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El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de origen psiquiátrico en España
Psiq Biol. 2015;22(1):12–16
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisión
El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de ˜ origen psiquiátrico en Espana a,∗ ˜ Ester Garrido Vinado , Irene Lizano-Díez b , Pere N. Roset Arissó c , José María Villagrán Moreno d y Carlos Mur de Viu Bernad e a
Graduate School of Biomedical Sciences at Mount Sinai, Nueva York, Estados Unidos Área Corporativa de Relaciones Institucionales, Precio y Reembolso, Ferrer, Barcelona, Espa˜ na c Departamento Médico, Ferrer, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, Espa˜ na e Hospital Universitario de Fuenlabrada, Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Fuenlabrada, Madrid, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 13 de marzo de 2015 Aceptado el 20 de abril de 2015
La agitación de origen psiquiátrico ocurre principalmente en pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y la fase maníaca del trastorno bipolar. Los métodos tradicionales para el control de los pacientes agitados incluyen la contención verbal, la contención farmacológica y la contención mecánica. En este estudio se ha estimado el coste directo sanitario asociado a la aplicación ˜ La cuantificación se realizó en de las técnicas de contención mecánica de origen psiquiátrico en Espana. función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de costes unitarios y datos epidemiológicos publicados. La aplicación de un procedimiento de contención mecánica a un paciente psiquiátrico supone un coste total por episodio de 513-1.160 D (considerando una duración de 4 a 12 h, respectivamente). El coste total anual se ha estimado en 27 millones de euros, considerando una duración por episodio de 4 h.
Palabras clave: Agitación psicomotora Costos y análisis de costo Restricción física
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
The economic cost of psychiatric mechanical restraint in Spain a b s t r a c t Keywords: Psychomotor agitation Costs and cost analysis Mechanical restraint
Agitation is a group of psychiatric symptoms that commonly occur in patients with psychotic disorders, including schizophrenia, schizoaffective disorder and manic phase of bipolar disorder. Traditional methods of controlling agitated patients include verbal de-escalation, mechanical and pharmacological restraints. This study attempts to determine the direct medical costs attributable to psychiatric mechanical restraint in Spain. This resource was evaluated using published unit costs and national epidemiological data. The estimated direct costs of a restraint episode ranged from D 513-D 1,160 (4 -12 h per episode duration, respectively). Total annual costs of psychiatric mechanical restraint considering a duration of 4 h per episode were estimated at D 27 million. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (E. Garrido Vinado).
La agitación se define como un estado de inquietud motora ˜ acompanado de tensión mental1 , que puede evolucionar hacia un estado disfuncional que se manifiesta muy frecuentemente con falta de cooperación y dificultad para controlar los impulsos, y, en ocasiones, a través de insultos, hostilidad y aumento de la
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.04.002 1134-5934/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
E. Garrido Vi˜ nado et al / Psiq Biol. 2015;22(1):12–16
posibilidad de desarrollar comportamientos violentos, hacia sí mismo o hacia terceras personas1,2 . La agitación psicomotriz puede aparecer en diferentes cuadros psiquiátricos, así como en algunos trastornos médicos3 . La agitación de origen psiquiátrico se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y la fase maníaca del trastorno bipolar, y en algunos trastornos de la personalidad4 . Un episodio de agitación se considera una urgencia dependiente del tiempo, en la que cualquier retraso en el diagnóstico y el tratamiento tienen un efecto sobre la morbimortalidad del paciente5 . Los episodios de agitación que no son tratados de forma rápida y efectiva pueden escalar de manera impredecible, generando una situación de peligro para el paciente, para las personas que le atienden y para el resto de enfermos6–8 . Existen diferentes medidas de restricción del paciente agitado: la reducción física, la contención mecánica, el aislamiento y la medicación forzada o contención farmacológica, que es distinta al tratamiento farmacológico habitual del paciente agitado9 . La contención mecánica, también denominada actualmente inmovilización terapéutica, es un procedimiento en el que se utilizan dispositivos de sujeción mecánica para limitar la movilidad física como medida extrema10 . La contención mecánica puede realizarse de forma voluntaria, cuando el paciente ingresa voluntariamente y pide a los profesionales del centro que le apliquen el protocolo de contención mecánica ante el fracaso de otras medidas de contención; o bien de forma involuntaria, cuando el médico responsable del episodio de agitación solicita realizar la contención mecánica en contra de la voluntad del paciente11,12 . La mayoría de los procesos de contención mecánica se administran en contra de la voluntad del paciente, siendo necesario contar con la autorización judicial ˜ la aplicación de estos procedicorrespondiente13,14 . En Espana, mientos está regulada en la Ley de Enjuiciamiento Civil (art. 173), la Ley de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Ley Gene15 . A nivel autonómico, ˜ ral de Sanidad y la Constitución Espanola algunas comunidades autónomas han abordado también la cuestión de la autonomía del paciente16 . Se han planteado dudas acerca de la efectividad y adecuación de estas medidas coercitivas, y se ha propuesto revisar y limitar su uso para mejorar la atención a los pacientes con trastornos de salud mental. Además, el uso de medidas coercitivas, como la contención mecánica, genera un uso intensivo de recursos profesionales sanitarios y no sanitarios, necesarios durante la sujeción y posterior monitorización del paciente agitado, por lo que la reducción de su uso podría resultar en un ahorro económico, pudiendo destinar más recursos a otro tipo de medidas9,17,18 . El objetivo de este estudio fue estimar el coste directo profesional ocasionado por la aplicación del procedimiento de contención mecánica a pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno bipolar en el contexto de la práctica clínica habitual en las unidades ˜ de urgencias u hospitalización psiquiátrica en Espana.
