Échographie de la hanche du nouveau-né

Ps

GF:NF:RALE

6 c h o g r a p h i e d e la h a n c h e du nouveau-nd M.

LARCHET,

J.M.

BOURGEOIS

Coupe Le diagnostic de la maladie luxante de hanche chez le nouveau-n4 reste une source de difficult~ tant pour le p6diatre que pour l'orthop4diste. En effet, l'examen clinique et la radiologie standard ont fair la preuve de leur limite pour d6pister les hanches anormales avant l'~ge de quatre mois. Depuis quatre ans, l'6chographie de la hanche a pris une place importante dans le diagnostic des d6fauts de d6veloppement de rarticulation. La technique raise au point par R. Graf a permis de visualiser les diff6rentes composantes, osseuses, cartilagineuses et musculo-ligamentaires de l'articulation coxo-f6morale du nouveaun6. Cependant, la place de l'6chographie reste ~ d4finir aussi bien dans le choix d'une technique de r6f4rence que dana les indications de l'examen.

techniques et r6sultats R. Graf [1], le premier, a montr~ l'int~r~t de l'~chographie comme m~thode d'imagerie de la hanche du nourrisson. C'est en effet en 1980 que ce chirurglen orthopedlaue decrlt la cour)e frontale et les &fferentes structures anatomlques de la hanche du nourrisson. 9

/

9

/

9

Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 1-1989

frontale

La coupe frontale, dire 6galement coronale, reste le module de la m6thode morphologique. Elle a 6t6 reprise par de nombreux auteurs [2]. 9

Mat6riel

Les premiers travaux de Graf utilis~rent lu phie ~ balayage manuel. Les images obtenues avaient l'avantage d'une vue panoramique s~duisante mais la difficult~ de choisir le bon plan de coupe allonge l'examen et l'a fait progressivement abandonner. Les avantages du temps r~el ont rapidement ~t~ d6cisifs pour un examen d'un nourrisson souvent agit~ [2]. Tousles ~chographes ~ balayage lin~aire ou sectoriel sont utilisables ~ condition qu'ils s'agissent d'appareillage de haute fr6quence haute r6solution. La fr~quence de 7,5 MHz (ou 10 MHz) est ~ l'origine d'image particuli~rement fine notamment pour les d~tails anatomiques superficiels, mais sa p~n~tration moindre peut conduire ~l lui pr6f6rer une sonde de 5 MHz pour les grands nourrissons. Le choix de la <~meilleure ff6quence ~ est donc un cornpromis entre deux n6cessit4s: - obtenir une bonne d6finition du labrum telle que peut la procurer une haute fr6quence (7,5 MHz) ; -- et visualiser le fond du cotyle ~t l'aide d'une ff6quence suffisamment p~n6trante (5 MHz). M. LARCHET, Service de p4diatrie et n4o-natalogie, CHRU, 5, rue Hoche, 30000 N~mes. J.M. BOURGEOIS, Service d'ultrasonographie, CHRU, 5, rue Hoche, 30000 N~rnes.

P~=DIATRIE GENERALE

d'un biberon y contribuent. Un syst6me de con. tention confortable a 6t6 imagine : il se compose de deux coussins en forme de boudins mobiles sur lesquels est tendue une couche ~ la mani6re d'un hamac (figure 1). La hanche est en position de tr6s 16g6re flexion et rotation interne. Pour Graf, seules les positions extremes modifient la qualit~ de I'examen. En I'absence du syst6me de contention, l'examen reste naturellement possible mais la pr6sence d'une aide pour tenir l'enfant en d6cubitus lat&al est utile. La barrette est pos6e verticalement dans l'axe longitudinal du nourrisson, sur le relief du grand trochanter. La sonde est mobilis~e parall61ement au plan frontal dans une translation arri&e ou avant jusqu'~t l'obtention des rep6res principaux de l'articulation, notamment la t~te f6morale et l'os iliaque, puis le plan de r~f6rence correct est recherchd par rotation autour de l'axe central de l'ac6tabulum. Le plus grand soin dolt ~tre apport6 ~t la mise en 6vidence des cinq structures suivantes : -- le contour de l'os iliaque parfaitement rectiligne et parall61e ~t la sonde; -- le labrum ; -- le front d'ossification m~taphysaire du f6mur ; -- la convexit~ ac6tabulaire osseuse avec ~, le point le plus bas de l'os iliaque ,, ; - - l e cartilage triradi~. Cette coupe peut ~tre compar~e au clicM radiographique du bassin de face. Elle sert ~t calculer les angles du toit osseux (ou angle alpha) et du toit cartilagineux (ou angle b~ta) grace auxquels on appr~cie la stabilite et la maturit~ de l'articulation 9

Fig. 1 : Position de I'enfant pour la r~alisation de la coupe frontale. Noter les deux coussins lat4raux servant ~ la contention.

