Surveillance et prévention des salmonelloses en France

M ~ d Mal Infect. 1992 ; 22, Special : 325 ~ 330

Surveillance et prevention des salmonelloses en France* B. HUBERT**

RESUME

La s u r v e i l l a n c e d e s s a l m o n e l l o s e s e n F r a n c e r e p o s e s u r p l u s i e u r s s o u r c e s c o m p l e m e n t a i r e s d ' i n f o r m a t i o n : les i s o l e m e n t s d e S a l m o n e l l a a d r e s s e s p o u r s e r o t y p i e au C e n t r e National d e R e f e r e n c e d e s s a l m o n e l l e s , les dec l a r a t i o n s d e toxi-infections a l i m e n t a i r e s collectives et les s t a t i s t i q u e s d e s c a u s e s m e d i c a l e s d e d6c&s. Le fait d o m i n a n t d e p u i s 1987 e s t u n e a u g m e n t a t i o n tres imp o r t a n t e d e s infections a S. e n t e r i t i d i s p r o v o q u e e p a r la c o n s o m m a t i o n d'aliments b a s e d'aeuf cru ou p e u cuit. Les r e s u l t a t s d e la s u r v e i l l a n c e p e r m e t t e n t d e p r e n d r e d e s m e s u r e s d e p r e v e n t i o n telles q u e l'identification p r e c o c e et le retrait d e la c o m m e r c i a l i s a t i o n d ' a l i m e n t s c o n t a m i n e s , la c o r r e c t i o n d ' e r r e u r s d e p r e p a r a t i o n e n r e s t a u r a t i o n collective ou l'identification d ' e l e v a g e s i n f e c t e s . M o t s - c l ~ s : S a l m o n e l l a - Toxi-infections a l i m e n t a i r e s collectives - E p i d e m i o l o g i e Surveillance, p r e v e n t i o n . Les i n f e c t i o n s a S a l m o n e l l a r e p r e s e n t e n t la c a u s e la p l u s f r e q u e n t e d e d i a r r h e e a i g u ~ b a c t e r i e n n e d'origine alimentaire. Ceci justifie d e d i s p o s e r d e s y s t e m e s d e s u r v e i l l a n c e afin d e p r e n d r e les m e s u r e s d e p r 6 v e n t i o n les m i e u x a d a p t e e s a la s i t u a t i o n e p i d e m i o l o gique.

(CNR) d e s s a l m o n e l l e s p e r m e t t e n t de surveiller l'evolution d e la r e p a r t i t i o n d e s ser o t y p e s d e S a l m o n e l l a e n F r a n c e (11). Les inf o r m a t i o n s p r o v e n a n t d u CNR c o n c e r n e n t p r i n c i p a l e m e n t (99 %) d e s cas isoles d e salm o n e l l o s e (c'est-a-dire e n d e h o r s d ' u n contexte d e cas g r o u p e s ) . Des seuils d'alerte o n t ete calcules a p a r t i r d e t e c h n i q u e s d e m o d e l i s a t i o n afin d e d e t e c t e r p r e c o c 6 m e n t l ' a u g m e n tation d'un serotype, habituellement temoin d e la diffusion d ' u n p r o d u i t a l i m e n t a i r e contam i n e (18).

INSTRUMENTS DE LA SURVEILLANCE DES SALMONELLOSES EN FRANCE La s u r v e i l l a n c e d e s s a l m o n e l l o s e s r e p o s e s u r p l u s i e u r s s o u r c e s c o m p l e m e n t a i r e s d'information : Les i s o l e m e n t s de S a l m o n e l l a a d r e s s e s p o u r s e r o t y p i e p a r les laboratoires d ' a n a l y s e s medicales au Centre National de Reference * Communication present6e lors du Colloque Pharmuka sur "Les Salmonelles et leur pathologie", tenu a Paris le 20 mars 1992. ** Direction Generale de la Sante, Bureau des maladies transmissibles, 1 place de Fontenoy - F-75350 Paris 07 SP. Tir6s-~-part : Dr. B. Hubert, Service Information Medicale et Hygiene, CHU Bretonneau, 2 bis Bd Tonnell~, 37044 Tours cedex. 325

