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Donantes de edad avanzada y trasplante renal doble
EDITORIAL DONANTES DE EDAD AVANZADA Y TRASPLANTE RENAL DOBLE L. Riera Canals Servicio de Urología Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
n la actualidad, en una era de nuevos y rápidos avances en el campo de la inmunología aplicada al trasplante de órganos y en el empleo de nuevos fármacos inmunosupresores, la obtención de órganos sigue siendo la mayor limitación para la expansión de los programas de trasplante renal. A pesar de disponer nuestro país de la mayor tasa de donación de los países industrializados (31,5 p.m.p. en 1998) la continua desproporción entre el incremento de las listas de espera y la disponibilidad de riñones ha obligado a optimizar los recursos disponibles. La utilización de injertos de donantes de edad avanzada ha sido durante esta última década una de las opciones más aceptada por todos los grupos de trasplante renal en un intento de paliar este problema. Según datos de la Organización Nacional de Trasplante1, la edad media de los donantes adultos en nuestro país se ha incrementado desde los 38 años en el año 1992 hasta los 47 durante 1998. Paralelamente a esto, el grupo de donantes de más de 60 años es el que ha experimentado un mayor incremento porcentual alcanzando el 28% de todos los donantes de nuestro país en el año 1998. Este aumento de la edad de los donantes comporta un incremento de otros factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes y la enfermedad vascular periférica, factores que deben tenerse muy presentes durante la valoración de los injertos procedentes de este grupo de donantes. El porcentaje de riñones extraídos y desechados también ha ido en aumento durante estos últimos años alcanzando el 18% durante 1998. A pesar de que aún existe cierta controversia la mayoría de autores refieren peores resultados cuando analizan la supervivencia del injerto a largo plazo de aquellos riñones procedentes de donantes de edad avanzada2,3, incluyendo de esta forma a estos órganos en la categoría de órganos subóptimos, límite o marginales sin que exista en la actualidad una clara unanimidad en la definición de estos términos. Según el último informe estadístico del Registro de Enfermos Renales de Cataluña y sobre un número total de 2.312 trasplantes renales efectuados entre los años 1990 y 1997 existe un significativo empeoramiento de la supervivencia del injerto a medida que aumenta la edad del donante siendo especialmente importante esta diferencia cuando la edad del donante es superior a los 70 años. El análisis multivariado muestra una influencia negativa a partir de los 50 años con supervivencias actuariales del injerto a los 5 años del 70%, 55% y 49% en los grupos de edad del donante de 50-59 años, 60-69 años y mayores de 69 años respectivamente4. El daño renal relacionado con la edad, medido tanto con una escala semicuantitativa como con parámetros cuantitativos tales como el porcentaje de glomérulos esclerosados o de fibrosis intersticial, se correlaciona con la incidencia de disfunción inicial del injerto5,6. En aquellos pacientes libres de episodios de rechazo, la edad del donante y la aparición de disfunción inicial del injerto son los dos factores que influyen más negativamente en la supervivencia a largo plazo del injerto7.
