El humor en la relación asistencial y en la entrevista: (I) Introducción a la psicología del humor y la comicidad

Actualizaciones El humor en la relación asistencial y en la entrevista: (I) Introducción a la psicología del humor y la comicidad J.L. Tizón García Psiquiatra en Atención Primaria. Psicólogo. Psicoanalista. Unitat de Salut Mental de Sant Martí-nord. Institut Català de la Salut. Barcelona.

El trabajo comienza valorando la utilidad del humor para la relación asistencial y el frecuente uso que los clínicos actuales realizan del mismo. En la primera parte del trabajo se intenta definir lo cómico y la comicidad como la facultad o atributos que permiten vivir y expresar la emoción de la alegría en la vida cotidiana a partir de sucesos de la misma. Es un resultado del sentido del humor. Se hablará de “sentido del humor” para hacer referencia a las capacidades atribuidas a individuos o grupos humanos para poder encontrar lo cómico en la vida cotidiana, mientras que el chiste, otra forma de lo cómico, tendría que ver ya con “partículas narrativas de comicidad” que se trasmiten a partir del lenguaje, pero que no se crean en ese momento, sino que provienen de momentos anteriores o de una cierta tradición. En la tercera parte del trabajo se realiza una aproximación a la psicología del humor en la relación asistencial: se comenta su relación con otras emociones, además de con la

Palabras clave: Humor. Sentido del humor. Relación asistencial. Entrevista clínica. Emoción. Depresión.

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alegría; su utilización como defensa y su genética como resultado de varios mecanismos de defensa, sobre todo de los más “desarrollados”, “neuróticos” o “maduros”; su vinculación con la personalidad global, con la integración de la personalidad y con la salud (integral); su génesis en las relaciones duales y triangulares tempranas; sus relaciones con los sueños y los juegos como otras formas de espacios transicionales; su apoyo en la polisemia del significado y en los sentidos múltiples de las palabras y las cosas; su dificultación por parte del narcisismo... Un niño de seis años le dice a su hermanita de cuatro: “He encontrado un preservativo en la baranda.” Su hermanita: “¿Qué es la baranda?” Aunque se trate hoy de un término aparentemente extramédico, la palabra “humor” posee amplias resonancias médicas, no sólo por sus repercusiones sobre la salud y la patología, sino por los siglos de historia de la medicina que subyacen en él. En realidad, el término, en su sentido más amplio, hace referencia a cualquiera de los fluidos corporales. Tanto en su acepción actual más común (relacionada con lo cómico, la comicidad), como en esa acepción más general, se apoya en una de las teorías fisiológicas que han predominado durante más siglos en nuestras disciplinas. En concreto, su origen es la fisiología hipocrática. Para Hipócrates (y durante siglos de medicina occidental después de él) la base de la salud subyace en el delicado equilibrio entre los cuatro humores (o líquidos) fundamentales del cuerpo: sangre, linfa o flema, bilis FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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amarilla y bilis negra o atrabilis. Como en el caso de otros muchos términos médicos, la aplicación y diversificación de los mismos al campo de “lo psíquico”, lo mental, ha llevado a diferenciarlos de esa base fisiológica, acentuando los componentes caracteriales, relacionales, de cada uno de esos elementos fisiológicos. Se trata de una derivación típica de las concepciones fisiológicas sumerias, griegas y árabes propiciada por el dualismo judeocristiano. De tal forma, los términos que se refieren a sensaciones globales del sujeto, como el que en indoeuropeo se designaba como angst (sensación de opresión en el pecho, dificultad de respirar), ha dado lugar a términos directamente mentales como angustia y derivados. De forma similar, hablamos de individuos sanguíneos, flemáticos, biliosos o coléricos, atrabiliarios, etc., aunque, a menudo, cuando lo hacemos, no somos conscientes de la base fisiológica de tales conceptos y fonemas y, menos aún, de su fundamentación en los estudios y especulaciones de una fisiología médica griega concreta: la de la escuela de Cos. Hoy día, pues, el término humor hace referencia a: a) cualquier fluido corporal (p. ej., el humor vítreo); b) una forma de relación entre el sujeto y lo cómico, y c) el estado de ánimo o afectivo fundamental y más frecuente de cada individuo. A pesar de lo que se suele creer, el desarrollo del sentido del humor y la importancia concedida al mismo de forma global en nuestra cultura son relativamente recientes: en primer lugar, los prohombres renacentistas, y después los literatos y las clases cultas inglesas de los siglos XVI y XVII, fueron quienes activamente decidieron cultivarlo, valorar su importancia social e incluso médica e intentan exportarlo hacia “el continente”. Otras culturas –p. ej., indostánicas o chinas– llevaban ya siglos proclamando su importancia, algo que en la Europa medieval quedaba reservado para las cortes (los bufones) y el pueblo bajo, e incluso era estigmatizado por la clerecía y la Inquisición como una de la formas de “penetración del maligno” en los sujetos. Umberto Eco1 hace decir al sacerdote integrista español Jorge de Burgos en El nombre de la rosa: “La risa es la debilidad, la corrupción, la insipidez de nuestra carne. Es la distracción del campesino, la licencia del borracho. Incluso la Iglesia, en su sabiduría, ha permitido el momento de la fiesta, del carnaval, de la feria, esa polución diurna que permite descargar los humores y evita que se ceda a otros deseos y a otras ambiciones (...). La risa libera al aldeano del miedo al diablo, porque en la fiesta de los tontos también el diablo aparece pobre y tonto y, por tanto, controlable (...). Cuando ríe, mientras el vino gordo gotea en su garganta, el aldeano se siente amo, porque ha invertido las relaciones de dominación (...). La risa distrae, por unos instantes, al aldeano del miedo (...). ¿Y qué seríamos nosotros, criaturas pecadoras, sin el miedo, tal vez el más propicio y afectuoso de los dones divinos? (...). El pueblo de Dios se trasformaría en una asamblea de monstruos eructados desde los abismos de la terra incógnita...” Como puede observarse, el tema posee profundas raigambres culturales, filosóficas y hasta religiosas, pero en esta re322

