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Efectividad de una intervención preoperatoria de enfermería sobre el control de la ansiedad de los pacientes quirúrgicos
Enferm Clin. 2012;22(1):18---26
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Efectividad de una intervención preoperatoria de enfermería sobre el control de la ansiedad de los pacientes quirúrgicos Esther Díez-Álvareza,∗ , Arantzazu Arrospideb , Javier Marb,c , Uzuri Alvareza , nagad y Jose M. Aranae Alazne Belaustegia , Belen Lizaura , Aintzane Larra˜ a
Unidad de Enfermería, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na Unidad de Investigación Interhospitalaria de Gipuzkoa Oeste, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na c Unidad de Gestión Sanitaria, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na d Unidad de Enfermería, Hospital de Mendaro, Mendaro, Espa˜ na e Unidad de Anestesiología, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na b
Recibido el 11 de marzo de 2011; aceptado el 25 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 7 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE Ansiedad; Visita prequirúrgica; Intervención enfermera
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la efectividad de una entrevista prequirúrgica estructurada llevada a cabo por las enfermeras de quirófano 1 hora antes de entrar los pacientes al quirófano en relación a la disminución de la ansiedad preoperatoria de los pacientes, y establecer el perfil de los pacientes que se pueden beneficiar de ella en relación a la edad, sexo e intervención quirúrgica a realizar. Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado simple ciego, realizado con una muestra de 335 pacientes programados para intervenciones quirúrgicas en dos hospitales comarcales: Hospital Alto Deba y en el Hospital de Mendaro. Se comparó la alternativa de utilizar una intervención informativa estructurada (grupo ensayo) con la situación actual en la que no se lleva a cabo ninguna intervención (grupo control). La eficacia del procedimiento fue recogida mediante el cuestionario de autoevaluación STAI ansiedad-estado. En el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el estadístico chi-cuadrado en el caso de los factores y la t de Student para la igualdad de medias en el de variables continuas. Resultados: El impacto de la intervención sobre las medidas de la ansiedad estado y ansiedad rasgo se mostró como no significativo estadísticamente a pesar de que la media de la ansiedad estado era ligeramente más baja en el grupo de intervención (18,96) que en el control (20,03). Cabe destacar la mayor ansiedad de estado de las mujeres intervenidas en la especialidad de ginecología frente a los demás intervenidos. En el caso de la ansiedad rasgo se observa que un nivel de ASA mayor de 2 supone una mayor ansiedad; además, el consumo de psicofármacos también está relacionado con un mayor nivel de ansiedad de rasgo. Conclusión: El preoperatorio inmediato puede no ser el mejor momento para la realización de la visita ya que no facilita que su efecto sea ansiolítico. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Díez-Álvarez).
1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2011.09.005
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad
KEYWORDS Anxiety; Pre-surgical visit; Nurse intervention
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Effectiveness of pre-operative education in reducing anxiety in surgical patients Abstract Objective: To evaluate the effectiveness of a structured pre-operative interview conducted by operating room nurses in order to reduce the pre-operative anxiety of patients, and to determine the profile of patients who can benefit from it. Material and Methods: A randomised double-blind and prospective trial was conducted on a sample of 335 patients scheduled for surgery in two regional hospitals in the Basque Region of Spain, Alto Deba Hospital and Mendaro Hospital. We compared the alternative of using a structured briefing (test group) with the current situation without any formal intervention (control group). The effectiveness of the procedure was determined using the STAI state anxiety selfassessment questionnaire. The Chi-squared statistic was used to assess the differences in factors and the Student t-test for comparison of means in the continuous variables. Results: The impact of the intervention on measures of state anxiety and trait anxiety was found to be not statistically significant, although the mean state anxiety state was slightly lower in the intervention group (18.96) than in the controls (20.03). Women undergoing surgery in the specialty of gynaecology showed the higher state anxiety compared with other specialties. As regards trait anxiety a higher ASA level is associated with higher anxiety. Furthermore, the consumption of psychotropic drugs is also related to a higher level of trait anxiety. Conclusion: The preoperative visit can be helpful when patients are selected according to specific characteristics: by type of anaesthesia, gender, or type of surgery. There may also be beneficial effects when preoperative education is tailored according to patient‘s anxiety risk. The time immediately before surgery may not be the best time for conducting the visit, as this may make the patients more anxious. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce Según algunos estudios la educación preoperatoria tiene resultados beneficiosos en el paciente quirúrgico como la disminución del nivel de ansiedad.
Qué aporta A pesar de tratarse de una muestra grande, en este ensayo clínico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el nivel de ansiedad entre el grupo que recibió información adicional estructurada por medio de la enfermera en el preoperatorio inmediato y el grupo control que fue atendido de la forma convencional.
Introducción La ansiedad se define como la vaga sensación de malestar o amenaza acompa˜ nada de una respuesta autonómica. Es un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una se˜ nal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo1 . El acto quirúrgico genera en los usuarios y familias una gran carga de ansiedad y temor. En los pacientes supone, en mayor o menor medida, una alteración bio-psicosocial de la persona; sobre todo cuando este paciente no
ha tenido previamente contacto con el medio quirúrgico, desconociendo las etapas del acto y las rutinas que las acompa˜ nan2 . El sistema sanitario debe tener en cuenta las expectativas y necesidades de los ciudadanos. En este sentido, el acto quirúrgico permite la puesta en práctica de actividades de atención que respondan a las demandas de los pacientes acerca de la personalización de los cuidados. Los profesionales de enfermería del área quirúrgica pueden disminuir la ansiedad y temor ante una intervención quirúrgica para evitar su impacto negativo en la evolución y recuperación del postoperatorio3 . Ese estado de ansiedad debida a una situación de estrés, desconocimiento del proceso y ambiente hospitalario, o de amenaza del cambio en el rol y el estado de salud, puede crear crisis situacionales que generan una energía que se puede canalizar mediante la visita prequirúrgica estructurada, hacia una actitud de colaboración y participación activa durante el proceso quirúrgico y en su recuperación4,5 . La consulta preoperatoria de anestesia es otro momento utilizado para dar a los pacientes una información que les ayude a entender que el proceso quirúrgico se realiza en condiciones de seguridad. Para mejorar el resultado se han planteado diferentes cuestiones relacionadas con el tipo de información, el profesional que la da, el número de visitas, el momento de la intervención y el uso de fármacos. Sin embargo, el «timing» o tiempo transcurrido entre la visita preoperatoria y el acto quirúrgico parece ser el factor que mayor impacto tiene en la reducción de la ansiedad6 . Diferentes revisiones de la literatura han demostrado que la educación preoperatoria tiene resultados beneficiosos en el paciente quirúrgico, que van desde la disminución
20 del dolor, mayor satisfacción del paciente, una disminución de la estancia hospitalaria, y una disminución del nivel de ansiedad. Aunque existen controversias sobre su eficacia en este sentido, todos suelen coincidir en el aumento del bienestar del paciente2,7---11 . Algunos estudios demuestran que se puede recomendar la visita prequirúrgica valorativa sistemática para todo paciente quirúrgico de tipo general. Como resultado de la misma se plantearía la necesidad de un tipo de entrevista más avanzada o específica centrada en conseguir disminuir la ansiedad de los pacientes12 . Los responsables sanitarios han sido sensibles a estos planteamientos y, en el plan estratégico 2008-2012 de Osakidetza se apuesta por potenciar la comunicación del personal sanitario con el usuario-paciente, con el fin de mejorar la información transmitida al usuario acerca de todo su proceso asistencial13 . La hipótesis de investigación es que la intervención en el preoperatorio inmediato es efectiva. Según algunos estudios los pacientes que son entrevistados inmediatamente antes de la cirugía muestran una peque˜ na pero significativa reducción del nivel de ansiedad con respecto a los que fueron informados en el momento de entrar al hospital o una semana antes6 . El primer objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad de una entrevista prequirúrgica estructurada llevada a cabo por las enfermeras de quirófano en el preoperatorio inmediato, en relación a la disminución de la ansiedad preoperatoria de los pacientes quirúrgicos. En segundo lugar, se trata de establecer el perfil de los pacientes que se pueden beneficiar de ella en función del tipo de cirugía, tipo de anestesia, nivel de ASA y características sociodemográficas.