Material y métodos Se realizó una búsqueda y revisión de protocolos hospitalarios ˜ en los sitios web de las consejerías de sanidad autoen Espana nómicas con los términos de búsqueda: «contención», «sujeción», «restricción mecánica», «restricción física», «medidas coercitivas», «manejo», «agitación» y «agitado». La búsqueda no se limitó a un periodo de tiempo específico. Se identificaron los recursos utilizados en la aplicación del procedimiento de contención mecánica a un paciente agitado. La cuantificación se realizó en función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de los costes unitarios publicados.
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Los costes unitarios se obtuvieron a partir de diversas fuentes de ˜ información19–22 . Todos los costes se expresaron en euros del ano 2014. El coste total por proceso se ha calculado a partir de un rango de tiempo (4-12 h) en el que el paciente queda en observación bajo contención3,23 . A partir de los datos epidemiológicos y los costes unitarios se calculó el coste directo sanitario total derivado de la aplicación del procedimiento de contención mecánica en las unidades de hospitalización del Sistema Nacional de Salud.
Resultados Se identificaron 8 protocolos de contención mecánica publicados, de los que uno era institucional24 , y el resto, hospitalarios3,25–30 . La revisión de la contención y posterior validación mostró que la de tipo mecánico se realiza en 3 fases: una primera en la que se desarrolla el proceso de reducción física y sujeción, una posterior de mantenimiento y observación del paciente, y una última de finalización del proceso. El proceso de reducción y sujeción del paciente requiere que las sujeciones estén preparadas previamente, con el objetivo de llevar a cabo la maniobra de la forma más efectiva y segura posible. Las sujeciones deben estar ancladas de forma correcta, los cierres de seguridad deben estar abiertos y todos sus componentes deben estar dispuestos en lugares cercanos y accesibles. Los profesionales implicados en este proceso son el médico responsable que prescribe la contención, el equipo técnico de Enfermería, el auxiliar de Enfermería y el celador, siendo necesarios un total de 6 profesionales por paciente. No obstante, en ocasiones es necesario el concurso de más profesionales. Posteriormente, el médico responsable del caso evalúa al paciente dentro de la primera hora de aplicación de la contención. El paciente es reevaluado cada 2 h, y si se mantiene la indicación de la contención, el médico responsable debe indicarlo verbalmente y por escrito. Debe asegurarse el cumplimiento del protocolo, incluida la imprescindible administración de heparina de bajo peso molecular. Así mismo, el personal de Enfermería valora al paciente cada 15 min. Si la unidad hospitalaria dispone de recursos suficientes, el paciente debe de acomodarse en una habitación vacía con videovigilancia, permitiendo el contacto con el personal sanitario. En la tabla 1 se describen los 3 procesos, y en la tabla 2 se detallan los profesionales sanitarios implicados, el tiempo empleado y el coste asociado a cada fase. Tomando un tiempo total de 4 h23 , el coste resulta en 513 D por episodio. En la tabla 3 se presenta el análisis de sensibilidad en función de la duración de la contención. Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia está entre el ˜ se ha 0,4 y el 1,4%31 . En un estudio poblacional realizado en Espana estimado que la prevalencia de esta enfermedad está en el 0,7%32 . En una revisión sistemática se ha estimado que la prevalencia del trastorno bipolar está en el 1%33 . Según un estudio realizado a ˜ expertos clínicos espanoles, el 25% de los pacientes esquizofrénicos y el 15% de los pacientes bipolares padecerían al menos un episodio de agitación anual, con una mediana de 2 episodios anuales34 . Adicionalmente se ha estimado que entre un 8 y un 24% de los pacientes atendidos en los servicios de emergencias requieren ser contenidos35 . En este sentido, un 21,6% de los pacientes incluidos en un estudio prospectivo realizado en 16 servicios de psiquiatría ˜ fueron controlados mediante contención mecánica36 . en Espana A partir de los estudios epidemiológicos publicados realizados en nuestro país y determinando que la duración promedio de los episodios sea de 4 h, se ha estimado un coste anual relativo al control de pacientes agitados con esquizofrenia o trastorno bipolar mediante contención mecánica de 27.208.115 D , que corresponde a 53.016 procedimientos.
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Tabla 1 Protocolos del proceso de contención mecánica Proceso
Detalle del proceso
Realización de la contención mecánica
Traslado a la habitación: traslado del paciente a una habitación cercana al control de Enfermería, evitando la entrada del resto de pacientes Inmovilización: sujeción del paciente por las extremidades. Un quinto miembro del grupo debe estar preparado para sostener la cabeza, vigilando la correcta oxigenación del paciente y evitando la compresión del cuello. Se procede a la colocación del paciente en la cama; una persona sujeta cada miembro Sujeción del paciente: se abrocha primero el cinturón abdominal y seguidamente las cintas de las extremidades inferiores y superiores, comprobando su correcta colocación, sin comprometer la circulación sanguínea del paciente Revisión de la sujeción Evaluación del paciente por parte del médico responsable: evaluación inicial del paciente contenido y evaluaciones periódicas de la evolución del mismo Seguimiento de Enfermería (debe constar por escrito, por parte de la enfermera, la realización y revisión de los controles efectuados): Control de constantes vitales según la pauta prescrita Revisión de las sujeciones (movilizar las extremidades y cambiarlas de posición) Control de la ingesta, deposición y diuresis Revisión del tratamiento antitromboembólico (en el caso de que se administre) Evaluación del paciente y decisión sobre la finalización de la contención mecánica Eliminación de las sujeciones de forma progresiva Evaluación del paciente (posibles acontecimientos adversos derivados de la contención): contracturas, compresión de nervios, úlceras por presión, etc.
