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Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
Caso clínico Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo… Juan Brañuelas Quiroga* y Concepción Aguilera Linde Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
Cuestiones para recordar ● La artritis reactiva es una enfermedad caracterizada por
artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. ● Es frecuente en varones entre 20 y 40 años y presenta una
baja incidencia. En países escandinavos se ha comunicado una frecuencia anual de 10 a 28/100.000. ● Afecta principalmente a articulaciones grandes (rodillas,
tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar) y se observa con frecuencia sacroilitis.
● Presenta buena respuesta a los antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides, metotrexato y salazopirina, y en casos de mala respuesta, que no suele ser frecuente, estaría indicada la terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF). ● Destacar la importancia de la historia clínica para
sospecharla, ya que la clínica viene precedida por una infección previa (genitourinaria o digestiva) de 1 a 4 semanas antes, por lo que puede pasar desapercibida y no relacionarla con la patología actual.
Palabras clave: "SUSJUJTSFBDUJWBt4ÓOESPNFEF3FJUFSt"SUSJUJTt&TQPOEJMPBSUSJUJT
Introducción En 1776, Stoll describió la asociación de uretritis y artritis. En 1818, el primero en describir la tríada completa (uretritis, artritis y conjuntivitis) fue el cirujano inglés sir Benjamin Collins Brodie, y en 1916 se publicaron dos informes por separado, en Francia (Fiessinger y Leroy) y en Alemania (Hans Conrad Julius Reiter)1. Este último fue un fisiólogo alemán vinculado con experimentos realizados en campos de concentración, motivo por el cual hoy en día recomiendan evitar el epónimo y usar el término de artritis reactiva2. La artritis reactiva es una enfermedad caracterizada por artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. Es frecuente en varones entre 20 y 40 años. La artritis es secundaria a una infección en el organismo, principalmente genitourinaria o digestiva. Afecta principal-
mente a articulaciones grandes (rodillas, tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar) y se observa con frecuencia sacroilitis.
Caso clínico Varón de 29 años sin antecedentes de interés, salvo episodio de lumbago hace 4 años, que acude a la consulta por cuadro de disuria acompañado de fiebre de 38,5 °C sin dolor en fosas renales, clínica respiratoria o digestiva. Niega relaciones sexuales de riesgo. Se realiza tira de orina en la que destaca leucocitos: +++ y sangre: +++. Se pauta tratamiento con norfloxacino y se solicita urocultivo (recogiendo muestra antes de comenzar el tratamiento antibiótico) que fue negativo. En el episodio de lumbago, hace 4 años, se derivó al paciente al servicio de reumatología por dolor lumbar de FMC. 2016;23(4):219-22
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Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
predominio nocturno con mala respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y relajante muscular, con radiografía de columna lumbosacra en la que destacaba espina bífida oculta e hiperlordosis. Tras ser estudiado, fue diagnosticado de escoliosis dorsolumbar con HLA-B27 positivo, con radiografía de articulaciones sacroilíacas y gammagrafía normales. Acude a la consulta una semana después porque persiste la fiebre, a pesar de haber terminado el tratamiento antibiótico pautado y no referir clínica miccional, presentando dolor en tobillo derecho sin traumatismo ni esfuerzo físico previo. En la exploración destaca eritema, tumefacción y aumento de temperatura en tobillo derecho con movilidad dolorosa, sin herida que pudiera hacer sospechar una celulitis, a pesar de lo cual se le pauta cloxacilina y AINE. Entregamos resultado de urocultivo, que es normal. Ante la persistencia del dolor en tobillo, el paciente acude a Urgencias y de allí es derivado al servicio de reumatología para valoración, donde, tras ser estudiado, es diagnosticado de artritis reactiva, comenzando tratamiento con naproxeno, prednisona, salazopirina, calcio y omeprazol. El paciente refiere que persiste el dolor y la impotencia funcional en el tobillo derecho, por lo que se realiza infiltración. Comienza con dolor en región del tendón de Aquiles. Se realiza ecografía que se informa como entesitis aquílea y se practica infiltración guiada por ecografía. En revisiones sucesivas en Reumatología se aumenta la salazopirina hasta la dosis máxima por respuesta insuficiente, a pesar de lo cual sigue siendo ineficaz y comienzan tratamiento con adalimumab (anti-TNF), una inyección subcutánea cada 2 semanas. Tras un año de tratamiento con adalimumab, el paciente se encuentra en remisión, no precisa AINE, se suspende el anti-TNF y se mantiene la salazopirina que se disminuye en pauta descendente. Actualmente el paciente permanece asintomático.
