Dosage des médicaments: du prélèvement au résultat

Revues ge’ne’rales et ana(yses

prospectives

Dosage des me’dicaments . du p~*t?l&vement au re’sultat (Re$u

rhmk

le 5 octobre

To&s

les &tapes

comprises

doivent

respecter,

comme

Le matkriel

de

pr&vement,

respect&es,

une

feuille

le tube de

suivi

de

recueil,

indiquant

ces

entre toute

1998:

ucceptd

le pkkvement

autre

et le rk.ultat

analyse,

I’anticwgulant conditions

le IG novembre

les exigences doivent

6tre

1998)

d’un

dosage

kglementaires

approprk,

et les renseignements

de

mkdicament

dans

les conditions

chronologiques

dans

le domaine

un milieu

biologique

de la biologic.

de transport

et clinico-biologiques

doivent doit

ktre

connues

et

accompagner

le

pr&vement. La mkthode plage

de dosage,

valid&e,

de concentrations,

Chaque

skie

L’6valuation organi+

de dosages externe

par

En pratique jusqu’au

des

dosage

est validhe

de la qualit groupements

clinique, conseil

doit

$tre

de la prkision

la validation

de posologie

adapt&e

au but du dosage,

en particulier

en fonction

du degr6

d’urgence,

de la spkcificit&,

de la

souhaitks. sur le plan

se fait de biologistes biologique,

individualis&

par

anaiytique

en tenant

le contr6le ou autre aprks avec

de qualit organisme

avoir ou sans

situ6

compte

notamment

national

pour

des

rdsultats

les mokules

qui

des

contr6les

y figurent

de quak. ou b I’aide

de

programmes

compktent. le rksultat

soutien

dans

son

contexte

01999

informatique.

chronologique,

Elsevier,

clinique

et biologique,

doit

aller

Paris.

de m&Iicaments

Introduction Les objectifs du dosage des mkdicaments dans les milieux biologiques pour surveillance thkapeutique sont divers : - verifier l’observance du patient vis&vis du traitement, - Ptablir une valeur de base chez un patient trait6 efficacement saris effet secondaire, - individualiser la posologie pour parvenir rapidement a l’efficaciti et kviter les effets secondaires, en particulier pour les mtdicaments A index thtkapeutique Ctroit, - verifier qu’un &Pnement intercurrent ne modifie pas le rapport posologie/concentration (maladie, interaction, changement de forme galenique.. .) Des recherches qualitatives et/au des dtterminations quantitatives de medicaments ou de drogues peuvent Ctre rPaliskes Cgalement dans un but toxicologique. Quoi qu’il en soit, toutes les &apes de l’analyse depuis l’obtention du pr&vement jusqu’au rtsultat et sa validation doivent respecter les exigences rkglementaires dans le domaine de la biologie [7] et suivre les recommandations correspondant B 1’Crat de i’art dans ce domaine sptcialist. Phase

prkanatytique

Elle commence au niveau de la prescription. Cette dernikre est sous la responsabilitk du clinicien, mais dans ce domaine spkialik, le r61e d’information du biologiste est essentiel. Laborotoire

de toxicologic

et de pharmacocin6tique,

h6pital

A-Pork,

92104

En choisi faGon bonne 3oulogne

particulier, le temps du ou des pr&vements doit Ctre en fonction de la pharmacocinktique du produit de a recueillir le maximum d’informations pour une interprktation du r&ultat [?I].

cedex,

France

w

Dosage

des mkdicaments

: du pr&vement

au r&ultat

La National Academy of Chical Biochemistry (NACB) a rtcemment regroup& les recommandations concernant la realisation pratique des dosages de midicaments [16]( antiepileptiques, medicaments g vi&e cardiaque, analgCsiques, th&ophylline, caf&ne, antidtpresseurs, antibiotiques), leur in&& et leur interpr&ation.

