É valuation du statut nutritionnel de personnes polyhandicapées adultes vivant en institution

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Article original

Évaluation du statut nutritionnel de personnes polyhandicapées adultes vivant en institution Nutritional status on adults with corebral palsy in hospital Philippe Marrimpoey a,*, Catherine Beitia-Pochulu b, Myriam Fallourd b, Muriel Silvie b, Anne-Sylvie Poisson-Salomon c a

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Centre hospitalier, rue de Perrine, 72120 Saint-Calais, France Hôpital Marin-de-Hendaye, APHP, BP 411, 64704 Hendaye cedex, France c Hôpital Necker–Enfants-Malades–APHP, Paris, France Disponible sur internet le 03 février 2006

Résumé Ce travail propose de réaliser une évaluation du statut nutritionnel de personnes polyhandicapées adultes institutionnalisées à partir d’un échantillon de 106 résidants hospitalisés à l’hôpital Marin-de-Hendaye. La première partie aborde la méthodologie de l’enquête : données cliniques et d’identification, caractères anthropométriques, évaluation des besoins énergétiques, ration calorique prescrite et consommée ainsi que les marqueurs biologiques de l’état nutritionnel. Après présentation des résultats, les auteurs dressent leur analyse en insistant sur les difficultés méthodologiques d’évaluation des besoins énergétiques de la personne polyhandicapée, le diagnostic de dénutrition et les « normes » adaptées à la population étudiée, carences d’apports énergétiques, vitaminiques et en micronutriments. Une réflexion sur l’élaboration de mesures correctrices est ensuite engagée, s’inscrivant dans un véritable programme nutritionnel de la personne polyhandicapée, identifiant le risque de malnutrition en fonction de l’IMC. Des propositions de supplémentations en vitamines et minéraux sont établies, privilégiant les supplémentations naturelles alimentaires aux molécules pharmacologiques, afin d’améliorer aussi la qualité de vie de ces personnes très dépendantes. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The purpose of this study is to determine nutritional status on 106 adults with cerebral palsy in hospital. Firstly, we describe the study methodology: demographics and clinical data, anthropometric measurements, assessment of energy requirements, nutrient requirements and reliable biological markers of nutritional status. After a presentation of results, we underline methodological difficulties of requirements energy assessment for adults with cerebral palsy, malnutrition diagnosis, standards adapted to studied population and altered energy, vitamin, micronutrient requirements. Consideration on elaboration of corrections is opened, entering into a real nutritinal program for adults with cerebral palsy, defining risk of malnutrition by BMI (body mass index). Propositions of vitamin and micronutrient supplements are established, prefering nutritional supplements to medications, in order to improve the life quality of these very dependant adults. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Polyhandicap ; Dénutrition ; Alimentation ; Ingesta ; Carences Keywords: Cerebral palsy; Maltrunition; Nutrition; Food intake; Deficiencies

1. Introduction La malnutrition clinique ou dénutrition peut être définie comme étant un état de déficit spécifique en énergie, protéines, ou en n’importe quel autre nutriment spécifique produisant un * Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Marrimpoey).

0985-0562/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.nupar.2005.12.010

changement mesurable des fonctions corporelles, associé à une aggravation du pronostic des maladies et spécifiquement réversible par un traitement nutritionnel [1]. Peu de publications concernent l’étude de la prévalence de la malnutrition dans la population de polyhandicapés en institution dont le statut nutritionnel est mal connu. Certains patients polyhandicapés présentent des troubles de la déglutition à l’origine de fausses routes sévères, mettant en