Discusión La prevalencia y la incidencia globales de la artritis reactiva son difíciles de valorar debido a la prevalencia variable de las infecciones desencadenantes y factores de susceptibilidad genética en diferentes poblaciones. En países escandinavos se ha comunicado una frecuencia anual de 10 a 28/100.0003. Es una enfermedad caracterizada por artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. Es frecuente en varones de raza blanca entre 20 y 40 años, aunque se han descrito casos en niños y en ancianos. Se ha encontrado un aumento de la frecuencia de artritis reactiva en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA). 220
FMC. 2016;23(4):219-22
TABLA 1. Etiología de la artritis reactiva Probable Chlamydia trachomatis Shigella flexneri Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Posible Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma fermentans Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Escherichia coli Cryptosporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Brucella abortus Clostridium difficile Streptococcus pyogenes Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci
Existen dos formas de presentación: r'PSNBWFOÊSFB RVFPDVSSFQPSDPOUBDUPTFYVBMZFTQSPducida con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis. r 'PSNB EJTFOUÊSJDB DVBESP JOUFTUJOBM QSPEVDJEB QPS Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter, al ingerir alimentos contaminados por dichos gérmenes. Alrededor del 1% al 2% de las personas que sufren una intoxicación alimentaria con diarrea van a padecer artritis reactiva4. En el caso que presentamos no se obtuvo confirmación etiológica, el urocultivo fue negativo y ante la desaparición de la clínica urinaria del paciente no se realizaron más pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnóstica (probable forma venérea, ya que no presentaba clínica digestiva). En la tabla 1 se muestran, además de los microorganismos más probables, otros que también pueden producir artritis reactiva, sin poder confirmar ni descartar en nuestro caso al cien por cien a ninguno como agente causal. Uno de los factores que influye en el desarrollo de la artritis reactiva es la presencia del HLA-B27, positivo en el 60-80% de los pacientes, aunque hasta el 6% de las personas sanas pueden tenerlo y no están enfermas. Debemos diferenciar la artritis reactiva de la artritis infecciosa, ya que mientras en la primera se produce una reacción
Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
TABLA 2. Artritis reactiva Edad
20-40 años
Sexo
Predominio en varones
Infección previa
Enfermedades de transmisión sexual Gastroenteritis aguda
HLA-B27
Positivo
Clínica
Artritis de grandes articulaciones Uretritis, prostatitis, salpingitis y cervicitis Conjuntivitis, queratitis y uveítis anterior Queratoderma blenorrágico y balanitis circinada
Tratamiento
AINE, infiltraciones locales, metotrexato, salazopirina y anti-TNF
de nuestro organismo a derivados de las bacterias cuando ya no hay infección, en la artritis infecciosa la bacteria es la causante de la artritis y necesita un tratamiento urgente con antibióticos.
Clínica (tabla 2) Síntomas previos a la infección (ocurren entre 1 y 4 semanas antes de que comience la artritis; a veces no están presentes o son muy leves)5: a) irritación o secreciones vaginales o uretrales; b) diarrea de comienzo rápido, a veces con sangre y moco, con vómitos o sin ellos. Artritis: dolor, tumefacción, enrojecimiento y calor con impotencia funcional que afecta principalmente a articulaciones grandes (rodillas, tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar). La distribución suele ser de miembros inferiores y asimétrica. Se observa con frecuencia sacroilitis (dolor nocturno en la región lumbar baja, que hace levantar al paciente de madrugada, tras haber dormido 4 o 5 h). La artritis reactiva puede afectar a los tendones (tendón de Aquiles) y a la parte baja de la espalda. Puede producirse dactilitis (dedo en salchicha). Manifestaciones extraarticulares: r0DVMBSFTMBNBOJGFTUBDJÓONÃTGSFDVFOUFFTMBDPOKVOUJvitis (30% de los pacientes), que es leve en la mayoría de los casos. También pueden presentar queratitis y uveítis anterior aguda (5% de los pacientes) que en ocasiones es resistente al tratamiento y puede acabar en ceguera. r(FOJUPVSJOBSJPTMBVSFUSJUJT EFFUJPMPHÎBOPHPOPDÓDJDB se caracteriza por disuria y secreción uretral transitoria, leve y que precede a la artritis en semanas, meses o años. También es frecuente la prostatitis, salpingitis y cervicitis. r 1JFM MB MFTJÓO NÃT DBSBDUFSÎTUJDB FT FM RVFSBUPEFSNB blenorrágico (lesiones maculopapulosas en palmas y plantas sobre base eritematosa que evolucionan a ampollas y al romperse dan lugar a lesiones con aspecto de psoriasis). Estas lesiones se observan en el 15% de los pacientes.