La d ~ c l a r a t i o n obligatoire d e s toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) p e r m e t d e r e c e n s e r les f o y e r s d e c a s g r o u p e s (au m o i n s 2 cas) d o n t o n p e u t r a p p o r t e r la c a u s e une origine alimentaire. Ces declarations f o n t l'objet, p a r les m e d e c i n s d e s a n t e publique et les s e r v i c e s v e t 6 r i n a i r e s , d ' u n e enqu~te d e s t i n e e a i d e n t i f i e r l'aliment r e s p o n s a b l e et les f a c t e u r s f a v o r i s a n t s (14). Le nombre de declarations a particulierement a u g m e n t e d e p u i s 1987 ( t a b l e a u I) p o u r plus i e u r s r a i s o n s : m i s e e n c o m m u n d e s infor-

mations regues au Ministere de la Sante et au Ministere de l'Agriculture; actions destinees a amehorer la declaration et l'investigation d e s TIAC; e n f i n il e s t probable q u e l'importante couverture m e d i a t i q u e sur les salmoneUoses en 1989 a egalement contribue stimuler ces declarations (7). Cependant, parmi ces foyers, S. enteritidis represente une proportion c r o i s s a n t e des foyers d6clares, alors que les autres serotypes de salmonelles ont progresse plus mod6rement par rapport aux autres agents habituels de TIAC (Clostri-

dium perfringens, Staphylococcus aureus) (figure 1). Les c a u s e s m 6 d i c a l e s de d~c~s enregistrees par le Service commun n°8 de l'INSERM p e r m e t t e n t d'obtenir des informations sur la gravite des salmonelloses (17). Cependant, ces chiffres sont probablement sous-estimes p u i s q u e le certificat de d e c e s est s o u v e n t rempli avant la realisation ou le resultat d'un e x a m e n microbiologique;il est probable que

plusieurs d6ces par salmonellose aient 6te classes dans la rubrique "infections intestinales mal definies". RESULTATS DE LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS A SALMONELLA EN FRANCE A partir des informations du CNR Le nombre de salmonelles isolees chez l'homme et signalees ou identffiees au CNR a ete stable entre 1981 et 1988 (10 a 11 000 souches annuelles). Ce nombre a augrnente de faqon importante en 1989 et 1990 (17 000 souches annuelles). S. enteritidis et S. typhimurium ont a u g m e n t e respectivement de 105 % et de 60 % en 1989 par rapport a 1988 (figure 2). Les serotypes de Salmonella autres que S. enteritidis et S. typhimurium, qui constituent un indicateur de la stabilite du recueil des donnees, ont augmente de 16 % en 19891990 par rapport a la rnoyenne des a n n e e s 1981 a 1988. Cette augmentation a 6re attribuee a la couverture mediatique sur les salmonelloses qui a probablement incite les laboratoires a adresser leurs souches au CNR. Le nombre d'isolements recenses par le CNR ne r e p r e s e n t e pas l'exhaustivite des infections a Salmonella en France. En effet, le CNR ne reqoit pas l'ensemble des souches isolees en France et de plus, une recherche de salmonelle n'est pratiquee que dans une faible proportion dZafections. Aux Etats-Unis, on es326

nant 40 050 malades ont ete declares en France. Parmi ces foyers, 1 307 (70 %) incluant 14 099 malades ont ete provoques par des salmonelles. La gravite de ces foyers est importante puisque 1 290 personnes, soit 10 % des cas, ont ete hospitalisees et 32 personnes sont dec6d6es. La repartition par serotype montre une proportion croissante de S. enteritidis qui etait en cause dans 51% des foyers en 1990. Les foyers provoques par des salmonelles sont observes plus frequennnent en restauration familiale (54 %) qu'en restauration collective (32 %) ou commerciale (14 %). Les aliments r e s p o n s a b l e s sont habituellement des preparations a base d'ceuf et des viandes de volatile. Les facteurs ayant contribue a l'incident sont le plus s o u v e n t u n e contamination des matieres premieres (43 % des foyers), un delai important entre la preparation et la consommation (43 %), et une a b s e n c e de r e s p e c t de la c h a i n e du froid (raise en attente des plats prepar6s a temperature ambiante p e n d a n t plus d'une heure). time que le nombre d'isolements de Salmonella chez l'homme represente e n fait 1 a 5 % du nombre reel dZnfections (3). Si on applique ces taux au n o m b r e de souches regues au CNR, on obtient une estimation de 340 000 1 700 000 infections a Salmonella en France par an. L'observation par le CNR d'augmentations inhabituelles de certains serotypes a permis d'identifier des p h e n o m e n e s epidemiques ayant conduit a des e n q u e t e s complementaires e t a des mesures de prevention appropriees. Citons par exemple : S. breden e y dans un produit d'alimentation enterale (8), S. bovismorbificans dans des charcuteries (13), S. meleagridis dans des steacks haches surgeles (12), S. paratyptnB vari6te Java dans des fromages de chevre (14).

