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Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor
ORIGINALES
Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor EMILIA CHIRVECHESa, ANNA ARNAUb, MAICA SOLEYc, FINA ROSELLd, GEMMA CLOTETe, PERE ROURAf, MARGARITA ORIOLg, OLGA ISERNh Y MONTSERRAT FAROh a
Diplomada en Enfermería. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. bLicenciada en Biología y Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Epidemióloga. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. cDiplomada en Enfermería. Área de Consultas Externas. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. dDiplomada en Enfermería y Licenciada en Económicas. Enfermera quirúrgica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. eDiplomada en Enfermería. Enfermera quirúrgica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. fMédico Epidemiólogo. Jefe de Servicio. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. gDiplomada en Enfermería. Adjunta a la Dirección de Enfermería. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. h Diplomada en Enfermería. Profesora de la Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de Vic. Vic. Barcelona. España.
Resumen Objetivo. Evaluar la eficacia de una visita prequirúrgica estructurada de enfermería sobre el grado de ansiedad prequirúrgica, el dolor posquirúrgico y la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico. Método. Ensayo clínico controlado, prospectivo, con asignación aleatoria en 2 grupos. Los pacientes del grupo intervención recibían información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería, mientras que los pacientes del grupo control recibían la atención prequirúrgica habitual del centro. Los niveles de ansiedad en ambos grupos se cuantificaron mediante el cuestionario autoadministrado de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y la presencia de dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Resultados. Se obtuvo información completa de 350 pacientes: 183 del grupo control y 167 del grupo intervención. Ambos grupos de estudio eran comparables respecto a sus características basales. Se observó una disminución estadísticamente significativa de la ansiedad situacional en el grupo intervención respecto al grupo control y un aumento de la satisfacción de los pacientes del grupo intervención respecto al proceso quirúrgico. No se detectaron diferencias entre ambos grupos respecto a la percepción del dolor agudo posquirúrgico. Conclusiones. Una visita prequirúrgica estructurada de enfermería reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción hacia el proceso asistencial quirúrgico y no modifica la percepción del dolor agudo postoperatorio. Palabras clave: Ensayo clínico. Enfermería quirúrgica. Ansiedad. Dolor. Chirveches E, Arnau A, Soley M, Rosell F, Clotet G, Roura P, et al. Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor. Enferm Clin.2006;16(1):3-10.
Abstract Effect of a presurgical nursing visit on anxiety and postoperative pain Objective. To evaluate the effect of a preoperative nursing visit on presurgical anxiety levels, postoperative pain, and patient satisfaction with nursing care and the surgical process. Method. We performed a prospective, controlled clinical trial with random allocation to two groups. Patients in the intervention group received additional information on surgical procedures in a structured preoperative nursing visit while patients in the control group received the center’s usual preoperative care. Anxiety levels in both groups were assessed by a self-administered questionnaire (State and Trait Anxiety Inventory) while pain was measured by the visual analog scale (VAS). Results. Complete information was obtained from 350 patients (183 in the control group and 167 in the intervention group). Baseline characteristics were similar in both groups. Situational anxiety was significantly lower and patient satisfaction with the surgical process was significantly higher in the intervention group than in the control group. No significant differences were found between the two groups in acute postoperative pain. Conclusions. A structured preoperative nursing visit reduces situational anxiety and improves satisfaction with surgical procedures. It does not modify postoperative pain perception. Key words: Clinical trial. Surgical nursing. Anxiety. Pain.
Qué se conoce: No hay evidencia sobre el efecto de la visita prequirúrgica de enfermería sobre la ansiedad del paciente y el dolor postoperatorio. Unos estudios afirman que modifica los niveles de ansiedad y dolor, otros no hallan diferencias. Qué aporta: Se han estudiado todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el hospital. La intervención reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción de los pacientes, no modifica el dolor agudo posquirúrgico y no varía el número ni la tipología de las complicaciones posquirúrgicas.
Este estudio (PI00/0167) ha sido cofinanciado con ayudas del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y de los Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER) y por la Fundación MAPFRE Medicina (Ayudas a la investigación 2001-02).
Correspondencia: E. Chirveches. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Francesc Pla el Vigatà, 1. 08500 Vic. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 15-04-2005.
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Introducción El término “enfermera perioperatoria” ha suplido al de “enfermera quirofanista”, ya que este último limita el tipo de cuidados que proporciona la enfermera y el lugar donde actúa. Este cambio de terminología refleja la preocupación de la enfermera por el paciente antes, durante y después de la intervención: períodos preoperatorio, transoperatorio (o intraoperatorio) y postoperatorio1. Esta transformación se produce como respuesta a la demanda de la sociedad moderna y al desarrollo de su propia función, que consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de las actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento, actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios. Es por ello que la enfermería quirúrgica introduce innovaciones en la manera de aplicar sus cuidados2. Estructurar estos cuidados mediante una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria es uno de los ejemplos de esta serie de innovaciones, y su puesta en marcha permite a la enfermera perioperatoria cubrir todas las necesidades de los pacientes y profundizar en la necesidad de comunicarse3. También se facilita a los pacientes afrontar de manera progresiva los cambios y las crisis que desencadenan los actos quirúrgicos, potenciando sus recursos y fomentando su autonomía. Ante una intervención quirúrgica se desencadenan ansiedad y estrés; si lo hacen en grado moderado, potencian un estado de alerta positivo y actúan como activadores y motivadores de acción; pero si sobrepasan el umbral deseado, desencadenan los aspectos negativos de la ansiedad, que repercuten en la buena evolución y recuperación del postoperatorio, incluyendo múltiples factores que aumentan el dolor. El paciente debería llegar a la intervención quirúrgica conocedor de todos los hechos que se sucederán y provisto del estado anímico y/o de ansiedad adecuados, que le permitan canalizar su energía hacia una actitud de colaboración y participación activa durante el proceso quirúrgico y en su recuperación. Para que el paciente asuma su confort físico y psicológico, las actividades de la enfermera perioperatoria deberían dirigirse a asesorar y proporcionar la información adecuada para cada uno de los aspectos relevantes del proceso quirúrgico. Esto se lograría mediante el abordaje integral del paciente quirúrgico según la perspectiva holística del ser humano. La lla-
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mada psicoprofilaxis quirúrgica nos permite ofrecer esta atención, ya que consiste en la preparación psicológica del paciente ante la intervención mediante la intensificación del contacto con el paciente como persona, tratando temas generales y específicos relacionados con su enfermedad que, junto con el conocimiento de su historial familiar y vital, aportará un clima favorecedor para el desarrollo de su intervención4,5. Spielberger ha desarrollado un cuestionario ampliamente utilizado para la medición de conceptos independientes: ansiedad como estado (AE) y ansiedad como rasgo (AR). La AE está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La AE no persiste una vez que finaliza el motivo que lo acciona. La AR es un patrón de ansiedad que identifica un rasgo de personalidad6. La hipótesis del estudio plantea que una visita prequirúrgica de enfermería, con un plan de cuidados individualizado a los pacientes quirúrgicos, disminuirá el nivel de ansiedad, favorecerá la recuperación posquirúrgica y mejorará la satisfacción respecto al proceso quirúrgico. Como objetivos del estudio se formuló evaluar el impacto de una visita prequirúrgica estructurada de enfermería sobre los niveles de ansiedad prequirúrgica, el dolor posquirúrgico y la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico.