Pour la plupart des 4coles, le balayage lin6aire (g6n&6 par une barrette) dolt ~tre pr6f6r6 pour l'examen d'une hanche car l'os iliaque, parall61e la barrette, est mieux imag6 qu'avec un sectoriel, les structures superficielles comme l'auvent cartilagineux apparaissent plus nettement. D'autres auteurs attachent moins d'importance la mesure des angles et consid~rent le sectoriel comme tout fi fait satisfaisant. 9 Position et plan de coupe

Selon Graf, le nourrisson dolt ~tre install6 sur le c&6. Le calme de l'enfant est important ~t obtenit: la pr6sence de la m6re et si besoin la prise

T~te femorale, cartilagineuse

(figure 2).

~iii~ (~i ~i~ii!ii~ ii i~i~i~ i ~::(: :iiI ii i

i! ii ili 84184

EcorbeUement osseux

un peu arrondi

C

(X

8 A

4

r

B

Fig. 2 : Les mesures angulaires selon Graf. a, Ce triangle repr~sente le labrum, pointe cartilagineuse fibro-hyaline de I'auvent cartilagineux. Cette trame sch4matise le c6ne d'ombre osseux en arri~re de I'os iliaque (en haut) et de I'os ischiatique (en bas). Notez, entre les deux c6nes d'ombre osseux, la branche horizontale post~rieure du cartilage en Y, perm6able aux ultrasons. b, Cartilage en Y. Sch6ma de la hanche droite. A) Ligne de base (B) ligne du toit du cotyle osseux. C) Ligne du toit cartilagineux : depuis le point externe de I'os iliaque jusqu'~ la pointe du labrum. Ces deux lignes d~terminent deux angles : I'angle osseux (~x) et I'angle de I'auvent cartilagineux (1~).

Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 1-1989

PI~DIATRIE GENf:RALE

9 Images normales

Plusieurs auteurs ont r~alis~ des confrontations ~cho-anatomiques qui ont permis de d~montrer ta capacit~ de la technique ~chographique ~ imager avec precision la quasi-totalit~ des structures anatomiques de l'articulation coxo-f~morale chez le nouveau-n~ et le nourrisson jusqu'~ l'ffge de un an. La coupe frontale externe ainsi que la m~thode de chiffrage angulaire ~ partir des trois lignes (de reference, osseuse, cartilagineuse) sont detalllees figures 2 et 3. Deux cas sont ~. distinguer: le type I, standard, caract6ris6 par un angle c~ -> 60~ -- le type immature (IIa), caract~ris~ par un angle o~ de 50 ~ a 59 ~ et un angle f~ > 55 ~, dolt ~tre consid&~, selon Graf, comme physiologique jusqu'~t l'~,ge de 3 mois. Au-del~l de 3 tools, cet aspect devient pathologique et dolt ~tre ddnommd ,, type IIb ,,. 9 R~sultats pathologiques

Selon le degr~ de couverture de la t&e f~morale, chiffr~ par les valeurs des angles des toits osseux et cartilagineux, les hanches anormales sont class~es en type IIb, III et IV (tableau 1).

1 : CLASSIFICATION DE GRAF [1]

Seuls les types III et IV n6cessitent un traitement orthop6dique tandis que l'attitude est variable pour le type II selon l'flge : il s'agit d'un retard d'ossification si l'enfant a moins de trois mois. Au-del~i de cet ~ge, un traitement peut ~tre n~cessaire. Dans les cas de hanches ~ risques cliniques, l'dchographie dolt ~tre r~pdtde jusqu'~ l'apparition du noyau d'ossification de la tSte fdmorale. 9 L'examen dynamique

La coupe frontale se prate ~galement ~ l'~tude dynamique grace ^ k la mise en ~vidence d'un ~cartement de la t~te f6morale par rapport k la cavit6 du cotyle. Coupe

transverse

externe

La coupe transverse externe a 6t6 ddcrite pour la premiere fois par Novick en 1983 puis par Harcke en 1984 ~ l'aide de temps r6el et de sectoriel m6canique de 5 MHz. La barrette est 6galement utilisable. 9 Positions et plan de coupe