Método Dise˜ no del estudio El método empleado fue el ensayo clínico aleatorizado simple ciego comparando la alternativa de utilizar una intervención informativa estructurada (grupo ensayo) con la situación actual en la que no se lleva a cabo ninguna intervención (grupo control). El procesamiento estadístico de los pacientes se llevó a cabo aplicando el criterio de intención a tratar.
Población Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva de los listados de programación quirúrgica que cumplieron los criterios de entrada desde junio del 2007 al 30 de abril del 2008 en el Hospital Alto Deba y Mendaro.
E. Díez-Álvarez et al
Selección de sujetos Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 a˜ nos, procedimiento de cirugía electiva programada y firma del consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía menor, los que no firmaron el consentimiento informado y aquellos con antecedentes de base de trastornos cognitivos. Una vez que el paciente aceptaba participar en el estudio, la enfermera responsable del estudio en cada centro se ponía en contacto con la unidad de investigación para la aleatorización de ambos grupos de pacientes. Dicha clasificación se llevó a cabo siguiendo una lista de números aleatorios generados por ordenador y desconocida para los clínicos participantes en el estudio. El tama˜ no de muestra necesario para detectar una diferencia estandarizada de 0,35 entre el STAI estado del grupo control y el del grupo de intervención con nivel de confianza del 95% y potencia del 85% es de 147 pacientes en cada grupo. Consideramos que la negativa a participar de los pacientes y los errores en la recogida de datos podría suponer hasta un 25% de datos perdidos por lo que el tama˜ no de muestra final fue de 368 pacientes.
Variables Además de los resultados en términos de efectividad, también se recogieron las variables sociodemográficas y clínicas tales como: sexo, edad, estado civil, convivencia, nivel de estudios, especialidad quirúrgica, intervenciones previas, consumo habitual de psicofármacos, ASA, idiomas maternos, y situación laboral.
Instrumento de recogida de las variables La efectividad del procedimiento fue recogida mediante el cuestionario de auto evaluación STAI Ansiedad Estado Rasgo en la versión espa˜ nola cuya escala original 1-4 se modifica por 0-314 . Este cambio afecta únicamente a las medias, que se ven reducidas en 20 puntos; es decir, un valor original de 46 puntos tiene la misma consideración que un dato de un estudio espa˜ nol de 26 puntos. El cuestionario STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden conceptos independientes de la ansiedad como estado (E) y como rasgo (R). La escala A/E consta de 20 frases con las que el sujeto puede describir cómo se siente en un momento particular y cuyas posibles respuestas son: nada 0, algo 1, bastante 2, mucho 3; y la escala A/R consta a su vez de 20 frases con las que el sujeto puede mostrar cómo se siente generalmente, y posibles respuestas son: casi nunca 0, a veces 1, a menudo 2, y casi siempre 3.
Ámbito Estos 2 centros son hospitales comarcales públicos integrados en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud y atienden las especialidades quirúrgicas de primer nivel: Cirugía, Ginecología, Otorrinolaringología, Oftalmología y Traumatología de una población de 130.000 habitantes. En este sentido, las intervenciones que se llevan a cabo son de complejidad baja y media.
Características de la intervención y del procedimiento estándar utilizados Al grupo ensayo se le realizó una visita enfermera prequirúrgica de 15 minutos de duración por parte del personal de enfermería de quirófano. Para realizar la visita prequirúrgica de forma homogénea se elaboró una guía. En ella se le informó detalladamente, de forma individual y
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factores y la t de Student para la igualdad de medias en el de variables continuas como la edad. De esta forma, la diferencia entre los grupos a comparar se centra únicamente en el tratamiento recibido facilitando la interpretación de los resultados en términos de efectividad. La ansiedad medida por el cuestionario reporta dos valores para cada individuo: el STAI de rasgo (AR) representa la ansiedad del paciente en general en actividades diarias, mientras que el valor STAI de estado (AE) se refiere a la ansiedad de la persona en un momento concreto. En este trabajo la AR ha sido analizada como una característica general de los individuos a estudio comprobando también que la diferencia entre los grupos no es significativa aplicando la t de Student para la igualdad de medias. En principio, la visita de enfermería antes de la intervención debería modificar el valor AE de los pacientes en caso de ser efectiva. Esta comparación también se llevó a cabo mediante la t de Student para la igualdad de medias. Para finalizar, se analizaron diversos factores que podrían ser causa de diferencias significativas en los valores en AR y AE obtenidos mediante el cuestionario utilizando también en este caso la t de Student para la igualdad de medias. Además, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple para analizar el efecto de la intervención ajustado por las variables siguientes: AR, sexo, edad e intervenciones previas. La variable dependiente fue la puntuación en la AE.
estructurada, sobre el antes, durante y después de la intervención quirúrgica, permitiendo aclarar dudas respondiendo a sus preguntas. Al grupo control no se les dio información prequirúrgica adicional por parte del personal del bloque quirúrgico, solo la actuación de rutina que consistió en verificar la preparación prequirúrgica del paciente y de responder en su caso a las preguntas demandadas por el paciente en relación al acto quirúrgico (tipo de anestesia a utilizar, duración estimada de la intervención. . .).
Proceso de recogida de datos La recogida de datos del paciente, la visita prequirúrgica y el cuestionario STAI de auto evaluación se realizaron en el preoperatorio inmediato, en la hora previa a la intervención quirúrgica de la misma manera en los dos grupos (intervención y control). La elección del preoperatorio inmediato fue determinada tras la revisión bibliográfica, en la que se constató la falta de estudios de este tipo en el que la visita prequirúrgica se realizaba el mismo día de la intervención, pero nunca tan cercana al acto quirúrgico12,15 . Debido a las diferencias estructurales de las áreas quirúrgicas de cada hospital, en el Hospital Alto Deba el proceso se realizó en la UCSI, que se encuentra anexa al área quirúrgica. En cambio, en el Hospital de Mendaro se realizó en zona preanestésica, ya que la UCSI se encuentra ubicada fuera del área quirúrgica. En el Hospital de Mendaro el cuestionario fue rellenado por la enfermera, mientras que en el Alto Deba lo rellenó el propio paciente. En ambos casos la información se recogió en el momento de entrada del paciente en el quirófano.
Aspectos éticos del estudio El Comité de Investigación de Gipuzkoa Oeste aprobó el protocolo del estudio. Los pacientes fueron informados previamente de la naturaleza de la investigación y dieron su consentimiento firmado a la participación.
