- Email: [email protected]
Eficacia de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento del síncope en una población no seleccionada
Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Eficacia de un protocolo para el diagno´stico y tratamiento del sı´ncope en una poblacio´n no seleccionada Francesc Planas Comes *, Ludmila San Vicente, Francesc Planas Ayma, Joan Viles, Albert Planas, Ana Serrado, Edgardo Kaplinsky y Montserrat Altimira Servicio de Medicina Interna, Hospital Municipal de Badalona, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de marzo de 2010 Aceptado el 23 de diciembre de 2010 On-line el 21 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: Valorar la eficacia de un protocolo basado en las Guı´as Europeas para el manejo y diagno´stico del sı´ncope y aplicado por un equipo multidisciplinario en una poblacio´n no seleccionada. Pacientes y me´todo: Fueron estudiados prospectivamente 402 pacientes no seleccionados en un hospital comarcal entre noviembre de 2003 y noviembre de 2008 mediante un protocolo basado en las Guı´as Europeas. Resultados: Se consiguio´ el diagno´stico en un 83,3% de los pacientes y un 26,6% precisaron ingreso hospitalario. Por cada 100 casos, se calculo´ el nu´mero de tests diagno´sticos efectuados y su rendimiento (porcentaje de positivos/efectuados): tabla basculante 31-rendimiento 62,4%, ecocardiografı´a 17-8,3%, Holter 16-13,2%, tomografı´a computarizada (TC) craneal 5,2-0%, ergometrı´a 1,9-0%, TC to´rax 1,4-16%, estudio electrofisiolo´gico 1,2-33%, Holter insertable 0,7-33%. Conclusiones: Este estudio muestra un alto porcentaje de diagno´sticos con un bajo nu´mero de pruebas diagno´sticas, destacando el rendimiento de la tabla basculante. El estudio de pacientes no seleccionados de sı´ncope mediante un protocolo basado en las Guı´as Europeas y aplicado por un equipo multidisciplinario fue muy efectivo. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Sı´ncope Diagno´stico Rendimiento pruebas
Efficacy of a protocol for the diagnosis and management of syncope in an unselected population A B S T R A C T
Keywords: Syncope Diagnosis Test yield
Background and objective: To evaluate the efficacy of a protocol based on European guidelines for the management and diagnosis of syncope applied by a multidisciplinary team in unselected patients. Patients and methods: 402 unselected patients were followed prospectively in a second-level country hospital, between November 2003 and November 2008 with a protocol based on European Guidelines. Result: : Syncope was diagnosed in 83.3% of patients and 26.6% required hospitalization. For every 100 cases, the number of tests carried out and their performance (percentage of positive diagnostic tests/ number of tests carried out) was calculated. Tilt test: 31 and performance: 62.4%, Dopplerechocardiography. 17-8.3%, Holter 16-13.2%, cranial CT 5.2-0%, ergometry 1.9-0%, chest CT 1.4-16%, EPS 1.2-33%, ILR 0.7-33%. Conclusions: This study shows a high percentage of diagnoses with low number of tests carried out, emphasizing the performance of tilt test. The study of unselected patients with a protocol based on European Guidelines for the management and diagnosis of syncope applied by a multidisciplinary team was very effective. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2010 Elsevier Espan
Introduccio´n
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Planas Comes).
El sı´ncope es un trastorno frecuente que en ocasiones puede ser de diagno´stico complejo. Actualmente, la proporcio´n de sı´ncopes sin causa conocida sigue siendo relativamente elevada1–5 y oscila
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.12.014
8
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
entre el 13 y el 40%. En pacientes seleccionados de a´mbito hospitalario y a pesar del uso sistema´tico de la tabla basculante (TB) y el estudio electrofisiolo´gico (EEF), solamente se llego´ a un diagno´stico etiolo´gico en el 66% de casos6. La posibilidad de que el sı´ncope pueda ser de origen cardiaco y, por tanto, de alto ˜ o del 18-33%)7–9, origina una elevada riesgo (mortalidad al an tasa de ingresos hospitalarios (1 al 3% de todos los ingresos hospitalarios), con el consiguiente consumo de recursos10–13. En pacientes hospitalizados, el nu´mero de pruebas diagno´sticas para su estudio es alto y su rendimiento, en general, bajo14. Un ˜ ol calculo´ un estudio reciente efectuado en un hospital espan coste en el que se incluı´a estancia, diagno´stico y tratamiento, de 11.158 euros por paciente ingresado15. Por todo ello se propugna una estrategia dirigida a racionalizar las pruebas complementarias y a disminuir los ingresos, a trave´s de un protocolo que aplique las Guı´as de Pra´ctica Clı´nica5,16,17 adaptadas al modelo organizativo de cada centro13,17. Por otro lado, la gran mayorı´a de estudios se refieren a pacientes hospitalizados, ingresados en el servicio de urgencias o en los servicios de cardiologı´a y medicina interna, y se dispone de poca informacio´n de estudios en pacientes no seleccionados. El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de un protocolo, basado en las Guı´as Europeas, para el manejo y diagno´stico del sı´ncope y aplicado por un equipo multidisciplinario de profesionales a una poblacio´n no seleccionada, la mayor parte de la cual ha sido estudiada de forma ambulatoria. Pacientes y me´todo Estudio prospectivo que recogio´ los datos de 402 casos de una poblacio´n no seleccionada atendida por sı´ncope en un hospital comarcal en el perı´odo noviembre 2003-noviembre 2008. Los pacientes procedı´an de Urgencias o de las A´reas Ba´sicas de Salud de la zona. Se considero´ sı´ncope todas las pe´rdidas bruscas y transitorias de conocimiento y del tono postural, con recuperacio´n esponta´nea y completa en un breve perı´odo de tiempo. Se recogieron en una base de datos las siguientes variables: edad, sexo, fecha de la primera visita, necesidad o no de ingreso hospitalario, pruebas complementarias realizadas, prueba o pruebas que resultaron diagno´sticas y diagno´stico etiolo´gico. Se aplico´ un protocolo basado en las Guı´as Europeas de Pra´ctica Clı´nica16, por el que aquellos casos que presentaron algu´n dato de cardiopatı´a significativa (cardiopatı´a previa, soplo ao´rtico, insuficiencia cardiaca, electrocardiograma [ECG] patolo´gico, arritmias o cardiomegalia), sı´ncope durante el ejercicio o en decu´bito, o sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) o diseccio´n ao´rtica, fueron ingresados para observacio´n y estudio. El resto fue derivado a una consulta monogra´fica de sı´ncope en la que se realizo´ una primera evaluacio´n con anamnesis dirigida, exploracio´n fı´sica, ECG y prueba de ortostatismo, si se sospechaba esta posibilidad diagno´stica (fase I). Los casos no diagnosticados en la fase I pasaron a una segunda fase en la que, segu´n los datos recogidos, se realizaron alguna/s de las pruebas complementarias siguientes: TB, masaje del seno carotı´deo (MSC), pruebas del sistema nervioso auto´nomo, ecocardiograma/doppler, Holter, ergometrı´a, tomografı´a computarizada (TC) tora´cica, TC craneal, o resonancia magne´tica (RM). La TB, potenciada con el uso de nitroglicerina sublingual (‘‘protocolo italiano’’18–21), se realizo´ en aquellos pacientes que no tenı´an ningu´n dato sugestivo de cardiopatı´a. El ecocardiograma se efectuo´ en caso de que el paciente tuviera algu´n dato de cardiopatı´a. La ergometrı´a se realizo´ en caso de sı´ncope durante el esfuerzo o con dolor tora´cico. En una tercera fase, a los casos no diagnosticados y con criterios de severidad, recidivantes, con traumatismos o en profesiones de