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jeu le pronostic vital et dont la répétition dans le temps altère la fonction respiratoire par infections chroniques. Ces personnes sont alimentées par voie entérale, après réalisation d’une gastrostomie, ce qui leur apporte le moyen unique et définitif d’une alimentation à but nutritionnel (une alimentation orale plaisir, type stimulation du goût, peut parfois être maintenue). Il était important d’estimer la couverture des besoins nutritionnels selon les divers modes d’alimentation, ainsi que celle des besoins hydriques. L’objectif de ce travail était d’estimer le statut nutritionnel de personnes polyhandicapées en institution de manière à proposer des mesures correctives éventuelles. 2. Méthodologie Étude transversale sur une cohorte captive de 106 personnes hospitalisées à l’hôpital Marin-de-Hendaye depuis plus d’un an. Étaient inclus dans l’étude tous les adultes polyhandicapés (au sens de la définition du décret du 27 octobre 1989 « Handicap grave à expression multiple associant déficience motrice et déficience mentale sévère ou profonde et entraînant une restriction extrême de l’autonomie et des possibilités de perception, d’expression et de relation ») et ne présentant pas d’épisode de morbidité aiguë le jour de l’enquête, ni la semaine antérieure. 2.1. Données cliniques recueillies (questionnaire standardisé) Sexe, âge, pathologie principale et associée, existence d’escarres et risque de survenue d’escarres (score de Braden [2]). 2.2. Détermination de l’état nutritionnel par les caractères anthropométriques Le poids actuel a été mesuré sujet nu et à jeun. Le poids habituel était déterminé à partir des courbes de poids des trois années précédentes. La taille a été déterminée à partir de la mesure de la taille talon genou (TTG). La taille estimée est calculée selon la formule de Chumlea [3]. La détermination du poids et de la taille, vérifiés et non déclaratifs [4] permettaient le calcul de l’indice de masse corporelle ou indice de Quetelet [5] : IMC = P (kg)/T2 (m2). Enfin, le risque de dénutrition était déterminé par le NRI ou nutritional risk index de Buzby [6] à partir du rapport poids actuel/poids habituel et du dosage de l’albumine sérique. 2.3. Évaluation des besoins énergétiques Pour le calcul de la dépense énergétique de base (DEB), la formule de Black a été retenue compte tenu de sa validation dans la version actualisée des apports nutritionnels conseillés pour la population française [7]. La dépense énergétique totale (DET) a été calculée en appliquant à la DEB le facteur correctif lié à l’activité physique [8]. La DET de la personne polyhandicapée a été pondérée par un coefficient de 1,2 — ce qui correspond pour les ANC dans la population française à des « personnes impotentes au lit ou au fauteuil » [9].

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2.4. Estimation de la ration calorique prescrite et ration consommée Un relevé d’ingesta sur 72 heures a été effectué, rempli par les équipes de soins [10] et ensuite analysé par le service diététique pour déterminer une moyenne de ration journalière consommée. Le calcul des rations servies et non consommées était réalisé par observation directe par la méthode des portions (rien, la moitié ou moins, un peu plus de la moitié, tout). Le calcul de la ration d’hydratation prescrite et consommée intégrait l’eau des boissons et l’eau contenue dans les aliments. L’eau contenue dans les aliments a été déterminée à partir des ANC [9], à savoir qu’un régime normal de texture normale apporte 2000 kcal et 1000 ml d’eau. Il en est de même des régimes de texture hachée et moulinée. En revanche, le régime normal de texture mixée (1400 kcal/j) n’apporte que 700 ml d’eau. Les régimes de maintien (1500–1700 kcal), hypocalorique (1200 kcal) apportent des aliments de densité énergétique différente mais comportent aussi 1000 ml d’eau. Les produits d’alimentation entérale apportent en moyenne, selon la fiche technique, 800 ml d’eau par litre de mélange nutritif. À cette eau contenue dans les aliments, a été ajoutée l’eau des boissons généralement médicalement prescrite. Cela permettait de déterminer la ration d’hydratation prescrite. La ration d’hydratation consommée était déterminée par le relevé d’ingesta (aliments et boissons). L’étude des compléments alimentaires — vitaminiques et en minéraux–oligoéléments a été faite à partir des ordonnances (Logiciel Phedra). 2.5. Marqueurs biologiques de l’état nutritionnel ● les examens biologiques suivants : Na, K, Ca, Fe, lymphocytes sanguins, albumine, préalbumine, CRP et folates ont été dosés au niveau du centre hospitalier de la Côte Basque ; ● le taux des lymphocytes sanguins a été déterminé sur un automate Cell-Dyn-3000 (laboratoire Abbott) ; ● la natrémie et la kaliémie ont été mesurées à l’aide de l’automate Nova, par électrode spécifique ; ● les dosages de la calcémie, du fer sérique, de l’albumine plasmatique et de la CRP ont été effectués sur Cobas Mira (laboratoire Roche) ; ● la technique utilisée pour le dosage de la préalbumine est la néphélémétrie (automate BN–laboratoire Behring) ; ● la vitamine B9 (folates) a été dosée par capture d’ions (automate AXSYM – laboratoire Abbott) ; ● les dosages des vitamines B1, B6, C et D3, ainsi que celui du zinc ont été effectués par le laboratoire Cerba ; ● les vitamines B1, B6 et C ont été dosées par chromatographie liquide haute performance (CLHP) ; ● le dosage de la vitamine D3 a utilisé la radio-immunologie selon une méthode qui reconnaît la forme 25 hydroxylée de la vitamine D3 ou cholécalciférol ; ● le dosage du zinc a été réalisé par absorption atomique.