fc Le rPcipient destine ?I recevoir l’tchantillon biologique doit Ctre adapt& g la nature de l’&hantillon et g celle des analyses. )) C’est une recommandation du GBEA (paragraphe 111.2.1.)[7]. Bien que d’autres milieux biologiques soient utilis& (salive, urine, LCR...), la plupart des dosages de medicaments sent realis& sur le sang provenant d’une ponction veineuse. Dosages r&~/is& sur sang totul Certains immunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimus doivent toujours Ptre do&s dans le sang total du fait de la variation de leur r&partition sang-plasma en fonction de la concentration, du temps et de la temperature. Ainsi, quand la temperature diminue de 37 g 2 1 “C, environ 50 % de la ciclosporine penetre dans les hematies, mod&ant le rapport sang/plasma [26]. D’autres medicaments trts fix& aux hCmaties sont aussi plus int&essants g doser dans le sang total que dans le plasma ou le &urn (chloroquine). Dans ce cas, 1’EDTA est p&f&able g I’htparine comme anticoagulant, car il Cvite la formation de microcaillots. Dosages

r&As&

sur plasma

ou s&urn

Pour obtenir du plasma, l’anticoagulanr est souvent l’hCparinare de lithium, sauf pour la dktermination du Li ! 11 peut exister des recommandations particuli&res : par exemple l’h& parine est d&onseillCe pour le dosage des aminosides par immuno-enzymologie [ 111, il doic lui &tre pref&e soit de I’EDTA, soit du citrate. En effet, l’heparine inhibe la GGPD Ii&e B l’aminoside B des concentrations presentes dans des tubes sous-remplis ou dans les catheters ; de plus, la fixation aux prottines de la gentamicine est modifiee : l’augmentation de la fixation observee est le resultat d’une fixation de l’aminoside sur l’heparine [ 11, 271. Pour le dosage du valproate au contraire le plasma recueilli sur citrate est d&onseill& : les concentrations d’acide valproi’que total ou libre dans le plasma recueilli sur citrate som infkrieures B celles mesurges dans le serum ou le plasma recueilli sur htparine ou EDTA [25]. Dans le cas de techniques chromatographiques, il nous est arrivC d’essayer plusieurs marques d’hbparine, celle des tubes du commerce utilists habituellement produisant un pit interf&ant avec le dosage. Une regle g&&ale est de proscrire les gels, filtres ou billes separateurs destines B faciliter le transvasement ou le pipettage du s&rum ou du plasma, quelle qu’en soit la marque. De nombreuses etudes existent concernant diffkrentes molecules [3, 5, 10, 14, 17, 19, 221 :

- les prPlPvements ant &e realis& soit chez des parients rrait&, soit chez des volontaires sains et surcharg& immt!diaremem de la mol&ule CrudiCe ; - les tubes avec separateurs provenaient de differents fabricants (Terumo, Monoject, Cornac, Becton-Dickinson, dans ce dernier cas les tubes sent en verre ou en plastique...) ; - les diffkrentes mol&ules etudiees (antidkpresseurs tricycliques, aminosides, antiCpileptiques, digoxine, lidocai’ne, quinidine, theophylline, cafPine, procaynamide, m&hotrexate, salicylts, para&amol, ciclosporine...) onr iti mesurCes par FPIA, EIA ou CPG ; - quelquefois, la forme libre a iti determinCe : diphenylhydantoi’ne ; - les temps de contact ont varit de 0 a 72 h ; - les niveaux de concentrations ont et& variables ; - et les tubes plus ou moins remplis. Ces differentes etudes montrent une diminution de la concentration en diphenylhydantoi’ne totale et libre, de la carbamazepine totale, de la quinidine, de la lidocayne avec des diffbrences selon les marques des tubes et le temps de conservation dans ces tubes avant sCparation. L’un des auteurs note que les diffbrences observCes sur les concentrations de phenytoine totale sont cliniquement importantes pour l’ajustement de posologie. En ce qui concerne les antidipresseurs tricycliques : des tubes avec un gel ou un filwe sPparateur peuvent &tre responsables de penes allant jusqu’8 plus de 40 %. [ 17, 191. La clozapine egalement se fixe sur les gels skparateurs de strum (resultats personnels non publi&). Si l’utilisation de tels tubes est in&table, on peur minimiser I’interaction en remplissant les tubes au maximum et en separant le s&urn ou le plasma le plus rapidement possible. Entre plasma et s&urn, le choix est g&n&alement indiff& rent. On peut a priori pr&f&er utiliser du plasma plutat que du serum car B partir du mCme volume de sang, on obtient plus de plasma que de serum. Par ailleurs, les laboracoires non sptcialists utilisent souvent du plasma. Inversement, Orsulak et al [20] observent que l’utilisation du strum est plus praticable que celle du plasma pour les dosages immunologiques ou chromatographiques d’antidepresseurs tricycliques, car la fibrine du plasma peur boucher les embouts de pipette ou les cartouches d’extraction. Cependant des diffkrences de concentrations peuvent exister entre plasma et s&urn comme cela a et& decrit & propos de l’amiodarone et de son metabolite, oh les concentrations sont environ 12 % plus basses dans le plasma que dans le s&urn, sans que cela provienne du gel separateur [24]. Pour la mesure de la fraction libre des mtdicaments, il semble prt?f&able d’utiliser le s&urn [ 181. Qu’il s’agisse de sang total, de serum ou de plasma, la mat-i&e du tube et surtout du bouchon peut avoir une influence sur le rPsultat d’un dosage de medicament : en 1377, une substance, idenrifiee comme le tris-butoxy&thylphosphate (TBEP), p rtsente dans les bouchons verts des tubes heparints Vacutainer provoquait un deplacement du propranolo1 de ses sites de fixation proteiques, la redistribution qui

