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Effet de l’éphédrine sur les conditions d’intubation après bloc neuromusculaire par le rocuronium versus succinylcholine
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 292–296 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Article original
Effet de l’e´phe´drine sur les conditions d’intubation apre`s bloc neuromusculaire par le rocuronium versus succinylcholine Effect of ephedrine on the intubation conditions using rocuronium versus succinylcholine L. Belyamani *, H. Azendour, A. Elhassouni, S. Zidouh, M. Atmani, N.D. Kamili Service d’anesthe´siologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc Rec¸u le 19 fe´vrier 2007 ; accepte´ le 12 de´cembre 2007 Disponible sur Internet le 28 mars 2008
Re´sume´ Objectif. – E´tude testant l’hypothe`se selon laquelle l’e´phe´drine ame´liorerait les conditions d’intubation si elle e´tait injecte´e avant le curare (rocuronium et succinylcholine) lors de l’induction. Patients et me´thodes. – E´tude prospective en double insu, incluant des patients programme´s pour une chirurgie sous anesthe´sie ge´ne´rale. Les patients e´taient randomise´s en quatre groupes : succinylcholine 1 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe I, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe II, n = 20) ; succinylcholine 1 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe III, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe IV, n = 20). L’induction d’anesthe´sie a e´te´ de´bute´e par l’injection du contenu de la premie`re seringue contenant soit de l’e´phe´drine ou du se´rum sale´ a` 0,9 %, 30 secondes apre`s, on injectait du propofol a` la dose de 2,5 mg/kg et du fentanyl a` 3 mg/kg suivie du contenu de la seconde seringue contenant soit du rocuronium ou de la succinylcholine. Trente secondes apre`s l’injection du curare, un autre me´decin anesthe´siste senior, non informe´ du protocole d’induction utilise´, e´tait charge´ d’intuber le patient. Les conditions d’intubation e´taient e´value´es selon les crite`res de la confe´rence de Copenhague. La fre´quence cardiaque, la pression arte´rielle systolique et diastolique ont e´te´ e´galement note´es. Les donne´es ont e´te´ exprime´es en moyenne et en de´viation standard. Un test de Kruskall-Wallis a e´te´ utilise´ pour leur comparaison. Une valeur de p < 0,05 e´tait conside´re´e comme significative. Re´sultats. – Aucune diffe´rence significative entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, l’indice de masse corporelle et la classe ASA n’a e´te´ note´e. Le pre´traitement par l’e´phe´drine a ame´liore´ de manie`re tre`s significative les conditions d’intubation apre`s curarisation par la succinylcholine et le rocuronium ( p < 0,0001). Les conditions d’intubation dans les Groupes I et II e´taient comparables mais la dure´e de la laryngoscopie e´tait significativement re´duite dans le groupe e´phe´drine + succinylcholine et e´phe´drine + rocuronium. Conclusion. – L’utilisation de l’e´phe´drine 30 secondes avant l’induction au propofol, fentanyl suivi de rocuronium ou succinylcholine permettaient d’avoir rapidement de bonnes conditions d’intubation. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Objective. – The goal of this study was to determine if ephedrine could improve intubating conditions when it is administered before the muscle relaxant (rocuronium and succinylcholine). Patients and methods. – In this prospective randomized double-blind study, 80 patients ASA I- II, scheduled for elective surgery, were allocated randomly to receive: succinylcholine 1 mg/kg + ephedrine 70 mg/kg (Group I, n = 20); rocuronium 0.6 mg/kg + ephedrine 70 mg/kg (Group II, n = 20); succinylcholine 1 mg/kg + 0.9% saline (Group III, n = 20); rocuronium 0.6 mg/kg + 0.9% saline (Group IV, n = 20). Induction of anaesthesia started with administration of the first syringe containing either ephedrine or saline, then 30 s later propofol 2.5 mg/kg and fentanyl 3 mg/kg, were administered followed by the contents of the second syringe containing either rocuronium or succinylcholine. Thirty seconds after injection of the muscle relaxant, another blinded staff anaesthetist performed intubation of the patient. Intubating conditions were evaluated
* Auteur correspondant. B.P. 2561, 10001 Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (L. Belyamani). 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2007.12.016
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according to criteria’s of the conference of Copenhagen. Heart rate, systolic blood pressure and diastolic were also noted. Kruskall-Wallis test for non-parametric variable and Student t test for quantitative variables were used for statistical analysis. Results. – There was no significant difference between the groups concerning age, sex, BMI and ASA status. Pretreatment by ephedrine improved significantly ( p < 0.0001) intubating conditions after succinylcholine and rocuronium. Conclusion. – Use of ephedrine 30 seconds before induction with propofol, fentanyl followed by rocuronium or succinylcholine provides faster good conditions of intubation. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´phe´drine ; Rocuronium ; Succinylcholine ; Conditions d’intubation Keywords: Ephedrine; Rocuronium; Succinylcholine; Conditions of intubation
