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Efecto del pterigión en las propiedades biomecánicas de la córnea: estudio piloto
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(4):134–138
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Efecto del pterigión en las propiedades biomecánicas de la córnea: estudio piloto J. Gros-Otero ∗ , C. Pérez-Rico, M.A. Montes-Mollón, C. Gutiérrez-Ortiz, J. Benítez-Herreros y M.A. Teus ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Investigar los cambios inducidos en la biomecánica de la córnea por la presencia de
Recibido el 9 de febrero de 2011
pterigión o por su exéresis quirúrgica, así como determinar los factores que influyen sobre
Aceptado el 26 de junio de 2012
dichos parámetros.
On-line el 25 de septiembre de 2012
Métodos: Estudio piloto, intervencional y prospectivo, con observador enmascarado que incluía 20 ojos de 20 pacientes con pterigión primario unilateral (grupo pterigión) y 19 ojos
Palabras clave:
adelfos sanos (grupo control). Se realizó una resección simple del pterigión con aplicación
Histéresis corneal
intraoperatoria de mitomicina C 0,02% durante un minuto sobre el lecho escleral. El periodo
Mitomicina C
de seguimiento fue de un mes. Las propiedades biomecánicas de la córnea fueron deter-
Pterigión
minadas preoperatoria y postoperatoriamente mediante el analizador de respuesta ocular
Analizador de respuesta ocular
Reichert (ORA).
Propiedades biomecánicas
Resultados: La presencia de pterigión disminuyó significativamente la histéresis corneal
corneales
(HC) en comparación con el grupo control (p < 0,01). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las medidas pre- y postoperatorias de la HC, del factor de resistencia corneal, ni del espesor corneal central. Conclusión: La presencia de un pterigión primario activo (grados 1 y 2) conduce a una reducción de las propiedades biomecánicas de la córnea. Serían necesarios nuevos estudios con un mayor tiempo de seguimiento y pterigiones más avanzados, con queratectomías más amplias para confirmar estos efectos. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Effects of pterygium on the biomechanical properties of the cornea: a pilot study A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To investigate the changes induced by a pterygium or its surgical removal on the
Corneal hysteresis
biomechanical properties of the cornea and to determine factors that might affect these
Mitomycin C
parameters.
Pterygium
Methods: This prospective pilot interventional, non-randomized, observer-masked study
Ocular Response Analyzer
included 20 eyes of 20 patients with a unilateral primary pterygium (pterygium group) and
Corneal biomechanical properties ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Gros-Otero).
0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.06.031
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(4):134–138
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19 fellow healthy eyes (control group). The bare sclera technique with one-minute application of 0.02% mitomycin C intraoperatively was performed in all cases. The follow-up period was one month. The preoperative and postoperative biomechanical properties of the cornea were measured using the Reichert ocular response analyzer (ORA). Results: The corneal hysteresis (CH) decreased significantly (P < .01) in eyes with a pterygium compared to the control eyes, while surgery did not significantly change the CH compared to preoperatively. There were no significant changes in the corneal resistance factor or the central corneal thickness. Conclusions: Primary active pterygium (grades 1 or 2) induce a reduction of corneal biomechanical features. Further studies are needed in populations, with longer follow-ups and bigger pterygium that may involve wider keratectomy to confirm our results. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La caracterización de las propiedades biomecánicas de la córnea podría constituirse en una herramienta útil para evaluar las indicaciones y los resultados de la cirugía de pterigión. El conocimiento de la respuesta de la biomecánica de la córnea a la queratectomía superficial podría mejorar los resultados ópticos obtenidos tras la escisión del pterigión. La presencia de pterigión y su exéresis quirúrgica afectaría la refracción corneal, incluyendo la potencia esférica y astigmática, así como la regularidad de la superficie ocular, siendo estos cambios ˜ del pterigión1 . proporcionales al tamano La histéresis corneal (HC) refleja las propiedades viscoelásticas de la córnea e indica su integridad biomecánica. El analizador de respuesta ocular Reichert (ORA, Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, EE. UU) permite una medida clínica de la HC, utilizando un sistema patentado de aplanación dinámica bidireccional2 . La HC se describe como la capacidad de amortiguación secundaria a la resistencia viscoelástica de la córnea frente a la deformación provocada por un soplo de aire emitido por el tonómetro ORA. El instrumento también aporta medidas del factor de resistencia corneal (FRC) y de la presión intraocular compensada por la córnea (PIOcc)2 . La HC permanece relativamente estable a lo largo del día, con mínimas variaciones atribuibles a modificaciones en la hidratación corneal3,4 . Así mismo, se modifica en enfermedades como el queratocono, la distrofia de Fuchs, tras queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) y en el glaucoma2,5,6 . Se ha demostrado, mediante ORA, una correlación débil, pero significativa, entre la HC y el espesor corneal en ojos sanos. En pacientes con glaucoma, la HC se correlaciona con el espesor ˜ progresivo del campo visual6 . corneal y se asocia con dano En el presente estudio se analizan los cambios inducidos por el pterigión y por su exéresis quirúrgica en las propiedades biomecánicas de la córnea analizadas con ORA y los factores que influyen sobre dichos parámetros.
