Efectividad de la educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico: revisión sistemática con metaanálisis

Fisioterapia. 2018;40(6):319---330

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Efectividad de la educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico: revisión sistemática con metaanálisis I. Valdés-Orrego a,c , F. Araya-Quintanilla a,b,∗ , M.J. Mu˜ noz-Cuevas a , K. Maturana-Madrid a y M. Navarrete-Cabrera a a

Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Gabriela Mistral, Santiago, Chile Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de las Américas, Santiago, Chile c Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago, Santiago, Chile b

Recibido el 6 de junio de 2018; aceptado el 1 de agosto de 2018 Disponible en Internet el 12 de octubre de 2018

PALABRAS CLAVE Lumbalgia; Neurociencias; Dolor crónico; Ensayo clínico aleatorizado; Revisión sistemática

∗

Resumen Antecedentes: El síndrome de dolor lumbar crónico (SDLC) es una patología caracterizada por impotencia funcional, dolor y alteraciones psicológicas. Dise˜ no: Se realizó una síntesis de evidencia a través de una revisión sistemática con metaanálisis de ensayos clínicos que hayan evaluado la efectividad de la educación basada en neurociencias (EBN) en pacientes con SDLC. Objetivo: El objetivo es determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad de la EBN en la mejoría del dolor y función de pacientes con SDLC. Métodos: Se seleccionaron solo ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Las bases de datos usadas fueron: Medline, Cochrane Central, Cinahl, Lilacs, SportDiscus y PEDro. Resultados: Se obtuvieron 13 artículos que cumplían con nuestros criterios de elegibilidad; en cinco de ellos fue posible realizar un análisis cuantitativo. Se evaluó el riesgo de sesgo según el método Cochrane. Conclusión: Se concluye que existen algunas pruebas a favor de la EBN en la mejoría de la intensidad de dolor, funcionalidad y aspectos afectivos del dolor en pacientes con SDLC a medio plazo. © 2018 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Araya-Quintanilla).

https://doi.org/10.1016/j.ft.2018.08.001 0211-5638/© 2018 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS Low back pain; Neurosciences; Chronic Pain; Clinical Trials, Randomized; Systematic review

I. Valdés-Orrego et al.

Effectiveness of education based on neurosciences in patients with chronic low back pain: Systematic review with meta-analysis Abstract Background: Chronic low back pain syndrome (CLBPS) is a pathology characterised by functional impotence, pain, and psychological alterations. Design: A synthesis of evidence was made using a systematic review with a meta-analysis of clinical trials that have evaluated the effectiveness of education based on neurosciences (EBN) in patients with CLBPS. Objective: The aim of the article is to determine if there is scientific evidence to support the effectiveness of EBN in the improvement of pain and function of patients with CLBPS. Methods: Only randomised clinical trials (RCTs) were selected. The databases used were: Medline, Cochrane Central, Cinahl, Lilacs, SportDiscus, and PEDro. Results: A total of 13 articles were obtained that met the eligibility criteria, five of which made it possible to perform a quantitative analysis. The risk of bias was evaluated according to the Cochrane method. Conclusion: It is concluded that there is some evidence in favour of EBN in the improvement of pain intensity, functionality, and affective aspects of pain in patients with CLBPS, in the medium term. © 2018 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El síndrome de dolor lumbar crónico (SDLC) es una condición clínica que presenta una prevalencia del 80 al 85% en la población mundial, generando problemas sanitarios y económicos de alto coste1,2 . Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran impotencia funcional, dolor y alteraciones psicológicas y/o sociales3,4 . Con respecto a esto último, se ha evidenciado que el dolor no siempre es la consecuencia del da˜ no a un tejido, por lo que los factores psicológicos y emocionales pueden prolongar la sintomatología5,6 . Comstock et al.7 , en su revisión sistemática (RS) de estudios imagenológicos, concluyen que 3.110 pacientes asintomáticos presentaban anomalías degenerativas en la columna lumbar, lo que evidencia que las características de un tejido son probablemente del envejecimiento normal y no asociadas a un cuadro doloroso. El dolor ha estado últimamente expuesto a cambios y reconceptualizaciones en la literatura, lo que ha llevado a generar una nueva neurofisiología del dolor en el sistema nervioso central y entender las consecuencias que provoca, como la sensibilización del sistema nervioso, alteraciones cognitivas, sensoriales y motrices8 , desarrollando cambios funcionales y estructurales de la corteza cerebral y otras regiones encefálicas6,9,10 . Por ejemplo, en algunos estudios se ha reportado que en pacientes con dolor lumbar crónico se ha visto mayor activación en algunas áreas cerebrales, como la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada, la amígdala y la ínsula11,12 . Así mismo, se han evidenciado cambios en la morfología estructural en la densidad de sustancia gris en la corteza prefrontal13 , en los ganglios basales11 y en la corteza sensoriomotora14 , siendo estas estructuras relevantes para la organización del movimiento humano y el procesamiento de emociones.