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EDITORIAL Los esfuerzos encaminados a mejorar la preservación8, reducir el tiempo de isquemia fría7,9,10, evitando la nefrotoxicidad de la ciclosporina11 y adecuando estos injertos a receptores de edad también avanzada, con menos requerimientos metabólicos 12 y menor reactividad inmunológica13,14 repercutirán en una mejoría de los resultados obtenidos con este tipo de donantes. El riñón es un órgano eminentemente vascular y muy sensible al envejecimiento, conociéndose desde hace tiempo que con la edad se producen una serie de alteraciones tanto estructurales como funcionales en los riñones de personas sanas. Los cambios vasculares propios de la edad condicionan hialinización glomerular y glomeruloesclerosis con una reducción del número de nefronas funcionantes. Ello se traduce a nivel anatómico en una pérdida de masa renal, fundamentalmente a expensas de la cortical, y a nivel funcional en una disminución del filtrado glomerular. Se ha establecido que se pierde aproximadamente un 10% del flujo plasmático renal en cada década de la vida y a partir de la tercera década existe una reducción fisiológica del filtrado glomerular de alrededor de 1 ml./minuto/año, descendiendo en varones de un valor medio de 110-120 ml/min. a los 30 años hasta los 65-75 ml/min. a los 70 años. Este descenso del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular se acompaña de un incremento de las resistencias vasculares renales. A pesar de la mejoría de resultados conseguida en trasplante renal especialmente durante el primer año gracias a un mejor control de los episodios de rechazo agudo, seguimos asistiendo a una pérdida gradual de injertos sin que de momento seamos capaces de modificar este fenómeno de forma eficaz. La nefropatía crónica del trasplante es la causa mas frecuente de pérdida tardía del injerto renal y su etiología es multifactorial, incriminándose tanto factores inmunológicos como no inmunológicos15. Dentro de estos últimos se ha invocado al déficit de nefronas trasplantadas en relación a la demanda metabólica del receptor lo que condicionaría hiperfiltración16-19. En la actualidad existe evidencia suficiente tanto clínica como experimental de que la nefropatía crónica del trasplante puede ser disparada y perpetuada por una desproporción entre el potencial funcional de la masa nefronal trasplantada y la demanda metabólica del receptor17,18. En el trasplante renal clínico la masa de nefronas trasplantada depende de factores ligados al donante ( edad, sexo, tamaño renal e historia clínica previa) y a la severidad de las lesiones producidas por la lesión de isquemia-reperfusión. De hecho, el trasplante renal y en especial con riñones procedentes de donantes de edad avanzada, constituye un buen modelo de desproporción entre el número de nefronas ofertadas y la demanda metabólica del receptor produciéndose de esta forma un mayor o menor grado de hiperfiltración20 con su posterior traducción histológica de engrosamiento de la íntima vascular, glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis intersticial, cambios histológicos similares a los referidos en biopsias de rutina efectuadas precozmente en el postrasplante en pacientes asintomáticos y con función renal estable21. Los episodios de rechazo agudo y la toxicidad producida por algunas drogas inmunosupresoras pueden agravar esta situación.
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EDITORIAL En trasplante renal la calidad de los resultados en términos de correcta función renal, supervivencia y buena calidad de vida debe ser prioritaria a la cantidad. Cuando no existe un límite claro en la aceptación de donantes se corre el riesgo de olvidar este axioma pudiéndose plantear en ocasiones cuestiones éticas sobre el aprovechamiento de injertos de donantes de edad muy avanzada. Recientemente y en un intento de aprovechar injertos considerados marginales y mejorar sus resultados se han puesto en marcha programas de trasplante renal doble, de donante adulto a receptor adulto, trasplantando los dos injertos en el mismo receptor aportando con ello una doble masa renal. Se han considerado para esta modalidad de trasplante renal injertos de donantes de edad muy avanzada y/o hipertensos y/o diabéticos y/o con proteinuria y/o con evidencia de lesiones crónicas en la biopsia renal. El trasplante renal doble puede ser contemplado desde dos perspectivas diferentes aunque no contrapuestas y que con frecuencia se complementan. En primer lugar se busca un mayor aprovechamiento de aquellos órganos que no se consideran en la actualidad adecuados para trasplante renal por la mayoría de centros y que de hecho con frecuencia son desechados. Entrarían en este supuesto aquellos injertos de donantes con historia de hipertensión, diabetes o con proteinuria moderada, generalmente donantes del grupo de edad avanzada. Se pretende en definitiva rentabilizar al máximo los recursos disponibles consiguiendo resultados similares a los obtenidos con órganos de donantes óptimos. El segundo enfoque, a nuestro entender el más atractivo, es intentar mejorar los resultados a largo plazo cuando trasplantamos órganos de donantes de edad avanzada, prolongando su vida media, aunque esto pueda comportar un descenso en el número de pacientes trasplantados. Se trata en este caso de optimizar los resultados y no los recursos. Según datos de la United Network for Organ Sharing (UNOS) en 1995 y sobre un total de 8.598 trasplantes de donante cadáver se efectuaron 32 trasplantes renales dobles entre adultos (0,3%). En 1996 y sobre un número similar de trasplantes se contabilizaron un total de 7622. Los resultados sobre 60 trasplantes dobles de riñón entre adultos contabilizados en el registro de la UNOS desde Abril de 1994 hasta Marzo de 1996 fueron presentados en Julio de 1997 durante el 4º Congreso de la International Society for Organ Sharing celebrado en Washington, mostrando una supervivencia del injerto al año de cerca del 90%23. En 1996 Johnson publica la experiencia conjunta de las Universidades de Maryland y Stanford con 10 trasplantes renales dobles de injertos procedentes de donantes considerados subóptimos e inadecuados para trasplante renal simple, debido a su bajo filtrado glomerular y a los hallazgos de las biopsias realizadas antes del implante24. A los 6 meses de seguimiento la cifra media de creatinina fue de 1,6 ± 0,3 mg/dl, el aclaramiento medio de creatinina de 43 ± 3 ml/min. x 1,73 m2 y la supervivencia del injerto del 100%.
