Dolores del miembro inferior

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Enciclopedia Práctica de Medicina

Dolores del miembro inferior P Chazerain, JM Ziza

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l dolor de uno o de ambos miembros inferiores es un motivo frecuente de consulta. En primera instancia, el médico de cabecera o el especialista debe tratar de establecer un diagnóstico de órgano, identificando una lesión ósea, articular, periarticular, muscular, neurológica o incluso vascular o visceral. Seguidamente, se debe hacer el diagnóstico etiológico. La primera etapa es esencialmente clínica y se basa en la anamnesis. La segunda, suele requerir exámenes complementarios, en particular radiografías y exámenes de laboratorio. Estos exámenes deben solicitarse en forma razonada y con discernimiento, tras un análisis clínico completo y tratando de precisar lo que se busca. El enfoque diagnóstico difiere según se trate de un dolor global del miembro inferior o de un dolor segmentario. Un dolor de ambos miembros inferiores orienta hacia determinadas etiologías (meningorradiculitis, ciática alterna, osteomalacia, síndrome poliálgico idiopático difuso, síndrome de piernas inquietas, polineuritis, miopatía, polimialgia reumática, poliartrosis, poliartritis).

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: dolor, miembro inferior

Examen clínico

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Anamnesis

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Examen físico

Como en todo dolor, debe precisarse la irradiación (pidiendo al paciente que la señale con el dedo), el tipo de dolor, el modo de aparición, la existencia o no de un factor desencadenante, el ritmo del dolor (mecánico, inflamatorio o mixto), los factores que lo agravan y los que lo mejoran, los signos generales asociados, la naturaleza y la eficacia de los tratamientos utilizados.

El examen físico incluye sistemáticamente un examen de la columna lumbar (presión, movilización, presión paravertebral), la búsqueda de signos de fricción discorradicular (la maniobra de Lasègue consiste en levantar pasivamente el miembro inferior en extensión; el signo de Léri es la reproducción de un dolor crural con la extensión de la cadera, en decúbito ventral, y manteniendo la flexión de la rodilla), un examen neurológico completo, examen de las principales articulaciones (cadera, sacroilíaca, rodilla), palpación de los pulsos periféricos y un examen general orientado.

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Exámenes complementarios

Son exámenes que deben solicitarse con discernimiento, adaptando la prescripción (motivada) al o los diagnósticos sospechados.

Examen clínico sistemático ante un dolor del miembro inferior: — columna lumbar (movilización, palpación); — maniobra de Lasègue-signo de Léri; — examen neurológico; — examen de las articulaciones coxofemorales, las rodillas y las articulaciones sacroilíacas; — palpación de los pulsos periféricos; — examen general orientado.

Principales etiologías del dolor global de miembro inferior Se resumen en el cuadro I.

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Dolor radicular

Diagnóstico clínico El paciente describe una irradiación radicular L3, L4, L5 o S1 más o menos típica, que tiene un gran valor de orientación hacia un dolor neurógeno. En la anamnesis se buscan parestesias de tipo hormigueo, entumecimiento, comezón o descargas eléctricas, que sugieren también un dolor neurógeno del miembro inferior. Se busca una lumbalgia asociada, un eventual factor desencadenante y un antecedente de dolor idéntico. La exacerbación del dolor con la tos, el estornudo o la defecación remiten a un origen discal del dolor radicular. El examen clínico busca un síndrome raquídeo lumbar con actitud antálgica, una rigidez lumbar, así como los signos de fricción discorradicular: la reproducción del dolor y de la irradiación con la presión paravertebral lumbar y el signo de

Principales exámenes complementarios útiles en la exploración de un dolor del miembro inferior: — radiografías simples (columna lumbar, pelvis, rodillas); — tomografía computadorizada, resonancia magnética lumbar (figs. 1, 2); — gammagrafía ósea (fig. 3); — tomografía computadorizada de la pelvis; — exámenes de laboratorio de rutina: velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, hemograma, calcemia, electroforesis de proteínas séricas; — ecodoppler arterial y venoso de los miembros inferiores; — radiculografía (figs. 4, 5); — examen del líquido cefalorraquídeo; — electromiograma.

