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Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage
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SAGF-433; No. of Pages 8 La Revue Sage-Femme (2017) xxx, xxx—xxx
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RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage P. Viossat Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNEOF), c/o CNGOF, 91, boulevard de Sébastopol, 75002 Paris, France
P. Viossat
La Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF) a publié cet été ses nouvelles recommandations. Il s’agit d’une mise à jour du rapport de 2005 du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (CNTEDP) définissant les recommandations sur le contenu de l’examen échographique de dépistage. Le nouveau rapport en reprend l’essentiel et détaille l’apport positif, des dix années écoulées, de la pratique de l’échographie anténatale, parallèlement aux avancements sur les plans technique, réglementaire et des recommandations.
Naissance d’une démarche qualité L’histoire commence en 1987 avec un rapport de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) recommandant la pratique de trois échographies de surveillance de la grossesse. À la suite de l’affaire dite « Perruche » et l’arrêt de la cour de cassation, est né un mouvement de réflexion sur le diagnostic prénatal, ses conditions d’application, ses objectifs, ses limites et sa perception par le public. Cette démarche a plus particulièrement touché le monde de l’échographie du fait de sa position déterminante dans le dispositif de la médecine fœtale, de son extrême diffusion, de sa relative fragilité due à son apparition récente et de la divergence parfois observée entre les espoirs qu’elle pouvait susciter et la réalité sur le terrain. Le CNTEDP fut ainsi installé, en 2002, par Monsieur Bernard Kouchner, Secrétaire d’État à la santé avec comme missions : promouvoir une politique d’assurance de qualité de l’échographie de dépistage et développer une stratégie d’information du public sur l’intérêt et les limites de l’échographie fœtale. Se sont succédés à la présidence les Professeur Claude Sureau, Roger Henrion, puis Jacques Lansac et Roger Bessis, secrétaire général. En 2010, la dénomination change pour devenir la Commission nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF).
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002 1637-4088/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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En février 2013, la Commission est dissoute en raison de la démission collective de ses membres et poursuit ses travaux en se réunissant désormais de fac ¸on autonome, hors de la tutelle ministérielle. Ce groupe multidisciplinaire d’audience nationale a en charge de définir collectivement les conditions d’application de l’échographie obstétricale et fœtale en France. Il regroupe les acteurs du dépistage anténatal, le Collège national des sages-femmes (CNSF), le Collège des gynécologues-obstétriciens (CNGOF), le Collège franc ¸ais d’échographie fœtale (CFEF), la Société franc ¸aise de radiologie (SFR), l’agence de biomédecine (ABM), la Haute Autorité de santé (HAS), l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), la Fédération des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, le Conseil pédagogique national du DIU d’échographie en gynéco-obstétrique, la Fédération nationale des réseaux de santé périnatale, les Conseils de l’ordre, les syndicats professionnels et les usagers. Désormais, l’appellation est Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF) dont les membres sont désignés par les instances qu’ils représentent. Les président et secrétaire général actuels, élus depuis juin 2015, sont le Dr Roger Bessis et M. Philippe Viossat. Les objectifs actuels de cette commission sont de promouvoir une politique d’assurance qualité des examens d’échographie, favoriser l’accès homogène à une offre de soins de qualité à travers le territoire, constituer les nouveaux référentiels professionnels en matière d’échographie et de développer une stratégie d’information du public sur l’intérêt et les limites de l’échographie obstétricale et fœtale. Ainsi, les recommandations émises par cette commission, où tous les professionnels du diagnostic prénatal sont représentés, auront force de loi. C’est pourquoi, l’objectif visé lors de la rédaction n’a pas été la perfection mais le consensus. Ce document représente un référentiel consensuel opposable, offrant une double sécurité : sécurité sanitaire pour les familles, sécurité de la pratique pour les professionnels.
Le rapport 2016 Dans l’essentiel, il reprend la structure de celui de 2005. Faisons une lecture de celui-ci pour en dégager quelques notions plus ou moins nouvelles. Un premier chapitre traite de l’impact de l’échographie sur la morbi-mortalité fœtale et maternelle ; il répond à celui de 2005 qui en faisait un objectif. On observe, en effet, une amélioration de la pertinence à travers les registres de malformations ou les rapports de l’ABM. En réalité, nous disposons que de peu de données concernant l’impact de ces référentiels sur les diagnostics et pronostics. La CNÉOF propose donc une orientation plus adaptée des modes de recueil et d’analyse des données dans les registres et la création d’un observatoire des pratiques en échographie obstétricale et fœtale. Après avoir repris la classification des échographies de dépistage, de diagnostic et focalisées, la lecture critique du rapport de 2005, afin d’en faire une nécessaire mise à
jour, tient compte de l’évolution des dix années écoulées et analyse les différentes publications impactant notre pratique. On peut noter, en particulier, la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009, l’arrêté du 23 juin 2009 et suivants sur le dépistage de la trisomie 21, l’arrêté du 14 janvier 2014 sur le consentement à la pratique de l’examen échographique, la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 21 mars 2013. Nous avons également intégré les recommandations scientifiques avec, notamment, le guide des bonnes pratiques de l’HAS de mai 2016 sur le dépistage de la trisomie 21, l’Avis du Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) sur la désinfection des sondes de janvier 2016, le rapport de l’HAS sur la mesure de la longueur du canal cervical en 2010, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur les grossesses gémellaires en 2009, sur le diabète gestationnel en 2010, sur les grossesses prolongées en 2011, sur les RCIU en 2013, sur l’hémorragie du post-partum et sur les pertes de grossesse en 2014 [1—9]. Plus loin, la CNÉOF verbalise à nouveau son hostilité à la pratique de l’échographie à visée commerciale. Elle devait également se prononcer au sujet de l’application de l’article 51 de la loi HPST : la pratique de l’échographie obstétricale et fœtale est réservée aux seules professions médicales. Aucune délégation ni transfert de compétences n’est envisageable. Un sous-chapitre