A Roux

en decoulait conduisait a des concentrations plasmatiques cffondrees et des concentrations globulaires augmentees [4]. L’action de ce plastifiant sur la fixation de produits basiques (alprenolol, imipramine) a l’alphal-glycoproteine a bien Cte demontree [ 11. Le TBEP a evidemment et& retire de la fabri-. cation des bouchons. En 1989, Leslie et al [12] montrent que les bouchons rouges Venoject relarguent une substance interferant sur 1~ dosage chromatographique de la phenytome ou de la carbamazepine. Tous ces exemples plus ou moins r¢s montrent l’importance du materiel de prelevement pour la qualite du rtsultat. Les modalites de prelt-vement des differentes classes de medicaments font partie des guide-lines de la NACB [ 161. Pour les medicaments administres par voie parent&ale, les catheters peuvent provoquer des erreurs : adsorption de la ciclosporine sur le catheter servant a la perfusion conduisant Q des rksultats augment& m&me plusieurs heures apres I’arret de la perfusion [2]. L’importance de ces recommandations ne doit pas &tre negligee : en 1997, Plebani et Carraro [21] ont publie un travail realise a Padoue dont les resultats rejoignent ceux de deux autres etudes americaine et neerlandaise et qui concerne les erreurs affectant les resultats des analyses biomedicales effect&es dans un laboratoire d’urgence. Sur 40 490 analyses bio-, chimiques, hematologiques ou toxicologiques, 149 erreurs ont et6 retrouvtes, soit 0,47 %. Elks sont principalement d’ordre preanalytique (68,2 %) in&ant le prelevement sur un tube impropre ou avec un anticoagulant impropre et le prelhement dans la perfusion. En toxicologic, la frequence relative de ces erreurs est de 1,38 %, devant I’hematologie (0,82 %) et la biochimie (0,ll %). Renseignements accompagnant

dinico biobgiques le pr&ivement

Outre l’identification du malade : nom, prenom, date dt naissance ou age et sa localisation, tout prtkvement doit etre accompagne dune feuille portant la date et l’heure de sa rtalisation. De plus, il est indispensable, pour situer le prtlevement destini a un dosage de medicament dans la chronologie des evenements chez le patient, de connaitre la date et I’heure de la dernitre prise de medicament, la date de debut de traitemenr et la posologie (qui est toujours une quantitt rapportee Q un temps, quelle que soit la voie d’administration). Ceci est le minimum nkessaire pour interpreter un resultat. En effet, il faut savoir si le dosage est rtalise a l’etat d’tquilibre ou non, avant prise du medicament (taux residuel), au temps du pit plasmatique ou a tout autre temps mCme si le prelevement est realise dans l’urgence, au moment de signes toxiques par exemple. Des renseignements plus complets sont bien souvent utiles : traitements associes, poids, creatininemie,...