1. Introduction L’objectif essentiel de l’usage d’un curare pendant l’induction est d’obtenir une relaxation musculaire facilitant l’intubation trache´ale. Le de´lai d’action des curares de´termine l’intervalle de temps, se´parant l’induction de l’intubation et durant lequel le patient est expose´ au risque d’hypoxie ou encore d’inhalation pulmonaire. L’installation du bloc de´pend, entre autres, de facteurs cardiovasculaires incluant le de´bit sanguin musculaire et le de´bit cardiaque [1,2]. Partant de ce principe nous avons re´alise´ cette e´tude testant l’hypothe`se selon laquelle l’e´phe´drine ame´liorerait les conditions d’intubation quand elle est injecte´e 30 secondes avant le curare (rocuronium et succinylcholine) lors de l’induction. 2. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective randomise´e en double insu, incluant des patients ASA I et II programme´s pour une chirurgie sous anesthe´sie ge´ne´rale. Les patients souffrant de pathologies cardiovasculaires, neuromusculaires, d’insuffisance he´patique ou re´nale, ayant un risque d’inhalation, d’intubation difficile, sous me´dicaments interfe´rant avec la jonction neuromusculaire ont e´te´ exclus. Le protocole de l’e´tude a e´te´ approuve´ par le comite´ e´thique de notre hoˆpital et tous les patients e´taient informe´s et consentants. Une pre´me´dication a` base de 1 mg/kg d’hydroxyzine a e´te´ instaure´e la veille et le matin de l’intervention. Les patients e´taient attribue´s a` quatre groupes de traitement selon une table de randomisation : succinylcholine 1 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe I, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe II, n = 20) ; succinylcholine 1 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe III, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe IV, n = 20). Les me´dicaments ont e´te´ pre´pare´s dans une seringue de 5 ml, a` l’exte´rieur de la salle d’ope´ration, par un infirmier anesthe´siste diploˆme´ d’e´tat non implique´ dans l’anesthe´sie. Tous les patients avaient un monitorage comprenant un e´lectrocardioscope, un oxyme`tre (SpO2) et un monitorage de la
pression arte´rielle non invasive (SC-7000, Siemens, Saulna, Sweden). Une voie veineuse pe´riphe´rique a e´te´ pose´e au niveau du dos de la main a` l’aide d’une intranule 18 Gauge et un remplissage vasculaire a` base de 5 ml/kg de se´rum sale´ 0,9 % a e´te´ de´bute´. Les patients et le me´decin anesthe´siste responsable de l’induction n’e´taient pas informe´s du contenu des seringues. Apre`s une pre´oxyge´nation a` 100 % de FIO2 pendant trois minutes, l’induction d’anesthe´sie a e´te´ de´bute´e par l’injection du contenu de la premie`re seringue contenant soit de l’e´phe´drine ou du se´rum sale´ a` 0,9 %. Trente secondes apre`s on injectait du propofol a` la dose de 2,5 mg/kg et du fentanyl a` 3 mg/kg, suivi par le contenu de la seconde seringue contenant soit du rocuronium ou de la succinylcholine. Trente secondes apre`s l’administration du curare, un autre me´decin anesthe´siste senior, non informe´ du protocole d’induction utilise´, a e´te´ charge´ d’intuber le patient (tous les malades e´taient intube´s par le meˆme anesthe´siste). La dure´e de la laryngoscopie, en secondes, a` partir du moment de l’introduction de la lame du laryngoscope jusqu’au gonflement du ballonnet a e´te´ chronome´tre´e. Les conditions d’intubation e´taient e´value´es selon les crite`res de la confe´rence de Copenhague [3]. La fre´quence cardiaque (FC), les pressions arte´rielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) ont e´te´ releve´es avant l’induction, puis a` 30 secondes, une a` cinq minutes apre`s l’induction d’anesthe´sie. Le logiciel SPSS 13.0 a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. Le test de Kolmogorov-Smirnov a e´te´ utilise´ pour ve´rifier la normalite´ des variables. Pour de´terminer la taille de l’e´chantillon, nous avons fixe´ comme objectif une ame´lioration des conditions d’intubation de 40 %, avec une puissance de l’e´tude a` alpha : 0,05 et beˆta : 0,8 le nombre de patients a` inclure e´tait de 17 patients pour chaque groupe. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ retenue comme seuil de signification. Le test Khi-2 a e´te´ utilise´ pour comparer les variables qualitatives. L’analyse de variance a` un facteur ou le test de Kruskal-Wallis ont e´te´ utilise´s pour comparer les variables parame´triques et non parame´triques intergroupes. Le test t de Student ou le test de Mann-Whitney ont e´te´ utilise´s pour comparer les variables quantitatives parame´triques et non parame´triques entre deux groupes. L’analyse de variance a` mesures re´pe´te´es a e´te´ utilise´e pour comparer FC, PAS et PAD entre les groupes, avec recours a` la correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´e comme significative. Les variables quantitatives sont exprime´es en moyenne e´cart-type pour les variables parame´triques et en me´diane
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pour les variables non parame´triques. Les variables qualitatives sont exprime´es en effectif et en pourcentage.
