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¿Dónde se ha ido toda la meperidina?
CONTROL DEL DOLOR
¿Dónde se ha ido toda la meperidina? Elizabeth H. Dobbins, PhD, RN, CNE, FNP-BC
DESPUÉS DE TOMARSE EL TIEMPO necesario para criar a sus hijos, Juana C., enfermera diplomada, reanudó su carrera en la unidad de cirugía que había dejado unos pocos años antes. Un día se dio cuenta de que algo había cambiado: los cirujanos ya no recetaban meperidina para el control del dolor postoperatorio. En su lugar, prescribían morfina e hidromorfona. No había meperidina ni incluso en los dispositivos automáticos dispensadores de medicación. ¿Dónde se ha ido toda la meperidina? La que una vez fue el analgésico opiáceo más recetado, actualmente sólo se utiliza para la prevención y el tratamiento de los temblores postoperatorios, el rigor inducido por fármacos y el control a corto plazo del dolor en pacientes que no toleran otros opiáceos1. (Estas excepciones deben estar claramente definidas en los protocolos del hospital.) El cambio en la utilización de meperidina se basa en recomendaciones de la Joint Commission, la Agency for Healthcare Research and Quality, la American Pain Society y el Institute for Safe Medication Practices. Pérdida del prestigio La meperidina causa menos hipotensión, crisis respiratoria, retención de orina, y reacciones adversas gastrointestinales que la morfina, lo que explica su popularidad en el pasado2. No obstante, con la mejora de los sistemas de control de la medicación el alto número de las reacciones adversas que han salido a la luz revelan sus peligros ocultos. El problema con la meperidina se encuentra en cómo es metabolizada en el hígado, donde parte del fármaco es convertido en normeperidina, un neurotóxico potencial y un metabolito activo no opiáceo. La normeperidina puede causar alteración del estado mental, nerviosismo, mioclonía, convulsiones, delirio y psicosis. Aunque la vida media de la meperidina es de 3 a 4 h, los investigadores han encontrado que la vida media de la normeperidina se sitúa entre las 14 y las 48 h, dependiendo de la función renal. 40 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
Los metabolitos también se acumulan en el cuerpo. Se observó una alta acumulación en pacientes sanos durante los dos primeros días tras empezar el tratamiento con meperidina. Dado que la meperidina es eliminada por los riñones, el riego de toxicidad es mayor en pacientes con disfunción renal, como los ancianos y los pacientes con anemia de células falciformes. Aunque en el pasado la meperidina fue un fármaco de primera línea en el control del dolor en pacientes con drepanocitosis, tanto la American Pain Society como el National Institutes of Health actualmente no aconsejan su utilización en estos pacientes3. Los signos y síntomas de toxicidad por la normeperidina incluyen irritabilidad, espasmo muscular, temblor, contracciones mioclónicas, desorientación, agitación, espasmos intestinales, taquicardia e hipotensión. La acumulación de normeperidina en el sistema nervioso central disminuye el umbral convulsivo1. Puesto que los signos y síntomas de la toxicidad por normeperidina pueden ser vagos y muy variables, pueden malinterpretarse como indicaciones de inadecuado control del dolor, lo que conduce a una administración futura de meperidina. La meperidina también bloquea la reabsorción de la serotonina y la noradrenalina por las neuronas y puede desencadenar el síndrome de la serotonina. Esta condición potencialmente fatal puede darse en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos y medicamentos triptanos para la migraña como el sumatriptano y el zolmitriptano. Los signos y síntomas del síndrome de la serotonina son similares a los de la toxicidad por normeperidina, varían enormemente de un paciente a otro e incluyen un repentino comienzo de confusión, delirio, diaforesis, hiperpirexia, náuseas, espasmo muscular grave, reflejos exagerados y rigidez1. El síndrome de serotonina puede