Método Diseño Ensayo clínico aleatorizado, controlado, simple ciego, prospectivo y de ámbito hospitalario dirigido a los pacientes que ingresaban en el Hospital General de Vic (Barcelona) para ser intervenidos quirúrgicamente de manera programada. Sujetos de estudio Para el cálculo del tamaño muestral, se asumió una disminución de la media del test de Ansiedad EstadoRasgo (State and Trait Anxiety Inventory, STAI/E-R) de 4,2 (desviación estándar [DE] = 8,1) y de 1,3 (DE = 9,6) para el grupo intervención y control, respectivamente7. Con 200 sujetos en cada grupo, se dis-
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ponía de un poder estadístico del 90% para obtener un resultado estadísticamente significativo, con un error α del 5% bilateral. Asumiendo un porcentaje de participación del 95%, el tamaño de la muestra fue de 210 pacientes en cada grupo. Los sujetos incluidos en el estudio fueron pacientes visitados en la consulta de preanestesia de edad superior o igual a 18 años y que presentaban valores de riesgo anestésico de la escala ASA I, II o III. Se excluyeron del estudio los pacientes intervenidos en régimen de cirugía mayor ambulatoria, pacientes con un valor de riesgo anestésico ASA IV o V, pacientes con patología oncológica y pacientes que presentaron dificultad en la comunicación verbal y/o no verbal. La asignación aleatoria se realizó en bloques de 10, distribuyendo a los pacientes en 2 grupos. Los pacientes del grupo intervención recibían información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería, mientras que los pacientes del grupo control recibían la atención prequirúrgica habitual del centro. El control de la asignación corrió a cargo del área quirúrgica del centro. El período de reclutamiento de los pacientes abarcó los meses de mayo de 2001 a junio de 2002. Intervención Todos los pacientes que cumplían criterios de inclusión en la visita de preanestesia eran informados del estudio e invitados a participar. Si el paciente aceptaba, cumplimentaba el cuestionario STAI. La asignación aleatoria de los pacientes se realizaba una vez conocida la fecha de la intervención quirúrgica. Los pacientes del grupo intervención recibieron la visita de una enfermera quirúrgica antes de ser operados. En esta visita estructurada se valoraban las 14 necesidades de los pacientes, definidas según el modelo de Virginia Henderson2,3,8, y se explicaban detalladamente los preparativos previos a la intervención (ayuno, medicación, higiene y rasurado de la piel), la situación del quirófano dentro del hospital, y el circuito que seguiría el paciente desde la unidad de hospitalización hasta el bloque quirúrgico. Se tenían en cuenta los conocimientos y la comprensión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico y se daban las explicaciones necesarias para completar sus conocimientos acerca de lo que le pudiera suceder antes, durante y después de la intervención. Se facilitaba información a la familia sobre los diferentes aspectos de la intervención, de los intervalos previstos y de los circuitos que seguiría el paciente. Al finalizar la entrevista, el paciente
recibía información de cómo realizar ejercicios respiratorios y de las extremidades inferiores, haciendo hincapié en los cambios posturales. En la visita prequirúrgica, los pacientes del grupo control fueron atendidos según la práctica habitual del centro (ayuno, preparación del campo quirúrgico y rasurado). En ese momento, el centro no disponía de un protocolo basado en un modelo conceptual de enfermería que estandarizara los cuidados de los pacientes quirúrgicos. En la realización de las visitas prequirúrgicas se organizaron 2 grupos de enfermeras para evitar contaminaciones entre ambos grupos. A las enfermeras responsables de atender a los pacientes del grupo intervención se las entrenó para realizar la visita prequirúrgica de forma homogénea. A las responsables del grupo control se les indicó únicamente cómo registrar las variables sociodemográficas y clínicas del estudio comunes en ambos grupos. Todos los pacientes recibían una visita posquirúrgica entre 24 y 48 h después de la intervención. A diferencia del grupo control, a los pacientes del grupo intervención se les reforzaba la información dada en la visita prequirúrgica en aquellos aspectos reclamados por el paciente. Se le recordaba cómo podía mejorar su movilidad, se le daban consejos de cómo evitar y/o controlar el dolor, se respondían las preguntas referentes al proceso intraoperatorio y también se daba respuesta a las dudas surgidas en el postoperatorio. Variables de estudio La recogida de datos se llevó a cabo mediante 3 encuestas, una para cada una de las visitas del estudio: preanestésica, prequirúrgica y posquirúrgica. En la encuesta preanestésica, igual para ambos grupos, se recogía información sobre el nivel de ansiedad basal mediante el cuestionario validado STAI. Las puntuaciones AE y AR pueden variar desde un mínimo de 0 puntos hasta un máximo de 60 puntos. Valores altos de AE indicarían un grado elevado de ansiedad situacional, mientras que valores elevados de AR se corresponderían con una personalidad ansiosa. En la versión española del STAI se ha cambiado la escala 1-4 original por otra (0-3). Este cambio afecta únicamente a las medias, que se ven reducidas en 20 puntos, es decir, un valor original de 46 puntos tiene la misma consideración que un dato de un estudio español de 26 puntos6. En la encuesta prequirúrgica se recogieron las variables sociodemográficas y clínicas tales como perte-
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necer al grupo intervención o control, edad, sexo, estado civil, convivencia, clase social9, historia de cirugía previa, presencia habitual de dolor crónico cuantificado con la Escala Visual Analógica (EVA) e ingesta habitual de fármacos analgésicos, antiinflamatorios y/o similares. Como variable dependiente se evaluó el nivel de ansiedad mediante el cuestionario STAI (nivel de anTABLA 1. Características basales de los grupos control e intervención Grupo control (n = 183)
Grupo intervención (n = 167)
Sexo Varón Edad
102 (55,7%)
79 (47,6%)
59,7 (DE = 16,2)
56,2 (DE = 17,2)
Estado civil Soltero
18 (9,8%)
30 (18,0%)
Casado/pareja de hecho
140 (76,5%)
113 (67,7%)
Otros
25 (13,7%)
24 (14,4%)
Convivencia Familia
168 (91,8%)
150 (89,8%)
Solo
12 (6,6%)
16 (9,6%)
Otros
3 (1,6%)
1 (0,6%)
I-II (directores empresa)
9 (4,9%)
7 (4,2%)
III (administrativos)
41 (22,4%)
34 (20,4%)
IV (trabajadores manuales)
111 (50,2%)
110 (65,9%)
V (no cualificados)
22 (12,0%)
16 (9,6%)
111 (61,0%)
99 (59,6%)
53 (29,0%)
53 (31,7%)
Clase social
Trabajador activo No Especialidad quirúrgica Cirugía general Cirugía ortopédica y traumatológica
30 (16,4%)
41 (24,6%)
Ginecología y obstetricia
19 (10,4%)
10 (6,0%)
Otras especialidades quirúrgicas
81 (44,3%)
63 (37,7%)
33 (18,0%)
40 (24,0%)
73 (39,9)
68 (40,7)
a
6,0 [2,1]
6,0 [2,0]a
105 (58,7)
115 (68,9)
132 (73,3)
122 (73,5)
Intervenciones previas No Dolor habitual No EVA de pacientes con dolor b
Uso habitual de analgésicos No
Consumo habitual de psicofármacos No
DE: desviación estándar; EVA: Escala Visual Analógica. a Mediana [rango intercuartil]; bp = 0,049.
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siedad prequirúrgica). La ansiedad prequirúrgica de los pacientes del grupo control se cuantificaba en el momento del ingreso hospitalario, mientras que, en el caso de los pacientes del grupo intervención, la medición de la ansiedad se llevó a cabo justo después de recibir la visita estructurada de enfermería. Las variables recogidas en el cuestionario posquirúrgico fueron el dolor, las modificaciones en la pauta analgésica, las complicaciones posquirúrgicas relacionadas con la anestesia, la cirugía y/o el paciente y registradas en el curso clínico, los días de estancia y la satisfacción (valorada mediante un cuestionario diseñado y validado por el servicio de atención al usuario del centro). Análisis estadístico Se utilizó el programa SPSS 11.0. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la χ2 para las variables categóricas y la t de Student para las variables cuantitativas; en el caso de no cumplirse las asunciones pertinentes se utilizaron pruebas no paramétricas. El nivel de significación estadístico utilizado fue del 5% bilateral. El proyecto fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del centro, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes del estudio.