Material y métodos Pacientes Estudio piloto, intervencional y prospectivo, con observador enmascarado que incluía 20 ojos de 20 pacientes con pterigión
primario unilateral (grupo pterigión) y 19 ojos adelfos sanos (grupo control). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y el consentimiento informado fue firmado por todos los pacientes. Los procedimientos se adecuaron a los principios de la Declaración de Helsinki para la Investigación Biomédica. Los criterios de exclusión fueron: cirugía ocular o traumatismos previos, uso de lentes de contacto, y enfermedades oculares o sistémicas, como la diabetes, que modifican las propiedades biomecánicas de la córnea. En todos los casos se realizó una exploración oftalmológica preoperatoria completa que incluía la mejor agudeza visual corregida (MAVC) el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR), refracción, topografía corneal, biomicroscopia, tonometría de aplanación, paquimetría ultrasónica y oftalmoscopía. Biomicroscópicamente, se clasificó el pterigión de acuerdo a su traslucencia7 . La topografía corneal se realizó mediante un topógrafo de Placido (Atlas 995 unit, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, EE.UU). Para evitar interferencias sobre las medidas topográficas, se excluyeron los ojos con pterigiones que invadían los 4 mm centrales de la córnea. Los pacientes fueron evaluados a los 10 días y al mes tras la cirugía repitiéndose las medidas de MAVC, refracción, topografía corneal, paquimetría ultrasónica y ORA.
Técnica quirúrgica Se realizó una resección simple del pterigión con aplicación intraoperatoria de mitomicina C (MMC) 0,02% durante 1 min sobre el lecho escleral. La anestesia conjuntival se obtuvo mediante la instilación de colirio de clorhidrato de tetracaína ˜ (Colirio anestésico doble® , Alconcusí, Barcelona, Espana) e inyección subconjuntival en el cuerpo del pterigión de 5 mL de lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000 con aguja de 25 G. La disección de la cabeza del pterigión se realizó con bisturí Bard-Parker n.◦ 15 y el cuerpo, incluyendo la cápsula de Tenon adyacente, se extirpó con tijera de Wescott, dejando la esclera denudada expuesta. Un fragmento de hemosteta (Microsponge, Alconcusí) impregnada con MMC al 0,02% (0,2 mg/mL) se aplicó directamente sobre el lecho escleral durante un minuto con posterior abundante irrigación con solución salina balanceada. Los bordes conjuntivales se suturaron (7-0 Vicryl, Ethicon) hasta 2 mm del limbo, y los puntos se retiraron a los 10 días del procedimiento. Postoperatoriamente, se prescribió
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Tabla 1 – Cambios en la mejor agudeza visual corregida y parámetros refractivos antes y después de la cirugía del pterigión Grupo pterigión (n = 20 ojos)
Grupo control (n = 19 ojos)
MAVC LogMAR Potencia esférica refractiva (D) Cilindro refractivo (D) Astigmatismo queratométrico (D)
Preoperatorio
10 días postoperatorio
Un mes postoperatorio
p (ANOVA)
0,28 DE 0,12* (0–0,5) 0,63 DE 2,15 (-6,12–3,5) -1,55 DE 0,83 (-4–0,5) 2,18 DE 1,09 (0,5–5,88)
0,14 DE 0,06 (0–0,2) 0,08 DE 1,78 (-5,12–2,75) -0,75 DE 0,45 (-1,87–0,25) 1,12 DE 0,76 (0,12–3)
0,08 DE 0,07 (0–0,2) 0,08 DE 1,82 (-5,12–3,12) -0,58 DE 0,42 (-1,37–0,62) 0,96 DE 0,65 (0–2,25)
< 0,001**
0,03 DE 0,02 (0–0,09) 0,66 DE 1,56 (-1,87–5,37) -0,98 DE 1,42 (-6,62–-0, 25) 1,35 DE 2,38 (0–10,88)
0,5 0,8 0,9
Los datos se expresan en medias, desviación estándar (DE) y rango. ANOVA: análisis de la varianza; D: dioptrías; LogMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución; MAVC: mejor agudeza visual corregida. ∗ Diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo pterigión (p < 0,001). ∗∗ Diferencia estadísticamente significativa entre preoperatorio, 10 días y un mes postoperatorio (p < 0,001, test de Tukey).
