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Échographie vasculaire, IRM, scanner, empilement de l’imagerie. Ce qui est utile, nécessaire ou indispensable !
64 bilan lésionnel et hémodynamique ou fonctionnel exhaustif. Il s’adresse au patient symptomatique et/ou éligible à une chirurgie ou une angioplastie, éventuellement sans artériographie préopératoire et/ou pour lequel une artériographie n’est pas convaincante ou ne peut pas être réalisée. Bien entendu, ces 3 niveaux d’expertise devraient en 2010 faire l’objet d’une codification particulière, car elles ne demandent pas le même niveau de formation, le timing est différent et les attentes des professionnels qui demandent ces examens ne sont pas les mêmes. L’évolution de l’acte d’angiosonologie devra se faire vers l’accréditation comme cela est déjà le cas pour certaines activités médicales. Il ne s’agit pas de mesures coercitives ni de contrôles répétés mais au contraire c’est la reconnaissance annoncée de notre domaine d’expertise. Cette accréditation devra être volontaire comme le préconise la HAS, on doit parler d’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle. Dans ce cadre, les médecins impliqués doivent fournir à la HAS les informations nécessaires à l’élaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles mentionnés. L’enjeu majeur de l’accréditation est une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables liés aux soins par le recueil et l’analyse des événements porteurs de risques médicaux qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse formalisée. Ces éléments nous concernent et nous concerneront de plus en plus, notamment dans un premier temps pour tous les gestes vasculaires échoguidés pratiqués par les médecins vasculaires. Voici la liste des spécialités médicales qui sont concernées par l’accréditation (décret no 2006-909 du 21/07/07) : chirurgie générale ; neurochirurgie ; chirurgie urologique ; chirurgie orthopédique et traumatologie ; chirurgie infantile ; chirurgie de la face et du cou ; chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ou chirurgie maxillofaciale ; chirurgie plastique reconstructrice ; chirurgie thoracique et cardiovasculaire ; chirurgie vasculaire ; chirurgie viscérale et digestive ; gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; anesthésie-réanimation ; réanimation médicale ; stomatologie ; otorhinolaryngologie ; ophtalmologie ; cardiologie ; radiologie ; gastro-entérologie ; pneumologie. Cette accréditation représente une étape, l’étape suivante sera celle de l’accréditation des centres de médecine vasculaire telle qu’elle est réalisée aux USA et au Canada par l’ICAVL (Intersocietal Commission For The Accreditation of Vascular Laboratories). L’évolution de notre système de santé et notamment sa privatisation annoncée passent par cette étape. Là encore, c’est une démarche volontaire, être conforme avec la norme scientifique, aucune accréditation n’est refusée de manière définitive, c’est un accompagnement avec des exigences minimales pour tous. Tout cela tend vers une optimisation de nos examens paracliniques, dans un seul but, un service rendu au patient optimisé.
Rapports la réflexion clinique, de l’acte intellectuel et de l’analyse critique, de la responsabilité de l’acte médical.