n

~ru~~~~ et ~~~~e~a~jo~ du ~r~~~~e~~~~ Les conditions de conservation de l’analyte a doser dans le milieu biologique doivent etre connues et respectees depuis le prelevement jusqu’?t la mise en ceuvre du dosage : delai et temperature de conservation entre le preltvement et la centrifugation ; delai et temperature de conservation du plasma, du serum ou du sang total : (a +4 “C, -20 “C ou -80 “C) definition du tube secondaire : verre, polyethylene, polypropylene. Tris souvent, la stabilite de I’echantillon est demontree 24 h a 2-8 “C et 1 B 2 semaines a -20 “C [ 161. 11 peut parfois Ctre interessant de connaPtre la stabilite 30 min. B 60 “C. Tout ceci est particulierement important si les sites de prelevement et de dosage sont eloignes et qu’un transport a lieu. Dans ce cas, les conditions de transport doivent etre connues, une fiche de suivi est remplie et suit le pr&vement.(GBEA, III, 2.2.3.)[7]. le dosage Choix de la mithode Ce choix est fonction des conditions particuliires inherentes a chaque site de dosages (laboratoire polyvalent ou non,...) Les caracteristiques de la methode choisie doivent repondre au mieux au but du dosage et a son degre d’urgence : recherche qualitative, dosage en cas d’intoxication, suivi therapeutique, etude pharmacocinetique. Ainsi, la limite de quantification (LOQ), la sensibilitt, les limites de linearire, la specificite sent differentes selon que I’on recherche une intoxication ou que I’on rtalise un dosage pour suivi therapeutique avec ajustement de posologie possible. Le temps passe a l’execution de l’analyse, ainsi que son prix de revient sent egalement des elements a prendre en compte. Deux grands groupes de methodes existent principalement : - methodes immunologiques, generalement commercialisees, vendues en trousses de reactifs comprenant les calibrateurs, en systkme ouvert ou ferme ; - methodes chromatographiques en phase liquide ou gazeuse, generalement adaptees au sein du laboratoire. Dans ce cas, pour les determinations quantitatives, il faut realiser un etalonnage a partir de substance pure exactement pesee (soit achetee, soit don&e par les industriels qui commercialisent le produit). Si les metabolites sont interessants B mesurer, il faut les inclure dans les points d’etalonnage ; de toutes manieres, il est hautement souhaitable de pouvoir les identifier pour apprecier la sptcificite de la methode. Quelle que soit la methode choisie, immunologique ou chromatographique, il faut en connaitre les caracteristiques : la limite de quantification (LOQ) qui est la plus petite concentration mesuree avec une exactitude et une precision d&tie. En dessous de cette concentration, le resultat doit Ctre exprime ainsi : < x mg L-’ et non 0.

m

Dosage

des mbdicaments

: du pr&vement

au r&hat

la prkision, estimtk par le coefficient de variation. S’il est souhaitable de tendre vers un CV < 5 %, celui-ci est plus souvent situ6 entre 5 et 10 % sans consCquence sur l’interprktation du resultat des antidipresseurs, des antikpileptiques,. . [ 161. Une imprecision trop grande peut conduire B des erreurs d’interprttation ou d’adaptation de posologie comme le remarquent Hammett et Stabler [ 161 pour la gentamicine. Ces auteurs soulignent que chaque laboratoire devrait connakre et vtrifier pkiodiquement le profil de p&ision des methodes urilis&es. la sptcifkite vis-&vis des molecules de structure voisine, des mkabolires, des traitements associ&. . . : - digoxine et digitoxine : presque loutes les trousses commercialisees pour le dosage de la digoxine, contiennent un anticorps qui croise plus ou moins avec la digitoxine, d’autant que les concentrations circulantes de cette dernikre sent dix fois plus klevtes que celles de la digoxine ; - les trousses de recherche d’antidCpresseurs tricycliques (ADT) donnent des r&actions faussement positives en pr& sence de certaines phknothiazines ; - digoxine et substances digoxin-like: ce sont des substances d’immunorkactivitk semblable B celle de la digoxine et existam dans le plasma de nouveau nts, de femmes enceintes, de patients souffrant d’insuffisance r&ale ou hkpatique dont l’identification n’est pas certaine et qui peuvent produire des taux thbrapeutiques de digoxine chez des patients non trait& [15]. La conservation 1 h a +4 “C diminue la concentration de ces substances - thiophylline,