Le fait dominant depuis 1987 est l'augmentation des TIAC a S. enteritich's (6). Pour ce serotype, entre 1988 et 1990, l'aliment responsable a pu etre s u s p e c t e ou confirme dans 226 foyers : 188 (83 %) etaient provoques par des preparations a b a s e d'oeuf cru ou p e u cuit (mayonnaise, mousses...). Parmi ces 188 foyers, nous disposons d'informations sur la p r o v e n a n c e des oeufs d a n s 100 foyers : pour 52 d'entre eux, les ~eufs provenaient de petits e l e v a g e s familiaux, p r i n c i p a l e m e n t dans l'Ouest et le Sud-Ouest de la France; pour les 48 autres foyers, les oeufs provenaient d'elevages industriels, difficilement identifiables lorsque ces oeufs transitaient par des grossistes-repartiteurs; s e u l e m e n t 8 e l e vages industriels ont et6 identifies.

A partir des certificats m6dicaux de d~c~s Le nombre de deces par salmonellose (CIM 003) varie entre 26 et 67 par an. La repartition par Age des 478 deces par salrnonellose enregistres entre 1979 et 1989 est un reflet de la gravite potentielle de ces infections aux Ages extremes de la vie (figure 3). Ainsi 67 % des deces surviennent apres l'~ge de 75 ans. A partir de la surveillance des TIAC Entre 1985 et 1990, 1 870 foyers de TIAC, quel qu'en soit l'agent responsable, compre-

Ces resultats sont coherents avec les observations faites en medecine veterinaire : entre 1984 et 1989 la proportion de S. enteritidis parmi les salmonelles isolees chez les canards et les poules a augmente de 2 % a 10 %, alors qu'elle est reste stable e n d e s s o u s de 5 % pour les dindes et les pintades (6). Cette augmentation des infections a S. enteritichs est egalement observee dans un nombre croissant de pays : aux Etats-Unis, le p h e n o m e n e est observe depuis 1978 dans le Nord-Est et 327

140 120 100 ,

60 40

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continue a s'etendre a d'autres regions (2). En Grande-Bretagne, le nombre d'isolements de S. enteritidis a ete multiplie par 6 entre 1982 et 1988 et une stabilisation du phenom&ne est observee depuis 1989 (4). Dans tous ces pays, les infections sont essentiellement provoquees par des Miments a base d'~eufs crus ou peu cuits (4, 16). PREVENTION DES INFECTIONS A SALMONELLA L'origine des salmonelloses, m&me survenant en dehors d'un contexte de cas groupes, est p r i n c i p a l e m e n t d'origine alimentaire. Pour &tre efficaces, les mesures de prevention doivent s'appuyer sur les circonstances favorisant le plus f r e q u e m m e n t la contamination et/ou la multiplication dans les aliments. Les porteurs "sains" de s a l m o n e l l e s Leur r01e dans la contamination d'un aliment est e n c o r e trop s o u v e n t s u r e s t i m e , sur le

simple argument d'une coproculture positive chez un cuisinier a la suite d'une TIAC. En fait, ce cuisinier peut tres bien s'&tre conta., mine e n gofitant sa preparation, mais avec des concentrations trop faibles pour provoquer une infection clinique. I1 est donc necessaire d'obtenir comme argument complementaire, la notion d'une diarrhee febrile dans les semaines ou les mois precedant la TIAC, ce qui est rarement le cas. Ceci remet en cause l'obligation de depistage systematique de ces porteurs prescrit par la r e g l e m e n t a t i o n , d'ailleurs peu appliquee. De plus le cofit de ce depistage est tres eleve : sur 42 670 coprocultures reahs6es en milieu militaire chez des employes des services d'alimentation, le taux de portage de Salmonella a et6 d e 0,25 %, soit un cofit de 83 400 F par porteur depiste (1). I1 est preferable d'insister sur l°importance d e l'hygiene individuelle; e n effet, il a ete montre que les salmoneUes sont rarement detectees sur les doigts des porteurs et que le