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3.2. Évaluation de l’état nutritionnel et des besoins énergétiques

3. Résultats Cent six résidants ont été inclus dans l’étude qui s’est déroulée du 15 mars au 30 septembre 2003. L’âge moyen était de 34,1 ± 6,5 années ; 75 % de la population avait plus de 35 ans. La répartition par sexe était symétrique avec 49 % d’hommes et 51 % de femmes. La durée de séjour était de 27,7 ± 8,1 années. Tous les patients inclus étaient atteints de paralysie cérébrale infantile — manifestation morbide principale : G800, 801, 808 et 809. Les étiologies étaient des encéphalopathies (G934) dont des encéphalopathies myocloniques précoces (G404) et des anoxies néonatales (P210). La prévalence d’escarres était de 2,83 % (trois patients). La moyenne du score de Braden réalisée sur les 103 patients ne présentant pas d’escarre était de 14 ± 2,6. 3.1. Modalités de l’alimentation Dix-huit pour cent des patients bénéficiaient d’une alimentation exclusivement entérale par sonde de gastrostomie. Quatre-vingt-deux pour cent des résidants recevaient une alimentation orale. Parmi les 87 résidants s’alimentant per os, 63 nécessitaient une aide totale soit 72 % ; les autres étaient semi-autonomes, c’est-à-dire qu’ils nécessitaient une aide partielle pour la préparation du repas. Soixante-sept résidants prenaient un régime normal, huit étaient au régime de maintien, dix en régime hypocalorique à 1200 Kcal/j et deux avaient une alimentation adaptée pour personnes diabétiques. Au niveau des textures, 21 résidants étaient en texture normale, 26 en texture hachée, 28 en texture moulinée et 12 en texture mixée.

L’IMC moyen était de 18,3 ± 3,9 avec un IMC significativement plus bas (p < 0,01) pour les résidants en alimentation entérale (Tableau 1). Le NRI moyen était de 107 ± 6,9 sans variation significative entre l’alimentation orale et entérale. La DEB était estimée à 1000–1200 Kcal/j pour 42 % des patients et seuls 29 % avaient une DET estimée à plus de 1500 Kcal/j. 3.3. Apports alimentaires La ration calorique prescrite était en moyenne de 1677 ± 38,9 kcal/j avec une ration significativement plus élevée pour l’alimentation orale qu’entérale (p < 0,0001). La ration calorique consommée était en moyenne de 1477 ± 33,4 kcal/j avec une ration significativement plus élevée pour l’alimentation orale (p < 0,0001). La couverture de la DET par rapport à la ration consommée était très satisfaisante puisque 62 % des patients reçoivent plus de 100 % de la DET et 26 % entre 75 et 100 %. Les apports élevés (plus de 100 % de la ration) étaient significativement plus fréquents dans la population des patients alimentés par voie orale. La ration d’hydratation prescrite était en moyenne de 1326 ± 875 ml/j et la ration consommée de 1717 ± 345 ml/j. La ration prescrite et consommée était significativement plus élevée en alimentation orale qu’entérale (p < 0,001). 3.4. Marqueurs biologiques du statut nutritionnel Le taux moyen des lymphocytes sanguins était de 2173 + 67 lymphocytes/mm3 (Tableau 2). Le dosage moyen de l’albu-