Con respecto al manejo no farmacológico del SDLC, se han reportado el ejercicio terapéutico15 , la terapia manual16 y últimamente la educación en dolor17 como estrategias efectivas para su tratamiento. Con respecto a esta última, la educación basada en neurociencias (EBN) es una estrategia terapéutica que aborda al paciente desde una mirada biopsicosocial que consiste en sesiones educacionales de la neurobiología del dolor y cómo se procesa en el sistema nervioso central, considerando aspectos biológicos y cognitivos18,19 , y que busca disminuir el dolor y el miedo, además de cambiar la cognición del proceso doloroso18 . A pesar de los resultados de los estudios experimentales, las RS con respecto a la EBN son contradictorias, y actualmente solo existen 2 RS publicadas con algunas limitaciones20,21 . Tegner et al.20 concluyen que la EBN tiene una moderada evidencia sobre el dolor y la discapacidad a los 3 meses de seguimiento en pacientes con SDLC; sin embargo, en su RS incluyen solo 6 estudios, limitando la aplicabilidad de los resultados. Por otra parte, Clarke et al.21 concluyeron que existe una baja calidad de la evidencia sobre la aplicación de EBN en pacientes con SDLC; así mismo, solo incluyen 2 estudios, lo cual hace imposible tener una magnitud de efecto importante y establecer una estandarización de los protocolos de tratamiento de la EBN. De acuerdo con lo anteriormente expuesto, surge la pregunta clínica: ¿Es efectiva la EBN en pacientes con SDLC?

Objetivo Determinar la efectividad de la EBN en pacientes con dolor lumbar crónico.

Educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico

Métodos La RS fue realizada bajo la normativa internacional PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis22 . El protocolo metodológico no se registró de forma previa a la realización de la presente revisión.

Criterios de elegibilidad Para la realización de la presente RS se desarrolló una estrategia de búsqueda en la cual se incluyeron los siguientes criterios de elegibilidad: 1) estudios clínicos aleatorizados (ECA); 2) pacientes con diagnóstico dolor lumbar crónico, sin distinción de género y raza; 3) la intervención estudiada debe ser educación en neurociencias del dolor solo o dentro de un programa fisioterapéutico y comparada con otras intervenciones fisioterapéuticas, y 4) artículos publicados en inglés o en espa˜ nol desde el 31 de marzo de 1980 hasta el 31 de marzo de 2018.

Fuentes de información Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.qov/pubmed; consultado 31 Mar 2018), CENTRAL (http://www.cochrane.org/; consultado 31 Mar 2018), LILACS (www.bases.bireme; consultado 31 Mar 2018), CINAHL (http://search.ebscohost.com/; consultado 31 Mar 2018), PEDro (http://www.PEDro.org.au; consultado 31 Mar 2018), SPORTDiscus (http://eds.a.ebscohost.com; consultado 31 Mar 2018), Scopus (https://www.scopus.com/home.uri; consultado 25 Jun 2018); también se revisaron otras fuentes de búsqueda, como Google Scholar (https://scholar.google.cl/).

Estrategias de búsqueda Para llevar a cabo la búsqueda en la base de datos Medline se utilizó la estrategia de búsqueda sensible propuesta por la colaboración Cochrane23 . Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron obtenidos de los MeSH, a través de PubMed, siendo algunos de ellos: low back pain y neuroscience education, entre otros. A continuación se describe el proceso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Low back pain [MeSH] Back pain Chronic low back pain (#1) OR (#2) OR (#3) Education [MeSH] Neuroscience education Pain neuroscience education (#5) OR (#6) OR (#7) (#4) AND (#8) Randomized Clinical trial [Pt] Clinical trial [tiab] (#10) OR (#11) Humans [mh] Animals [mh] (#13) NOT (#14) (#9) AND (#12) AND (#15)

321

Para las restantes bases de datos (Central, Cinahl, Lilacs, PEDro, SPORTDiscus, Scopus y Google Scholar) se realizó la estrategia de búsqueda combinando los términos mencionados previamente en la opción de búsqueda avanzada.

Selección de estudios Tres de los autores (FA, IV, MJM) realizaron la cadena de búsqueda en forma independiente. Al eliminar los artículos duplicados, la búsqueda preliminar arrojó un total de 613 estudios. Al aplicar el primer filtro se eliminaron 594 artículos que no cumplían nuestros criterios de elegibilidad.

Criterios de elegibilidad A los 19 artículos seleccionados se les aplicó un segundo filtro realizando una lectura crítica del texto completo, donde fueron evaluados según los siguientes criterios: Criterios de inclusión ECA que evalúen la efectividad de la educación en neurociencias y/o educación en neurofisiología del dolor y que se comparen con otras intervenciones fisioterapéuticas. ECA que evalúen las diferentes variables clínicas, tales como: catastrofización, intensidad de dolor, funcionalidad, etc. Criterios de exclusión ECA que incluyan pacientes con dolor lumbar crónico que hayan sido sometidos a intervención quirúrgica. ECA que incluyan un tipo de educación inespecífica o basadas en modelos educativos sociales. ECA en su fase de protocolo o en fase preliminar. Si los estudios cumplían los criterios, se evaluaban posteriormente a texto completo usando el modelo PICO (población, intervención, comparación y resultados).

Extracción de datos El proceso de extracción de datos fue realizado por tres evaluadores de forma independiente (IV, MJM, KM), quienes rellenaron un formulario estandarizado para recopilar la información de los ECA. En caso de desacuerdo y/o discrepancia los autores acordaron previamente incorporar el artículo y someterlo al análisis de un asesor independiente (MN) para decidir mediante discusión y consenso su inclusión final. Las medidas de resultados para evaluar las variables más comúnmente ocupadas en los ECA fueron: intensidad de dolor con escala visual analógica (EVA) y escala numérica, nivel de discapacidad con Ronald Morris Disability Questionnaire (RMDQ), miedo al movimiento con Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) y nivel de catastrofización con Pain Catastrophizing Scale (PCS).