est ensuite consacré à l’analyse des chiffres 2014 dans le domaine, basée sur les données de la cotation des actes fournies par la Caisse nationale d’assurance maladie. On note une relative stabilité du nombre d’actes en France avec environ 5 échographies par naissance (chiffre cependant majoré par les fausses couches, IVG, IMG. . .). On peut lire par exemple la répartition public/privé dans la réalisation des échographies de dépistage (60 % en privé), répartition qui s’équilibre lorsque l’on parle de grossesses à risque. Malheureusement, la cotation Classification commune des actes médicaux (CCAM) « médecins » étant très largement utilisée pour les actes d’échographie réalisés par les sages-femmes en milieu hospitalier, l’analyse des autres données chiffrées est caduque. Cette analyse sera désormais possible avec précision puisque les sages-femmes ont accès à la codification CCAM depuis mars 2016. La deuxième partie du rapport se consacre tout d’abord à la formation. On évoque le besoin de reconnaissance et de valorisation des enseignants en échographie, ce qui concerne également les libéraux, très investis. Nous constatons que, suite au rapport de 2005, un triptyque a été mis en place efficacement : généralisation, uniformisation, harmonisation d’une formation en échographie exigeante et de haute qualité : le diplôme inter-universitaire en échographie gynéco-obstétricale avec environ 800 inscrits par an (dont 40 % de sages-femmes) et comptant un taux de réussite d’environ 50 %. À ce sujet, on revient sur les conditions difficiles de formation pratique et du nombre d’heures de stage souvent insuffisant, la nécessité d’un compagnonnage et l’idée d’utiliser un logbook (carnet d’activité) pendant la formation pratique. Dans cet état des lieux, on peut observer la très forte adhésion des échographistes à la notion de démarche qualité
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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Échographie: le nouveau rapport 2016 de la CNEOF avec une grande participation aux évaluations des pratiques professionnelles (EPP) comme celle de la clarté nucale. L’échographie obstétricale et fœtale occupe, en effet, la deuxième place en France en termes de participation aux EPP. Enfin, le développement professionnel continu (DPC), mis à mal en ce moment par défaut de budgétisation, pour lequel on propose de définir des objectifs communs au niveau national concernant le contenu des DPC, si possible en harmonie avec les recommandations de la CNÉOF. La CNÉOF confirme la nécessité d’un seuil minimal d’activité comme une des exigences contribuant à une bonne pertinence de l’examen. Le seuil est donc conservé à 300 examens d’échographies réalisés au-delà de 11 SA par an. La rédaction d’un chapitre sur la qualité des matériels a été ébauchée. Devant la complexité de celui-ci, il a été choisi de le publier plus tard afin de ne pas retarder davantage la sortie de ce rapport. Nous aurons à définir quelle maintenance doit être appliquée et définir la notion de contrôle qualité : quel contenu, quels seuils. Ce qui se profile est une obligation de maintenance permettant la vérification du maintien des performances nominales, avec obligation de contre-visite le cas échéant. Un contrôle qualité serait indiqué à la mise en service, à la fin de la période de garantie, à 3 ans, 5 ans et avec une obsolescence à 7 ans. Dans le chapitre suivant, la CNÉOF insiste sur l’importance de l’information éclairée des patients, elle avait produit dans ce sens et en de nombreuses langues un formulaire d’information sur le dépistage de la trisomie 21. Elle rappelle qu’un consentement à l’examen échographique est à faire signer par le demandeur d’examen (ou à défaut l’échographiste), un modèle figure dans l’arrêté du 14 janvier 2014. Elle propose également un modèle de demande d’examen échographique : cela contribuera à une amélioration de la qualité des actes et permettra une matérialisation de la notion d’équipe médicale (Annexe 1). Par ailleurs, il convient d’insister sur le fait que, même s’il s’agit d’une demande d’examen et non d’une prescription, la sage-femme, ou le médecin, demandant une échographie obstétricale doit répondre à une obligation réglementaire, l’article R.4127-334 du Code de la santé publique. « La sage-femme doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire. Elle doit veiller à la bonne compréhension de celles-ci par la patiente et son entourage. Elle doit s’efforcer d’obtenir la bonne exécution du traitement ». Le demandeur de l’examen se voit donc chargé d’une mission d’audit dans ce cadre, il y a une relation de maître d’œuvre—maître d’ouvrage. Certes, le praticien demandeur n’a pas les compétences de l’échographiste mais doit veiller à la cohérence du contenu du compte-rendu de l’examen ainsi que des clichés fournis, à la lumière du contenu de ce rapport. En lisant ce compte-rendu, et le cas échéant en ne réagissant pas, il l’accepte. Le devoir de celui-ci est également de demander un examen de contrôle si nécessaire, anomalie avérée ou suspectée, données insuffisantes, défaut de qualité de l’examen. On parle de responsabilités partagées entre le demandeur d’examen et l’échographiste.
3 La CNEOF souligne l’importance de l’audit interne, actuellement favorisé par la généralisation des outils informatiques. Elle propose par exemple que l’échographiste remette à la patiente une feuille de renseignements qu’elle retournera à celui-ci après la naissance. Elle insiste également sur l’intérêt de l’envoi par les maternités d’informations post-natales aux échographistes qui pourraient représenter la constitution de bases de données, comme bionuqual sur les principales informations périnatales. Dans le dernier chapitre, consacré aux aspects juridiques, la CNEOF constate une amélioration de la qualité des procédures avec des experts plus au fait de la médecine prénatale. Elle fait part de son vif souhait de la création d’un registre dématérialisé concernant les sinistres afin d’avoir une vision concrète et cohérente et d’adapter au mieux ses recommandations. Elle insiste sur l’importance du respect des items recommandés dans ce rapport, premier critère contrôlé en cas de procédure. Enfin, il est rappelé que médecins et sagesfemmes doivent, dans leur pratique, satisfaire à l’obligation d’appel à tiers compétent (art. 32 et 33 du Code de déontologie et Cass 27/11/2008), en cas de situation de difficulté d’analyse.
Les items et clichés devant figurer dans le compte-rendu Précisons, à titre liminaire, que le but du rapport n’est pas de définir le contenu optimal, un idéal à atteindre mais de définir un point de départ, un strict minimum. Paraissent en gras dans le texte, les éléments nouveaux par rapport aux recommandations de 2005. Communément aux trois trimestres, doivent figurer dans le chapeau, l’identification détaillée de l’examinateur, de la patiente, du demandeur de l’examen, l’identification de la machine utilisée avec sa date de première mise en circulation.