Observación del paciente contenido
Finalización de la contención
Discusión La carga económica de la esquizofrenia y el trastorno bipolar ha sido ampliamente evaluada en diferentes países. Así, los costes ˜ se han estimado en 1.970,8 totales de la esquizofrenia en Espana millones de euros anuales, mientras que los relacionados con los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar) se han establecido en 2.332 millones de euros. Cabe destacar que, en relación con la esquizofrenia, sus costes asociados representan el 2,7% del ˜ 37 . Una mala gestión de los epigasto sanitario total en Espana sodios de agitación puede generar una escalada en el nivel de agitación, resultando en un uso inapropiado de medidas coercitivas, entre ellas la contención mecánica, que generan un uso de recursos sanitarios relevante para el sistema de salud. Así, el forcejeo derivado de la administración de la contención mecánica aumenta el riesgo de desarrollar erosiones y laceraciones en los puntos de sujeción y en las zonas de apoyo, luxaciones y fracturas, aspiración, tromboembolismo venoso, rabdomiolisis e hipoventilación cuando se administra medicación sedante-hipnótica, por lo que requiere una monitorización intensiva del paciente29,30 . La monitorización intensiva de estos pacientes es clave para evaluar la respuesta de los mismos al tratamiento administrado, así como para prevenir complicaciones relacionadas con la administración de este27,28 . La administración de este tipo de medidas puede incrementar también la duración de la estancia hospitalaria e interrumpir el plan terapéutico prescrito a largo plazo38,39 . Así, Di Lorenzo et al. y Knutzen et al. estimaron una duración promedio y mediana por episodio de 6 y 5,6 h, en Italia y Noruega, respectivamente40,41 . Martin et al. realizaron un estudio comparativo multicéntrico en
Alemania y Suiza; la duración promedio por episodio en cada país fue de 9,6 y 48,7 h, respectivamente42 . Bowers et al. determinaron los costes directos derivados de comportamientos conflictivos y medidas de contención realizadas en pacientes de centros psiquiátricos del Reino Unido. Los costes directos totales estimados para 2006 fueron de 72,5 millones de libras, asociados a comportamientos conflictivos de pacientes, y 106 millones de libras en medidas de contención43 . Una revisión retrospectiva de 200 informes médicos de pacientes ingresados por psicosis aguda en ˜ 8 hospitales espanoles entre 1999 y 2001 informó de un coste promedio de 3.277,62 D y una estancia media de 21,78 días por caso. El 64% de los casos correspondieron a pacientes diagnosticados de trastornos esquizofrénicos, y el 85,5% del total presentaron agresividad y agitación en el proceso de admisión44 . El coste directo asociado a la aplicación de las técnicas de contención mecánica no ˜ sin embargo, un estuha sido evaluado anteriormente en Espana; dio realizado en Estados Unidos demostró una reducción superior al 50% en el uso de recursos sanitarios derivada de la implementación de procedimientos asistenciales y tecnología17,18 . Nuestros resultados indican que un episodio de contención mecánica a un paciente psiquiátrico genera un uso intensivo y específico de recursos profesionales, requiriendo que el paciente se mantenga en observación durante unas 4 h y generando un coste anual de 27 millones de euros. Esta valoración no incluye el coste-oportunidad de controlar a los pacientes mediante contención mecánica y no poder tratar a otros enfermos, ni los costes directos no sanitarios, dado que en ocasiones se requiere la participación del personal de seguridad o el apoyo de los especialistas en formación, ni los costes asociados a otros trastornos mentales como el trastorno límite de personalidad,
Tabla 2 Fases del proceso de contención mecánica, uso de recursos y coste por proceso estándar de 9 horas Proceso
Tiempo estándar en minutos/número de visitas
Recurso
Coste
Realización de la contención mecánica
El procedimiento de contención mecánica (sujeción) dura 15 minutos (1 visita)
61,88 D 12,48 D 17,96 D 5,22 D
Observación del paciente contenido
Evaluación del paciente por parte del psiquiatra responsable, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción, y cada 2 horas (9 horas en observación) Control de enfermería cada 15 minutos El psiquiatra y el enfermero evalúan al paciente y deciden finalizar la contención mecánica (1 visita) El auxiliar de Enfermería elimina las sujeciones de forma progresiva (el proceso dura 40 minutos, 2 visitas)
1 Psiquiatra 1 Enfermero 2 Auxiliares de Enfermería 2 Celadores 1 Psiquiatra 1 Enfermero
Finalización de la contención
1 Psiquiatra 1 Enfermero 1 Auxiliar de Enfermería
278,44 D 449,10 D 61,88 D 12,48 D 17,96 D
E. Garrido Vi˜ nado et al / Psiq Biol. 2015;22(1):12–16 Tabla 3 Coste total en función de la duración de la contención Número de horas 4 9 12
Coste total por proceso de contención mecánica, en euros 513,20 917,39 1.159,91
el abuso de sustancias o el trastorno delirante crónico. Las principales limitaciones de nuestro estudio derivan de la falta de validación sistemática de los resultados. Una intervención rápida, segura y efectiva evita la escalada en la agitación, disminuyendo el riesgo de controlar al paciente utilizando medidas restrictivas. Así, el proyecto Buenas prácticas de Evaluación y Tratamiento de la Agitación –BETA– de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias tiene como objetivo establecer guías clínicas efectivas y seguras en el control y tratamiento de estos episodios10 . En estas guías clínicas se determinan las acciones a realizar, valorando, en primer lugar, el riesgo de que el paciente desarrolle agresividad y, por tanto, asegurando su seguridad, la de las personas que le atienden y la del resto de los pacientes; ayudando al enfermo en el control de su sufrimiento interno y su conducta mediante técnicas de contención verbal y/o tratamiento farmacológico; y evitando el uso de medidas coercitivas, que pueden provocar una escalada en el nivel de agitación9,17 . El difícil tratamiento de los episodios de agitación de causa psiquiátrica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiquiátricas, dada la mayor disponibilidad de recursos, de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente45 . También se establece que el personal