También es frecuente observar úlceras no dolorosas en mucosa oral, lengua, paladar, labios y glande (balanitis circinada es la lesión más frecuente sobre el glande y se visualiza en el 35% de los casos). r4ÎOUPNBTHFOFSBMFTEFCJMJEBENVTDVMBS DBOTBODJP GBUJga e incluso fiebre. r -B BSUSJUJT SFBDUJWB SBSB WF[ BGFDUB B ÓSHBOPT DPNP FM pulmón, el corazón o el riñón.
Diagnóstico No existe una única prueba para llegar al diagnóstico. Es importante hacer una buena anamnesis para relacionar el episodio de artritis con una infección padecida hace varias semanas. En la analítica sanguínea cabe destacar aumento de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, PCR, leucocitos). Se puede solicitar anticuerpos antinucleares y factor reumatoide para descartar otras causas de artritis, así como análisis del líquido articular para descartar artritis séptica. El líquido articular contiene abundantes células (líquido sinovial inflamatorio). Se deben tomar muestras para cultivo de la uretra, el cuello del útero y la primera orina de la mañana. Se ha de solicitar HLA-B27 y serología del VIH, ya que existe una alta prevalencia de esta enfermedad en pacientes seropositivos, en los que los síntomas tienden a ser más graves6.
Tratamiento Antibióticos: aunque la enfermedad es desencadenada por una infección previa, los antibióticos no suelen estar indicados cuando hay artritis. Sí están indicados en el caso de uretritis por C. trachomatis. Los síntomas oculares y las lesiones cutáneas habitualmente se tratan con corticoides tópicos, aunque a veces en el caso de lesiones cutáneas es preciso el uso de salicilatos. Tratamiento de la artritis: son útiles el reposo de la articulación, la aplicación de frío, los antiinflamatorios y no sobrecargar la articulación inflamada. Realizar ejercicios isométricos (contracciones musculares sin movilizar la articulación) para evitar la atrofia muscular. Los corticoides es preferible aplicarlos en forma de infiltraciones intraarticulares, especialmente cuando una articulación o la vaina de un tendón siguen muy inflamadas. Si la artritis persiste y no se controla con antiinflamatorios e infiltraciones, se recurre a los fármacos llamados modificadores de enfermedad, como el metotrexato y la sulfasalazina. En el caso de mala respuesta con los tratamientos anteriores, se pueden usar los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF; infliximab, etanercept y adalimumab) con FMC. 2016;23(4):219-22
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Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
muy buena respuesta, si bien, solo está avalado por pequeñas series de casos7: r 6O HSVQP EF QBDJFOUFT DPO BSUSJUJT SFBDUJWB QBDJFOtes) o espondiloartritis indiferenciada (9 pacientes) fueron tratados con etanercept durante 6 meses; una respuesta al tratamiento (combinación de la puntuación del dolor y el recuento de articulaciones inflamadas) se logró en 9 de los 10 pacientes que completaron el estudio, incluidos los pacientes de ambos grupos8. Ninguno de los pacientes experimentó un empeoramiento de la artritis o una exacerbación de cualquier sospecha de infecciones subyacentes. r6OFTUVEJPPCTFSWBDJPOBMFO'SBODJBJOGPSNÓEFMBFGJcacia y la seguridad de las terapias anti-TNF en 10 pacientes con artritis reactiva de inicio reciente (dentro de los 12 meses) 9. Cinco, cuatro, y un paciente recibieron infliximab, etanercept y adalimumab, respectivamente. Nueve de los 10 pacientes cumplieron los criterios de respuesta, con la reducción del número de articulaciones inflamadas, la puntuación de dolor y los niveles séricos de proteína C reactiva. Todos los pacientes que tomaban corticoides (8) interrumpieron su uso con éxito después de una media de 4 meses. Seis pacientes abandonaron la terapia anti-TNF después de una media de 7,5 meses; tres recayeron después de parar, pero respondieron al repetir el tratamiento. No hay estudios de pacientes con artritis reactiva resistente a los tratamientos anteriores. En los pacientes muy poco frecuentes que son resistentes al tratamiento con los agentes mencionados anteriormente, incluyendo al menos dos inhibidores de TNF, el diagnóstico debe ser reevaluado.
