- Email: [email protected]
Douleur lombaire suite à une chute
Rec¸u le : 24 avril 2012 Rec¸u sous la forme re´vise´e le : 25 juillet 2012 Accepte´ le : 15 janvier 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
M. Darouichi
Quel est votre diagnostic ?
Douleur lombaire suite a` une chute
De´partement de radiologie Neuchaˆtel, 2300 Chaux de Fonds, Suisse
Observation Un patient aˆge´ de 52 ans, sans ante´ce´dents pathologiques me´dicaux ou chirurgicaux, consulte pour des douleurs lombaires suite a` une chute d’un e´chafaudage de 5 m de hauteur avec re´ception sur le dos. Apre`s la chute, il a pu se relever tout seul malgre´ les douleurs dorsales vives. L’examen
clinique est totalement normal, hormis une vive douleur a` la palpation de la colonne lombaire au niveau de L1-L2. Glasgow 15/15 et pas de trouble neurologique pe´riphe´rique. Les examens biologiques sont normaux. Les radiographies standards de l’ensemble du rachis sont normales. On re´alise une e´chographie (fig. 1) et un scanner abdominal (fig. 2) devant ce traumatisme.
Figure 1. E´chographie abdominale.
Figure 2. Scanner abdominal.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.01.004
Quel est votre diagnostic ?
e-mail : [email protected]. 0181-9801X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.01.010 Feuillets de radiologie 2013;53:171-174
171
M. Darouichi
Diagnostic Ane´vrisme de la veine porte.
Analyse de l’imagerie L’e´chographie abdominale met en e´vidence une image ovalaire transonore, bien limite´e, de 4 3,9 cm de diame`tre, accole´e a` la veine porte. Le Doppler-couleur montre un flux circulatoire, d’origine veineuse, sans thrombose. Pas de signe d’hypertension portale (fig. 1).
Feuillets de radiologie 2013;53:171-174
Pas de le´sion traumatique des organes intra-abdominaux ni de liquide libre. Le scanner abdominal en temps arte´riel et veineux avec des reconstructions MIP retrouve un ane´vrisme de la veine porte de 3,9 4 cm (fig. 2) sans image de thrombose, ni signe de cirrhose he´patique ou de compression des voies biliaires intraet extrahe´patiques. Le reste de l’abdomen est normal. Le patient a eu un traitement antalgique pour les douleurs lombaires et un suivi radiologique avec un controˆle par e´chographie-Doppler dans six mois au vu de l’absence de complication. Un scanner dans le cadre du suivi du patient re´alise´ 12 mois apre`s l’accident retrouve l’ane´vrisme de la veine porte sans changement et sans complications (fig. 3).
Figure 3. Controˆle 12 mois apre`s la de´couverte de l’ane´vrisme : pas de changement de la taille de l’ane´vrisme et pas de complications secondaires.
172
Douleur lombaire suite a` une chute
Discussion L’ane´vrisme de la veine porte (AVP) est une entite´ exceptionnelle et sa pre´valence se montre a` 0,43 % [1]. Moins de 60 cas ont e´te´ de´crits dans la litte´rature depuis la de´couverte autopsique de premiers cas de rupture d’ane´vrisme en 1956 par Barzialai et Kleckner [2]. Le diame`tre de la veine porte arrive jusqu’a` 15 mm chez les patients en bonne sante´ habituelle et de 19 mm chez les patients atteints d’une cirrhose he´patique. L’ane´vrisme de la veine porte est de´finit comme une dilatation veineuse de´passant les 20 mm de diame`tre [3] et distingue deux types d’ane´vrisme : les ane´vrismes intrahe´patiques et extrahe´patiques. Tous les aˆges peuvent eˆtre concerne´s, avec un aˆge me´dian de 55 ans et une pre´dominance fe´minine [4]. Des cas ont e´te´ de´crits chez le nouveau-ne´ et le vieillard [5]. La pathoge´nie exacte de ces ane´vrismes est mal connue et pas encore bien e´lucide´e. La the´orie conge´nitale dominante est de´crite comme une re´gression incomple`te intra-ute´rin de la veine vitelline droite distale qui laisse en place un diverticule veineux donnant naissance a` une ectasie. Une autre the´orie favorise la laxite´ conge´nitale de la paroi de la veine porte [6]. Une origine malformative a e´te´ avance´e a` propos d’un cas d’ane´vrisme survenu sur une dolicho-veine [7]. Les e´tiologies acquises sont repre´sente´es par une maladie chronique du foie, une cirrhose, une hypertension portale [8], une pancre´atite, une polyglobulie, une