Efficacité en situation réelle de la stratégie thérapeutique initiale dans l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC) en France

Communications / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 57S (2009) S3–S59

Prise en charge de l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC) en pratique courante S. Lamarque a , R. Lassalle a , M.A. Bernard a , D. Gullemot b , J.L. Demeaux c , B. Housset d , C. Mayaud e , D. Peyramond f , D. Pouchain g , P. Blin a , N. Moore a , M. Molimard a a Département de pharmacologie, université Bordeaux-2, Bordeaux, France b CERBEP, Institut Pasteur, Paris, France c Médecine générale, Bordeaux, France d Service de pneumologie, centre hospitalier Intercommunal, Créteil, France e Service de pneumologie, hôpital Tenon, Paris, France f Service d’infectiologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France g Médecine générale, Vincennes, France Mots clés : Cohorte ; Bronchite chronique ; Médecine générale ; Traitements Objectif.– Décrire les modalités de prise en charge de l’EABC en pratique courante. Méthode.– Cohorte prospective de patients atteints d’un épisode d’EABC, réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de médecins généralistes (MG) et de pneumologues libéraux. L’analyse a été ajustée en fonction de la proportion nationale de MG et pneumologues, ainsi que de l’activité des médecins en termes d’EABC. Résultats.– Les 951 MG et 89 pneumologues participants ont inclus respectivement 4575 et 419 patients, avec 61,4 % d’hommes et 64,4 ans d’âge moyen. Les MG et les pneumologues ont vu en moyenne respectivement 5,9 et 6,4 EABC par mois. En extrapolant aux 58 235 MG et 1062 pneumologues libéraux franc¸ais, environ 98 % des EABC ont été prises en charge par les MG. Les principaux signes cliniques d’EABC des patients des MG et des pneumologues étaient la toux (respectivement 93,7 % et 94,3 %), l’expectoration ou l’augmentation de son volume (78,8 % et 88,7 %) et la dyspnée (74,1 % et 93,6 %). Les MG ont prescrit un antibiotique (AB) à 92,1 % de leurs patients contre 79,8 % pour les pneumologues. Les prescriptions de corticoïdes par voie générale, de mucolytiques et de bronchodilatateurs beta2-adrénergiques concernaient respectivement 41,3 %, 41,5 % et 30,4 % des patients des MG contre 51,5 %, 16,3 % et 46,4 % de ceux des pneumologues. Conclusions.– L’EABC est une pathologie prise en charge essentiellement par les MG, qui prescrivent davantage d’antibiotiques et de mucolytiques et moins de corticoïdes oraux et de bronchodilatateurs beta2-adrénergiques que les pneumologues. doi:10.1016/j.respe.2009.02.128

Efficacité en situation réelle de la stratégie thérapeutique initiale dans l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique (EABC) en France R. Lassalle a , P. Blin a , S. Lignot a , S. Lamarque a , M.A. Bernard a , D. Gullemot b , J.L. Demeaux c , B. Housset d , C. Mayaud e , D. Peyramond f , D. Pouchain g , N. Moore a , M. Molimard a a Département de pharmacologie, université Bordeaux-2, Bordeaux, France b CERBEP, Institut Pasteur, Paris, France c Médecine générale, Bordeaux, France d Service de pneumologie, centre hospitalier Intercommunal, Créteil, France e Service de pneumologie, hôpital Tenon, Paris, France f Service d’infectiologie, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France g Médecine générale, Vincennes, France Mots clés : Cohorte ; Bronchite chronique ; Facteurs prédictifs ; Traitement Objectif.– Évaluer l’efficacité de la stratégie thérapeutique dans la prise en charge de l’EABC en pratique courante. Méthode.– Cohorte prospective observationnelle réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de médecins généralistes (MG) et pneumologues libéraux. L’efficacité était évaluée par le pourcentage de patients sans nouvelle consultation pour EABC à trois mois. Le modèle de Cox a été utilisé pour la recherche de facteurs pronostiques. Résultats.– Les 951 MG et 89 pneumologues ont inclus 4994 patients. L’âge moyen était de 64,4 ans, avec 61,4 % d’hommes, 38,7 % d’anciens fumeurs, 35,7 % de fumeurs actuels, 69,7 % ont des symptômes de bronchite chronique depuis plus de cinq ans. Deux ou trois critères d’Anthonisen dont une expectoration mucopurulente étaient retrouvés chez 71,8 % des patients, deux ou trois critères hors expectoration mucopurulente chez 12,8 % et moins de deux critères