colirio de tobramicina y dexametasona (Tobradex® , Alconcusí) 4 veces/día/mes.
Análisis de las propiedades biomecánicas corneales Las propiedades biomecánicas de la córnea fueron medidas con ORA preoperatoriamente y a los 10 días y al mes de la cirugía. ORA utiliza un soplo de aire para deformar la córnea, y las modificaciones producidas son monitorizadas por un sistema electro-óptico. El soplo de aire deforma la córnea generando una primera aplanación (pico 1) y a continuación una concavidad y tras la interrupción del soplo de aire, la córnea vuelve a su forma original pasando por una segunda aplanación (pico 2). La HC fue calculada como la diferencia entre las presiones medidas en mmHg a las que se obtienen los picos 1 y 2. El FRC fue obtenido como una función lineal de los picos 1 y 2, basado en los resultados de estudios clínicos a gran escala, de acuerdo con el fabricante8 . ORA también aporta 2 medidas de presión intraocular: la presión intraocular corregida para Goldman (PIOG), que es la media de los picos de presión 1 y 2, y PIOcc que se afecta menos por las propiedades corneales, por lo que sería un indicador más fiable de la presión intraocular real8 . Todas las medidas se realizaron 4 veces, y la media de las mismas fue utilizada para el análisis estadístico.
8 ojos izquierdos) presentaban pterigión nasal primario. Había 13 pterigiones grado 1 y 7 pterigiones grado 2. No se registraron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias durante el periodo de seguimiento. La presencia de pterigión disminuyó de forma significativa (p < 0,001) la MAVC en comparación con el grupo control, y su exéresis quirúrgica mejoró significativamente la MAVC a los 10 días y al mes tras la cirugía, en comparación con los valores preoperatorios. Sin embargo, no se encontraron cambios estadísticamente significativos en los parámetros refractivos, ni en el astigmatismo queratométrico preoperatoriamente en comparación con el grupo control y tampoco, en comparación con los valores postoperatorios (tabla 1). La tabla 2 muestra los cambios de las propiedades biomecánicas de la córnea antes y después de la cirugía de pterigión. Encontramos diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en la HC inducida por la presencia de pterigión y en comparación con el grupo control. A los 10 días y al mes tras la cirugía, la HC se encontró reducida en comparación con los valores preoperatorios, pero los cambios no fueron significativos. Así mismo, no se encontraron cambios estadísticamente significativos en el FRC, PIOG, PIOcc ni en el espesor corneal central (ECC). No se observaron correlaciones significativas entre los valores preoperatorios de la MAVC y la HC.