Resultados Se aleatorizaron 444 pacientes, 224 (50,4%) al grupo control y 220 (49,6%) al grupo intervención. El total de pacientes que realizaron las visitas de preanestesia, prequirúrgica y posquirúrgica fueron 183 (81,7%) en el grupo control y 167 (75,9%) en el grupo intervención (fig. 1). Homogeneidad de las características basales de los pacientes asignados a cada una de las ramas del estudio Los pacientes asignados aleatoriamente a cada una de las ramas del estudio no presentaron ninguna diferencia estadísticamente significativa ni en sus características sociodemográficas ni en las clínicas. En el grupo control, la edad media de los pacientes fue de 59,7 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 56,6-61,3) y los varones representaron el 55,7%; en el grupo intervención, la edad media de los pacientes fue de 56,2 años (IC del 95%, 53,0-58,2) y el porcentaje de varones fue del 47,6%.
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Mes –6 a –3
Visita preanestésica Información del estudio Consentimiento informado STAI basal
Día 0
Día 3 a 6
Aleatorizados (n = 444)
Asignados al grupo control (n = 224)
Asignados al grupo intervención (n = 220)
Visita prequirúrgica • STAI prequirúrgico (n = 190)
Visita prequirúrgica • Cuidados según el modelo de Virginia Henderson • STAI prequirúrgico (n = 175)
Intervención quirúrgica
Día 4 a 8
Visita posquirúrgica • EVA • Satisfacción (n = 183)
Visita posquirúrgica • EVA • Satisfacción (n = 167)
Fig. 1. Valores de la diferencia media de puntuación del STAI-estado y del STAI-rasgo entre la visita preanestésica y la visita prequirúrgica.
Tampoco se observaron diferencias en el estado civil, en la situación familiar, en la clase social, en la situación ocupacional, en el motivo de ingreso ni en haber sido intervenido previamente. Aunque no se observaron diferencias en cuanto al dolor crónico, sí se apreció que los pacientes incluidos en el grupo control se declaraban más consumidores habituales de medicamentos analgésicos: el 51,3% de los pacientes del grupo control consumía habitualmente analgésicos, frente al 31,1% del grupo intervención (p = 0,049) (tabla 1). Sobre la ansiedad En el grupo control, la puntuación basal (preanestésica) en el apartado “rasgo” del cuestionario STAI-R fue de 20,3 (DE = 11,5), y la puntuación en la visita prequirúrgica fue de 19,5 (DE = 11,0). En el grupo intervención, la puntuación basal fue de 19,0 (DE = 11,8) y la puntuación prequirúrgica, de 17,6 (DE = 10,1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de ambos grupos (p = 0,098). Tampoco se observaron diferen-
cias en el consumo habitual de psicofármacos: el 26,7% del grupo control consumía psicofármacos de forma habitual, frente al 26,5% del grupo intervención. En el grupo control, la puntuación basal (preanestésica) en el apartado “estado” del cuestionario STAI-E fue de 15,8 (DE = 9,4) y la puntuación prequirúrgica fue de 16,6 (DE = 9,1). En el grupo intervención, la puntuación basal fue de 17,8 (DE = 12,2) y la puntuación prequirúrgica, de 16,2 (DE = 11,2). En el grupo control la ansiedad situacional prequirúrgica se incrementó en 0,84 puntos (DE = 8,4), y en el grupo intervención disminuyó en –1,7 (DE = 9,8), diferencia que fue estadísticamente significativa (p = 0,01) (fig. 2).
Sobre el estado emocional Los pacientes del grupo control declararon haberse sentido tranquilos en el momento de entrar a quirófano en el 57,4% de los casos, frente al 70,7% del grupo intervención (p = 0,042).
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1 0,84
Control Intervención
0,5
0
–0,5 –0,84
–1
–1,5
–1,41 –1,69
–2 Estado (p = 0,01)
Rasgo
Fig. 2. Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a través de las distintas fases del estudio.
Sobre el dolor En cuanto al dolor agudo posquirúrgico, 91 pacientes (49,7%) del grupo control manifestaron tener dolor (con una puntuación mediana de 5,0), frente a 82 pacientes (49,1%) del grupo intervención (mediana de 4,5). Ni los porcentajes de pacientes con dolor ni las magnitudes de éste fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Referente al cumplimiento de
TABLA 2. Valores clínicos, en la fase posquirúrgica, de los grupos control e intervención Grupo Grupo control intervención (n = 183) (n = 167)
la pauta analgésica posquirúrgica, el 94,5% de los pacientes del grupo control se ajustaron a la pauta estándar prescrita por el facultativo, frente al 88,0% del grupo intervención. El 6,6% de los pacientes del grupo intervención reclamaron analgesia de rescate, frente al 0,5% del grupo control (p = 0,007) (tabla 2). Complicaciones No se observaron diferencias ni en el porcentaje de complicaciones posquirúrgicas ni en los días de estancia hospitalaria entre ambos grupos. Un total de 15 (8,2%) pacientes del grupo control presentaron complicaciones durante el postoperatorio, frente a 22 (13,2%) del grupo intervención. Del total de complicaciones del grupo control, 4 (26,7%) fueron debidas al proceso quirúrgico, 4 (26,7%) al propio paciente y 7 (46,7%) a causas no especificadas. En el grupo intervención, 7 (31,8%) fueron causadas por el proceso quirúrgico, 11 (50%) relacionadas con el paciente y las 4 restantes (18,2%) se debieron a causas no especificadas. La media de días de estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos (tabla 2). Sobre la satisfacción En el grupo control, el 45,9% manifestó estar satisfecho o muy satisfecho con la información proporcionada por el personal de enfermería quirúrgica en cuanto a la preparación para su intervención, frente al 84,4% del grupo intervención (p < 0,001). Los resultados del resto de variables sobre la información se muestran en la tabla 3.
Dolor agudo posquirúrgico No EVA de pacientes con dolor
92 (50,3%)
85 (50,9%)
5,0 [3,0]a
4,5 [3,0]a
b
Pauta analgésica administrada Inferior estándar
9 (4,9%)
9 (5,4%)
173 (94,5%)
146 (88,0%)
1 (0,5%)
11 (6,6%)
168 (91,8%)
145 (86,8%)
Anestesia/cirugía
4 (26,7%)
7 (31,8%)
Paciente
4 (26,7%)
11 (50,0%)
No especificado
7 (46,7%)
4 (18,2%)
Estándar Superior estándar Complicaciones No Origen de la complicación
Días de estancia hospitalaria DE: desviación estándar; EVA: Escala Visual Analógica. a Mediana [rango intercuartil]; bp = 0,007.