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visión nos vamos a centrar en la segunda acepción del término humor: la que lo vincula con lo cómico y la comicidad y, de forma mucho más limitada, en lo que afecta a la asistencia sanitaria. Una breve revisión bibliográfica y de los diccionarios más al uso (Encyclopaedia Britannnica, Diccionario Enciclopédico Larousse, Gran Enciclopedia Catalana, Diccionario de la Real Academia Española, etc.) puede llevarnos a las siguientes conclusiones: 1. Es difícil aclarar las relaciones y diferencias entre el humor, el sentido del humor y lo cómico, la comicidad. De ahí que, para esta revisión, haya tenido que apoyarme en una concepción personal de tales relaciones. 2. La bibliografía internacional sobre el tema del sentido del humor en la relación asistencial y/o en la entrevista clínica es escasísima: nuevamente nos encontramos con una de esas realidades que presentan el sesgo biologista2 y las rígidas disociaciones defensivas que una determinada orientación de la práctica médica en nuestros días está imponiendo al estudio de las realidades asistenciales. Si bien el uso del humor y la comicidad forman parte de la vida profesional de todo trabajador sanitario, la importancia de tal tema es negligida en los textos clínicos y propedéuticos, en la formación e incluso en la formación continuada. Como suele ser negligida, más en general, la importancia de las emociones y otros elementos psicológicos en el conocimiento y en la práctica asistencial3,4. 3. Una excepción a tal negligencia viene representada por la bibliografía psicoanalítica y de los psicoterapeutas de orientación psicoanalítica: desde el propio Freud, que dedicó centenares de páginas a estudios clínicos y reflexiones sobre el tema5-7, hasta hoy, casi podría parecer que se trata de un tema privativo del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica8-16. 4. Empero, a pesar de esa “disociación de la realidad” en la literatura sanitaria en general, una breve encuesta personal me ha permitido pensar que, sin embargo, los clínicos actuales: a) valoran la importancia del sentido del humor en la relación asistencial, incluso como arma terapéutica; b) muchos de ellos lo usan o creen usarlo en ese sentido; c) casi todos afirman que el sentido del humor es básico para “sobrevivir” en la clínica, y d) en esa línea, afirman que el humor es una de las bases de las relaciones interprofesionales: en los descansos, en los pasillos, en los comedores, en las reuniones de médicos y/o enfermeras... Mi perspectiva personal coincide, en general, con la de los compañeros que me han respondido así a tales preguntas.

Una propuesta terminológica Como decía, dadas las dificultades de casar los diversos significados atribuidos a los diversas palabras que mencionamos, he tenido que adoptar una convención personal. De 322

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acuerdo con la misma, en este trabajo se acepta que lo cómico y la comicidad son la facultad o atributos que permiten vivir y expresar la alegría en la vida cotidiana a partir de sucesos de la misma (y una parte de tales sucesos son los expresados a través del lenguaje). Es un resultado del sentido del humor. Hablo aquí de la alegría, por supuesto, como una de las emociones humanas básicas: la neuropsicología del desarrollo y la psicología y la pediatría experimentales han demostrado que la alegría es una de las emociones humanas básicas, genéticamente predeterminada, cuya expresión tiende a aparecer y desarrollarse ya en los primeros 2 meses de la vida extrauterina17 (tabla 1). Tal vez pudiera ser preferible hablar de comicidad y sentido del humor porque el término humor es polisémico también en psicología y no sólo en medicina. Como hemos visto, en fisiología y psicología no sólo significa algún fluido corporal, sino también la disposición afectiva fundamental de una persona, en buena medida genéticamente predeterminada, vinculada al diencéfalo, y/o cincelada por vivencias y experiencias muy primitivas, muy precoces en la vida. Ocupa un arco que oscila entre la tristeza o pena, por un lado, y la alegría, por otro, dos emociones humanas básicas. Sus desviaciones serían la hipotimia, o estado de ánimo o humor abatido, y la hipertimia, o humor exaltado. Psicopatológicamente, sus extremos serían la melancolía o depresión y la elación o manía (el estado de ánimo patológicamente exaltado). La nostalgia, la pena, la añoranza son sentimientos humanos más o menos teñidos por un humor básico “hipotímico”. El sentido del humor consistiría, pues, en esa capacidad personal (social y cultural) para percibir y difundir la comicidad, el sentido de lo cómico; en último extremo, la capacidad personal para captar y difundir los aspectos alegres de la vida, para poner en marcha o difundir la alegría, esa emoción que produce bienestar en el ser humano y en los grupos. De igual forma, se hablará de sentido del humor para hacer referencia a las capacidades atribuidas a individuos o grupos humanos para poder encontrar lo cómico en la vida cotidiana, mientras que el chiste, otra forma de lo cómico, tendría que ver ya con “partículas narrativas de comicidad” que se transmiten a partir del lenguaje, aunque en este caso no suelen ser creaciones del momento concreto, sino que provienen de momentos anteriores o de una cierta tradición. Suelen ser menos espontáneas, más estereotipadas, más pautadas, con cierta tendencia a la repetición... Es el sentido del humor el que permite crear, entender y difundir el chiste, la broma. Entenderemos, pues, aquí el término “humor” en una de sus formas más generales, como el acto, situación o concreción del sentido del humor y la comicidad, que puede dar lugar a los chistes, las bromas, las ironías, el sarcasmo... En la ironía, utilizamos el sentido del humor para expresar lo contrario a lo que queremos comunicar, pero dando a entender ambiguamente nuestros verdaderos sentimientos. Es una broma muy mediada por recursos del lenguaje e intelectuales. 323

TABLA 1. Desarrollo emocional en la infancia Edad

Capacidad y expresión emocional

Nacimiento

Placer Sorpresa Disgusto Sufrimiento

6-8 semanas

Alegría

3-4 meses

Ira

8-9 meses

Tristeza Temor

12-18 meses

Ternura Vergüenza

24 meses

Orgullo

3-4 años

Culpa Envidia

5-6 años

Inseguridad Humildad Confianza

Modificado de Kaplan et al17.