Complicaciones Suelen ser raras, aunque pueden afectarse varios órganos y producir afectación cardíaca (insuficiencia aórtica, pericarditis, arritmia), pulmonar (neumonía, derrame pleural), oftalmológica (uveítis, cataratas), articular (artritis recurrentes, sacroilitis, espondilitis anquilosante) y del sistema nervioso (neuropatía, encefalitis)10.
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FMC. 2016;23(4):219-22
Conclusiones Hay que destacar, una vez más, la importancia de la historia clínica para sospechar esta enfermedad, ya que una infección padecida hace 2-4 semanas puede pasar desapercibida y no relacionarla con la patología actual. La artritis reactiva está causada por una infección previa, pero no está claro cómo la infección causa la artritis; parecen estar implicados fenómenos inmunológicos. El mejor conocimiento de la patogénesis ayudaría a un mejor tratamiento y a la prevención de complicaciones. La mayoría de los enfermos tiene buena evolución y quedan sin síntomas a los 6-12 meses. No obstante, el curso es muy difícil de predecir, ya que es variable en cada individuo. Algunos casos son crónicos y pueden evolucionar a espondilitis. El uso de los nuevos fármacos anti-TNF ofrecen muy buenos resultados en aquellos casos resistentes al tratamiento habitual. Bibliografía 1. Artritis reactiva. (2014, 17 de octubre). Wikipedia, La enciclopedia libre. Fecha de consulta: 26 de diciembre 2014. Disponible en: http://es. wikipedia.org/w/index.php?title=Artritis_reactiva&oldid=77604441 2. Keynan Y, Rimar D. Reactive arthritis--the appropiate name. Isr Med Assoc J. 2008;10:256-8. 3. Joel D. Taurog. Espondiloartritis. Harrison: principios de Medicina InUFSOBFE.BESJE.D(SBX)JMM Q (BMBOJT & $BNQZMPCBDUFS BOE CBDUFSJBM HBTUSPFOUFSJUJT $."+ 2007;177:5701. 5. Leirisalo-Repo M, Sieper J. Reactive arthritis: Epidemiology, clinical features, and treatment. En: Weisman M, van de Heijde D, Reveille J, eds. Ankylosing Spondylitis and the Spondyloarthropathies. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006. p. 53-64. ,JN14 ,MBVTNFJFS5- 0SS%13FBDUJWFBSUISJUJTBSFWJFX+"EPMFTD Health. 2009;44:309-15. 7. Yu DT, Sieper J, Romain PL. Reactive arthritis. UpToDate; 2013 [acceso 26 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 8. Flagg SD, Meador R, Hsia E, Kitumnuaypong T, Schumacher HR. Decreased pain and synovial inflammation after etanercept therapy in patients with reactive and undifferentiated arthritis: an open-label trial. Arthritis Rheum. 2005;53:613. 9. Meyer A, Chatelus E, Wendling D, Berthelot JM, Dernis E, Houvenagel E, et al. Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor _ therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis. Arthritis Rheum. 2011;63:1274. 7BMMF(VUJÊSSF['+EFM 'POU%F.PSB5VSPO" #FUBODPS-FÓO1 4DIVller Pérez A. Síndrome de Reiter. Rev Clin Esp. 1997;147:609-14.