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EDITORIAL El mismo autor analiza durante un periodo de dos años el impacto en su centro de la existencia de un programa de trasplante renal doble con injertos de donantes de edad superior a 60 años, tanto en el aprovechamiento de órganos como en el de pacientes trasplantados. La realización de 8 trasplantes renales dobles en este periodo de tiempo se tradujo en un incremento del 44% en el número de injertos utilizados y del 22% en el número de pacientes trasplantados con riñones procedentes de donantes de este grupo de edad que en caso contrario hubieran sido desechados. La supervivencia del injerto al año fue del 100% con cifras medias de creatinina a los 6 meses y al año de 1,76 ± 0,4 mg/dl y 1,63 ± 0,6 mg./dl. respectivamente, similares a la de los receptores de un único injerto de donante considerado ideal25. Los criterios de inclusión para la práctica de trasplante renal doble incluyeron edad del donante superior a los 60 años, tiempo de isquemia fría inferior a las 30 horas, aclaramiento de creatinina estimado en el donante entre 40 y 80 ml/min, y hallazgo en la biopsia de un porcentaje de glomeruloesclerosis inferior al 30%. Durante el año 1995 se efectuaron en la Universidad de Stanford 31 trasplantes renales con injertos de donante adulto que habían sido rechazados por otros centros y que denominaron “the kidneys that nobody wanted”, con excelentes resultados26. En 12 casos se implantaron los dos injertos en el mismo receptor y en los 19 restantes de forma individual. La decisión de efectuar trasplante renal doble con este tipo de donantes la fundamentaron en la teórica incapacidad de proporcionar al receptor un aclaramiento de creatinina mínimo de 50 ml/min, si se trasplantaba un único injerto. Posteriormente analizaron de forma retrospectiva el resultado de 52 trasplantes con injertos procedentes de este tipo de donantes, 37 trasplantes simples y 15 dobles, realizados en un periodo de dos años, comparándolos con 74 trasplantes controles realizados en el mismo periodo de tiempo. La edad media del donante en el grupo de 15 trasplantes dobles fue de 63 años y el aclaramiento medio de creatinina de 79 ml/min, frente a 39 años y 100 ml/min. respectivamente en el grupo de controles. La supervivencia actuarial del injerto al año fue 81%, 87% y 91% en los grupos de trasplante simple, doble y controles respectivamente. Los autores concluyen que aquellos donantes marginales con una edad ≥ 59 años y con un aclaramiento de creatinina calculada al ingreso menor de 90 ml/min, deben ser evaluados para la modalidad de trasplante renal doble evitando tiempos de isquemia fría superiores a las 24 horas27. Durante la 92ª Reunión de la Asociación Americana de Urología celebrada en New Orleans en Abril de 1997, Taylor y cols. presentaron la experiencia de su centro con 16 trasplantes dobles de riñón de donantes marginales con una incidencia de disfunción inicial del injerto del 19% y una supervivencia del injerto al año del 100% frente al 26% y 72% respectivamente cuando los injertos de esta misma categoría de donantes eran trasplantados por separado28. En nuestro país existen en la actualidad dos programas de trasplante renal doble en los hospitales Doce de Octubre de Madrid 29 y Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge de Barcelona30, iniciados a finales de
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EDITORIAL 1996 dentro de un estudio prospectivo y multicéntrico (“The Double Kidney Transplant Group”), diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de trasplantar simultáneamente los dos injertos en el mismo receptor cuando se consideran inadecuados para su implante por separado, ya sea por las características clínicas del donante (edad, historia clínica) o por el hallazgo de lesiones crónicas en la biopsia del injerto, según un protocolo previamente establecido. La experiencia acumulada a nivel clínico sobre trasplante renal doble con injertos de donantes adultos marginales es suficiente en la actualidad para demostrar su viabilidad y, de hecho, existe un creciente interés favorecido por la evolución del perfil clínico de los donantes experimentada en los últimos años. Sin embargo, el trasplante renal doble debe aspirar a encontrar el equilibrio ideal entre cantidad y calidad, entre máxima utilización y máxima función. El término de injerto insuficiente sería más apropiado en