Análisis de datos
Resultados
En el tratamiento estadístico de los datos, inicialmente se realizó un análisis descriptivo con el objetivo de conocer las características generales de la muestra seleccionada. Por otra parte, también se comprobó la inexistencia de diferencias significativas entre el grupo ensayo y el grupo control en referencia a las variables sociodemográficas analizadas utilizando el estadístico chi-cuadrado en el caso de los
La muestra inicial fue de 366 pacientes, de los cuales se excluyó al 8,47% por los motivos indicados en la figura 1; por lo que la muestra final fue de 335 individuos. En el grupo que recibió la intervención se incluyeron 168 pacientes, frente a los 173 del grupo control. En la tabla 1 se describen las Omisión de datos 7
180 Muestra de pacientes 368
Grupo sin intervención 173 validos
360
Aceptan participar
Aleatorización 162 validos 180
Grupo con intervención
No
10 Negativa a participar
Figura 1
Interrupciones durante la intervención
3 Sin terminar por falta de tiempo
5 Omisión de datos
Diagrama de flujo del estudio y motivos de exclusión.
22
E. Díez-Álvarez et al
Tabla 1 Características sociodemográficas de los grupos con y sin intervención y nivel de significación estadística de las diferencias
Muestra
N = 335
Sexo Hombre Mujer Edad Hospital Arrasate Mendaro Especialidad Cirugía general Ginecología Traumatología O.R.L. Oftalmología Urología ASA 0-1 2-3-4
Sin intervención
Con intervención
N = 173 (51,6%)
N = 162 (48,4%)
N 75 98 Media 53,68 N 83 90 N 75 16 54 16 11 1 N 40 133
% 43,35 56,65 DE 16,66 % 47,98 52,02 % 43,35 9,25 31,21 9,25 6,36 0,58 % 23,12 58,96
N 78 84 Media 52,06 N 78 84 N 70 22 33 26 7 4 N 49 110
% 48,15 51,85 DE 16,13 % 48,15 51,85 % 43,21 13,58 20,37 16,05 4,32 2,47 % 30,25 67,90
62 110 N 59 113 N 156 17 N 140 33 N 158 15 N 24 50 72 26 N 76 97 N 103 65 5
35,84 63,58 % 34,10 65,32 % 90,17 9,83 % 80,92 19,08 % 91,33 8,67 % 13,87 28,90 41,62 15,03 % 43,93 56,07 % 59,54 37,57 2,89
60 100 N 34 128 N 142 19 N 142 19 N 150 11 N 26 46 69 18 N 62 100 N 86 73 3
37,04 61,73 % 20,99 79,01 % 87,65 11,73 % 87,65 11,73 % 92,59 6,79 % 16,05 28,40 42,59 11,11 % 38,27 61,73 % 53,09 45,06 1,85
p
0,383 0,366
1,000
0,064
0,072
Tipo de anestesia General Otro Intervenciones previas No Sí Psicofármacos No Sí Premedicación No Sí Convivencia Familia Otros Nivel de estudios Universitarios Medios Primarios Sin estudios Trabajador activo No Sí Idioma Castellano Euskera Otros
0,436
0,007*
0,599
0,072
0,337
0,740
0,318
0,218
Se descarta las respuestas Ns/Nc y Otros para el cálculo del estadístico. > Se descarta la cirugía en urología para el cálculo del estadístico. * Estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95%.
características de los dos grupos en función de las variables sociodemográficas y clínicas recogidas. Aproximadamente la mitad de la muestra se reclutó en cada hospital y el porcentaje de intervención y control fue el mismo en los dos.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para ningún rasgo de los pacientes. Tampoco la medida de la ansiedad estado y la ansiedad rasgo en función de categorías de las diferentes variables identificó un perfil de paciente que se caracterizase por
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad Tabla 2
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Efectividad de la intervención en la ansiedad estado.
N = 335
Sin intervención
AE AR
Con intervención
Media
DE
Media
DE
p
20,03 17,30
9,35 9,19
18,96 17,56
8,47 8,85
0,273 0,787
AE: ansiedad estado; AR: ansiedad rasgo; DE: desviación estándar.
una mayor ansiedad tanto en términos de estado como de rasgo. El impacto de la intervención sobre las medidas de la ansiedad estado y ansiedad rasgo se mostró como no significativo estadísticamente a pesar de que la media de la ansiedad estado era ligeramente más baja en el grupo de Tabla 3
intervención (18,96) que en el control (20,03). La media de la ansiedad rasgo fue prácticamente la misma en los dos grupos (17,30 y 17,56) (tabla 2). La tabla 3 explica la asociación de la ansiedad de los pacientes con las diferentes variables de cara a establecer el perfil de los pacientes que requerirían la intervención en
Niveles de ansiedad estado y ansiedad rasgo según las categorías de las variables demográficas y clínicas
N = 335
AE Media
DE
AR p
Media
DE
p
Sexo Hombre Mujer
18,549 20,319
8,40 9,30
0,071
16,27 18,40
8,73 9,16
0,031*
Edad <=45 >45
20,257 19,190
9,94 8,35
0,329
16,32 17,97
8,15 9,41
0,098
Especialidad Ginecología Otros
22,737 19,098
10,90 8,59
0,018*
19,16 17,202
9,99 8,88
0,208
ASA 0-1 2-3-4
18,517 19,963
9,39 8,74
0,191
15,72 18,066
8,29 9,25
0,036*
Tipo de anestesia General Otros
20,344 18,986
8,93 8,95
0,183
16,71 17,85
8,09 9,56
0,249
Intervenciones previas No Sí
19,022 19,685
9,80 8,61
0,544
15,02 18,39
8,94 8,88
0,002*
Psicofármacos No Sí
19,419 20,222
8,93 9,17
0,612
16,73 23,11
8,70 9,74
< 0,001*
Premedicación No Sí
19,539 19,327
9,07 8,34
0,875
17,34 17,81
9,02 9,13
0,734
Convivencia Familia Otros
19,542 19,269
9,00 8,39
0,881
17,29 19,27
8,96 9,77
0,282
Nivel de estudios Universitarios Otros
19,740 19,477
9,97 8,77
0,848
14,76 17,90
8,79 8,97
0,023*
Trabajador activo No Sí
19,587 19,457
8,17 9,45
0,893
18,01 17,02
9,73 8,48
0,334
*
Estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95%.
24 Tabla 4
E. Díez-Álvarez et al Coeficientes de la regresión lineal múltiple con la ansiedad estado como variable dependiente
Variables independientes
Beta
AR Edad Sexo = Hombre Sexo = Mujer Hospital = Arrasate Hospital = Mendaro Intervenciones previas = No Intervenciones previas = Sí Grupo = Control Grupo = Intervención Constante
0,365 −0,028 −1,180 Basal 0,481 Basal 0,516 Basal 1,137 Basal 14,246
IC 95% 0,263 −0,086 −2,998 − −1,416 − −1,672 − −0,685 − 9,973
p 0,466 0,030 0,638 2,378 2,703 2,960 18,520
0,000* 0,342 0,202 0,618 0,643 0,220 0,000*
R cuadrado = 0,15.
mayor medida. En ella se reflejan los resultados de la comparación de las medias de la ansiedad de rasgo y la ansiedad de estado en función de las variables sociodemográficas. Por una parte, cabe destacar la mayor ansiedad de estado de las mujeres intervenidas en la especialidad de ginecología frente a los demás intervenidos. En el caso de la ansiedad de rasgo, por otra parte, se deducen que un nivel de ASA mayor de 2 supone una mayor ansiedad; además, el consumo de psicofármacos también está relacionado con un mayor nivel de ansiedad de rasgo. En general, los pacientes con estudios universitarios tienden a obtener valores menores que el resto de intervenidos en la ansiedad de rasgo. De acuerdo con los resultados del análisis multivariante, la intervención no produjo cambios estadísticamente significativos en la ansiedad a pesar del ajuste por las diferentes variables (tabla 4).