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Cuadro I. – Principales etiologías de los dolores globales del miembro inferior. Patologías articulares y periarticulares

Coxopatía Tenopatía Artritis reumatoidea Poliartrosis

Patologías óseas de la pelvis o del miembro inferior

Fisura Tumor: benigno o maligno Algodistrofia Osteomalacia Osteonecrosis Infección

Patologías neurológicas

Radiculalgia Polineuritis Lesión troncal

1 Escáner lumbar: hernia discal foraminal. Patologías vasculares

Arteriopatía Trombosis venosa

Diversas

Síndrome poliálgico idiopático difuso Síndrome de piernas inquietas

Cuadro II. – Principales etiologías de la neuralgia lumbociática. Común

Hernia discal Artrosis interapofisaria posterior

Sintomática

Espondilodiscitis infecciosa Metástasis vertebral Tumor benigno extra o intradural (meningioma, neurinoma) Epiduritis Meningorradiculitis

5 Radiculografía: neurinoma.

argumento clínico que permita determinar la raíz comprimida.

Diagnóstico etiológico

2 Escáner lumbar: quiste aneurismal de L4.

3 Gammagrafía ósea: fisura del sacro.

4 Radiculografía: estrechez raquídea lumbar.

Lasègue. El examen neurológico busca un déficit motor o sensitivo, o la disminución de un reflejo osteotendinoso, que tienen un gran valor topográfico. En ocasiones no se encuentra ningún

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La principal causa de neuralgias ciáticas o crurales es la fricción discorradicular. A veces también puede tratarse de una fricción articular posterior, que es más frecuente en las personas mayores: en el examen no se encuentra signo de Lasègue, ni exacerbación con la tos, pero con frecuencia se despierta el dolor con la extensión forzada de la columna lumbar y al ponerse de pie. En general, la anamnesis y el examen físico bastan para establecer un diagnóstico de ciática lumbar común. Las radiografías simples de la columna lumbar son útiles en los casos atípicos. La claudicación neurógena de esfuerzo, intermitente, constituye un cuadro bastante estereotipado: se trata con frecuencia de pacientes de edad avanzada que se quejan de una dificultad al caminar, frecuentemente progresiva, que reduce su perímetro de marcha. La sintomatología suele expresarse como una molestia, más que un dolor, bilateral en la mayoría de los casos, que puede a veces, ser predominante en un lado. Rara vez existe una irradiación monorradicular precisa. La sintomatología suele mejorarse inclinándose hacia adelante. Con el examen se trata de descartar un origen vascular, buscando la conservación de los pulsos en los miembros inferiores y la ausencia de trastornos tróficos. La etiología es una estenosis artrósica del conducto lumbar (fig. 4). Cuando el dolor no es lumbociático común (es decir que no es discal, ni articular posterior) se denomina sintomático (cuadro II). Puede corresponder entonces a una espondilodiscitis infecciosa, a una metástasis vertebral, a un neurinoma (fig. 5) o a una epiduritis. Algunos signos pueden sugerir de entrada una ciática sintomática. Las técnicas de diagnóstico por imágenes (escáner o resonancia magnética [RM]) sólo se emplean en presencia de atipias clínicas o de los exámenes de laboratorio y luego del fracaso de un tratamiento farmacológico bien conducido. Así lo recuerda la referencia médica oponible: «cuando la lumbociática no es

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Signos que sugieren una ciática sintomática: — ritmo inflamatorio del dolor; — comienzo insidioso y evolución prolongada; — ausencia de factor desencadenante; — signos asociados: alteración del estado general, fiebre, síndrome inflamatorio en los exámenes de laboratorio; — ineficacia del tratamiento farmacológico clásico; — ausencia de signos clínicos de fricción discorradicular.

hiperálgica, ni paralizante, ni está acompaña de un síndrome de la cola de caballo, no está indicada la práctica ni la prescripción,de exámenes de diagnóstico por la imagen para demostrar una fricción discorradicular, excepto cuando la sintomatología persiste después de un tratamiento de prueba de por lo menos 4 semanas».

Cuándo solicitar una tomografía computadorizada de la región lumbar ante una lumbociática (fig. 2): — Frente a la presencia de signos clínicos atípicos (ritmo inflamatorio, alteración del estado general, etc.) que sugieren una ciática de origen extradiscal. — Ante la ausencia de mejoría tras un tratamiento farmacológico completo y en este caso como preparación para una cirugía discal radical.