Cuestiones para recordar ● La artritis reactiva es una enfermedad caracterizada por
artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. ● Es frecuente en varones entre 20 y 40 años y presenta una
baja incidencia. En países escandinavos se ha comunicado una frecuencia anual de 10 a 28/100.000. ● Afecta principalmente a articulaciones grandes (rodillas,
tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar) y se observa con frecuencia sacroilitis.
● Presenta buena respuesta a los antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides, metotrexato y salazopirina, y en casos de mala respuesta, que no suele ser frecuente, estaría indicada la terapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF). ● Destacar la importancia de la historia clínica para
sospecharla, ya que la clínica viene precedida por una infección previa (genitourinaria o digestiva) de 1 a 4 semanas antes, por lo que puede pasar desapercibida y no relacionarla con la patología actual.
Palabras clave: "SUSJUJTSFBDUJWBt4ÓOESPNFEF3FJUFSt"SUSJUJTt&TQPOEJMPBSUSJUJT
Introducción En 1776, Stoll describió la asociación de uretritis y artritis. En 1818, el primero en describir la tríada completa (uretritis, artritis y conjuntivitis) fue el cirujano inglés sir Benjamin Collins Brodie, y en 1916 se publicaron dos informes por separado, en Francia (Fiessinger y Leroy) y en Alemania (Hans Conrad Julius Reiter)1. Este último fue un fisiólogo alemán vinculado con experimentos realizados en campos de concentración, motivo por el cual hoy en día recomiendan evitar el epónimo y usar el término de artritis reactiva2. La artritis reactiva es una enfermedad caracterizada por artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. Es frecuente en varones entre 20 y 40 años. La artritis es secundaria a una infección en el organismo, principalmente genitourinaria o digestiva. Afecta principal-
mente a articulaciones grandes (rodillas, tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar) y se observa con frecuencia sacroilitis.
Caso clínico Varón de 29 años sin antecedentes de interés, salvo episodio de lumbago hace 4 años, que acude a la consulta por cuadro de disuria acompañado de fiebre de 38,5 °C sin dolor en fosas renales, clínica respiratoria o digestiva. Niega relaciones sexuales de riesgo. Se realiza tira de orina en la que destaca leucocitos: +++ y sangre: +++. Se pauta tratamiento con norfloxacino y se solicita urocultivo (recogiendo muestra antes de comenzar el tratamiento antibiótico) que fue negativo. En el episodio de lumbago, hace 4 años, se derivó al paciente al servicio de reumatología por dolor lumbar de FMC. 2016;23(4):219-22
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Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
predominio nocturno con mala respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y relajante muscular, con radiografía de columna lumbosacra en la que destacaba espina bífida oculta e hiperlordosis. Tras ser estudiado, fue diagnosticado de escoliosis dorsolumbar con HLA-B27 positivo, con radiografía de articulaciones sacroilíacas y gammagrafía normales. Acude a la consulta una semana después porque persiste la fiebre, a pesar de haber terminado el tratamiento antibiótico pautado y no referir clínica miccional, presentando dolor en tobillo derecho sin traumatismo ni esfuerzo físico previo. En la exploración destaca eritema, tumefacción y aumento de temperatura en tobillo derecho con movilidad dolorosa, sin herida que pudiera hacer sospechar una celulitis, a pesar de lo cual se le pauta cloxacilina y AINE. Entregamos resultado de urocultivo, que es normal. Ante la persistencia del dolor en tobillo, el paciente acude a Urgencias y de allí es derivado al servicio de reumatología para valoración, donde, tras ser estudiado, es diagnosticado de artritis reactiva, comenzando tratamiento con naproxeno, prednisona, salazopirina, calcio y omeprazol. El paciente refiere que persiste el dolor y la impotencia funcional en el tobillo derecho, por lo que se realiza infiltración. Comienza con dolor en región del tendón de Aquiles. Se realiza ecografía que se informa como entesitis aquílea y se practica infiltración guiada por ecografía. En revisiones sucesivas en Reumatología se aumenta la salazopirina hasta la dosis máxima por respuesta insuficiente, a pesar de lo cual sigue siendo ineficaz y comienzan tratamiento con adalimumab (anti-TNF), una inyección subcutánea cada 2 semanas. Tras un año de tratamiento con adalimumab, el paciente se encuentra en remisión, no precisa AINE, se suspende el anti-TNF y se mantiene la salazopirina que se disminuye en pauta descendente. Actualmente el paciente permanece asintomático.