doi:10.1016/j.jmv.2010.01.044
Échographie vasculaire, IRM, scanner, empilement de l’imagerie. Ce qui est utile, nécessaire ou indispensable ! F. Luizy Service d’échographie médecine vasculaire, Le Perreux-sur-Marne, France Mot clé : Imagerie vasculaire non invasive Depuis 30 ans, les développements technologiques de l’imagerie vasculaire non invasive, l’élargissement de ses applications en pratique clinique quotidienne, la précision et la précocité des diagnostics ont permis une meilleure prise en charge thérapeutique des patients vasculaires. C’est la médecine moderne, phénomène sociétal, aux détriments de la médecine sociale, de l’examen et de
F., 55 ans. Asymptomatique : — ED : sténose 60 % diamètre du bulbe sur plaque régulière transonore sans retentissement au DTC ; — ARM & CTA complètent l’ED. Est-ce bien raisonnable ? « Merci Docteurs, vous m’avez rassurée. . . Heureusement, j’ai une bonne mutuelle ». Dans une société jurisprudentielle, avec tous ces examens demandés. . . « je suis couvert » : — si l’empilement des examens a été un moment nécessaire pour valider une méthode par rapport à une autre, aujourd’hui cette
Rapports multiplication ne se justifie plus, alors que les recommandations et règles de bonne pratique restent floues sur le choix de l’examen à pratiquer et de la méthodologie à appliquer en fonction du contexte clinique et du territoire vasculaire à explorer ; — la stratégie diagnostique reste nébuleuse et variable d’un centre à l’autre, guidée par des habitudes incontournables, ou par des objectifs lucratifs à l’encontre des intérêts économiques ; — si l’échographie vasculaire est l’examen demandé en première intention, il est souvent complété par un second examen pour prendre une décision thérapeutique ; — le rapport de la HAS de juin 2008 stipule que l’utilisation conjointe de l’écho-Doppler et de l’angio-IRM avec injection de produit de contraste peut remplacer l’angiographie numérisée pour les patients chez lesquels on suspecte une sténose chirurgicale mais que l’utilisation « d’appareils de pointe » est obligatoire, sans préciser le genre ni la présence ou l’absence de symptômes ; — le même rapport de la HAS précise que l’angio-IRM avec injection de contraste a une exactitude diagnostique suffisamment élevée pour déceler et quantifier la sténose dans l’artériopathie périphérique et, chez les patients atteints d’artériopathie chronique des membres inférieurs, modifier la stratégie thérapeutique. Alors que l’IPS n’est pas évalué et que l’écho-Doppler de niveau 3 fait mieux que toute autre méthode et à moindre coût (large expérience nord américaine), on en revient à proposer une stratégie thérapeutique basée sur une « angiographie », à traiter une image en méconnaissance de la fonction nécessaire à la qualité de vie du patient ; — en revanche, l’expertise internationale de TASC II (janvier 2007) a évolué par rapport à TASC I (janvier 2000). La recommandation 43 met au même niveau échographie vasculaire, ARM et Angio-CT, pour décider d’une revascularisation, choix à réaliser en fonction de l’expérience, de la disponibilité locale et du coût (niveau B) ; — le rapport 2008 de la HAS nous apprend que l’ARM n’est ni suffisamment sensible, ni suffisamment reproductible (non plus que l’angioscanner) pour éliminer une sténose artérielle rénale chez le patient hypertendu et qu’elle la surestime en cas de prévalence élevée, mais le clinicien privilégie ces examens au détriment d’une expertise par échographie vasculaire ; — d’évidence, l’IRM cérébrale est à demander en première intention devant un AVC récent, l’échographie vasculaire venant en seconde intention, à moins que les médecins vasculaires ne s’intéressent rapidement à la perfusion cérébrale sous échographie de contraste dont les perspectives semblent prometteuses ; — l’échographie de contraste est en passe de devenir le gold standard du suivi des endoprothèses aortiques : qui réalisera cet examen ? — il y a 25 ans, le diagnostic positif de la MTEV a été transformé par l’association de scores cliniques, de tests biologiques et grâce à la pertinence de l’échographie. Chaque technique revendiquant sa supériorité, des recommandations des sociétés savantes et des RBP prenant en compte la situation clinique du patient artériel sont indispensables pour définir la stratégie diagnostique la mieux adaptée et limiter les redondances inutiles et coûteuses. doi:10.1016/j.jmv.2010.01.045