fistule arte´rioveineuse, une thrombose portale post-transplantation he´patique [9], post-ponction he´patique ou des voies biliaires ou un traumatisme abdominal, comme dans notre observation. Certains AVP peuvent eˆtre associe´s a` des fistules arte´rio-veineuses he´pato-portes, a` des he´mangiomes he´patiques ou a` une maladie du syste`me telle qu’un lupus [10]. Les complications majeures des AVP sont la thrombose de la veine porte avec une compression des voies biliaires ou digestives, le shunt porto-syste´mique et la rupture [11]. Sur le plan clinique, ces ane´vrismes sont souvent asymptomatiques, seulement 30 % des patients pre´sentent des douleurs abdominales e´pigastriques ou de l’hypochondre droit, des nause´es, des vomissements, une he´morragie digestive par syndrome d’hypertension portale, un icte`re par compression des voies biliaires ou des signes de complication sur une thrombose ou une rupture de l’ane´vrisme [12]. Le diagnostic de certitude repose sur l’imagerie. L’e´chographie e´voque le diagnostic lorsqu’elle montre une image transonore, bien limite´e, ronde ou ovalaire sur le trajet de la veine porte ou en continuite´ avec celle-ci quand le collet de l’ane´vrisme est visible [13]. Le Doppler-couleur pose le diagnostic par la mise en e´vidence d’un flux circulatoire, d’origine veineuse, recherche une thrombose et des signes d’hypertension portale et permet de suivre son e´volution [14]. La TDM avec l’injection de produit de contraste confirme le diagnostic d’ane´vrisme, pre´cise ses rapports avec les autres structures vasculaires, avec les voies biliaires et met en e´vidence
d’e´ventuelles complications. Les reconstructions obtenues par projection d’intensite´ maximum (MIP) donnent une cartographie pre´cise de l’ane´vrisme, sa localisation intra- ou extrahe´patique et de tout le syste`me veineux he´patosple´nique [15]. La cholangio-IRM permet d’e´tudier les structures vasculaires et biliaires et d’e´viter une angiographie invasive pour les ane´vrismes non complique´s [16]. Le traitement ade´quat est peu clair, mais la tendance ge´ne´rale est a` l’abstention avec une surveillance re´gulie`re par e´chographie-Doppler des patients asymptomatiques [17]. L’intervention chirurgicale est ne´cessaire chez les patients symptomatiques ayant un ane´vrisme ge´ant ou un risque e´leve´ de rupture, par une ane´vrismoraphie, un shunt me´so-cave, un shunt porto-cave, une de´rivation portosyste´mique ou une embolisation [18]. Les thromboses de l’ane´vrisme de la veine porte ne´cessitent une anticoagulation ou une prise en charge chirurgicale. Chez notre patient, une attitude abstentionniste a e´te´ prise et une surveillance clinique et e´chographique avec un Doppler sont instaure´es.
Conclusion Les ane´vrismes de la veine porte sont exceptionnels, sont souvent asymptomatiques et de de´couverte fortuite. La pathoge´nie de ces ane´vrismes n’est pas encore bien e´lucide´e. L’imagerie moderne non invasive pose le diagnostic pre´coce de ces ane´vrismes, e´tablit leur cartographie pre´cise et permet leur suivi. La surveillance clinique et radiologique est suffisante des ane´vrismes asymptomatiques et leurs complications imposent un traitement chirurgical ou une embolisation.
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2] [3] [4]
[5]
[6] [7]
Koc Z, Oguzkurt L, Ulusan S. Portal venous system aneurysms: imaging, clinical findings and a possible new etiologic factor. AJR 2007;189:1023–30. Barzilai R, Kleckner MS. Hemocholecyst following ruptured aneurysm of portal vein. Arch Surg 1956;72:725–7. Gallego C, et al. Congenital and acquired anomalies of the portal venous system. RadioGraphics 2002;22:141–59. Lau H, Chew DK, Belkin M. Extra hepatic portal vein aneurysm: a case report and review of the literature. Cardiovascular Surg 2002;10:58–61. Castro Laiz C, et al. Aneurismal dilatation of the portal system. A propos of a case diagnosed in a new born infant. Ann Esp Pediatr 1992;37:72–3. Nangou P, et al. Ane´vrismes de la veine porte. Ann Chir 2000;125:476–8. Gallagher DM, Leiman S, Hux CH. In utero diagnoses of a portal vein aneurysm. J Clin Ultrasound 1993;21:147–51.