riesgo, se les realizaron estudios invasivos: EEF, coronariografı´a o Holter insertable. Se calculo´ el nu´mero de cada una de las pruebas complementarias realizadas por cada 100 casos estudiados y se compararon con los datos mostrados en la literatura. Finalmente se establecio´ el rendimiento de cada prueba, entendido como la relacio´n porcentual de las que fueron diagno´sticas respecto las realizadas. Se realizo´ un ana´lisis estadı´stico descriptivo-univariante con valores de media, desviacio´n tı´pica e intervalos de confianza del 95% (IC 95%); se comprobo´ la normalidad de la distribucio´n con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizo´ el programa SPSSWIN versio´n 12, estableciendo una significacio´n estadı´stica para valores de p < 0,05. Resultados De noviembre de 2003 a noviembre de 2008 se han registrado 407 pacientes diagnosticados de sı´ncope. Cinco fueron excluidos por falta de datos, por lo que han sido objeto de revisio´n un total de 402 casos. Se han estudiado 295 (73,3%) en la consulta monogra´fica de sı´ncope y el resto (107, 26,6%) durante el ingreso hospitalario. En conjunto, el 51,3% eran varones y el 49,7% mujeres, con una edad ˜ os (extremos 17-93 an ˜ os). El 46,2% tenı´an ma´s de media de 60,07 an ˜ os. En el subgrupo de ingresados la proporcio´n fue del 61% de 65 an varones y 39% de mujeres. En la fase I del estudio se diagnosticaron 235 casos (58,4%). La mayorı´a, 182, por los datos de la historia clı´nica, 50 por los ECG realizados inicialmente y 3 por el test del ortostatismo. Los 167 restantes pasaron a la fase II del estudio, en la que se diagnosticaron 97 casos (24,1%). Setenta y ocho casos se diagnosticaron por TB, 9 por Holter, 6 por ecocardiograma, 3 por MSC y uno por TC tora´cica. La ergometrı´a y la TC craneal no fueron u´tiles para el diagno´stico en este grupo de pacientes (0 casos). Los 70 pacientes no diagnosticados en las fases anteriores pasaron a la fase III, en la que se diagnosticaron 3 pacientes (0,7%), 2 por EEF y uno por el registro de Holter insertable (tabla 1). Por tanto, se ha conseguido el diagno´stico en un total de 335 pacientes (83,3%), mientras que los 67 restantes fueron clasificados como sı´ncope de origen desconocido (16,7%). Diagno´sticos De 402 casos de sı´ncope, 250 fueron neuromediados (62,1%), 60 de causa cardiaca (14,9%) y 25 (6,2%) inducidos por fa´rmacos. El resto, 67 (16,7%), tuvieron sı´ncope de causa desconocida. De entre los neuromediados, 172 fueron diagnosticados de sı´ncope vasovagal (SVV), 53 de hipotensio´n ortosta´tica, 21 de sı´ncope situacional, y 3 de hipersensibilidad del seno carotı´deo. De los sı´ncopes de origen cardiaco, 25 pacientes tuvieron bloqueo Tabla 1 Diagno´sticos conseguidos en cada fase Fases
I
II
III
Total
N.8 de diagno´sticos Historia y exploracio´n fı´sica ECG Test ortosta´tico TB Holter Ecocardiograma MSC TC tora´cica EEF ILR
235 182 50 3
97
3
335 182 50 3 78 9 6 3 1 2 1
78 9 6 3 1 2 1
ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada.
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
aurı´culo-ventricular (AV) de grado II o III. El resto de arritmias lentas (disfuncio´n sinusal, fibrilacio´n auricular [FA] lenta) se diagnostico´ en 16 casos. Las arritmias ra´pidas (FA, flutter y taquicardia supraventricular [TSV]) fueron la causa en 13 casos, la estenosis ao´rtica severa en 4, mixoma en 1 y la TEP en 1. Pruebas diagno´sticas En la tabla 2 se indican las pruebas que fueron diagno´sticas. Noventa y nueve sı´ncopes vagales presentaban una clı´nica tı´pica y no precisaron de ningu´n estudio complementario, pero del resto, un total de 73 fueron diagnosticados por prueba de TB. De los 53 casos de hipotensio´n ortosta´tica, 45 fueron diagnosticados por clı´nica, 3 por prueba de ortostatismo y 5 durante el estudio con TB. En el apartado de arritmias, de los 25 casos de bloqueo AV, 17 fueron diagnosticados por ECG convencional o monitorizacio´n del ECG, 5 por Holter, 2 por EEF y uno por Holter insertable. De las 13 arritmias ra´pidas (FA, flutter, TSV), 11 fueron diagnosticadas por ECG o monitorizacio´n y 2 por Holter. De las 16 arritmias lentas (bradicardia, FA lenta), 14 fueron diagnosticadas por ECG o monitor y 2 por Holter. Los 4 casos de estenosis ao´rtica severa fueron diagnosticados por exploracio´n fı´sica y confirmados por ecocardiografı´a doppler. El mixoma auricular fue diagnosticado por ecocardiografı´a y la tromboembolia pulmonar por ecocardiograma/doppler y TC tora´cica. Los sı´ncopes inducidos por fa´rmacos fueron 25. Un total de 21 produjeron el sı´ncope por hipotensio´n y los otros 4 por ritmos cardiacos lentos. Ninguno presento´ recidivas tras retirar el/los fa´rmacos causantes. Si se analiza en te´rminos relativos, por cada 100 casos se ha realizado el siguiente nu´mero de pruebas: TB 31, ecocardiogramas 17, Holter 16, TC craneal 5,2, ergometrı´a 1,9, TC tora´cica 1,4, EEF 1,2, Holter insertable 0,7 y coronariografı´a 0,2. Si analizamos u´nicamente el subgrupo de pacientes ingresados, el nu´mero de pruebas realizadas por cada 100 casos ha sido: TB 4, ecocardiogramas 17, Holter 12, TC craneal 8, ergometrı´as 1, TC tora´cica 1, coronariografı´a 0,9 y Holter insertable 0,9. Rendimiento diagno´stico Los tests diagno´sticos realizados y su rendimiento han sido los siguientes (tabla 3): se realizaron 402 ECG, de los que 47 (11,6%) fueron diagno´sticos para sı´ncope; 53 tests de ortostatismo, de los que 3 fueron positivos (rendimiento 5,6%); 125 pruebas con TB, de las que 78 han sido diagno´sticas (rendimiento 62,4%); 68 registros Holter con 9 positivos (rendimiento 13,2%); ecocardiogramas con 6 positivos (rendimiento 8,3%); 5 EEF con 2 positivos (rendimiento 40%); 6 TC tora´cicas con una positiva (rendimiento 16%); 3 registros con Holter insertable con uno diagno´stico (rendimiento 33%); 90 MSC con 3 positivos (rendimiento 3,3%). Las 21 TC
Tabla 2 Pruebas que fueron diagno´sticas Diagno´sticos
n.8
Test diagno´stico
Vaso-vagal Ortosta´tico Bloqueo AV Arritmias ra´pidas Arritmias lentas Estenosis ao´rtica Mixoma TEP
172 53 25 13 16 4 1 1
Clı´nica 99, TB 73 Clı´nica 45, TB 5, test ortosta´tico 3 ECG 17, Holter 5, EEF 2, ILR 1 ECG 11, Holter 2 ECG 14, Holter 2 Ecocardiograma 4 Ecocardiograma 1 Ecocardiograma/TC to´rax 1
AV: aurı´culo-ventricular; ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar.