Tableau 2 Conditions d’intubation dans les quatre groupes (n = 20) Conditions d’intubation
3. Re´sultats Aucune diffe´rence significative entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, l’index de masse corporelle et la classe ASA n’a e´te´ observe´e (Tableau 1). Le pre´traitement par l’e´phe´drine a ame´liore´ de manie`re tre`s significative les conditions d’intubation apre`s curarisation par la succinylcholine et le rocuronium ( p < 0,0001). Cependant, les conditions d’intubation dans les GI et GII e´taient comparables. Les conditions d’intubation dans ces deux groupes e´taient excellentes, alors que dans les GIII et GIVelles e´taient me´diocres ( p < 0,0001) (Tableau 2). La dure´e de la laryngoscopie e´tait significativement re´duite dans le GI et GII ( p < 0,0001). Par ailleurs, la diffe´rence e´tait largement significatif entre les GIII et GIV ( p < 0,0001), quant aux GI et II, il n’a e´te´ note´e aucune diffe´rence significative ( p = 0,108) (Fig. 1). La pression arte´rielle systolique (Fig. 2), la pression arte´rielle diastolique et la fre´quence cardiaque e´taient semblables, a` tous les temps de la mesure, dans les quatre groupes. 4. Discussion Dans notre e´tude les conditions d’intubation e´taient excellentes avec l’association succinylcholine-e´phe´drine et rocuronium-e´phe´drine. Elles e´taient me´diocres lorsque la succinylcholine ou le rocuronium e´tait utilise´ seul. Le rocuronium associe´ a` l’e´phe´drine procure des conditions d’intubation excellentes avec une dure´e de la laryngoscopie nettement infe´rieure par rapport au rocuronium seul. Le de´lai d’installation du bloc neuromusculaire correspond par de´finition au temps compris entre la fin de l’administration et l’obtention du bloc maximal. Il existe une relation directe entre ce de´lai et le de´bit cardiaque. Cela explique pourquoi les curares ont un de´lai d’action plus bref chez le nourrisson et chez l’enfant [4] et plus allonge´ chez les sujets aˆge´s [5]. L’agent hypnotique utilise´ lors de l’induction intervient e´galement. Gill et Scott [6] ont de´montre´ que la paralysie induite par le ve´curonium s’installe plus rapidement apre`s induction par l’e´tomidate qu’avec le propofol ou le thiopental. Il existe donc une corre´lation entre l’hypotension et le de´lai d’installation du bloc neuromusculaire. Le de´bit sanguin musculaire intervient e´galement. Chez le chien, l’installation de la paralysie du Tableau 1 Caracte´ristiques des patients
ˆ ge (ans) A IMC H/F ASA I/ASA II
Groupe I
Groupe II
Groupe III
Groupe IV
34,4 7,38 22,75 1,68 9/11 18/2
36,65 7,16 23,3 2,2 11/9 17/3
35,35 9,15 22,85 1,34 10/10 17/3
33,7 8,57 24 2,42 7/13 19/1
Variables rapporte´es en nombre ou en moyenne e´cart-type. Groupe I : e´phe´drine + succinylcholine ; Groupe II : e´phe´drine + rocuronium ; Groupe III : placebo + succinylcholine ; Groupe IV : placebo + rocuronium ; IMC : indice de masse corporelle. Pas de diffe´rence significative.
Groupe Groupe Groupe Groupe
I II III IV
Excellentes
Bonnes
Me´diocres
18 (90 %) 15 (-75 %) 5 (25 %) 2 (10 %)
2 5 8 6
0 0 7 (35 %) 12 (60 %)
(10 (25 (40 (30
%) %) %) %)
Variables rapporte´es en nombre et en pourcentage. Groupe I : e´phe´drine + succinylcholine ; Groupe II : e´phe´drine + rocuronium ; Groupe III : placebo + succinylcholine ; Groupe IV : placebo + rocuronium. p < 0,001 : test X2 entre les quatre groupes. p = 0,21 : test X2 entre groupes I et II. p = 0,001 : test X2 entre groupes I et III. p < 0,001 : test X2 entre groupes I et IV. p = 0,002 : test X2 entre groupes II et III. p = 0,109 : test X2 entre groupes III et IV. p < 0,001 : test X2 entre groupes II et IV.