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chez 15,4 %. Une antibiothérapie (AB) était prescrite à 91,9 % des patients. Les corticoïdes par voie générale, les mucolytiques et les bronchodilatateurs beta2-adrénergiques étaient prescrits à respectivement 41,5 %, 41,0 % et 30,7 % des patients. L’absence d’une nouvelle consultation pour EABC à trois mois concerne 63,8 % des patients. L’AB réduit le risque de survenue d’une nouvelle consultation (RR [IC 95 %] = 0,35 [0,13 ; 0,94]) chez les fumeurs actuels ayant au moins deux critères dont une expectoration mucopurulente. Une corticothérapie systémique augmente le risque chez les patients ayant au moins deux critères d’Anthonisen dont l’expectoration mucopurulente (1,16 [1,03 ; 1,30]) et chez les patients ayant deux critères d’Anthonisen hors expectoration mucopurulente ou moins de deux critères (1,29 [1,06 ; 1,57]). Conclusion.– Chez les fumeurs actuels ayant au moins deux critères d’Anthonisen dont l’expectoration mucopurulente, l’AB réduit de 65 % le risque de nouvelle consultation. La corticothérapie par voie générale augmente ce risque de 16 % à 29 % selon le groupe de patients. doi:10.1016/j.respe.2009.02.129

L’omission de variables dans un modèle prédictif de risque peut-elle avoir des conséquences sur la décision clinique ? B. Lepage a , D. Arveiler b , P. Amouyel c , J. Ferrières a , P. Ducimetière d , T. Lang a a Inserm U558, faculté de médecine Toulouse-Purpan, France b Projet MONICA Strasbourg, laboratoire d’épidémiologie et de santé publique, faculté de médecine, Strasbourg, France c Projet MONICA Lille, Inserm U744, épidémiologie des maladies chroniques, Institut Pasteur, Lille, France d Inserm U780, épidémiologie et biostatistique, hôpital Paul-Brousse, Villejuif, France Mots clés : Guideline ; Décision support technique ; Risk assessment ; Cardiovascular diseases ; Risk factors Objectif.– Certaines décisions cliniques reposent sur l’estimation d’un risque de pathologie, calculé par des modèles prédictifs. Si ces modèles ne tiennent pas compte de certains des facteurs prédictifs, le risque réel pourrait être sous-estimé chez les personnes exposées à ces facteurs, entraînant un retard de décision. En prenant l’exemple des modèles de risque cardiovasculaires, l’objectif était d’évaluer le retard potentiel d’une décision reposant sur le risque estimé par un modèle comprenant les facteurs de risque habituels, entre des sujets exposés et des sujets non exposés à un facteur non pris en compte dans les modèles classiques. Méthode.– La population était constituée de 5919 hommes, suivis pendant 10 ans, issus de la cohorte franc¸aise PRIME. Des modèles logistiques prédictifs du risque coronarien à 10 ans ont été définis en incluant des variables classiques (âge, tension artérielle, cholestérol, tabagisme, diabète) et une variable habituellement absente (variable socioéconomique ou score de dépression), sans interaction entre l’âge et la variable additionnelle. Le retard de décision a été estimé à partir de ces modèles prédictifs, en calculant la différence d’âge séparant les sujets exposés ou non au facteur additionnel, pour un seuil fixé du risque coronarien. Les intervalles de confiance des différences d’âge ont été estimés par bootstrap. Résultats.– Le risque coronarien était associé à la présence de symptômes dépressifs (OR = 1,38 [IC95 % : 1,08 ; 1,78]) et au niveau d’étude inférieur au baccalauréat (OR = 1,41 [IC95 % : 1,08 ; 1,83]). Le retard potentiel de traitement lié à la présence de symptômes dépressifs était de 4,6 ans (IC95 % : 0,4 ; 13,5). Le retard lié à un niveau d’études inférieur au baccalauréat était de 3,8 ans (IC95 % : −0,5 ; 14,5). Conclusion.– Un modèle cardiovasculaire incomplet pourrait être à l’origine d’un retard chez des personnes exposées aux facteurs non pris en compte. doi:10.1016/j.respe.2009.02.130