9
Tabla 3 Rendimiento diagno´stico Test
N.8 total
Diagno´stico
Rendimiento
ECG Test ortosta´tico TB Ecocardiograma EEF TC to´rax ILR MSC TC craneal RM craneal Ergometrı´a Coronariografı´a
402 53 125 72 6 6 3 90 21 3 8 1
47 3 78 6 2 1 1 3 0 0 0 0
11,6% 5,6% 62,4% 8,3% 33,3% 16,6% 33,3% 3,3% 0% 0% 0% 0%
ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; RM: resonancia magne´tica; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada.
craneales, 3 RM de cra´neo, 8 ergometrı´as y 1 coronariografı´a no han conseguido ningu´n diagno´stico de sı´ncope (rendimiento 0%). Discusio´n Los resultados del presente estudio muestran un alto porcentaje de diagno´sticos. La cifra del 16,6% de casos sin diagno´stico esta´ ˜ os4,6,8,22. Sin entre las ma´s bajas de las publicadas en los u´ltimos an embargo, el rendimiento de cualquier estrategia esta´ claramente relacionada con el tipo de poblacio´n motivo de estudio y en este caso se trata de pacientes no seleccionados que proceden del servicio de urgencias del hospital, o de las a´reas ba´sicas de salud de la misma a´rea. En el 26% de los casos el diagno´stico se ha conseguido durante el ingreso hospitalario. Bartoletti et al21, en una revisio´n reciente, comprobaron que la aplicacio´n de las Guı´as 2001 permitio´ reducir los ingresos hospitalarios. Se ingresaron el 50,1%, pero si se hubieran aplicado los criterios de ingreso de las Guı´as, el porcentaje hubiera sido del 39,1%. Brignole et al22, en un estudio prospectivo de 11 hospitales italianos, exponen que ingresaron el 38%, aunque so´lo el 25% lo hicieron para estudio del sı´ncope. En ambos casos se trata de poblacio´n procedente de Urgencias. No se han encontrado datos de estudios realizados en hospitales generales con poblacio´n procedente de asistencia primaria. En la primera fase del protocolo de estudio, la mayorı´a de diagno´sticos (182/234) se han conseguido con los datos procedentes de la historia clı´nica. En todos los casos se trata de sı´ncopes neuromediados que tenı´an un cuadro tı´pico, desencadenado por algu´n factor precipitante y sin datos que pudieran sugerir otra causa. De ahı´ la importancia de un interrogatorio exhaustivo y de una recogida completa de todos los datos contemplados en el protocolo. En pacientes ingresados y comparado con los datos de otros estudios, el nu´mero de pruebas realizadas es bajo, excepto el estudio con TB que es algo superior a la mayorı´a: la TB se realizo´ en el 31% de casos, el ecocardiograma en el 17%, Holter en el 16%, TC craneal en el 5,2%, ergometrı´a en el 1,9%, TC tora´cica en el 1,4%, EEF en el 1,2%, Holter insertable en el 0,7%, y coronariografı´a en el 0,2%. Un estudio realizado en 2003 con pacientes ingresados en un servicio de cardiologı´a15 informa que se solicitaron 128 ecocardiogramas (en el 63% de los pacientes), 45 TB (22%) o 28 Holter (13%). Otro estudio14 que revisa los casos estudiados en dos perı´odos, 1994 y 1998, refiere que se realizaron 277 ecocardiogramas (en el 43% de casos), 132 TB (20%), 193 Holter (30%) y 283 TC craneales (44%). En cuanto al rendimiento de las pruebas, los resultados son similares a los conocidos, excepto en el caso de la TC craneal. Brignole et al22, en el estudio multice´ntrico al que ya nos hemos
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
10
referido, ofrecen los siguientes datos: el ECG, realizado en el 100% de casos, fue diagno´stico en el 10%; ecocardiograma en el 11% de pacientes, de los que han sido diagno´sticos el 10%; TB en el 16%, con rendimiento diagno´stico en el 61%; Holter en el 3%, diagno´sticos el 25%; EEF en el 5%, diagno´sticos el 33%; TC tora´cica en el 1%, diagno´sticos el 80%; y TC craneal en el 3%, diagno´sticos el 19%. En el presente estudio se han solicitado 21 TC craneales con un rendimiento diagno´stico nulo. Otros estudios recientes6,14 tambie´n han solicitado ampliamente esta prueba, pero no muestran su rendimiento. Es excepcional que se plantee el diagno´stico entre un sı´ncope y una pe´rdida de vigilia y tono postural de origen neurolo´gico. Tal como reconocen las Guı´as, las enfermedades neurolo´gicas como la epilepsia, las vasculares o los tumores no producen sı´ncope, pero pueden desencadenar un cuadro clı´nico con caı´da al suelo o pe´rdida del tono postural, difı´cil de distinguir, especialmente si no se dispone de la informacio´n exacta de algu´n testigo. La TB ha sido el estudio con mejor rendimiento diagno´stico. El 62% de pruebas efectuadas, con resultado positivo, han permitido establecer el diagno´stico del sı´ncope. La positividad de este test se situ´a entre el 50 y el 87% en funcio´n de co´mo se establece la seleccio´n de pacientes sometidos a la prueba18–20,22–25. La prueba se ha mostrado con la misma eficacia en grupos de edad ma´s avanzada26,27. Ninguna otra prueba permite realizar tantos diagno´sticos. Los fa´rmacos han estado relacionados con un buen nu´mero de casos, provocando hipotensio´n ortosta´tica (en la mayor parte) o ritmos lentos. Algunos estudios alertan de la importancia de algunos medicamentos como desencadenantes de caı´das y de sı´ncopes, sobre todo en la poblacio´n de ma´s edad27,28. Por este motivo, y a pesar de que la mayorı´a de clasificaciones diagno´sticas han retirado este diagno´stico a favor de hipotensio´n o bradiarritmias, hemos preferido mantener una clasificacio´n diagno´stica con este apartado especı´fico. De los 53 diagno´sticos de hipotensio´n ortosta´tica, so´lo 3 (5,6%) se consiguieron por el test. Es conocida la gran variabilidad de respuestas a la prueba para un mismo paciente a lo largo del tiempo y en los distintos momentos del dı´a, ası´ como su falta de reproducibilidad, especialmente en ancianos29,30. Probablemente, por todo ello, se trata de una prueba diagno´stica de valor limitado. No se ha encontrado ningu´n caso de sı´ncope producido por causas ma´s raras, como fallo autono´mico, funcionamiento ano´malo del marcapaso, taponamiento mioca´rdico o feocromocitoma31. Se realizaron muy pocos EEF y Holter insertables. En la mayorı´a de casos se debio´ a que los que llegaron a la fase III del estudio no tuvieron indicacio´n de tales pruebas, ya sea porque no recidivaron o no se consideraron de riesgo por el resto de criterios. En algunos casos no se realizaron por mal estado general, mal prono´stico debido a enfermedades concomitantes graves, el me´dico no realizo´ la indicacio´n o e´sta fue rechazada. Finalmente cabe destacar la importancia de un abordaje escalonado y sistema´tico para el diagno´stico de una patologı´a en ocasiones compleja, iniciando el estudio con los datos de la historia clı´nica y el ECG, que, si se realiza de forma rigurosa, puede resolver un amplio porcentaje de casos sin necesidad de pruebas ma´s complejas y costosas. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Martin GJ, Adams SL, Martin HG, Mattews J, Zull D, Scanlon PJ. Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med. 1984;13:499–504.
2. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856–62. ˜ ez R, Pe´rez Alcala´ 3. Garcı´a Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, San Juan Man F, Plancha E. Selective use of diagnostic test in patients with syncope of unknown cause. J Am Coll Cardiol. 2003;41:787–90. 4. Rodrı´guez Entem F, Gonza´lez-Enrı´quez S, Olalla-Antolı´n JJ, Cobo-Belaustegui M, Expo´sito-Garcı´a V, Llano-Cardenal M, et al. Manejo del sı´ncope en el servicio de urgencias sin ingreso hospitalario. Rev Esp Cardiol. 2008;61:22–8. 5. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomssen PE. Task Force of Syncope. European Society of Cardiology Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256–306. ˜ eza R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Porres 6. Garcı´a Civera R, Sanjua´n Ma´n Aspiroz JC, Ruiz Ros V. Rendimiento diagno´stico de un protocolo de estudio del sı´ncope de causa no aparente. Rev Esp Cardiol. 2001;54:425–30. 7. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice: implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre propesctive trial-the Oesil 2 study. Eur Heart J. 2000;21:935–40. 8. Farwell D, Sulke N. How do we diagnose syncope? J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:9–13. 9. Soteriades ES, Jane C, Evans JC, Larson MG, Hui Chen M, Chen L, et al. Incidence and prognosis of syncop. N Engl J Med. 2002;347:878–85. 10. Calkins H, Byrne M, El-Atassi R, Albfleisch S, Langberg JJ, Morady F. The economic burden of unrecognized vasodepressor syncope. Am J Med. 1993;95:473–9. 11. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Manda V. The high cost of syncope: cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870–7. 12. Schillinger M, Domanovits H, Mullner M, Herkner H, Laggner AN. Admission for syncope: evaluation, cost and prognosis. Wien Klin Wochenschr. 2000;112: 835–41. 13. Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart. 2004;90:52–8. 14. Pires LA, Ganji JR, Jarandila R, Steele R. Diagnostic patterns and temporal trends in the evaluation of adult patients hospitalized with syncope. Arch Intern Med. 2001;161:1889–995. 15. Baro´n-Esquivias G, Go´mez Moreno S, Martı´nez A, Pedrote A, Va´zquez F, Granados C, et al. Cost of diagnosis and treatment of syncope in patients admitted to a cardiology unit. Europace. 2006;8:122–7. 16. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. Circulation. 2006;113:316–27. 17. Moya Mitjans A, Alonso Martin C. Manejo de los pacientes con sı´ncope: de las guı´as a la pra´ctica clı´nica [editorial]. Rev Esp Cardiol. 2008;61:10–3. 18. Raviele A, Menozzi C, Brignole M, Casparini G, Alboni P, Musso G. Value of headup tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol. 1995;76:267–72. 19. Del Rosso A, Bartoli P, Bartolleti A, Brandelli-Geri A, Bonechi F, Maioli M. Shortened head-up tilt test potentiated with sublingual nytroglycerin in patients with unexplained syncope. Am Heart J. 1998;135:564–70. 20. Natale A, Sra J, Akthar M, Kusmirek L, Tomassoni G, Leonelli F. Use of sublingual nitroglycerin durin head-up tilt table testing in patients > 60 yeras of age. Am J Cardiol. 1998;82:1210–3. 21. Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, Baccetti F, Bagnoli L, Buffini G, et al. Hospital admission of patients referred to the Emergency Department for syncope: a single hospital study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on syncope. Eur Heart J. 2006;27:83–8. 22. Brignole M, Menozzi C, Bartolleti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J. 2006;27:76–82. 23. Raviele A, Giada F, Brignole M, Menozzi C, Marangoni E, Foglia G. Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope. Am J Cardiol. 2000;85: 1194–8. 24. Aerts A, Dendale P, Strobel G, Block P. Sulingual nitrates durind head-up tilt testing for the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J. 1997;133:504–7. 25. Galeta F, Franzoni F, Femia FR, Prattichizzo F, Bartolomucci F, Santoro G, et al. Responses to tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin. Biomed Pharmacother. 2004;58:443–6. 26. Oribe E, Caro S, Perea R, Winters SL, Gomes A. Kaufmann Syncope: The diagnostic value of head-up tilt testing. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;20: 874–9. 27. Cherin P, Colvez A, Deville de Periere G, Sereni D. Risk of syncope in the elderly and consumption of drugs: A case control study. J Clin Epidemiol. 1997;50: 313–20. 28. Alsop K, MacMahon M. Withdrawing cardiovascular medications at a syncope clinic. Postgrad Med J. 2001;77:403–5. 29. Ooi WL, Barret S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA. 1997;277:1299–304. 30. Belmin J, Abderrhamane M, Medjahed S, Sibony-Prat J, Bruhat A, Bojic N, et al. Variability of blood pressure response to orthostatism and reproducibility of the diagnosis of orthostatic hypotension in elderly subjects. J Gerontol A Biol Sci Med. 2000;55:667–71. 31. Zambrana JL, Montijano AM, Adarraga MD, Rosa F. Sı´ncopes de repeticio´n secundarios a feocromocitoma. Med Clin(Barc). 2007;128:275–9.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Eficacia de un protocolo para el diagno´stico y tratamiento del sı´ncope en una poblacio´n no seleccionada Francesc Planas Comes *, Ludmila San Vicente, Francesc Planas Ayma, Joan Viles, Albert Planas, Ana Serrado, Edgardo Kaplinsky y Montserrat Altimira Servicio de Medicina Interna, Hospital Municipal de Badalona, Badalona, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 8 de marzo de 2010 Aceptado el 23 de diciembre de 2010 On-line el 21 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: Valorar la eficacia de un protocolo basado en las Guı´as Europeas para el manejo y diagno´stico del sı´ncope y aplicado por un equipo multidisciplinario en una poblacio´n no seleccionada. Pacientes y me´todo: Fueron estudiados prospectivamente 402 pacientes no seleccionados en un hospital comarcal entre noviembre de 2003 y noviembre de 2008 mediante un protocolo basado en las Guı´as Europeas. Resultados: Se consiguio´ el diagno´stico en un 83,3% de los pacientes y un 26,6% precisaron ingreso hospitalario. Por cada 100 casos, se calculo´ el nu´mero de tests diagno´sticos efectuados y su rendimiento (porcentaje de positivos/efectuados): tabla basculante 31-rendimiento 62,4%, ecocardiografı´a 17-8,3%, Holter 16-13,2%, tomografı´a computarizada (TC) craneal 5,2-0%, ergometrı´a 1,9-0%, TC to´rax 1,4-16%, estudio electrofisiolo´gico 1,2-33%, Holter insertable 0,7-33%. Conclusiones: Este estudio muestra un alto porcentaje de diagno´sticos con un bajo nu´mero de pruebas diagno´sticas, destacando el rendimiento de la tabla basculante. El estudio de pacientes no seleccionados de sı´ncope mediante un protocolo basado en las Guı´as Europeas y aplicado por un equipo multidisciplinario fue muy efectivo. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Sı´ncope Diagno´stico Rendimiento pruebas