Desde luego, tampoco en esta acepción los términos humor y sentido del humor son unívocos. Para algunos estudiosos del tema, se diferencian de lo cómico y la comicidad en que el sentido del humor más integrado, más maduro, siempre tiene en cuenta una autorreflexión, siempre incluye unas ciertas dosis de “reírse de uno mismo”. El psicoanalista al paciente: –En la sesión anterior me dijo que sus padres eran Ava Gardner y Albert Einstein y hoy dice que fueron ZsaZsa Gabor y El Fary: ¿en qué quedamos?: El paciente: –En que usted me cobra a 7.000 la hora, pero se las va a currar18. La capacidad de reírse de uno mismo es un componente fundamental del sentido del humor que llamamos “más sano”: el que más contribuye a las relaciones y a la solidaridad interhumana. A la búsqueda de la comicidad siempre basada en los defectos o errores de los demás (de “los de Lepe” o los de la otra isla o ciudad en competencia con la propia) hay quien no lo considera humor. Como mucho podría llamarse “sentido del humor proyectivo” (basado en la proyección, en la atribución al otro de males, defectos y errores; incluso puede ser un buen indicativo de rasgos de sadismo de quien realiza esas bromas). A veces, con la búsqueda o el hallazgo colectivo en el cual proyectar nuestros errores y torpezas; tal es así con los chistes sobre el pueblo de Lepe y los leperos en la España de final de siglo. Existen numerosos libros, conversaciones y material audiovisual sobre los errores de los pacientes ante la terminoFMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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logía, los procedimientos o las actitudes de los médicos. No es desdeñable en muchos de estos casos el uso proyectivo del humor. A menudo esos materiales “humorísticos” vienen expresados de tal forma que parece claro que el profesional superior, con un lenguaje y unos conocimientos superiores, se ríe del “consultante tonto”, que se equivoca con el lenguaje y los procedimientos. En pocas ocasiones esas retahílas de chistes u ocurrencias, ciertamente cómicas, van acompañadas de una reflexión, humorística o no, sobre cómo las facilitamos con nuestro lenguaje artificiosamente tecnificado, con nuestra dificultad de traducir términos y procedimientos a los pacientes, con nuestras dificultades de relación (y de relación asistencial). En este caso, existe un buen señalizador para definir el aspecto fundamentalmente sádico y narcisista (de narcisismo de grupo) de ese humor: ¿Serían chistes y ocurrencias cuyo humor compartirían nuestros pacientes? ¿Podríamos contarlos delante de ellos? ¿O esa comicidad más bien tiene que ver con la tendencia sádica caricaturizada en el chiste que sigue, a menudo convertido en realidad en la asistencia? Y con ello entramos en un campo fundamental para el sentido del humor: éste tiene que ver con una forma de relación. Primero, intrapsíquica; después, externa, relacional. – Doctor, vengo a verle porque nadie me hace caso. Voy a una consulta y a otra, a urgencias incluso y nadie me hace caso... – (El doctor a la enfermera): Antonia, dígale al siguiente que vaya preparándose... Uno tras otro, van entrando en un quirófano primero tres, luego otros tres, luego dos médicos más, todos preparados para operar... El paciente, aún despierto, comienza a asustarse. Y más aún al apreciar la sonrisa entre irónica y triunfante de muchos de ellos y la avidez con la cual le miran. Al final, balbucea: “Doctor, ¿es que hay algún problema?” El cirujano jefe: “No se preocupe, Ruipérez. Es que nunca habíamos tenido la oportunidad de operar a un inspector de Hacienda.” Ahora bien, la capacidad de “reírse de uno mismo”, si es reiterada y extrema, puede desvelar un rasgo masoquista en quien lo usa. El doctor Job lleva más de 8 años atendiendo al señor Z, un hombre de 58 años que, durante todos esos años nunca ha dejado de quejarse. Ha tenido dolores rectales, parestesias en la pierna izquierda, jaquecas... Se siente muy mal cuando tiene que esperar trenes y autobuses y tiene mareos cuando está parado. Su mala digestión es “tan impresionante” que, a menudo, las entrevistas clínicas están puntuadas por sonoros y dramáticos eructos. También tiene dolores en otras partes del cuerpo, según las épocas, y cierta disminu324

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ción en su capacidad respiratoria. Siente que de todo eso no se va a librar nunca, pero no por ello deja de ir al médico a quejarse y a pedirle que lo remedie. Ha observado que lo único que mejora sus impresionantes dolores, cuando los tiene, es ponerse a escuchar marchas militares, en la radio o en el tocadiscos. Naturalmente, a lo largo de todos estos años, el señor Z ha hecho numerosas exploraciones, ingresos y análisis. El resultado es que, aparte de rótulos de escaso valor, los informes de los especialistas sólo contienen observaciones negativas: “no hay carcinoma de recto”, “no hay alteraciones aparentes”, “endoscopia y colecistografía con resultados negativos”, etc. Hasta el informe del psiquiatra es del mismo tipo. A pesar de todo, parece que las relaciones con la esposa son buenas, aunque no han tenido hijos. Las relaciones sexuales parecen más bien escasas, pero la esposa afirma que “es un buen marido”. Es evidente que el señor Z ha llegado hace muchos años a la conclusión de que los médicos no pueden hacer nada por él... “Nadie puede curarme”, dice con un tono casi abiertamente masoquista. El médico ha “aprendido” a soportar esta situación de forma que también suena masoquista: escucha al paciente, intenta confortarlo, prescribe exploraciones ocasionales (en las que no cree), receta fármacos diferentes cada vez que el paciente lo pide, aunque con cierto cuidado para no causar iatrogenia... Cuando el paciente insiste en que “esto ya no me hace nada”, receta un nuevo fármaco parecido (o incluso el mismo con otro nombre comercial). Pero un día, poco antes de hablar del caso en el grupo “tipo Balint” el médico “saltó”. Siente que lo hizo inopinada e inadecuadamente, pero “saltó”. Ante las quejas del señor Z y su insistencia en la ineficacia de las últimas medicaciones, el doctor Job, medio en broma y medio irritado, cogió el Vademecum, lo puso delante del paciente abierto por la mitad y le dijo: “¿Hace usted el favor de elegir qué desearía tomar ahora?” En el grupo pudimos hablar de cómo, posiblemente, había adoptado con el paciente una relación masoquista, de “soportar y aguantar” (¿como la de Job?). Pero el otro lado de una relación masoquista es el sadismo: seguramente, por eso está preocupado. Teme que, tras años de esfuerzos, frustraciones y sinsabores, la ira le haya dominado y haya maltratado y ridiculizado al paciente. Es cierto que su intervención posee un cierto sentido del humor, pero no sabemos por qué lado se lo puede haber tomado el paciente: ¿como demostración del sadismo o como un intento humorístico? El Dr. Job relató entonces que la consulta no había ido del todo mal. Que el paciente se asustó primero, pero que luego sonrió y dijo entre dientes algo como: “ya entiendo lo que me quiere decir, doctor, ya entiendo...”. Pero el doctor se pregunta cómo vendrá el próximo día y qué pasará entonces. 324