173
M. Darouichi [8] [9] [10] [11]
[12] [13]
174
Ohnami Y, et al. Portal vein aneurysm: report of six cases and review of the literature Abdom. Imaging 1997;22:281–6. Ulcher A, Turner M. Aneurysms of the portal vein and superior mesenteric vein. Abdom Imaging 1997;22:287–92. Azoulay R, Soyer P, Boudiaf M, Hamzi L. Imagerie des thromboses portales. EMC Radiodiagnostic – Appareil digestif 2004;15 p. Brunelle S, Lerais JM, Fourrer C, Jacob D, Baudrillard JC. Quid? Ane´vrisme veineux sacciforme du tronc porte extra-he´patique. J Radiol 2001;82:597–9. Friedman SG, et al. Primary veinous aneurysm. Surgery 1990;108:92–5. Norio Yukawa. et al. Ultrasonography and 3D-CT follow-up of extrahepatic portal vein aneurysm: a case report. Case Report Med 2010;2010:560495.
Feuillets de radiologie 2013;53:171-174 [14]
[15]
[16]
[17] [18]
Lopez-Machado E, et al. Aneurysms of the portal venous system: ultrasonography and CT findings. Eur J Radiol 1998;26:210–4. Laumonier H, et al. Intrahepatic Vein aneurysm, evaluation with trehh dimensional CT angiography. Abdom Imaging 2005;11:2206–9. Kreft B, et al. Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of contrast-enhanced MR angiography with intra-arterial digital subtraction angiography. Radiology 2000;216:86–92. Flis V, Matela J, Gadzijev E. Portal vein aneurysm: when to operate? EJVES Extra 2003;5:31–3. Jin B, et al. Extra hepatic portal vein aneurysm: two case reports of surgical intervention. World J Gastroenterol 2005;11:2206–9.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
M. Darouichi
Quel est votre diagnostic ?
Douleur lombaire suite a` une chute
De´partement de radiologie Neuchaˆtel, 2300 Chaux de Fonds, Suisse
Observation Un patient aˆge´ de 52 ans, sans ante´ce´dents pathologiques me´dicaux ou chirurgicaux, consulte pour des douleurs lombaires suite a` une chute d’un e´chafaudage de 5 m de hauteur avec re´ception sur le dos. Apre`s la chute, il a pu se relever tout seul malgre´ les douleurs dorsales vives. L’examen
clinique est totalement normal, hormis une vive douleur a` la palpation de la colonne lombaire au niveau de L1-L2. Glasgow 15/15 et pas de trouble neurologique pe´riphe´rique. Les examens biologiques sont normaux. Les radiographies standards de l’ensemble du rachis sont normales. On re´alise une e´chographie (fig. 1) et un scanner abdominal (fig. 2) devant ce traumatisme.
Figure 1. E´chographie abdominale.
Figure 2. Scanner abdominal.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.01.004
Quel est votre diagnostic ?
e-mail : [email protected]. 0181-9801X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.01.010 Feuillets de radiologie 2013;53:171-174
171
M. Darouichi
Diagnostic Ane´vrisme de la veine porte.
Analyse de l’imagerie L’e´chographie abdominale met en e´vidence une image ovalaire transonore, bien limite´e, de 4 3,9 cm de diame`tre, accole´e a` la veine porte. Le Doppler-couleur montre un flux circulatoire, d’origine veineuse, sans thrombose. Pas de signe d’hypertension portale (fig. 1).
Feuillets de radiologie 2013;53:171-174
Pas de le´sion traumatique des organes intra-abdominaux ni de liquide libre. Le scanner abdominal en temps arte´riel et veineux avec des reconstructions MIP retrouve un ane´vrisme de la veine porte de 3,9 4 cm (fig. 2) sans image de thrombose, ni signe de cirrhose he´patique ou de compression des voies biliaires intraet extrahe´patiques. Le reste de l’abdomen est normal. Le patient a eu un traitement antalgique pour les douleurs lombaires et un suivi radiologique avec un controˆle par e´chographie-Doppler dans six mois au vu de l’absence de complication. Un scanner dans le cadre du suivi du patient re´alise´ 12 mois apre`s l’accident retrouve l’ane´vrisme de la veine porte sans changement et sans complications (fig. 3).
