Ecografía intraoperatoria en Neurocirugía: biopsia cerebral ecoguiada

Ecografía intraoperatoria en Neurocirugía: biopsia cerebral e-eoguiada

C. Conde; J. Rumia; G. García; R. Gelabert*; F. Gaston Servicios de Neurocirugía y Radiodiagnóstico*. Hospital Clinic i Provincial. Universidad de Barcelona

Resumen

Introducción

El empleo de la ecografía intraoperatoria en neurocirugía abre nuevas perspectivas en el conocimiento por parte del neurocirujano del interior de la cavidad craneal o raquimedular durante las intervenciones neuroquirúrgicas, evitando maniobras innecesarias y permitiendo aplicar técnicas habituales en ecografía diagnóstica a los procedimientos neuroquirúrgicos. Se empleó la ecografía intraoperatoria para realizar biopsias de procesos expansivos intracraneales de diferente naturaleza y localización en 28 pacientes, obteniéndose un diagnóstico histológico en 26 de ellos, sin complicaciones debidas al método. Se discuten los resultados obtenidos, las ventajas del método ecoguiado para la realización de biopsias cerebrales comparándolo con la técnica estereotáxica habitual.

Las primeras aplicaciones de la ecografía intraoperatoria (ElO) al ámbito neuroquirúrgico comienzan en 1950 de la mano de French,(lI) su empleo en la toma de biopsias es iniciado por Backlund (1) que utiliza la ecografía lineal (A-Scan) para comprobar la correcta dirección de las biopsias estereotáxicas. El desarrollo técnico de los sistemas de obtención de imagen ecográfica, con la aparición de la ecografía B y de la ecografía en tiempo real permitió su generalización como método principal de diagnóstico en campos tan diversos como la obstetricia o la neuroimagen en los lactantes. La aplicación intraoperatoria en neurocirugía de la ecografía B en tiempo real descrita por primera vez por Jonathan Rubin en 1980(26) ha tenido un rápido desarrollo, formando parte ya de las técnicas de apoyo y monitorización intraoperatoria rutinarias en numerosos servicios de neurocirugía, con aplicaciones en la cirugía craneal y raquimedular. Una de las utilidades más claras de la EIO es la toma de biopsias de lesiones profundas, por lo que numerosos autores (13.18,21,32) la emplean como alternativa a la estereotaxia convencional. Desde 1986 hemos empleado la EIO en más de 130 intervenciones neuroquirúrgicas, (5) de las que 27 fueron biopsias ecoguiadas, presentamos en este artículo nuestra experiencia.

PALABRAS CLAVE: Ecografía intraoperatoria, Biopsia cerebral, Tumor cerebral.

Summary Intraoperative sonography improves the neurosurgeon knowledge about the cranial or rachimedular cavity avoiding unnecessary maneuvers during the surgical procedures. Intraoperative ultrasound-guided biopsies of intracranial masses from different nature and location were done in 28 patients, achieving histological diagnosis in 26 of them. No method-related complications appeared. The results and the advantages of this procedure, compared to the stereotactic system, are discussed. KEY WüRDS: Intraoperative ultrasonography, Brain tumor, Tumor biopsy.

Material y métodos Se realizaron 28 biopsias en 28 pacientes, con edades comprendidas entre los 16 y 71 años y una media de 54 años, 17 de los cuales eran varones y 11 mujeres. La localización de las masas biopsiadas fue muy variable (Figura 1), predominando las localizadas en los lóbulos parietal o frontal, aunque también se biopsiaron lesiones localizadas más profundamente como 95

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Neurocirugía

BIOPSIA ECOGUIADA LOCALIZACION OCCIPITAL INTRAVENTRICULAR C. CALLOSO TALAMO FRONTAL PARIETAL

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28 CASOS Fig. l.-Localización de las masas biopsiadas.

en el tálamo (6 casos) o intraventricular (2 casos) (figuras 2 y 3). Las biopsias se localizaron en 13 pacientes en el hemisferio izdo., en 9 ocasiones en el dcho. y en 6 casos en estructuras de la línea media como el cuerpo calloso o el III ventrículo.