de 50 % ;

cafkine et leurs mktabolites : qu’elles soient mesurCes en chromatographie ou par technique immunologique ; - ciclosporine et mttabolites [28], la tendance &ant acruellement d’utiliser les mCthodes spkcifiques de la mokcule inchangte ; - gentamicine et netilmicine dosCes par immunologie ; - methadone et son mktabolite principal.. . Si la mkthode utilisie est qualitative, il faut que le rksultat soit clairement exprimt comme tel : les m&hodes immunologiques permetrant la recherche d’une classe pharmacologique (benzodiazCpines par exemple) g&&rent un rkulrat ccpositif )) ou c(nPgatif k,par rapport a un calibrateur ident& et tit& En l’absence d’identification de la molecule impliquee dans l’khantillon, on ne peut pas estimer de rkultat quantitatif, ni mgme semi-quantitatif, ( traces, +, ++, +++,...) car les taux de croisemenr de chaque benzodiazepine avec l’anticorps sont diffkrents ; d’autre part les concentrations thkrapeutiques ou toxiques sent trks variables selon les mokules. Ainsi, les rCactifs EMIT Dade-Behring donnenc un rksultat positif avec une concentration > 40 ng mL-’ de diazepam, > 50 ng mL-’ d’alprazolam et > 100 ng mL-’ de flunitrazepam ; les taux toxiques de ces trois molecules sonr 1 500 g 3 000, 100 & 400 et 50 g 100 ng mL-’ respectivement. Done le rksultat sera <(positif )) avec des concentrations sous-thkapeutiques de diaztpam et toxiques de flunitrazkpam. MCme si la mokule en cause est identifike, la presence Cventuelle de mktabolites, ayant des taux de croisement diffk

rents de ceux de la mokcule inchangke, rend impossible mute expression quantitative. Les recommandations concernant les caractPristiques des mkthodes de dosages des mkdicamenrs et leur validation pourraient &re celles de la confkence de consensus de Washington concernant les ttudes de biokquivalence [23].

L’optration de validation analytique et biologique relle qu’elle est dkfinie dans le GBEA ( 1.2.15 et V 2 et 3) [7] s’applique aux dosages de mkdicaments. Validation

onalytique

Elle tient compte notamment qualitt.

des rksultats des contrBles de

Contrbles de qua& internes 11sdoivent servir B valider une skrie de dosages. Dans toute la mesure du possible, il faut Cviter les contr8les dits (( captifs )), c’est-k-dire fabriquks par la firme qui fabrique les trousses de dosages. Les contrbles peuvent Ctre ache& dans le commerce ou fabriquts au sein du laboratoire en appliquant les procedures internes respectant les Bonnes Pratiques de Laboratoire. I1 doit exister des procedures pour dkfinir la frkquence de leur passage, les criteres d’acceptabilitk et les mesures g prendre si les valeurs ne sont pas acceptables. Ces procedures sont internes B chaque laboratoire et dkpendent de nombreux facteurs : techniques manuelles ou automat&es, nombre de dosages par skrie, dosage reali& en garde ou en routine, travail de recherche.. .Ainsi par exemple, pour une strie de dosages realis& en CLHP, les contr8les doivent Ctre places au hasard dans la sPrie [23] ; si les dosages sont realisps par une mkhode immunologique sur un automate, ils peuvent se placer g des endroits permettant des prises de d&ision (re-calibration, par exemple) l