L’échographie du premier trimestre Les informations initiales Les informations initiales doivent exprimer la date de l’examen, des dernières règles, du début de la grossesse proposée avant l’examen si celle-ci a été établie lors d’une précédente échographie de datation documentée valide et d’après une longueur crâniocaudale supérieure à 10 mm ou si la grossesse est issue d’une fécondation in vitro (la date retenue est alors celle de la fécondation, c’est-à-dire le jour de la ponction ovocytaire). Et, éventuellement, constat d’un consentement à l’examen (arrêté du 14 janvier 2014).
Le contenu de l’examen Il est recommandé de faire figurer : le nombre de fœtus, la mobilité spontanée, l’activité cardiaque (à chiffrer si semble inhabituelle), la longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres et 1/10e de mm), l’épaisseur de la clarté nucale (en mm et 1/10e de mm) après information spécifique et si la patiente le souhaite, cette information pourra être
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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intégrée dans le cadre du calcul de risque de trisomie 21, combiné au premier trimestre ou intégré, le diamètre bipariétal (en mm), le contour de la boîte crânienne, l’aspect de la ligne médiane, l’aspect de la paroi abdominale antérieure, l’attestation de la présence de quatre membres comprenant chacun trois segments, le volume amniotique (appréciation subjective), l’aspect du trophoblaste ou placenta. En cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées, en particulier, les éléments de repérage de chaque fœtus, facilitant leur identification lors des examens ultérieurs doivent être aussi documentés et précis que possible. Enfin, on doit évoquer le pelvis extra-utérin, la description d’une éventuelle masse annexielle inhabituelle.
La conclusion La conclusion : spécifier si l’examen est sans particularité avec une phrase synthétique pour l’ensemble, établissement définitif de la date de début de grossesse telle qu’elle résulte du calcul du terme actuel déduit de la mesure de la longueur crâniocaudale et sous forme d’une proposition de date de début de grossesse à exprimer avec une marge d’erreur de ±5 J pour 95 % de la population étudiée (par exemple : . . .terme actuel de . . .semaines et jours, ce qui évoque un début de grossesse aux environs du jour, mois, année. . .), et le cas échéant : proposition d’examen de contrôle ou d’échographie diagnostique, indication d’une difficulté technique particulière rencontrée lors de la réalisation de l’examen et identification de sa nature. Enfin, en cas de grossesse multiple, préciser le type de chorionicité.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : on retrouve, redessinés, les trois clichés recommandés : coupe sagittale du fœtus avec mesure de la longueur crâniocaudale (LCC), coupe sagittale su tiers crânial du fœtus avec mesure de la clarté nucale et coupe transversale du crâne fœtal avec mesure du diamètre bipariétal (avec calipers en place pour les trois) ; les deux premiers étant également une obligation réglementaire. Le lecteur du cliché de la clarté nucale devra vérifier la qualité de la « sagittalité » du plan de coupe, si le zoom est suffisant et les calipers bien en place. Il devra vérifier également la bonne qualité du cliché de la LCC (Fig. 1).
L’échographie du deuxième trimestre Les informations initiales Les informations initiales doivent exprimer la date de l’examen, date de début de grossesse telle qu’elle a été établie dans la conclusion de l’examen échographique de dépistage du premier trimestre, à défaut, la date des dernières règles, le terme théorique (en semaines et jours d’aménorrhée) et éventuellement, constat d’un consentement à l’examen.
Le contenu de l’examen Il est recommandé de faire figurer : le nombre de fœtus, la mobilité spontanée, l’activité cardiaque (à chiffrer si paraît inhabituelle), le diamètre bipariétal en mm (selon la méthodologie proposée par le CFEF), le périmètre céphalique en mm (selon CFEF), le périmètre abdominal en mm (selon CFEF), la longueur fémorale en mm (selon CFEF), l’estimation du poids fœtal en grammes et en centiles, calculé selon la formule de Hadlock établie sur le périmètre crânien, périmètre abdominale et longueur fémorale, avec mention de la marge d’erreur, aspect du contour de la boîte crânienne, aspect des ventricules latéraux, aspect de la ligne médiane, présence et forme du cavum du septum pellucidum, aspect de la fosse postérieure et du cervelet, continuité de la lèvre supérieure, aspect du profil fœtal (subjectif), aspect des poumons, position du cœur, aspect des quatre cavités cardiaques, équilibre des cavités, position et aspect des gros vaisseaux, position et aspect de l’estomac, aspect des anses intestinales, aspect de la paroi abdominale antérieure, position et aspect de la vessie, position et aspect des reins, aspect du rachis, présence de quatre membres, présence des trois segments de chaque membre, estimation subjective du volume amniotique, aspect du placenta, localisation du placenta (signaler et décrire si bas-inséré),en cas de grossesse multiple : identification de chaque fœtus selon un code A, B, C, . . . (le code 1, 2, 3. . . est à proscrire car réservé à la période postnatale), confirmation ou détermination de la chorionicité (éventuellement du zygotisme s’il peut être formellement affirmé), individualisation claire des informations relatives à chacun des fœtus, position de chaque placenta, estimation du volume amniotique par la mesure de la plus grande citerne.
Figure 1. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du premier trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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Figure 2. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du deuxième trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
La conclusion La conclusion : si l’examen est sans particularité : nombre de fœtus, une phrase synthétique résumant la biométrie, l’indication que l’examen morphologique n’a pas permis de révéler d’anomalie, en cas de grossesse multiple : les mentions ci-dessus sont répétées pour chaque fœtus avec rappel de la chorionicité et enfin, le cas échéant, signalement d’un placenta bas-inséré, d’un élément inhabituel ou suspect, proposition d’examen de contrôle ou d’échographie diagnostique, Indication d’une difficulté technique particulière rencontrée lors de la réalisation de l’examen et identification de sa nature.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : 13 clichés sont recommandés : coupe transversale du diamètre bipariétal et du périmètre céphalique (avec calipers en place), coupe du cervelet1 , coupe frontale montrant le nez et la bouche, coupe sagittale montrant l’interface thoraco-abdominale, coupe transversale des quatre cavités cardiaques, de l’aorte1 , de l’artère pulmonaire, coupe de la mesure du périmètre abdominal (avec calipers en place), coupe sagittale du rachis, coupe transversale des deux reins, du fémur (avec calipers en place) et coupe sagittale de l’insertion placentaire1 (Fig. 2).