sanitario debe estar específicamente formado, con el objetivo de controlar de forma rápida y segura al paciente agitado, manteniendo una conducta colaborativa con el entorno y los pacientes a tratar, dado que el riesgo en la administración de medidas coercitivas en pacientes que perciben que van a ser tratados utilizando técnicas no colaborativas es superior que en aquellos que perciben un ambiente colaborativo46 . A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, existe una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria, variables clínicas relativas al paciente y variables sociodemográficas relativas a los profesionales sanitarios explican ˜ la Estrategia en Salud Mental del esta variabilidad47,48 . En Espana, Sistema Nacional de Salud (2009-2013, en proceso de evaluación y actualización) requiere elaborar una guía general de buenas prácticas de cualquier intervención en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalización involuntaria, la contención física y el tratamiento involuntario49 . Según el informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en 2008 la práctica totalidad de las comunidades autónomas (16) declaró tener protocolos desarrollados específicamente para el traslado y la hospitalización involuntaria, y 15 de ellas declararon tener también protocolos para definir los procedimientos de contención física y tratamiento involuntario50 . Sin embargo, actualmente no hay ningún documento publicado en el catálogo de Buenas Prácticas en el Sistema Nacional de Salud relacionado con la salud mental. Las medidas de control mediante contención física, contención farmacológica y aislamiento contra la voluntad del paciente generan mucha controversia en el ámbito de la psiquiatría, del derecho y la salud pública10,15,18,51 . Dadas las consecuencias de la aplicación de las diferentes técnicas de restricción, la carga económica que representan para los centros sanitarios en concreto y para el Sistema Nacional de Salud, y la variabilidad en la implementa-
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ción de las mismas, es necesario desarrollar protocolos específicos que incorporen las recomendaciones internacionales en el tratamiento de los episodios de agitación, priorizando la administración de medidas colaborativas, no coercitivas, que controlen al paciente de forma rápida, segura y efectiva. Tampoco debemos olvidar el componente bioético y jurídico del procedimiento de contención mecánica: aun considerando el proceso como una herramienta terapéutica –y que, en muchas ocasiones, es el medio para la administración de otros agentes terapéuticos–, supone anteponer el principio de beneficencia sobre el de no maleficencia y el de autonomía del paciente en una maniobra que supone la limitación de movimientos y derechos de una persona, a veces, ni incapacitada ni declarada incompetente. Por otra parte, suele enrarecer la relación médico-paciente, en especial si el prescriptor de la contención es el terapeuta habitual de dicho paciente. Por ello, encontrar medidas terapéuticas y preventivas que evitasen llegar a hacer necesaria la prescripción de una ˜ contención mecánica supondría un valor anadido. Conflicto de intereses ˜ Ester Garrido Vinado, Irene Lizano-Díez y Pere N. Roset Arissó son empleados de Ferrer. José María Villagrán Moreno ha recibido honorarios como ponente de Jansen-Cilag, Pfizer, Bristol-Myers, Otsuka, Lundbeck, GSK, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis, Novartis y Ferrer, y como investigador en ensayos clínicos, de Pfizer, Lundbeck, Otsuka, AB-Biotics y Ferrer. Carlos Mur de Viu Bernad no tiene conflicto de intereses. Bibliografía 1. Battaglia J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs. 2005;65:1207–22. 2. Mendelowitz AJ. Assessment and treatment of acute psychotic agitation in an emergency room setting. Essent Psychopharmacol. 2002;5:31–43. 3. Murciasalud. Protocolo de atención a pacientes con agitación y/o heteroagresivi˜ 2011 [consultado Nov 2014]. Disponible en: http://www.murciasalud. dad. Ano es/buscador.php?cs=heteroagresividad+protocolo& 4. Buckley PF, Noffsinger SG, Smith DA, Hrouda DR, Knoll JL 4th. Treatment of the psychotic patient who is violent. Psychiatr Clin North Am. 2003;26:231–72. 5. Jiménez X, Espila JL, Gallardo J. Códigos de activación: pasado, presente y futuro ˜ Emergencias. 2011;23:311–8. en Espana. 6. Urbelz A, Torija A, Serrano P, García de Paso P. Protocolo de actuación en el paciente agitado. Medicine. 2011;10:6047–51. 7. Rodríguez B, Gato A. Protocolo de evaluación clínica y tratamiento del paciente agitado. Medicine. 2007;9:5631–4. 8. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP, Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med. 2001;(Spec No):1–88, quiz 89-90. 9. Knutzen M, Bjørkly S, Eidhammer G, Lorentzen S, Mjøsund NH, Opjordsmoen S, et al. Characteristics of patients frequently subjected to pharmacological and mechanical restraint–A register study in three Norwegian acute psychiatric wards. Psychiatry Res. 2014;215:127–33. 10. Knox DK, Holloman GH. Use and avoidance of seclusion and restraint: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Seclusion and Restraint Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13:35–40. 11. Zeller SL, Wilson MP. Acute treatment of agitation in schizophrenia. Drug Discov Today Ther Strateg. 2011;8:25–9. 12. Marder SR. A review of agitation in mental illness: Treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:13–21. 13. Husum TL, Bjørngaard JH, Finset A, Ruud T. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: Patient, staff and ward characteristics. BMC Health Serv Res. 2010;10:89. 14. Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich MC. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009;21:121–32. 15. Gómez-Durán EL, Guija JA, Ortega-Monasterio L. Aspectos medicolegales de la contención física y farmacológica. Med Clin (Barc). 2014;142 Supl 2:24–9. 16. Barrios LF. Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. DS. 2003;2:141–63. 17. Lebel J, Goldstein R. The economic cost of using restraint and the value added by restraint reduction or elimination. Psychiatr Serv. 2005;56:1109–14. 18. Chan J, LeBel J, Webber L. The dollars and sense of restraints and seclusion. J Law Med. 2012;20:73–81.