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5,2 (DE = 4,4) 5,5 (DE = 4,7)
Discusión Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que los pacientes que reciben información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería presentan niveles de ansiedad situacional inferiores a los que muestran los pacientes que reciben la atención habitual. Teniendo en cuenta que el estudio se ha realizado con una muestra de pacientes sin patología ansiosa de base, la disminución en la ansiedad situacional observada es clínicamente relevante. No se puede obviar que resulta mucho más fácil modificar y cuantificar mediante el STAI la ansiedad situacional de pacientes con diagnóstico de ansiedad. Las pérdidas por igual observadas en ambos grupos se debieron a problemas derivados de la presión asis-
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TABLA 3. Satisfacción con la información dada por el personal de enfermería entre grupo control e intervención Grupo control (n = 183)
Grupo intervención (n = 167)
Muy satisfecho/satisfecho
84 (45,9%)
141 (84,4%)
Insatisfecho/indiferente
17 (44,8%)
7 (4,2%)
No recordaba haber recibido información
82 (9,3%)
19 (11,4%)
115 (62,8%)
133 (80,1%)
Insatisfecho/indiferente
13 (7,1%)
7 (4,2%)
No recordaba haber recibido información
55 (30,0%)
26 (15,7%)
Muy satisfecho/satisfecho
60 (32,8%)
87 (52,1%)
Insatisfecho/indiferente
14 (7,7%)
9 (5,4%)
109 (59,6%)
71 (42,5%)
17 (9,3%)
6 (3,6%)
58 (31,7%)
94 (56,6%)
108 (59,0%)
66 (39,8%)
Con los preparativos de la intervención quirúrgicaa
Acerca de la intervención quirúrgicaa Muy satisfecho/satisfecho
Sobre las recomendaciones para el postoperatorioa
No recordaba haber recibido información Ha podido preguntar las dudas surgidas durante el proceso quirúrgicoa No Sí No tenía dudas a
p < 0,001.
tencial, puesto que las enfermeras que realizaron las visitas del estudio practicaban a su vez tareas asistenciales. Debido al tipo de intervención que se propone, no fue posible enmascarar al observador, y, para evitar contaminaciones del grupo control, la visita prequirúrgica corrió a cargo de 2 grupos distintos de enfermeras. Sin embargo, no se pudo controlar que los pacientes del grupo control recibieran información de otras fuentes (pacientes del grupo intervención u otros profesionales sanitarios). En la bibliografía científica existe controversia sobre el tema. Mientras que se han publicado estudios que corroboran los resultados obtenidos, como los recopilados en la revisión de Hughes10, también existen pruebas que los contradicen. Diversos estudios afirman que este tipo de intervenciones no modifican los niveles de ansiedad de los pacientes quirúrgicos7,11-13. A pesar de ello, éstos coinciden en afirmar que incluso sin haberse detectado diferencias estadísticamente significativas, la visita prequirúrgica resulta útil para incrementar la eficacia de los cuidados de enfermería en el área quirúrgica y aumentar el bienestar de los pacientes en el postoperatorio. En la revisión de Shuldham14 se recoge información sobre la eficacia de este tipo de intervenciones y se incluye el resultado de un metaanálisis. En ella se
justifica que los resultados contradictorios obtenidos estarían sujetos al diseño del estudio, en el que intervienen factores como los procedimientos utilizados en la asignación aleatoria de los pacientes, la recogida de datos (ciego o doble ciego), el seguimiento y, por último, el análisis estadístico utilizado. Estas diferencias observadas podrían estar también condicionadas por el tipo de muestra seleccionada y determinadas por factores sociodemográficos y clínicos (complejidad quirúrgica). Mientras que determinados estudios se limitan a estudiar una tipología concreta de pacientes15-18 (hernias, artroplastia de rodilla, patología de colon), nuestro estudio recoge una muestra de los diferentes procedimientos quirúrgicos que se practican en el centro. Por otra parte, el hecho de disponer de información referente al dolor agudo posquirúrgico y a la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico nos permite aportar pruebas del vacío existente detectado en su momento por la revisión sistemática de Devine19, según la cual pocos estudios han evaluado otros resultados aparte de la ansiedad. Se ha observado que la intervención propuesta mejora la satisfacción referida al proceso asistencial quirúrgico, y, sin embargo, no modifica la percepción del dolor agudo posquirúrgico y no varía
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el número ni la tipología de las complicaciones posquirúrgicas. El hecho de no haber detectado diferencias en el control del dolor posquirúrgico podría deberse a que los pacientes del grupo control basalmente tomaban más analgésicos que los pacientes que fueron asignados al grupo intervención, y a que los pacientes del grupo intervención, informados sobre las características del proceso quirúrgico que iban a recibir y conocedores de las fases de la atención, reclamaban más atención analgésica. Los resultados alcanzados sugieren que este tipo de intervenciones de enfermería deberían implantarse en todos los centros con actividad quirúrgica. No obstante, no se puede obviar que dar esta atención a los enfermos quirúrgicos requiere de un esfuerzo evolutivo y de preparación del personal de enfermería perioperatoria. Esta fase operativa de madurez no es un objetivo que pueda alcanzarse a corto plazo. Las conclusiones del estudio son: – Una visita prequirúrgica estructurada de enfermería reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción hacia el proceso asistencial quirúrgico y no modifica la percepción del dolor agudo postoperatorio. – Los resultados de este estudio aportan una nueva evidencia al campo de los cuidados propios de la enfermería quirúrgica. Agradecimientos Agradecemos el esfuerzo de todos los profesionales del Hospital General de Vic que de una manera u otra han hecho posible que este proyecto de investigación sea una realidad, y muy especialmente a la Dra. Coloma Moreno. También queremos agradecer la ilusión y el tesón que mostraron los estudiantes de enfermería de la Universidad de Vic.
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Bibliografía 1. Rothrock J. Enfermería perioperatoria: más allá del quirófano. Nursing. 1994;12:54-6. 2. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Madrid: CIE; 1969. 3. Navarro Gómez V, Nobel Martí G. Enfermería médico-quirúrgica, necesidad de comunicación y seguridad. Barcelona: Masson; 1995. 4. Sandrín L. Cómo afrontar el dolor. Aceptar y comprender el sufrimiento. San Pablo: San Pablo; 1996. 5. Mardarás E. Psicoprofilaxis quirúrgica. Barcelona: Rol; 1990. 6. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lusherne RE. Cuestionario de ansiedad Estado/rasgo. Madrid: TEA; 1982. 7. Arán RM, Diez C, Marimón M, Freixa F, Borull C. Efecto de la visita prequirúrgica de las enfermeras quirúrgicas a los pacientes que van a ser intervenidos. Enferm Clin. 1996;6:57-62. 8. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1997. 9. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología. La medición de la clase social en ciencias de la salud. Barcelona: SG; 1995. 10. Hughes S. The effects of giving patients pre-operative information. Nurs Stand. 2002;16:33-7. 11. Done ML, Lee A. The use of a video to convey preanesthetic information to patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.1998;87:531-6. 12. Bergmann P, Huber S, Machler H, Liebl E, Hinghofer-Szalkay H, Rehak P, et al. The influence of medical information on the perioperative course of stress in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2001;93:1093-9. 13. Shuldham CM, Fleming S, Goodman H. The impact of pre-operative education on recovery following coronary artery bypass surgery. A randomized controlled clinical trial. Eur Heart J. 2002;23:666-74. 14. Shuldham C. Pre-operative education – a review of the research design. Int J Nurs Stud. 1999;36:179-87. 15. Mas MD, Comas LL. Efecto de la visita al paciente de la enfermera quirofonista en la fase prequirúrgica. Enferm Clin. 1988;8:156-60. 16. Cuñado A, Legarre MJ, Ruiz J, Silveira de la Torre J, Caballero L, García F. Efecto de una “visita enfermera” estructurada e individualizada en la ansiedad de los pacientes quirúrgicos. Ensayo clínico aleatorizado. Enferm Clin. 1999;9:98-104. 17. Sjoling M, Nordahl G, Olofsson N, Asplund K. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns. 2003;51:169-76. 18. Luck A, Pearson S, Maddern G, Hewett P. Effects of video information on precolonoscopy anxiety and knowledge: a radomised trial. Lancet. 1999;354(9195):2032-5. 19. Devine EC. Effects of psychoeducational care for adult surgical patients: a meta-analysis of 191 studies. Patient Educ Couns. 1992;19:129-42.
Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor EMILIA CHIRVECHESa, ANNA ARNAUb, MAICA SOLEYc, FINA ROSELLd, GEMMA CLOTETe, PERE ROURAf, MARGARITA ORIOLg, OLGA ISERNh Y MONTSERRAT FAROh a
Diplomada en Enfermería. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. bLicenciada en Biología y Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Epidemióloga. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. cDiplomada en Enfermería. Área de Consultas Externas. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. dDiplomada en Enfermería y Licenciada en Económicas. Enfermera quirúrgica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. eDiplomada en Enfermería. Enfermera quirúrgica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. fMédico Epidemiólogo. Jefe de Servicio. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. gDiplomada en Enfermería. Adjunta a la Dirección de Enfermería. Hospital General de Vic. Vic. Barcelona. España. h Diplomada en Enfermería. Profesora de la Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de Vic. Vic. Barcelona. España.
Resumen Objetivo. Evaluar la eficacia de una visita prequirúrgica estructurada de enfermería sobre el grado de ansiedad prequirúrgica, el dolor posquirúrgico y la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico. Método. Ensayo clínico controlado, prospectivo, con asignación aleatoria en 2 grupos. Los pacientes del grupo intervención recibían información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería, mientras que los pacientes del grupo control recibían la atención prequirúrgica habitual del centro. Los niveles de ansiedad en ambos grupos se cuantificaron mediante el cuestionario autoadministrado de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y la presencia de dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Resultados. Se obtuvo información completa de 350 pacientes: 183 del grupo control y 167 del grupo intervención. Ambos grupos de estudio eran comparables respecto a sus características basales. Se observó una disminución estadísticamente significativa de la ansiedad situacional en el grupo intervención respecto al grupo control y un aumento de la satisfacción de los pacientes del grupo intervención respecto al proceso quirúrgico. No se detectaron diferencias entre ambos grupos respecto a la percepción del dolor agudo posquirúrgico. Conclusiones. Una visita prequirúrgica estructurada de enfermería reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción hacia el proceso asistencial quirúrgico y no modifica la percepción del dolor agudo postoperatorio. Palabras clave: Ensayo clínico. Enfermería quirúrgica. Ansiedad. Dolor. Chirveches E, Arnau A, Soley M, Rosell F, Clotet G, Roura P, et al. Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor. Enferm Clin.2006;16(1):3-10.
Abstract Effect of a presurgical nursing visit on anxiety and postoperative pain Objective. To evaluate the effect of a preoperative nursing visit on presurgical anxiety levels, postoperative pain, and patient satisfaction with nursing care and the surgical process. Method. We performed a prospective, controlled clinical trial with random allocation to two groups. Patients in the intervention group received additional information on surgical procedures in a structured preoperative nursing visit while patients in the control group received the center’s usual preoperative care. Anxiety levels in both groups were assessed by a self-administered questionnaire (State and Trait Anxiety Inventory) while pain was measured by the visual analog scale (VAS). Results. Complete information was obtained from 350 patients (183 in the control group and 167 in the intervention group). Baseline characteristics were similar in both groups. Situational anxiety was significantly lower and patient satisfaction with the surgical process was significantly higher in the intervention group than in the control group. No significant differences were found between the two groups in acute postoperative pain. Conclusions. A structured preoperative nursing visit reduces situational anxiety and improves satisfaction with surgical procedures. It does not modify postoperative pain perception. Key words: Clinical trial. Surgical nursing. Anxiety. Pain.
Qué se conoce: No hay evidencia sobre el efecto de la visita prequirúrgica de enfermería sobre la ansiedad del paciente y el dolor postoperatorio. Unos estudios afirman que modifica los niveles de ansiedad y dolor, otros no hallan diferencias. Qué aporta: Se han estudiado todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el hospital. La intervención reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción de los pacientes, no modifica el dolor agudo posquirúrgico y no varía el número ni la tipología de las complicaciones posquirúrgicas.
Este estudio (PI00/0167) ha sido cofinanciado con ayudas del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y de los Fondos Europeos de Desarrollo Regional (FEDER) y por la Fundación MAPFRE Medicina (Ayudas a la investigación 2001-02).
Correspondencia: E. Chirveches. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General de Vic. Francesc Pla el Vigatà, 1. 08500 Vic. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 15-04-2005.
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Introducción El término “enfermera perioperatoria” ha suplido al de “enfermera quirofanista”, ya que este último limita el tipo de cuidados que proporciona la enfermera y el lugar donde actúa. Este cambio de terminología refleja la preocupación de la enfermera por el paciente antes, durante y después de la intervención: períodos preoperatorio, transoperatorio (o intraoperatorio) y postoperatorio1. Esta transformación se produce como respuesta a la demanda de la sociedad moderna y al desarrollo de su propia función, que consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de las actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento, actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios. Es por ello que la enfermería quirúrgica introduce innovaciones en la manera de aplicar sus cuidados2. Estructurar estos cuidados mediante una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria es uno de los ejemplos de esta serie de innovaciones, y su puesta en marcha permite a la enfermera perioperatoria cubrir todas las necesidades de los pacientes y profundizar en la necesidad de comunicarse3. También se facilita a los pacientes afrontar de manera progresiva los cambios y las crisis que desencadenan los actos quirúrgicos, potenciando sus recursos y fomentando su autonomía. Ante una intervención quirúrgica se desencadenan ansiedad y estrés; si lo hacen en grado moderado, potencian un estado de alerta positivo y actúan como activadores y motivadores de acción; pero si sobrepasan el umbral deseado, desencadenan los aspectos negativos de la ansiedad, que repercuten en la buena evolución y recuperación del postoperatorio, incluyendo múltiples factores que aumentan el dolor. El paciente debería llegar a la intervención quirúrgica conocedor de todos los hechos que se sucederán y provisto del estado anímico y/o de ansiedad adecuados, que le permitan canalizar su energía hacia una actitud de colaboración y participación activa durante el proceso quirúrgico y en su recuperación. Para que el paciente asuma su confort físico y psicológico, las actividades de la enfermera perioperatoria deberían dirigirse a asesorar y proporcionar la información adecuada para cada uno de los aspectos relevantes del proceso quirúrgico. Esto se lograría mediante el abordaje integral del paciente quirúrgico según la perspectiva holística del ser humano. La lla-
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mada psicoprofilaxis quirúrgica nos permite ofrecer esta atención, ya que consiste en la preparación psicológica del paciente ante la intervención mediante la intensificación del contacto con el paciente como persona, tratando temas generales y específicos relacionados con su enfermedad que, junto con el conocimiento de su historial familiar y vital, aportará un clima favorecedor para el desarrollo de su intervención4,5. Spielberger ha desarrollado un cuestionario ampliamente utilizado para la medición de conceptos independientes: ansiedad como estado (AE) y ansiedad como rasgo (AR). La AE está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La AE no persiste una vez que finaliza el motivo que lo acciona. La AR es un patrón de ansiedad que identifica un rasgo de personalidad6. La hipótesis del estudio plantea que una visita prequirúrgica de enfermería, con un plan de cuidados individualizado a los pacientes quirúrgicos, disminuirá el nivel de ansiedad, favorecerá la recuperación posquirúrgica y mejorará la satisfacción respecto al proceso quirúrgico. Como objetivos del estudio se formuló evaluar el impacto de una visita prequirúrgica estructurada de enfermería sobre los niveles de ansiedad prequirúrgica, el dolor posquirúrgico y la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico.