Agents de contraste et ultrasons : applications pratiques actuelles G. Deklunder Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, boulevard du Pr-Leclercq, 59037 Lille cedex, France Mots clés : Échographie-Doppler vasculaire ; Échographie de contraste L’utilisation d’un agent de contraste ultrasonore permet de reculer les limites de l’exploration écho-Doppler, dont on sait
65 qu’elles existent même en conditions d’utilisation optimales de l’échographe, en renforc ¸ant le signal en provenance du sang circulant et donc en renforc ¸ant le signal Doppler. Un vaisseau très profond, un vaisseau masqué par un obstacle pariétal, sous-cutané ou intra-abdominal, un vaisseau où le flux circulant est très réduit ou ralenti peut alors être visualisé et analysé dans la quasi-totalité des cas. A contrario, l’utilisation des agents de contraste n’est pas indiquée, en pratique courante, lorsque les vaisseaux d’intérêt sont adéquatement analysés par l’examen conventionnel et qu’une information exhaustive est obtenue. Dans certains cas, il faut cependant savoir utiliser les agents de contraste pour obtenir des renseignements autres que ceux habituellement recherchés au cours d’un examen vasculaire standard dans la mesure où ce nouvel « outil » permet d’élargir les indications de l’échographie vasculaire et d’envisager des applications nouvelles. Il existe plusieurs fac ¸ons d’utiliser le contraste ultrasonore, ce qui permet de répondre à des niveaux d’utilisation différents, et la technique doit donc être choisie en fonction des indications de l’examen. Dans certains cas, on cherche en effet simplement à obtenir un renforcement du signal intravasculaire, on utilisera alors une injection couplée à l’utilisation d’un mode Doppler conventionnel. Dans d’autres cas, il sera opportun d’utiliser des séquences d’imagerie spécifiques et ce sont essentiellement ces dernières qui ont rendu possible l’essor d’applications nouvelles en particulier parce qu’elles permettent de bénéficier des qualités de résolution de l’imagerie bidimensionnelle, bien supérieures à celles des modes d’imagerie Doppler. Quoi qu’il en soit, il existe une courbe d’apprentissage des examinateurs (choix des modalités d’injection et de la modalité d’imagerie en fonction des conditions et de l’indication de l’examen), indispensable à l’utilisation optimale de l’échographie de contraste vasculaire. Quel que soit le territoire considéré, l’utilisation des agents de contraste tend à améliorer la performance globale de l’examen échographique vasculaire ainsi que son objectivité puisque la reproductibilité inter-observateur est améliorée. La confiance diagnostique de l’examinateur est toujours renforcée de fac ¸on très importante. Il s’agit bien sûr d’une appréciation subjective de la qualité du diagnostic ultrasonographique, mais celle-ci repose, pour l’expérimentateur averti, sur l’obtention de l’ensemble des éléments objectifs indispensables à une analyse adéquate des lésions. Le domaine clinique dans lequel l’extension du champ d’applications de l’examen ultrasonographique vasculaire est la plus impressionnante est pour l’instant la pathologie neurovasculaire. En effet, l’injection d’un agent de contraste rend possible l’examen des artères intracérébrales chez pratiquement tous les patients, même en l’absence de « fenêtre » à l’état basal, et l’identification des variantes anatomiques, qui sont très fréquentes mais difficiles à affirmer en conditions standard, devient beaucoup plus aisée. L’utilisation du contraste permet également une exploration plus exhaustive des artères, bien au-delà de leur segment proximal et facilite la visualisation des artères communicantes. Les nouvelles applications apparues grâce à l’utilisation des modes échographiques dédiés concernent essentiellement la pathologie anévrysmale (détection de petits anévrismes des artères cérébrales, analyse du flux au sein du sac, détection des « endofuites » dans les anévrysmes aortiques traités par endoprothèses). L’utilisation du contraste va très probablement dans un avenir proche favoriser l’essor de l’imagerie tridimensionnelle, permettre l’étude du retentissement des lésions vasculaires sur la perfusion des parenchymes ainsi que l’analyse de la vascularisation des plaques d’athérome afin d’en déterminer mieux le caractère instable ou non et donc le niveau de risque embolique. doi:10.1016/j.jmv.2010.01.046
Traitements endovasculaires assistés et guidés par écho-Doppler : pathologie veineuse et artérielle
Rapports la réflexion clinique, de l’acte intellectuel et de l’analyse critique, de la responsabilité de l’acte médical.