Discusión La visita preoperatoria de enfermería llevada a cabo en el espacio de tiempo previo a la entrada en quirófano no disminuye la ansiedad que genera en los pacientes la intervención quirúrgica. A pesar de tratarse de una muestra grande, nuestro estudio no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió información adicional estructurada por medio de la enfermera y el grupo control que fue atendido de la forma convencional. Los procesos sistemáticos, aunque sean estructurados como el nuestro, no están recomendados para mejorar el estado de ansiedad. Esta conclusión es coherente con la de otros estudios en los que la visita prequirúrgica es útil cuando es selectiva, cuando los enfermos están seleccionados según unas características concretas: por tipo de anestesia, sexo o tipo de cirugía; frente a la visita sistemática que parece carecer de influencia sobre la angustia y la ansiedad prequirúrgica16,17 . La entrevista que hemos evaluado es una visita informativa del proceso perioperatorio. La ansiedad actúa en aquellos aspectos relacionados con el desconocimiento del procedimiento quirúrgico, pero no sobre otros aspectos más arraigados en la actitud de las personas. Para que fuera una visita ansiolítica, debería actuar sobre problemas específicos detectados en una evaluación anterior del paciente, es
decir, en una visita valorativa. Las intervenciones de enfermería necesarias para disminuir la ansiedad de los pacientes deben ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad y a realizar una descripción realista del suceso que se avecina. También tienen que conseguir animar la manifestación de sus sentimientos, percepciones y miedos y observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad18 . El problema para poner en práctica una visita de este tipo con todos los elementos que supone, en el preoperatorio inmediato, es que requiere mucho tiempo para su ejecución en un momento clave para la optimización del uso del quirófano. En nuestro estudio, aquellos pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general presentan un aumento significativo de su AE, respecto a los pacientes a los que se les aplicará una anestesia raquídea; esto puede deberse al miedo que les produce este tipo de anestesia, ya que lo identifican con pérdida de autocontrol e incluso con la muerte. Se observa también cómo en aquellos pacientes sin antecedentes quirúrgicos, teniendo una AR baja, su AE aumenta significativamente probablemente por el temor que les produce el desconocimiento del entorno y de los procedimientos perioperatorios, y a la dependencia de factores y personas ajenas. Según la escala de evaluación de estrés por hospitalización, enfermedad y cirugía, se describen como factores desencadenantes de la ansiedad, entre otros, la preocupación por la familia o personas a quienes atiende normalmente debido al ingreso, y el hecho de estar encamado y no saber con seguridad cómo se va a quedar después de la operación. En nuestro estudio queda confirmado que en aquellos pacientes que tienen una convivencia familiar, la AE aumenta considerablemente respecto a aquellos pacientes que viven solos y en el que la diferencia entre su AR y su AE es inapreciable. Así mismo, aquellos pacientes que son trabajadores activos, teniendo una AR baja, presentan una AE significativamente más alta frente a aquellos trabajadores no activos. Esto coincide con otros trabajos que han evaluado cuáles son los distintos agentes estresógenos existentes previos a la cirugía, y cuáles son las circunstancias que más preocupan al paciente por la hospitalización; confirmando que el cambio en la rutina laboral y doméstica, la falta de información, y las relaciones entre el personal sanitario y paciente están entre ellas15 .
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad Puede haber efectos beneficiosos cuando la educación preoperatoria está adaptada según la AR del paciente, ya que la AE se asocia positivamente además de con la visita enfermera con la AR6 . Con una media de AR menor en la muestra, probablemente se notarían más los efectos beneficiosos de la visita prequirúrgica. En estudios como el nuestro, en los que hay mayor número de mujeres, puede haber también una sobredimensión de la AE a pesar de la intervención enfermera; ya hay trabajos que sitúan el sexo femenino como factor potencial para padecer mayor ansiedad17 . Aunque el lugar de realización de la encuesta fue en un hospital la UCSI y en el otro el ante-quirófano, entendemos que no influyó en el resultado ya que en ambos casos la intervención se aplicaba en el momento inmediatamente previo a la entrada en quirófano. En este sentido, el análisis multivariante mostró que la falta de efecto de la intervención no se debió al posible efecto confusor de las diferentes covariables entre las que se incluyeron el hospital y las intervenciones previas. El análisis multivariante confirmó que el nivel final de la ansiedad (AE) depende de la ansiedad inicial (AR). Podría ser que la realización de la visita preoperatoria justo antes de entrar en quirófano no fuese efectiva por la sedación aplicada previamente a los pacientes. Sin embargo, el porcentaje de pacientes sedados es bajo y no mostró diferencias significativas en los dos grupos. Aunque nosotros elegimos ese momento ante la falta de estudios el mismo día de la intervención. Probablemente dar la información preoperatoria antes de que los pacientes ingresen en el hospital permite que la reciban de manera menos ansiosa y la vayan asimilando mejor. Aunque hay estudios que se˜ nalan que no hay diferencias estadísticamente significativas entre quienes reciben educación preoperatoria de 1 a 7 días antes de la intervención quirúrgica y aquellos que la reciben 1 noche antes16 . La relación del nivel sociocultural y la ansiedad preoperatoria no está clara19 . Algunos estudios demuestran un descenso significativo de la AE en pacientes con estudios primarios20 ; sin embargo, en nuestro trabajo la AE de los pacientes universitarios y los de estudios primarios es similar, aunque los pacientes que tienen estudios universitarios parten con una AR muy baja en relación a los no universitarios, aumentando considerablemente su AE en el preoperatorio inmediato. Como limitaciones del estudio podemos se˜ nalar las peque˜ nas diferencias en la implementación del procedimiento en los dos hospitales y el posible sesgo de selección por la característica de hospital comarcal de los dos centros. El procedimiento fue prácticamente igual en los dos hospitales. Lo que varió fue la denominación de la estructura física del lugar de aplicación de la intervención. En ambos casos la intervención se llevó a cabo justo antes de entrar en quirófano ya que esta característica era un elemento de la intervención a evaluar. En un hospital el espacio físico por el que pasaba el paciente antes de entrar en quirófano era la UCSI y en el otro era el ante-quirófano. Con respecto a la segunda limitación, entendemos que nuestras conclusiones solamente pueden aplicarse a pacientes con las características quirúrgicas de los que se operan en centros de ámbito comarcal. Pretender generalizar los resultados de este estudio a todo tipo de pacientes quirúrgicos representaría un error que hemos querido evitar.