Riesgo de sesgo de los estudios individuales La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios individuales se realizó como recomienda el Manual actualizado de Furlan et al.23 , basado en la Colaboración Cochrane, y siguiendo la normativa PRISMA para este proceso22 .

322

I. Valdés-Orrego et al.

Los estudios incluidos en nuestra revisión fueron evaluados cualitativamente y los resultados se expresaron en una figura especificando si cumple el criterio (color verde: bajo riesgo de sesgo), no lo cumple (color rojo: alto riesgo de sesgo) o es poco claro (color amarillo: riesgo incierto/poco claro/falta información para dar una sentencia). Los criterios por evaluar son: generación de la secuencia aleatoria; ocultamiento de la secuencia de aleatorización; cegamiento de los participantes y del personal; cegamiento del evaluador; descripción de pérdidas; grupos similares en la línea de base; cointervenciones; datos de resultados incompletos; notificación selectiva de los resultados y otros sesgos.

a un estimador puntual cuando son homogéneos; para esto se evaluó la heterogeneidad estadística con la prueba estadística de ␹2 y el test de heterogeneidad I2 . Consideramos admisible realizar el metaanálisis cuando los análisis de los datos mostraban baja heterogeneidad, con un valor ␹2 con una p < 0,1 y el test I2 con un valor menor o igual al 40%. No se consideró el uso de literatura gris ni el análisis de sesgo de publicación en la RS, ya que la realización de los gráficos de embudo (funnel plot) para cada variable y para cada comparación dificulta la interpretación y el reporte final de los estudios excluidos.

Métodos estadísticos Para el análisis y la síntesis de datos se utilizó el programa Rev-Man 5. Las medidas de resultados fueron analizadas como variables continuas. Usando modelos de efectos fijos, los estimadores puntuales ocupados para variables continuas fueron la diferencia de medias estandarizadas (DME) cuando los estudios incluidos en el metaanálisis no utilizaban la misma escala de medición, y la diferencia de medias (DM) cuando utilizaban la misma escala de medición, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) al 95%. Los resultados de los artículos solo se pueden combinar para llegar

Resultados Selección de los estudios En base a los criterios de elegibilidad de nuestra RS, se seleccionaron 589 artículos. Al aplicar los criterios de selección, finalmente quedaron 13 estudios incluidos3,24-35 . La figura 1 muestra el diagrama de flujo de las fases de la RS y la causa de exclusión de otros estudios36-41 .

MEDLINE 690 CINAHL 7 CENTRAL 19 LILACS 0 SPORT Discus 7 PEDro 0 Scopus 45 Número total de registros n = 768

Número total de registro duplicados eliminados n = 155

Número total de registro únicos n = 613

Número total de registro eliminados Por Criterios de Elegibilidad n = 594

Número total de artículos excluidos n = 6 Número total de artículos analizados a texto completo n = 19

Razón de exclusión: Pacientes con cirugía n = 2 Ickmans 201636 Louw 201439 Razón de exclusión: Estudios en fase de protocolo n = 2

Número total de artículos incluidos en síntesis cualitativa = 8 y cuantitativa n = 5

Figura 1

Traeger 201437 Dolphens 201438 Razón de exclusión: Otros tipos de educación n = 2 Keijers 198940 Morone 201641

Diagrama de flujo de las fases de la revisión sistemática.

Other bias

Selective reporting (reporting bias)

Incomplete outcome data (attrition bias)

Was the timming of the outcome assessment similar in all groups?

Co-interventions

323 Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators?

Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting?

Randomized participants analyzed in the group to which they were allocated?

Drop out described and acceptable

Blinding of outcome assessment (detection bias)

Blinding of care provider

Blinding of participants and personnel (performance bias)

Allocation concealment (selection bias)

Random sequence generation (selection bias)

Educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico

Bodes Pardo 2018 Dufour 2010 Linden 2014 Morone 2011 Moseley 2002 Moseley 2003 Moseley 2004 a Moseley 2004 b Ryan 2010 Sorensen 2010 Tavafian 2007 Tavafian 2008 Walti 2015

Figura 2

Resumen de evaluación de riesgo de sesgo de artículos incluidos.

Características de los estudios De acuerdo con los criterios de nuestra revisión, la búsqueda preliminar identificó 723 artículos potencialmente elegibles. Al aplicar los criterios de elegibilidad y de selección, quedaron finalmente 13 artículos3,24-35 . Considerando los 13 estudios seleccionados, el número total de pacientes fue de 1.584, el promedio de pacientes por estudio es de 48,7, el rango de edad de los pacientes se encontraba entre los 32 y los 75 a˜ nos, con un promedio de 45,5 a˜ nos. El

resumen de las características clínicas, metodológicas y los resultados de los artículos incluidos individuales se encuentran en la tabla 1.

Resultado del riesgo de sesgo de los estudios La evaluación del riesgo de sesgo realizado por los autores fue de manera independiente para cada uno de los artículos incluidos (fig. 2 y Anexo). Cabe consignar que la mayoría de

324 Tabla 1

I. Valdés-Orrego et al. Características de los artículos incluidos

Autor/A˜ no

Características de los pacientes

Intervención

Seguimiento/Medidas de Resultados resultado

Moseley et al.28 , 2002

Pacientes con SDL mayor a 2 meses. MDA: aleatorización con moneda. n = 57 pacientes. GE: n = 29. Edad: 43 a˜ nos (DE 7). GC: n = 28. Edad: 38 a˜ nos (DE 7) Pacientes con SDL mayor a 3 meses. MDA: números aleatorios generados por computadora. n = 41 pacientes. GE: n = 21. Edad: 40 a˜ nos (DE 7). GC: n = 20. Edad: 42 a˜ nos (DE 7) Pacientes con SDL mayor a 6 meses. MDA: no se especifica. n = 58 pacientes. GE: n = 31. Edad: 42 a˜ nos (DE 10). GC: n = 27. Edad: 45 a˜ nos (DE 6)