L'enfant est examin~ sur le dos, la hanche est soit en position neutre, soit en flexion dd 90 ~ Cette derni~re position facilite les manoeuvres dynamiques. La sonde est plac6e sur le grand trochanter et dirig6e vers le cotyle. 9 Images normales

En position dire neutre, la coupe montre ta t~te f~morale contre le cotyle centr~ par le cartilage triradi~. Ce dernier, hypo-~chog~ne, est ais~ment reconnu par les &hos situ~s en profondeur, audelh du cartilage permdable aux ultrasons.

Fig. 3 : Coupe frontale. Hanche de type I selon Graf. Schema de la hanche droite, nouveau-n~. 1 labrum.

2 contour de I'aide iliaque, rectiligne et para]l~le ~ la barrette. 3 bord inf~rieur de I'os iliaque. 4 front d'ossification m6taphysaire f~mora]. 6 point osseux ~ le plus bas ~. 7 t~te f6morale.

Journal de P~DIATRIE e t de PU~RICULTURE n ~ 1-1989

5

PEDIATRIE GENERALE

Coupe

interne

au pli d e I ' a i n e

Cette coupe a ~t~ d~crite pour la premiere fois par Novick puis ~tudi~e, au plan dynamique, par l'~cole de Besan~on (4). 9 Mat6riel Une sonde sectorielle type crayon est recommandie par suite d'un encombrement suffisamment r~duit pour ne pas g~ner, dans cette position au pli de l'aine, l'examen dynamique. N~anmoins, une barrette de petite taille reste utilisable. 9 Position et plan de coupe L'enfant est examin~ sur le dos. Le transducteur est plac~ d'abord sur la face interne et moyenne de la cuisse, en regard de la diaphyse f~morale, de telle sorte qu'une coupe transversale du fdmur 3P apparak sur 1 ecran. Puis, en le remontant vers le pli de l'aine, on fait apparakre la t~te f6morale sous la forme d'un cercte hypo-6chog~ne, ponctu~ de fins ~chos. Fig. 4: Coupe transverse fl6chie. Image normale. 1 Ligne du front d'ossification m6taphysaire. 2 T6te f6morale. 3 L6vre post6rieure du cotyle osseux.

En position de flexion ~ 90 ~ la m~me coupe montre en avant la plaque de croissance incurv~e qui termine la m~taphyse f~morale hyper~chog~ne et en arri~re la l~vre post&ieure du cotyle. Ces deux structures 6chog~nes et incurv6es forment les deux branches d'un U (figure 4). 9 R6sultats pathologiques En position neutre, lorsque la hanche est sublux6e, il apparak des ~chos entre la t~te f~morale et le fond du cotyle. La largeur de cet espace est fonction du degr~ de d~placement. En position de flexion, la t~te f~morale est d~plac~e en arri~re vers le rebord post~rieur du cotyle. La forme en U n'est pas obtenue.

9 Examen dynamique L'~choscopie permet d'imaginer les mouvements de la t~te f~morale et surtout la modification de ses rapports avec le fond du cotyle lorsqu'on r~alise les manoeuvres classiques d'Ortolani et de Barlow. 6

9 R6sultats Plus en profondeur et en contact ~troit avec la t~te f~morale s'inscrit un trait ~pais, tr~s ~chog~ne, recurve 9 ' (figure 5), generant ' ' un cone ^ d'ombre franc. Cette image correspond au toit de l'ac~tabulum. En cas de hanche excentr~e, la t~te f~morale perd le contact avec le toit ac~tabulaire et se d~place vers le rebord cotyloidien. En cas de hanche luxable, c'est naturellement l'examen dynamique qui apporte les renseignements d6cisifs : le d~placement est obtenu par une manoeuvre de Barlow ou d'Ortolani. I1 est pr~f&able que l'examen soit r~alis~ par deux m~decins, l'un execute les manoeuvres de mobilitY, tandis que l'autre fait l'~tude ~choscopique. De cette fa~on on visualise les diff~rentes situations de l'articulation depuis une simple hyperlaxit~ capsuloligamentaire non pathologique jusqu'~ une hanche luxable ou simplement instable, certainement pathologique. La capsule est distendue et un discret espace de cavit~ articulaire appara~t entre la t~te et le toit ac6tabulaire.