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Dolor de origen vascular

Una lesión arterial suele manifestarse en un terreno predispuesto (paciente mayor de 50 años, fumador, sedentario, hiperlipidémico) con una sintomatología de claudicación intermitente al caminar, que conduce a una limitación del perímetro de marcha. En el examen se busca una disminución de la temperatura local, la inexistencia o disminución de los pulsos femorales, poplíteos tibiales o pedios, la existencia de un soplo y, en un estado avanzado, la presencia de trastornos tróficos. La causa más frecuente es la arteriopatía crónica obliterante de los miembros inferiores, cuyo diagnóstico se confirma con el ecodoppler de las arterias de los miembros inferiores. En ocasiones es difícil diferenciar una claudicación neurógena, secundaria a un estrechamiento raquídeo lumbar, de una claudicación de origen arterial, sobre todo porque ambas pueden asociarse. Una obstrucción arterial aguda provoca un cuadro multisintomático con dolor súbito e intolerable, trastornos tróficos precoces y signos graves como déficit motor o sensitivo. Una obstrucción venosa también puede provocar dolor en un miembro inferior, generalmente localizado en la pantorrilla. La topografía depende del nivel de la obstrucción venosa. En el examen clínico se busca un aumento del volumen, el signo de Homans (dolor de la pantorrilla con la dorsiflexión), un dolor suscitado por la presión sobre un tronco venoso profundo o la presencia de un cordón superficial con trayecto eritematoso. Todos estos signos clínicos pueden faltar y ninguno es específico. El diagnóstico se confirma con un ecodoppler venoso de los miembros inferiores y eventualmente una flebografía.

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Dolor de origen óseo

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Dolor de origen articular

Las etiologías más frecuentes son fisura, fractura, osteonecrosis, tumor (maligno o benigno), osteítis infecciosa o algodistrofia.

Puede provenir de una artritis reumatoidea que afecta a varias articulaciones de los miembros inferiores o de poliartrosis.

Dolores segmentarios del miembro inferior Se clasifican en dolores de la región de la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie.

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Dolor de cadera

En el cuadro III se resumen las principales causas de dolor de la región de la cadera.

Dolor coxofemoral Se localiza en la raíz del muslo. Puede estar en la región inguinal y la cara anterior, la cara externa, o la cara posterior del muslo, simulando en este último caso una ciática o un dolor sacroilíaco. También es posible que una afección coxofemoral se manifieste exclusivamente por un dolor en la rodilla. El dolor aumenta al caminar, con la movilización de la articulación coxofemoral (al ponerse las

Cuadro III. – Principales etiologías de los dolores de la raíz del miembro inferior. Articular (coxofemoral)

Coxartrosis Coxitis (reumática, infecciosa o inducida por microcristales)

Ósea (cresta ilíaca, trocánter mayor, extremo superior del fémur)

Fisura Tumor benigno o maligno Necrosis Algodistrofia

Periarticular (glúteo medio, aductores, psoasilíaco, recto anterior)

Tenopatía

Neurológica

Lesión radicular (L2, L3, L4) Lesión troncal (femorocutáneo, crural)

Argumentos en favor de un origen coxofemoral del dolor de cadera: — dolor al caminar; — cojera; — apoyo monopodal doloroso; — movilización dolorosa de la articulación coxofemoral; — limitación del movimiento de la articulación coxofemoral.

medias, subirse a un auto o entrar en una bañera, cortarse las uñas de los pies, etc.). Se puede acompañar de cojera. En el examen se despierta el dolor con la movilización de la articulación coxofemoral (flexión-extensión; abducción-aducción; rotación externa-rotación interna). Cuando la movilización es dolorosa o limitada, el origen del dolor es una lesión de la articulación coxofemoral. Las principales etiologías posibles son coxartrosis (fig. 6) y coxitis (reumática o infecciosa). La osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral (fig. 7) puede conllevar un cuadro similar, incluso si inicialmente no se presenta lesión cartilaginosa. En la mayoría de los casos las radiografías simples (pelvis de frente en carga y ambas caderas de perfil) confirman la presencia de coxopatía. Cuando se piensa en una osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral y las radiografías parecen normales, debe solicitarse una RM de la pelvis.