GE: tratamiento fisioterapéutico por más una sesión de educación de 1 h a la semana por 4 semanas. GC: tratamiento médico estándar

Seguimiento a los 12 meses. Medidas de resultado: Discapacidad: --- RMDQ 18-ítem. Dolor: --- NRS (0-10)

Al final del tratamiento: dolor (NRS) en GE p < 0,01. Al a˜ no de seguimiento el GE NRS p < 0,001

GE1: educación individual de una hora más tratamiento fisioterapéutico. GE2: educación grupal más tratamiento fisioterapéutico

Seguimiento de 12 meses. Medidas de resultado: Discapacidad: --- RMDQ 18-ítem. Dolor: --- NRS (0-10)

Comparación de ambos tratamientos en relación con el período previo de inicio del tratamiento: --- Al final del tratamiento NRS y RMDQ p < 0,05

GE: sesión educativa de 3 h de neurofisiología del dolor. GC: se entregó información educativa general y ejercicios en casa

Al final del tratamiento en el GE mejoró el PCS y SOPA p < 0,001

Moseley31 , 2004

Pacientes con SDL mayor a 4 meses. MDA: lanzamiento de moneda. n = 121 pacientes. GE1: n = 75. Edad: 36 a˜ nos (DE 6). GE2: n = 13. Edad: 75,2 a˜ nos (DE 10,8)

GE: educación de la neurofisiología del dolor durante 3 h. GC: sesión educativa general durante 3 h

Tavafian et al.3 , 2007

Pacientes con SDL de duración mayor a 3 meses. MDA: no se especifica. n = 102 pacientes. GE: n = 50. Edad: 42,9 a˜ nos (DE 10,7). GC: n = 52. Edad: 44,7 a˜ nos (DE 10,8)

GE: programa educacional más tratamiento farmacológico. GC: tratamiento farmacológico

Se evalúa posterior a intervención. Medidas de resultado: Discapacidad: --- RMDQ 18-ítem. Actitudes y creencias del dolor: --- SOPA(R). Catastrofización: --- PCS. Mediciones físicas: --- SLR. --- Flexión de tronco (forward bending range). --- ADIT Se evalúa posterior a intervención Medidas de resultado: Actitudes y creencias del dolor: --- SOPA(R). Catastrofización: --- PCS. Mediciones físicas: --- SLR. --- Flexión de tronco (forward bending range) Seguimiento al tercer mes. Medidas de resultado: --- SF-36

Moseley et al.29 , 2003

Moseley et al.30 , 2004

En GE obtuvo un puntaje preintervención de 16 (DE 6) y 13 (DE 5) en la postintervención para PCS. En GC obtuvo un puntaje preintervención de 16 (DE 5) y 17 (DE 5) en la postintervención para PCS

A los 3 meses, el GE: SF-36 p < 0,001

Educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico

325

Tabla 1 (continuación) Autor/A˜ no Tavafian et al.34 , 2008

Características de los pacientes

Pacientes con SDL de duración mayor a 3 meses. MDA: no se especifica. n = 102 pacientes. GE: n = 50. Edad: 42,9 a˜ nos (DE 10,7). GC: n = 52. Edad: 44,7 a˜ nos (DE 10,8) Dufour et al.25 , Pacientes con SDL de 2010 duración mayor a 3 meses. MDA: tabla de números aleatorios. n = 272 pacientes. GE: n = 129. Edad: 41,2 a˜ nos (DE 10) GC: n = 143. Edad: 40,6 a˜ nos (DE 9,1) Ryan et al.32 , 2010 Pacientes con SDL con duración mayor a 3 meses. MDA: generador de números aleatorios. n = 38 pacientes. GE: n = 20. Edad: 45,2 a˜ nos (DE 11,9). GC: n = 18. Edad: 45,5 a˜ nos (DE 9,5) Sorensen Pacientes con SDL de et al.33 , 2010 duración mayor a 4 meses. MDA: sobres sellados. n = 207 pacientes. GE: n = 105. Edad: 40 a˜ nos (DE 33-48) GC: n = 102. Edad: 38 a˜ nos (DE 32-47) Morone et al.27 , Pacientes con SDL de 2011 duración mayor a 3 meses. MDA: no se especifica. n = 70 pacientes. GE: n = 41. Edad: 61,2 a˜ nos (DE 13,3). GC: n = 29. Edad: 58,6 a˜ nos (DE 12,2)

Intervención

Seguimiento/Medidas de resultado

Resultados

GE: programa educacional más tratamiento farmacológico. GC: tratamiento farmacológico

Seguimiento al 3.◦ , 6.◦ y 12.◦ mes. Medidas de resultado: --- SF-36. --- PCS

Al finalizar el tratamiento en el GE y GC: PCS p < 0,0001

GE: programa de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinario. GC: ejercicios de fortalecimiento de la columna lumbar

Seguimiento al 6.◦ , 12.◦ y 24.◦ mes. Medidas de resultado: --- EVA. --- RMDQ. --- MOS Short Form-36 Health Survey. --- GPO

Al final del tratamiento en el GE y GC: EVA p = 0,23. RMDQ p < 0,05

GE: educación de la biología del dolor más ejercicios. GC: educación de la biología del dolor

Seguimiento al 3.er mes. Medidas de resultado: --- RMDQ. --- NRS. --- TSK-13. --- PSEQ

Al finalizar el tratamiento para el GC: NRS p < 0,05

GE: programa educacional sobre aspectos biológicos y cognitivos del dolor. GC: programa de entrenamiento físico

Seguimiento a los 2, 6 y 12 meses. Medidas de resultado: --- NRS. --- LBP Rating Scale. --- RMDQ. --- FABQ

Al final del tratamiento en el GE y GC: NRS p < 0,001. FABQ p = 0,05

GE: programa de educación multidisciplinaria. GC: tratamiento farmacológico

Seguimiento al 3.er y 6.◦ mes. Medidas de resultado: --- SF-36. --- EVA. --- WI. --- ODI.