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Le cliché recommandé supplémentaire par rapport à 2005.
L’échographie du troisième trimestre Les informations initiales Les informations initiales : elles sont identiques à celles du deuxième trimestre.
Le contenu de l’examen Le contenu de l’examen est celui du deuxième trimestre auquel on ôtera : la continuité de la lèvre supérieure, l’aspect du profil, la présence des quatre membres et des trois segments de chaque membre et auquel on ajoutera la présentation et le côté du dos.
La conclusion La conclusion est la même qu’au deuxième trimestre à laquelle on ajoutera l’estimation du poids fœtal en centiles.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : dix clichés sont recommandés, ceux du deuxième trimestre auxquels on ôtera celui montrant le nez et la bouche, la coupe sagittale montrant l’interface thoraco-abdominale et la coupe sagittale de l’insertion placentaire (Fig. 3).
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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Figure 3. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du troisième trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
La troisième et dernière partie, les 15 recommandations de la CNÉOF En guise de conclusion, le rapport s’achève par une synthèse de 15 recommandations : 1. Le maintien et le soutien factuel à la démarche qualité guidant la réalisation des échographies fœtales de dépistage. 2. La mise à niveau de la cotation des actes d’échographie obstétricale et fœtale, condition nécessaire à cette démarche qualité. Une mention particulière est faite concernant : les échographies de dépistage du premier trimestre, les échographies de diagnostic et de seconde intention. 3. La mise en place d’un observatoire des pratiques en échographie obstétricale et fœtale. 4. Un soutien administratif et financier aux registres de malformations leur permettant la diffusion aussi rapides et exhaustives que possible des données. 5. Un encadrement administratif clair des exigences de maintien de la qualité des machines utilisées en échographie de dépistage et en diagnostic. 6. Une réflexion sur l’échoscopie, ses modalités et son champ d’application ainsi que ses implications en termes de formation 7. Une ouverture de la procédure d’accréditation à l’ensemble des praticiens réalisant les actes d’échographie obstétricale et fœtale. 8. Concernant la formation initiale : la dotation des structures accueillant des praticiens en formation
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en moyens, en particulier humains, permettant leur authentique accompagnement par des praticiens seniors et la constitution d’un « carnet d’activité » (logbook) ouvert sur l’ensemble des items de l’examen de dépistage. Concernant la formation continue : la stabilité administrative concernant les modalités d’organisation de la formation continue et pour les praticiens souhaitant exercer l’activité d’échographie prénatale de dépistage, une formation continue adéquate, orientée vers cet exercice. Un statut approprié pour les non-universitaires participant activement à l’enseignement de l’échographie obstétricale et fœtale. Une formation des demandeurs des échographies obstétricales et fœtales, avec le double objectif de potentialiser l’intégration des données dans leur pratique clinique et de renforcer leur connaissance des critères de qualité des examens. L’amélioration des demandes d’échographie obstétricale et fœtale pour lesquelles un formulaire-type est proposé. Concernant, les procédures judiciaires : la définition adaptée du délai de prescription. Et l’harmonisation des lectures respectives de la question prioritaire de constitutionnalité du 11 juin 2010 par la cour de cassation et le conseil d’État. Des actions d’information du public, en particulier sur le caractère médical des examens, leurs indications et leurs limites.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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15. La poursuite de la réflexion sur les objectifs du dépistage prénatal et de la médecine fœtale.
Annexe 1. DEMANDE D’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE Date :
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Examen urgent Grossesse multiple
En vue de cet examen, merci de vous munir de cette demande et de tous les documents utiles de votre dossier médical : feuillet de consentement, échographies antérieures (images et comptesrendus), calcul de risque de trisomie 21, examens biologiques (prises de sang), antécédents de pathologies… D’une manière générale, il n’est pas recommandé que des personnes extérieures au couple parental assistent à l’examen. La présence d’enfants est déconseillée et peut être refusée. Renseignez-vous lors de votre prise de rendez-vous.
NOM : Prénom : Date des dernières règles : / Début de grossesse : / /
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Déterminée par : - échographie précoce - protocole AMP Il s’agit de l’échographie habituelle de dépistage : Au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines) Au deuxième trimestre (entre 21 et 24 semaines) Au troisième trimestre (entre 31 et 34 semaines) Autre indication (en clair) :
Le cas échéant : date souhaitée pour l’examen :
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Nom du demandeur :
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Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Démarche d’assurance qualité des pratiques professionnelles en matière de dépistage combiné de la trisomie 21 (mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crâniocaudale + dosage des marqueurs sériques) — Guide méthodologique. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ 2016 05/guide depistage combine trisomie 21.pdf. [2] Haut Conseil de la Santé publique. Avis relatif à la désinfection des sondes à échographie endocavitaire (SEE). 08/01/2016. http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine? clefr=561. [3] Mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus par échographie par voie vaginale : intérêt dans la prévision de l’accouchement prématuré spontané. Rapport de la HAS juillet 2010. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/ c 894981/fr/mesure-de-la-longueur-du-canal-cervical-du-colde-l-uterus-par-echographie-par-voie-vaginale-interet-dansla-prevision-de-l-accouchement-premature-spontane.
[4] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les grossesses gémellaires, décembre 2009. http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandationspour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE% 252FRPC GEMELLAIRE 2009.pdf&i=453. [5] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — le diabète gestationnel, décembre 2010. http://www. cngof.asso.fr/D TELE/RPC DIABETE 2010.pdf. [6] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — grossesse prolongée et terme dépassé, décembre 2011. http://www.cngof.asso.fr/D TELE/RPC gr prolongee 2011.pdf. [7] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — le retard de croissance intra-utérin, décembre 2013. http://www. cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 2013 FINAL RPC rciu.pdf. [8] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les hémorragies du post-partum, décembre 2014. http://www. cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 2014 HPP.pdf. [9] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les pertes de grossesse, décembre 2014. http://www.cngof. asso.fr/data/RCP/CNGOF 2014 pertes grossesse.pdf.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage P. Viossat Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNEOF), c/o CNGOF, 91, boulevard de Sébastopol, 75002 Paris, France
P. Viossat
La Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF) a publié cet été ses nouvelles recommandations. Il s’agit d’une mise à jour du rapport de 2005 du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (CNTEDP) définissant les recommandations sur le contenu de l’examen échographique de dépistage. Le nouveau rapport en reprend l’essentiel et détaille l’apport positif, des dix années écoulées, de la pratique de l’échographie anténatale, parallèlement aux avancements sur les plans technique, réglementaire et des recommandations.