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Estudios recientes confirman cómo a mayor fortaleza para la salud, menor nivel de ansiedad. Entendiendo fortaleza como una característica de la personalidad que le permite mayor capacidad de adaptación psicosocial ante situaciones que pueden desencadenar angustia, y en consecuencia alterar su salud. En nuestro estudio se confirma cómo en aquellos pacientes que tienen mayor status de salud (ASA 0-1), su ansiedad rasgo es menor que aquellos pacientes con pluripatologías y enfermedades crónicas (ASA 2-3-4)21 . Como conclusión de nuestro estudio, creemos que la visita preoperatoria a pesar de no tener un efecto estadísticamente significativo sobre la disminución de la ansiedad de los pacientes, sí posibilita la obtención de información y necesidades de estos y es útil para la enfermera de quirófano, ya que con esta información puede individualizar los cuidados en quirófano, planificar mejor su actuación durante el tiempo quirúrgico y ofertar acciones de calidad. Desde el punto de vista de los pacientes, ya hay muchos estudios que han observado la importancia que estos dan a la visita prequirúrgica al sentirse tratados de forma más personalizada e individualizada y poder establecer un nexo de unión con el área quirúrgica22 . La discusión de resultados negativos resulta siempre menos interesante pero nos parece fundamental que se conozcan no solo estudios con resultados positivos, sino también negativos para poder aplicar las intervenciones que funcionan y no las que no funcionan.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Efectividad de una intervención preoperatoria de enfermería sobre el control de la ansiedad de los pacientes quirúrgicos Esther Díez-Álvareza,∗ , Arantzazu Arrospideb , Javier Marb,c , Uzuri Alvareza , nagad y Jose M. Aranae Alazne Belaustegia , Belen Lizaura , Aintzane Larra˜ a
Unidad de Enfermería, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na Unidad de Investigación Interhospitalaria de Gipuzkoa Oeste, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na c Unidad de Gestión Sanitaria, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na d Unidad de Enfermería, Hospital de Mendaro, Mendaro, Espa˜ na e Unidad de Anestesiología, Hospital Alto Deba, Mondragón, Espa˜ na b
Recibido el 11 de marzo de 2011; aceptado el 25 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 7 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE Ansiedad; Visita prequirúrgica; Intervención enfermera
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la efectividad de una entrevista prequirúrgica estructurada llevada a cabo por las enfermeras de quirófano 1 hora antes de entrar los pacientes al quirófano en relación a la disminución de la ansiedad preoperatoria de los pacientes, y establecer el perfil de los pacientes que se pueden beneficiar de ella en relación a la edad, sexo e intervención quirúrgica a realizar. Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado simple ciego, realizado con una muestra de 335 pacientes programados para intervenciones quirúrgicas en dos hospitales comarcales: Hospital Alto Deba y en el Hospital de Mendaro. Se comparó la alternativa de utilizar una intervención informativa estructurada (grupo ensayo) con la situación actual en la que no se lleva a cabo ninguna intervención (grupo control). La eficacia del procedimiento fue recogida mediante el cuestionario de autoevaluación STAI ansiedad-estado. En el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el estadístico chi-cuadrado en el caso de los factores y la t de Student para la igualdad de medias en el de variables continuas. Resultados: El impacto de la intervención sobre las medidas de la ansiedad estado y ansiedad rasgo se mostró como no significativo estadísticamente a pesar de que la media de la ansiedad estado era ligeramente más baja en el grupo de intervención (18,96) que en el control (20,03). Cabe destacar la mayor ansiedad de estado de las mujeres intervenidas en la especialidad de ginecología frente a los demás intervenidos. En el caso de la ansiedad rasgo se observa que un nivel de ASA mayor de 2 supone una mayor ansiedad; además, el consumo de psicofármacos también está relacionado con un mayor nivel de ansiedad de rasgo. Conclusión: El preoperatorio inmediato puede no ser el mejor momento para la realización de la visita ya que no facilita que su efecto sea ansiolítico. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Díez-Álvarez).
1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2011.09.005
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad
KEYWORDS Anxiety; Pre-surgical visit; Nurse intervention
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Effectiveness of pre-operative education in reducing anxiety in surgical patients Abstract Objective: To evaluate the effectiveness of a structured pre-operative interview conducted by operating room nurses in order to reduce the pre-operative anxiety of patients, and to determine the profile of patients who can benefit from it. Material and Methods: A randomised double-blind and prospective trial was conducted on a sample of 335 patients scheduled for surgery in two regional hospitals in the Basque Region of Spain, Alto Deba Hospital and Mendaro Hospital. We compared the alternative of using a structured briefing (test group) with the current situation without any formal intervention (control group). The effectiveness of the procedure was determined using the STAI state anxiety selfassessment questionnaire. The Chi-squared statistic was used to assess the differences in factors and the Student t-test for comparison of means in the continuous variables. Results: The impact of the intervention on measures of state anxiety and trait anxiety was found to be not statistically significant, although the mean state anxiety state was slightly lower in the intervention group (18.96) than in the controls (20.03). Women undergoing surgery in the specialty of gynaecology showed the higher state anxiety compared with other specialties. As regards trait anxiety a higher ASA level is associated with higher anxiety. Furthermore, the consumption of psychotropic drugs is also related to a higher level of trait anxiety. Conclusion: The preoperative visit can be helpful when patients are selected according to specific characteristics: by type of anaesthesia, gender, or type of surgery. There may also be beneficial effects when preoperative education is tailored according to patient‘s anxiety risk. The time immediately before surgery may not be the best time for conducting the visit, as this may make the patients more anxious. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce Según algunos estudios la educación preoperatoria tiene resultados beneficiosos en el paciente quirúrgico como la disminución del nivel de ansiedad.
Qué aporta A pesar de tratarse de una muestra grande, en este ensayo clínico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el nivel de ansiedad entre el grupo que recibió información adicional estructurada por medio de la enfermera en el preoperatorio inmediato y el grupo control que fue atendido de la forma convencional.
Introducción La ansiedad se define como la vaga sensación de malestar o amenaza acompa˜ nada de una respuesta autonómica. Es un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una se˜ nal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo1 . El acto quirúrgico genera en los usuarios y familias una gran carga de ansiedad y temor. En los pacientes supone, en mayor o menor medida, una alteración bio-psicosocial de la persona; sobre todo cuando este paciente no
ha tenido previamente contacto con el medio quirúrgico, desconociendo las etapas del acto y las rutinas que las acompa˜ nan2 . El sistema sanitario debe tener en cuenta las expectativas y necesidades de los ciudadanos. En este sentido, el acto quirúrgico permite la puesta en práctica de actividades de atención que respondan a las demandas de los pacientes acerca de la personalización de los cuidados. Los profesionales de enfermería del área quirúrgica pueden disminuir la ansiedad y temor ante una intervención quirúrgica para evitar su impacto negativo en la evolución y recuperación del postoperatorio3 . Ese estado de ansiedad debida a una situación de estrés, desconocimiento del proceso y ambiente hospitalario, o de amenaza del cambio en el rol y el estado de salud, puede crear crisis situacionales que generan una energía que se puede canalizar mediante la visita prequirúrgica estructurada, hacia una actitud de colaboración y participación activa durante el proceso quirúrgico y en su recuperación4,5 . La consulta preoperatoria de anestesia es otro momento utilizado para dar a los pacientes una información que les ayude a entender que el proceso quirúrgico se realiza en condiciones de seguridad. Para mejorar el resultado se han planteado diferentes cuestiones relacionadas con el tipo de información, el profesional que la da, el número de visitas, el momento de la intervención y el uso de fármacos. Sin embargo, el «timing» o tiempo transcurrido entre la visita preoperatoria y el acto quirúrgico parece ser el factor que mayor impacto tiene en la reducción de la ansiedad6 . Diferentes revisiones de la literatura han demostrado que la educación preoperatoria tiene resultados beneficiosos en el paciente quirúrgico, que van desde la disminución
20 del dolor, mayor satisfacción del paciente, una disminución de la estancia hospitalaria, y una disminución del nivel de ansiedad. Aunque existen controversias sobre su eficacia en este sentido, todos suelen coincidir en el aumento del bienestar del paciente2,7---11 . Algunos estudios demuestran que se puede recomendar la visita prequirúrgica valorativa sistemática para todo paciente quirúrgico de tipo general. Como resultado de la misma se plantearía la necesidad de un tipo de entrevista más avanzada o específica centrada en conseguir disminuir la ansiedad de los pacientes12 . Los responsables sanitarios han sido sensibles a estos planteamientos y, en el plan estratégico 2008-2012 de Osakidetza se apuesta por potenciar la comunicación del personal sanitario con el usuario-paciente, con el fin de mejorar la información transmitida al usuario acerca de todo su proceso asistencial13 . La hipótesis de investigación es que la intervención en el preoperatorio inmediato es efectiva. Según algunos estudios los pacientes que son entrevistados inmediatamente antes de la cirugía muestran una peque˜ na pero significativa reducción del nivel de ansiedad con respecto a los que fueron informados en el momento de entrar al hospital o una semana antes6 . El primer objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad de una entrevista prequirúrgica estructurada llevada a cabo por las enfermeras de quirófano en el preoperatorio inmediato, en relación a la disminución de la ansiedad preoperatoria de los pacientes quirúrgicos. En segundo lugar, se trata de establecer el perfil de los pacientes que se pueden beneficiar de ella en función del tipo de cirugía, tipo de anestesia, nivel de ASA y características sociodemográficas.
