Dolores del miembro superior

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Enciclopedia Práctica de Medicina

Dolores del miembro superior P Chazerain, JM Ziza

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l dolor del miembro superior puede suscitar una consulta con el reumatólogo, el neurológo, el cardiólogo o el neumólogo. Pero en la mayoría de los casos el médico de cabecera es el primero que debe establecer un diagnóstico de las lesiones y luego un diagnóstico etiológico. Como en el caso de cualquier dolor, inicialmente se determina por medio de una anamnesis completa y un examen físico preciso, si se trata de un dolor de origen articular, periarticular, óseo, neurológico, muscular o eventualmente vascular o funcional. En ocasiones es muy sencillo, pero en otros casos es difícil y debe solicitarse la opinión de un especialista, para orientar adecuadamente la solicitud de exámenes complementarios.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: dolor, miembro superior

Introducción El enfoque diagnóstico difiere si se trata de un dolor global del miembro superior o de un dolor localizado. El problema tampoco es el mismo cuando el dolor es unilateral o bilateral (cuadro I).

Examen clínico

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Anamnesis

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Examen físico

El mejor medio para precisar la topografía exacta del dolor es pedir al paciente que lo localice con un dedo.

Examen de la columna cervical: con la movilización se busca un punto vertebral preciso que despierte el dolor, percusión de las apófisis espinosas, reproducción espontánea del dolor. Examen neurológico: síndrome lesional (irradiación radicular del dolor, abolición o disminu-

ción de un reflejo osteotendinoso); síndrome subyacente (búsqueda de un síndrome piramidal); maniobra de Tinel (reproducción de las parestesias con la percusión directa de un nervio, por ejemplo el mediano en la muñeca). Examen osteoarticular (hombros, codos, muñecas, manos): palpación, movilización, tensión contra resistencia, búsqueda de derrame articular. El dolor tendinoso se caracteriza por dolor al presionar el tendón y al poner en tensión contra resistencia el músculo que lo continúa. La articulación vecina es indolora y sus movimientos no están limitados; pueden existir signos inflamatorios locales a la altura del tendón. Examen vascular: palpación de los pulsos, búsqueda de trastornos tróficos, maniobra de Adson (búsqueda de un síndrome costoclavicular ante la abolición de un pulso radial, con el brazo en abducción, elevación y rotación externa), maniobra de Allen (que permite localizar una obstrucción radial o cubital).

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Exámenes complementarios útiles ante un dolor del miembro superior: — radiografía simple (columna cervical, articulaciones periféricas); — exámenes de laboratorio de rutina: hemograma, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, calcemia, fosfatemia, electroforesis de proteínas, uricemia, etc.; — tomografía computadorizada de la región cervical con inyección de medio de contraste; — resonancia magnética cervical; — gammagrafía ósea; — electromiograma, potenciales somestésicos provocados; — punción articular; — doppler arterial y venoso; — estudio de líquido cefalorraquídeo.

Exámenes complementarios

Después de plantear una o varias hipótesis, pueden solicitarse los exámenes complementarios.

Cuadro I. – Etiologías del dolor de ambos miembros superiores. Neurológica

— meningorradiculitis — mielopatía cervicoartrósica — síndrome atípico bilateral del canal del carpo

Ósea

— metástasis óseas múltiples — mieloma múltiple

Articular

— lesión poliarticular de una artritis reumatoidea

Diversos

— polimialgia reumática — síndrome subjetivo de los traumatismos cervicales — síndrome poliálgico idiopático difuso

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Principales etiologías del dolor global del miembro superior (cuadro II)

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Radiculalgia (dolor radicular)

Ante todo debe confirmarse el carácter radicular del dolor. Anamnesis: irradiación característica, completa o truncada (en la mayoría de los casos es monorradicular de C5 a C8); el dolor suele ser intenso y se agrava por la noche; presencia de parestesias (comezón, hormigueo, entumecimiento o descargas eléctricas) del miembro superior, con una topografía precisa; reproducción o agravación del dolor con la movilización de la columna cervical mediante estiramiento de la raíz.