Discusión La prevalencia y la incidencia globales de la artritis reactiva son difíciles de valorar debido a la prevalencia variable de las infecciones desencadenantes y factores de susceptibilidad genética en diferentes poblaciones. En países escandinavos se ha comunicado una frecuencia anual de 10 a 28/100.0003. Es una enfermedad caracterizada por artritis inflamatoria aséptica, uretritis, conjuntivitis y afectación de piel y mucosas en pacientes genéticamente susceptibles que presentan HLA-B27 positivo. Es frecuente en varones de raza blanca entre 20 y 40 años, aunque se han descrito casos en niños y en ancianos. Se ha encontrado un aumento de la frecuencia de artritis reactiva en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA). 220
FMC. 2016;23(4):219-22
TABLA 1. Etiología de la artritis reactiva Probable Chlamydia trachomatis Shigella flexneri Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Posible Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma fermentans Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Escherichia coli Cryptosporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Brucella abortus Clostridium difficile Streptococcus pyogenes Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci
Existen dos formas de presentación: r'PSNBWFOÊSFB RVFPDVSSFQPSDPOUBDUPTFYVBMZFTQSPducida con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis. r 'PSNB EJTFOUÊSJDB DVBESP JOUFTUJOBM QSPEVDJEB QPS Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter, al ingerir alimentos contaminados por dichos gérmenes. Alrededor del 1% al 2% de las personas que sufren una intoxicación alimentaria con diarrea van a padecer artritis reactiva4. En el caso que presentamos no se obtuvo confirmación etiológica, el urocultivo fue negativo y ante la desaparición de la clínica urinaria del paciente no se realizaron más pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnóstica (probable forma venérea, ya que no presentaba clínica digestiva). En la tabla 1 se muestran, además de los microorganismos más probables, otros que también pueden producir artritis reactiva, sin poder confirmar ni descartar en nuestro caso al cien por cien a ninguno como agente causal. Uno de los factores que influye en el desarrollo de la artritis reactiva es la presencia del HLA-B27, positivo en el 60-80% de los pacientes, aunque hasta el 6% de las personas sanas pueden tenerlo y no están enfermas. Debemos diferenciar la artritis reactiva de la artritis infecciosa, ya que mientras en la primera se produce una reacción
Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
TABLA 2. Artritis reactiva Edad
20-40 años
Sexo
Predominio en varones
Infección previa
Enfermedades de transmisión sexual Gastroenteritis aguda
HLA-B27
Positivo
Clínica
Artritis de grandes articulaciones Uretritis, prostatitis, salpingitis y cervicitis Conjuntivitis, queratitis y uveítis anterior Queratoderma blenorrágico y balanitis circinada
Tratamiento
AINE, infiltraciones locales, metotrexato, salazopirina y anti-TNF
de nuestro organismo a derivados de las bacterias cuando ya no hay infección, en la artritis infecciosa la bacteria es la causante de la artritis y necesita un tratamiento urgente con antibióticos.
Clínica (tabla 2) Síntomas previos a la infección (ocurren entre 1 y 4 semanas antes de que comience la artritis; a veces no están presentes o son muy leves)5: a) irritación o secreciones vaginales o uretrales; b) diarrea de comienzo rápido, a veces con sangre y moco, con vómitos o sin ellos. Artritis: dolor, tumefacción, enrojecimiento y calor con impotencia funcional que afecta principalmente a articulaciones grandes (rodillas, tobillos, articulaciones de los pies, hombros, muñecas, caderas y columna lumbar). La distribución suele ser de miembros inferiores y asimétrica. Se observa con frecuencia sacroilitis (dolor nocturno en la región lumbar baja, que hace levantar al paciente de madrugada, tras haber dormido 4 o 5 h). La artritis reactiva puede afectar a los tendones (tendón de Aquiles) y a la parte baja de la espalda. Puede producirse dactilitis (dedo en salchicha). Manifestaciones extraarticulares: r0DVMBSFTMBNBOJGFTUBDJÓONÃTGSFDVFOUFFTMBDPOKVOUJvitis (30% de los pacientes), que es leve en la mayoría de los casos. También pueden presentar queratitis y uveítis anterior aguda (5% de los pacientes) que en ocasiones es resistente al tratamiento y puede acabar en ceguera. r(FOJUPVSJOBSJPTMBVSFUSJUJT EFFUJPMPHÎBOPHPOPDÓDJDB se caracteriza por disuria y secreción uretral transitoria, leve y que precede a la artritis en semanas, meses o años. También es frecuente la prostatitis, salpingitis y cervicitis. r 1JFM MB MFTJÓO NÃT DBSBDUFSÎTUJDB FT FM RVFSBUPEFSNB blenorrágico (lesiones maculopapulosas en palmas y plantas sobre base eritematosa que evolucionan a ampollas y al romperse dan lugar a lesiones con aspecto de psoriasis). Estas lesiones se observan en el 15% de los pacientes.