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Un mes después, el Dr. Job insistió en comenzar la sesión del día con su caso: El señor Z había vuelto... Pero no a la semana siguiente, como venía haciendo desde hacía años, sino 3 semanas después. Aparentemente, se quejó sólo de sus dificultades respiratorias, pero admitió la negativa del médico a volverlas a explorar entonces. También pareció admitir una disminución de las diversas medicaciones. Y se había despedido de él con una sonrisa más abierta. En el grupo se comentó cómo a ese tipo de pacientes, más que adoptar con ellos actitudes masoquistas (o expulsarlos sádicamente), valía la pena darles responsabilidades, tareas, apoyarse en sus aspectos más capaces y autónomos... Seis meses después, el Dr. Job volvió a contarnos la evolución del caso: él había intentado seguir esas ideas y, para su asombro, el señor Z había disminuido mucho en la frecuentación. Seguía viniendo y sus quejas eran casi siempre “biológicamente inexplicables”, somatomorfas. Pero el tono de la consulta había cambiado notablemente: ya no era tan quejoso y doliente. Para el Dr. Job “las cosas han mejorado de forma notable. Y sin que me lo esperara. Quiero deciros que hasta me ha hecho un regalo el día de mi santo...”. Aquí, el Dr. Job se calló... lo cual estimuló la curiosidad del grupo. Ante la insistencia de varias compañeras, el Dr. Job acabó por “medio confesar” cuál había sido el regalo: un disco de marchas militares. A veces, la línea que separa el humor del sadismo y el masoquismo es tan tenue, tan imperceptible...

Sobre la psicología del sentido del humor La revisión de la bibliografía sobre el humor hace pensar que en la base de lo cómico que descubre el sentido del humor suelen subyacer una serie de elementos: 1. La sorpresa, lo sorprendente, lo inesperado. Muchos chistes y ocurrencias se ocupan de situaciones sorpresivas (es decir, de situaciones o elementos que irrumpen sin que estemos preparados o precavidos para recibirlas). Además, un elemento narrativo a menudo indispensable en el humor y en lo cómico es el uso de la sorpresa (el “suspense”) en la narración. 2. Como ya insistía Freud6, lo cómico supone una descarga de tensión, tiene que ver con el principio de la “economía de los afectos y las pulsiones”: una forma de acercarnos a los temas que nos angustian es el sentido del humor. Situaciones de angustia excesiva pueden ser aliviadas por un chiste, una ocurrencia o un acontecimiento cómico. Psicológicamente eso significaría el uso de unos mecanismos de defensa en vez de otros para que predominen unas emociones (placer, alegría, sorpresa, confianza) sobre otras (disgusto, sufrimiento, ira, temor, tristeza, vergüenza, culpa, envidia, 325