Tableau 1 Répartition des IMC et NRI

IMC < 13 13–17 > 18 Nutritional Risk Index de Buzby = NRI Nri > 100 : pas de dénutrition 97,5 < NRI < 100 : risque dénutrition légère 83,5 < NRI < 97,5 : risque dénutrition modérée NRI < 83,5 : risque dénutrition sévère

Total n = 106 18,3 ± 3,9 3 40 63 107 ± 6,9 95 7 4 0

Entérale n = 19 15,3 ± 2,8 2 12 5 104,9 ± 7,5 15 2 2 0

Orale n = 87 18,9 ± 3,8 1 28 58 108,1 ± 6,7 80 5 2 0

Total n = 106 2173 ± 67 10,6 ± 12,5 87 (82 %) 19 (18 %) 44,3 ± 3,9 2 (2 %) 104 (98 %) 0 0,22 ± 0,05 72 (68 %) 34 (32 %)

Entérale n = 19 1953 ± 619 14,6 ± 13 11 8 42,15 ± 4,2 2 17 0 0,20 ± 0,04 18 1

Orale n = 87 2218 ± 704 9,7 ± 12 76 11 44,8 ± 3,7 0 87 0 0,23 ± 0,05 54 33

p < 0,01

Ns

Tableau 2 Dosages lymphocytaires sanguins, albumine, préalbumine et CRP

Taux des lymphocytes sanguins (nombre/mm3) CRP (mg/ml) ≤ 15 > 15 Albumine (g/l) < 37 37–45 > 45 Préalbumine (g/l) < 0,25 0,25–0,45

p Ns Ns < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0.05 < 0,01

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minémie plasmatique était de 44,3 + 3,9 g/l. Quatre-vingt-dixhuit pour cent des patients avaient un dosage normal d’albuminémie plasmatique, entre 37 et 45 g/l. Ce dosage est à corréler au contexte inflammatoire : la CRP était inférieure à 15 pour 82 % des dosages. L’albumine et la préalbumine étaient significativement plus élevées dans le groupe avec alimentation orale (p < 0,05). Soixante-huit pour cent des dosages de préalbumine étaient inférieurs à la normale (0,25 g/l). 3.4.1. Dosages vitaminiques (Tableau 3) Trente-trois pour cent des patients présentaient un déficit en vitamine D3, 45 % en vitamine C, 2 % en vitamine B1, 15 %

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en vitamine B6 et 39 % en vitamine B9. Le déficit en vitamine D3 était significativement plus élevé dans le groupe sous alimentation orale (p < 0,0001). Il en est de même pour la vitamine B6 (p < 0,001) et B9 (p < 0,0001). 3.4.2. Dosages des minéraux et oligoéléments (Tableau 4) Quatre-vingts pour cent des personnes présentaient une natrémie normale et 74 % une kaliémie normale. Neuf pour cent des polyhandicapés avaient une hypocalcémie ; 26 % présentaient une hyposidérémie et 21 % une hypozincémie. La zincémie était significativement plus élevée dans le groupe en alimentation orale (p < 0,05).

Tableau 3 Dosages des vitamines D3, C, B1, B6, B9

Vitamine D3 (μg/l) < 14 14–75 > 75 Vitamine C (μmol/l) < 26,1 26,1–84,6 > 84,6 Vitamine B1 (nmol/l) < 66,5 (ou < 6) 66,5–200 (ou 6–40) > 200 ou > 40 Vitamine B6 (nmol/l) < 15 15–73 > 73 Vitamine B9 = Folates (ng/ml) < 5,3 5,3–14,2 > 14,2

Total n = 106 28,5 ± 23,3 35 (33 %) 63 (59 %) 8 (7 %) 33,2 ± 23,7 48 (45 %) 54 (51 %) 4 (4 %)

Entérale n = 19 62,1 ± 18,7 0 12 7 40,5 ± 23,6 5 12 2

Orale n = 87 21,1 ± 16,9 35 51 1 31,6 ± 23,6 43 42 2

2 (2 %) 70 (66 %) 34 (32 %) 39,5 ± 27,1 16 (15 %) 72 (68 %) 18 (17 %) 7,1 ± 3,6 41 (39 %) 60 (57 %)