También es frecuente observar úlceras no dolorosas en mucosa oral, lengua, paladar, labios y glande (balanitis circinada es la lesión más frecuente sobre el glande y se visualiza en el 35% de los casos). r4ÎOUPNBTHFOFSBMFTEFCJMJEBENVTDVMBS DBOTBODJP GBUJga e incluso fiebre. r -B BSUSJUJT SFBDUJWB SBSB WF[ BGFDUB B ÓSHBOPT DPNP FM pulmón, el corazón o el riñón.
Diagnóstico No existe una única prueba para llegar al diagnóstico. Es importante hacer una buena anamnesis para relacionar el episodio de artritis con una infección padecida hace varias semanas. En la analítica sanguínea cabe destacar aumento de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, PCR, leucocitos). Se puede solicitar anticuerpos antinucleares y factor reumatoide para descartar otras causas de artritis, así como análisis del líquido articular para descartar artritis séptica. El líquido articular contiene abundantes células (líquido sinovial inflamatorio). Se deben tomar muestras para cultivo de la uretra, el cuello del útero y la primera orina de la mañana. Se ha de solicitar HLA-B27 y serología del VIH, ya que existe una alta prevalencia de esta enfermedad en pacientes seropositivos, en los que los síntomas tienden a ser más graves6.
Tratamiento Antibióticos: aunque la enfermedad es desencadenada por una infección previa, los antibióticos no suelen estar indicados cuando hay artritis. Sí están indicados en el caso de uretritis por C. trachomatis. Los síntomas oculares y las lesiones cutáneas habitualmente se tratan con corticoides tópicos, aunque a veces en el caso de lesiones cutáneas es preciso el uso de salicilatos. Tratamiento de la artritis: son útiles el reposo de la articulación, la aplicación de frío, los antiinflamatorios y no sobrecargar la articulación inflamada. Realizar ejercicios isométricos (contracciones musculares sin movilizar la articulación) para evitar la atrofia muscular. Los corticoides es preferible aplicarlos en forma de infiltraciones intraarticulares, especialmente cuando una articulación o la vaina de un tendón siguen muy inflamadas. Si la artritis persiste y no se controla con antiinflamatorios e infiltraciones, se recurre a los fármacos llamados modificadores de enfermedad, como el metotrexato y la sulfasalazina. En el caso de mala respuesta con los tratamientos anteriores, se pueden usar los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF; infliximab, etanercept y adalimumab) con FMC. 2016;23(4):219-22
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Brañuelas Quiroga J y Aguilera Linde C. Doctor, me escuece al orinar… Doctor, me duele el tobillo…
muy buena respuesta, si bien, solo está avalado por pequeñas series de casos7: r 6O HSVQP EF QBDJFOUFT DPO BSUSJUJT SFBDUJWB QBDJFOtes) o espondiloartritis indiferenciada (9 pacientes) fueron tratados con etanercept durante 6 meses; una respuesta al tratamiento (combinación de la puntuación del dolor y el recuento de articulaciones inflamadas) se logró en 9 de los 10 pacientes que completaron el estudio, incluidos los pacientes de ambos grupos8. Ninguno de los pacientes experimentó un empeoramiento de la artritis o una exacerbación de cualquier sospecha de infecciones subyacentes. r6OFTUVEJPPCTFSWBDJPOBMFO'SBODJBJOGPSNÓEFMBFGJcacia y la seguridad de las terapias anti-TNF en 10 pacientes con artritis reactiva de inicio reciente (dentro de los 12 meses) 9. Cinco, cuatro, y un paciente recibieron infliximab, etanercept y adalimumab, respectivamente. Nueve de los 10 pacientes cumplieron los criterios de respuesta, con la reducción del número de articulaciones inflamadas, la puntuación de dolor y los niveles séricos de proteína C reactiva. Todos los pacientes que tomaban corticoides (8) interrumpieron su uso con éxito después de una media de 4 meses. Seis pacientes abandonaron la terapia anti-TNF después de una media de 7,5 meses; tres recayeron después de parar, pero respondieron al repetir el tratamiento. No hay estudios de pacientes con artritis reactiva resistente a los tratamientos anteriores. En los pacientes muy poco frecuentes que son resistentes al tratamiento con los agentes mencionados anteriormente, incluyendo al menos dos inhibidores de TNF, el diagnóstico debe ser reevaluado.