muscle tibial ante´rieur, apre`s injection de gallamine, est acce´le´re´e par l’augmentation du de´bit sanguin musculaire alors que la re´cupe´ration n’est pas modifie´e [2]. Harrison et Junius [7] ont de´montre´, d’une part, l’existence d’une corre´lation entre le de´lai d’apparition du vert d’indocyanine dans l’arte`re radiale et le de´lai d’installation du bloc et, d’autre part, que l’activite´ me´tabolique propre du muscle jouait un roˆle. Apre`s administration d’un bolus de 400 mg/kg d’atracurium, le de´lai entre l’injection et la diminution de 90 % de la force de l’adducteur du pouce est en moyenne de deux minutes au niveau du bras stimule´ par le train de quatre, alors que ce de´lai atteint 3,4 minutes au niveau du bras controlate´ral stimule´ par stimulation simple. Cet effet est probablement lie´ a` l’augmentation de l’activite´ musculaire, des besoins en oxyge`ne et du de´bit sanguin re´gional induits par la stimulation [8]. Chez l’homme, l’installation du bloc neuromusculaire est plus rapide au niveau du diaphragme et des muscles adducteurs larynge´s qu’au niveau du pouce, malgre´ leur re´sistance aux curares non de´polarisants. Par ailleurs, apre`s administration d’une dose de 40 mg/kg de ve´curonium, le de´lai d’installation de la paralysie est de 3,3 minutes au niveau des muscles larynge´s et de 5,7 minutes au niveau de l’adducteur du pouce [9–11]. Ces re´sultats s’expliquent par le fait que les muscles respiratoires sont mieux vascularise´s que les muscles pe´riphe´riques et rec¸oivent une quantite´ plus importante de mole´cules de curare, ce qui entraıˆne l’installation plus rapide de la paralysie malgre´ leur re´sistance. Sluga et al. [12] ont trouve´ que la succinylcholine re´duit le temps d’intubation de l’ordre de 35 secondes par rapport au rocuronium et que la succinylcholine procure des conditions d’intubation meilleures que le rocuronium. Il y a une diffe´rence statistiquement significative de 0,5 points sur une e´chelle de 9 points d’e´valuation des conditions d’intubation en faveur de la succinylcholine. Ces re´sultats ne sont pas retrouve´s lors de la me´ta-analyse de Cochrane qui conclut qu’il n’y a aucune diffe´rence entre les deux groupes quand le propofol est employe´ pour induire l’anesthe´sie ce qui va dans le sens des re´sultats de notre e´tude. Les seuls cas ou` on trouve des diffe´rences entre les deux agents anesthe´siques sont ceux ou l’intubation est re´alise´e
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Fig. 1. Dure´e de la laryngoscopie (seconde) dans les quatre groupes. Les valeurs sont exprime´es en me´diane (la ligne centrale dans la boıˆte), avec 25–75 percentiles (limites supe´rieures et infe´rieures de la boıˆte). Groupe e´phe´drine + Groupe e´phe´drine + Groupe placebo + Groupe placebo + rocuronium succinylcholine rocuronium succinylcholine Dure´e de la laryngoscopie (s)
39/1,81/38–40,75
40/2,54/39–42
55/5,51/50,5–60
69,5/7,62/63–74,25
Me´diane/e´cart-type/25–75 %. p = 0,108 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et e´phe´drine + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et placebo + rocuronium. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et placebo + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + succinylcholine et placebo + rocuronium. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + succinylcholine et placebo + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes placebo + rocuronium et placebo + succinylcholine.
une minute apre`s l’administration du curare ou quand le rocuronium est donne´ a` la dose de 1 mg/kg ce qui entraıˆne une augmentation nette de sa demi-vie et, par conse´quent, les risques d’inhalation postope´ratoires [13]. Selon Munoz et al. [14], 70 mg/kg d’e´phe´drine, donne´s 30 secondes avant l’administration du rocuronium, diminuent le de´lai d’action de ce dernier de 26 %. Cela est attribue´ a` une augmentation du de´bit cardiaque, de la perfusion musculaire et donc une libe´ration plus rapide de rocuronium a` la jonction neuromusculaire. Szmuk et al. [15] confirment aussi ces re´sultats, constatant que
le de´lai d’action du rocuronium est plus court apre`s l’administration d’e´phe´drine (22 %) et plus long apre`s l’esmolol (26 %) par rapport au placebo. Ils n’observent aucune diffe´rence entre les groupes concernant la pression arte´rielle systolique, diastolique, moyenne ou bien la fre´quence cardiaque. Ces re´sultats s’expliquent par le fait que les re´ponses he´modynamiques combine´es de l’esmolol et de l’e´phe´drine sont masque´es pendant l’utilisation des agents anesthe´siques d’induction et la laryngoscopie. L’e´phe´drine produit une vasoconstriction veineuse plus importante que la vasoconstriction arte´rielle, ame´liorant ainsi le retour veineux et le de´bit cardiaque. Son effet est davantage marque´ sur la pression arte´rielle systolique que diastolique, il maintient la perfusion d’organe en exerc¸ant un plus grand effet sur la tonicite´ vasculaire pre´capillaire et sur la capacitance veineuse [16]. 5. Conclusion L’utilisation de l’e´phe´drine 30 secondes avant une induction anesthe´sique par propofol, fentanyl suivi par le rocuronium ou la succinylcholine permet d’avoir rapidement des conditions d’intubation excellentes avec une dure´e de laryngoscopie significativement re´duite. Re´fe´rences
Fig. 2. Pression arte´rielle systolique (mm Hg) aux diffe´rents temps dans les quatre groupes.