1 11 7 62,3 ± 31,7 2 8 9 12,8 ± 2,3 0 14

1 59 27 34,5 ± 23,6 14 64 9 5,8 ± 2,5 41 46

5 (4 %)

5

0

Total n = 106 139,5 ± 4,5 14 (13 %) 85 (80 %) 7 (7 %) 4,2 ± 0,4 10 (9 %) 84 (79 %) 12 (11 %) 2,2 ± 0,1 9 (9 %) 97 (91 %) 0 14,8 ± 6,3 28 (26 %) 64 (61 %)

Entérale n = 19 138,3 ± 4,9 3 15 1 4,1 ± 0,4 3 15 1 2,3 ± 0,1 0 19 0 15,5 ± 7,9 7 10

Orale n = 87 139,8 ± 19,5 11 70 6 4,2 ± 0,4 7 69 11 2,3 ± 0,1 9 78 0 14,9 ± 6 21 54

14 (13 %) 12,7 ± 0,4 22 (21 %) 82 (77 %) 2 (2 %)

2 11,3 ± 3,7 9 10 0

12 13,0 ± 4,3 13 72 2

p < 0,0001 < 0,01 Ns Ns

Ns

< 0,001 < 0,001 < 0,0001 < 0,0001

Tableau 4 Dosage de minéraux et oligoéléments

Natrémie (mmol/l) < 136 136–144 > 144 Kaliémie (mmol/l) < 3,8 3,8–4,8 > 4,8 Calcémie (mmol/l) < 2,2 2,2–2,6 > 2,6 Fer (μmol/l) < 10,7 10,7–21,5 > 21,5 Zinc (μmol/l) < 11 11–24 > 24

p Ns Ns Ns Ns Ns Ns Ns Ns < 0,05 < 0,001

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4. Discussion 4.1. Évaluation des besoins énergétiques : un problème méthodologique à résoudre Une des difficultés méthodologiques de cette étude consistait en la définition de la dépense énergétique de base (DEB), encore appelée dépense énergétique de repos (DER). En recherche clinique, la détermination de la DEB se fait par calorimétrie indirecte [11]. La valeur la plus importante pour la détermination de la DEB est la masse maigre (essentiellement la masse musculaire), mais sa détermination n’est pas facile en pratique clinique. Une bonne approche peut être cependant obtenue en tenant compte de l’âge, du sexe, du poids et de la taille. Différentes formules, comme celles de Harris et Benedict (1919) et celles de Black [12] (1996) ont été établies en mettant en relation des mesures de DEB effectuées par calorimétrie indirecte chez un grand nombre de sujets et leurs caractéristiques. L’activité faible correspond à un sujet ayant un travail assis avec peu de déplacements à pied et pas ou peu d’activités de loisir. La DET pour une activité physique faible est pondérée par un coefficient de 1,4 (DET = DER × 1,4) [8]. L’activité physique d’une personne polyhandicapée se limite aux mobilisations passives lors des actes de nursing et de rééducation, à la verticalisation sur corset siège durant quelques heures dans la journée. Même si on rajoute la dépense énergétique liée aux crises convulsives et aux réactions émotionnelles (secondaires à des stimuli extérieurs en relation avec des activités occupationnelles telles que musique, vidéo, Snoezelen…), il n’en demeure pas moins que la DET d’une personne polyhandicapée est inférieure à celle d’un sujet ayant une activité physique faible. 4.2. Diagnostic de la dénutrition : des « normes » adaptées à la population étudiée… Le diagnostic anthropométrique de dénutrition est donné chez l’adulte par l’IMC. L’IMC normal est compris entre 19 et 25, pour un IMC idéal estimé à 22 [13]. Dans cette étude, l’IMC moyen est bas (18,3), traduisant donc un état de dénutrition. En revanche, si l’on analyse l’index de Buzby, 89,6 % (95/106) des personnes ont un NRI > 100. Cette discordance entre ces deux indicateurs tient au fait que la majorité des résidants présente un poids relativement stable sur les trois dernières années et un taux d’albumine plasmatique normal pour 98 % d’entre eux, en dehors de l’existence d’un syndrome inflammatoire [13]. Les dosages d’albumine normaux, voire hauts ne sont pas liés à un état de déshydratation extracellulaire puisqu’il n’existe pas de signes d’hémoconcentration. Il est clair que les personnes polyhandicapées participant à cette étude sont définies par un poids bas, plutôt stable d’ailleurs sur les années précédentes, ce qui laisse penser que cet état de maigreur est ancien, pouvant même dater de l’enfance. Certaines études [14] ont démontré que la cause principale en est la réduction des apports dès l’enfance, éventuellement due à des vomissements induits par une capacité gastrique réduite liée aux déformations, à un accroissement des besoins du fait