Fig.2b.

Fig.2c.

Fig.2a.

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Fig. 2.-a y b: TAC con cte. y RNM con Gadolinio: Proceso expansivo (linfoma) en tálamo izdo., de centro hipodenso con fina captación periférica irregular en anillo, con moderado edema perilesional, c: EIO. Imagen sectorial coronal desde una trefina frontal izda. Se aprecian como referencias anatómicas la hoz y los ventrículos laterales, visualizándose el tumor como una masa hiperecoica en relación al tejido cerebral, homogénea y ejerciendo efecto masa sobre el ventrÍCulo lateral de ese lado. En la imagen de la dcha. (mantenida en tiempo real para compararla con la de la izda., fija como referencia inicial) podemos observar el trayecto de la cánula de biopsia (línea hiperecoica marcada con puntas de flecha) en el interior de la masa tumoral.

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Fig.3c. Fig.3a.

Hemos utilizado básicamente un transductor sectorial de 4 Mhz. (Figura 4) conectado a un ecógrafo Bruel & Kjaer type 1845 que permite una visión global del encéfalo desde una pequeña ventana, cuya imagen podemos modificar moviendo el transductor en los planos axial, coronal o sagital. Para lesiones menos

Fig. 4.- Transductor sectorial empleado para las ·biop~ias ecoguiadas con la guía y la aguja de toma de muestras colocadas. Fig.3b. Fig. 3.-a y b: TC con cte., y RNM con Gadolinio: Proceso expansivo (absceso por anaerobios) en tálamo izdo., con imagen de captación de cte., en anillo de algo menos de 2 cm. de diámetro con edema perilesional, c: EID: Imagen sectorial axial desde una trefina frontal izda. Se observa el absceso talárnico, de contenido anecoico que nos indica que su contenido es líquido. La cápsula, hiperecoica, es similar a la observada en la TC oRNM. ~

profundas hemos empleado un transductor lineal de 5 Mhz. conectado a un ecógrafo Toshiba Sonolayer-L sal 32B, que permite una mejor visión de estructuras superficiales, pero que ve limitada su imagen a la anchura del transductor (4 cm.) (Figura 5). En ambos

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restantes se realizó una pequeña craneotomía. Una vez expuesta la duramadre se realiza la ecografía; para ello el transductor se ha esterilizado al óxido de etileno previamente, o más comunmente se coloca en el interior de una bolsa de plástico estéril en la que se depositan unos cm. 3 , del gel transmisor empleado habitualmente en ecografía diagnóstica. Se mantiene la duramadre mojada con suero fisiológico y se apoya suavemente el transductor, con ello se observa ya el interior del cráneo. Una vez identificadas las estructuras anatómicas como la hoz o los ventrículos, y moviendo el transductor en los diferentes planos de corte, se localiza la lesión, casi siempre hiperecogénica y bien delimitada. Se hace una pequeña incisión en la duramadre, y con control visual constante, se introduce la aguja o cánula hasta la masa donde se realiza la biopsia (Figura 6). La trayectoria de la aguja es vista en todo momento, pudiendo elegir el punto y profundidad de la biopsia. Una vez retirada la cánula se mantiene la vigilancia ecográfica para descartar la formación de heFig.5a.