L ‘haluation externe de la quaLit& Le conrrale de qualite national, obligatoire, est organisk par 1’Agence du MPdicament. Deux contrbles ont &k envoy& en juin 1996 et fkvrier 1998 comprenant six moltcules & chaque fois (11 au total), ce qui est une frtquence insuffisante. 11 est done indispensable d’adhkrer B d’autres programmes de contrbles externes organists par des sociC& scientifiques, des groupements de biologistes ou autres, prtsentant les garanties nkcessaires. En France, les associations Asqualab [6] et Probioqual [ 131 proposent des programmes d’evaluation externe de la qualitt pour un certain nombre de mokules. D’autres programmes internationaux existent, comme Randox, Murex, cette liste n’kant pas exhaustive. Pour les immunosuppresseurs, il faut s’adresser B un contr6le international : par exemple celui du Dr Holt [8] dont les rkultats franqais pour la ciclosporine sont analyses par Asqualab. Par ailleurs, la Sociktt frangaise de toxicologic analytique (SFT-4 a d es p ro g rammes pour les recherches et dosages de drogues et des alcooltmies. l

A Roux

Va/idation

biologique

Elle consiste a verifier la coherence et la compatibilite des resultars chez un patient. Le resultat, valid6 analytiquement, doit Ctre entoure d’un maximum de renseignements cliniques, biologiques, ou pharmacologiques pour l’interpreter correctement. Cela implique : de connaitre la pathologie, le germe impliqut dans une infection, les traitements associes, la fonction renale et/au htpatique selon le cas, les horaires de prelevement, d’administration, les resultats anterieurs,. . . R&what Le resultat est un chiffre accompagne de ses unites (internationales ou pond&ales), de la methode de dosage utilisee car celle-ci peut influer sur l’interpretation du resultat, et des valeurs de reference Le temps qui &pare la derniere prise de medicament et le prekvement sur lequel a ttt realist le dosage est un element essentiel &interpretation que l’on peut rappeler sur la feuille de resultat, de m&me, pour beaucoup de dosages, la date de debut de traitement est interessante a mentionner avec une indication du temps moyen necessaire pour atteindre l’etat d’equilibre ; enfin un commentaire peut accompagner le resultat avec proposition de posologie pour atteindre une concentration cible en accord avec le prescripteur. Selon les molecules, des methodes faisant appel a des abaques, nomogrammes, des relations entre un parametre biologique (crtatinine, par exemple) et la concentration ou des mtthodes dite bay& siennes utilisant les donnees de pharmacocinetique de population peuvent rendre de grands services [9]. Actuellement, des logiciels comme USCPAC ou SIMKIN rendent ces methodes accessibles sur PC. En conclusion, le but recherche en dosant un medicament dans un milieu biologique est une aide B l’individualisation de la posologie. Ce but ne sera atteint que si a la fois le dosage est techniquement fiable (validation analytique) mais aussi realise a partir d’un preli-vement correctement effect& (tube, anticoagulant, horaires, transport...). Les methodes d’individualisation de la posologie, plus ou moins sophistiquees, ne sont valables que si toutes ces conditions sont remplies.

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19

20

21

Borga 0, P&sky KM, Nilsen OG. Plasma protein binding of basic drugs: I. Selective displacement from alpha,-acid glycoprotein by tris(2-buroxyethyl) phosphate. Clin Pharmacol Ther 1977; 22 : 539-544 Busca A, Miniero R, Vassallo E, Leone L, Oddenino 0, Madon E. Monitoring of cyclosporine blood levels from centnd venous lines: a misleading assay? Ther DrugMonit 1994 ; 16 : 71-74 Cai WM, Leader WG, Porter WH, Chandler MHH. Influence of serum separator tubes on total and free phenytoin concentrations and dosages. Ther Drug Monit 1993 ;15 : 427-430 Cotham RH, Shand D. Spuriously low plasma propranolol concentrations resulting from blood collection methods. Clin Pbarmacol Tber 1975 ; 18 : 535-538 Dasgupta A, Blackwell W, Bard D. Stability of therapeutic thug measurement in specimens collected in Vacutainer plastic bloodcollection tubes. Ther DrugMonit 1996 ; 18 : 306-309