de la pathologie neurologique, ou à des surinfections, mais plus sûrement à l’insuffisance de l’apport énergétique. 4.3. Une carence dans l’apport énergétique En ce qui concerne la méthodologie de l’estimation des apports énergétiques, la pesée n’a pas été retenue dans ce travail car plus contraignante à mettre en œuvre et n’apportant pas selon les études de Zazzo [15] plus de précision que l’estimation visuelle. Le taux de préalbumine inférieur à la normale pour 68 % des personnes est le reflet d’ingesta insuffisants. Si l’on analyse la ration calorique prescrite, celle-ci est de 1677 kcal/j avec une ration consommée de 1477 kcal/j. Même si la couverture de la DET par rapport à la ration consommée est satisfaisante (62 % consomment plus de 100 % de la DET et 26 % entre 75 et 100 %), il n’en demeure pas moins qu’avec la couverture de la DET, les patients gardent un poids stable (notion déjà évidente sur le relevé de poids des trois dernières années) mais ne grossissent pas. Il semble donc que la ration calorique prescrite gagnerait à se rapprocher de la ration de l’adulte [9] donnée dans les ANC pour la population française, soit 2150 kcal/j. Si l’on compare la ration énergétique consommée aux ANC, elle est inférieure de 31 % aux ANC de l’adulte « sain ». Pour permettre de mieux couvrir les besoins, certains auteurs [16,17] ont proposé d’enrichir les mets en réduisant la taille des portions. Cette méthode devrait pouvoir être appliquée aussi aux personnes polyhandicapées, notamment dans nos régimes normaux de texture mixée, n’apportant que 1400 kcal/j. Si l’on compare les groupes de résidants bénéficiant d’une alimentation entérale et orale, l’IMC (p < 0,01), la ration calorique prescrite (et donc consommée p < 0,0001), l’albumine sérique (p < 0,05) et la préalbumine (p < 0,05) sont significativement plus bas dans le groupe avec alimentation entérale. Tous ces éléments ne peuvent être dus à un amaigrissement récent sur troubles de la déglutition ayant conduit à une alimentation entérale puisque les gastrostomies ont été réalisées entre 1990 et 2001 (sauf un résidant en 2003). Il semble donc que les médecins qui prescrivent une alimentation entérale quasi-exclusive et définitive pour la personne polyhandicapée donnent des rations caloriques très basses, 1182 kcal/j en moyenne, soit 55 % des ANC de l’adulte. Ces habitudes de prescription restent à étudier mais sont sous-tendues par le risque d’une mauvaise tolérance gastrique de l’alimentation (capacité gastrique faible–risque de reflux). Pourtant, un dérivé hypercalorique pourrait aisément remplacer un dérivé isocalorique pour un gain énergétique de 50 %. Ces résultats doivent permettre de dégager des profils d’adultes polyhandicapés à risque nutritionnel en fonction de leur IMC de manière à proposer un programme de renutrition adapté à chaque cas, en n’hésitant pas à avoir recours à une alimentation entérale provisoire dans des situations codifiées (renutrition préopératoire pour des interventions chirurgicales lourdes comme une arthrodèse de rachis, épisodes infectieux graves…) Annexe A. Les résultats des rations hydriques donnent des moyennes plus élevées en consommation qu’en prescription. Cela est dû au fait que dans ce travail, 29 résidants n’avaient pas de ration