Método Diseño Ensayo clínico aleatorizado, controlado, simple ciego, prospectivo y de ámbito hospitalario dirigido a los pacientes que ingresaban en el Hospital General de Vic (Barcelona) para ser intervenidos quirúrgicamente de manera programada. Sujetos de estudio Para el cálculo del tamaño muestral, se asumió una disminución de la media del test de Ansiedad EstadoRasgo (State and Trait Anxiety Inventory, STAI/E-R) de 4,2 (desviación estándar [DE] = 8,1) y de 1,3 (DE = 9,6) para el grupo intervención y control, respectivamente7. Con 200 sujetos en cada grupo, se dis-
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ponía de un poder estadístico del 90% para obtener un resultado estadísticamente significativo, con un error α del 5% bilateral. Asumiendo un porcentaje de participación del 95%, el tamaño de la muestra fue de 210 pacientes en cada grupo. Los sujetos incluidos en el estudio fueron pacientes visitados en la consulta de preanestesia de edad superior o igual a 18 años y que presentaban valores de riesgo anestésico de la escala ASA I, II o III. Se excluyeron del estudio los pacientes intervenidos en régimen de cirugía mayor ambulatoria, pacientes con un valor de riesgo anestésico ASA IV o V, pacientes con patología oncológica y pacientes que presentaron dificultad en la comunicación verbal y/o no verbal. La asignación aleatoria se realizó en bloques de 10, distribuyendo a los pacientes en 2 grupos. Los pacientes del grupo intervención recibían información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería, mientras que los pacientes del grupo control recibían la atención prequirúrgica habitual del centro. El control de la asignación corrió a cargo del área quirúrgica del centro. El período de reclutamiento de los pacientes abarcó los meses de mayo de 2001 a junio de 2002. Intervención Todos los pacientes que cumplían criterios de inclusión en la visita de preanestesia eran informados del estudio e invitados a participar. Si el paciente aceptaba, cumplimentaba el cuestionario STAI. La asignación aleatoria de los pacientes se realizaba una vez conocida la fecha de la intervención quirúrgica. Los pacientes del grupo intervención recibieron la visita de una enfermera quirúrgica antes de ser operados. En esta visita estructurada se valoraban las 14 necesidades de los pacientes, definidas según el modelo de Virginia Henderson2,3,8, y se explicaban detalladamente los preparativos previos a la intervención (ayuno, medicación, higiene y rasurado de la piel), la situación del quirófano dentro del hospital, y el circuito que seguiría el paciente desde la unidad de hospitalización hasta el bloque quirúrgico. Se tenían en cuenta los conocimientos y la comprensión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico y se daban las explicaciones necesarias para completar sus conocimientos acerca de lo que le pudiera suceder antes, durante y después de la intervención. Se facilitaba información a la familia sobre los diferentes aspectos de la intervención, de los intervalos previstos y de los circuitos que seguiría el paciente. Al finalizar la entrevista, el paciente
recibía información de cómo realizar ejercicios respiratorios y de las extremidades inferiores, haciendo hincapié en los cambios posturales. En la visita prequirúrgica, los pacientes del grupo control fueron atendidos según la práctica habitual del centro (ayuno, preparación del campo quirúrgico y rasurado). En ese momento, el centro no disponía de un protocolo basado en un modelo conceptual de enfermería que estandarizara los cuidados de los pacientes quirúrgicos. En la realización de las visitas prequirúrgicas se organizaron 2 grupos de enfermeras para evitar contaminaciones entre ambos grupos. A las enfermeras responsables de atender a los pacientes del grupo intervención se las entrenó para realizar la visita prequirúrgica de forma homogénea. A las responsables del grupo control se les indicó únicamente cómo registrar las variables sociodemográficas y clínicas del estudio comunes en ambos grupos. Todos los pacientes recibían una visita posquirúrgica entre 24 y 48 h después de la intervención. A diferencia del grupo control, a los pacientes del grupo intervención se les reforzaba la información dada en la visita prequirúrgica en aquellos aspectos reclamados por el paciente. Se le recordaba cómo podía mejorar su movilidad, se le daban consejos de cómo evitar y/o controlar el dolor, se respondían las preguntas referentes al proceso intraoperatorio y también se daba respuesta a las dudas surgidas en el postoperatorio. Variables de estudio La recogida de datos se llevó a cabo mediante 3 encuestas, una para cada una de las visitas del estudio: preanestésica, prequirúrgica y posquirúrgica. En la encuesta preanestésica, igual para ambos grupos, se recogía información sobre el nivel de ansiedad basal mediante el cuestionario validado STAI. Las puntuaciones AE y AR pueden variar desde un mínimo de 0 puntos hasta un máximo de 60 puntos. Valores altos de AE indicarían un grado elevado de ansiedad situacional, mientras que valores elevados de AR se corresponderían con una personalidad ansiosa. En la versión española del STAI se ha cambiado la escala 1-4 original por otra (0-3). Este cambio afecta únicamente a las medias, que se ven reducidas en 20 puntos, es decir, un valor original de 46 puntos tiene la misma consideración que un dato de un estudio español de 26 puntos6. En la encuesta prequirúrgica se recogieron las variables sociodemográficas y clínicas tales como perte-
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necer al grupo intervención o control, edad, sexo, estado civil, convivencia, clase social9, historia de cirugía previa, presencia habitual de dolor crónico cuantificado con la Escala Visual Analógica (EVA) e ingesta habitual de fármacos analgésicos, antiinflamatorios y/o similares. Como variable dependiente se evaluó el nivel de ansiedad mediante el cuestionario STAI (nivel de anTABLA 1. Características basales de los grupos control e intervención Grupo control (n = 183)
Grupo intervención (n = 167)
Sexo Varón Edad
102 (55,7%)
79 (47,6%)
59,7 (DE = 16,2)
56,2 (DE = 17,2)
Estado civil Soltero
18 (9,8%)
30 (18,0%)
Casado/pareja de hecho
140 (76,5%)
113 (67,7%)
Otros
25 (13,7%)
24 (14,4%)
Convivencia Familia
168 (91,8%)
150 (89,8%)
Solo
12 (6,6%)
16 (9,6%)
Otros
3 (1,6%)
1 (0,6%)
I-II (directores empresa)
9 (4,9%)
7 (4,2%)
III (administrativos)
41 (22,4%)
34 (20,4%)
IV (trabajadores manuales)
111 (50,2%)
110 (65,9%)
V (no cualificados)
22 (12,0%)
16 (9,6%)
111 (61,0%)
99 (59,6%)
53 (29,0%)
53 (31,7%)
Clase social
Trabajador activo No Especialidad quirúrgica Cirugía general Cirugía ortopédica y traumatológica
30 (16,4%)
41 (24,6%)
Ginecología y obstetricia
19 (10,4%)
10 (6,0%)
Otras especialidades quirúrgicas
81 (44,3%)
63 (37,7%)
33 (18,0%)
40 (24,0%)
73 (39,9)
68 (40,7)
a
6,0 [2,1]
6,0 [2,0]a
105 (58,7)
115 (68,9)
132 (73,3)
122 (73,5)
Intervenciones previas No Dolor habitual No EVA de pacientes con dolor b
Uso habitual de analgésicos No
Consumo habitual de psicofármacos No
DE: desviación estándar; EVA: Escala Visual Analógica. a Mediana [rango intercuartil]; bp = 0,049.
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siedad prequirúrgica). La ansiedad prequirúrgica de los pacientes del grupo control se cuantificaba en el momento del ingreso hospitalario, mientras que, en el caso de los pacientes del grupo intervención, la medición de la ansiedad se llevó a cabo justo después de recibir la visita estructurada de enfermería. Las variables recogidas en el cuestionario posquirúrgico fueron el dolor, las modificaciones en la pauta analgésica, las complicaciones posquirúrgicas relacionadas con la anestesia, la cirugía y/o el paciente y registradas en el curso clínico, los días de estancia y la satisfacción (valorada mediante un cuestionario diseñado y validado por el servicio de atención al usuario del centro). Análisis estadístico Se utilizó el programa SPSS 11.0. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la χ2 para las variables categóricas y la t de Student para las variables cuantitativas; en el caso de no cumplirse las asunciones pertinentes se utilizaron pruebas no paramétricas. El nivel de significación estadístico utilizado fue del 5% bilateral. El proyecto fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del centro, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes del estudio.