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Effet de l’e´phe´drine sur les conditions d’intubation apre`s bloc neuromusculaire par le rocuronium versus succinylcholine Effect of ephedrine on the intubation conditions using rocuronium versus succinylcholine L. Belyamani *, H. Azendour, A. Elhassouni, S. Zidouh, M. Atmani, N.D. Kamili Service d’anesthe´siologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc Rec¸u le 19 fe´vrier 2007 ; accepte´ le 12 de´cembre 2007 Disponible sur Internet le 28 mars 2008
Re´sume´ Objectif. – E´tude testant l’hypothe`se selon laquelle l’e´phe´drine ame´liorerait les conditions d’intubation si elle e´tait injecte´e avant le curare (rocuronium et succinylcholine) lors de l’induction. Patients et me´thodes. – E´tude prospective en double insu, incluant des patients programme´s pour une chirurgie sous anesthe´sie ge´ne´rale. Les patients e´taient randomise´s en quatre groupes : succinylcholine 1 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe I, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe II, n = 20) ; succinylcholine 1 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe III, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe IV, n = 20). L’induction d’anesthe´sie a e´te´ de´bute´e par l’injection du contenu de la premie`re seringue contenant soit de l’e´phe´drine ou du se´rum sale´ a` 0,9 %, 30 secondes apre`s, on injectait du propofol a` la dose de 2,5 mg/kg et du fentanyl a` 3 mg/kg suivie du contenu de la seconde seringue contenant soit du rocuronium ou de la succinylcholine. Trente secondes apre`s l’injection du curare, un autre me´decin anesthe´siste senior, non informe´ du protocole d’induction utilise´, e´tait charge´ d’intuber le patient. Les conditions d’intubation e´taient e´value´es selon les crite`res de la confe´rence de Copenhague. La fre´quence cardiaque, la pression arte´rielle systolique et diastolique ont e´te´ e´galement note´es. Les donne´es ont e´te´ exprime´es en moyenne et en de´viation standard. Un test de Kruskall-Wallis a e´te´ utilise´ pour leur comparaison. Une valeur de p < 0,05 e´tait conside´re´e comme significative. Re´sultats. – Aucune diffe´rence significative entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, l’indice de masse corporelle et la classe ASA n’a e´te´ note´e. Le pre´traitement par l’e´phe´drine a ame´liore´ de manie`re tre`s significative les conditions d’intubation apre`s curarisation par la succinylcholine et le rocuronium ( p < 0,0001). Les conditions d’intubation dans les Groupes I et II e´taient comparables mais la dure´e de la laryngoscopie e´tait significativement re´duite dans le groupe e´phe´drine + succinylcholine et e´phe´drine + rocuronium. Conclusion. – L’utilisation de l’e´phe´drine 30 secondes avant l’induction au propofol, fentanyl suivi de rocuronium ou succinylcholine permettaient d’avoir rapidement de bonnes conditions d’intubation. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Objective. – The goal of this study was to determine if ephedrine could improve intubating conditions when it is administered before the muscle relaxant (rocuronium and succinylcholine). Patients and methods. – In this prospective randomized double-blind study, 80 patients ASA I- II, scheduled for elective surgery, were allocated randomly to receive: succinylcholine 1 mg/kg + ephedrine 70 mg/kg (Group I, n = 20); rocuronium 0.6 mg/kg + ephedrine 70 mg/kg (Group II, n = 20); succinylcholine 1 mg/kg + 0.9% saline (Group III, n = 20); rocuronium 0.6 mg/kg + 0.9% saline (Group IV, n = 20). Induction of anaesthesia started with administration of the first syringe containing either ephedrine or saline, then 30 s later propofol 2.5 mg/kg and fentanyl 3 mg/kg, were administered followed by the contents of the second syringe containing either rocuronium or succinylcholine. Thirty seconds after injection of the muscle relaxant, another blinded staff anaesthetist performed intubation of the patient. Intubating conditions were evaluated
* Auteur correspondant. B.P. 2561, 10001 Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (L. Belyamani). 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2007.12.016
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according to criteria’s of the conference of Copenhagen. Heart rate, systolic blood pressure and diastolic were also noted. Kruskall-Wallis test for non-parametric variable and Student t test for quantitative variables were used for statistical analysis. Results. – There was no significant difference between the groups concerning age, sex, BMI and ASA status. Pretreatment by ephedrine improved significantly ( p < 0.0001) intubating conditions after succinylcholine and rocuronium. Conclusion. – Use of ephedrine 30 seconds before induction with propofol, fentanyl followed by rocuronium or succinylcholine provides faster good conditions of intubation. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´phe´drine ; Rocuronium ; Succinylcholine ; Conditions d’intubation Keywords: Ephedrine; Rocuronium; Succinylcholine; Conditions of intubation