Efficacy of a protocol for the diagnosis and management of syncope in an unselected population A B S T R A C T
Keywords: Syncope Diagnosis Test yield
Background and objective: To evaluate the efficacy of a protocol based on European guidelines for the management and diagnosis of syncope applied by a multidisciplinary team in unselected patients. Patients and methods: 402 unselected patients were followed prospectively in a second-level country hospital, between November 2003 and November 2008 with a protocol based on European Guidelines. Result: : Syncope was diagnosed in 83.3% of patients and 26.6% required hospitalization. For every 100 cases, the number of tests carried out and their performance (percentage of positive diagnostic tests/ number of tests carried out) was calculated. Tilt test: 31 and performance: 62.4%, Dopplerechocardiography. 17-8.3%, Holter 16-13.2%, cranial CT 5.2-0%, ergometry 1.9-0%, chest CT 1.4-16%, EPS 1.2-33%, ILR 0.7-33%. Conclusions: This study shows a high percentage of diagnoses with low number of tests carried out, emphasizing the performance of tilt test. The study of unselected patients with a protocol based on European Guidelines for the management and diagnosis of syncope applied by a multidisciplinary team was very effective. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2010 Elsevier Espan
Introduccio´n
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (F. Planas Comes).
El sı´ncope es un trastorno frecuente que en ocasiones puede ser de diagno´stico complejo. Actualmente, la proporcio´n de sı´ncopes sin causa conocida sigue siendo relativamente elevada1–5 y oscila
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.12.014
8
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
entre el 13 y el 40%. En pacientes seleccionados de a´mbito hospitalario y a pesar del uso sistema´tico de la tabla basculante (TB) y el estudio electrofisiolo´gico (EEF), solamente se llego´ a un diagno´stico etiolo´gico en el 66% de casos6. La posibilidad de que el sı´ncope pueda ser de origen cardiaco y, por tanto, de alto ˜ o del 18-33%)7–9, origina una elevada riesgo (mortalidad al an tasa de ingresos hospitalarios (1 al 3% de todos los ingresos hospitalarios), con el consiguiente consumo de recursos10–13. En pacientes hospitalizados, el nu´mero de pruebas diagno´sticas para su estudio es alto y su rendimiento, en general, bajo14. Un ˜ ol calculo´ un estudio reciente efectuado en un hospital espan coste en el que se incluı´a estancia, diagno´stico y tratamiento, de 11.158 euros por paciente ingresado15. Por todo ello se propugna una estrategia dirigida a racionalizar las pruebas complementarias y a disminuir los ingresos, a trave´s de un protocolo que aplique las Guı´as de Pra´ctica Clı´nica5,16,17 adaptadas al modelo organizativo de cada centro13,17. Por otro lado, la gran mayorı´a de estudios se refieren a pacientes hospitalizados, ingresados en el servicio de urgencias o en los servicios de cardiologı´a y medicina interna, y se dispone de poca informacio´n de estudios en pacientes no seleccionados. El objetivo de este estudio es valorar la eficacia de un protocolo, basado en las Guı´as Europeas, para el manejo y diagno´stico del sı´ncope y aplicado por un equipo multidisciplinario de profesionales a una poblacio´n no seleccionada, la mayor parte de la cual ha sido estudiada de forma ambulatoria. Pacientes y me´todo Estudio prospectivo que recogio´ los datos de 402 casos de una poblacio´n no seleccionada atendida por sı´ncope en un hospital comarcal en el perı´odo noviembre 2003-noviembre 2008. Los pacientes procedı´an de Urgencias o de las A´reas Ba´sicas de Salud de la zona. Se considero´ sı´ncope todas las pe´rdidas bruscas y transitorias de conocimiento y del tono postural, con recuperacio´n esponta´nea y completa en un breve perı´odo de tiempo. Se recogieron en una base de datos las siguientes variables: edad, sexo, fecha de la primera visita, necesidad o no de ingreso hospitalario, pruebas complementarias realizadas, prueba o pruebas que resultaron diagno´sticas y diagno´stico etiolo´gico. Se aplico´ un protocolo basado en las Guı´as Europeas de Pra´ctica Clı´nica16, por el que aquellos casos que presentaron algu´n dato de cardiopatı´a significativa (cardiopatı´a previa, soplo ao´rtico, insuficiencia cardiaca, electrocardiograma [ECG] patolo´gico, arritmias o cardiomegalia), sı´ncope durante el ejercicio o en decu´bito, o sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) o diseccio´n ao´rtica, fueron ingresados para observacio´n y estudio. El resto fue derivado a una consulta monogra´fica de sı´ncope en la que se realizo´ una primera evaluacio´n con anamnesis dirigida, exploracio´n fı´sica, ECG y prueba de ortostatismo, si se sospechaba esta posibilidad diagno´stica (fase I). Los casos no diagnosticados en la fase I pasaron a una segunda fase en la que, segu´n los datos recogidos, se realizaron alguna/s de las pruebas complementarias siguientes: TB, masaje del seno carotı´deo (MSC), pruebas del sistema nervioso auto´nomo, ecocardiograma/doppler, Holter, ergometrı´a, tomografı´a computarizada (TC) tora´cica, TC craneal, o resonancia magne´tica (RM). La TB, potenciada con el uso de nitroglicerina sublingual (‘‘protocolo italiano’’18–21), se realizo´ en aquellos pacientes que no tenı´an ningu´n dato sugestivo de cardiopatı´a. El ecocardiograma se efectuo´ en caso de que el paciente tuviera algu´n dato de cardiopatı´a. La ergometrı´a se realizo´ en caso de sı´ncope durante el esfuerzo o con dolor tora´cico. En una tercera fase, a los casos no diagnosticados y con criterios de severidad, recidivantes, con traumatismos o en profesiones de