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Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisión
El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de ˜ origen psiquiátrico en Espana a,∗ ˜ Ester Garrido Vinado , Irene Lizano-Díez b , Pere N. Roset Arissó c , José María Villagrán Moreno d y Carlos Mur de Viu Bernad e a
Graduate School of Biomedical Sciences at Mount Sinai, Nueva York, Estados Unidos Área Corporativa de Relaciones Institucionales, Precio y Reembolso, Ferrer, Barcelona, Espa˜ na c Departamento Médico, Ferrer, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, Espa˜ na e Hospital Universitario de Fuenlabrada, Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Fuenlabrada, Madrid, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 13 de marzo de 2015 Aceptado el 20 de abril de 2015
La agitación de origen psiquiátrico ocurre principalmente en pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y la fase maníaca del trastorno bipolar. Los métodos tradicionales para el control de los pacientes agitados incluyen la contención verbal, la contención farmacológica y la contención mecánica. En este estudio se ha estimado el coste directo sanitario asociado a la aplicación ˜ La cuantificación se realizó en de las técnicas de contención mecánica de origen psiquiátrico en Espana. función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de costes unitarios y datos epidemiológicos publicados. La aplicación de un procedimiento de contención mecánica a un paciente psiquiátrico supone un coste total por episodio de 513-1.160 D (considerando una duración de 4 a 12 h, respectivamente). El coste total anual se ha estimado en 27 millones de euros, considerando una duración por episodio de 4 h.
Palabras clave: Agitación psicomotora Costos y análisis de costo Restricción física
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
The economic cost of psychiatric mechanical restraint in Spain a b s t r a c t Keywords: Psychomotor agitation Costs and cost analysis Mechanical restraint
Agitation is a group of psychiatric symptoms that commonly occur in patients with psychotic disorders, including schizophrenia, schizoaffective disorder and manic phase of bipolar disorder. Traditional methods of controlling agitated patients include verbal de-escalation, mechanical and pharmacological restraints. This study attempts to determine the direct medical costs attributable to psychiatric mechanical restraint in Spain. This resource was evaluated using published unit costs and national epidemiological data. The estimated direct costs of a restraint episode ranged from D 513-D 1,160 (4 -12 h per episode duration, respectively). Total annual costs of psychiatric mechanical restraint considering a duration of 4 h per episode were estimated at D 27 million. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (E. Garrido Vinado).
La agitación se define como un estado de inquietud motora ˜ acompanado de tensión mental1 , que puede evolucionar hacia un estado disfuncional que se manifiesta muy frecuentemente con falta de cooperación y dificultad para controlar los impulsos, y, en ocasiones, a través de insultos, hostilidad y aumento de la
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.04.002 1134-5934/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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posibilidad de desarrollar comportamientos violentos, hacia sí mismo o hacia terceras personas1,2 . La agitación psicomotriz puede aparecer en diferentes cuadros psiquiátricos, así como en algunos trastornos médicos3 . La agitación de origen psiquiátrico se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y la fase maníaca del trastorno bipolar, y en algunos trastornos de la personalidad4 . Un episodio de agitación se considera una urgencia dependiente del tiempo, en la que cualquier retraso en el diagnóstico y el tratamiento tienen un efecto sobre la morbimortalidad del paciente5 . Los episodios de agitación que no son tratados de forma rápida y efectiva pueden escalar de manera impredecible, generando una situación de peligro para el paciente, para las personas que le atienden y para el resto de enfermos6–8 . Existen diferentes medidas de restricción del paciente agitado: la reducción física, la contención mecánica, el aislamiento y la medicación forzada o contención farmacológica, que es distinta al tratamiento farmacológico habitual del paciente agitado9 . La contención mecánica, también denominada actualmente inmovilización terapéutica, es un procedimiento en el que se utilizan dispositivos de sujeción mecánica para limitar la movilidad física como medida extrema10 . La contención mecánica puede realizarse de forma voluntaria, cuando el paciente ingresa voluntariamente y pide a los profesionales del centro que le apliquen el protocolo de contención mecánica ante el fracaso de otras medidas de contención; o bien de forma involuntaria, cuando el médico responsable del episodio de agitación solicita realizar la contención mecánica en contra de la voluntad del paciente11,12 . La mayoría de los procesos de contención mecánica se administran en contra de la voluntad del paciente, siendo necesario contar con la autorización judicial ˜ la aplicación de estos procedicorrespondiente13,14 . En Espana, mientos está regulada en la Ley de Enjuiciamiento Civil (art. 173), la Ley de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Ley Gene15 . A nivel autonómico, ˜ ral de Sanidad y la Constitución Espanola algunas comunidades autónomas han abordado también la cuestión de la autonomía del paciente16 . Se han planteado dudas acerca de la efectividad y adecuación de estas medidas coercitivas, y se ha propuesto revisar y limitar su uso para mejorar la atención a los pacientes con trastornos de salud mental. Además, el uso de medidas coercitivas, como la contención mecánica, genera un uso intensivo de recursos profesionales sanitarios y no sanitarios, necesarios durante la sujeción y posterior monitorización del paciente agitado, por lo que la reducción de su uso podría resultar en un ahorro económico, pudiendo destinar más recursos a otro tipo de medidas9,17,18 . El objetivo de este estudio fue estimar el coste directo profesional ocasionado por la aplicación del procedimiento de contención mecánica a pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno bipolar en el contexto de la práctica clínica habitual en las unidades ˜ de urgencias u hospitalización psiquiátrica en Espana.