Análisis estadístico Todos los datos se expresaron como valores de media y desviación estándar (DE). Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. Las diferencias entre los datos pre- y postoperatorios fueron analizados mediante el análisis de la varianza de 2 vías con comparación múltiple post-test de Tukey. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados La muestra estudiada incluía 11 hombres y 9 mujeres (edad ˜ ˜ media 45,05 DE 12,06 anos, rango: 26 a 68 anos). Todos los pacientes fueron hispánicos. Todos los ojos (12 ojos derechos,
Discusión Nuestros resultados indican que la presencia de pterigión primario grados 1 y 2 modificó significativamente (p < 0,01) las propiedades biomecánicas de la córnea, como la HC. Por el contrario, la HC se redujo tras la escisión quirúrgica de pterigión con aplicación intraoperatoria de MMC 0,02% durante 1 min a los 10 días y al mes postoperatorio, pero los cambios no fueron estadísticamente significativos. No se encontraron modificaciones significativas en el FRC ni en el ECC. El pterigión, una enfermedad oftalmológica frecuente, puede producir cambios importantes en el estado refractivo y la curvatura corneal antes de invadir la zona óptica9–16 , y puede provocar defectos visuales significativos9,11 . El
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Tabla 2 – Cambios en las propiedades biomecánicas de la córnea antes y después de cirugía del pterigión Grupo pterigión (n = 20 ojos)
Grupo control (n = 19 ojos)
ECC ultrasónico (m) HC ORA (mm Hg) FRC ORA (mm Hg) PIOG ORA (mm Hg) PIOcc ORA (mm Hg)
543 DE 25 (514–621) 9,52 DE 2,1 (6,3–13,2) 10,0 DE 2,2 (6,9–13,9) 17,9 DE 6,7 (9,5–3,3) 16,6 DE 6,5 (7,8–31,9)
Preoperatorio
10 días postoperatorio
Un mes postoperatorio
543 DE 25 (511−614) 9,23 DE 1,73* (5,4−12,1) 9,67 DE 1,67 (6,3−12) 16,38 DE 4,18 (9,2−24,8) 17,96 DE 4,46 (12−26,5)
543 DE 24 (511−610) 8,05 DE 1,56 (4,1−10) 9,26 DE 1,67 (7,1−11,7) 18,82 DE 5,94 (9,2−31,1) 20,57 DE 5,85 (12−31,8)
543 DE 25 (521−612) 8,05 DE 0,07 (5,2−10,3) 9,93 DE 2,03 (6,7−12,9) 18,69 DE 5,75 (10,6−31,5) 20,30 DE 5,66 (13−33,9)
p (ANOVA) 0,9 0,1 0,7 0,7 0,7
Los datos se expresan en medias, desviación estándar (DE) y rango. ANOVA: análisis de la varianza; ECC: espesor corneal central; FRC: factor de resistencia corneal; HC: histéresis corneal; ORA: analizador de respuesta ocular; PIOcc: presión intraocular compensada por la córnea; PIOG: presión intraocular corregida para Goldman. ∗ Diferencias estadísticamente significativas entre grupo control y grupo pterigión (p < 0,01).
astigmatismo secundario a pterigión parece desarrollarse como resultado de la tracción que este ejerce sobre el ápex, que conlleva un aplanamiento localizado de la córnea ˜ se asociarían central9,13 . Los pterigiones de mayor tamano a mayor astigmatismo11,17 y a mayor cambio astigmático tras la cirugía15,16 . Recientemente, se ha encontrado una ˜ del pterigión y el correlación significativa entre el tamano astigmatismo corneal inducido tras la cirugía13,18 . En este estudio, la ausencia de cambios significativos en los valores refractivos y queratométricos por la presencia de pterigión y/o ˜ del pterigión su cirugía, puede estar justificada por el tamano de nuestros casos, ya que el 65% de los pacientes tenían un pterigión grado 1. No hemos encontrado en la bibliografía estudios acerca de las propiedades biomecánicas de la córnea en pacientes con pterigión. El pterigión puede alterar la membrana de Bowman subyacente al sustituir el estroma superficial de la córnea por fibroblastos19 . Estudios preliminares han descrito que la porción anterior del estroma contribuye de forma más importante a la resistencia corneal que la porción posterior20 , y que la porción anterior es un 25% más rígida que la posterior21 . Por lo tanto, creemos que los cambios histopatológicos asociados al pterigión podrían ser los responsables de los efectos del pterigión sobre la biomecánica de la córnea. En pacientes a los que se les aplicó queratectomía fotorrefractiva (PRK) y LASIK aparecen modificaciones en las propiedades biomecánicas de la córnea con relación a la cantidad de corrección refractiva, siendo los cambios mayores tras LASIK, probablemente debido a que en la PRK la membrana de Bowman permanece íntegra y no se crea un flap corneal durante la cirugía22 . En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en las propiedades biomecánicas de la córnea tras la cirugía. Esta discrepancia con los resultados obtenidos en los procedimientos refractivos podría ser debida a que en la cirugía del pterigión se realiza una queratectomía superficial y únicamente el epitelio y su membrana basal son eliminados, en la córnea nasal periferia. Así pues, la HC no se vio modificada ni por la queratectomía superficial ni por la aplicación intraoperatoria de MMC en nuestros pacientes con pterigiones grados 1 y 2, posiblemente también debido a que en su