Feuillu A, Vassauh A. Le controle de qualitt dans le domaine du suivi therapeutique. Rev Fr Laboratoires 1998 ; 304 : 99-100 GBEA. ArrecC du 2 novembre 1994 relatif a la bonne execution des analyses de biologic medicale. Journal Offciel de la Republique Franqaise, 4 decembre 1994 Holt DW, Jones K, Lee T, Stadler I’, Johnston A. Quality assessment issues of new immunosuppressive drugs and experimental experience. Ther DrugMonit 1996 ; 18 : 362-367 Kaltenbach ML, Vistelle R. Principe generaux de I’adaptation de la posologie des medicaments. Rev Fr Laboratoires 1998 304 : 33-38 Koch TR, Plaroff G. Suitability of collection tubes with separator gels for therapeutic drug monitoring. Ther Drug Monit 1990 ; 12 : 277-280 Krogstad DJ, Granich GG, Murray PR, Pfaller MA, Valdes R. Heparin interferes with the radioenzymatic and homogeneous enzyme immunoassays for aminoglycosides. Clin Chem 1982 ; 28 : 1517-1521 Leslie J, Busby M, Khazan E. Interference from a red top venoject tube in high-performance liquid chromatographic analyses. Ther Drug Monir 1989 ; 11 : 724-727 Manchon M, Meley R, Grafmeyer D. Evaluation externe de la qualite du dosage des medicaments. Option Bio 1994 ; ““133-134 Mauro LS, Mauro VF. Effect of serum separator tubes on free and total phenytoin and carbamazepine serum concenrrations. Tber Drug Monk 1991 ; 13 : 240-243 Morris RG, Frewin DB, Saccoia NC, Goldsworthy WL, Jeffries WS, Mcphee AJ. Interference from digoxin-like immunoreactive substance(s) in commerciai kit assay methods. Eur / Clin Pbarmacof 1990 ; 39 : 359-363 National Academy of Clinical Biochemistry. Standards of laboratory practice: Guidelines for the maintaining of a modern therapeutic drug monitoring service. CIin Cbem 1998 ; 44 : 1072-l 140 Nyberg G, Martensson E. Preparation of serum and plasma samples for determination of tricyclic antidepressants : effects of blood collection cubes and storage. Tim DrugMonit 1986 ; 8 : 478-482 Ohshima T, Hasegawa T, Johno I, Kitazawa S. Variations in protein binding of drugs in plasma and serum. Clin Chem 1989 ; 35 : 1722-1725 Orsulak PJ, Sink M, Weed J. Blood collection tubes for tricyclic antidepressanr drugs : a reevaluation. Ther Drug Monir 1984 ; 6 : 444-448 Orsulak PJ, Haven MC, Burton ME, Akers LC. Issues in methodolou and applications for therapeutic monitoring of antidepressant drugs. Clin Chem 1989 ; 35 : 1318-1325 Plebani M, Carraro I’. Mistakes in a stat laboratory : types and frequency. Clin Chem 1997 ; 43 : 1348-1351

22

Quattrochi F, Karnes HT, separator blood collection Monit 1983 ; 5 : 359-362

23

Shah VP, Midha KK, Dighe S al. Analytical methods validation: bioavailability, bioequivalence, and pharmacokinetic studies. / Pbarm Sci 1992 ; 81 : 309-312 Siebers RWL, Chen CT, Ferguson RI, Maling T.J.B. Effect of blood sample tubes on amiodarone and desethylamiodarone concentrations. Ther DrugMonit 1988 ; 10 : 349-351

Rkfixences 24

n

Robinson JD, Hendeles L. Effect of serum tubes on drug concentrations. The-r Drug

25

Tarasidis CG, Garnett WR. Kline BJ, Pellock JM. Influence of tube type, storage time and temperature on the total and free concentration of valproic acid. Ther Drug Monit 1986 ; 8 : 373-376

26

Tsunoda SM, Aweeka FT. The use of therapeutic drug monitoring to optimise immunosuppressive therapy. Clin Pbarmacokinet 1996 ; 30 : 107-140 Walters MI, Roberts WH. Gentamicin/heparin interactions : Effects on two immunoassays and on protein binding. The-r Drug Monit 1984 ; 6 : 199-202 Zucchelli GC, Pilo A, Chiesa MR, Scarlattini M, Bizollon ChA. Progress report of an external quality assessment scheme for cyclosporine assay. The Drug Monit 1996; 18 : 273-279

27

28