Al 3.er mes de seguimiento: SF-36 función física (p = 0,006). Al final de la intervención GE y GC: EVA p < 0,001

326

I. Valdés-Orrego et al.

Tabla 1 (continuación) Autor/A˜ no

Características de los pacientes

Intervención

Seguimiento/Medidas de resultado

Resultados

Linden et al.26 , 2014

Pacientes con SDL de duración mayor a 6 meses. MDA: no se especifica. n = 103 pacientes. GE: n = 53. Edad: 50,4 a˜ nos (DE 6,9). GC: n = 50. Edad: 49,7 a˜ nos (DE 7,1)

GE: terapia cognitiva conductual. GC: tratamiento ortopédico general y terapia ocupacional

No presenta seguimiento. Medidas de resultado: --- FABQ. --- EVA. --- PDI. --- SCL-90-R (Somat)

GE: educación de la neurofisiología del dolor, entrenamiento sensorial y reentrenamiento motor. GC: tratamiento fisioterapéutico convencional

Seguimiento a los 3 meses. Medidas de resultado: --- NRS 0-10. --- RMDQ. --- PSFS. --- FABQ. --- PCS

Se observan mejoras estadísticamente significativas para ambos grupos en todas las medidas al final del tratamiento: VAS: p = 0,000; PDI: p = 0,123; FABQ: p = 0,000; SCL-90-GSI: p = 0,000; SCL-90-GSI Somat: p = 0,000. Existen diferencias estadísticamente significativas entre grupos para el dolor VAS (p = 0,002), PDI (p = 0,549), FABQ (p = 0,000) y SCL-90-Somat (p = 0,343) Al final del tratamiento en el GE: EVA p = 0,005. RMDQ p = 0,25. FABQ p = 0,79. PCS p = 0,40

GE: programa multimodal de ejercicios. GC: educación de la neurofisiología del dolor más un programa multimodal de ejercicios

Seguimiento al 3.er mes. Medidas de resultado: --- NPRS. --- RMDQ. --- PCS. --- TSK

Walti et al.35 , 2015 Pacientes con SDL crónico de duración igual o mayor a 3 meses. MDA: lista electrónica. n = 28 pacientes. GE: n = 14. Edad: 41,57 a˜ nos (DE 9,77). GC: n = 14. Edad: 41,71 a˜ nos (DE 12,21) Bodes Pardo Pacientes con SDL et al.24 , 2018 crónico de duración mayor a 6 meses. MDA: software computacional. n = 56 pacientes. GE: n = 28. Edad: 49,2 a˜ nos (DE 10,5). GC: n = 28. Edad: 44,9 a˜ nos (DE 9,6)

los estudios incluidos reportaban el método de aleatorización, con excepción de cuatro estudios3,26,30,34 ; con respecto al ocultamiento de la asignación, siete estudios no reportaban de manera clara este aspecto3,25-28,31,34 , limitando la validez interna. En relación con el ciego de pacientes y tratantes, solo un estudio fue calificado como bajo riesgo de sesgo30 ; los demás estudios no reportaban esta información y fueron calificados como alto riesgo de sesgo. Para el ciego de los evaluadores, los estudios de Moseley et al.30,31 y de Tavafian et al.3,34 no realizaron el ciego de sus evaluadores, aspecto no menor considerando las variables subjetivas

Al final del tratamiento el GE y GC: NRPS p < 0,001. RMDQ p < 0,001. TSK p < 0,001

evaluadas, como el dolor, si bien es cierto que la mayoría de los estudios no presentaban pérdidas, y cuando lo hacían durante el seguimiento, ellos contemplaron la estrategia de análisis por intención de tratar para evitar el sesgo de desgaste. Sin embargo, los estudios de Ryan et al.32 y de Sorensen et al.33 no contemplaron esta medida. La gran mayoría de los estudios tenían inscritos sus protocolos en algún sistema de registro, y en los que no los tenían, se mencionaban todas las variables a evaluar y todos los estudios se encontraban libres de otras fuentes de sesgo.

Educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico Otras intervenciones

Educación en neurociencia Study or Subgroup Linden 2014 Ryan 2010 Sorensen 2010

Std. Mean Difference

Mean

SD

Total

Mean

SD

Total Weight

3,06 22,6

1,6 30,8

53

4,1

54 33,7%

4,5

18 87

19,1

2,3

2,2 18,9 2,1

Total (95%CI)

4,8

20 12,3% 89 54,0% 163 100,0%

158 2

327

IV, Fixed, 95% CI

-0,54[-0,92, -0,15] 0,14[-0,50, 0,77] -0,71[-1,02, -0,41] -0,55[-0,77, -0,32]

2

Heterogeneity: Chi = 5,53, df = 2(P =0,06); I = 64%

-100 100 50 -50 0 Educación en neurociencia Otras intervenciones

Test for overall effect: Z = 4,79 (P < 0,00001)

Figura 3

Std. Mean Difference

IV, Fixed, 95% CI

Forest plot educación en neurociencias versus otras intervenciones, en intensidad de dolor, al sexto mes. Educación en neurociencia

Study or Subgroup

Mean

SD

Total

Otras intervenciones Mean

SD

Total Weight

Mean Difference

Mean Difference

IV, Fixed, 95% CI

IV, Fixed, 95% CI

Moseley 2004 a

14

3

28

16

3

26 77,4% -2,00 [-3,60, -0,40]

Ryan 2010

4,3

4,2

18

6,4

5,1

20 22,6% -2,10 [-5,06, 0,86] 46 100,0% -2,02 [-3,43, -0,61]

46

Total (95%CI) 2

2

Heterogeneity: Chi = 0,00, df = 1 (P =0,95); I = 0%

-100 -50 50 0 100 Educación en neurociencia Otras intervenciones

Test for overall effect: Z = 2,81 (P = 0,005)

Figura 4

Forest plot educación en neurociencias versus otras intervenciones, escala de RMDQ, al sexto mes. Educación en neurociencia

Otras intervenciones

Study or Subgroup

Mean

SD

Total

Mean

SD

Linden 2014

13,77 23,7

5,9 6,6

21,62 21,5

5,9

10,8

6,2

53 18 84

Ryan 2010 Sorensen 2010

13,3

155

Total (95%CI) 2

7,5 6

Total Weight

Mean Difference

IV, Fixed, 95% CI

50 35,7% -7,85[-10,13, -5,57] 2,20 [-2,28, 6,68] 20 9,2% 86 55,1% -2,50 [-4,33, -0,67] 156 100,0% -3,98 [-5,34, -2,61]

2

Heterogeneity: Chi = 20,87, df = 2(P =0,0001); I = 90%

0 100 -100 -50 50 Educación en neurociencia Otras intervenciones

Test for overall effect: Z = 5,72 (P < 0,00001)

Figura 5

Mean Difference

IV, Fixed, 95% CI

Forest plot educación en neurociencias versus otras intervenciones, escala de FABQ al sexto mes.

Medidas de resultados de los estudios Las medidas de resultados para evaluar las variables más comúnmente ocupadas en los ECA fueron: intensidad de dolor con EVA25-27 , nivel de discapacidad con RMDQ24,25,28-30,32,33,35 y miedo al movimiento con FABQ26,33,35 y nivel de catastrofización PCS24,30,31,35 .

Síntesis de los resultados De acuerdo con el análisis de los datos, trece estudios cumplieron con los criterios de elegibilidad de nuestra RS3,24-35 . Al analizar la efectividad, en la mejoría de algún aspecto relacionado con la función y el dolor en pacientes con SDLC, cuando se realizó una comparación de EBN versus otras intervenciones y EBN más terapia física versus otras intervenciones, solo cinco de ellos estaban en condiciones de agruparse en base a un estimador puntual24,26,30,32,33 . Los resultados del metaanálisis son: para la comparación de educación en neurociencias versus otras intervenciones, en intensidad de dolor, al sexto mes es −0,55 cm (IC 95%: −0,77 a −0,32), p = 0,00001 (fig. 3). Para la comparación educación en neurociencias versus otras intervenciones, al sexto mes con escala de RMDQ es −2,02 puntos (IC 95%: −3,43 a −0,61), p = 0,005 (fig. 4). Para la comparación educación en neurociencias versus otras intervenciones, para el sexto mes con la escala FABQ es −3,98 puntos (IC 95%: −5,34 a −2,61), p = 0,00001 (fig. 5). Para la comparación

educación en neurociencias más terapia física versus otras intervenciones al sexto mes con la escala de PCS es −8,37 puntos (IC 95%: −9,68 a −7,06), p = 0,0001 (Anexo).

Discusión Se intentó determinar la efectividad de la EBN en la mejoría de los aspectos afectivos del dolor, la intensidad y la funcionalidad en pacientes con SDLC. Para esto, se realizó una síntesis de la evidencia disponible a través de una RS de ECA, donde se seleccionaron trece artículos que cumplían con nuestros criterios de elegibilidad y se consideró factible realizar un metaanálisis con cinco de los estudios seleccionados. A pesar de que algunos estudios experimentales mencionan que la EBN puede ser efectiva en pacientes con SDLC29,33,35 , las RS que han estudiado el efecto de la EBN en este tipo de pacientes concluyen que la evidencia es de baja calidad y con resultados contradictorios, teniendo una heterogeneidad de la intervención, siendo sus resultados no concluyentes20,21,42 . Sin embargo, la de Louw et al.43 es la única RS que concluye que existen algunas pruebas que respaldan el uso de EBN; a pesar de esto, lo llevan a cabo en pacientes con dolor musculoesquelético crónico, lo que dificulta la aplicabilidad de la intervención debido a las diferentes condiciones clínicas estudiadas. Existen varios factores que pueden explicar nuestros resultados y la diferencia con otros estudios. Actualmente existen algunas barreras en la aplicación de EBN, como son