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d’hydratation prescrite dans leur dossier, ce qui diminue la moyenne qui ne reflète pas la réalité de la distribution. La ration d’hydratation consommée (1717 ± 345 ml/j) est supérieure aux apports journaliers recommandés de 1 ml/kcal ingérée, ce qui correspond à 30 ml/kg de poids. On peut donc en déduire que les personnes polyhandicapées participant à cette étude présentent un bon état d’hydratation (absence d’hémoconcentration et natrémie normale pour 80 % des sujets). Au niveau objectif minimal hydrique, la ration ne doit pas être inférieure à 30 ml/kg par jour (1 ml/Kcal consommée), et approcher les 50 ml/kg par jour compte tenu d’une prévalence élevée de la constipation [18]. Les anomalies du statut vitaminique et du dosage des minéraux et oligoéléments appellent un certain nombre de remarques. Les marqueurs biologiques mesurés ont été choisis en fonction de l’enveloppe budgétaire allouée. Cette étude pourrait être complétée par d’autres dosages pour une exploration plus fine du métabolisme phosphocalcique ou du fer par exemple. Les dosages de micronutriments dans les phanères n’ont pas été envisagés dans cette étude. Quarante-cinq pour cent des personnes étudiées présentaient un déficit en vitamine C. Les ANC du sujet adulte sain doivent apporter 110 mg/j de vitamine C [9]. Actuellement 80 à 90 mg/j sont apportés par un régime normal de texture normale. Le déficit en vitamine C peut être potentialisé par l’utilisation du phénobarbital [19–21], largement prescrit dans la prise en charge des personnes polyhandicapées. Trente-neuf pour cent des personnes présentent un déficit en vitamine B9. Les ANC du sujet adulte sain doivent apporter de 300 à 330 μg/j de vitamine B9, besoins couverts par le régime normal de texture normale, s’il est consommé en totalité. Comme pour la vitamine C, un risque de carence accrue en vitamine B9 peut être associé à la prise d’antiépileptiques [22–24]. Trente-trois pour cent des personnes présentaient un déficit en vitamine D3. La carence d’apport en vitamine D par manque d’exposition aux UV accentue le risque d’ostéoporomalacie lié à l’alitement [14,28,29]. Les personnes vivant en institution font partie des groupes à risque de carence [9]. Pour ces raisons, l’ANC en vitamine D proposé est de 10 μg/j (contre 5 μg/j chez le sujet adulte sain, non à risque), très supérieur aux apports nutritionnels spontanés. Si l’on couple à la vitamine D l’étude du calcium, on s’aperçoit que seulement 9 % des personnes présentent une hypocalcémie. Toutes les hypocalcémies sont données avec une albuminémie plasmatique normale et sont donc de véritables hypocalcémies. Il n’existe pas dans ce travail de relation entre la population présentant une hypocalcémie, d’une part et l’âge, le sexe, l’IMC ou le type de texture alimentaire, d’autre part. En revanche, dans le groupe de résidants présentant une calcémie basse, la vitamine D est significativement plus basse (p < 0,01) que dans le groupe normocalcémique. Il peut sembler intéressant de proposer une supplémentation systématique en vitamine D, dès lors qu’une supplémentation en calcium est proposée. Quinze pour cent des personnes présentent un déficit en vitamine B6 et seulement 2 % en vitamine B1. Les résultats des dosages biologiques vitaminiques tendent à montrer en outre que le groupe des patients en alimentation orale est à risque de déficit vitaminique D3, B6 et B9, significativement plus