Origen óseo Cuando la radiografía no muestra ninguna anomalía de la interlínea coxofemoral, deben analizarse cuidadosamente todas las estructuras óseas (acetábulo, cresta ilíaca, marco obturador, tercio superior del fémur, sacro), buscando las imágenes óseas sospechosas (osteolíticas u osteocondensantes) o una anomalía de las partes blandas. La presencia de un síndrome clinostático (es decir la imposibilidad de despegar el talón del plano de la cama, en ausencia de coxopatía y de déficit motor) sugiere una lesión del acetábulo.

Origen periarticular Cuando el dolor se localiza en la cara externa del muslo, se evoca sistemáticamente una tenopatía del glúteo medio, muy frecuente en particular en la mujer mayor de 40 años. El dolor se reproduce con una presión sobre el trocánter mayor y, a veces, con la abducción de la cadera, contra resistencia. La movilización de la articula-

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6 Radiografía de la pelvis: coxartrosis.

7 Resonancia magnética de la pelvis: osteonecrosis aséptica de la cabeza del fémur.

ción coxofemoral es indolora e ilimitada, excepto cuando la tenopatía del glúteo medio es secundaria a una coxopatía. Ocasionalmente la radiografía muestra una calcificación del tendón del glúteo medio cerca de su inserción trocantérica. Sin embargo, lo más frecuente es una radiografía normal. Existen otras tenopatías «alrededor de la cadera»: del recto anterior y del psoasilíaco. En los cuadros IV y V se presentan las principales etiologías de los dolores del muslo y las regiones glúteas.

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Dolor de rodilla

En el cuadro VI se resumen las principales etiologías de los dolores de la región de la rodilla. El origen del dolor puede encontrarse en la articulación (femorotibial o femororrotuliana), la zona periarticular o los segmentos óseos a ambos lados de la articulación. En ocasiones una artropatía coxofemoral se manifiesta únicamente por dolor en la rodilla. Por ello es útil solicitar sistemáticamente una radiografía de la pelvis ante un dolor de la rodilla con radiografía normal.

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Cuadro IV. – Principales etiologías de los dolores del muslo. Coxopatía

Cuadro VI. – Principales etiologías de los dolores de la región de la rodilla. Articular (femorotibial, femororrotuliana, peroneotibial)

Artrosis Artritis

Periarticular

Ligamentaria (ligamento lateral interno, ligamento lateral externo, ligamento cruzado anteroexterno) Tendinosa (rotuliano, pata de ganso, cuadricipital, bicipital) Bolsa (prerrotuliana)

Ósea (cóndilo femoral, meseta tibial, rótula, tuberosidad tibial anterior)

Fisura Necrosis Tumor Algodistrofia

Neurológica

Radiculalgia L2 o L3 Dolor troncal (ciático poplíteo externo)

Dolor referido

Dolor de origen coxofemoral

Cruralgia

Patología ósea

Patología periarticular

Necrosis aséptica de la cabeza del fémur Osteolisis del extremo superior del fémur Fisura por fatiga (marco obturador, cuello, acetábulo) Hernia inguinal Meralgia parestésica Fibromialgia con proyección de L1

Cuadro V. – Principales etiologías del dolor de la región glútea. Radicular

Ciática, fibromialgia con proyección de D12

Articular

Coxofemoral, sacroilíaca

Ósea

Sacro, cresta ilíaca

Periarticular

Isquiotibiales, piramidal, abductores, glúteo medio

Cuadro VII. – Radiografías útiles.

Vascular

Dolor articular La distinción entre artropatías mecánicas e inflamatorias es sencilla, cuando se presenta derrame intraarticular, gracias a la punción articular que debe hacerse sistemáticamente: — por debajo de 1 000 células/mm3, se trata de un líquido de origen mecánico y sugiere una gonartrosis o eventualmente una algodistrofia; — por encima de 2 000 células/mm3, se trata de un líquido inflamatorio que puede encontrarse en una artritis reumatoidea, una artritis infecciosa o inducida por microcristales. Sistemáticamente se practica un examen directo en busca de microorganismos o microcristales, así como el cultivo del líquido articular puncionado. Cuando existe una rodilla vara y dolor provocado con la presión del compartimiento femorotibial interno, se establece con facilidad el diagnóstico de artrosis femorotibial interna, que se confirma con las radiografías simples (fig. 8). Siempre se deben incluir placas de las rodillas de frente en carga, de perfil, en schuss (es decir posteroanterior en carga con una flexión de 30°) y axiales a 30 y 60° (cuadro VII). En ocasiones el pinzamiento articular aparece únicamente en la proyección en schuss. Debe precisarse la topografía del dolor, pues tiene gran valor de orientación. Un dolor interno puede corresponder a: una artropatía femorotibial interna, una lesión del menisco interno, del ligamento lateral interno, de la meseta tibial interna o del cóndilo interno, de la pata de ganso o del semimembranoso. Un dolor externo puede deberse a: una artropatía femorotibial externa, una lesión del menisco externo, de la meseta tibial externa o del cóndilo externo, del ligamento lateral externo o de la cintilla de los iliotibiales. Un dolor anterior suele ser rotuliano.