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simple lavage des mains a reau et au savon suffit a l e s eliminer (5). Les conditions de preparation et de conservation des a l i m e n t s Elles sont primordiales. Les contaminations croisees entre aliments sont possibles comme le montrent les resultats des analyses microbiologiques effectuees a la suite d'une TIAC qui retrouvent souvent des contaminations multiples sur plusieurs aliments. Les ruptures de la c h a i n e du froid sont e g a l e m e n t freq u e m m e n t mises en evidence, soit que les normes de refroidissement n'ont pas ete resp e c t e e s (refroidissement a 10°C e n moins de 2 heures, puis conservation a +3°C), soit que le delai entre la f i n d u stockage et la consomm a t i o n a e t e s u p e r i e u r a 1 heure. Des e x e m p l e s r e c e n t s ont m o n t r e qu'avec un m~me lot d'aliments contamines distribues dans plusieurs etablissements, des TIAC ne sont survenues que dans les etablissements n'ayant pas respecte la cha~ne du froid. La contamination des mati~res p r e m i e r e s Elle est illustree par le nouveau probleme que r e p r e s e n t e S. enteritidis. En effet, contrairem e n t aux autres salmonelles qui n e sont retrouvees qu'en contamination de surface de la coquille de l'eeuf, S. enteritidis peut &tre isole dans le contenu d'un asuf intact. La contamination de l'aeuf est consecutive a une infection des ovaires et des oviductes chez la poule sans q u ' a u c u n s i g n e clinique ne soit observe. Les ceufs pondus par des poules infectees sont inconstamment contamines (environ 1 % ) et de fagon intermittente (9). Le taux initial de contamination d'un ~euf infecte fraichement pondu semble faible (inferieur 10 salmonelles par gramme) mais u n e etude, realisee sur des oeufs infectes artificieUement montre que la concentration en salmonelles dans ces ceufs maintenus a temperature amb i a n t e d o u b l e t o u t e s les h e u r e s pour atteindre un taux de 1011 salmonelles par gramm e en deux jours. A cette concentration les salmonelles survivent lors de la cuisson pour les aeufs au plat, les osufs a la coque et les aeufs brouilles cuits a feu doux (10). Pour repondre a c e nouveau probleme, responsable de plus de la moitie des TIAC a salmonelle, des m e s u r e s specifiques de prevention ont ete mises en place : - maitriser l'epidemie de S. enteritidis dans 329

les elevages et surtout dans la filiere de production des ceufs : contrSle de l'etat sanitaire de rascendance des poules p o n d e u s e s (elevages de selection et elevages de multiplication), suivi regulier des elevages de poules p o n d e u s e s d'~eufs de c o n s o m m a t i o n , destruction des elevages i n f e c t e s ; reduire les risques chez les consommateurs par rapplication de recommandations concernant l'utilisation des eeufs, diffusees aux responsables d ' e t a b l i s s e m e n t de restauration collective e n 1989. Les grandes lignes de ces mesures sont les suivantes : ne p e u v e n t etre utilises que les eeufs p r o v e n a n t de centres d ' e m b a l l a g e immatricules; la coquille des eeufs doit &tre propre et intacte; le lavage des oeufs avant stockage est u n e mesure nuisible leur bonne conservation; les preparations b a s e d'ceuf, sans c u i s s o n (mayonnaises, cremes .... ) d o i v e n t &tre f a b r i q u e e s le plus pres possible du m o m e n t de la consommation et maintenues au froid; les mayonnaises industrielles, les coules d'oeufs pasteurisees et les poudres d'eeufs doivent &tre utilises preferentiellement; les preparations qui supportent mal l'ebullition (cremes, sauces) doivent &tre m a i n t e n u e s a u n e t e m p e r a t u r e d'au moins 70°C. Les recommandations faites en restauration collective sont applicables e n cuisine familiale, e n insistant s u r la conservation au froid d e s produits s e n s i b l e s (mayonnaises, p~itisseries). Compte tenu de leur implication dans 52 To d e s foyers, les oeufs provenant d'elevages familiaux (repres e n t a n t environ 20 % d e la c o n s o m m a t i o n frangaise) doivent &tre utilises avec prudence; si ces ceufs sont a l'origine d'une TIAC, l'Mevage doit &tre detruit et la basse-cour desinfectee. CONCLUSION Aux Etats-Unis, en se basant sur u n e estimation de 2 millions d'infections annuelles avec 2 000 deces, 34 000 hospitalisations et 101 000 consultations medicales, T. Roberts a estim~ le cofit des salmonelloses a 1 milliard de dollars en 1987 (15). Une extrapolation a la France permet d'estimer le cofit annuel des salmonelloses a 1,2 milliards de francs. Ce chiffre justffie que des mesures efficaces de prevention soient prises en se guidant sur les informations fournies par la surveillance epidemiologique.

SUMMARY

SURVEILLANCE

AND CONTROL

OF SALMONELLOSIS

IN FRANCE

surveillance in France is based on several sources of information : ident i f i c a t i o n a n d s e r o t y p i n g o f i s o l a t e s s e n t to t h e N a t i o n a l S a l m o n e l l a Reference Centre, notification of foodbome outbreaks and death statistics. The main event sinc e 1 9 8 7 i s a s h a r p i n c r e a s e o f S . e n t e r i t i d i s i n f e c t i o n s d u e to c o n s u m p t i o n o f r a w o r inadequately cooked eggs. Surveillance leads to preventive measures such as the early identification and withdrawal of contaminated food items, the modification of food preparation methods in restaurants or the identification of infected farms. Salmonella

Key-words

• S a l m o n e l l a

-

Foodborne

chseases

- Epidemiology

- Surveillance-control.

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