Método Dise˜ no del estudio El método empleado fue el ensayo clínico aleatorizado simple ciego comparando la alternativa de utilizar una intervención informativa estructurada (grupo ensayo) con la situación actual en la que no se lleva a cabo ninguna intervención (grupo control). El procesamiento estadístico de los pacientes se llevó a cabo aplicando el criterio de intención a tratar.
Población Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva de los listados de programación quirúrgica que cumplieron los criterios de entrada desde junio del 2007 al 30 de abril del 2008 en el Hospital Alto Deba y Mendaro.
E. Díez-Álvarez et al
Selección de sujetos Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 a˜ nos, procedimiento de cirugía electiva programada y firma del consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía menor, los que no firmaron el consentimiento informado y aquellos con antecedentes de base de trastornos cognitivos. Una vez que el paciente aceptaba participar en el estudio, la enfermera responsable del estudio en cada centro se ponía en contacto con la unidad de investigación para la aleatorización de ambos grupos de pacientes. Dicha clasificación se llevó a cabo siguiendo una lista de números aleatorios generados por ordenador y desconocida para los clínicos participantes en el estudio. El tama˜ no de muestra necesario para detectar una diferencia estandarizada de 0,35 entre el STAI estado del grupo control y el del grupo de intervención con nivel de confianza del 95% y potencia del 85% es de 147 pacientes en cada grupo. Consideramos que la negativa a participar de los pacientes y los errores en la recogida de datos podría suponer hasta un 25% de datos perdidos por lo que el tama˜ no de muestra final fue de 368 pacientes.
Variables Además de los resultados en términos de efectividad, también se recogieron las variables sociodemográficas y clínicas tales como: sexo, edad, estado civil, convivencia, nivel de estudios, especialidad quirúrgica, intervenciones previas, consumo habitual de psicofármacos, ASA, idiomas maternos, y situación laboral.
Instrumento de recogida de las variables La efectividad del procedimiento fue recogida mediante el cuestionario de auto evaluación STAI Ansiedad Estado Rasgo en la versión espa˜ nola cuya escala original 1-4 se modifica por 0-314 . Este cambio afecta únicamente a las medias, que se ven reducidas en 20 puntos; es decir, un valor original de 46 puntos tiene la misma consideración que un dato de un estudio espa˜ nol de 26 puntos. El cuestionario STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden conceptos independientes de la ansiedad como estado (E) y como rasgo (R). La escala A/E consta de 20 frases con las que el sujeto puede describir cómo se siente en un momento particular y cuyas posibles respuestas son: nada 0, algo 1, bastante 2, mucho 3; y la escala A/R consta a su vez de 20 frases con las que el sujeto puede mostrar cómo se siente generalmente, y posibles respuestas son: casi nunca 0, a veces 1, a menudo 2, y casi siempre 3.
Ámbito Estos 2 centros son hospitales comarcales públicos integrados en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud y atienden las especialidades quirúrgicas de primer nivel: Cirugía, Ginecología, Otorrinolaringología, Oftalmología y Traumatología de una población de 130.000 habitantes. En este sentido, las intervenciones que se llevan a cabo son de complejidad baja y media.
Características de la intervención y del procedimiento estándar utilizados Al grupo ensayo se le realizó una visita enfermera prequirúrgica de 15 minutos de duración por parte del personal de enfermería de quirófano. Para realizar la visita prequirúrgica de forma homogénea se elaboró una guía. En ella se le informó detalladamente, de forma individual y
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad
21
factores y la t de Student para la igualdad de medias en el de variables continuas como la edad. De esta forma, la diferencia entre los grupos a comparar se centra únicamente en el tratamiento recibido facilitando la interpretación de los resultados en términos de efectividad. La ansiedad medida por el cuestionario reporta dos valores para cada individuo: el STAI de rasgo (AR) representa la ansiedad del paciente en general en actividades diarias, mientras que el valor STAI de estado (AE) se refiere a la ansiedad de la persona en un momento concreto. En este trabajo la AR ha sido analizada como una característica general de los individuos a estudio comprobando también que la diferencia entre los grupos no es significativa aplicando la t de Student para la igualdad de medias. En principio, la visita de enfermería antes de la intervención debería modificar el valor AE de los pacientes en caso de ser efectiva. Esta comparación también se llevó a cabo mediante la t de Student para la igualdad de medias. Para finalizar, se analizaron diversos factores que podrían ser causa de diferencias significativas en los valores en AR y AE obtenidos mediante el cuestionario utilizando también en este caso la t de Student para la igualdad de medias. Además, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple para analizar el efecto de la intervención ajustado por las variables siguientes: AR, sexo, edad e intervenciones previas. La variable dependiente fue la puntuación en la AE.
estructurada, sobre el antes, durante y después de la intervención quirúrgica, permitiendo aclarar dudas respondiendo a sus preguntas. Al grupo control no se les dio información prequirúrgica adicional por parte del personal del bloque quirúrgico, solo la actuación de rutina que consistió en verificar la preparación prequirúrgica del paciente y de responder en su caso a las preguntas demandadas por el paciente en relación al acto quirúrgico (tipo de anestesia a utilizar, duración estimada de la intervención. . .).
Proceso de recogida de datos La recogida de datos del paciente, la visita prequirúrgica y el cuestionario STAI de auto evaluación se realizaron en el preoperatorio inmediato, en la hora previa a la intervención quirúrgica de la misma manera en los dos grupos (intervención y control). La elección del preoperatorio inmediato fue determinada tras la revisión bibliográfica, en la que se constató la falta de estudios de este tipo en el que la visita prequirúrgica se realizaba el mismo día de la intervención, pero nunca tan cercana al acto quirúrgico12,15 . Debido a las diferencias estructurales de las áreas quirúrgicas de cada hospital, en el Hospital Alto Deba el proceso se realizó en la UCSI, que se encuentra anexa al área quirúrgica. En cambio, en el Hospital de Mendaro se realizó en zona preanestésica, ya que la UCSI se encuentra ubicada fuera del área quirúrgica. En el Hospital de Mendaro el cuestionario fue rellenado por la enfermera, mientras que en el Alto Deba lo rellenó el propio paciente. En ambos casos la información se recogió en el momento de entrada del paciente en el quirófano.
Aspectos éticos del estudio El Comité de Investigación de Gipuzkoa Oeste aprobó el protocolo del estudio. Los pacientes fueron informados previamente de la naturaleza de la investigación y dieron su consentimiento firmado a la participación.
Análisis de datos
Resultados
En el tratamiento estadístico de los datos, inicialmente se realizó un análisis descriptivo con el objetivo de conocer las características generales de la muestra seleccionada. Por otra parte, también se comprobó la inexistencia de diferencias significativas entre el grupo ensayo y el grupo control en referencia a las variables sociodemográficas analizadas utilizando el estadístico chi-cuadrado en el caso de los
La muestra inicial fue de 366 pacientes, de los cuales se excluyó al 8,47% por los motivos indicados en la figura 1; por lo que la muestra final fue de 335 individuos. En el grupo que recibió la intervención se incluyeron 168 pacientes, frente a los 173 del grupo control. En la tabla 1 se describen las Omisión de datos 7
180 Muestra de pacientes 368
Grupo sin intervención 173 validos
360
Aceptan participar
Aleatorización 162 validos 180
Grupo con intervención
No
10 Negativa a participar
Figura 1
Interrupciones durante la intervención
3 Sin terminar por falta de tiempo
5 Omisión de datos
Diagrama de flujo del estudio y motivos de exclusión.