Material y métodos Se realizó una búsqueda y revisión de protocolos hospitalarios ˜ en los sitios web de las consejerías de sanidad autoen Espana nómicas con los términos de búsqueda: «contención», «sujeción», «restricción mecánica», «restricción física», «medidas coercitivas», «manejo», «agitación» y «agitado». La búsqueda no se limitó a un periodo de tiempo específico. Se identificaron los recursos utilizados en la aplicación del procedimiento de contención mecánica a un paciente agitado. La cuantificación se realizó en función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de los costes unitarios publicados.
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Los costes unitarios se obtuvieron a partir de diversas fuentes de ˜ información19–22 . Todos los costes se expresaron en euros del ano 2014. El coste total por proceso se ha calculado a partir de un rango de tiempo (4-12 h) en el que el paciente queda en observación bajo contención3,23 . A partir de los datos epidemiológicos y los costes unitarios se calculó el coste directo sanitario total derivado de la aplicación del procedimiento de contención mecánica en las unidades de hospitalización del Sistema Nacional de Salud.
Resultados Se identificaron 8 protocolos de contención mecánica publicados, de los que uno era institucional24 , y el resto, hospitalarios3,25–30 . La revisión de la contención y posterior validación mostró que la de tipo mecánico se realiza en 3 fases: una primera en la que se desarrolla el proceso de reducción física y sujeción, una posterior de mantenimiento y observación del paciente, y una última de finalización del proceso. El proceso de reducción y sujeción del paciente requiere que las sujeciones estén preparadas previamente, con el objetivo de llevar a cabo la maniobra de la forma más efectiva y segura posible. Las sujeciones deben estar ancladas de forma correcta, los cierres de seguridad deben estar abiertos y todos sus componentes deben estar dispuestos en lugares cercanos y accesibles. Los profesionales implicados en este proceso son el médico responsable que prescribe la contención, el equipo técnico de Enfermería, el auxiliar de Enfermería y el celador, siendo necesarios un total de 6 profesionales por paciente. No obstante, en ocasiones es necesario el concurso de más profesionales. Posteriormente, el médico responsable del caso evalúa al paciente dentro de la primera hora de aplicación de la contención. El paciente es reevaluado cada 2 h, y si se mantiene la indicación de la contención, el médico responsable debe indicarlo verbalmente y por escrito. Debe asegurarse el cumplimiento del protocolo, incluida la imprescindible administración de heparina de bajo peso molecular. Así mismo, el personal de Enfermería valora al paciente cada 15 min. Si la unidad hospitalaria dispone de recursos suficientes, el paciente debe de acomodarse en una habitación vacía con videovigilancia, permitiendo el contacto con el personal sanitario. En la tabla 1 se describen los 3 procesos, y en la tabla 2 se detallan los profesionales sanitarios implicados, el tiempo empleado y el coste asociado a cada fase. Tomando un tiempo total de 4 h23 , el coste resulta en 513 D por episodio. En la tabla 3 se presenta el análisis de sensibilidad en función de la duración de la contención. Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia está entre el ˜ se ha 0,4 y el 1,4%31 . En un estudio poblacional realizado en Espana estimado que la prevalencia de esta enfermedad está en el 0,7%32 . En una revisión sistemática se ha estimado que la prevalencia del trastorno bipolar está en el 1%33 . Según un estudio realizado a ˜ expertos clínicos espanoles, el 25% de los pacientes esquizofrénicos y el 15% de los pacientes bipolares padecerían al menos un episodio de agitación anual, con una mediana de 2 episodios anuales34 . Adicionalmente se ha estimado que entre un 8 y un 24% de los pacientes atendidos en los servicios de emergencias requieren ser contenidos35 . En este sentido, un 21,6% de los pacientes incluidos en un estudio prospectivo realizado en 16 servicios de psiquiatría ˜ fueron controlados mediante contención mecánica36 . en Espana A partir de los estudios epidemiológicos publicados realizados en nuestro país y determinando que la duración promedio de los episodios sea de 4 h, se ha estimado un coste anual relativo al control de pacientes agitados con esquizofrenia o trastorno bipolar mediante contención mecánica de 27.208.115 D , que corresponde a 53.016 procedimientos.
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Tabla 1 Protocolos del proceso de contención mecánica Proceso
Detalle del proceso
Realización de la contención mecánica
Traslado a la habitación: traslado del paciente a una habitación cercana al control de Enfermería, evitando la entrada del resto de pacientes Inmovilización: sujeción del paciente por las extremidades. Un quinto miembro del grupo debe estar preparado para sostener la cabeza, vigilando la correcta oxigenación del paciente y evitando la compresión del cuello. Se procede a la colocación del paciente en la cama; una persona sujeta cada miembro Sujeción del paciente: se abrocha primero el cinturón abdominal y seguidamente las cintas de las extremidades inferiores y superiores, comprobando su correcta colocación, sin comprometer la circulación sanguínea del paciente Revisión de la sujeción Evaluación del paciente por parte del médico responsable: evaluación inicial del paciente contenido y evaluaciones periódicas de la evolución del mismo Seguimiento de Enfermería (debe constar por escrito, por parte de la enfermera, la realización y revisión de los controles efectuados): Control de constantes vitales según la pauta prescrita Revisión de las sujeciones (movilizar las extremidades y cambiarlas de posición) Control de la ingesta, deposición y diuresis Revisión del tratamiento antitromboembólico (en el caso de que se administre) Evaluación del paciente y decisión sobre la finalización de la contención mecánica Eliminación de las sujeciones de forma progresiva Evaluación del paciente (posibles acontecimientos adversos derivados de la contención): contracturas, compresión de nervios, úlceras por presión, etc.