Figure 3. Controˆle 12 mois apre`s la de´couverte de l’ane´vrisme : pas de changement de la taille de l’ane´vrisme et pas de complications secondaires.
172
Douleur lombaire suite a` une chute
Discussion L’ane´vrisme de la veine porte (AVP) est une entite´ exceptionnelle et sa pre´valence se montre a` 0,43 % [1]. Moins de 60 cas ont e´te´ de´crits dans la litte´rature depuis la de´couverte autopsique de premiers cas de rupture d’ane´vrisme en 1956 par Barzialai et Kleckner [2]. Le diame`tre de la veine porte arrive jusqu’a` 15 mm chez les patients en bonne sante´ habituelle et de 19 mm chez les patients atteints d’une cirrhose he´patique. L’ane´vrisme de la veine porte est de´finit comme une dilatation veineuse de´passant les 20 mm de diame`tre [3] et distingue deux types d’ane´vrisme : les ane´vrismes intrahe´patiques et extrahe´patiques. Tous les aˆges peuvent eˆtre concerne´s, avec un aˆge me´dian de 55 ans et une pre´dominance fe´minine [4]. Des cas ont e´te´ de´crits chez le nouveau-ne´ et le vieillard [5]. La pathoge´nie exacte de ces ane´vrismes est mal connue et pas encore bien e´lucide´e. La the´orie conge´nitale dominante est de´crite comme une re´gression incomple`te intra-ute´rin de la veine vitelline droite distale qui laisse en place un diverticule veineux donnant naissance a` une ectasie. Une autre the´orie favorise la laxite´ conge´nitale de la paroi de la veine porte [6]. Une origine malformative a e´te´ avance´e a` propos d’un cas d’ane´vrisme survenu sur une dolicho-veine [7]. Les e´tiologies acquises sont repre´sente´es par une maladie chronique du foie, une cirrhose, une hypertension portale [8], une pancre´atite, une polyglobulie, une fistule arte´rioveineuse, une thrombose portale post-transplantation he´patique [9], post-ponction he´patique ou des voies biliaires ou un traumatisme abdominal, comme dans notre observation. Certains AVP peuvent eˆtre associe´s a` des fistules arte´rio-veineuses he´pato-portes, a` des he´mangiomes he´patiques ou a` une maladie du syste`me telle qu’un lupus [10]. Les complications majeures des AVP sont la thrombose de la veine porte avec une compression des voies biliaires ou digestives, le shunt porto-syste´mique et la rupture [11]. Sur le plan clinique, ces ane´vrismes sont souvent asymptomatiques, seulement 30 % des patients pre´sentent des douleurs abdominales e´pigastriques ou de l’hypochondre droit, des nause´es, des vomissements, une he´morragie digestive par syndrome d’hypertension portale, un icte`re par compression des voies biliaires ou des signes de complication sur une thrombose ou une rupture de l’ane´vrisme [12]. Le diagnostic de certitude repose sur l’imagerie. L’e´chographie e´voque le diagnostic lorsqu’elle montre une image transonore, bien limite´e, ronde ou ovalaire sur le trajet de la veine porte ou en continuite´ avec celle-ci quand le collet de l’ane´vrisme est visible [13]. Le Doppler-couleur pose le diagnostic par la mise en e´vidence d’un flux circulatoire, d’origine veineuse, recherche une thrombose et des signes d’hypertension portale et permet de suivre son e´volution [14]. La TDM avec l’injection de produit de contraste confirme le diagnostic d’ane´vrisme, pre´cise ses rapports avec les autres structures vasculaires, avec les voies biliaires et met en e´vidence
d’e´ventuelles complications. Les reconstructions obtenues par projection d’intensite´ maximum (MIP) donnent une cartographie pre´cise de l’ane´vrisme, sa localisation intra- ou extrahe´patique et de tout le syste`me veineux he´patosple´nique [15]. La cholangio-IRM permet d’e´tudier les structures vasculaires et biliaires et d’e´viter une angiographie invasive pour les ane´vrismes non complique´s [16]. Le traitement ade´quat est peu clair, mais la tendance ge´ne´rale est a` l’abstention avec une surveillance re´gulie`re par e´chographie-Doppler des patients asymptomatiques [17]. L’intervention chirurgicale est ne´cessaire chez les patients symptomatiques ayant un ane´vrisme ge´ant ou un risque e´leve´ de rupture, par une ane´vrismoraphie, un shunt me´so-cave, un shunt porto-cave, une de´rivation portosyste´mique ou une embolisation [18]. Les thromboses de l’ane´vrisme de la veine porte ne´cessitent une anticoagulation ou une prise en charge chirurgicale. Chez notre patient, une attitude abstentionniste a e´te´ prise et une surveillance clinique et e´chographique avec un Doppler sont instaure´es.