1. Introduction L’objectif essentiel de l’usage d’un curare pendant l’induction est d’obtenir une relaxation musculaire facilitant l’intubation trache´ale. Le de´lai d’action des curares de´termine l’intervalle de temps, se´parant l’induction de l’intubation et durant lequel le patient est expose´ au risque d’hypoxie ou encore d’inhalation pulmonaire. L’installation du bloc de´pend, entre autres, de facteurs cardiovasculaires incluant le de´bit sanguin musculaire et le de´bit cardiaque [1,2]. Partant de ce principe nous avons re´alise´ cette e´tude testant l’hypothe`se selon laquelle l’e´phe´drine ame´liorerait les conditions d’intubation quand elle est injecte´e 30 secondes avant le curare (rocuronium et succinylcholine) lors de l’induction. 2. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective randomise´e en double insu, incluant des patients ASA I et II programme´s pour une chirurgie sous anesthe´sie ge´ne´rale. Les patients souffrant de pathologies cardiovasculaires, neuromusculaires, d’insuffisance he´patique ou re´nale, ayant un risque d’inhalation, d’intubation difficile, sous me´dicaments interfe´rant avec la jonction neuromusculaire ont e´te´ exclus. Le protocole de l’e´tude a e´te´ approuve´ par le comite´ e´thique de notre hoˆpital et tous les patients e´taient informe´s et consentants. Une pre´me´dication a` base de 1 mg/kg d’hydroxyzine a e´te´ instaure´e la veille et le matin de l’intervention. Les patients e´taient attribue´s a` quatre groupes de traitement selon une table de randomisation : succinylcholine 1 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe I, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + e´phe´drine 70 mg/kg (Groupe II, n = 20) ; succinylcholine 1 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe III, n = 20) ; rocuronium 0,6 mg/kg + se´rum sale´ 0,9 % (Groupe IV, n = 20). Les me´dicaments ont e´te´ pre´pare´s dans une seringue de 5 ml, a` l’exte´rieur de la salle d’ope´ration, par un infirmier anesthe´siste diploˆme´ d’e´tat non implique´ dans l’anesthe´sie. Tous les patients avaient un monitorage comprenant un e´lectrocardioscope, un oxyme`tre (SpO2) et un monitorage de la
pression arte´rielle non invasive (SC-7000, Siemens, Saulna, Sweden). Une voie veineuse pe´riphe´rique a e´te´ pose´e au niveau du dos de la main a` l’aide d’une intranule 18 Gauge et un remplissage vasculaire a` base de 5 ml/kg de se´rum sale´ 0,9 % a e´te´ de´bute´. Les patients et le me´decin anesthe´siste responsable de l’induction n’e´taient pas informe´s du contenu des seringues. Apre`s une pre´oxyge´nation a` 100 % de FIO2 pendant trois minutes, l’induction d’anesthe´sie a e´te´ de´bute´e par l’injection du contenu de la premie`re seringue contenant soit de l’e´phe´drine ou du se´rum sale´ a` 0,9 %. Trente secondes apre`s on injectait du propofol a` la dose de 2,5 mg/kg et du fentanyl a` 3 mg/kg, suivi par le contenu de la seconde seringue contenant soit du rocuronium ou de la succinylcholine. Trente secondes apre`s l’administration du curare, un autre me´decin anesthe´siste senior, non informe´ du protocole d’induction utilise´, a e´te´ charge´ d’intuber le patient (tous les malades e´taient intube´s par le meˆme anesthe´siste). La dure´e de la laryngoscopie, en secondes, a` partir du moment de l’introduction de la lame du laryngoscope jusqu’au gonflement du ballonnet a e´te´ chronome´tre´e. Les conditions d’intubation e´taient e´value´es selon les crite`res de la confe´rence de Copenhague [3]. La fre´quence cardiaque (FC), les pressions arte´rielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) ont e´te´ releve´es avant l’induction, puis a` 30 secondes, une a` cinq minutes apre`s l’induction d’anesthe´sie. Le logiciel SPSS 13.0 a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. Le test de Kolmogorov-Smirnov a e´te´ utilise´ pour ve´rifier la normalite´ des variables. Pour de´terminer la taille de l’e´chantillon, nous avons fixe´ comme objectif une ame´lioration des conditions d’intubation de 40 %, avec une puissance de l’e´tude a` alpha : 0,05 et beˆta : 0,8 le nombre de patients a` inclure e´tait de 17 patients pour chaque groupe. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ retenue comme seuil de signification. Le test Khi-2 a e´te´ utilise´ pour comparer les variables qualitatives. L’analyse de variance a` un facteur ou le test de Kruskal-Wallis ont e´te´ utilise´s pour comparer les variables parame´triques et non parame´triques intergroupes. Le test t de Student ou le test de Mann-Whitney ont e´te´ utilise´s pour comparer les variables quantitatives parame´triques et non parame´triques entre deux groupes. L’analyse de variance a` mesures re´pe´te´es a e´te´ utilise´e pour comparer FC, PAS et PAD entre les groupes, avec recours a` la correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ conside´re´e comme significative. Les variables quantitatives sont exprime´es en moyenne e´cart-type pour les variables parame´triques et en me´diane
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pour les variables non parame´triques. Les variables qualitatives sont exprime´es en effectif et en pourcentage.