estos casos que el de subóptimo, marginal o límite, asumiendo que este concepto de “suficiencia” no sólo depende de las características del donante sino de una correcta adecuación donante-receptor. La constatación de que pequeñas influencias en la superficie corporal total del receptor pueden influir en la evolución del injerto renal da soporte a la importancia de adecuar una suficiente masa renal a las necesidades metabólicas del receptor12. Sin embargo, la estimación de la masa renal a trasplantar así como la función renal en el donante no es fácil y por ello en la práctica recurrimos a parámetros clínicos, analíticos y morfológicos, que con frecuencia se muestran insuficientes. La determinación del filtrado glomerular en el donante no es aplicable en la práctica diaria, pero puede ser estimado calculando el aclaramiento de creatinina. La fórmula de Cokcroft-Gault permite estimar el aclaramiento de creatinina al ingreso del donante en función de su edad, peso, sexo y cifra de creatinina plasmática. Los grupos de Maryland y Stanford utilizan este criterio en la evaluación de sus donantes marginales, indicando el trasplante renal doble cuando es inferior a 80-90 ml/min. Son interesantes en este sentido los últimos datos obtenidos del Registro de Enfermos Renales de Cataluña31, donde se analiza el filtrado glomerular obtenido al año del trasplante, en función de la edad del donante. Como era previsible los niveles de filtrado glomerular en el receptor descienden a medida que aumenta la edad del donante. Cuando la edad del donante oscila entre 60 y 69 años, únicamente el 15% de los receptores consigue al año un filtrado glomerular superior a 59 ml/min, y el 20% no consiguen superar los 30 ml/min., lo que da medida de una previsible corta vida media de los injertos en este grupo de pacientes. El aumento de edad se asocia a un descenso en el número de nefronas y la glomeruloesclerosis es un buen marcador de la pérdida de nefronas. Mediante biopsias efectuadas en el donante durante la extracción se ha correlacionado el porcentaje de glomérulos esclerosados con la edad del donante y con la supervivencia del injerto5. Así mismo el aumento de la edad del donante se ha asociado a un incremento de la fibrosis intersticial y a una peor función del injerto6. En esta línea y con intención de
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EDITORIAL racionalizar el uso de riñones de donantes de edad avanzada, la ONT elaboró durante 1998 y con la participación de 12 centros de trasplante nacionales un Documento de Consenso en el que se aconseja el trasplante renal doble cuando en la biopsia renal del donante de edad superior a 60 años se evidencia un porcentaje de glomeruloesclerosis superior al 20%32. Para ser suficientemente representativas, las biopsias efectuadas en banco deben ser amplias y de profundidad razonable con un número suficiente de glomérulos. La inclusión de las mismas en parafina nos permitirá analizar no sólo el porcentaje de glomérulos esclerosados sino el grado de atrofia tubular, fibrosis intersticial y afectación arteriolar, permitiendo un análisis más fiable de las lesiones crónicas existentes en el donante. La preservación de injertos subóptimos mediante máquina de perfusión continua pulsátil puede permitir no sólo mejorar los resultados del postrasplante inmediato en este grupo de injertos8, minimizando el daño de la lesión de isquemia-reperfusión, sino obtener parámetros fiables sobre su viabilidad (flujo renal y resistencias vasculares) de vital importancia cuando nos planteamos el implante de ambos injertos en un mismo receptor. Las resistencias vasculares son un reflejo del estado de la microcirculación que, a su vez, depende tanto de las lesiones crónicas del órgano como de las lesiones agudas derivadas del mantenimiento del donante y del tiempo de isquemia fría hasta el implante. En nuestra pequeña experiencia, en seis donantes evaluados para trasplante renal doble procedimos a la preservación de los injertos en máquina de perfusión pulsátil, observando una buena correlación entre las resistencias vasculares y la histología; en tres donantes con lesiones entre moderadas y severas en la biopsia la presencia de resistencias vasculares elevadas durante su preservación en máquina, indicativas de injertos no funcionantes, nos permitió desechar los órganos aumentando de esta forma el margen de seguridad en nuestro protocolo de trasplante