Fig. 5b. Fig. S.-a: TAC con contraste. Proceso expansivo (astrocitoma anaplásica) en región insular izda., con captación en anillo, rodeado de edema perilesional, b: EIO: Imagen lineal axial desde la superficie del lóbulo temporal (arriba). El tumor aparece situado subcorticalmente, como una masa hiperecoica, con una cápsula de eco aumentado. El interior, de eco menor, nos sugiere la existencia de necrosis. La frecuencia del transductor empleado, y su modalidad lineal, nos permite sólo una buena visión de estructuras superficiales.

casos los ecógrafos son portátiles y disponen de sistemas de control visual por monitor de TV, con fijación de la imagen, medición de distancias, y sistemas de copiado en papel. La técnica consiste en realizar una «ventana» ósea que permite el empleo de los ultrasonidos y que en 24 casos fue una trefina de 4 cm., de diámetro; en los 4

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Fig. 6.-Biopsia ecoguiada. A través de una tretina, con control visual constante en la pantalla, se introduce la aguja de biopsia (en ésta ocasión manualmente).

matomas, pudiendo repetirse la punción cuantas veces sea preciso. El transductor y la aguja pueden sostenerse manualmente, o bien mantenerse en posición con un retractor automático; en éste caso pod~mo.s colocar una guía coaxial al transductor (Figura 4), con lo que la trayectoria de la aguja puede conocerse previamente a la punción al verse dibujada en la pantalla sobre la imagen ecográfica (Figuras 2 y 7). La duración aproximada del procedimiento varía dependiendo del tiempo empleado para la confirmación histológica peroperatoria pero oscila alrededor de los 30-45 minutos. En 5 pacientes se realizó con anestesia local.

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Fig.7c.

Fig.7a.

Fig.7b.

Fig.7d.

Fig. 7.-a: TAC con contraste: Mínima hiperdensidad en centro semioval dcha. con edema difuso bilateral que ocasiona un colapso de ambos ventrículos. No se define claramente ninguna masa, b: RNM T2: Aumento de señal mal delimitado en cuerpo calloso y ganglios basales dchos, c: EIO: Imagen sectorial axial desde una trefina parietal dcha.: La tumoración (glioblastoma multiforme) aparece aquí como una amplia zona de eco mayor que el cerebro que se extiende por ambos hemisferios. La hoz (línea hiperecoica en la zona posterior (flecha) es una clara referencia anatómica. d: EIO Aumentada de la anterior. Podemos observar la línea hiperecoica de la cánula de biopsia introducida en el tumor, que sigue la línea de puntos (flechas) del trayecto marcado previamente en la pantalla cuando se emplea la guía.

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Resultados

La biopsia fue diagnóstica en 26 de los 28 casos, con histologías muy variadas (Figura 8) predominando los gliomas malignos. En dos de los pacientes el material extraído no fue suficiente para el diagnóstico; en uno de ellos se trataba de una masa con captación en anillo muy fina y centro necrótico cuya histología mostró únicamente áreas de necrosis; el otro caso corresponde a una paciente con dos lesiones (ta-

BIOPSIA ECOGUIADA DIAGNOSTICO

AIR~iCIESiO

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iGlEJ.MINiOMA li OUiGOIIJiIENIIJiJ.iOiG. li NiO mAiGNiOS1l'HiCA 2

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28 CASOS

ramente, siendo la imagen ecográfica al menos similar a la TC o RNM, apareciendo en algún caso más definida (Figura 7); no siendo difícil elegir visualmente el lugar de la biopsia o biopsias. Tras cada punción en el recorrido de la aguja se observó la aparición de ecos intensos que corresponden a microhemorragias, que habitualmente se autolimitan y que nos permiten observar los puntos anteriores de toma de muestra, con ello pudimos variar el destino de la aguja cada vez. En tres casos se produjo un hemorragia tras la punción; en uno de ellos (un oligodendroglioma paraventricular) se observó la aparición de una hemorragia intraventricular que se resolvió al continuarse la cirugía tras la biopsia; en otro paciente, (afecto de un astrocitoma anaplásico capsular izdo.), se observó la aparición de un eco intenso en la masa tumoral, causado por la existencia de un hematoma, así como aumento de tensión de la duramadre a nivel de la trefina; se amplió la apertura de la duramadre y siguiendo el trayecto de la aguja se pudo coagular un pequeño vaso sangrante en el tumor, no presentando aumento de déficits en el postoperatorio. El último paciente que presentó hemorragia postbiopsia fue un caso en. que hubo necesidad de realizar varias punciones sucesivas para obtener material significativo, la suma de los trayectos de punción, hemorrágicos, formó un hematoma de 2-3 cm. de diámetro que empeoró de forma leve y transitoria la clínica deficitaria del paciente. No hubo mortalidad ni deterioro neurológico severo tras las biopsias; en ningún paciente se produjo infección postoperatoria.