22
E. Díez-Álvarez et al
Tabla 1 Características sociodemográficas de los grupos con y sin intervención y nivel de significación estadística de las diferencias
Muestra
N = 335
Sexo Hombre Mujer Edad Hospital Arrasate Mendaro Especialidad Cirugía general Ginecología Traumatología O.R.L. Oftalmología Urología ASA 0-1 2-3-4
Sin intervención
Con intervención
N = 173 (51,6%)
N = 162 (48,4%)
N 75 98 Media 53,68 N 83 90 N 75 16 54 16 11 1 N 40 133
% 43,35 56,65 DE 16,66 % 47,98 52,02 % 43,35 9,25 31,21 9,25 6,36 0,58 % 23,12 58,96
N 78 84 Media 52,06 N 78 84 N 70 22 33 26 7 4 N 49 110
% 48,15 51,85 DE 16,13 % 48,15 51,85 % 43,21 13,58 20,37 16,05 4,32 2,47 % 30,25 67,90
62 110 N 59 113 N 156 17 N 140 33 N 158 15 N 24 50 72 26 N 76 97 N 103 65 5
35,84 63,58 % 34,10 65,32 % 90,17 9,83 % 80,92 19,08 % 91,33 8,67 % 13,87 28,90 41,62 15,03 % 43,93 56,07 % 59,54 37,57 2,89
60 100 N 34 128 N 142 19 N 142 19 N 150 11 N 26 46 69 18 N 62 100 N 86 73 3
37,04 61,73 % 20,99 79,01 % 87,65 11,73 % 87,65 11,73 % 92,59 6,79 % 16,05 28,40 42,59 11,11 % 38,27 61,73 % 53,09 45,06 1,85
p
0,383 0,366
1,000
0,064
0,072
Tipo de anestesia General Otro Intervenciones previas No Sí Psicofármacos No Sí Premedicación No Sí Convivencia Familia Otros Nivel de estudios Universitarios Medios Primarios Sin estudios Trabajador activo No Sí Idioma Castellano Euskera Otros
0,436
0,007*
0,599
0,072
0,337
0,740
0,318
0,218
Se descarta las respuestas Ns/Nc y Otros para el cálculo del estadístico. > Se descarta la cirugía en urología para el cálculo del estadístico. * Estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95%.
características de los dos grupos en función de las variables sociodemográficas y clínicas recogidas. Aproximadamente la mitad de la muestra se reclutó en cada hospital y el porcentaje de intervención y control fue el mismo en los dos.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para ningún rasgo de los pacientes. Tampoco la medida de la ansiedad estado y la ansiedad rasgo en función de categorías de las diferentes variables identificó un perfil de paciente que se caracterizase por
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad Tabla 2
23
Efectividad de la intervención en la ansiedad estado.
N = 335
Sin intervención
AE AR
Con intervención
Media
DE
Media
DE
p
20,03 17,30
9,35 9,19
18,96 17,56
8,47 8,85
0,273 0,787
AE: ansiedad estado; AR: ansiedad rasgo; DE: desviación estándar.
una mayor ansiedad tanto en términos de estado como de rasgo. El impacto de la intervención sobre las medidas de la ansiedad estado y ansiedad rasgo se mostró como no significativo estadísticamente a pesar de que la media de la ansiedad estado era ligeramente más baja en el grupo de Tabla 3
intervención (18,96) que en el control (20,03). La media de la ansiedad rasgo fue prácticamente la misma en los dos grupos (17,30 y 17,56) (tabla 2). La tabla 3 explica la asociación de la ansiedad de los pacientes con las diferentes variables de cara a establecer el perfil de los pacientes que requerirían la intervención en
Niveles de ansiedad estado y ansiedad rasgo según las categorías de las variables demográficas y clínicas
N = 335
AE Media
DE
AR p
Media
DE
p
Sexo Hombre Mujer
18,549 20,319
8,40 9,30
0,071
16,27 18,40
8,73 9,16
0,031*
Edad <=45 >45
20,257 19,190
9,94 8,35
0,329
16,32 17,97
8,15 9,41
0,098
Especialidad Ginecología Otros
22,737 19,098
10,90 8,59
0,018*
19,16 17,202
9,99 8,88
0,208
ASA 0-1 2-3-4
18,517 19,963
9,39 8,74
0,191
15,72 18,066
8,29 9,25
0,036*
Tipo de anestesia General Otros
20,344 18,986
8,93 8,95
0,183
16,71 17,85
8,09 9,56
0,249
Intervenciones previas No Sí
19,022 19,685
9,80 8,61
0,544
15,02 18,39
8,94 8,88
0,002*
Psicofármacos No Sí
19,419 20,222
8,93 9,17
0,612
16,73 23,11
8,70 9,74
< 0,001*
Premedicación No Sí
19,539 19,327
9,07 8,34
0,875
17,34 17,81
9,02 9,13
0,734
Convivencia Familia Otros
19,542 19,269
9,00 8,39
0,881
17,29 19,27
8,96 9,77
0,282
Nivel de estudios Universitarios Otros
19,740 19,477
9,97 8,77
0,848
14,76 17,90
8,79 8,97
0,023*
Trabajador activo No Sí
19,587 19,457
8,17 9,45
0,893
18,01 17,02
9,73 8,48
0,334
*
Estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95%.
24 Tabla 4
E. Díez-Álvarez et al Coeficientes de la regresión lineal múltiple con la ansiedad estado como variable dependiente
Variables independientes
Beta
AR Edad Sexo = Hombre Sexo = Mujer Hospital = Arrasate Hospital = Mendaro Intervenciones previas = No Intervenciones previas = Sí Grupo = Control Grupo = Intervención Constante
0,365 −0,028 −1,180 Basal 0,481 Basal 0,516 Basal 1,137 Basal 14,246
IC 95% 0,263 −0,086 −2,998 − −1,416 − −1,672 − −0,685 − 9,973
p 0,466 0,030 0,638 2,378 2,703 2,960 18,520
0,000* 0,342 0,202 0,618 0,643 0,220 0,000*
R cuadrado = 0,15.
mayor medida. En ella se reflejan los resultados de la comparación de las medias de la ansiedad de rasgo y la ansiedad de estado en función de las variables sociodemográficas. Por una parte, cabe destacar la mayor ansiedad de estado de las mujeres intervenidas en la especialidad de ginecología frente a los demás intervenidos. En el caso de la ansiedad de rasgo, por otra parte, se deducen que un nivel de ASA mayor de 2 supone una mayor ansiedad; además, el consumo de psicofármacos también está relacionado con un mayor nivel de ansiedad de rasgo. En general, los pacientes con estudios universitarios tienden a obtener valores menores que el resto de intervenidos en la ansiedad de rasgo. De acuerdo con los resultados del análisis multivariante, la intervención no produjo cambios estadísticamente significativos en la ansiedad a pesar del ajuste por las diferentes variables (tabla 4).