renal doble33. Cuando trasplantamos injertos de donantes de edad avanzada es fundamental establecer la frontera entre el trasplante renal simple y el doble para evitar políticas de implante doble en exceso permisivas que produzcan una disminución en el número de pacientes trasplantados. La valoración conjunta de todos y cada uno de los parámetros previamente analizados (examen macroscópico, aclaramiento de creatinina en el donante, histología y resistencias vasculares) nos ayudará a mejorar los resultados del trasplante renal con injertos de este tipo de donantes, tanto en términos de cantidad como de calidad. En manos del urólogo está la extracción de los órganos, su valoración macroscópica, la realización de una biopsia, su preservación y el implante. No debemos inhibirnos en el diseño y evaluación de protocolos en los que de nuevo se aplican conceptos de fisiopatología renal, tan afines a otras parcelas de nuestra especialidad, como la determinación de la masa renal límite en la cirugía renal conservadora.
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EDITORIAL Los esfuerzos encaminados a mejorar la preservación8, reducir el tiempo de isquemia fría7,9,10, evitando la nefrotoxicidad de la ciclosporina11 y adecuando estos injertos a receptores de edad también avanzada, con menos requerimientos metabólicos 12 y menor reactividad inmunológica13,14 repercutirán en una mejoría de los resultados obtenidos con este tipo de donantes. El riñón es un órgano eminentemente vascular y muy sensible al envejecimiento, conociéndose desde hace tiempo que con la edad se producen una serie de alteraciones tanto estructurales como funcionales en los riñones de personas sanas. Los cambios vasculares propios de la edad condicionan hialinización glomerular y glomeruloesclerosis con una reducción del número de nefronas funcionantes. Ello se traduce a nivel anatómico en una pérdida de masa renal, fundamentalmente a expensas de la cortical, y a nivel funcional en una disminución del filtrado glomerular. Se ha establecido que se pierde aproximadamente un 10% del flujo plasmático renal en cada década de la vida y a partir de la tercera década existe una reducción fisiológica del filtrado glomerular de alrededor de 1 ml./minuto/año, descendiendo en varones de un valor medio de 110-120 ml/min. a los 30 años hasta los 65-75 ml/min. a los 70 años. Este descenso del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular se acompaña de un incremento de las resistencias vasculares renales. A pesar de la mejoría de resultados conseguida en trasplante renal especialmente durante el primer año gracias a un mejor control de los episodios de rechazo agudo, seguimos asistiendo a una pérdida gradual de injertos sin que de momento seamos capaces de modificar este fenómeno de forma eficaz. La nefropatía crónica del trasplante es la causa mas frecuente de pérdida tardía del injerto renal y su etiología es multifactorial, incriminándose tanto factores inmunológicos como no inmunológicos15. Dentro de estos últimos se ha invocado al déficit de nefronas trasplantadas en relación a la demanda metabólica del receptor lo que condicionaría hiperfiltración16-19. En la actualidad existe evidencia suficiente tanto clínica como experimental de que la nefropatía crónica del trasplante puede ser disparada y perpetuada por una desproporción entre el potencial funcional de la masa nefronal trasplantada y la demanda metabólica del receptor17,18. En el trasplante renal clínico la masa de nefronas trasplantada depende de factores ligados al donante ( edad, sexo, tamaño renal e historia clínica previa) y a la severidad de las lesiones producidas por la lesión de isquemia-reperfusión. De hecho, el trasplante renal y en especial con riñones procedentes de donantes de edad avanzada, constituye un buen modelo de desproporción entre el número de nefronas ofertadas y la demanda metabólica del receptor produciéndose de esta forma un mayor o menor grado de hiperfiltración20 con su posterior traducción histológica de engrosamiento de la íntima vascular, glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis intersticial, cambios histológicos similares a los referidos en biopsias de rutina efectuadas precozmente en el postrasplante en pacientes asintomáticos y con función renal estable21. Los episodios de rechazo agudo y la toxicidad producida por algunas drogas inmunosupresoras pueden agravar esta situación.