Resultados Se aleatorizaron 444 pacientes, 224 (50,4%) al grupo control y 220 (49,6%) al grupo intervención. El total de pacientes que realizaron las visitas de preanestesia, prequirúrgica y posquirúrgica fueron 183 (81,7%) en el grupo control y 167 (75,9%) en el grupo intervención (fig. 1). Homogeneidad de las características basales de los pacientes asignados a cada una de las ramas del estudio Los pacientes asignados aleatoriamente a cada una de las ramas del estudio no presentaron ninguna diferencia estadísticamente significativa ni en sus características sociodemográficas ni en las clínicas. En el grupo control, la edad media de los pacientes fue de 59,7 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 56,6-61,3) y los varones representaron el 55,7%; en el grupo intervención, la edad media de los pacientes fue de 56,2 años (IC del 95%, 53,0-58,2) y el porcentaje de varones fue del 47,6%.
Chirveches E et al. Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor
Mes –6 a –3
Visita preanestésica Información del estudio Consentimiento informado STAI basal
Día 0
Día 3 a 6
Aleatorizados (n = 444)
Asignados al grupo control (n = 224)
Asignados al grupo intervención (n = 220)
Visita prequirúrgica • STAI prequirúrgico (n = 190)
Visita prequirúrgica • Cuidados según el modelo de Virginia Henderson • STAI prequirúrgico (n = 175)
Intervención quirúrgica
Día 4 a 8
Visita posquirúrgica • EVA • Satisfacción (n = 183)
Visita posquirúrgica • EVA • Satisfacción (n = 167)
Fig. 1. Valores de la diferencia media de puntuación del STAI-estado y del STAI-rasgo entre la visita preanestésica y la visita prequirúrgica.
Tampoco se observaron diferencias en el estado civil, en la situación familiar, en la clase social, en la situación ocupacional, en el motivo de ingreso ni en haber sido intervenido previamente. Aunque no se observaron diferencias en cuanto al dolor crónico, sí se apreció que los pacientes incluidos en el grupo control se declaraban más consumidores habituales de medicamentos analgésicos: el 51,3% de los pacientes del grupo control consumía habitualmente analgésicos, frente al 31,1% del grupo intervención (p = 0,049) (tabla 1). Sobre la ansiedad En el grupo control, la puntuación basal (preanestésica) en el apartado “rasgo” del cuestionario STAI-R fue de 20,3 (DE = 11,5), y la puntuación en la visita prequirúrgica fue de 19,5 (DE = 11,0). En el grupo intervención, la puntuación basal fue de 19,0 (DE = 11,8) y la puntuación prequirúrgica, de 17,6 (DE = 10,1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de ambos grupos (p = 0,098). Tampoco se observaron diferen-
cias en el consumo habitual de psicofármacos: el 26,7% del grupo control consumía psicofármacos de forma habitual, frente al 26,5% del grupo intervención. En el grupo control, la puntuación basal (preanestésica) en el apartado “estado” del cuestionario STAI-E fue de 15,8 (DE = 9,4) y la puntuación prequirúrgica fue de 16,6 (DE = 9,1). En el grupo intervención, la puntuación basal fue de 17,8 (DE = 12,2) y la puntuación prequirúrgica, de 16,2 (DE = 11,2). En el grupo control la ansiedad situacional prequirúrgica se incrementó en 0,84 puntos (DE = 8,4), y en el grupo intervención disminuyó en –1,7 (DE = 9,8), diferencia que fue estadísticamente significativa (p = 0,01) (fig. 2).
Sobre el estado emocional Los pacientes del grupo control declararon haberse sentido tranquilos en el momento de entrar a quirófano en el 57,4% de los casos, frente al 70,7% del grupo intervención (p = 0,042).
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1 0,84
Control Intervención
0,5
0
–0,5 –0,84
–1
–1,5
–1,41 –1,69
–2 Estado (p = 0,01)
Rasgo
Fig. 2. Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a través de las distintas fases del estudio.
Sobre el dolor En cuanto al dolor agudo posquirúrgico, 91 pacientes (49,7%) del grupo control manifestaron tener dolor (con una puntuación mediana de 5,0), frente a 82 pacientes (49,1%) del grupo intervención (mediana de 4,5). Ni los porcentajes de pacientes con dolor ni las magnitudes de éste fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Referente al cumplimiento de
TABLA 2. Valores clínicos, en la fase posquirúrgica, de los grupos control e intervención Grupo Grupo control intervención (n = 183) (n = 167)
la pauta analgésica posquirúrgica, el 94,5% de los pacientes del grupo control se ajustaron a la pauta estándar prescrita por el facultativo, frente al 88,0% del grupo intervención. El 6,6% de los pacientes del grupo intervención reclamaron analgesia de rescate, frente al 0,5% del grupo control (p = 0,007) (tabla 2). Complicaciones No se observaron diferencias ni en el porcentaje de complicaciones posquirúrgicas ni en los días de estancia hospitalaria entre ambos grupos. Un total de 15 (8,2%) pacientes del grupo control presentaron complicaciones durante el postoperatorio, frente a 22 (13,2%) del grupo intervención. Del total de complicaciones del grupo control, 4 (26,7%) fueron debidas al proceso quirúrgico, 4 (26,7%) al propio paciente y 7 (46,7%) a causas no especificadas. En el grupo intervención, 7 (31,8%) fueron causadas por el proceso quirúrgico, 11 (50%) relacionadas con el paciente y las 4 restantes (18,2%) se debieron a causas no especificadas. La media de días de estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos (tabla 2). Sobre la satisfacción En el grupo control, el 45,9% manifestó estar satisfecho o muy satisfecho con la información proporcionada por el personal de enfermería quirúrgica en cuanto a la preparación para su intervención, frente al 84,4% del grupo intervención (p < 0,001). Los resultados del resto de variables sobre la información se muestran en la tabla 3.
Dolor agudo posquirúrgico No EVA de pacientes con dolor
92 (50,3%)
85 (50,9%)
5,0 [3,0]a
4,5 [3,0]a
b
Pauta analgésica administrada Inferior estándar
9 (4,9%)
9 (5,4%)
173 (94,5%)
146 (88,0%)
1 (0,5%)
11 (6,6%)
168 (91,8%)
145 (86,8%)
Anestesia/cirugía
4 (26,7%)
7 (31,8%)
Paciente
4 (26,7%)
11 (50,0%)
No especificado
7 (46,7%)
4 (18,2%)
Estándar Superior estándar Complicaciones No Origen de la complicación
Días de estancia hospitalaria DE: desviación estándar; EVA: Escala Visual Analógica. a Mediana [rango intercuartil]; bp = 0,007.