inseguridad...). Como puede verse, para que predominen las emociones agradables, sobre las desagradables, basadas en el sufrimiento y en la reacción de estrés. Es sabido que, durante decenios, en nuestro país, los chistes sobre Franco y el franquismo ocuparon horas y horas de la vida social y relacional. Sin embargo, hoy (casi) han dejado de aparecer en la vida social. Franco y el franquismo ya no representan la amenaza brutal que representaron para la mayoría de los españoles: la amenaza de muerte de ellos mismos o sus familiares, como sucedió a más de 300.000 españoles que sufrieron la muerte en la guerra desencadenada por el nacionalismo integrista, o la represión en la retaguardia (unos 500.000 muertos más), o la emigración política (más de un millón) o la emigración económica posterior (más de dos millones). Afortunadamente, ya no hay que afrontar el temor y la inseguridad que la situación producía a la mayoría de los españoles, incluso a las minorías que activamente apoyaron desde el principio la dictadura. La mayor parte de la sociedad española, bien dotada de sentido del humor y otros sentidos, ha extendido sobre esas masacres y sinsentidos un manto de reconciliación que, desgraciadamente, puede convertirse en una espesa manta de olvido sin duelo: el mejor caldo de cultivo para la repetición. 3. De ahí que debamos tener en cuenta que el desarrollo del sentido del humor está vinculado con el desarrollo de la personalidad global, con su coherencia e integridad. A escala social, con el desarrollo e integridad de una cultura. Las personas muy primitivas, o deficientes, con importantes “retrasos o déficit cognitivos”, emocionales o de capacidades de relación, las personas con dificultades para expresarse a través del lenguaje, habitualmente están dificultadas asimismo en el sentido del humor. Por ejemplo, se precisa una cierta flexibilidad personal, de la personalidad global y de sus diferentes instancias para poder apreciar y utilizar el sentido del humor. 4. Pero esa insistencia en la importancia del lenguaje no debe hacernos olvidar que hay “lenguajes no verbales” que pueden ser vías fundamentales de lo cómico y de la transmisión de lo cómico. De ahí que existan tantos chistes basados en los gestos, propios y ajenos, que el humor pueda transmitirse a través del lenguaje no verbal, y que incluso existan disciplinas artísticas y de comunicación basadas en la transmisión corporal: mimos, bufones, etc. El pediatra tiene que explorar una otitis de un niño de año y medio. El niño se ha resistido de entrada y se acurruca, llorando, en los brazos de su madre. El pediatra entonces intenta cogerle el chupete. El niño se resiste. El pediatra insiste una o dos veces más en tono juguetón, sin tirar en realidad demasiado del chupete. Después, coge un chupete que tiene en el armario para otras demostraciones y, alternativamente, se lo pone en los labios y el oído, mientras FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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muestra gestos de extrañeza y diversión. El niño acaba riéndose. Cuando ha sonreído varias veces, el pediatra le acerca el chupete a la oreja. Juega a tocársela con él, mientras sigue con los gestos humorísticos. En uno de ellos, en vez del chupete, logra introducir el otoscopio en el oído externo y, mientras sigue hablando y haciendo gestos, por etapas, consigue realizar la exploración. 5. La viñeta clínica anterior nos recuerda que, evidentemente, el desarrollo del sentido del humor y las bases para el mismo comienzan en momentos muy tempranos de la ontogenia. La alegría y el sentido del humor pueden observarse ya en el bebé y el niño de menos de un año de vida. Cuando el bebé puede poseer una representación mental del otro como ser (u “objeto”) total, una percepción de objeto total19 de un “otro” que ha sido lo suficientemente estable y lo suficientemente próximo (afectiva, física y corporalmente), su ausencia es la fuente del mayor de los temores, es una situación que despierta intensas ansiedades persecutorias 4,19,20: esa ausencia puede dejarnos abandonados al hambre, el dolor, la tristeza, la frustración, etc., situaciones que todo humano ha experimentado en más de una ocasión. De ahí el temor ante la ausencia de ese “otro” y las protestas y el llanto que los siguen –al menos desde que el niño puede vivir la relación con los otros, fundamentalmente con su madre o persona sustitutiva, en posición reparatoria (desde los primeros 3 meses de vida)–. De ahí que, como forma no consciente de acercarse y ayudar a elaborar esos temores, en todas las culturas exista el juego del “cu, cu, tras, tras” o sus equivalentes (“fort, da”): la mamá se esconde y reaparece con gesto risueño y el niño suficientemente atendido con anterioridad (el niño suficientemente integrado) acaba respondiendo a ese juego repetitivo con expresión de placer, alegría, e incluso con la risa franca, desde los pocos meses de edad. Se trata de un juego que expresa y desarrolla su sentido del humor, siempre que esté suficientemente establecida la fantasía inconsciente básica de confianza19, es decir, la fantasía de que, llegado el momento de dolor, tensión, sufrimiento, hay un otro que acude a subvenir nuestras necesidades. De manera similar, el sentido del humor será también una característica individual biopsicosocial (y una de las que más directamente traduce la necesidad de integración biopsicosocial): un niño con dificultades de tolerar la frustración, o con exigencias aumentadas ya connatalmente, necesitará una familia especialmente dotada para desarrollarse (y desarrollar el sentido del humor). Un niño con una madre o un padre con un trastorno mental grave, o sumamente entristecido por un duelo en el primer año de la vida del hijo, o un niño en cuyos primeros años las tristezas y sufrimientos predominan sobre los placeres y alegrías, poseerá mayores dificultades para el desarrollo de un sentido del humor no proyectivo, ni despectivo (el sarcasmo) o maníaco. 326

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En el sentido social o sociológico, hay situaciones que exigen del humor para sobrevivir (p. ej., determinadas situaciones de carencia no extrema, opresión, indefensión), así como existen situaciones sociales que dificultan el desarrollo y comunicación del humor. Podría ilustrarse esta última perspectiva social con unos versos de Bertolt Brecht referidos a una situación de opresión y mentira extrema que llegó a contagiar a gran parte de una sociedad: el nazismo. Berltolt Brecht21 pensó y escribió: En los tiempos oscuros, ¿se cantará también? También se cantará, sobre los tiempos oscuros. 6. Lo anterior debe recordarnos que el sentido del humor se apoya en experiencias primitivas de placer y satisfacción suficientemente reiteradas. Al igual que de la lengua se dice “la lengua materna”, el humor está relacionado sobre todo con “el humor materno” (o de las personas sustitutivas) y, en el presente momento cultural, con el “humor materno y paterno” (o de los tutores o cuidadores estables). A menudo se dice (y con mucha penetración, por cierto): “este niño/a tiene el humor de su madre (su padre, su abuelo...)”. Ciertamente: el humor, el estado de ánimo fundamental y más perdurable en cada individuo, tiene que ver con el humor de la madre y sus cuidados y con la identificación con esa alegría e ingenio maternos (o con su ausencia más o menos melancólica); tiene que ver con la “díada primitiva”, con la relación dual primitiva y con su “urdimbre afectiva”. Implica, además, o bien una confianza en los otros (el Otro) suficientemente establecida, o bien una negación maníaca de los temores excesivos, que se intentan disociar mediante chistes y bromas (en este caso, normalmente el sentido del humor será un proyectivo: servirá para evacuar, enviar fuera culpas, errores, temores, etc.). 7. Ampliando la consideración de la génesis del sentido del humor, otro aspecto psicológico fundamental del humor, como de la integración personal, consiste en considerar su fundamentación ya no tan sólo en las relaciones duales, las primeras relaciones del ser humano, sino más allá, en las relaciones triangulares y su relación con la triangulación originaria (niño/madre/padre). Y no sólo por las satisfacciones y placeres o sufrimientos y disgustos que ese triángulo primitivo proporciona al niño, una de las bases de su futura capacidad de alegría y sentido del humor. También porque, incluso formalmente, el chiste y muchas formas de humor implican un triángulo entre el narrador, el oyente y el sujeto o situación del chiste. Asimismo, entre el significado, el significante y el narrador, tanto como entre el significado, el significante y el oyente. Sin olvidar que el humor sólo puede ser vivido como tal en una relación sujeto-objeto-broma o chiste: si la relación no es adecuada, si la broma no es congruente con la relación, si el sujeto “no sabe” cómo hacer la broma o el chiste, no hay gracia, no hay comicidad, no se mueve el sentido del humor del oyente. De ahí que perturbaciones en la lógica y la psicología de la triangula326