Naissance d’une démarche qualité L’histoire commence en 1987 avec un rapport de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) recommandant la pratique de trois échographies de surveillance de la grossesse. À la suite de l’affaire dite « Perruche » et l’arrêt de la cour de cassation, est né un mouvement de réflexion sur le diagnostic prénatal, ses conditions d’application, ses objectifs, ses limites et sa perception par le public. Cette démarche a plus particulièrement touché le monde de l’échographie du fait de sa position déterminante dans le dispositif de la médecine fœtale, de son extrême diffusion, de sa relative fragilité due à son apparition récente et de la divergence parfois observée entre les espoirs qu’elle pouvait susciter et la réalité sur le terrain. Le CNTEDP fut ainsi installé, en 2002, par Monsieur Bernard Kouchner, Secrétaire d’État à la santé avec comme missions : promouvoir une politique d’assurance de qualité de l’échographie de dépistage et développer une stratégie d’information du public sur l’intérêt et les limites de l’échographie fœtale. Se sont succédés à la présidence les Professeur Claude Sureau, Roger Henrion, puis Jacques Lansac et Roger Bessis, secrétaire général. En 2010, la dénomination change pour devenir la Commission nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF).
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002 1637-4088/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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En février 2013, la Commission est dissoute en raison de la démission collective de ses membres et poursuit ses travaux en se réunissant désormais de fac ¸on autonome, hors de la tutelle ministérielle. Ce groupe multidisciplinaire d’audience nationale a en charge de définir collectivement les conditions d’application de l’échographie obstétricale et fœtale en France. Il regroupe les acteurs du dépistage anténatal, le Collège national des sages-femmes (CNSF), le Collège des gynécologues-obstétriciens (CNGOF), le Collège franc ¸ais d’échographie fœtale (CFEF), la Société franc ¸aise de radiologie (SFR), l’agence de biomédecine (ABM), la Haute Autorité de santé (HAS), l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), la Fédération des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, le Conseil pédagogique national du DIU d’échographie en gynéco-obstétrique, la Fédération nationale des réseaux de santé périnatale, les Conseils de l’ordre, les syndicats professionnels et les usagers. Désormais, l’appellation est Conférence nationale de l’échographie obstétricale et fœtale (CNÉOF) dont les membres sont désignés par les instances qu’ils représentent. Les président et secrétaire général actuels, élus depuis juin 2015, sont le Dr Roger Bessis et M. Philippe Viossat. Les objectifs actuels de cette commission sont de promouvoir une politique d’assurance qualité des examens d’échographie, favoriser l’accès homogène à une offre de soins de qualité à travers le territoire, constituer les nouveaux référentiels professionnels en matière d’échographie et de développer une stratégie d’information du public sur l’intérêt et les limites de l’échographie obstétricale et fœtale. Ainsi, les recommandations émises par cette commission, où tous les professionnels du diagnostic prénatal sont représentés, auront force de loi. C’est pourquoi, l’objectif visé lors de la rédaction n’a pas été la perfection mais le consensus. Ce document représente un référentiel consensuel opposable, offrant une double sécurité : sécurité sanitaire pour les familles, sécurité de la pratique pour les professionnels.
Le rapport 2016 Dans l’essentiel, il reprend la structure de celui de 2005. Faisons une lecture de celui-ci pour en dégager quelques notions plus ou moins nouvelles. Un premier chapitre traite de l’impact de l’échographie sur la morbi-mortalité fœtale et maternelle ; il répond à celui de 2005 qui en faisait un objectif. On observe, en effet, une amélioration de la pertinence à travers les registres de malformations ou les rapports de l’ABM. En réalité, nous disposons que de peu de données concernant l’impact de ces référentiels sur les diagnostics et pronostics. La CNÉOF propose donc une orientation plus adaptée des modes de recueil et d’analyse des données dans les registres et la création d’un observatoire des pratiques en échographie obstétricale et fœtale. Après avoir repris la classification des échographies de dépistage, de diagnostic et focalisées, la lecture critique du rapport de 2005, afin d’en faire une nécessaire mise à
jour, tient compte de l’évolution des dix années écoulées et analyse les différentes publications impactant notre pratique. On peut noter, en particulier, la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009, l’arrêté du 23 juin 2009 et suivants sur le dépistage de la trisomie 21, l’arrêté du 14 janvier 2014 sur le consentement à la pratique de l’examen échographique, la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 21 mars 2013. Nous avons également intégré les recommandations scientifiques avec, notamment, le guide des bonnes pratiques de l’HAS de mai 2016 sur le dépistage de la trisomie 21, l’Avis du Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) sur la désinfection des sondes de janvier 2016, le rapport de l’HAS sur la mesure de la longueur du canal cervical en 2010, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur les grossesses gémellaires en 2009, sur le diabète gestationnel en 2010, sur les grossesses prolongées en 2011, sur les RCIU en 2013, sur l’hémorragie du post-partum et sur les pertes de grossesse en 2014 [1—9]. Plus loin, la CNÉOF verbalise à nouveau son hostilité à la pratique de l’échographie à visée commerciale. Elle devait également se prononcer au sujet de l’application de l’article 51 de la loi HPST : la pratique de l’échographie obstétricale et fœtale est réservée aux seules professions médicales. Aucune délégation ni transfert de compétences n’est envisageable. Un sous-chapitre est ensuite consacré à l’analyse des chiffres 2014 dans le domaine, basée sur les données de la cotation des actes fournies par la Caisse nationale d’assurance maladie. On note une relative stabilité du nombre d’actes en France avec environ 5 échographies par naissance (chiffre cependant majoré par les fausses couches, IVG, IMG. . .). On peut lire par exemple la répartition public/privé dans la réalisation des échographies de dépistage (60 % en privé), répartition qui s’équilibre lorsque l’on