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A

Radiografías por dolor de cadera

Pelvis de frente en carga Ambas caderas en falso perfil de Lequesne

Radiografías por dolor de rodilla

Rodilla de frente en carga Rodilla de perfil En schuss (posteroanterior en 30° de flexión) Axiales a 30 y 60°

B

8 Radiografía de las rodillas: artrosis femorotibial externa más acentuada en la placa en schuss (A), que en la placa de pie (B).

Cuadro VIII. – Principales etiologías de los dolores del tobillo. Articular (tibiotarsiana, subastragalina, mediotarsiana)

Artrosis Artritis Osteocondritis

Periarticular

Tendinosa (poplíteo anterior, peroneos laterales, poplíteo posterior, Aquiles)

Ósea (maléolos, tarso)

Fisura Necrosis Algodistrofia Tumor

Neurológica

Polineuritis Túnel del tarso

Cuadro IX. – Principales etiologías de los dolores del pie. Retropié

Ósea (fisura del calcáneo, tumor, algodistrofia, osteítis) Periarticular (tenopatía mecánica o inflamatoria, tenosinovitis) Articular (subastragalina)

Mediopié

Ósea Periarticular Articular

Antepié

Ósea (fisura de los metatarsianos, tumor, osteonecrosis, algodistrofia) Periarticular (síndrome de Morton con dolor localizado en el segundo o tercer espacio metatarsiano, síndrome del túnel tarsiano) Articular (artrosis, artritis)

Dolor periarticular Menisco: se trata en general del menisco interno. En el examen se encuentra dolor exclusivo con la presión de la interlínea femorotibial

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interna, el signo de Apley (grinding test positivo) y una pérdida de la curvatura fisiológica hacia atrás. El signo de Apley se busca en decúbito ventral con la rodilla flexionada a 90°. Se sos-

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9 Radiografía del fémur: osteosarcoma.

10 Radiografía de la pelvis: laguna del cuello femoral (mieloma).

tienen el tobillo y la tibia, se comprime la pierna y se le imprime una rotación externa al pie cuando se examina el menisco interno o una rotación interna cuando se evalúa el menisco externo. La prueba es positiva cuando reproduce un dolor lateralizado en la interlínea examinada. — Ligamento: (lateral interno, lateral externo y cruzado anteroexterno). — Tendón: (pata de ganso, rotuliano, cuadricipital y cintilla de los iliotibiales).

Dolor óseo (femoral o tibial) — — — — —

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Tumor benigno o maligno (figs. 9 y 10). Necrosis del cóndilo femoral o tibial. Fisura. Osteítis. Periostitis.

Dolor del tobillo y del pie

Las principales etiologías del dolor del tobillo y del pie se resumen en los cuadros VIII y IX.

Aspectos para recordar: — El diagnóstico de ciática discal es ante todo clínico (anamnesis y examen físico). La demostración de la fricción discorradicular mediante las técnicas por imágenes no está indicada en el procedimiento inicial. — Ante una lumbociática es importante diferenciar la etiología discal de la ciática lumbar sintomática. — Una anamnesis precisa y un examen clínico orientado son más útiles que una multitud de exámenes complementarios solicitados sin discernimiento. — En ocasiones es difícil diferenciar un dolor radicular de una coxopatía, tanto más cuanto que su asociación no es excepcional. — Debe puncionarse todo derrame articular.

Pascal Chazerain : Chef de service adjoint. Jean-Marc Ziza : Chef de service. Service de rhumatologie et de médecine interne, hôpital de la Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75960 Paris cedex 20, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chazerain P et Ziza JM. Douleurs du membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0440, 2000, 6 p

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