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EDITORIAL En trasplante renal la calidad de los resultados en términos de correcta función renal, supervivencia y buena calidad de vida debe ser prioritaria a la cantidad. Cuando no existe un límite claro en la aceptación de donantes se corre el riesgo de olvidar este axioma pudiéndose plantear en ocasiones cuestiones éticas sobre el aprovechamiento de injertos de donantes de edad muy avanzada. Recientemente y en un intento de aprovechar injertos considerados marginales y mejorar sus resultados se han puesto en marcha programas de trasplante renal doble, de donante adulto a receptor adulto, trasplantando los dos injertos en el mismo receptor aportando con ello una doble masa renal. Se han considerado para esta modalidad de trasplante renal injertos de donantes de edad muy avanzada y/o hipertensos y/o diabéticos y/o con proteinuria y/o con evidencia de lesiones crónicas en la biopsia renal. El trasplante renal doble puede ser contemplado desde dos perspectivas diferentes aunque no contrapuestas y que con frecuencia se complementan. En primer lugar se busca un mayor aprovechamiento de aquellos órganos que no se consideran en la actualidad adecuados para trasplante renal por la mayoría de centros y que de hecho con frecuencia son desechados. Entrarían en este supuesto aquellos injertos de donantes con historia de hipertensión, diabetes o con proteinuria moderada, generalmente donantes del grupo de edad avanzada. Se pretende en definitiva rentabilizar al máximo los recursos disponibles consiguiendo resultados similares a los obtenidos con órganos de donantes óptimos. El segundo enfoque, a nuestro entender el más atractivo, es intentar mejorar los resultados a largo plazo cuando trasplantamos órganos de donantes de edad avanzada, prolongando su vida media, aunque esto pueda comportar un descenso en el número de pacientes trasplantados. Se trata en este caso de optimizar los resultados y no los recursos. Según datos de la United Network for Organ Sharing (UNOS) en 1995 y sobre un total de 8.598 trasplantes de donante cadáver se efectuaron 32 trasplantes renales dobles entre adultos (0,3%). En 1996 y sobre un número similar de trasplantes se contabilizaron un total de 7622. Los resultados sobre 60 trasplantes dobles de riñón entre adultos contabilizados en el registro de la UNOS desde Abril de 1994 hasta Marzo de 1996 fueron presentados en Julio de 1997 durante el 4º Congreso de la International Society for Organ Sharing celebrado en Washington, mostrando una supervivencia del injerto al año de cerca del 90%23. En 1996 Johnson publica la experiencia conjunta de las Universidades de Maryland y Stanford con 10 trasplantes renales dobles de injertos procedentes de donantes considerados subóptimos e inadecuados para trasplante renal simple, debido a su bajo filtrado glomerular y a los hallazgos de las biopsias realizadas antes del implante24. A los 6 meses de seguimiento la cifra media de creatinina fue de 1,6 ± 0,3 mg/dl, el aclaramiento medio de creatinina de 43 ± 3 ml/min. x 1,73 m2 y la supervivencia del injerto del 100%.