riesgo, se les realizaron estudios invasivos: EEF, coronariografı´a o Holter insertable. Se calculo´ el nu´mero de cada una de las pruebas complementarias realizadas por cada 100 casos estudiados y se compararon con los datos mostrados en la literatura. Finalmente se establecio´ el rendimiento de cada prueba, entendido como la relacio´n porcentual de las que fueron diagno´sticas respecto las realizadas. Se realizo´ un ana´lisis estadı´stico descriptivo-univariante con valores de media, desviacio´n tı´pica e intervalos de confianza del 95% (IC 95%); se comprobo´ la normalidad de la distribucio´n con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizo´ el programa SPSSWIN versio´n 12, estableciendo una significacio´n estadı´stica para valores de p < 0,05. Resultados De noviembre de 2003 a noviembre de 2008 se han registrado 407 pacientes diagnosticados de sı´ncope. Cinco fueron excluidos por falta de datos, por lo que han sido objeto de revisio´n un total de 402 casos. Se han estudiado 295 (73,3%) en la consulta monogra´fica de sı´ncope y el resto (107, 26,6%) durante el ingreso hospitalario. En conjunto, el 51,3% eran varones y el 49,7% mujeres, con una edad ˜ os (extremos 17-93 an ˜ os). El 46,2% tenı´an ma´s de media de 60,07 an ˜ os. En el subgrupo de ingresados la proporcio´n fue del 61% de 65 an varones y 39% de mujeres. En la fase I del estudio se diagnosticaron 235 casos (58,4%). La mayorı´a, 182, por los datos de la historia clı´nica, 50 por los ECG realizados inicialmente y 3 por el test del ortostatismo. Los 167 restantes pasaron a la fase II del estudio, en la que se diagnosticaron 97 casos (24,1%). Setenta y ocho casos se diagnosticaron por TB, 9 por Holter, 6 por ecocardiograma, 3 por MSC y uno por TC tora´cica. La ergometrı´a y la TC craneal no fueron u´tiles para el diagno´stico en este grupo de pacientes (0 casos). Los 70 pacientes no diagnosticados en las fases anteriores pasaron a la fase III, en la que se diagnosticaron 3 pacientes (0,7%), 2 por EEF y uno por el registro de Holter insertable (tabla 1). Por tanto, se ha conseguido el diagno´stico en un total de 335 pacientes (83,3%), mientras que los 67 restantes fueron clasificados como sı´ncope de origen desconocido (16,7%). Diagno´sticos De 402 casos de sı´ncope, 250 fueron neuromediados (62,1%), 60 de causa cardiaca (14,9%) y 25 (6,2%) inducidos por fa´rmacos. El resto, 67 (16,7%), tuvieron sı´ncope de causa desconocida. De entre los neuromediados, 172 fueron diagnosticados de sı´ncope vasovagal (SVV), 53 de hipotensio´n ortosta´tica, 21 de sı´ncope situacional, y 3 de hipersensibilidad del seno carotı´deo. De los sı´ncopes de origen cardiaco, 25 pacientes tuvieron bloqueo Tabla 1 Diagno´sticos conseguidos en cada fase Fases
I
II
III
Total
N.8 de diagno´sticos Historia y exploracio´n fı´sica ECG Test ortosta´tico TB Holter Ecocardiograma MSC TC tora´cica EEF ILR
235 182 50 3
97
3
335 182 50 3 78 9 6 3 1 2 1
78 9 6 3 1 2 1
ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada.
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
aurı´culo-ventricular (AV) de grado II o III. El resto de arritmias lentas (disfuncio´n sinusal, fibrilacio´n auricular [FA] lenta) se diagnostico´ en 16 casos. Las arritmias ra´pidas (FA, flutter y taquicardia supraventricular [TSV]) fueron la causa en 13 casos, la estenosis ao´rtica severa en 4, mixoma en 1 y la TEP en 1. Pruebas diagno´sticas En la tabla 2 se indican las pruebas que fueron diagno´sticas. Noventa y nueve sı´ncopes vagales presentaban una clı´nica tı´pica y no precisaron de ningu´n estudio complementario, pero del resto, un total de 73 fueron diagnosticados por prueba de TB. De los 53 casos de hipotensio´n ortosta´tica, 45 fueron diagnosticados por clı´nica, 3 por prueba de ortostatismo y 5 durante el estudio con TB. En el apartado de arritmias, de los 25 casos de bloqueo AV, 17 fueron diagnosticados por ECG convencional o monitorizacio´n del ECG, 5 por Holter, 2 por EEF y uno por Holter insertable. De las 13 arritmias ra´pidas (FA, flutter, TSV), 11 fueron diagnosticadas por ECG o monitorizacio´n y 2 por Holter. De las 16 arritmias lentas (bradicardia, FA lenta), 14 fueron diagnosticadas por ECG o monitor y 2 por Holter. Los 4 casos de estenosis ao´rtica severa fueron diagnosticados por exploracio´n fı´sica y confirmados por ecocardiografı´a doppler. El mixoma auricular fue diagnosticado por ecocardiografı´a y la tromboembolia pulmonar por ecocardiograma/doppler y TC tora´cica. Los sı´ncopes inducidos por fa´rmacos fueron 25. Un total de 21 produjeron el sı´ncope por hipotensio´n y los otros 4 por ritmos cardiacos lentos. Ninguno presento´ recidivas tras retirar el/los fa´rmacos causantes. Si se analiza en te´rminos relativos, por cada 100 casos se ha realizado el siguiente nu´mero de pruebas: TB 31, ecocardiogramas 17, Holter 16, TC craneal 5,2, ergometrı´a 1,9, TC tora´cica 1,4, EEF 1,2, Holter insertable 0,7 y coronariografı´a 0,2. Si analizamos u´nicamente el subgrupo de pacientes ingresados, el nu´mero de pruebas realizadas por cada 100 casos ha sido: TB 4, ecocardiogramas 17, Holter 12, TC craneal 8, ergometrı´as 1, TC tora´cica 1, coronariografı´a 0,9 y Holter insertable 0,9. Rendimiento diagno´stico Los tests diagno´sticos realizados y su rendimiento han sido los siguientes (tabla 3): se realizaron 402 ECG, de los que 47 (11,6%) fueron diagno´sticos para sı´ncope; 53 tests de ortostatismo, de los que 3 fueron positivos (rendimiento 5,6%); 125 pruebas con TB, de las que 78 han sido diagno´sticas (rendimiento 62,4%); 68 registros Holter con 9 positivos (rendimiento 13,2%); ecocardiogramas con 6 positivos (rendimiento 8,3%); 5 EEF con 2 positivos (rendimiento 40%); 6 TC tora´cicas con una positiva (rendimiento 16%); 3 registros con Holter insertable con uno diagno´stico (rendimiento 33%); 90 MSC con 3 positivos (rendimiento 3,3%). Las 21 TC
Tabla 2 Pruebas que fueron diagno´sticas Diagno´sticos
n.8
Test diagno´stico
Vaso-vagal Ortosta´tico Bloqueo AV Arritmias ra´pidas Arritmias lentas Estenosis ao´rtica Mixoma TEP
172 53 25 13 16 4 1 1
Clı´nica 99, TB 73 Clı´nica 45, TB 5, test ortosta´tico 3 ECG 17, Holter 5, EEF 2, ILR 1 ECG 11, Holter 2 ECG 14, Holter 2 Ecocardiograma 4 Ecocardiograma 1 Ecocardiograma/TC to´rax 1
AV: aurı´culo-ventricular; ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada; TEP: tromboembolia pulmonar.
