliomy6-

~ :l ~ ! 1 i

liteenFrance'BEH1991;15:59~S1

1

381