discussion La diversit~ des m4thodes et des coupes standard utilis~es par les diff~rents auteurs rend bien compte de la richesse de la s~miologie ~chographique de la hanche du nourrisson. L'~chographie a ~t~ r~put~e longtemps comme une m6thode utilisable dans l'exploration du squelette et notamment pour les articulations. A l'heure actuelle, on peut consid&er que l'~chographie image Journal de P~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ %1989

PF:DIATRIE GF:NF:RALE

Fig. 5 Schema de la coupe interne, abord inguinal. A. Hanche normale. 1 T~te f~morale.

2 Toit osseux de I'ac~tabulum. 3 Pince cartilagineuse. B. Hanche pathologique. La t~te f~moraleglisse en haut et en arri~re et se trouve maintenue uniquement par la composante cartilagineuse du cotyle.

de fa~on fort satisfaisante les tissus p~ri-articulaires, les structures cartilagineuses et les surfaces osseuses expos~es au faisceau ultrasonore, comme l'ont montr~ les comparaisons avec les autres techniques d'imagerie. Ce n'est, cependant, que par des &udes cliniques comportant un grand nombre de cas et avec un recul suffisant que l'on pourra d&erminer la place et l'int~r& r&l de l'examen dans le d~pistage et le suivi des hanches anormales du nourrisson. Correlations

dcho-anatomiques

La correspondance entre l'anatomie de la hanche et les images &hographiques a ~t~ &udi~e sur le cadavre par de nombreux auteurs. L'aspect sonographique de la t&e f~morale cartilagineuse est celui d'une sphere hypo-~chog~ne fort gain, mesurant 9 mm chez les pr~matur& et atteignant jusqu'fi 20 mm chez les nourrissons fig's de 6 mois. Les fins ~chos qui ponctuent la trame de la t~te f~morale sont probablement provoqu& par les canaux vasculaires. Le grand trochanter a la m~me &hog~nicitd que la t~te f~morale. On notera que les contours sont mal discern& en ~chographie. Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 1-1989

Le noyau d'ossification de la t~te f~morale est bien visible en ~chographie, bien avant qu'il ne devienne radio-opaque, parfois d~s l'~ge de 2 mois. Ce noyau d'ossification, d~s qu'il atteint une taille importante, constitue un obstacle pour la visualisation du fond du cotyle. C'est pourquoi la m&hode ~chographique n'est pas indiqu~e apr~s l'~ge de 1 an. L'aspect de la fosse ac&abulaire osseuse, en coupe frontale, a ~t~ d~crite precedemment ' ' : sa partie iliaque g~n~rant un c6ne d'ombre forme l'angle dit alpha avec l'os iliaque qui apparalt comme une ligne hyper&hog~ne verticale, s'opposant au passage des ultrasons. Une zone tr~s importante en ~chographie est repr~sent& par le toit cartilagineux: celui-ci est form~ par le cartilage ~piphysaire iliaque et le bourrelet cotyloYdien. Les: structures cartilagineuses ~chotransparentes comme la portion interne du bourrelet cotylo'/dien et le cartilage dpiphysaire iliaque qui l'entoure constituent le trou cartilagineux de Graf ou ,. Le labrum qui forme la partie la plus externe du toit cartilagineux est de forme triangulaire la coupe dchographique. I1 est plus ~chogbne, normalement, que le cartilage hyalin adjacent par suite de sa nature fibro-cartilagineuse.

PF:DIATRIE GENERALE

Corri~lations a v e c les a u t r e s techniques d'imagerie 9

Radiographie standard du bassin de face

Depuis la description d'Hilgenreiner, la radiographie standard du bassin de face garde toute sa valeur dans le bilan des hanches anormales. La correspondance entre l'image &hographique de l'encorbellement osseux sur une coupe frontale, et l'image radiologique du talus cotyloidien est claire. N&nmoins, la quasi-totalit~ des auteurs s'accorde ~t reconnaitre que la fiabilit~ de la radiographie est insuffisante pour le diagnostic pr&oce. Apr~s l'apparition du noyau @iphysaire, e n t r e 3 et 6 mois, la radiographie redevient plus informative ~t condition que sa r&lisation soit techniquement parfaite : les clicMs en mauvaise position sont ~ l'origine de faux n~gatifs [2]. La radiographie prdsente l'avantage d'un document objectif qui n'est que peu op~rateur-d@endant. Malgr~ cet avantage, la radiographie a ~td abandonn& comme moyen de d@istage syst~matique. Sous r~serve d'une technique rigoureuse, l'&hographie reste une m&hode d'imagerie sup&ieure ~tla radiographie standard. Son caract~re non invasir a jou~ ~galement un r61e important dans sa diffusion actuelle.