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5,2 (DE = 4,4) 5,5 (DE = 4,7)
Discusión Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que los pacientes que reciben información adicional sobre el proceso quirúrgico mediante una visita prequirúrgica estructurada de enfermería presentan niveles de ansiedad situacional inferiores a los que muestran los pacientes que reciben la atención habitual. Teniendo en cuenta que el estudio se ha realizado con una muestra de pacientes sin patología ansiosa de base, la disminución en la ansiedad situacional observada es clínicamente relevante. No se puede obviar que resulta mucho más fácil modificar y cuantificar mediante el STAI la ansiedad situacional de pacientes con diagnóstico de ansiedad. Las pérdidas por igual observadas en ambos grupos se debieron a problemas derivados de la presión asis-
Chirveches E et al. Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor
TABLA 3. Satisfacción con la información dada por el personal de enfermería entre grupo control e intervención Grupo control (n = 183)
Grupo intervención (n = 167)
Muy satisfecho/satisfecho
84 (45,9%)
141 (84,4%)
Insatisfecho/indiferente
17 (44,8%)
7 (4,2%)
No recordaba haber recibido información
82 (9,3%)
19 (11,4%)
115 (62,8%)
133 (80,1%)
Insatisfecho/indiferente
13 (7,1%)
7 (4,2%)
No recordaba haber recibido información
55 (30,0%)
26 (15,7%)
Muy satisfecho/satisfecho
60 (32,8%)
87 (52,1%)
Insatisfecho/indiferente
14 (7,7%)
9 (5,4%)
109 (59,6%)
71 (42,5%)
17 (9,3%)
6 (3,6%)
58 (31,7%)
94 (56,6%)
108 (59,0%)
66 (39,8%)
Con los preparativos de la intervención quirúrgicaa
Acerca de la intervención quirúrgicaa Muy satisfecho/satisfecho
Sobre las recomendaciones para el postoperatorioa
No recordaba haber recibido información Ha podido preguntar las dudas surgidas durante el proceso quirúrgicoa No Sí No tenía dudas a
p < 0,001.
tencial, puesto que las enfermeras que realizaron las visitas del estudio practicaban a su vez tareas asistenciales. Debido al tipo de intervención que se propone, no fue posible enmascarar al observador, y, para evitar contaminaciones del grupo control, la visita prequirúrgica corrió a cargo de 2 grupos distintos de enfermeras. Sin embargo, no se pudo controlar que los pacientes del grupo control recibieran información de otras fuentes (pacientes del grupo intervención u otros profesionales sanitarios). En la bibliografía científica existe controversia sobre el tema. Mientras que se han publicado estudios que corroboran los resultados obtenidos, como los recopilados en la revisión de Hughes10, también existen pruebas que los contradicen. Diversos estudios afirman que este tipo de intervenciones no modifican los niveles de ansiedad de los pacientes quirúrgicos7,11-13. A pesar de ello, éstos coinciden en afirmar que incluso sin haberse detectado diferencias estadísticamente significativas, la visita prequirúrgica resulta útil para incrementar la eficacia de los cuidados de enfermería en el área quirúrgica y aumentar el bienestar de los pacientes en el postoperatorio. En la revisión de Shuldham14 se recoge información sobre la eficacia de este tipo de intervenciones y se incluye el resultado de un metaanálisis. En ella se
justifica que los resultados contradictorios obtenidos estarían sujetos al diseño del estudio, en el que intervienen factores como los procedimientos utilizados en la asignación aleatoria de los pacientes, la recogida de datos (ciego o doble ciego), el seguimiento y, por último, el análisis estadístico utilizado. Estas diferencias observadas podrían estar también condicionadas por el tipo de muestra seleccionada y determinadas por factores sociodemográficos y clínicos (complejidad quirúrgica). Mientras que determinados estudios se limitan a estudiar una tipología concreta de pacientes15-18 (hernias, artroplastia de rodilla, patología de colon), nuestro estudio recoge una muestra de los diferentes procedimientos quirúrgicos que se practican en el centro. Por otra parte, el hecho de disponer de información referente al dolor agudo posquirúrgico y a la satisfacción de los pacientes con los cuidados de enfermería y el proceso quirúrgico nos permite aportar pruebas del vacío existente detectado en su momento por la revisión sistemática de Devine19, según la cual pocos estudios han evaluado otros resultados aparte de la ansiedad. Se ha observado que la intervención propuesta mejora la satisfacción referida al proceso asistencial quirúrgico, y, sin embargo, no modifica la percepción del dolor agudo posquirúrgico y no varía
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Chirveches E et al. Efecto de una visita prequirúrgica de enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor
el número ni la tipología de las complicaciones posquirúrgicas. El hecho de no haber detectado diferencias en el control del dolor posquirúrgico podría deberse a que los pacientes del grupo control basalmente tomaban más analgésicos que los pacientes que fueron asignados al grupo intervención, y a que los pacientes del grupo intervención, informados sobre las características del proceso quirúrgico que iban a recibir y conocedores de las fases de la atención, reclamaban más atención analgésica. Los resultados alcanzados sugieren que este tipo de intervenciones de enfermería deberían implantarse en todos los centros con actividad quirúrgica. No obstante, no se puede obviar que dar esta atención a los enfermos quirúrgicos requiere de un esfuerzo evolutivo y de preparación del personal de enfermería perioperatoria. Esta fase operativa de madurez no es un objetivo que pueda alcanzarse a corto plazo. Las conclusiones del estudio son: – Una visita prequirúrgica estructurada de enfermería reduce la ansiedad situacional, mejora la satisfacción hacia el proceso asistencial quirúrgico y no modifica la percepción del dolor agudo postoperatorio. – Los resultados de este estudio aportan una nueva evidencia al campo de los cuidados propios de la enfermería quirúrgica. Agradecimientos Agradecemos el esfuerzo de todos los profesionales del Hospital General de Vic que de una manera u otra han hecho posible que este proyecto de investigación sea una realidad, y muy especialmente a la Dra. Coloma Moreno. También queremos agradecer la ilusión y el tesón que mostraron los estudiantes de enfermería de la Universidad de Vic.
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Bibliografía 1. Rothrock J. Enfermería perioperatoria: más allá del quirófano. Nursing. 1994;12:54-6. 2. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Madrid: CIE; 1969. 3. Navarro Gómez V, Nobel Martí G. Enfermería médico-quirúrgica, necesidad de comunicación y seguridad. Barcelona: Masson; 1995. 4. Sandrín L. Cómo afrontar el dolor. Aceptar y comprender el sufrimiento. San Pablo: San Pablo; 1996. 5. Mardarás E. Psicoprofilaxis quirúrgica. Barcelona: Rol; 1990. 6. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lusherne RE. Cuestionario de ansiedad Estado/rasgo. Madrid: TEA; 1982. 7. Arán RM, Diez C, Marimón M, Freixa F, Borull C. Efecto de la visita prequirúrgica de las enfermeras quirúrgicas a los pacientes que van a ser intervenidos. Enferm Clin. 1996;6:57-62. 8. Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1997. 9. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología. La medición de la clase social en ciencias de la salud. Barcelona: SG; 1995. 10. Hughes S. The effects of giving patients pre-operative information. Nurs Stand. 2002;16:33-7. 11. Done ML, Lee A. The use of a video to convey preanesthetic information to patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.1998;87:531-6. 12. Bergmann P, Huber S, Machler H, Liebl E, Hinghofer-Szalkay H, Rehak P, et al. The influence of medical information on the perioperative course of stress in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2001;93:1093-9. 13. Shuldham CM, Fleming S, Goodman H. The impact of pre-operative education on recovery following coronary artery bypass surgery. A randomized controlled clinical trial. Eur Heart J. 2002;23:666-74. 14. Shuldham C. Pre-operative education – a review of the research design. Int J Nurs Stud. 1999;36:179-87. 15. Mas MD, Comas LL. Efecto de la visita al paciente de la enfermera quirofonista en la fase prequirúrgica. Enferm Clin. 1988;8:156-60. 16. Cuñado A, Legarre MJ, Ruiz J, Silveira de la Torre J, Caballero L, García F. Efecto de una “visita enfermera” estructurada e individualizada en la ansiedad de los pacientes quirúrgicos. Ensayo clínico aleatorizado. Enferm Clin. 1999;9:98-104. 17. Sjoling M, Nordahl G, Olofsson N, Asplund K. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns. 2003;51:169-76. 18. Luck A, Pearson S, Maddern G, Hewett P. Effects of video information on precolonoscopy anxiety and knowledge: a radomised trial. Lancet. 1999;354(9195):2032-5. 19. Devine EC. Effects of psychoeducational care for adult surgical patients: a meta-analysis of 191 studies. Patient Educ Couns. 1992;19:129-42.