Fig. B.-Histología de las masa biopsiadas.

lárnica dcha. y frontal paramedial izda.), muy mal delimitadas en la TC y la RNM, aún con contraste, y cuya histología mostró zonas de intensagliosis pero no fue suficiente para llegar a un diagnóstico seguro. En una paciente la masa a biopsiar, de diagnóstico incierto en la TAC o RNM, fue fácilmente catalogada como absceso al obtener la imagen ecográfica, ya que su contenido purulento es anecoico en la ecografía; se realizó una punción ecoguiada vaciando el absceso y se administró tratamiento antibiótico consiguiendo la curación clínica y radiológica (Figura 3). La media de punciones realizada en cada caso fue de 3, oscilando entre 1 y 7 dependiendo del resultado de la anatomía patológica peroperatoria. En todos los casos la lesión a biopsiar y su relación con las estructuras atlatómicas se identificaron cla100

Discusión

La técnica empleada por nosotros para la práctica de biopsias no difiere de la que, en líneas generales, comentan otros autores. (7·9,15,20,21,24,27,29,32) El tamaño actual de los transductores no permite simultanear su uso con la aguja de biopsia en el orificio de un agujero de trépano convencional, por lo que se I!~cesita una trefina de 25 mm., o una pequeña cnineotomía. En pacientes sin alteraciones de conducta y colaboradores puede realizarse con anestesia local, ya que el tiempo preciso para recibir la confmnación anatomo-patológica no excede de 30-40 minutos. Algunos pequeños transductores de sólo 12 mm., empiezan ya a obviar la dificultad del tamaño, siendo posible hacer la biopsia desde un trépano. (17,31, 32)

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Los tumores intracraneales serán hiperecoicos en relación con el parénquima cerebral normal (6, 7, lO, 16) localizándose y delimitándose generalmente sin dificultades. La ecografía permite también distinguir, mejor que otras técnicas de neurodiagnóstico, entre necrosis tumoral sólida y líquida, con lo que se facilita la punción de cavidades quísticas tumorales o infecciosas.(5,9. 14) Tras visualizar la masa se procedió a la biopsia; el transductor sectorial presenta para esta aplicación varias ventajas sobre el lineal: en primer lugar al obtener una imagen de un sector mayor que el diámetro del mismo transductor, la aguja puede seguirse en todo su trayecto y no en barridos como es preciso realizar en el lineal; su menor superficie de contacto deja más campo en la trefina para la biopsia; permite una visión más global del encéfalo; y finalmente, el ecógrafo sectorial que empleamos tiene una guía para la aguja de biopsia adaptable al transductor con posibilidad de marcar en pantalla previamente el recorrido que hará el trocar, con lo que el punto de toma de biopsia se conoce previamente. Fijar la aguja mediante la guía, e incluso todo el transductor a la mesa mediante un brazo de retractor automático supone una evidente comodidad y seguridad a la hora de tomar las muestras (14, 27) aunque la sujección manual no presenta excesivos problemas como también comentan Quencer y MontalvoYI) La frecuencia del transductor ideal en cada caso sería aquélla que nos permitiese una visión global del encéfalo con la máxima definición; para lesiones superficiales frecuencias altas (7,5-10 Mhz) nos darán la máxima calidad de imagen, pero para lesiones profundas no tendrán suficiente penetración por lo que hay que recurrir a frecuencias más bajas (alrededor de 5 Mhz) y, 19,21,32) Coincidimos plenamente con McGahan (18) y Quencer(21) en considerar que la zoña ideal de biopsia es aquélla que muestra una imagen hiperecoica, evitando las zonas centrales de eco menor que pueden darnos un diagnóstico de necrosis; realizar la toma de muestras lo más perpendicular a la masa nos permitirá obtener un cilindro de tejido significativo. El empleo de la EIü permite en todo momento controlar la entrada de la aguja, eligiendo el punto en donde se biopsia, la toma de la muestra, y la retirada de la aguja, en un tiempo de segundos; ello permite obtener, bajo control constante, varias muestras con lo que podemos asegurarnos, con rapidez, de que la biopsia será positiva, o bien repetirla si el tejido obtenido no es diagnóstico de forma ~peroperatoria.