Discusión La visita preoperatoria de enfermería llevada a cabo en el espacio de tiempo previo a la entrada en quirófano no disminuye la ansiedad que genera en los pacientes la intervención quirúrgica. A pesar de tratarse de una muestra grande, nuestro estudio no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió información adicional estructurada por medio de la enfermera y el grupo control que fue atendido de la forma convencional. Los procesos sistemáticos, aunque sean estructurados como el nuestro, no están recomendados para mejorar el estado de ansiedad. Esta conclusión es coherente con la de otros estudios en los que la visita prequirúrgica es útil cuando es selectiva, cuando los enfermos están seleccionados según unas características concretas: por tipo de anestesia, sexo o tipo de cirugía; frente a la visita sistemática que parece carecer de influencia sobre la angustia y la ansiedad prequirúrgica16,17 . La entrevista que hemos evaluado es una visita informativa del proceso perioperatorio. La ansiedad actúa en aquellos aspectos relacionados con el desconocimiento del procedimiento quirúrgico, pero no sobre otros aspectos más arraigados en la actitud de las personas. Para que fuera una visita ansiolítica, debería actuar sobre problemas específicos detectados en una evaluación anterior del paciente, es
decir, en una visita valorativa. Las intervenciones de enfermería necesarias para disminuir la ansiedad de los pacientes deben ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad y a realizar una descripción realista del suceso que se avecina. También tienen que conseguir animar la manifestación de sus sentimientos, percepciones y miedos y observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad18 . El problema para poner en práctica una visita de este tipo con todos los elementos que supone, en el preoperatorio inmediato, es que requiere mucho tiempo para su ejecución en un momento clave para la optimización del uso del quirófano. En nuestro estudio, aquellos pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general presentan un aumento significativo de su AE, respecto a los pacientes a los que se les aplicará una anestesia raquídea; esto puede deberse al miedo que les produce este tipo de anestesia, ya que lo identifican con pérdida de autocontrol e incluso con la muerte. Se observa también cómo en aquellos pacientes sin antecedentes quirúrgicos, teniendo una AR baja, su AE aumenta significativamente probablemente por el temor que les produce el desconocimiento del entorno y de los procedimientos perioperatorios, y a la dependencia de factores y personas ajenas. Según la escala de evaluación de estrés por hospitalización, enfermedad y cirugía, se describen como factores desencadenantes de la ansiedad, entre otros, la preocupación por la familia o personas a quienes atiende normalmente debido al ingreso, y el hecho de estar encamado y no saber con seguridad cómo se va a quedar después de la operación. En nuestro estudio queda confirmado que en aquellos pacientes que tienen una convivencia familiar, la AE aumenta considerablemente respecto a aquellos pacientes que viven solos y en el que la diferencia entre su AR y su AE es inapreciable. Así mismo, aquellos pacientes que son trabajadores activos, teniendo una AR baja, presentan una AE significativamente más alta frente a aquellos trabajadores no activos. Esto coincide con otros trabajos que han evaluado cuáles son los distintos agentes estresógenos existentes previos a la cirugía, y cuáles son las circunstancias que más preocupan al paciente por la hospitalización; confirmando que el cambio en la rutina laboral y doméstica, la falta de información, y las relaciones entre el personal sanitario y paciente están entre ellas15 .
Efectividad de una intervención preoperatoria en el control de la ansiedad Puede haber efectos beneficiosos cuando la educación preoperatoria está adaptada según la AR del paciente, ya que la AE se asocia positivamente además de con la visita enfermera con la AR6 . Con una media de AR menor en la muestra, probablemente se notarían más los efectos beneficiosos de la visita prequirúrgica. En estudios como el nuestro, en los que hay mayor número de mujeres, puede haber también una sobredimensión de la AE a pesar de la intervención enfermera; ya hay trabajos que sitúan el sexo femenino como factor potencial para padecer mayor ansiedad17 . Aunque el lugar de realización de la encuesta fue en un hospital la UCSI y en el otro el ante-quirófano, entendemos que no influyó en el resultado ya que en ambos casos la intervención se aplicaba en el momento inmediatamente previo a la entrada en quirófano. En este sentido, el análisis multivariante mostró que la falta de efecto de la intervención no se debió al posible efecto confusor de las diferentes covariables entre las que se incluyeron el hospital y las intervenciones previas. El análisis multivariante confirmó que el nivel final de la ansiedad (AE) depende de la ansiedad inicial (AR). Podría ser que la realización de la visita preoperatoria justo antes de entrar en quirófano no fuese efectiva por la sedación aplicada previamente a los pacientes. Sin embargo, el porcentaje de pacientes sedados es bajo y no mostró diferencias significativas en los dos grupos. Aunque nosotros elegimos ese momento ante la falta de estudios el mismo día de la intervención. Probablemente dar la información preoperatoria antes de que los pacientes ingresen en el hospital permite que la reciban de manera menos ansiosa y la vayan asimilando mejor. Aunque hay estudios que se˜ nalan que no hay diferencias estadísticamente significativas entre quienes reciben educación preoperatoria de 1 a 7 días antes de la intervención quirúrgica y aquellos que la reciben 1 noche antes16 . La relación del nivel sociocultural y la ansiedad preoperatoria no está clara19 . Algunos estudios demuestran un descenso significativo de la AE en pacientes con estudios primarios20 ; sin embargo, en nuestro trabajo la AE de los pacientes universitarios y los de estudios primarios es similar, aunque los pacientes que tienen estudios universitarios parten con una AR muy baja en relación a los no universitarios, aumentando considerablemente su AE en el preoperatorio inmediato. Como limitaciones del estudio podemos se˜ nalar las peque˜ nas diferencias en la implementación del procedimiento en los dos hospitales y el posible sesgo de selección por la característica de hospital comarcal de los dos centros. El procedimiento fue prácticamente igual en los dos hospitales. Lo que varió fue la denominación de la estructura física del lugar de aplicación de la intervención. En ambos casos la intervención se llevó a cabo justo antes de entrar en quirófano ya que esta característica era un elemento de la intervención a evaluar. En un hospital el espacio físico por el que pasaba el paciente antes de entrar en quirófano era la UCSI y en el otro era el ante-quirófano. Con respecto a la segunda limitación, entendemos que nuestras conclusiones solamente pueden aplicarse a pacientes con las características quirúrgicas de los que se operan en centros de ámbito comarcal. Pretender generalizar los resultados de este estudio a todo tipo de pacientes quirúrgicos representaría un error que hemos querido evitar.
25
Estudios recientes confirman cómo a mayor fortaleza para la salud, menor nivel de ansiedad. Entendiendo fortaleza como una característica de la personalidad que le permite mayor capacidad de adaptación psicosocial ante situaciones que pueden desencadenar angustia, y en consecuencia alterar su salud. En nuestro estudio se confirma cómo en aquellos pacientes que tienen mayor status de salud (ASA 0-1), su ansiedad rasgo es menor que aquellos pacientes con pluripatologías y enfermedades crónicas (ASA 2-3-4)21 . Como conclusión de nuestro estudio, creemos que la visita preoperatoria a pesar de no tener un efecto estadísticamente significativo sobre la disminución de la ansiedad de los pacientes, sí posibilita la obtención de información y necesidades de estos y es útil para la enfermera de quirófano, ya que con esta información puede individualizar los cuidados en quirófano, planificar mejor su actuación durante el tiempo quirúrgico y ofertar acciones de calidad. Desde el punto de vista de los pacientes, ya hay muchos estudios que han observado la importancia que estos dan a la visita prequirúrgica al sentirse tratados de forma más personalizada e individualizada y poder establecer un nexo de unión con el área quirúrgica22 . La discusión de resultados negativos resulta siempre menos interesante pero nos parece fundamental que se conozcan no solo estudios con resultados positivos, sino también negativos para poder aplicar las intervenciones que funcionan y no las que no funcionan.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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