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élevé qu’en alimentation entérale. Dans ce groupe, aucun patient n’a d’ailleurs de déficit en vitamine D3 et B9 et 2/19 présentent un déficit en vitamine B6. Le bien-fondé d’une supplémentation entérale systématique, même pour des rations caloriques plutôt basses chez l’adulte (1182 kcal/j dans ce travail) n’est pas prouvé ici, mais il est important de rappeler que ce groupe ne comporte que 19 personnes. En ce qui concerne les déficits en vitamine C, il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes d’alimentation. Compte tenu qu’il est prouvé que la vitamine C favorise l’absorption du fer d’origine végétale [25,26], il semble intéressant d’étudier conjointement ces deux nutriments puisque nous trouvons 26 % de personnes en hyposidérémie. Certes, le dosage seul en fer sérique dans ce travail non couplé au dosage des protéines de transport et de fixation ne permet pas d’établir de conclusions formelles, mais il apparaît cependant que les hyposidérémies sont significativement plus fréquentes (p < 0,01) chez les femmes. Vingt et un pour cent des personnes présentent une hypozincémie, la zincémie étant significativement plus élevée dans le groupe en alimentation orale (p < 0,05). Ces carences en zinc sont rapportées dans la littérature [20] dès l’enfance des personnes polyhandicapées. La supplémentation sous forme de gélules de sulfate de zinc est bien tolérée dans notre expérience et son efficacité couplée à celle de la vitamine C reconnue dans le traitement curatif des escarres [27]. Ces résultats d’étude du statut vitaminique des adultes polyhandicapés doivent permettre d’apporter des mesures correctrices. Au niveau de l’alimentation entérale, en dehors des besoins en fer, l’augmentation de la ration énergétique permettra d’atteindre les apports souhaités en vitamines et micronutriments. Au niveau de l’alimentation orale, des mesures simples permettront des améliorations de la prise en charge nutritionnelle en privilégiant la qualité de vie de ces personnes très dépendantes. Une réflexion sur la composition des plats proposés (Annexe B) doit être préférée à une supplémentation pharmacologique chaque fois que possible. 5. Conclusion Ce travail a permis de confirmer que les personnes polyhandicapées adultes présentent un IMC bas sur un état de maigreur ancien remontant à l’enfance, notion classiquement admise mais qui est statistiquement prouvée dans cette étude. L’alimentation institutionnelle, diététiquement contrôlée, doit permettre d’avoisiner la ration énergétique de l’adulte sain quel que soit le type d’alimentation (orale ou entérale) de manière à ce que ces personnes présentent un IMC « idéal » supérieur ou égal à 18. Dans les situations d’IMC inférieur ou égal à 13, un programme de renutrition s’impose. En ce qui concerne les déficits en vitamines et minéraux, une approche privilégiant les supplémentations naturelles alimentaires doit être repensée afin de limiter les traitements pharmacologiques déjà très importants dans la population étudiée et optimiser la qualité gustative des mets proposés. La notion de qualité de l’alimentation reste donc plus que jamais liée à celle de la qualité de la vie, a fortiori chez des personnes aussi dépendantes que les résidants polyhandicapés institutionnalisés,

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P. Marrimpoey et al. / Nutrition clinique et métabolisme 20 (2006) 10–16

dont les soignants nous interpellent fréquemment pour nous rappeler la convivialité avec laquelle certains repas peuvent se dérouler… Annexe A. Détermination d’une ration calorique idéale IMC

Objectif

Moyen

IMC ≥ 18 13 ≤ IMC < 18

Stabilisation poids Prise de poids progressive

IMC < 13

Programme de renutrition urgent

Maintien ration calorique Augmentation progressive ration Renutrition orale ou entérale transitoire

Annexe B. Proposition de mesures correctrices en alimentation orale VitC : jus de fruit quotidien de 200 cc généralisé à tous les patients (épaississement pour les textures gélifiées). Repenser à un apport de crudités dans les textures hachées. VitB9 : œufs et bananes deux fois par semaine. Revoir la composition des purées dans les textures moulinées (un tiers légumes et deux tiers féculents actuellement) pour majorer les légumes. VitD3 : substitution du lait demi écrémé par du lait entier. La production endogène dépend aussi de l’exposition solaire : une exposition du visage et des bras pendant 15 à 30 minutes par jour semble être suffisante si l’intensité du rayonnement UV est suffisante [28]. VitB6 et Zinc : la place des abats et notamment du foie doit être repensée dans l’alimentation en collectivité depuis qu’elle a été abandonnée pour des raisons d’hygiène et de goût. Fer : augmentation de la consommation des viandes rouges, légumes secs, œufs, abats (foie–rognons) et cacao. Supplémentation en sulfate ferreux par cures intermittentes dans des situations de poussées de gastrite, oesophagite et/ou bulbite et femmes présentant des menstruations. Calcium : l’adjonction du fromage supplémentaire (150 mg Ca) ou un laitage (220 mg Ca) permettra de dépasser les ANC. Références [1] [2]

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