amenazar la vida debido a hipertermia, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y arritmias cardíacas. Utilizar la meperidina de forma segura Todas las guías de práctica clínica para el control del dolor publicadas desde 1990 han desaconsejado el uso de la meperidina4. No obstante, es apropiada para determinados casos, como los anteriormente descritos. Siga las siguientes pautas y guías para administrarla de forma segura:
t Los pacientes deben recibir no más de 600 mg/día durante no más de 2 días consecutivos3. Observe muy de cerca a los pacientes ancianos, que son más propensos a presentar una disminución de la función renal (se les debe prescribir dosis más bajas). En todos los pacientes, administre la medicación mediante una perfusión lenta intravenosa durante 4 a 5 min. No les administre meperidina por vía oral o mediante una bomba de analgesia. t Observe los signos y los síntomas de toxicidad por normeperidina y el síndrome de la serotonina –irritabilidad, nerviosismo, agitación, temblores y convulsiones–, particularmente en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal. Valore el temblor y pregunte al paciente y a los miembros de la familia y cuidadores si el paciente experimenta cualquier temblor involuntario, espasmos o tirones, especialmente mientras duerme. t Si sospecha cualquier reacción adversa de la medicación, suspenda inmediatamente el fármaco y notifíquelo al cuidador sanitario. No administre la naloxona como antagonista de los opiáceos, ya que es ineficaz contra la toxicidad por normeperidina y aumenta el efecto proconvulsivante de los fármacos, desencadenando las convulsiones tónico-clónicas1. La utilización de naloxona también puede poner en peligro el control del dolor. Aumente los líquidos para promover la eliminación de la normeperidina, inicie las precauciones para convulsiones,
controle al paciente por posibles convulsiones y suminístrele fármacos antiepilépticos, si es preciso5. t Esté alerta por posibles interacciones de los fármacos e incompatibilidades. Las mezclas y las administraciones en Y pueden darse con varios fármacos intravenosos, incluidos los barbitúricos, la aminofilina, la heparina, la morfina, la meticilina, la fenitoína, el bicarbonato sódico, el sulfisoxazol, el cefoperazona y la tetraciclina. t Siga las recomendaciones prácticas del Institute for Safe Medication para eliminar la meperidina de todos los formularios de recetas y protocolos para el control de la analgesia del paciente. Adhiérase al protocolo de su centro, el cual comúnmente limita las prescripciones de meperidina a 48 h para prevenir la acumulación de normeperidina6,7. Estar al día de las últimas prácticas basadas en la evidencia le ayudará a mantener a los pacientes lo más seguros posible. Ahora ya sabe dónde se ha ido toda la meperidina y por qué. BIBLIOGRAFÍA 1. Latta KS, Ginsberg B, Barkin RL. Meperidine: a critical review. Am J Ther. 2002;9(1):53-68. 2. Quinn TE. Pain topics: what’s all the fuss? http:// www2.massgeneral.org/ painrelief/Pain%20Topics/ meperidine.pdf. 3. National Institutes of Health. Management of Sickle Cell Disease (publication No. 02-2177). 4th ed. National Institutes of Health, National Heart, Blood, and Lung Institute, Bethesda, Md.; 2002. http://www. nhlbi.nih.gov/ health/prof/blood/sickle/sc_mngt.pdf. 4. Weissman DE. Fast fact and concept #71: meperidine for pain—What’s all the fuss? 2nd ed. http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_71.htm. 5. McDermot P. Recognizing normeperidine toxicity. Nursing. 2003;33(3):24. 6. Institute for Safe Medication Practices. ISMP medication safety alert: let’s put a stop to problem-prone automatic stop order policies. http://www.ismp. org/ newsletters/acutecare/articles/20000809_2.asp?ptr=y. 7. Institute for Safe Medication Practices. High alert medication feature: reducing patient harm from opiates. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/ articles/20070222.asp?ptr=y.
Elisabeth H. Dobbins es profesora de enfermería en el Walters State Community College de Morristown (Tennessee).