doi:10.1016/j.jmv.2010.01.044
Échographie vasculaire, IRM, scanner, empilement de l’imagerie. Ce qui est utile, nécessaire ou indispensable ! F. Luizy Service d’échographie médecine vasculaire, Le Perreux-sur-Marne, France Mot clé : Imagerie vasculaire non invasive Depuis 30 ans, les développements technologiques de l’imagerie vasculaire non invasive, l’élargissement de ses applications en pratique clinique quotidienne, la précision et la précocité des diagnostics ont permis une meilleure prise en charge thérapeutique des patients vasculaires. C’est la médecine moderne, phénomène sociétal, aux détriments de la médecine sociale, de l’examen et de
F., 55 ans. Asymptomatique : — ED : sténose 60 % diamètre du bulbe sur plaque régulière transonore sans retentissement au DTC ; — ARM & CTA complètent l’ED. Est-ce bien raisonnable ? « Merci Docteurs, vous m’avez rassurée. . . Heureusement, j’ai une bonne mutuelle ». Dans une société jurisprudentielle, avec tous ces examens demandés. . . « je suis couvert » : — si l’empilement des examens a été un moment nécessaire pour valider une méthode par rapport à une autre, aujourd’hui cette
Rapports multiplication ne se justifie plus, alors que les recommandations et règles de bonne pratique restent floues sur le choix de l’examen à pratiquer et de la méthodologie à appliquer en fonction du contexte clinique et du territoire vasculaire à explorer ; — la stratégie diagnostique reste nébuleuse et variable d’un centre à l’autre, guidée par des habitudes incontournables, ou par des objectifs lucratifs à l’encontre des intérêts économiques ; — si l’échographie vasculaire est l’examen demandé en première intention, il est souvent complété par un second examen pour prendre une décision thérapeutique ; — le rapport de la HAS de juin 2008 stipule que l’utilisation conjointe de l’écho-Doppler et de l’angio-IRM avec injection de produit de contraste peut remplacer l’angiographie numérisée pour les patients chez lesquels on suspecte une sténose chirurgicale mais que l’utilisation « d’appareils de pointe » est obligatoire, sans préciser le genre ni la présence ou l’absence de symptômes ; — le même rapport de la HAS précise que l’angio-IRM avec injection de contraste a une exactitude diagnostique suffisamment élevée pour déceler et quantifier la sténose dans l’artériopathie périphérique et, chez les patients atteints d’artériopathie chronique des membres inférieurs, modifier la stratégie thérapeutique. Alors que l’IPS n’est pas évalué et que l’écho-Doppler de niveau 3 fait mieux que toute autre méthode et à moindre coût (large expérience nord américaine), on en revient à proposer une stratégie thérapeutique basée sur une « angiographie », à traiter une image en méconnaissance de la fonction nécessaire à la qualité de vie du patient ; — en revanche, l’expertise internationale de TASC II (janvier 2007) a évolué par rapport à TASC I (janvier 2000). La recommandation 43 met au même niveau échographie vasculaire, ARM et Angio-CT, pour décider d’une revascularisation, choix à réaliser en fonction de l’expérience, de la disponibilité locale et du coût (niveau B) ; — le rapport 2008 de la HAS nous apprend que l’ARM n’est ni suffisamment sensible, ni suffisamment reproductible (non plus que l’angioscanner) pour éliminer une sténose artérielle rénale chez le patient hypertendu et qu’elle la surestime en cas de prévalence élevée, mais le clinicien privilégie ces examens au détriment d’une expertise par échographie vasculaire ; — d’évidence, l’IRM cérébrale est à demander en première intention devant un AVC récent, l’échographie vasculaire venant en seconde intention, à moins que les médecins vasculaires ne s’intéressent rapidement à la perfusion cérébrale sous échographie de contraste dont les perspectives semblent prometteuses ; — l’échographie de contraste est en passe de devenir le gold standard du suivi des endoprothèses aortiques : qui réalisera cet examen ? — il y a 25 ans, le diagnostic positif de la MTEV a été transformé par l’association de scores cliniques, de tests biologiques et grâce à la pertinence de l’échographie. Chaque technique revendiquant sa supériorité, des recommandations des sociétés savantes et des RBP prenant en compte la situation clinique du patient artériel sont indispensables pour définir la stratégie diagnostique la mieux adaptée et limiter les redondances inutiles et coûteuses. doi:10.1016/j.jmv.2010.01.045