parle de grossesses à risque. Malheureusement, la cotation Classification commune des actes médicaux (CCAM) « médecins » étant très largement utilisée pour les actes d’échographie réalisés par les sages-femmes en milieu hospitalier, l’analyse des autres données chiffrées est caduque. Cette analyse sera désormais possible avec précision puisque les sages-femmes ont accès à la codification CCAM depuis mars 2016. La deuxième partie du rapport se consacre tout d’abord à la formation. On évoque le besoin de reconnaissance et de valorisation des enseignants en échographie, ce qui concerne également les libéraux, très investis. Nous constatons que, suite au rapport de 2005, un triptyque a été mis en place efficacement : généralisation, uniformisation, harmonisation d’une formation en échographie exigeante et de haute qualité : le diplôme inter-universitaire en échographie gynéco-obstétricale avec environ 800 inscrits par an (dont 40 % de sages-femmes) et comptant un taux de réussite d’environ 50 %. À ce sujet, on revient sur les conditions difficiles de formation pratique et du nombre d’heures de stage souvent insuffisant, la nécessité d’un compagnonnage et l’idée d’utiliser un logbook (carnet d’activité) pendant la formation pratique. Dans cet état des lieux, on peut observer la très forte adhésion des échographistes à la notion de démarche qualité
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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Échographie: le nouveau rapport 2016 de la CNEOF avec une grande participation aux évaluations des pratiques professionnelles (EPP) comme celle de la clarté nucale. L’échographie obstétricale et fœtale occupe, en effet, la deuxième place en France en termes de participation aux EPP. Enfin, le développement professionnel continu (DPC), mis à mal en ce moment par défaut de budgétisation, pour lequel on propose de définir des objectifs communs au niveau national concernant le contenu des DPC, si possible en harmonie avec les recommandations de la CNÉOF. La CNÉOF confirme la nécessité d’un seuil minimal d’activité comme une des exigences contribuant à une bonne pertinence de l’examen. Le seuil est donc conservé à 300 examens d’échographies réalisés au-delà de 11 SA par an. La rédaction d’un chapitre sur la qualité des matériels a été ébauchée. Devant la complexité de celui-ci, il a été choisi de le publier plus tard afin de ne pas retarder davantage la sortie de ce rapport. Nous aurons à définir quelle maintenance doit être appliquée et définir la notion de contrôle qualité : quel contenu, quels seuils. Ce qui se profile est une obligation de maintenance permettant la vérification du maintien des performances nominales, avec obligation de contre-visite le cas échéant. Un contrôle qualité serait indiqué à la mise en service, à la fin de la période de garantie, à 3 ans, 5 ans et avec une obsolescence à 7 ans. Dans le chapitre suivant, la CNÉOF insiste sur l’importance de l’information éclairée des patients, elle avait produit dans ce sens et en de nombreuses langues un formulaire d’information sur le dépistage de la trisomie 21. Elle rappelle qu’un consentement à l’examen échographique est à faire signer par le demandeur d’examen (ou à défaut l’échographiste), un modèle figure dans l’arrêté du 14 janvier 2014. Elle propose également un modèle de demande d’examen échographique : cela contribuera à une amélioration de la qualité des actes et permettra une matérialisation de la notion d’équipe médicale (Annexe 1). Par ailleurs, il convient d’insister sur le fait que, même s’il s’agit d’une demande d’examen et non d’une prescription, la sage-femme, ou le médecin, demandant une échographie obstétricale doit répondre à une obligation réglementaire, l’article R.4127-334 du Code de la santé publique. « La sage-femme doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire. Elle doit veiller à la bonne compréhension de celles-ci par la patiente et son entourage. Elle doit s’efforcer d’obtenir la bonne exécution du traitement ». Le demandeur de l’examen se voit donc chargé d’une mission d’audit dans ce cadre, il y a une relation de maître d’œuvre—maître d’ouvrage. Certes, le praticien demandeur n’a pas les compétences de l’échographiste mais doit veiller à la cohérence du contenu du compte-rendu de l’examen ainsi que des clichés fournis, à la lumière du contenu de ce rapport. En lisant ce compte-rendu, et le cas échéant en ne réagissant pas, il l’accepte. Le devoir de celui-ci est également de demander un examen de contrôle si nécessaire, anomalie avérée ou suspectée, données insuffisantes, défaut de qualité de l’examen. On parle de responsabilités partagées entre le demandeur d’examen et l’échographiste.
3 La CNEOF souligne l’importance de l’audit interne, actuellement favorisé par la généralisation des outils informatiques. Elle propose par exemple que l’échographiste remette à la patiente une feuille de renseignements qu’elle retournera à celui-ci après la naissance. Elle insiste également sur l’intérêt de l’envoi par les maternités d’informations post-natales aux échographistes qui pourraient représenter la constitution de bases de données, comme bionuqual sur les principales informations périnatales. Dans le dernier chapitre, consacré aux aspects juridiques, la CNEOF constate une amélioration de la qualité des procédures avec des experts plus au fait de la médecine prénatale. Elle fait part de son vif souhait de la création d’un registre dématérialisé concernant les sinistres afin d’avoir une vision concrète et cohérente et d’adapter au mieux ses recommandations. Elle insiste sur l’importance du respect des items recommandés dans ce rapport, premier critère contrôlé en cas de procédure. Enfin, il est rappelé que médecins et sagesfemmes doivent, dans leur pratique, satisfaire à l’obligation d’appel à tiers compétent (art. 32 et 33 du Code de déontologie et Cass 27/11/2008), en cas de situation de difficulté d’analyse.
Les items et clichés devant figurer dans le compte-rendu Précisons, à titre liminaire, que le but du rapport n’est pas de définir le contenu optimal, un idéal à atteindre mais de définir un point de départ, un strict minimum. Paraissent en gras dans le texte, les éléments nouveaux par rapport aux recommandations de 2005. Communément aux trois trimestres, doivent figurer dans le chapeau, l’identification détaillée de l’examinateur, de la patiente, du demandeur de l’examen, l’identification de la machine utilisée avec sa date de première mise en circulation.