Tableau 2 Conditions d’intubation dans les quatre groupes (n = 20) Conditions d’intubation
3. Re´sultats Aucune diffe´rence significative entre les groupes concernant l’aˆge, le sexe, l’index de masse corporelle et la classe ASA n’a e´te´ observe´e (Tableau 1). Le pre´traitement par l’e´phe´drine a ame´liore´ de manie`re tre`s significative les conditions d’intubation apre`s curarisation par la succinylcholine et le rocuronium ( p < 0,0001). Cependant, les conditions d’intubation dans les GI et GII e´taient comparables. Les conditions d’intubation dans ces deux groupes e´taient excellentes, alors que dans les GIII et GIVelles e´taient me´diocres ( p < 0,0001) (Tableau 2). La dure´e de la laryngoscopie e´tait significativement re´duite dans le GI et GII ( p < 0,0001). Par ailleurs, la diffe´rence e´tait largement significatif entre les GIII et GIV ( p < 0,0001), quant aux GI et II, il n’a e´te´ note´e aucune diffe´rence significative ( p = 0,108) (Fig. 1). La pression arte´rielle systolique (Fig. 2), la pression arte´rielle diastolique et la fre´quence cardiaque e´taient semblables, a` tous les temps de la mesure, dans les quatre groupes. 4. Discussion Dans notre e´tude les conditions d’intubation e´taient excellentes avec l’association succinylcholine-e´phe´drine et rocuronium-e´phe´drine. Elles e´taient me´diocres lorsque la succinylcholine ou le rocuronium e´tait utilise´ seul. Le rocuronium associe´ a` l’e´phe´drine procure des conditions d’intubation excellentes avec une dure´e de la laryngoscopie nettement infe´rieure par rapport au rocuronium seul. Le de´lai d’installation du bloc neuromusculaire correspond par de´finition au temps compris entre la fin de l’administration et l’obtention du bloc maximal. Il existe une relation directe entre ce de´lai et le de´bit cardiaque. Cela explique pourquoi les curares ont un de´lai d’action plus bref chez le nourrisson et chez l’enfant [4] et plus allonge´ chez les sujets aˆge´s [5]. L’agent hypnotique utilise´ lors de l’induction intervient e´galement. Gill et Scott [6] ont de´montre´ que la paralysie induite par le ve´curonium s’installe plus rapidement apre`s induction par l’e´tomidate qu’avec le propofol ou le thiopental. Il existe donc une corre´lation entre l’hypotension et le de´lai d’installation du bloc neuromusculaire. Le de´bit sanguin musculaire intervient e´galement. Chez le chien, l’installation de la paralysie du Tableau 1 Caracte´ristiques des patients
ˆ ge (ans) A IMC H/F ASA I/ASA II
Groupe I
Groupe II
Groupe III
Groupe IV
34,4 7,38 22,75 1,68 9/11 18/2
36,65 7,16 23,3 2,2 11/9 17/3
35,35 9,15 22,85 1,34 10/10 17/3
33,7 8,57 24 2,42 7/13 19/1
Variables rapporte´es en nombre ou en moyenne e´cart-type. Groupe I : e´phe´drine + succinylcholine ; Groupe II : e´phe´drine + rocuronium ; Groupe III : placebo + succinylcholine ; Groupe IV : placebo + rocuronium ; IMC : indice de masse corporelle. Pas de diffe´rence significative.
Groupe Groupe Groupe Groupe
I II III IV
Excellentes
Bonnes
Me´diocres
18 (90 %) 15 (-75 %) 5 (25 %) 2 (10 %)
2 5 8 6
0 0 7 (35 %) 12 (60 %)
(10 (25 (40 (30
%) %) %) %)
Variables rapporte´es en nombre et en pourcentage. Groupe I : e´phe´drine + succinylcholine ; Groupe II : e´phe´drine + rocuronium ; Groupe III : placebo + succinylcholine ; Groupe IV : placebo + rocuronium. p < 0,001 : test X2 entre les quatre groupes. p = 0,21 : test X2 entre groupes I et II. p = 0,001 : test X2 entre groupes I et III. p < 0,001 : test X2 entre groupes I et IV. p = 0,002 : test X2 entre groupes II et III. p = 0,109 : test X2 entre groupes III et IV. p < 0,001 : test X2 entre groupes II et IV.