Nursing. 2010, Junio-Julio 41
¿Dónde se ha ido toda la meperidina? Elizabeth H. Dobbins, PhD, RN, CNE, FNP-BC
DESPUÉS DE TOMARSE EL TIEMPO necesario para criar a sus hijos, Juana C., enfermera diplomada, reanudó su carrera en la unidad de cirugía que había dejado unos pocos años antes. Un día se dio cuenta de que algo había cambiado: los cirujanos ya no recetaban meperidina para el control del dolor postoperatorio. En su lugar, prescribían morfina e hidromorfona. No había meperidina ni incluso en los dispositivos automáticos dispensadores de medicación. ¿Dónde se ha ido toda la meperidina? La que una vez fue el analgésico opiáceo más recetado, actualmente sólo se utiliza para la prevención y el tratamiento de los temblores postoperatorios, el rigor inducido por fármacos y el control a corto plazo del dolor en pacientes que no toleran otros opiáceos1. (Estas excepciones deben estar claramente definidas en los protocolos del hospital.) El cambio en la utilización de meperidina se basa en recomendaciones de la Joint Commission, la Agency for Healthcare Research and Quality, la American Pain Society y el Institute for Safe Medication Practices. Pérdida del prestigio La meperidina causa menos hipotensión, crisis respiratoria, retención de orina, y reacciones adversas gastrointestinales que la morfina, lo que explica su popularidad en el pasado2. No obstante, con la mejora de los sistemas de control de la medicación el alto número de las reacciones adversas que han salido a la luz revelan sus peligros ocultos. El problema con la meperidina se encuentra en cómo es metabolizada en el hígado, donde parte del fármaco es convertido en normeperidina, un neurotóxico potencial y un metabolito activo no opiáceo. La normeperidina puede causar alteración del estado mental, nerviosismo, mioclonía, convulsiones, delirio y psicosis. Aunque la vida media de la meperidina es de 3 a 4 h, los investigadores han encontrado que la vida media de la normeperidina se sitúa entre las 14 y las 48 h, dependiendo de la función renal. 40 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 6
Los metabolitos también se acumulan en el cuerpo. Se observó una alta acumulación en pacientes sanos durante los dos primeros días tras empezar el tratamiento con meperidina. Dado que la meperidina es eliminada por los riñones, el riego de toxicidad es mayor en pacientes con disfunción renal, como los ancianos y los pacientes con anemia de células falciformes. Aunque en el pasado la meperidina fue un fármaco de primera línea en el control del dolor en pacientes con drepanocitosis, tanto la American Pain Society como el National Institutes of Health actualmente no aconsejan su utilización en estos pacientes3. Los signos y síntomas de toxicidad por la normeperidina incluyen irritabilidad, espasmo muscular, temblor, contracciones mioclónicas, desorientación, agitación, espasmos intestinales, taquicardia e hipotensión. La acumulación de normeperidina en el sistema nervioso central disminuye el umbral convulsivo1. Puesto que los signos y síntomas de la toxicidad por normeperidina pueden ser vagos y muy variables, pueden malinterpretarse como indicaciones de inadecuado control del dolor, lo que conduce a una administración futura de meperidina. La meperidina también bloquea la reabsorción de la serotonina y la noradrenalina por las neuronas y puede desencadenar el síndrome de la serotonina. Esta condición potencialmente fatal puede darse en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos y medicamentos triptanos para la migraña como el sumatriptano y el zolmitriptano. Los signos y síntomas del síndrome de la serotonina son similares a los de la toxicidad por normeperidina, varían enormemente de un paciente a otro e incluyen un repentino comienzo de confusión, delirio, diaforesis, hiperpirexia, náuseas, espasmo muscular grave, reflejos exagerados y rigidez1. El síndrome de serotonina puede