L’échographie du premier trimestre Les informations initiales Les informations initiales doivent exprimer la date de l’examen, des dernières règles, du début de la grossesse proposée avant l’examen si celle-ci a été établie lors d’une précédente échographie de datation documentée valide et d’après une longueur crâniocaudale supérieure à 10 mm ou si la grossesse est issue d’une fécondation in vitro (la date retenue est alors celle de la fécondation, c’est-à-dire le jour de la ponction ovocytaire). Et, éventuellement, constat d’un consentement à l’examen (arrêté du 14 janvier 2014).
Le contenu de l’examen Il est recommandé de faire figurer : le nombre de fœtus, la mobilité spontanée, l’activité cardiaque (à chiffrer si semble inhabituelle), la longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres et 1/10e de mm), l’épaisseur de la clarté nucale (en mm et 1/10e de mm) après information spécifique et si la patiente le souhaite, cette information pourra être
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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intégrée dans le cadre du calcul de risque de trisomie 21, combiné au premier trimestre ou intégré, le diamètre bipariétal (en mm), le contour de la boîte crânienne, l’aspect de la ligne médiane, l’aspect de la paroi abdominale antérieure, l’attestation de la présence de quatre membres comprenant chacun trois segments, le volume amniotique (appréciation subjective), l’aspect du trophoblaste ou placenta. En cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées, en particulier, les éléments de repérage de chaque fœtus, facilitant leur identification lors des examens ultérieurs doivent être aussi documentés et précis que possible. Enfin, on doit évoquer le pelvis extra-utérin, la description d’une éventuelle masse annexielle inhabituelle.
La conclusion La conclusion : spécifier si l’examen est sans particularité avec une phrase synthétique pour l’ensemble, établissement définitif de la date de début de grossesse telle qu’elle résulte du calcul du terme actuel déduit de la mesure de la longueur crâniocaudale et sous forme d’une proposition de date de début de grossesse à exprimer avec une marge d’erreur de ±5 J pour 95 % de la population étudiée (par exemple : . . .terme actuel de . . .semaines et jours, ce qui évoque un début de grossesse aux environs du jour, mois, année. . .), et le cas échéant : proposition d’examen de contrôle ou d’échographie diagnostique, indication d’une difficulté technique particulière rencontrée lors de la réalisation de l’examen et identification de sa nature. Enfin, en cas de grossesse multiple, préciser le type de chorionicité.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : on retrouve, redessinés, les trois clichés recommandés : coupe sagittale du fœtus avec mesure de la longueur crâniocaudale (LCC), coupe sagittale su tiers crânial du fœtus avec mesure de la clarté nucale et coupe transversale du crâne fœtal avec mesure du diamètre bipariétal (avec calipers en place pour les trois) ; les deux premiers étant également une obligation réglementaire. Le lecteur du cliché de la clarté nucale devra vérifier la qualité de la « sagittalité » du plan de coupe, si le zoom est suffisant et les calipers bien en place. Il devra vérifier également la bonne qualité du cliché de la LCC (Fig. 1).
L’échographie du deuxième trimestre Les informations initiales Les informations initiales doivent exprimer la date de l’examen, date de début de grossesse telle qu’elle a été établie dans la conclusion de l’examen échographique de dépistage du premier trimestre, à défaut, la date des dernières règles, le terme théorique (en semaines et jours d’aménorrhée) et éventuellement, constat d’un consentement à l’examen.
Le contenu de l’examen Il est recommandé de faire figurer : le nombre de fœtus, la mobilité spontanée, l’activité cardiaque (à chiffrer si paraît inhabituelle), le diamètre bipariétal en mm (selon la méthodologie proposée par le CFEF), le périmètre céphalique en mm (selon CFEF), le périmètre abdominal en mm (selon CFEF), la longueur fémorale en mm (selon CFEF), l’estimation du poids fœtal en grammes et en centiles, calculé selon la formule de Hadlock établie sur le périmètre crânien, périmètre abdominale et longueur fémorale, avec mention de la marge d’erreur, aspect du contour de la boîte crânienne, aspect des ventricules latéraux, aspect de la ligne médiane, présence et forme du cavum du septum pellucidum, aspect de la fosse postérieure et du cervelet, continuité de la lèvre supérieure, aspect du profil fœtal (subjectif), aspect des poumons, position du cœur, aspect des quatre cavités cardiaques, équilibre des cavités, position et aspect des gros vaisseaux, position et aspect de l’estomac, aspect des anses intestinales, aspect de la paroi abdominale antérieure, position et aspect de la vessie, position et aspect des reins, aspect du rachis, présence de quatre membres, présence des trois segments de chaque membre, estimation subjective du volume amniotique, aspect du placenta, localisation du placenta (signaler et décrire si bas-inséré),en cas de grossesse multiple : identification de chaque fœtus selon un code A, B, C, . . . (le code 1, 2, 3. . . est à proscrire car réservé à la période postnatale), confirmation ou détermination de la chorionicité (éventuellement du zygotisme s’il peut être formellement affirmé), individualisation claire des informations relatives à chacun des fœtus, position de chaque placenta, estimation du volume amniotique par la mesure de la plus grande citerne.
Figure 1. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du premier trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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Figure 2. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du deuxième trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
La conclusion La conclusion : si l’examen est sans particularité : nombre de fœtus, une phrase synthétique résumant la biométrie, l’indication que l’examen morphologique n’a pas permis de révéler d’anomalie, en cas de grossesse multiple : les mentions ci-dessus sont répétées pour chaque fœtus avec rappel de la chorionicité et enfin, le cas échéant, signalement d’un placenta bas-inséré, d’un élément inhabituel ou suspect, proposition d’examen de contrôle ou d’échographie diagnostique, Indication d’une difficulté technique particulière rencontrée lors de la réalisation de l’examen et identification de sa nature.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : 13 clichés sont recommandés : coupe transversale du diamètre bipariétal et du périmètre céphalique (avec calipers en place), coupe du cervelet1 , coupe frontale montrant le nez et la bouche, coupe sagittale montrant l’interface thoraco-abdominale, coupe transversale des quatre cavités cardiaques, de l’aorte1 , de l’artère pulmonaire, coupe de la mesure du périmètre abdominal (avec calipers en place), coupe sagittale du rachis, coupe transversale des deux reins, du fémur (avec calipers en place) et coupe sagittale de l’insertion placentaire1 (Fig. 2).
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Le cliché recommandé supplémentaire par rapport à 2005.