9 Arthrographie Malgrd ses risques, l'arthrographie reste un examen de r~f~rence dans l'exploration des hanches lux~es. Elle n'est, habituellement, pas utilis~e chez le jeune nourrisson. Des comparaisons entre l'&hographie et les images arthrographiques ont cependant ete ' ' reahsees ' " ' dans certains cas. 9

Tomodensitom~trie

La tomodensitom~trie n'est pas un moyen d'une grande fiabilit~ pour l'examen de la hanche, surtout avant l'apparition du noyau d'ossification de la t~te f~morale. En effet, la position strictement de face de l'articulation est imp&ative, le cartilage de la t&e f~morale se distingue mal des structures voisines et les d@lacements de la t&e sont difficiles fi appr~cier.

9 Imagerie par resonance magnr C'est un excellent moyen d'imagerie de la hanche. Le cartilage hyalin, le fibro-cartilage et les structures musculo-ligamentaires ont des signaux assez diff~rents et sont donc bien distinguds. Des &udes compar~es entre l'anatomie, l'~chographie et I'IRM ont ~t~ rdalis~es. Le corot dlev~, l'impossibilitd de pratiquer des &udes dynamiques en font un examen r~serv~ ~t des indications bien particuli~res.

R6sultats

L'unanimitd est totale sur l'objectif de diagnostiquer le plus pr&ocement possible les troubles de d&eloppement de la hanche. I1 est &abli, en effet, qu'une hanche pathologique reconnue t6t, c'est-~tdire avant l'~ge de quatre mois, a un bien meilleur pronostic et un traitement beaucoup plus simple qu'une hanche lux& reconnue fi un ~ge plus tardif. La difficult~ n'est pas de reconnaltre les hanches pr&ocement lux&s, g~n&alement &identes ~ l'examen clinique, mais les hanches mal appuy&s risque d'excentration. L'&ude des ant&~dents et l'examen clinique forment toujours la base du d@istage. On conna~t ^ n&nmoins leurs limites avant l'~ge de trois mois et la radiographie n'apporte pas de renseignement significatif ~t cet ~ge. Or, l'dchographie est une m&hode d'imagerie dont la richesse des renseignements anatomiques ne peut ~tre mise en doute, dis les premiers jours de la vie. Cette pr&ision dans la visualisation des d&ails anatomiques de la hanche va en s'accroissant ies premiers mois. De plus, l'&hoscopie est une technique permettant d'objectiver le comportement dynamique de la hanche. On comprend dis lors que certains auteurs, comme Graf, soutiennent que l'dchographie est susceptible de faire disparaJtre les cas de luxations reconnues avant l'age de 6 mois. En effet, chef de file des partisans du d@istage systdmatique par dchographie, R. Graf a rdalisd un travail de pionnier en examinant ~t partir de 1980 tousles nouveau-ntis de la rdgion de Stolzape. Apr~s avoir effectual plus de 30 000 dchographies, cet auteur affirme pouvoir reconna~tre quasiment tous les cas ~t risque de luxation et ainsi les faire bdndficier d'un traitement precoce, reahsant ' " <<1"era&cation " " ,, des luxa' tions reconnues tardivement, c est-a-dlre apres 6 mois d'~ge. Toujours selon lui, le nombre des interventions chirurgicales orthop~diques a considerablement d~cru ces dernleres annees dans sa region. p

9

A sa suite, Teot et Deschamps [5] mettent en place un ddpistage systdmatique ~t la maternitd de Montpellier. Comme pour les auteurs pr&~dents, le nombre de hanches consid&&s comme dysplasiques (5 %), les cas trait& par langeage en abduction (7 %) et surveill& (30 %) sont ~lev~s. La normalisation des hanches dysplasiques par mise en abduction est obtenue en moyenne en deux mois et demi. Le pourcentage d'enfants normaux ~ l'examen clinique prdsentant un aspect dchographique anormal est de 1%. Ainsi un d@istage de la maladie luxante du nouveau-nd par l'dchographie pourrait ~tre envisage, notamment dans !es rdgions 06 l'incidence est forte. Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 1-1989