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Cuadro II. – Principales etiologías del dolor global del miembro superior. Patología articular y periarticular

— artropatías (hombro, codo, muñeca) — irradiación de una tenopatía (hombro, codo) — algodistrofia: síndrome hombro - mano

Patologías neurológicas

— lesión radicular — lesión de plexos — lesión troncal — siringomielia

Patologías vasculares

— síndrome del desfiladero toracobraquial — trombosis venosa o arterial — angina de pecho

Cuadro III. – Examen físico sistemático ante una neuralgia cervicobraquial. Raquídeo

— movilización y palpación de la columna cervical

Neurológico

— motricidad, sensibilidad superficial, reflejos osteotendinosos — lesión de las vías largas (reflejos cutáneos plantares) — sensibilidad termoálgica — búsqueda del signo de Claude Bernard - Horner

Hombro

— movilización

1 Radiografía de la columna cervical: metástasis cervical C4.

Examen físico (cuadro III): síndrome raquídeo (rigidez cervical, reproducción de los síntomas por presión paravertebral cervical); síndrome lesional (déficit motor, hipoestesia superficial de topografía radicular; la abolición o disminución de un reflejo osteotendinoso permite afirmar y localizar la lesión radicular). Exámenes complementarios: las radiografías simples de la columna cervical (frente, perfil, tres cuartos) son suficientes en un primer tiempo (fig. 1). Su principal objetivo es descartar una neuralgia cervicobraquial secundaria.

Comunes — uncodiscartrosis — hernia discal Secundarias Patologías vertebrales cervicales: — tumoral: benigna (osteoma osteoide), maligna (primaria o secundaria); — infecciosa: espondilodiscitis, epiduritis, absceso Patologías intramedulares: — neurinoma y meningioma; — epiduritis — meningorradiculitis Otras: — patologías de los plexos — síndrome del desfiladero toracobraquial — síndrome de Parsonage y Turner

Cuadro V. – Diagnóstico diferencial de la neuralgia cervicobraquial. Dolor de origen articular

Cuando el tratamiento médico bien conducido y por un tiempo suficientemente prolongado fracasa; o cuando hay signos clínicos atípicos, debe practicarse un escáner cervical con inyección de medio de contraste (fig. 2). La mayoría de las radiculalgias del miembro superior reflejan la compresión de una raíz por un saliente discal u osteofítico y con menor frecuencia una hernia discal pura. En el cuadro IV se resumen otras etiologías de neuralgia cervicobraquial, diferentes de la patología discal. El diagnóstico diferencial de una neuralgia cervicobraquial se presenta en el cuadro V.

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Cuadro IV. – Principales etiologías de las radiculalgias del miembro superior.

Otras causas de dolor del miembro superior

— Dolor del hombro irradiado a todo el miembro superior. — Dolor del codo irradiado al brazo y al antebrazo. — Síndrome del desfiladero toracobraquial: se sugiere ante dolores mal definidos, a veces multirradiculares, fenómeno de Raynaud unilateral, torpeza del miembro superior cuando se encuentra en el aire.

2 Escáner cervical: hernia discal lateralizada izquierda.

tendinosa ósea

Dolor de origen vascular Neuropatía troncal del miembro superior

nervio mediano nervio cubital nervio radial

Siringomielia

Dolor segmentario del miembro superior

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Dolor del hombro

El dolor del hombro es muy frecuente, es un motivo típico de consulta al reumatólogo o al médico de cabecera. Las principales etiologías se resumen a continuación.

Principales etiologías del dolor de hombro: — periarticular; — lesión articular; — lesión ósea; — lesión muscular; — lesión neurológica; — polimialgia reumática; — otros.

Generalmente, se trata de una lesión periarticular (antigua periartritis o periartritis escapulohumeral) ya sea tendinosa o capsular. El examen clínico, así como el radiológico, deben ser sistematizados.

Dolor periarticular (figs. 3 y 4) Tenopatía del manguito de los rotadores: Provoca un dolor espontáneo, que se aumenta con ciertos movimientos; la movilización activa suele ser dolorosa y limitada, pero la movilización pasiva es normal; dependiendo del tendón o los tendones implicados ciertas maniobras son

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Examen clínico del hombro doloroso: — inspección; — palpación (relieves óseos, articulaciones y tendones); — movilización pasiva y activa; — maniobras: Jobe, Yocum, Neer, Hawkins, Gilchrist (palma hacia arriba), movilización contra resistencia; — exámenes musculares. Estudio radiológico de rutina ante un dolor de hombro: — ambos hombros de frente y en rotación nula; — ambos hombros de frente en rotación externa; — ambos hombros en rotación interna; — ambos hombros en perfil para el manguito de los rotadores.