escisión la queratectomía superficial realizada no fuera demasiado amplia. Ha sido reportado que las propiedades biomecánicas de la córnea son propias de cada individuo23 . Basándonos en esto, la progresión del pterigión hacia la córnea podría estar regulada por la biomecánica de la córnea. Desafortunadamente, no hemos comparado nuestros resultados con un grupo control de sujetos sanos y por lo tanto, solo podemos decir que la presencia de pterigión cambia las propiedades biomecánicas de la córnea. La HC medida por ORA parece ser un indicador de cambios adquiridos en el tejido corneal. Así, es significativamente más baja en pacientes con queratocono, distrofia de Fuchs, glaucoma y post-LASIK2 , y significativamente más alta en ojos de pacientes diabéticos, debido a las modificaciones de la matriz extracelular corneal que se desarrolla en la diabetes mellitus23 . La HC aparece también disminuida tras cirugía de catarata por córnea clara, a pesar del aumento del ECC secundario a edema corneal, lo que sugiere que las incisiones modificarían las propiedades biomecánicas de la córnea24 . En conclusión, nuestros resultados revelaron que la presencia de un pterigión primario activo (grados 1 y 2) conduce a una reducción de las propiedades biomecánicas de la córnea, de forma independiente al EEC y a la PIO. Serían necesarios nuevos estudios con un mayor tiempo de seguimiento y pterigiones más avanzados, con queratectomías más amplias para confirmar estos efectos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Corneal hysteresis
biomechanical properties of the cornea and to determine factors that might affect these
Mitomycin C
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Pterygium
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19 fellow healthy eyes (control group). The bare sclera technique with one-minute application of 0.02% mitomycin C intraoperatively was performed in all cases. The follow-up period was one month. The preoperative and postoperative biomechanical properties of the cornea were measured using the Reichert ocular response analyzer (ORA). Results: The corneal hysteresis (CH) decreased significantly (P < .01) in eyes with a pterygium compared to the control eyes, while surgery did not significantly change the CH compared to preoperatively. There were no significant changes in the corneal resistance factor or the central corneal thickness. Conclusions: Primary active pterygium (grades 1 or 2) induce a reduction of corneal biomechanical features. Further studies are needed in populations, with longer follow-ups and bigger pterygium that may involve wider keratectomy to confirm our results. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La caracterización de las propiedades biomecánicas de la córnea podría constituirse en una herramienta útil para evaluar las indicaciones y los resultados de la cirugía de pterigión. El conocimiento de la respuesta de la biomecánica de la córnea a la queratectomía superficial podría mejorar los resultados ópticos obtenidos tras la escisión del pterigión. La presencia de pterigión y su exéresis quirúrgica afectaría la refracción corneal, incluyendo la potencia esférica y astigmática, así como la regularidad de la superficie ocular, siendo estos cambios ˜ del pterigión1 . proporcionales al tamano La histéresis corneal (HC) refleja las propiedades viscoelásticas de la córnea e indica su integridad biomecánica. El analizador de respuesta ocular Reichert (ORA, Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, EE. UU) permite una medida clínica de la HC, utilizando un sistema patentado de aplanación dinámica bidireccional2 . La HC se describe como la capacidad de amortiguación secundaria a la resistencia viscoelástica de la córnea frente a la deformación provocada por un soplo de aire emitido por el tonómetro ORA. El instrumento también aporta medidas del factor de resistencia corneal (FRC) y de la presión intraocular compensada por la córnea (PIOcc)2 . La HC permanece relativamente estable a lo largo del día, con mínimas variaciones atribuibles a modificaciones en la hidratación corneal3,4 . Así mismo, se modifica en enfermedades como el queratocono, la distrofia de Fuchs, tras queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) y en el glaucoma2,5,6 . Se ha demostrado, mediante ORA, una correlación débil, pero significativa, entre la HC y el espesor corneal en ojos sanos. En pacientes con glaucoma, la HC se correlaciona con el espesor ˜ progresivo del campo visual6 . corneal y se asocia con dano En el presente estudio se analizan los cambios inducidos por el pterigión y por su exéresis quirúrgica en las propiedades biomecánicas de la córnea analizadas con ORA y los factores que influyen sobre dichos parámetros.