Conclusion Les ane´vrismes de la veine porte sont exceptionnels, sont souvent asymptomatiques et de de´couverte fortuite. La pathoge´nie de ces ane´vrismes n’est pas encore bien e´lucide´e. L’imagerie moderne non invasive pose le diagnostic pre´coce de ces ane´vrismes, e´tablit leur cartographie pre´cise et permet leur suivi. La surveillance clinique et radiologique est suffisante des ane´vrismes asymptomatiques et leurs complications imposent un traitement chirurgical ou une embolisation.
De´claration d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2] [3] [4]
[5]
[6] [7]
Koc Z, Oguzkurt L, Ulusan S. Portal venous system aneurysms: imaging, clinical findings and a possible new etiologic factor. AJR 2007;189:1023–30. Barzilai R, Kleckner MS. Hemocholecyst following ruptured aneurysm of portal vein. Arch Surg 1956;72:725–7. Gallego C, et al. Congenital and acquired anomalies of the portal venous system. RadioGraphics 2002;22:141–59. Lau H, Chew DK, Belkin M. Extra hepatic portal vein aneurysm: a case report and review of the literature. Cardiovascular Surg 2002;10:58–61. Castro Laiz C, et al. Aneurismal dilatation of the portal system. A propos of a case diagnosed in a new born infant. Ann Esp Pediatr 1992;37:72–3. Nangou P, et al. Ane´vrismes de la veine porte. Ann Chir 2000;125:476–8. Gallagher DM, Leiman S, Hux CH. In utero diagnoses of a portal vein aneurysm. J Clin Ultrasound 1993;21:147–51.
173
M. Darouichi [8] [9] [10] [11]
[12] [13]
174
Ohnami Y, et al. Portal vein aneurysm: report of six cases and review of the literature Abdom. Imaging 1997;22:281–6. Ulcher A, Turner M. Aneurysms of the portal vein and superior mesenteric vein. Abdom Imaging 1997;22:287–92. Azoulay R, Soyer P, Boudiaf M, Hamzi L. Imagerie des thromboses portales. EMC Radiodiagnostic – Appareil digestif 2004;15 p. Brunelle S, Lerais JM, Fourrer C, Jacob D, Baudrillard JC. Quid? Ane´vrisme veineux sacciforme du tronc porte extra-he´patique. J Radiol 2001;82:597–9. Friedman SG, et al. Primary veinous aneurysm. Surgery 1990;108:92–5. Norio Yukawa. et al. Ultrasonography and 3D-CT follow-up of extrahepatic portal vein aneurysm: a case report. Case Report Med 2010;2010:560495.
Feuillets de radiologie 2013;53:171-174 [14]
[15]
[16]
[17] [18]
Lopez-Machado E, et al. Aneurysms of the portal venous system: ultrasonography and CT findings. Eur J Radiol 1998;26:210–4. Laumonier H, et al. Intrahepatic Vein aneurysm, evaluation with trehh dimensional CT angiography. Abdom Imaging 2005;11:2206–9. Kreft B, et al. Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of contrast-enhanced MR angiography with intra-arterial digital subtraction angiography. Radiology 2000;216:86–92. Flis V, Matela J, Gadzijev E. Portal vein aneurysm: when to operate? EJVES Extra 2003;5:31–3. Jin B, et al. Extra hepatic portal vein aneurysm: two case reports of surgical intervention. World J Gastroenterol 2005;11:2206–9.