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ción afecten la capacidad o las formas del humor (y de ahí también que una buena parte de los chistes y bromas de todas las culturas tengan que ver con la triangulación primitiva, con el “qué habrá tras la puerta verde”: la puerta de papá y mamá, del sexo oculto, de la afectividad y la sexualidad nacientes, con sus percepciones inseguras, sus emociones, sus tabúes...). Y recordemos que, a menudo, en la relación asistencial, estamos viviendo situaciones triangulares, lo que puede dar pie a situaciones de comicidad: entre el consultante, su familia y nosotros; entre el consultante, el médico y la enfermera; entre el consultante, nosotros y otros profesionales; entre el consultante, la enfermedad y el personal asistencial; entre el consultante, los procedimientos y nosotros, etc. El Tryptizol® (una preparación de amitriptilina, un antidepresivo con efectos sedantes y antiálgicos) era uno de los psicofármacos más utilizados en una incipiente unidad de salud mental de la que formé parte hace años. Una manifestación de las triangulaciones espontáneas que se establecen en la asistencia y que todos recogimos con sentido del humor (y tal vez en ese sentido fue creada) es que unos cuantos pacientes comenzaron a pedir Triptizol® cuando acudían “a la consulta del doctor Tizón” a buscar su medicación. 8. La polisemia de los términos y fonemas (afectivos) fundamentales de cualquier idioma desempeña un papel determinante en el humor, la broma, el chiste... Por supuesto que vuelve a tener que ver con la capacidad de triangular, de soportar una relación no exclusiva, no dual. En efecto, el sujeto activo o pasivo del humor tiene que poder conjugar al menos dos significados de algo: el aparente y el que, añadiéndosele, hace que brote el equívoco, a menudo la base del humor. Esa polisemia es pues la base de otra de las caracterísicas del humor: su vinculación con la capacidad de tolerar lo no claro, la ambigüedad, incluso el dolor... Esa capacidad de tolerar la incertidumbre, la duda, el sufrimiento y enfocarlos de alguna forma creativa están en la base del don del humor, el don de la risa12, una forma de hablar del tema que hace referencia a lo primitivo de su adquisición (y a sus características también connatalmente determinadas). Aunque en otra esfera, tiene que ver con el desarrollo integrado de la personalidad: como ya hemos visto, el sentido del humor se halla en relación con la madurez de la personalidad, con la tolerancia a la frustración, con el distanciamiento con respecto al narcisismo (hay que soportar el ataque a nuestra omnipotencia que supone el no saber, la duda, la ambigüedad, el reírse de uno mismo...). En la larga y apretada cola de un ambulatorio, un consultante le dice al otro: – Esto de los lunes es fatal. – Sí. – Dígamelo a mí, que llevo aquí desde el sábado, añade otro. (Adaptación de un chiste de Forges). 327

9. El sentido múltiple de las palabras y las frases, la polisemia de los significantes, suele ejercer un papel fundamental, tanto en el humor en general, como en el chiste en particular: ello implica un uso suficientemente desarrollado del lenguaje, y del lenguaje usado para transmitir emociones. Pero esa posibilidad del uso del lenguaje para transmitir emociones en la relación presupone un importante desarrollo y estructuración mental (y no sólo lingüística) de la persona que usa el humor y de quienes pueden com-partirlo (es decir, empatizar con él). 10. La polisemia, en casi cualquier idioma, resulta particularmente clara en los términos que traducen los afectos y las pulsiones o motivaciones fundamentales: en particular, la sexualidad y la agresividad. Como es de observación cotidiana, el humor y los chistes se basan en la aplicación a los términos y emociones agresivos o sexuales de una serie de técnicas que dan lugar a la expresión de lo cómico o al chiste. De ahí que la psicosexualidad en sus diversas formas (oral, anal, fálica o genital)19 y la agresividad en sus diversas formas (celos, envidia, hostilidad, destructividad) o la “pulsión de conocimiento” (escopofilia, voyeurismo, exhibicionismo, tendencia a los viajes y exploraciones, búsqueda de lo oculto, búsqueda de la verdad, investigación) se hallen en la base de la mayor parte de las concreciones del humor. 11. Por otra parte, como se ha señalado frecuentemente, para utilizar o apreciar el humor es necesaria una cierta flexibilidad de la conciencia moral, del “super yo”: a menudo, el humor toma como tema los rígidos preceptos morales internos o externos al individuo. De tal manera, el humor es una forma de acercarse a lo reprimido, a la represión, a la moralidad extrema: no se la ataca frontalmente, pero el humor nos permite distanciarnos, “poner en solfa”, relativizar su absolutismo, arriesgarnos a criticarlo... También, el sentido del humor y la comicidad sólo son posibles cuando nuestro “super yo” no es demasiado duro con nosotros mismos: no hay sentido del humor sin ciertas dosis de autoestima22. Las personas más duras, rígidas e inflexibles, con respecto a ellas mismas o a los demás, difícilmente podrán estar dotadas de un sentido del humor muy destacado. 12. De esa forma, el sentido del humor tiene que ver con la flexibilización de las barreras entre lo inconsciente y lo consciente, entre lo admitido y lo reprimido. Así, posee ciertas relaciones con otros dos supuestos “sinsentidos” de la vida humana: los sueños y el juego. En cierta forma, el humor es un juego, una forma de juego, y se asemeja al juego incluso en su misma esencia: recordemos que el juego es un “comportamiento en modo simulativo” que proporciona placer, alivia tensiones y permite afrontar elementos psíquicos difícilmente afrontables de otro modo23-25. Los sueños suponen, por otra parte, la puesta en contacto con emociones, recuerdos y situaciones difícilmente determinables o incluso aleatorias. Son vivencias que han marcado nuestra FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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TABLA 2. Utilidades del humor para la relación asistencial y la entrevista asistencial Liberación de ansiedades excesivas (del consultante y el consultado) Interrupción de situaciones excesivamente tensas Nuevas posibilidades de comunicarse, hablar, explorar... Mejora de la relación profesional-paciente Forma de aproximación gradual o paulatina a determinados temas difíciles Puede utilizarse para explorar la integración “yoica” del consultante Los consultantes a menudo lo utilizan para explorar la integración e integridad del consultado, del profesional (y su capacidad de empatía) Como un elemento técnico para aprovechar las situaciones de flash en la asistencia (para la realización de procesos de ayuda psicológica en APS y “de sensibilización a lo psicológico” en APS y atención primaria a la salud mental)