muscle tibial ante´rieur, apre`s injection de gallamine, est acce´le´re´e par l’augmentation du de´bit sanguin musculaire alors que la re´cupe´ration n’est pas modifie´e [2]. Harrison et Junius [7] ont de´montre´, d’une part, l’existence d’une corre´lation entre le de´lai d’apparition du vert d’indocyanine dans l’arte`re radiale et le de´lai d’installation du bloc et, d’autre part, que l’activite´ me´tabolique propre du muscle jouait un roˆle. Apre`s administration d’un bolus de 400 mg/kg d’atracurium, le de´lai entre l’injection et la diminution de 90 % de la force de l’adducteur du pouce est en moyenne de deux minutes au niveau du bras stimule´ par le train de quatre, alors que ce de´lai atteint 3,4 minutes au niveau du bras controlate´ral stimule´ par stimulation simple. Cet effet est probablement lie´ a` l’augmentation de l’activite´ musculaire, des besoins en oxyge`ne et du de´bit sanguin re´gional induits par la stimulation [8]. Chez l’homme, l’installation du bloc neuromusculaire est plus rapide au niveau du diaphragme et des muscles adducteurs larynge´s qu’au niveau du pouce, malgre´ leur re´sistance aux curares non de´polarisants. Par ailleurs, apre`s administration d’une dose de 40 mg/kg de ve´curonium, le de´lai d’installation de la paralysie est de 3,3 minutes au niveau des muscles larynge´s et de 5,7 minutes au niveau de l’adducteur du pouce [9–11]. Ces re´sultats s’expliquent par le fait que les muscles respiratoires sont mieux vascularise´s que les muscles pe´riphe´riques et rec¸oivent une quantite´ plus importante de mole´cules de curare, ce qui entraıˆne l’installation plus rapide de la paralysie malgre´ leur re´sistance. Sluga et al. [12] ont trouve´ que la succinylcholine re´duit le temps d’intubation de l’ordre de 35 secondes par rapport au rocuronium et que la succinylcholine procure des conditions d’intubation meilleures que le rocuronium. Il y a une diffe´rence statistiquement significative de 0,5 points sur une e´chelle de 9 points d’e´valuation des conditions d’intubation en faveur de la succinylcholine. Ces re´sultats ne sont pas retrouve´s lors de la me´ta-analyse de Cochrane qui conclut qu’il n’y a aucune diffe´rence entre les deux groupes quand le propofol est employe´ pour induire l’anesthe´sie ce qui va dans le sens des re´sultats de notre e´tude. Les seuls cas ou` on trouve des diffe´rences entre les deux agents anesthe´siques sont ceux ou l’intubation est re´alise´e
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Fig. 1. Dure´e de la laryngoscopie (seconde) dans les quatre groupes. Les valeurs sont exprime´es en me´diane (la ligne centrale dans la boıˆte), avec 25–75 percentiles (limites supe´rieures et infe´rieures de la boıˆte). Groupe e´phe´drine + Groupe e´phe´drine + Groupe placebo + Groupe placebo + rocuronium succinylcholine rocuronium succinylcholine Dure´e de la laryngoscopie (s)
39/1,81/38–40,75
40/2,54/39–42
55/5,51/50,5–60
69,5/7,62/63–74,25
Me´diane/e´cart-type/25–75 %. p = 0,108 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et e´phe´drine + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et placebo + rocuronium. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + rocuronium et placebo + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + succinylcholine et placebo + rocuronium. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes e´phe´drine + succinylcholine et placebo + succinylcholine. p < 10 4 : test Mann-Whitney entre groupes placebo + rocuronium et placebo + succinylcholine.
une minute apre`s l’administration du curare ou quand le rocuronium est donne´ a` la dose de 1 mg/kg ce qui entraıˆne une augmentation nette de sa demi-vie et, par conse´quent, les risques d’inhalation postope´ratoires [13]. Selon Munoz et al. [14], 70 mg/kg d’e´phe´drine, donne´s 30 secondes avant l’administration du rocuronium, diminuent le de´lai d’action de ce dernier de 26 %. Cela est attribue´ a` une augmentation du de´bit cardiaque, de la perfusion musculaire et donc une libe´ration plus rapide de rocuronium a` la jonction neuromusculaire. Szmuk et al. [15] confirment aussi ces re´sultats, constatant que
le de´lai d’action du rocuronium est plus court apre`s l’administration d’e´phe´drine (22 %) et plus long apre`s l’esmolol (26 %) par rapport au placebo. Ils n’observent aucune diffe´rence entre les groupes concernant la pression arte´rielle systolique, diastolique, moyenne ou bien la fre´quence cardiaque. Ces re´sultats s’expliquent par le fait que les re´ponses he´modynamiques combine´es de l’esmolol et de l’e´phe´drine sont masque´es pendant l’utilisation des agents anesthe´siques d’induction et la laryngoscopie. L’e´phe´drine produit une vasoconstriction veineuse plus importante que la vasoconstriction arte´rielle, ame´liorant ainsi le retour veineux et le de´bit cardiaque. Son effet est davantage marque´ sur la pression arte´rielle systolique que diastolique, il maintient la perfusion d’organe en exerc¸ant un plus grand effet sur la tonicite´ vasculaire pre´capillaire et sur la capacitance veineuse [16]. 5. Conclusion L’utilisation de l’e´phe´drine 30 secondes avant une induction anesthe´sique par propofol, fentanyl suivi par le rocuronium ou la succinylcholine permet d’avoir rapidement des conditions d’intubation excellentes avec une dure´e de laryngoscopie significativement re´duite. Re´fe´rences
Fig. 2. Pression arte´rielle systolique (mm Hg) aux diffe´rents temps dans les quatre groupes.
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