5 Radiografía del codo: osteocondromatosis.

Cuadro VI. – Principales etiologías del dolor del codo. Periarticular

— epicondilitis, epicondilalgia — otras tenopatías — bursitis retroolecraniana

Articular

— artritis: reumática, infecciosa, inducida por microcristales — artrosis — tumoral: osteocondromatosis, sinovitis villonodular

Neurológica

3 Radiografía del hombro: artritis séptica glenohumeral.

4 Radiografía del hombro: tenopatía calcificante del supraespinoso.

Cuadro VII. – Principales etiologías del dolor de la muñeca y la mano. Articular

— artritis — artrosis

Ósea

— algodistrofia — osteonecrosis del semilunar — osteítis infecciosa — tumor

Periarticular

— tenosinovitis — quiste sinovial — enfermedad de Dupuytren

Síndrome de túnel

— túnel del carpo — túnel de Guyon

Vascular

— síndrome de Raynaud

— compresión del nervio cubital en el codo

busca con los brazos en 90° de abducción, los codos extendidos y los pulgares hacia afuera: es positiva cuando el individuo no puede impedir la caída del brazo. La maniobra del Gilchrist explora la porción larga del bíceps. Hombro doloroso: asocia un dolor intenso y permanente del hombro con impotencia funcional total. Se debe a una migración de microcristales a la bolsa subacromial. Ruptura del manguito de los rotadores: existe un contraste entre la ausencia total de movilidad activa y una movilidad pasiva normal. Retracción capsular: se manifiesta por una rigidez dolorosa del hombro con limitación activa y pasiva.

Dolor articular

positivas. La maniobra de Hawkins se busca con el brazo en antepulsión a 90°, con flexión del codo a 90° y el antebrazo horizontal: es positiva cuando la rotación interna del antebrazo provoca un dolor anterior y refleja una fricción anterosuperior. La maniobra de Neer se explora elevando pasivamente el brazo con la mano en pronación después de fijar el omóplato: es positiva cuando provoca un dolor hacia los 90° de elevación. Para la prueba de Yocum, el paciente pone su mano sobre el hombro contralateral y el examinador opone resistencia a la elevación del codo por encima de la horizontal: es positiva cuando reproduce el dolor anterior. La maniobra de Jobe explora el tendón del supraespinoso y se

6 Radiografía de la muñeca: condrocalcinosis.

Artritis del hombro: cuadro de dolor, limitación y derrame articular. Puede tratarse de una artritis reumática, séptica o una artritis por microcristales. El derrame debe puncionarse sistemáticamente para confirmar el carácter inflamatorio del líquido articular, practicar un examen directo en busca de microorganismos o cristales y ponerlos en cultivo. Artrosis del hombro: existe dolor y limitación. El diagnóstico es radiológico.

Diversos Polimialgia reumática: lesión bilateral de los hombros, que provoca dolor con ritmo inflamatorio en una persona de edad, asociada con aumento de la velocidad de sedimentación y de las proteínas de la inflamación. Miopatía

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Dolor del codo (fig. 5)

En el cuadro VI se resumen las principales etiologías; en general se trata de una tenopatía de la inserción sobre el epicóndilo.

Dolor periarticular El diagnóstico suele ser sencillo en la epicondilitis, que se presenta como un dolor al presionar el epicóndilo y se reproduce con la puesta en tensión de los epicondíleos. La movilización del codo (flexión-extensión y pronosupinación) es indolora e ilimitada. Las otras tenopatías son más raras: epitrocleítis o tenopatía tricipital. Higroma (bursitis retroolecraniana): tumefacción de la cara posterior del codo de origen traumático, séptico o inducida por microcristales.

Dolor articular Limitación y en ocasiones sinovitis.

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Dolor de la muñeca y de la mano (fig. 6)

En el cuadro VII se resumen las principales etiologías. Los principales signos en favor de un síndrome del túnel carpiano son: — parestesias nocturnas de los tres primeros dedos; — maniobra de sensibilización positiva (Tinel); — eficacia de la prueba de infiltración con corticoides.

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Aspectos para recordar: — antes de plantear un diagnóstico etiológico, siempre debe establecerse un diagnóstico de las lesiones; — en las neuralgias cervicobraquiales comunes, el conflicto discorradicular no siempre se localiza al nivel más alterado radiológicamente; — la disminución (o abolición) unilateral de un reflejo osteotendinoso del miembro superior confirma una lesión radicular; — el principal diagnóstico diferencial del síndrome del canal del carpo es la neuralgia cervicobraquial; — los signos radiológicos de artrosis cervical son excesivamente frecuentes después de los 30 años y no siempre son la causa de los dolores cervicales; — un dolor del hombro con irradiación posterior depende con mayor frecuencia de una neuralgia cervicobraquial que de una tenopatía; — ante un dolor escapular crónico sin diagnóstico preciso de la lesión, debe solicitarse una radiografía de tórax para buscar un origen pleuropulmonar; — el dolor del codo es con mucha mayor frecuencia de origen tendinoso que articular.

Pascal Chazerain : Chef de service adjoint. Jean-Marc Ziza : Chef de service. Service de rhumatologie et de médecine interne, hôpital de la Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75960 Paris cedex 20, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chazerain P et Ziza JM. Douleurs du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0450, 2000, 4 p

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