L’échographie du troisième trimestre Les informations initiales Les informations initiales : elles sont identiques à celles du deuxième trimestre.
Le contenu de l’examen Le contenu de l’examen est celui du deuxième trimestre auquel on ôtera : la continuité de la lèvre supérieure, l’aspect du profil, la présence des quatre membres et des trois segments de chaque membre et auquel on ajoutera la présentation et le côté du dos.
La conclusion La conclusion est la même qu’au deuxième trimestre à laquelle on ajoutera l’estimation du poids fœtal en centiles.
Les clichés recommandés Les clichés recommandés : dix clichés sont recommandés, ceux du deuxième trimestre auxquels on ôtera celui montrant le nez et la bouche, la coupe sagittale montrant l’interface thoraco-abdominale et la coupe sagittale de l’insertion placentaire (Fig. 3).
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Figure 3. Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du troisième trimestre. CNEOF 2016 — illustration Philippe Viossat.
La troisième et dernière partie, les 15 recommandations de la CNÉOF En guise de conclusion, le rapport s’achève par une synthèse de 15 recommandations : 1. Le maintien et le soutien factuel à la démarche qualité guidant la réalisation des échographies fœtales de dépistage. 2. La mise à niveau de la cotation des actes d’échographie obstétricale et fœtale, condition nécessaire à cette démarche qualité. Une mention particulière est faite concernant : les échographies de dépistage du premier trimestre, les échographies de diagnostic et de seconde intention. 3. La mise en place d’un observatoire des pratiques en échographie obstétricale et fœtale. 4. Un soutien administratif et financier aux registres de malformations leur permettant la diffusion aussi rapides et exhaustives que possible des données. 5. Un encadrement administratif clair des exigences de maintien de la qualité des machines utilisées en échographie de dépistage et en diagnostic. 6. Une réflexion sur l’échoscopie, ses modalités et son champ d’application ainsi que ses implications en termes de formation 7. Une ouverture de la procédure d’accréditation à l’ensemble des praticiens réalisant les actes d’échographie obstétricale et fœtale. 8. Concernant la formation initiale : la dotation des structures accueillant des praticiens en formation
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en moyens, en particulier humains, permettant leur authentique accompagnement par des praticiens seniors et la constitution d’un « carnet d’activité » (logbook) ouvert sur l’ensemble des items de l’examen de dépistage. Concernant la formation continue : la stabilité administrative concernant les modalités d’organisation de la formation continue et pour les praticiens souhaitant exercer l’activité d’échographie prénatale de dépistage, une formation continue adéquate, orientée vers cet exercice. Un statut approprié pour les non-universitaires participant activement à l’enseignement de l’échographie obstétricale et fœtale. Une formation des demandeurs des échographies obstétricales et fœtales, avec le double objectif de potentialiser l’intégration des données dans leur pratique clinique et de renforcer leur connaissance des critères de qualité des examens. L’amélioration des demandes d’échographie obstétricale et fœtale pour lesquelles un formulaire-type est proposé. Concernant, les procédures judiciaires : la définition adaptée du délai de prescription. Et l’harmonisation des lectures respectives de la question prioritaire de constitutionnalité du 11 juin 2010 par la cour de cassation et le conseil d’État. Des actions d’information du public, en particulier sur le caractère médical des examens, leurs indications et leurs limites.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002
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15. La poursuite de la réflexion sur les objectifs du dépistage prénatal et de la médecine fœtale.
Annexe 1. DEMANDE D’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE Date :
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Examen urgent Grossesse multiple
En vue de cet examen, merci de vous munir de cette demande et de tous les documents utiles de votre dossier médical : feuillet de consentement, échographies antérieures (images et comptesrendus), calcul de risque de trisomie 21, examens biologiques (prises de sang), antécédents de pathologies… D’une manière générale, il n’est pas recommandé que des personnes extérieures au couple parental assistent à l’examen. La présence d’enfants est déconseillée et peut être refusée. Renseignez-vous lors de votre prise de rendez-vous.
NOM : Prénom : Date des dernières règles : / Début de grossesse : / /
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Déterminée par : - échographie précoce - protocole AMP Il s’agit de l’échographie habituelle de dépistage : Au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines) Au deuxième trimestre (entre 21 et 24 semaines) Au troisième trimestre (entre 31 et 34 semaines) Autre indication (en clair) :
Le cas échéant : date souhaitée pour l’examen :
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Nom du demandeur :
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P. Viossat
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Démarche d’assurance qualité des pratiques professionnelles en matière de dépistage combiné de la trisomie 21 (mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur crâniocaudale + dosage des marqueurs sériques) — Guide méthodologique. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ 2016 05/guide depistage combine trisomie 21.pdf. [2] Haut Conseil de la Santé publique. Avis relatif à la désinfection des sondes à échographie endocavitaire (SEE). 08/01/2016. http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine? clefr=561. [3] Mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus par échographie par voie vaginale : intérêt dans la prévision de l’accouchement prématuré spontané. Rapport de la HAS juillet 2010. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/ c 894981/fr/mesure-de-la-longueur-du-canal-cervical-du-colde-l-uterus-par-echographie-par-voie-vaginale-interet-dansla-prevision-de-l-accouchement-premature-spontane.
[4] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les grossesses gémellaires, décembre 2009. http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandationspour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE% 252FRPC GEMELLAIRE 2009.pdf&i=453. [5] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — le diabète gestationnel, décembre 2010. http://www. cngof.asso.fr/D TELE/RPC DIABETE 2010.pdf. [6] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — grossesse prolongée et terme dépassé, décembre 2011. http://www.cngof.asso.fr/D TELE/RPC gr prolongee 2011.pdf. [7] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — le retard de croissance intra-utérin, décembre 2013. http://www. cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 2013 FINAL RPC rciu.pdf. [8] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les hémorragies du post-partum, décembre 2014. http://www. cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 2014 HPP.pdf. [9] Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — les pertes de grossesse, décembre 2014. http://www.cngof. asso.fr/data/RCP/CNGOF 2014 pertes grossesse.pdf.
Pour citer cet article : Viossat P. Échographie : le nouveau rapport 2016 de la CNEOF. Recommandations sur le contenu de l’examen de dépistage. Rev sage-femme (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.sagf.2017.01.002