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Tras la punción se mantiene el control ecográfico para descartar la aparición de complicaciones. La vigilancia postpunción nos permitió descubrir, al igual que comunica Reich, (22) los tres casos en que se produjo una hemorragia significativa. Solamente se han descrito hemorragias como ocasional complicación de las biopsias ecoguiadas, en la mayor parte de los casos asintomáticas, así Knake (14) las observa en 2 casos de 74 que biopsia, Duthel(9) en 1 de 29, y Quencer(21) no comunica ninguna. Tras la biopsia, el trayecto de la cánula puede servir de guía para abordar la lesión,(15) pudiendo hacerse más claro introduciendo una microtorunda, muy ecogénica, como propugnan Merrit(2O) y Voorhies,(33) (método que hemos empleado con éxito en una ocasión). Los límites de la ecografía como procedimiento de guía de biopsias se estrechan a medida que mejora la calidad técnica, y por tanto la resolución de los transductores; en nuestro caso la lesión de menor tamaño biopsiada fue un nódulo paraventricular de 1,5 cm., de diámetro; con ello la mayoría de autores (2,19,25) consideran que masas profundas de menos de 5 mm., de diámetro son inabordables actualmente. Los requisitos de identificación diagnóstica de la lesión a la hora de planificar la biopsia incluyen, al menos, una TC patológica aunque McGahan (18) biopsia una masa visible en RNM y EIO que no se identificaba en la TC previa, y Berger(2) toma como referencia la anatomía normal para biopsiar una lesión visible únicamente en RNM. Al igual que en nuestra experiencia, en la literatura se documenta un número muy bajo de falsos negativos, Duthel (9) obtiene en dos ocasiones necrosis y en una gliosis inespecífica, Knake (14) obtiene dos falsos negativos en el estudio histológico peroperatorio, pero no repite una primera punción ya que continúa la cirugía. La comparación de la biopsia ecoguiada con la biopsia estereotáxica basada en la TC o RNM presenta tanto en nuestra opinión como en la literatura revisada aspectos favorables y desfavorables: como favorables serían que la biopsia ecoguiada permite una visión directa y constante de la lesióñ ~y del trayecto de la cánula, posibilita obtener rápidamente varias muestras de diferentes áreas, controlar en tiempo real la aparición de complicaciones, evita la radiación y es menos costoso, ya que no precisa repetir las exploraciones neurorradiológicas previas ni ocupar la sala de TC o RNM, además puede compartirse el ecógrafo con otras áreas quirúrgicas o de diagnóstico.o' 12, 15, 17,21,24,28) 101

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Presentaría como aspectos negativos la necesidad de realizar una trefina o pequeña craneotomía, y su menor fiabilidad en lesiones profundas de muy pequeño tamaño. (2, 23) Ambos métodos son globalmente muy efectivos, siendo posiblemente una buena alternativa el combinarlos como propone Reich,(22) utilizando la estereotaxia para lesiones muy pequeñas y profundas, combinada con la ErO a través del agujero de trépano para monitorizar la punción. Se ha empleado también la ecografía como guía para implantar radioisótopos en tumores cerebrales;(30) y, de forma experimental, para colocar electrodos o agujas en cerebros de animales, con una gran fiabilidad.(3,.)

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