PEDIATRIE GENs Kalifa et Seringue trouvent des rEsultats comparables par le nombre important d'anomalies Echographiques en l'absence de signe d'appel clinique [5]. Legmann et coll., en comparant Echographie et radiographie, dEmontrent la meilleure sensibilitE de celle-ci par rapport ~il'examen clinique. NEanmoins, l'unanimitE est loin d'etre faite ~tl'heure actuelle s'agissant de la place de l'Echographie dans le dEpistage de la maladie luxante. Ainsi, Bonnard et coll. de m~me que H. Gomes ont apportE des ' ' reahsees resultats plus reserves' ' [5]. Leurs etudes, ' "' egalement en maternitE, concluent ~ la sensibilitE ,! insuffisante de 1 echographle pour reconnaltre les hanches anormales. Une approche diffErente est de rEaliser un d f p i s t a g e e'cho-clinique de la maladie luxante. Pour Schirrer et coll., Larchet et coll. ainsi que Clarcke[5l, l'Echographie est indiquEe lorsqu'existent des antEcEdents familiaux de luxation de hanche, un facteur de risque tel une presentation du si~ge, des deformations posturales, ou devant un signe clinique anormal, y compris les ,, craquements ,, et autres anomalies discr~tes de l'examen des hanches. Un ensemble polymalformatif est Egalement une indication de l'examen ultrasonore. Le nombre des enfants chez lesquets est indiquEe une Echographie de hanches est proche de 10 % pour l'ensemble de ces Equipes. L'association des deux mEthodes, clinique et Echographique, se revile tr~s positive en permettant une meilleure indication de traitement et en se contentant, dans certains cas, d'une simple surveillance Echographique. Le nombre d'enfants ,, traitEs ,, diminue de faqon significative. A

9

Conclusion Bien que les techniques d'imagerie ultrasonore de la hanche du nourrisson sont tr~s diverses, on peut retenir deux grands courants en 1988 : pour les uns, ~ la suite de Graf, la coupe frontale externe reste l'examen de base en fournissant essentiellement des crit~res morphologiques permettant de reconnakre les hanches anormales. Pour les autres, l'examen Echographique ale mErite d'apporter des renseignements d'ordre dynamique en visualisant les mouvements normaux ou pathologiques, de la t~te fEmorale lors des manoeuvres cliniques classiques. Dans cette optique, l'Echographie est, certes, une technique d'imagerie, mais aussi surtout une Echoscopie enrichissant l'examen clinique. Loin de s'opposer, ces diverses techniques doivent, ~t notre sens, ~tre considErEes comme complEmentaires. Certains ont mis en place des experiences de dEpistage Echographique systEmatique ; pour la plupart 9 i I es speclahstes de la hanche, 11 serait premature de les gEnEraliser. En effet, ~ l'heure actuelle, le consensus n'existe pas pour une m&hode simple, accessible au praticien Echographiste avec risque d

Journal

!

de

9

PI~DIATRIE

9

et

de

pUI~RICULTURE

n ~

1-1989

acceptable de ~
9

~

p

9

t

Bibliographie [1] GRAF R. -- The diagnosis of congenital hip joint by the ultrasonic compound treatment. -- Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1980, 97, 1 1 7 - 1 3 3 . [2] NOVICK G., GHELMAN B., SCHNEIDER M. -- Sonography of the neonatal and infant hip. -- A.J.R. 1983, 141, 6 3 9 - 6 4 5 . [3] HARCKE H.T., CLARKE N.M.P., LEE M.S., BORNS P.F., MC EWEN G.D. -- Examination of the infant hip with real-time ultrasonography. -- J. Ultrasound Med. 1984, 3, 1 3 1 - 1 3 7 . [4] SCHIRRER J., BOCQUET A. CATTIN J., RAFFI A. -Apport de I'examen 6choscopique au diagnostic prdcoce de la luxation cong6nitale de la hanche. -- M~d. et Hyg. 1 9 8 7 , 45, 5 0 5 - 5 0 9 . [5] TEOT L. et DESCHAMPS F. -- Echographie de la hanche de I ' e n f a n t . . -- Edit. Sauramps, M o n t pellier 1988. 9