amenazar la vida debido a hipertermia, rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y arritmias cardíacas. Utilizar la meperidina de forma segura Todas las guías de práctica clínica para el control del dolor publicadas desde 1990 han desaconsejado el uso de la meperidina4. No obstante, es apropiada para determinados casos, como los anteriormente descritos. Siga las siguientes pautas y guías para administrarla de forma segura:
t Los pacientes deben recibir no más de 600 mg/día durante no más de 2 días consecutivos3. Observe muy de cerca a los pacientes ancianos, que son más propensos a presentar una disminución de la función renal (se les debe prescribir dosis más bajas). En todos los pacientes, administre la medicación mediante una perfusión lenta intravenosa durante 4 a 5 min. No les administre meperidina por vía oral o mediante una bomba de analgesia. t Observe los signos y los síntomas de toxicidad por normeperidina y el síndrome de la serotonina –irritabilidad, nerviosismo, agitación, temblores y convulsiones–, particularmente en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal. Valore el temblor y pregunte al paciente y a los miembros de la familia y cuidadores si el paciente experimenta cualquier temblor involuntario, espasmos o tirones, especialmente mientras duerme. t Si sospecha cualquier reacción adversa de la medicación, suspenda inmediatamente el fármaco y notifíquelo al cuidador sanitario. No administre la naloxona como antagonista de los opiáceos, ya que es ineficaz contra la toxicidad por normeperidina y aumenta el efecto proconvulsivante de los fármacos, desencadenando las convulsiones tónico-clónicas1. La utilización de naloxona también puede poner en peligro el control del dolor. Aumente los líquidos para promover la eliminación de la normeperidina, inicie las precauciones para convulsiones,
controle al paciente por posibles convulsiones y suminístrele fármacos antiepilépticos, si es preciso5. t Esté alerta por posibles interacciones de los fármacos e incompatibilidades. Las mezclas y las administraciones en Y pueden darse con varios fármacos intravenosos, incluidos los barbitúricos, la aminofilina, la heparina, la morfina, la meticilina, la fenitoína, el bicarbonato sódico, el sulfisoxazol, el cefoperazona y la tetraciclina. t Siga las recomendaciones prácticas del Institute for Safe Medication para eliminar la meperidina de todos los formularios de recetas y protocolos para el control de la analgesia del paciente. Adhiérase al protocolo de su centro, el cual comúnmente limita las prescripciones de meperidina a 48 h para prevenir la acumulación de normeperidina6,7. Estar al día de las últimas prácticas basadas en la evidencia le ayudará a mantener a los pacientes lo más seguros posible. Ahora ya sabe dónde se ha ido toda la meperidina y por qué. BIBLIOGRAFÍA 1. Latta KS, Ginsberg B, Barkin RL. Meperidine: a critical review. Am J Ther. 2002;9(1):53-68. 2. Quinn TE. Pain topics: what’s all the fuss? http:// www2.massgeneral.org/ painrelief/Pain%20Topics/ meperidine.pdf. 3. National Institutes of Health. Management of Sickle Cell Disease (publication No. 02-2177). 4th ed. National Institutes of Health, National Heart, Blood, and Lung Institute, Bethesda, Md.; 2002. http://www. nhlbi.nih.gov/ health/prof/blood/sickle/sc_mngt.pdf. 4. Weissman DE. Fast fact and concept #71: meperidine for pain—What’s all the fuss? 2nd ed. http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_71.htm. 5. McDermot P. Recognizing normeperidine toxicity. Nursing. 2003;33(3):24. 6. Institute for Safe Medication Practices. ISMP medication safety alert: let’s put a stop to problem-prone automatic stop order policies. http://www.ismp. org/ newsletters/acutecare/articles/20000809_2.asp?ptr=y. 7. Institute for Safe Medication Practices. High alert medication feature: reducing patient harm from opiates. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/ articles/20070222.asp?ptr=y.
Elisabeth H. Dobbins es profesora de enfermería en el Walters State Community College de Morristown (Tennessee).
Nursing. 2010, Junio-Julio 41