Material y métodos Pacientes Estudio piloto, intervencional y prospectivo, con observador enmascarado que incluía 20 ojos de 20 pacientes con pterigión
primario unilateral (grupo pterigión) y 19 ojos adelfos sanos (grupo control). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y el consentimiento informado fue firmado por todos los pacientes. Los procedimientos se adecuaron a los principios de la Declaración de Helsinki para la Investigación Biomédica. Los criterios de exclusión fueron: cirugía ocular o traumatismos previos, uso de lentes de contacto, y enfermedades oculares o sistémicas, como la diabetes, que modifican las propiedades biomecánicas de la córnea. En todos los casos se realizó una exploración oftalmológica preoperatoria completa que incluía la mejor agudeza visual corregida (MAVC) el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR), refracción, topografía corneal, biomicroscopia, tonometría de aplanación, paquimetría ultrasónica y oftalmoscopía. Biomicroscópicamente, se clasificó el pterigión de acuerdo a su traslucencia7 . La topografía corneal se realizó mediante un topógrafo de Placido (Atlas 995 unit, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, EE.UU). Para evitar interferencias sobre las medidas topográficas, se excluyeron los ojos con pterigiones que invadían los 4 mm centrales de la córnea. Los pacientes fueron evaluados a los 10 días y al mes tras la cirugía repitiéndose las medidas de MAVC, refracción, topografía corneal, paquimetría ultrasónica y ORA.
Técnica quirúrgica Se realizó una resección simple del pterigión con aplicación intraoperatoria de mitomicina C (MMC) 0,02% durante 1 min sobre el lecho escleral. La anestesia conjuntival se obtuvo mediante la instilación de colirio de clorhidrato de tetracaína ˜ (Colirio anestésico doble® , Alconcusí, Barcelona, Espana) e inyección subconjuntival en el cuerpo del pterigión de 5 mL de lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000 con aguja de 25 G. La disección de la cabeza del pterigión se realizó con bisturí Bard-Parker n.◦ 15 y el cuerpo, incluyendo la cápsula de Tenon adyacente, se extirpó con tijera de Wescott, dejando la esclera denudada expuesta. Un fragmento de hemosteta (Microsponge, Alconcusí) impregnada con MMC al 0,02% (0,2 mg/mL) se aplicó directamente sobre el lecho escleral durante un minuto con posterior abundante irrigación con solución salina balanceada. Los bordes conjuntivales se suturaron (7-0 Vicryl, Ethicon) hasta 2 mm del limbo, y los puntos se retiraron a los 10 días del procedimiento. Postoperatoriamente, se prescribió
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Tabla 1 – Cambios en la mejor agudeza visual corregida y parámetros refractivos antes y después de la cirugía del pterigión Grupo pterigión (n = 20 ojos)
Grupo control (n = 19 ojos)
MAVC LogMAR Potencia esférica refractiva (D) Cilindro refractivo (D) Astigmatismo queratométrico (D)
Preoperatorio
10 días postoperatorio
Un mes postoperatorio
p (ANOVA)
0,28 DE 0,12* (0–0,5) 0,63 DE 2,15 (-6,12–3,5) -1,55 DE 0,83 (-4–0,5) 2,18 DE 1,09 (0,5–5,88)
0,14 DE 0,06 (0–0,2) 0,08 DE 1,78 (-5,12–2,75) -0,75 DE 0,45 (-1,87–0,25) 1,12 DE 0,76 (0,12–3)
0,08 DE 0,07 (0–0,2) 0,08 DE 1,82 (-5,12–3,12) -0,58 DE 0,42 (-1,37–0,62) 0,96 DE 0,65 (0–2,25)
< 0,001**
0,03 DE 0,02 (0–0,09) 0,66 DE 1,56 (-1,87–5,37) -0,98 DE 1,42 (-6,62–-0, 25) 1,35 DE 2,38 (0–10,88)
0,5 0,8 0,9
Los datos se expresan en medias, desviación estándar (DE) y rango. ANOVA: análisis de la varianza; D: dioptrías; LogMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución; MAVC: mejor agudeza visual corregida. ∗ Diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo pterigión (p < 0,001). ∗∗ Diferencia estadísticamente significativa entre preoperatorio, 10 días y un mes postoperatorio (p < 0,001, test de Tukey).
colirio de tobramicina y dexametasona (Tobradex® , Alconcusí) 4 veces/día/mes.