Agents de contraste et ultrasons : applications pratiques actuelles G. Deklunder Explorations fonctionnelles cardiovasculaires, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, boulevard du Pr-Leclercq, 59037 Lille cedex, France Mots clés : Échographie-Doppler vasculaire ; Échographie de contraste L’utilisation d’un agent de contraste ultrasonore permet de reculer les limites de l’exploration écho-Doppler, dont on sait
65 qu’elles existent même en conditions d’utilisation optimales de l’échographe, en renforc ¸ant le signal en provenance du sang circulant et donc en renforc ¸ant le signal Doppler. Un vaisseau très profond, un vaisseau masqué par un obstacle pariétal, sous-cutané ou intra-abdominal, un vaisseau où le flux circulant est très réduit ou ralenti peut alors être visualisé et analysé dans la quasi-totalité des cas. A contrario, l’utilisation des agents de contraste n’est pas indiquée, en pratique courante, lorsque les vaisseaux d’intérêt sont adéquatement analysés par l’examen conventionnel et qu’une information exhaustive est obtenue. Dans certains cas, il faut cependant savoir utiliser les agents de contraste pour obtenir des renseignements autres que ceux habituellement recherchés au cours d’un examen vasculaire standard dans la mesure où ce nouvel « outil » permet d’élargir les indications de l’échographie vasculaire et d’envisager des applications nouvelles. Il existe plusieurs fac ¸ons d’utiliser le contraste ultrasonore, ce qui permet de répondre à des niveaux d’utilisation différents, et la technique doit donc être choisie en fonction des indications de l’examen. Dans certains cas, on cherche en effet simplement à obtenir un renforcement du signal intravasculaire, on utilisera alors une injection couplée à l’utilisation d’un mode Doppler conventionnel. Dans d’autres cas, il sera opportun d’utiliser des séquences d’imagerie spécifiques et ce sont essentiellement ces dernières qui ont rendu possible l’essor d’applications nouvelles en particulier parce qu’elles permettent de bénéficier des qualités de résolution de l’imagerie bidimensionnelle, bien supérieures à celles des modes d’imagerie Doppler. Quoi qu’il en soit, il existe une courbe d’apprentissage des examinateurs (choix des modalités d’injection et de la modalité d’imagerie en fonction des conditions et de l’indication de l’examen), indispensable à l’utilisation optimale de l’échographie de contraste vasculaire. Quel que soit le territoire considéré, l’utilisation des agents de contraste tend à améliorer la performance globale de l’examen échographique vasculaire ainsi que son objectivité puisque la reproductibilité inter-observateur est améliorée. La confiance diagnostique de l’examinateur est toujours renforcée de fac ¸on très importante. Il s’agit bien sûr d’une appréciation subjective de la qualité du diagnostic ultrasonographique, mais celle-ci repose, pour l’expérimentateur averti, sur l’obtention de l’ensemble des éléments objectifs indispensables à une analyse adéquate des lésions. Le domaine clinique dans lequel l’extension du champ d’applications de l’examen ultrasonographique vasculaire est la plus impressionnante est pour l’instant la pathologie neurovasculaire. En effet, l’injection d’un agent de contraste rend possible l’examen des artères intracérébrales chez pratiquement tous les patients, même en l’absence de « fenêtre » à l’état basal, et l’identification des variantes anatomiques, qui sont très fréquentes mais difficiles à affirmer en conditions standard, devient beaucoup plus aisée. L’utilisation du contraste permet également une exploration plus exhaustive des artères, bien au-delà de leur segment proximal et facilite la visualisation des artères communicantes. Les nouvelles applications apparues grâce à l’utilisation des modes échographiques dédiés concernent essentiellement la pathologie anévrysmale (détection de petits anévrismes des artères cérébrales, analyse du flux au sein du sac, détection des « endofuites » dans les anévrysmes aortiques traités par endoprothèses). L’utilisation du contraste va très probablement dans un avenir proche favoriser l’essor de l’imagerie tridimensionnelle, permettre l’étude du retentissement des lésions vasculaires sur la perfusion des parenchymes ainsi que l’analyse de la vascularisation des plaques d’athérome afin d’en déterminer mieux le caractère instable ou non et donc le niveau de risque embolique. doi:10.1016/j.jmv.2010.01.046
Traitements endovasculaires assistés et guidés par écho-Doppler : pathologie veineuse et artérielle