Observación del paciente contenido
Finalización de la contención
Discusión La carga económica de la esquizofrenia y el trastorno bipolar ha sido ampliamente evaluada en diferentes países. Así, los costes ˜ se han estimado en 1.970,8 totales de la esquizofrenia en Espana millones de euros anuales, mientras que los relacionados con los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar) se han establecido en 2.332 millones de euros. Cabe destacar que, en relación con la esquizofrenia, sus costes asociados representan el 2,7% del ˜ 37 . Una mala gestión de los epigasto sanitario total en Espana sodios de agitación puede generar una escalada en el nivel de agitación, resultando en un uso inapropiado de medidas coercitivas, entre ellas la contención mecánica, que generan un uso de recursos sanitarios relevante para el sistema de salud. Así, el forcejeo derivado de la administración de la contención mecánica aumenta el riesgo de desarrollar erosiones y laceraciones en los puntos de sujeción y en las zonas de apoyo, luxaciones y fracturas, aspiración, tromboembolismo venoso, rabdomiolisis e hipoventilación cuando se administra medicación sedante-hipnótica, por lo que requiere una monitorización intensiva del paciente29,30 . La monitorización intensiva de estos pacientes es clave para evaluar la respuesta de los mismos al tratamiento administrado, así como para prevenir complicaciones relacionadas con la administración de este27,28 . La administración de este tipo de medidas puede incrementar también la duración de la estancia hospitalaria e interrumpir el plan terapéutico prescrito a largo plazo38,39 . Así, Di Lorenzo et al. y Knutzen et al. estimaron una duración promedio y mediana por episodio de 6 y 5,6 h, en Italia y Noruega, respectivamente40,41 . Martin et al. realizaron un estudio comparativo multicéntrico en
Alemania y Suiza; la duración promedio por episodio en cada país fue de 9,6 y 48,7 h, respectivamente42 . Bowers et al. determinaron los costes directos derivados de comportamientos conflictivos y medidas de contención realizadas en pacientes de centros psiquiátricos del Reino Unido. Los costes directos totales estimados para 2006 fueron de 72,5 millones de libras, asociados a comportamientos conflictivos de pacientes, y 106 millones de libras en medidas de contención43 . Una revisión retrospectiva de 200 informes médicos de pacientes ingresados por psicosis aguda en ˜ 8 hospitales espanoles entre 1999 y 2001 informó de un coste promedio de 3.277,62 D y una estancia media de 21,78 días por caso. El 64% de los casos correspondieron a pacientes diagnosticados de trastornos esquizofrénicos, y el 85,5% del total presentaron agresividad y agitación en el proceso de admisión44 . El coste directo asociado a la aplicación de las técnicas de contención mecánica no ˜ sin embargo, un estuha sido evaluado anteriormente en Espana; dio realizado en Estados Unidos demostró una reducción superior al 50% en el uso de recursos sanitarios derivada de la implementación de procedimientos asistenciales y tecnología17,18 . Nuestros resultados indican que un episodio de contención mecánica a un paciente psiquiátrico genera un uso intensivo y específico de recursos profesionales, requiriendo que el paciente se mantenga en observación durante unas 4 h y generando un coste anual de 27 millones de euros. Esta valoración no incluye el coste-oportunidad de controlar a los pacientes mediante contención mecánica y no poder tratar a otros enfermos, ni los costes directos no sanitarios, dado que en ocasiones se requiere la participación del personal de seguridad o el apoyo de los especialistas en formación, ni los costes asociados a otros trastornos mentales como el trastorno límite de personalidad,
Tabla 2 Fases del proceso de contención mecánica, uso de recursos y coste por proceso estándar de 9 horas Proceso
Tiempo estándar en minutos/número de visitas
Recurso
Coste
Realización de la contención mecánica
El procedimiento de contención mecánica (sujeción) dura 15 minutos (1 visita)
61,88 D 12,48 D 17,96 D 5,22 D
Observación del paciente contenido
Evaluación del paciente por parte del psiquiatra responsable, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción, y cada 2 horas (9 horas en observación) Control de enfermería cada 15 minutos El psiquiatra y el enfermero evalúan al paciente y deciden finalizar la contención mecánica (1 visita) El auxiliar de Enfermería elimina las sujeciones de forma progresiva (el proceso dura 40 minutos, 2 visitas)
1 Psiquiatra 1 Enfermero 2 Auxiliares de Enfermería 2 Celadores 1 Psiquiatra 1 Enfermero
Finalización de la contención
1 Psiquiatra 1 Enfermero 1 Auxiliar de Enfermería
278,44 D 449,10 D 61,88 D 12,48 D 17,96 D
E. Garrido Vi˜ nado et al / Psiq Biol. 2015;22(1):12–16 Tabla 3 Coste total en función de la duración de la contención Número de horas 4 9 12
Coste total por proceso de contención mecánica, en euros 513,20 917,39 1.159,91
el abuso de sustancias o el trastorno delirante crónico. Las principales limitaciones de nuestro estudio derivan de la falta de validación sistemática de los resultados. Una intervención rápida, segura y efectiva evita la escalada en la agitación, disminuyendo el riesgo de controlar al paciente utilizando medidas restrictivas. Así, el proyecto Buenas prácticas de Evaluación y Tratamiento de la Agitación –BETA– de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias tiene como objetivo establecer guías clínicas efectivas y seguras en el control y tratamiento de estos episodios10 . En estas guías clínicas se determinan las acciones a realizar, valorando, en primer lugar, el riesgo de que el paciente desarrolle agresividad y, por tanto, asegurando su seguridad, la de las personas que le atienden y la del resto de los pacientes; ayudando al enfermo en el control de su sufrimiento interno y su conducta mediante técnicas de contención verbal y/o tratamiento farmacológico; y evitando el uso de medidas coercitivas, que pueden provocar una escalada en el nivel de agitación9,17 . El difícil tratamiento de los episodios de agitación de causa psiquiátrica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiquiátricas, dada la mayor disponibilidad de recursos, de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente45 . También se establece que el personal sanitario debe estar específicamente