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EDITORIAL El mismo autor analiza durante un periodo de dos años el impacto en su centro de la existencia de un programa de trasplante renal doble con injertos de donantes de edad superior a 60 años, tanto en el aprovechamiento de órganos como en el de pacientes trasplantados. La realización de 8 trasplantes renales dobles en este periodo de tiempo se tradujo en un incremento del 44% en el número de injertos utilizados y del 22% en el número de pacientes trasplantados con riñones procedentes de donantes de este grupo de edad que en caso contrario hubieran sido desechados. La supervivencia del injerto al año fue del 100% con cifras medias de creatinina a los 6 meses y al año de 1,76 ± 0,4 mg/dl y 1,63 ± 0,6 mg./dl. respectivamente, similares a la de los receptores de un único injerto de donante considerado ideal25. Los criterios de inclusión para la práctica de trasplante renal doble incluyeron edad del donante superior a los 60 años, tiempo de isquemia fría inferior a las 30 horas, aclaramiento de creatinina estimado en el donante entre 40 y 80 ml/min, y hallazgo en la biopsia de un porcentaje de glomeruloesclerosis inferior al 30%. Durante el año 1995 se efectuaron en la Universidad de Stanford 31 trasplantes renales con injertos de donante adulto que habían sido rechazados por otros centros y que denominaron “the kidneys that nobody wanted”, con excelentes resultados26. En 12 casos se implantaron los dos injertos en el mismo receptor y en los 19 restantes de forma individual. La decisión de efectuar trasplante renal doble con este tipo de donantes la fundamentaron en la teórica incapacidad de proporcionar al receptor un aclaramiento de creatinina mínimo de 50 ml/min, si se trasplantaba un único injerto. Posteriormente analizaron de forma retrospectiva el resultado de 52 trasplantes con injertos procedentes de este tipo de donantes, 37 trasplantes simples y 15 dobles, realizados en un periodo de dos años, comparándolos con 74 trasplantes controles realizados en el mismo periodo de tiempo. La edad media del donante en el grupo de 15 trasplantes dobles fue de 63 años y el aclaramiento medio de creatinina de 79 ml/min, frente a 39 años y 100 ml/min. respectivamente en el grupo de controles. La supervivencia actuarial del injerto al año fue 81%, 87% y 91% en los grupos de trasplante simple, doble y controles respectivamente. Los autores concluyen que aquellos donantes marginales con una edad ≥ 59 años y con un aclaramiento de creatinina calculada al ingreso menor de 90 ml/min, deben ser evaluados para la modalidad de trasplante renal doble evitando tiempos de isquemia fría superiores a las 24 horas27. Durante la 92ª Reunión de la Asociación Americana de Urología celebrada en New Orleans en Abril de 1997, Taylor y cols. presentaron la experiencia de su centro con 16 trasplantes dobles de riñón de donantes marginales con una incidencia de disfunción inicial del injerto del 19% y una supervivencia del injerto al año del 100% frente al 26% y 72% respectivamente cuando los injertos de esta misma categoría de donantes eran trasplantados por separado28. En nuestro país existen en la actualidad dos programas de trasplante renal doble en los hospitales Doce de Octubre de Madrid 29 y Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge de Barcelona30, iniciados a finales de
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EDITORIAL 1996 dentro de un estudio prospectivo y multicéntrico (“The Double Kidney Transplant Group”), diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de trasplantar simultáneamente los dos injertos en el mismo receptor cuando se consideran inadecuados para su implante por separado, ya sea por las características clínicas del donante (edad, historia clínica) o por el hallazgo de lesiones crónicas en la biopsia del injerto, según un protocolo previamente establecido. La experiencia acumulada a nivel clínico sobre trasplante renal doble con injertos de donantes adultos marginales es suficiente en la actualidad para demostrar su viabilidad y, de hecho, existe un creciente interés favorecido por la evolución del perfil clínico de los donantes experimentada en los últimos años. Sin embargo, el trasplante renal doble debe aspirar a encontrar el equilibrio ideal entre cantidad y calidad, entre máxima utilización y máxima función. El término de injerto insuficiente sería más apropiado en estos casos que el de subóptimo, marginal o límite, asumiendo que este concepto de “suficiencia” no sólo depende de las características del donante sino de una correcta adecuación donante-receptor. La constatación de que pequeñas influencias en la superficie corporal total del receptor pueden influir en la evolución del injerto renal da soporte a la importancia de adecuar una suficiente masa renal a las necesidades metabólicas del receptor12. Sin embargo, la estimación de la masa renal a trasplantar así como la función renal en el