vida vigil, actual o pasada, y cuyos engramas ideoafectivos perduran en nosotros en virtud de sus cargas asociativas, y de su inserción en los mecanismos de la memoria vigiles. Ésas son similitudes con el humor, la broma, el chiste... Tanto en su origen como en su forma: ambigüedad, desplazamiento, condensación, elaboración secundaria, etc., son mecanismos básicos del humor, como lo son de los sueños24,25. 13. En ese sentido, resulta indispensable tener en cuenta los mecanismos de defensa para comprender el sentido del humor y sus fundamentos: el sentido del humor en sí mismo funciona como defensa contra la ansiedad y el sufrimiento mental. Y como una defensa compleja: casi siempre, es la forma mediante la cual el sujeto puede afrontar y/o dar salida a afectos o representaciones mentales ambiguas, penosas; desde las que tienen que ver con situaciones de sufrimiento, opresión, temor, hasta las que tienen que ver con tabúes, fobias, temas a evitar... El sentido del humor es lo que permite la libertad de escoger entre el sufrimiento y la denegación o disociación de la realidad. De ahí la polarización en los temas sexuales y sus represiones sociales y/o en los temas agresivos y en sus inhibiciones o manifestaciones, además de en los temas de conocimiento/desconocimiento. Para la aplicación asistencial, pensemos que todas ellas son situaciones y vivencias propias de la relación médica más que de otras muchas situaciones. Una de las pocas formas de sobrevivir al poder absoluto es reír. Reírse de él. Históricamente, el humor ha servido para discutir a los dioses (p. ej., el sarcástico humor de Casandra en Las troyanas, de Eurípides). Ha servido para reducir el poder del clero y de los obispos, de la Inquisición, de los militares, de las dictaduras, a base de reírse de ellos... De ahí que pueda ser una forma adecuada de afrontar situaciones 328

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especialmente difíciles de la asistencia (tabla 2). Decía Luis Buñuel, el genial director de cine español: “Un día sin reír es un día perdido.” 14. Hay que diferenciar el humor basado en la mera provocación de la risa, la alegría, del humor basado en la autorreflexión, la autocrítica, la lucha contra la omnipotencia y el narcisismo, los verdaderos cánceres de la relación interhumana. Así, habrá un reírse diferente del reírse del otro, del reírse de uno mismo, del reírse de la pareja y la mamá. De ahí que sean mejores (para el desarrollo de la relación) las bromas y el humor que incluyen elementos de autorreflexión, de autocrítica, que incluyen una cierta distancia humorística con respecto a nosotros mismos. En la relación asistencial, eso significará que serán más seguras y útiles las bromas y el sentido del humor que incluyan al propio clínico y que no provoquen la risa a propósito de características del consultante o de su comportamiento. En este tema, como en otros muchos, la verdadera amenaza para la relación asistencial no procede tanto del desconocimiento (siempre corregible) o del error (a menudo enmendable) sino del narcisismo, de la autosuficencia y la omnipotencia, que en sí mismos impiden la autocorrección (porque impiden la autorreflexión emocionada, el insigh7,22. Así pues, el narcisismo, esa forma de vivir dominada por fantasías de autosuficiencia, supone una dificultad para comprender el humor de los demás y para generar un humor autorreflexivo, “reparatorio”, no meramente proyectivo o despectivo, según la tipología que luego propondré. Como mucho, el narcisismo da lugar a ese humor proyectivo a menudo perfectamente incluible dentro del sadismo. 15. En consecuencia, parece que el desarrollo del sentido del humor está vinculado con el desarrollo individual sano y feliz, con la capacidad de integrar pulsiones y motivaciones fundamentales en el ser humano y en la relación. Es decir, el sentido del humor es una expresión de salud (en su sentido más holístico*: la capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar:4,20,26. Según esa definición, dos elementos fundamentales de la salud tienen que ver directamente con el humor fundamental y el sentido del humor: la capacidad de disfrutar y, como hemos dicho, la capacidad de tolerar (la duda, la ambigüedad, los dobles sentidos, la incertidumbre, los propios defectos...). En consecuencia, el humor y el sentido del humor pueden ser (¿por qué no?) elementos fundamentales en la asistencia y en la terapéutica biopsicosocial. Ayudan a conservar la salud física y mental. La posibilidad de tolerar la incertidumbre y la ambigüedad, la habilidad para integrar en nuestra visión de nosotros

*En otros lugares he propuesto una definición sintética de la salud que me parece especialmente útil para la clínica cotidiana4,20,26. Creo que éste es un tema en el que puede usarse fácilmente nuestra definición de la salud como “la capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar”.

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mismos y del mundo la enorme variedad de motivaciones y urgencias, sentimientos e ideas contradictorias que nos pueblan y pueblan el mundo es uno de los requisitos fundamentales del “don de la risa”, del sentido del humor12. Por otra parte, el sentido del humor se halla vinculado a lo que llamamos ingenio, esa compleja mezcla de capacidades cognitivas e intuición (es decir, funciones emocionales y relacionales fundamentalmente inconscientes) que caracterizan a algunas personas ingeniosas o a determinados momentos de ingenio de cualquiera de nosotros. El mismo doctor Job que, medio desesperado medio en broma, había ofrecido al paciente el Vademecum para que él mismo escogiera “qué deseaba tomar a partir de entonces”, recurrió en otra ocasión a esa su fina sensibilidad para las situaciones y vivencias masoquistas. El señor Juan Reniéguez no estaba dispuesto a hacerse las exploraciones que él le indicaba, enfadado porque las practicadas anteriormente habían resultado infructuosas por errores técnicos. El médico pudo captar el tono levemente infantil y ra-