328 la del idioma y la escasa comunicación y entendimiento por parte de los profesionales hacia los pacientes44 ; esto implica que la adherencia al tratamiento depende tanto del paciente y de la explicación explícita del terapeuta; por ende, en ambientes poco afectivos, invasivos y sin comunicación efectiva harían alterar el proceso terapéutico de la EBN45 . Otro factor que considerar es el nivel sociocultural, que se ha demostrado que influye en los circuitos neuronales de aprendizaje de un sujeto. Por lo tanto, el nivel educacional y cultural predispone la adherencia y la variabilidad de los resultados que se puedan obtener en una terapia con EBN45,46 . Con respecto a los mecanismos de acción de la EBN, han sido poco estudiados en la literatura. A pesar de esto, se han establecido algunas teorías de cómo podría funcionar esta intervención en un contexto de amenaza y dolor crónico. Butler y Moseley47 mencionan que explicar la neurofisiología del dolor reduce la percepción y el significado de amenaza en un sujeto con dolor crónico, disminuyendo la activación de los sistemas de protección simpático, endocrino y motor31,48 . Otra teoría propuesta es que la EBN afecta la neuromatriz del dolor, desensibilizando el sistema en las áreas relacionadas con el miedo al movimiento, catastrofización y creencias del dolor28,49 , provocando de manera indirecta una disminución del dolor y mejoría en la funcionalidad de sujetos con dolor crónico musculoesquelético50 . Bodes Pardo et al.24 mencionan que los mecanismos que sustentan la EBN en el sistema nervioso central están centrados en la modulación del dolor a través de las vías descendentes inhibitorias; sin embargo, estos mecanismos en gran parte siguen siendo desconocidos, argumentando que faltan investigaciones experimentales que puedan cuantificar este efecto y establecer de manera clara cómo la EBN produce la desensibilización del sistema nervioso central. Con respecto a las limitaciones de la RS, se ha de resaltar que no se registró en PROSPERO, ni se publicó el protocolo anteriormente. No obstante, se han seguido todos los procesos bajo la normativa internacional de revisiones sistemáticas PRISMA. Por último, nuestros resultados deben interpretarse con precaución debido a que el análisis cuantitativo solo consideró 5 de los 13 estudios incluidos en la RS, debido a que en los demás estudios no se pudo extraer información para poder realizar un metaanálisis.

Conclusión Según los resultados arrojados por los estudios incluidos en nuestra RS, en la síntesis cuantitativa existen algunas pruebas a favor de la EBN en la mejoría de la intensidad de dolor, funcionalidad y aspectos afectivos del dolor en pacientes con SDLC a medio plazo.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, la autoría y/o la publicación de este artículo.

I. Valdés-Orrego et al.

Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2018.08.001.

Bibliografía 1. WHO Scientific Group on the Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium. World Health Organ Tech Rep Ser. 2003;919, i-x, 1-218. 2. Geneen L, Moore R, Clarke C, Martin D, Colvin L, Smith B. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: An overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD011279, http://dx.doi.org/10. 1002/14651858.CD011279.pub2. 3. Tavafian SS, Jamshidi AR, Mohammad K, Montazeri A. Low back pain education and short term quality of life: A randomized trial. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:21. 4. Claiborne N, Vandenburgh H, Krause TM, Leung P. Measuring quality of life changes in individuals with chronic low back conditions: A back education program evaluation. Eval Program Plann. 2002;25:61---70. 5. Wieland L, Skoetz N, Pilkington K, Vempati R, d’Adamo C, Berman B. Yoga treatment for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD010671. 6. Nijs J, Meeus M, Cagnie B, Roussel N, Dolphens M, van Oosterwijck J, et al. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: Combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther. 2014;94: 730---8. 7. Comstock BW, Bresnaham LE, Chen RA, Deys S, Halabi S. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811---6. 8. Maclver K, Lloyd D, Kelly S, Roberts N, Nurmikko T. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain. 2008;131:2181---91. 9. Moseley G. Reconceptualising pain according to modern pain science. Phys Ther Rev. 2007;12:169---78. 10. Ng S, Urquhart DM, Fitzgerald PB, Cicuttini FM, Hussain SM, Fitzgibbon BM. The relationship between structural and functional brain changes and altered emotion and cognition in chronic low back pain brain changes: A systematic review of MRI and fMRI studies. Clin J Pain. 2018;34:237---61. 11. Baliki M, Petre B, Torbey S, Herrmann K, Huang L, Schnitzer T, et al. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci. 2012;15: 1117---9. 12. Tanasescua R, Cottamb W, Condon L, Tencha C, Auer D. Functional reorganisation in chronic pain and neural correlates of pain sensitisation: A coordinate based meta-analysis of 266 cutaneous pain fMRI studies. Neurosci Biobehav Rev. 2016;68:120---33. 13. Mao CP, Wei LX, Zhang QL, Liao X, Yang XL, Zhang M. Differences in brain structure in patients with distinct sites of chronic pain: A voxel-based morphometric analysis. Neural Regen Res. 2013;8:2981---90. 14. Kregel J, Meeus M, Malfliet A, Dolphens M, Danneels L, Nijs J, et al. Structural and functional brain abnormalities in chronic low back pain: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2015;45:229---37. 15. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain

Educación basada en neurociencias en pacientes con dolor lumbar crónico

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD011279, http://dx.doi.org/10. 1002/14651858.CD011279.pub3. Coulter ID, Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018;18:866---79. Nijs J. In the spine or in the brain? Recent advances in pain neuroscience applied in the intervention for low back pain. Clin Exp Rheumatol. 2017;107 35 Suppl:108---15. Louw A, Puentedura E. Therapeutic Neuroscience Education. Teaching Patients About Pain. Luoisville, KY: International Spine and Pain Institute; 2013. Oostendorp RA, Elvers H, Mikolajewska E, Laekeman M, van Trijffel E, Samwel H. ‘‘Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education’’ by Amarins J Wijma et al., 2016. Physiother Theory Pract. 2017;33:260---2. Tegner H, Frederiksen P, Esbensen BA, Juhl C. Neurophysiological pain-education for patients with chronic low back pain ---- a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain. 2018, http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0000000000000594 [Epub ahead of print]. Clarke C, Ryan C, Martin D. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2011;16: 544---9. Urrútia G, Bonfill X. PRISMA declaration: A proposal to improve the publication of systematic reviews and meta analyses. Med Clin (Barc). 2010;135:507---11. Furlan AD, Malmivaara A, Chou R, Maher CG, Deyo RA, Schoene M, et al., Editorial Board of the Cochrane Back, Neck Group. 2015 Updated Method Guideline for Systematic Reviews in the Cochrane Back and Neck Group. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40:1660---73, http://dx.doi.org/10. 1097/BRS.0000000000001061. Bodes Pardo G, Lluch Girbés E, Roussel NA, Gallego Izquierdo T, Jiménez Penick V, Pecos Martín D. Pain neurophysiology education and therapeutic exercise for patients with chronic low back pain: A single-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:338---47. Dufour N, Thamsborg G, Oefeldt A, Lundsgaard C, Stender S. Treatment of chronic low back pain: A randomized, clinical trial comparing group-based multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and intensive individual therapist-assisted back muscle strengthening exercises. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35:469---76. Linden M, Scherbe S, Cicholas B. Randomized controlled trial on the effectiveness of cognitive behavior group therapy in chronic back pain patients. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27:563---8. Morone G, Paolucci T, Alcuri MR, Vulpiani MC, Matano A, Bureca I, et al. Quality of life improved by multidisciplinary back school program in patıents with chronic non-specific low back pain: a single blind randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47:533---41. Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust J Physiother. 2002;48: 297---302. Moseley L. Joining Forces ---- Combining Cognition-Targeted Motor Control Training with Group or Individual Pain Physiology Education: A successful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Ther. 2003;11:88---94. Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain. 2004;20:324---30. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

329

in people with chronic low back pain. Eur J Pain. 2004;8: 39---45. Ryan CG, Gray HG, Newton M, Granat MH. Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial. Man Ther. 2010;15: 382---7. Sorensen PH, Bendix T, Manniche C, Korsholm L, Lemvigh D, Indahl A. An educational approach based on a non-injury model compared with individual symptom-based physical training in chronic LBP. A pragmatic, randomised trial with a one-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2010;17: 212. Tavafian SS, Jamshidi AR, Montazeri A. A randomized study of back school in women with chronic low back pain: Quality of life at three, six, and twelve months follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33:1617---21. Wälti P, Kool J, Luomajoki H. Short-term effect on pain and function of neurophysiological education and sensorimotor retraining compared to usual physiotherapy in patients with chronic or recurrent non-specific low back pain, a pilot randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2015;10: 83. Ickmans K, Moens M, Putman K, Buyl R, Goudman L, Huysmans E, et al. Back school or brain school for patients undergoing surgery for lumbar radiculopathy? Protocol for a randomised, controlled trial. J Physiother. 2016;62:165. Traeger AC, Moseley GL, Hübscher M, Lee H, Skinner IW, Nicholas MK, et al. Pain education to prevent chronic low back pain: A study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014;4:e005505. Dolphens M, Nijs J, Cagnie B, Meeus M, Roussel N, Kregel J, et al. Efficacy of a modern neuroscience approach versus usual care evidence-based physiotherapy on pain, disability and brain characteristics in chronic spinal pain patients: Protocol of a randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15: 149. Louw A, Diener I, Landers MR, Puentedura EJ. Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: A multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39:1449---57. Keijsers JF, Groenman NH, Gerards FM, van Oudheusden E, Steenbakkers M. A back school in The Netherlands: Evaluating the results. Patient Educ Couns. 1989;14:31---44. Morone N, Greco C, Moore C, Rollman B, Lane B, Morrow L. A mind-body program for older adults with chronic low back pain a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016;176: 329---37. Cuenda-Gago JD, Espejo-Antúnez L. Efectividad de la educación basada en neurociencia en el abordaje del dolor crónico musculoesquelético. Rev Neurol. 2017;65:1---12. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016;32:332---55. Pickering S, Howard-Jones P. Educators’ views on the role of neuroscience in education: Findings from a study of UK and international perspectives. Mind Brain Educ. 2007;1: 109---13. Samuels B. Can the differences between education and neuroscience be overcome by mind, brain, and education? Mind Brain Educ. 2009;3:45---55. Cotrena C, Branco LD, Cardoso CO, Wong CE, Fonseca RP. The predictive impact of biological and sociocultural factors on executive processing: The role of age, education, and frequency of reading and writing habits. Appl Neuropsychol Adult. 2016;23:75---84, http://dx.doi.org/10. 1080/23279095.2015.1012760.

330 47. Butler D, Moseley L. Explain Pain. Revised and Updated, 2 nd edition. Noigroup Publications; 2013. 48. Melzack R. Pain and stress: A new perspective. En: Gatchel RJ, Turk DG, editores. Psychosocial Factors in Pain. New York: Guildford Press; 1999. 49. Moseley L. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiology education: fMRI

I. Valdés-Orrego et al. evaluation of a single patient with chronic low back pain. Aust J Physiother. 2005;51:49---52. 50. Moseley L. Unravelling the barriers to reconceptualisation of the problem in chronic pain: The actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003;4:184---9.