formado, con el objetivo de controlar de forma rápida y segura al paciente agitado, manteniendo una conducta colaborativa con el entorno y los pacientes a tratar, dado que el riesgo en la administración de medidas coercitivas en pacientes que perciben que van a ser tratados utilizando técnicas no colaborativas es superior que en aquellos que perciben un ambiente colaborativo46 . A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, existe una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria, variables clínicas relativas al paciente y variables sociodemográficas relativas a los profesionales sanitarios explican ˜ la Estrategia en Salud Mental del esta variabilidad47,48 . En Espana, Sistema Nacional de Salud (2009-2013, en proceso de evaluación y actualización) requiere elaborar una guía general de buenas prácticas de cualquier intervención en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalización involuntaria, la contención física y el tratamiento involuntario49 . Según el informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en 2008 la práctica totalidad de las comunidades autónomas (16) declaró tener protocolos desarrollados específicamente para el traslado y la hospitalización involuntaria, y 15 de ellas declararon tener también protocolos para definir los procedimientos de contención física y tratamiento involuntario50 . Sin embargo, actualmente no hay ningún documento publicado en el catálogo de Buenas Prácticas en el Sistema Nacional de Salud relacionado con la salud mental. Las medidas de control mediante contención física, contención farmacológica y aislamiento contra la voluntad del paciente generan mucha controversia en el ámbito de la psiquiatría, del derecho y la salud pública10,15,18,51 . Dadas las consecuencias de la aplicación de las diferentes técnicas de restricción, la carga económica que representan para los centros sanitarios en concreto y para el Sistema Nacional de Salud, y la variabilidad en la implementa-
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ción de las mismas, es necesario desarrollar protocolos específicos que incorporen las recomendaciones internacionales en el tratamiento de los episodios de agitación, priorizando la administración de medidas colaborativas, no coercitivas, que controlen al paciente de forma rápida, segura y efectiva. Tampoco debemos olvidar el componente bioético y jurídico del procedimiento de contención mecánica: aun considerando el proceso como una herramienta terapéutica –y que, en muchas ocasiones, es el medio para la administración de otros agentes terapéuticos–, supone anteponer el principio de beneficencia sobre el de no maleficencia y el de autonomía del paciente en una maniobra que supone la limitación de movimientos y derechos de una persona, a veces, ni incapacitada ni declarada incompetente. Por otra parte, suele enrarecer la relación médico-paciente, en especial si el prescriptor de la contención es el terapeuta habitual de dicho paciente. Por ello, encontrar medidas terapéuticas y preventivas que evitasen llegar a hacer necesaria la prescripción de una ˜ contención mecánica supondría un valor anadido. Conflicto de intereses ˜ Ester Garrido Vinado, Irene Lizano-Díez y Pere N. Roset Arissó son empleados de Ferrer. José María Villagrán Moreno ha recibido honorarios como ponente de Jansen-Cilag, Pfizer, Bristol-Myers, Otsuka, Lundbeck, GSK, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis, Novartis y Ferrer, y como investigador en ensayos clínicos, de Pfizer, Lundbeck, Otsuka, AB-Biotics y Ferrer. Carlos Mur de Viu Bernad no tiene conflicto de intereses. Bibliografía 1. Battaglia J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs. 2005;65:1207–22. 2. Mendelowitz AJ. Assessment and treatment of acute psychotic agitation in an emergency room setting. Essent Psychopharmacol. 2002;5:31–43. 3. Murciasalud. Protocolo de atención a pacientes con agitación y/o heteroagresivi˜ 2011 [consultado Nov 2014]. Disponible en: http://www.murciasalud. dad. Ano es/buscador.php?cs=heteroagresividad+protocolo& 4. Buckley PF, Noffsinger SG, Smith DA, Hrouda DR, Knoll JL 4th. Treatment of the psychotic patient who is violent. Psychiatr Clin North Am. 2003;26:231–72. 5. Jiménez X, Espila JL, Gallardo J. Códigos de activación: pasado, presente y futuro ˜ Emergencias. 2011;23:311–8. en Espana. 6. Urbelz A, Torija A, Serrano P, García de Paso P. Protocolo de actuación en el paciente agitado. Medicine. 2011;10:6047–51. 7. Rodríguez B, Gato A. Protocolo de evaluación clínica y tratamiento del paciente agitado. Medicine. 2007;9:5631–4. 8. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP, Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med. 2001;(Spec No):1–88, quiz 89-90. 9. Knutzen M, Bjørkly S, Eidhammer G, Lorentzen S, Mjøsund NH, Opjordsmoen S, et al. Characteristics of patients frequently subjected to pharmacological and mechanical restraint–A register study in three Norwegian acute psychiatric wards. Psychiatry Res. 2014;215:127–33. 10. Knox DK, Holloman GH. Use and avoidance of seclusion and restraint: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Seclusion and Restraint Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13:35–40. 11. Zeller SL, Wilson MP. Acute treatment of agitation in schizophrenia. Drug Discov Today Ther Strateg. 2011;8:25–9. 12. Marder SR. A review of agitation in mental illness: Treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:13–21. 13. Husum TL, Bjørngaard JH, Finset A, Ruud T. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: Patient, staff and ward characteristics. BMC Health Serv Res. 2010;10:89. 14. Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Gómez Estarlich MC. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009;21:121–32. 15. Gómez-Durán EL, Guija JA, Ortega-Monasterio L. Aspectos medicolegales de la contención física y farmacológica. Med Clin (Barc). 2014;142 Supl 2:24–9. 16. Barrios LF. Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. DS. 2003;2:141–63. 17. Lebel J, Goldstein R. The economic cost of using restraint and the value added by restraint reduction or elimination. Psychiatr Serv. 2005;56:1109–14. 18. Chan J, LeBel J, Webber L. The dollars and sense of restraints and seclusion. J Law Med. 2012;20:73–81.
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