bioso en las negativas del paciente y, percibiendo ese tonillo “masoquista”, le espetó: – A ver, Juan, usted hizo la mili. Un día me contó algunas de sus experiencias chocantes en la mili, ¿se acuerda? Pues lo que usted está haciendo ahora me recuerda a mí aquel dicho que se mencionaba a menudo en el comedor cuando alguien se enfurruñaba: “para que se fastidie el capitán, no como rancho”. ¿Recuerda? Pues me parece que el que usted esté molesto por tener que repetir la exploración no debería llevarle a no hacérsela “para fastidiar a los radiólogos”, ¿no cree? – (Juan, riendo): bueno, doctor. No se ponga usted así. Ya sabe que si usted me lo dice la repetiría dos veces... O diez, si fuera necesario. 16. El verdadero sentido del humor, el que más adelante vamos a llamar “reparatorio”, tiene que ver con la “valoración de la relación” (y, por tanto, con la solidaridad en sus diversas formas: empatía, simpatía, comunión...). Un sentido del humor desarrollado implica una capacidad para la inter-

Puntos clave

• Placer, sorpresa, disgusto, sufrimiento, alegría, ira, tristeza y temor son las emociones humanas más • • • • • • • • • 329

primitivas. Un bebé adecuadamente cuidado y querido las manifiesta ya desde el primer año de vida. Y, posiblemente, son formas primitivas de ternura y vergüenza. Las emociones son uno de los aspectos fundamentales de la actividad mental y relacional humana. Son las que confieren el significado a la vivencia y, por tanto, son los elementos motivadores de primer orden. Las emociones y, por tanto, la alegría, cuentan con componentes connatales, genéticamente predeterminados, y con desencadenantes y organizadores en las relaciones humanas primigenias (las relaciones con la madre, el padre o sustitutos). Lo cómico y la comicidad es la facultad o atributos que permiten vivir y expresar la alegría en la vida cotidiana a partir de sucesos de la misma (y una parte de tales sucesos son los expresados a través del lenguaje). Son concreciones del sentido del humor. La vivencia frecuente de la alegría (no de la euforia defensiva) es un elemento básico de la salud y para desarrollar la salud (integral) en los seres humanos. El humor es el acto, la expresión o la acción que desencadena la alegría (mediante bromas, chistes, ironías...) y el sentido del humor, la capacidad, el ingenio o el talento que puede encontrar elementos en la vida cotidiana para lograrlo. El humor y el sentido del humor pueden suponer, por otra parte, importantes defensas contra el sufrimiento, el dolor, la frustración, la represión social. En ese sentido, los diversos tipos de humor utilizarán diversos tipos de mecanismos de defensa para organizarse. En la relación asistencial, el humor y el sentido del humor pueden ayudar a liberar ansiedades excesivas, a interrumpir situaciones demasiado tensas, abren nuevas posibilidades a la relación asistencial, pueden permitir acercarse a temas difíciles y, además, pueden ser utilizados como forma de explorar la integración “yoica” y el grado de desarrollo de la personalidad del consultante (y del consultado). El humor, como expresión elevada y compleja de la relación que es, puede adquirir tres tonalidades y/o caracterísicas básicas. Así, habrá expresiones de la comicidad evacuatorias, proyectivas o reparatorias. El sentido del humor está relacionado con la salud (global). Y más aún si la entendemos, según la propuesta propia, como la “capacidad para amar, trabajar, disfrutar y tolerar”. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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subjetividad desarrollada, una “teoría de la mente” (propia y ajena) desarrollada27, una capacidad de simbolizar desarrollada25. 17. En el mismo sentido, tiene que ver con la creatividad, con la capacidad de crear nuevas situaciones o productos (kare proviene del indoeuropeo y significaba originalmente dar vida, crecimiento, hacer...)28. O, al menos, el humor tiene que ver con la capacidad de combinar situaciones y elementos de otro modo, con cuidado y justedad, facultad a la que llamamos talento (del latín talentum: un peso o medida). El humor hace surgir situaciones y reflexiones nuevas y, casi por definición, es una forma de “hacer”, “crear” o aportar a la relación la alegría, una de las emociones primitivas fundamentalmente agradables, no “estresantes”17. 18. La última reflexión que querría incluir en esta breve revisión vendría a recordar que el humor, el chiste y la broma suponen un espacio o actividad transicional, en el sentido del pediatra y psicoanalista D.W. Winnicott29: se trata de uno de esos tipos de actividades humanas que se mueven en la transición entre la realidad y la ficción, entre la realidad y la fantasía, entre el deseo y la represión...30. De ahí también su gran utilidad para la clínica y, en particular, para la clínica psicoterapéutica o que intenta aproximaciones psicoterapéuticas, como en ocasiones es obligado en atención primaria de salud: cuando intentamos una ayuda psicológica, psicoterapéutica, estamos creando una realidad transicional en la cual las emociones vividas en la relación las utilizamos para cambiar actitudes o conductas externas a la relación asistencial. En ese sentido, la relación asistencial se convierte en un “como si” en el cual las emociones vividas en la relación, fugaces, y en cierta forma “artificiales” –en el sentido de creadas por el propio encuadre como “regla del juego”– son utilizadas para cambiar la realidad externa e interna del consultante. Bibliografía 1. Eco U. El nombre de la rosa. Barcelona: Lumen, 1985; 573-575. 2. Tizón JL (coordinador), De la Lama E, Díaz-Munguira JM, Salamero M (compiladores). El biologismo: implicaciones teóricas, repercusiones en la asistencia sanitaria. (2 tomos publicados como extras de la revista “Informaciones Psiquiátricas”). Barcelona: Informaciones Psiquiátricas, 1986. 3. Epstein RM. The patient-pshysician relationship. En: Mengel MB y Molleman WL, editores. Fundamentals of clinical practice: a textbook on the patient, doctor and society. Nueva York: Plenum Medical Books, 1996; 105-132. 4. Tizón JL. Componentes psicológicos de la práctica médica: una perspectiva desde la Atención Primaria. Barcelona: Doyma, 1988.

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