9
Tabla 3 Rendimiento diagno´stico Test
N.8 total
Diagno´stico
Rendimiento
ECG Test ortosta´tico TB Ecocardiograma EEF TC to´rax ILR MSC TC craneal RM craneal Ergometrı´a Coronariografı´a
402 53 125 72 6 6 3 90 21 3 8 1
47 3 78 6 2 1 1 3 0 0 0 0
11,6% 5,6% 62,4% 8,3% 33,3% 16,6% 33,3% 3,3% 0% 0% 0% 0%
ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiolo´gico; ILR: Holter insertable; MSC: masaje del seno carotı´deo; RM: resonancia magne´tica; TB: tabla basculante; TC: tomografı´a computarizada.
craneales, 3 RM de cra´neo, 8 ergometrı´as y 1 coronariografı´a no han conseguido ningu´n diagno´stico de sı´ncope (rendimiento 0%). Discusio´n Los resultados del presente estudio muestran un alto porcentaje de diagno´sticos. La cifra del 16,6% de casos sin diagno´stico esta´ ˜ os4,6,8,22. Sin entre las ma´s bajas de las publicadas en los u´ltimos an embargo, el rendimiento de cualquier estrategia esta´ claramente relacionada con el tipo de poblacio´n motivo de estudio y en este caso se trata de pacientes no seleccionados que proceden del servicio de urgencias del hospital, o de las a´reas ba´sicas de salud de la misma a´rea. En el 26% de los casos el diagno´stico se ha conseguido durante el ingreso hospitalario. Bartoletti et al21, en una revisio´n reciente, comprobaron que la aplicacio´n de las Guı´as 2001 permitio´ reducir los ingresos hospitalarios. Se ingresaron el 50,1%, pero si se hubieran aplicado los criterios de ingreso de las Guı´as, el porcentaje hubiera sido del 39,1%. Brignole et al22, en un estudio prospectivo de 11 hospitales italianos, exponen que ingresaron el 38%, aunque so´lo el 25% lo hicieron para estudio del sı´ncope. En ambos casos se trata de poblacio´n procedente de Urgencias. No se han encontrado datos de estudios realizados en hospitales generales con poblacio´n procedente de asistencia primaria. En la primera fase del protocolo de estudio, la mayorı´a de diagno´sticos (182/234) se han conseguido con los datos procedentes de la historia clı´nica. En todos los casos se trata de sı´ncopes neuromediados que tenı´an un cuadro tı´pico, desencadenado por algu´n factor precipitante y sin datos que pudieran sugerir otra causa. De ahı´ la importancia de un interrogatorio exhaustivo y de una recogida completa de todos los datos contemplados en el protocolo. En pacientes ingresados y comparado con los datos de otros estudios, el nu´mero de pruebas realizadas es bajo, excepto el estudio con TB que es algo superior a la mayorı´a: la TB se realizo´ en el 31% de casos, el ecocardiograma en el 17%, Holter en el 16%, TC craneal en el 5,2%, ergometrı´a en el 1,9%, TC tora´cica en el 1,4%, EEF en el 1,2%, Holter insertable en el 0,7%, y coronariografı´a en el 0,2%. Un estudio realizado en 2003 con pacientes ingresados en un servicio de cardiologı´a15 informa que se solicitaron 128 ecocardiogramas (en el 63% de los pacientes), 45 TB (22%) o 28 Holter (13%). Otro estudio14 que revisa los casos estudiados en dos perı´odos, 1994 y 1998, refiere que se realizaron 277 ecocardiogramas (en el 43% de casos), 132 TB (20%), 193 Holter (30%) y 283 TC craneales (44%). En cuanto al rendimiento de las pruebas, los resultados son similares a los conocidos, excepto en el caso de la TC craneal. Brignole et al22, en el estudio multice´ntrico al que ya nos hemos
F. Planas Comes et al / Med Clin (Barc). 2012;138(1):7–10
10
referido, ofrecen los siguientes datos: el ECG, realizado en el 100% de casos, fue diagno´stico en el 10%; ecocardiograma en el 11% de pacientes, de los que han sido diagno´sticos el 10%; TB en el 16%, con rendimiento diagno´stico en el 61%; Holter en el 3%, diagno´sticos el 25%; EEF en el 5%, diagno´sticos el 33%; TC tora´cica en el 1%, diagno´sticos el 80%; y TC craneal en el 3%, diagno´sticos el 19%. En el presente estudio se han solicitado 21 TC craneales con un rendimiento diagno´stico nulo. Otros estudios recientes6,14 tambie´n han solicitado ampliamente esta prueba, pero no muestran su rendimiento. Es excepcional que se plantee el diagno´stico entre un sı´ncope y una pe´rdida de vigilia y tono postural de origen neurolo´gico. Tal como reconocen las Guı´as, las enfermedades neurolo´gicas como la epilepsia, las vasculares o los tumores no producen sı´ncope, pero pueden desencadenar un cuadro clı´nico con caı´da al suelo o pe´rdida del tono postural, difı´cil de distinguir, especialmente si no se dispone de la informacio´n exacta de algu´n testigo. La TB ha sido el estudio con mejor rendimiento diagno´stico. El 62% de pruebas efectuadas, con resultado positivo, han permitido establecer el diagno´stico del sı´ncope. La positividad de este test se situ´a entre el 50 y el 87% en funcio´n de co´mo se establece la seleccio´n de pacientes sometidos a la prueba18–20,22–25. La prueba se ha mostrado con la misma eficacia en grupos de edad ma´s avanzada26,27. Ninguna otra prueba permite realizar tantos diagno´sticos. Los fa´rmacos han estado relacionados con un buen nu´mero de casos, provocando hipotensio´n ortosta´tica (en la mayor parte) o ritmos lentos. Algunos estudios alertan de la importancia de algunos medicamentos como desencadenantes de caı´das y de sı´ncopes, sobre todo en la poblacio´n de ma´s edad27,28. Por este motivo, y a pesar de que la mayorı´a de clasificaciones diagno´sticas han retirado este diagno´stico a favor de hipotensio´n o bradiarritmias, hemos preferido mantener una clasificacio´n diagno´stica con este apartado especı´fico. De los 53 diagno´sticos de hipotensio´n ortosta´tica, so´lo 3 (5,6%) se consiguieron por el test. Es conocida la gran variabilidad de respuestas a la prueba para un mismo paciente a lo largo del tiempo y en los distintos momentos del dı´a, ası´ como su falta de reproducibilidad, especialmente en ancianos29,30. Probablemente, por todo ello, se trata de una prueba diagno´stica de valor limitado. No se ha encontrado ningu´n caso de sı´ncope producido por causas ma´s raras, como fallo autono´mico, funcionamiento ano´malo del marcapaso, taponamiento mioca´rdico o feocromocitoma31. Se realizaron muy pocos EEF y Holter insertables. En la mayorı´a de casos se debio´ a que los que llegaron a la fase III del estudio no tuvieron indicacio´n de tales pruebas, ya sea porque no recidivaron o no se consideraron de riesgo por el resto de criterios. En algunos casos no se realizaron por mal estado general, mal prono´stico debido a enfermedades concomitantes graves, el me´dico no realizo´ la indicacio´n o e´sta fue rechazada. Finalmente cabe destacar la importancia de un abordaje escalonado y sistema´tico para el diagno´stico de una patologı´a en ocasiones compleja, iniciando el estudio con los datos de la historia clı´nica y el ECG, que, si se realiza de forma rigurosa, puede resolver un amplio porcentaje de casos sin necesidad de pruebas ma´s complejas y costosas. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Martin GJ, Adams SL, Martin HG, Mattews J, Zull D, Scanlon PJ. Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med. 1984;13:499–504.
2. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856–62. ˜ ez R, Pe´rez Alcala´ 3. Garcı´a Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, San Juan Man F, Plancha E. Selective use of diagnostic test in patients with syncope of unknown cause. J Am Coll Cardiol. 2003;41:787–90. 4. Rodrı´guez Entem F, Gonza´lez-Enrı´quez S, Olalla-Antolı´n JJ, Cobo-Belaustegui M, Expo´sito-Garcı´a V, Llano-Cardenal M, et al. Manejo del sı´ncope en el servicio de urgencias sin ingreso hospitalario. Rev Esp Cardiol. 2008;61:22–8. 5. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomssen PE. Task Force of Syncope. European Society of Cardiology Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256–306. ˜ eza R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Porres 6. Garcı´a Civera R, Sanjua´n Ma´n Aspiroz JC, Ruiz Ros V. Rendimiento diagno´stico de un protocolo de estudio del sı´ncope de causa no aparente. Rev Esp Cardiol. 2001;54:425–30. 7. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice: implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre propesctive trial-the Oesil 2 study. Eur Heart J. 2000;21:935–40. 8. Farwell D, Sulke N. How do we diagnose syncope? J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:9–13. 9. Soteriades ES, Jane C, Evans JC, Larson MG, Hui Chen M, Chen L, et al. Incidence and prognosis of syncop. N Engl J Med. 2002;347:878–85. 10. Calkins H, Byrne M, El-Atassi R, Albfleisch S, Langberg JJ, Morady F. The economic burden of unrecognized vasodepressor syncope. Am J Med. 1993;95:473–9. 11. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Manda V. The high cost of syncope: cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870–7. 12. Schillinger M, Domanovits H, Mullner M, Herkner H, Laggner AN. Admission for syncope: evaluation, cost and prognosis. Wien Klin Wochenschr. 2000;112: 835–41. 13. Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart. 2004;90:52–8. 14. Pires LA, Ganji JR, Jarandila R, Steele R. Diagnostic patterns and temporal trends in the evaluation of adult patients hospitalized with syncope. Arch Intern Med. 2001;161:1889–995. 15. Baro´n-Esquivias G, Go´mez Moreno S, Martı´nez A, Pedrote A, Va´zquez F, Granados C, et al. Cost of diagnosis and treatment of syncope in patients admitted to a cardiology unit. Europace. 2006;8:122–7. 16. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. Circulation. 2006;113:316–27. 17. Moya Mitjans A, Alonso Martin C. Manejo de los pacientes con sı´ncope: de las guı´as a la pra´ctica clı´nica [editorial]. Rev Esp Cardiol. 2008;61:10–3. 18. Raviele A, Menozzi C, Brignole M, Casparini G, Alboni P, Musso G. Value of headup tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol. 1995;76:267–72. 19. Del Rosso A, Bartoli P, Bartolleti A, Brandelli-Geri A, Bonechi F, Maioli M. Shortened head-up tilt test potentiated with sublingual nytroglycerin in patients with unexplained syncope. Am Heart J. 1998;135:564–70. 20. Natale A, Sra J, Akthar M, Kusmirek L, Tomassoni G, Leonelli F. Use of sublingual nitroglycerin durin head-up tilt table testing in patients > 60 yeras of age. Am J Cardiol. 1998;82:1210–3. 21. Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, Baccetti F, Bagnoli L, Buffini G, et al. Hospital admission of patients referred to the Emergency Department for syncope: a single hospital study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on syncope. Eur Heart J. 2006;27:83–8. 22. Brignole M, Menozzi C, Bartolleti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J. 2006;27:76–82. 23. Raviele A, Giada F, Brignole M, Menozzi C, Marangoni E, Foglia G. Comparison of diagnostic accuracy of sublingual nitroglycerin test and low dose isoproterenol test in patients with unexplained syncope. Am J Cardiol. 2000;85: 1194–8. 24. Aerts A, Dendale P, Strobel G, Block P. Sulingual nitrates durind head-up tilt testing for the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J. 1997;133:504–7. 25. Galeta F, Franzoni F, Femia FR, Prattichizzo F, Bartolomucci F, Santoro G, et al. Responses to tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin. Biomed Pharmacother. 2004;58:443–6. 26. Oribe E, Caro S, Perea R, Winters SL, Gomes A. Kaufmann Syncope: The diagnostic value of head-up tilt testing. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;20: 874–9. 27. Cherin P, Colvez A, Deville de Periere G, Sereni D. Risk of syncope in the elderly and consumption of drugs: A case control study. J Clin Epidemiol. 1997;50: 313–20. 28. Alsop K, MacMahon M. Withdrawing cardiovascular medications at a syncope clinic. Postgrad Med J. 2001;77:403–5. 29. Ooi WL, Barret S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA. 1997;277:1299–304. 30. Belmin J, Abderrhamane M, Medjahed S, Sibony-Prat J, Bruhat A, Bojic N, et al. Variability of blood pressure response to orthostatism and reproducibility of the diagnosis of orthostatic hypotension in elderly subjects. J Gerontol A Biol Sci Med. 2000;55:667–71. 31. Zambrana JL, Montijano AM, Adarraga MD, Rosa F. Sı´ncopes de repeticio´n secundarios a feocromocitoma. Med Clin(Barc). 2007;128:275–9.