donante no es fácil y por ello en la práctica recurrimos a parámetros clínicos, analíticos y morfológicos, que con frecuencia se muestran insuficientes. La determinación del filtrado glomerular en el donante no es aplicable en la práctica diaria, pero puede ser estimado calculando el aclaramiento de creatinina. La fórmula de Cokcroft-Gault permite estimar el aclaramiento de creatinina al ingreso del donante en función de su edad, peso, sexo y cifra de creatinina plasmática. Los grupos de Maryland y Stanford utilizan este criterio en la evaluación de sus donantes marginales, indicando el trasplante renal doble cuando es inferior a 80-90 ml/min. Son interesantes en este sentido los últimos datos obtenidos del Registro de Enfermos Renales de Cataluña31, donde se analiza el filtrado glomerular obtenido al año del trasplante, en función de la edad del donante. Como era previsible los niveles de filtrado glomerular en el receptor descienden a medida que aumenta la edad del donante. Cuando la edad del donante oscila entre 60 y 69 años, únicamente el 15% de los receptores consigue al año un filtrado glomerular superior a 59 ml/min, y el 20% no consiguen superar los 30 ml/min., lo que da medida de una previsible corta vida media de los injertos en este grupo de pacientes. El aumento de edad se asocia a un descenso en el número de nefronas y la glomeruloesclerosis es un buen marcador de la pérdida de nefronas. Mediante biopsias efectuadas en el donante durante la extracción se ha correlacionado el porcentaje de glomérulos esclerosados con la edad del donante y con la supervivencia del injerto5. Así mismo el aumento de la edad del donante se ha asociado a un incremento de la fibrosis intersticial y a una peor función del injerto6. En esta línea y con intención de
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EDITORIAL racionalizar el uso de riñones de donantes de edad avanzada, la ONT elaboró durante 1998 y con la participación de 12 centros de trasplante nacionales un Documento de Consenso en el que se aconseja el trasplante renal doble cuando en la biopsia renal del donante de edad superior a 60 años se evidencia un porcentaje de glomeruloesclerosis superior al 20%32. Para ser suficientemente representativas, las biopsias efectuadas en banco deben ser amplias y de profundidad razonable con un número suficiente de glomérulos. La inclusión de las mismas en parafina nos permitirá analizar no sólo el porcentaje de glomérulos esclerosados sino el grado de atrofia tubular, fibrosis intersticial y afectación arteriolar, permitiendo un análisis más fiable de las lesiones crónicas existentes en el donante. La preservación de injertos subóptimos mediante máquina de perfusión continua pulsátil puede permitir no sólo mejorar los resultados del postrasplante inmediato en este grupo de injertos8, minimizando el daño de la lesión de isquemia-reperfusión, sino obtener parámetros fiables sobre su viabilidad (flujo renal y resistencias vasculares) de vital importancia cuando nos planteamos el implante de ambos injertos en un mismo receptor. Las resistencias vasculares son un reflejo del estado de la microcirculación que, a su vez, depende tanto de las lesiones crónicas del órgano como de las lesiones agudas derivadas del mantenimiento del donante y del tiempo de isquemia fría hasta el implante. En nuestra pequeña experiencia, en seis donantes evaluados para trasplante renal doble procedimos a la preservación de los injertos en máquina de perfusión pulsátil, observando una buena correlación entre las resistencias vasculares y la histología; en tres donantes con lesiones entre moderadas y severas en la biopsia la presencia de resistencias vasculares elevadas durante su preservación en máquina, indicativas de injertos no funcionantes, nos permitió desechar los órganos aumentando de esta forma el margen de seguridad en nuestro protocolo de trasplante renal doble33. Cuando trasplantamos injertos de donantes de edad avanzada es fundamental establecer la frontera entre el trasplante renal simple y el doble para evitar políticas de implante doble en exceso permisivas que produzcan una disminución en el número de pacientes trasplantados. La valoración conjunta de todos y cada uno de los parámetros previamente analizados (examen macroscópico, aclaramiento de creatinina en el donante, histología y resistencias vasculares) nos ayudará a mejorar los resultados del trasplante renal con injertos de este tipo de donantes, tanto en términos de cantidad como de calidad. En manos del urólogo está la extracción de los órganos, su valoración macroscópica, la realización de una biopsia, su preservación y el implante. No debemos inhibirnos en el diseño y evaluación de protocolos en los que de nuevo se aplican conceptos de fisiopatología renal, tan afines a otras parcelas de nuestra especialidad, como la determinación de la masa renal límite en la cirugía renal conservadora.
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