Análisis de las propiedades biomecánicas corneales Las propiedades biomecánicas de la córnea fueron medidas con ORA preoperatoriamente y a los 10 días y al mes de la cirugía. ORA utiliza un soplo de aire para deformar la córnea, y las modificaciones producidas son monitorizadas por un sistema electro-óptico. El soplo de aire deforma la córnea generando una primera aplanación (pico 1) y a continuación una concavidad y tras la interrupción del soplo de aire, la córnea vuelve a su forma original pasando por una segunda aplanación (pico 2). La HC fue calculada como la diferencia entre las presiones medidas en mmHg a las que se obtienen los picos 1 y 2. El FRC fue obtenido como una función lineal de los picos 1 y 2, basado en los resultados de estudios clínicos a gran escala, de acuerdo con el fabricante8 . ORA también aporta 2 medidas de presión intraocular: la presión intraocular corregida para Goldman (PIOG), que es la media de los picos de presión 1 y 2, y PIOcc que se afecta menos por las propiedades corneales, por lo que sería un indicador más fiable de la presión intraocular real8 . Todas las medidas se realizaron 4 veces, y la media de las mismas fue utilizada para el análisis estadístico.
8 ojos izquierdos) presentaban pterigión nasal primario. Había 13 pterigiones grado 1 y 7 pterigiones grado 2. No se registraron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias durante el periodo de seguimiento. La presencia de pterigión disminuyó de forma significativa (p < 0,001) la MAVC en comparación con el grupo control, y su exéresis quirúrgica mejoró significativamente la MAVC a los 10 días y al mes tras la cirugía, en comparación con los valores preoperatorios. Sin embargo, no se encontraron cambios estadísticamente significativos en los parámetros refractivos, ni en el astigmatismo queratométrico preoperatoriamente en comparación con el grupo control y tampoco, en comparación con los valores postoperatorios (tabla 1). La tabla 2 muestra los cambios de las propiedades biomecánicas de la córnea antes y después de la cirugía de pterigión. Encontramos diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en la HC inducida por la presencia de pterigión y en comparación con el grupo control. A los 10 días y al mes tras la cirugía, la HC se encontró reducida en comparación con los valores preoperatorios, pero los cambios no fueron significativos. Así mismo, no se encontraron cambios estadísticamente significativos en el FRC, PIOG, PIOcc ni en el espesor corneal central (ECC). No se observaron correlaciones significativas entre los valores preoperatorios de la MAVC y la HC.
Análisis estadístico Todos los datos se expresaron como valores de media y desviación estándar (DE). Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. Las diferencias entre los datos pre- y postoperatorios fueron analizados mediante el análisis de la varianza de 2 vías con comparación múltiple post-test de Tukey. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultados La muestra estudiada incluía 11 hombres y 9 mujeres (edad ˜ ˜ media 45,05 DE 12,06 anos, rango: 26 a 68 anos). Todos los pacientes fueron hispánicos. Todos los ojos (12 ojos derechos,
Discusión Nuestros resultados indican que la presencia de pterigión primario grados 1 y 2 modificó significativamente (p < 0,01) las propiedades biomecánicas de la córnea, como la HC. Por el contrario, la HC se redujo tras la escisión quirúrgica de pterigión con aplicación intraoperatoria de MMC 0,02% durante 1 min a los 10 días y al mes postoperatorio, pero los cambios no fueron estadísticamente significativos. No se encontraron modificaciones significativas en el FRC ni en el ECC. El pterigión, una enfermedad oftalmológica frecuente, puede producir cambios importantes en el estado refractivo y la curvatura corneal antes de invadir la zona óptica9–16 , y puede provocar defectos visuales significativos9,11 . El
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Tabla 2 – Cambios en las propiedades biomecánicas de la córnea antes y después de cirugía del pterigión Grupo pterigión (n = 20 ojos)
Grupo control (n = 19 ojos)
ECC ultrasónico (m) HC ORA (mm Hg) FRC ORA (mm Hg) PIOG ORA (mm Hg) PIOcc ORA (mm Hg)
543 DE 25 (514–621) 9,52 DE 2,1 (6,3–13,2) 10,0 DE 2,2 (6,9–13,9) 17,9 DE 6,7 (9,5–3,3) 16,6 DE 6,5 (7,8–31,9)
Preoperatorio
10 días postoperatorio
Un mes postoperatorio
543 DE 25 (511−614) 9,23 DE 1,73* (5,4−12,1) 9,67 DE 1,67 (6,3−12) 16,38 DE 4,18 (9,2−24,8) 17,96 DE 4,46 (12−26,5)
543 DE 24 (511−610) 8,05 DE 1,56 (4,1−10) 9,26 DE 1,67 (7,1−11,7) 18,82 DE 5,94 (9,2−31,1) 20,57 DE 5,85 (12−31,8)
543 DE 25 (521−612) 8,05 DE 0,07 (5,2−10,3) 9,93 DE 2,03 (6,7−12,9) 18,69 DE 5,75 (10,6−31,5) 20,30 DE 5,66 (13−33,9)
p (ANOVA) 0,9 0,1 0,7 0,7 0,7
Los datos se expresan en medias, desviación estándar (DE) y rango. ANOVA: análisis de la varianza; ECC: espesor corneal central; FRC: factor de resistencia corneal; HC: histéresis corneal; ORA: analizador de respuesta ocular; PIOcc: presión intraocular compensada por la córnea; PIOG: presión intraocular corregida para Goldman. ∗ Diferencias estadísticamente significativas entre grupo control y grupo pterigión (p < 0,01).