Complicaciones Suelen ser raras, aunque pueden afectarse varios órganos y producir afectación cardíaca (insuficiencia aórtica, pericarditis, arritmia), pulmonar (neumonía, derrame pleural), oftalmológica (uveítis, cataratas), articular (artritis recurrentes, sacroilitis, espondilitis anquilosante) y del sistema nervioso (neuropatía, encefalitis)10.
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FMC. 2016;23(4):219-22
Conclusiones Hay que destacar, una vez más, la importancia de la historia clínica para sospechar esta enfermedad, ya que una infección padecida hace 2-4 semanas puede pasar desapercibida y no relacionarla con la patología actual. La artritis reactiva está causada por una infección previa, pero no está claro cómo la infección causa la artritis; parecen estar implicados fenómenos inmunológicos. El mejor conocimiento de la patogénesis ayudaría a un mejor tratamiento y a la prevención de complicaciones. La mayoría de los enfermos tiene buena evolución y quedan sin síntomas a los 6-12 meses. No obstante, el curso es muy difícil de predecir, ya que es variable en cada individuo. Algunos casos son crónicos y pueden evolucionar a espondilitis. El uso de los nuevos fármacos anti-TNF ofrecen muy buenos resultados en aquellos casos resistentes al tratamiento habitual. Bibliografía 1. Artritis reactiva. (2014, 17 de octubre). Wikipedia, La enciclopedia libre. Fecha de consulta: 26 de diciembre 2014. Disponible en: http://es. wikipedia.org/w/index.php?title=Artritis_reactiva&oldid=77604441 2. Keynan Y, Rimar D. Reactive arthritis--the appropiate name. Isr Med Assoc J. 2008;10:256-8. 3. Joel D. Taurog. Espondiloartritis. Harrison: principios de Medicina InUFSOBFE.BESJE.D(SBX)JMM Q (BMBOJT & $BNQZMPCBDUFS BOE CBDUFSJBM HBTUSPFOUFSJUJT $."+ 2007;177:5701. 5. Leirisalo-Repo M, Sieper J. Reactive arthritis: Epidemiology, clinical features, and treatment. En: Weisman M, van de Heijde D, Reveille J, eds. Ankylosing Spondylitis and the Spondyloarthropathies. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006. p. 53-64. ,JN14 ,MBVTNFJFS5- 0SS%13FBDUJWFBSUISJUJTBSFWJFX+"EPMFTD Health. 2009;44:309-15. 7. Yu DT, Sieper J, Romain PL. Reactive arthritis. UpToDate; 2013 [acceso 26 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 8. Flagg SD, Meador R, Hsia E, Kitumnuaypong T, Schumacher HR. Decreased pain and synovial inflammation after etanercept therapy in patients with reactive and undifferentiated arthritis: an open-label trial. Arthritis Rheum. 2005;53:613. 9. Meyer A, Chatelus E, Wendling D, Berthelot JM, Dernis E, Houvenagel E, et al. Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor _ therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis. Arthritis Rheum. 2011;63:1274. 7BMMF(VUJÊSSF['+EFM 'POU%F.PSB5VSPO" #FUBODPS-FÓO1 4DIVller Pérez A. Síndrome de Reiter. Rev Clin Esp. 1997;147:609-14.