astigmatismo secundario a pterigión parece desarrollarse como resultado de la tracción que este ejerce sobre el ápex, que conlleva un aplanamiento localizado de la córnea ˜ se asociarían central9,13 . Los pterigiones de mayor tamano a mayor astigmatismo11,17 y a mayor cambio astigmático tras la cirugía15,16 . Recientemente, se ha encontrado una ˜ del pterigión y el correlación significativa entre el tamano astigmatismo corneal inducido tras la cirugía13,18 . En este estudio, la ausencia de cambios significativos en los valores refractivos y queratométricos por la presencia de pterigión y/o ˜ del pterigión su cirugía, puede estar justificada por el tamano de nuestros casos, ya que el 65% de los pacientes tenían un pterigión grado 1. No hemos encontrado en la bibliografía estudios acerca de las propiedades biomecánicas de la córnea en pacientes con pterigión. El pterigión puede alterar la membrana de Bowman subyacente al sustituir el estroma superficial de la córnea por fibroblastos19 . Estudios preliminares han descrito que la porción anterior del estroma contribuye de forma más importante a la resistencia corneal que la porción posterior20 , y que la porción anterior es un 25% más rígida que la posterior21 . Por lo tanto, creemos que los cambios histopatológicos asociados al pterigión podrían ser los responsables de los efectos del pterigión sobre la biomecánica de la córnea. En pacientes a los que se les aplicó queratectomía fotorrefractiva (PRK) y LASIK aparecen modificaciones en las propiedades biomecánicas de la córnea con relación a la cantidad de corrección refractiva, siendo los cambios mayores tras LASIK, probablemente debido a que en la PRK la membrana de Bowman permanece íntegra y no se crea un flap corneal durante la cirugía22 . En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en las propiedades biomecánicas de la córnea tras la cirugía. Esta discrepancia con los resultados obtenidos en los procedimientos refractivos podría ser debida a que en la cirugía del pterigión se realiza una queratectomía superficial y únicamente el epitelio y su membrana basal son eliminados, en la córnea nasal periferia. Así pues, la HC no se vio modificada ni por la queratectomía superficial ni por la aplicación intraoperatoria de MMC en nuestros pacientes con pterigiones grados 1 y 2, posiblemente también debido a que en su
escisión la queratectomía superficial realizada no fuera demasiado amplia. Ha sido reportado que las propiedades biomecánicas de la córnea son propias de cada individuo23 . Basándonos en esto, la progresión del pterigión hacia la córnea podría estar regulada por la biomecánica de la córnea. Desafortunadamente, no hemos comparado nuestros resultados con un grupo control de sujetos sanos y por lo tanto, solo podemos decir que la presencia de pterigión cambia las propiedades biomecánicas de la córnea. La HC medida por ORA parece ser un indicador de cambios adquiridos en el tejido corneal. Así, es significativamente más baja en pacientes con queratocono, distrofia de Fuchs, glaucoma y post-LASIK2 , y significativamente más alta en ojos de pacientes diabéticos, debido a las modificaciones de la matriz extracelular corneal que se desarrolla en la diabetes mellitus23 . La HC aparece también disminuida tras cirugía de catarata por córnea clara, a pesar del aumento del ECC secundario a edema corneal, lo que sugiere que las incisiones modificarían las propiedades biomecánicas de la córnea24 . En conclusión, nuestros resultados revelaron que la presencia de un pterigión primario activo (grados 1 y 2) conduce a una reducción de las propiedades biomecánicas de la córnea, de forma independiente al EEC y a la PIO. Serían necesarios nuevos estudios con un mayor tiempo de seguimiento y pterigiones más avanzados, con queratectomías más amplias para confirmar estos efectos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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