El Libro Informático del residente de Medicina Interna: validez y fiabilidad de un cuestionario para la autoevalución de competencias en residentes de Medicina Interna

Rev Clin Esp. 2012;212(11):520---537

Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

El Libro Informático del residente de Medicina Interna: validez y fiabilidad de un cuestionario para la autoevalución de competencias en residentes de Medicina Interna J. Oristrella,∗ , A. Casanovasa , R. Jordanaa , R. Cometb , M. Gilc , J.C. Olivad y equipo de residentes de Medicina Interna de la Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí♦ a

Servicio de Medicina Interna, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na Unidad Geriátrica de Agudos. Sociosanitario Albada. Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Aparato Digestivo, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Estadística, Fundació Parc Taulí. Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na b

Recibido el 3 de enero de 2012; aceptado el 9 de abril de 2012 Disponible en Internet el 7 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE Evaluación; Autoevaluación; Competencias; Residentes; Medicina Interna

∗

Resumen Antecedentes: No se dispone de instrumentos de evaluación de la formación de especialistas que sean simples y estén validados. Objetivos: Analizar la fiabilidad y validez de un método informático de autoevaluación para cuantificar la adquisición de competencias en la formación de especialistas en Medicina Interna. Métodos: Participaron todos los residentes de nuestro servicio durante un período de 28 meses. Se dise˜ naron 22 cuestionarios de autoevaluación específicos para cada rotación (Libro Informático del Residente de Medicina Interna) con ítems (preguntas) correspondientes a 3 dominios competenciales: competencias clínicas, habilidades comunicativas y competencia para el trabajo en equipo. La fiabilidad se analizó comprobando la consistencia interna de los ítems mediante alfa de Cronbach. La validación se efectuó mediante comparación de medias entre valores observados en residentes senior y junior. Asimismo, se establecieron unos niveles de corte en los valores de competencias para identificar fortalezas y debilidades de nuestro sistema formativo. Finalmente, se correlacionaron los valores de autoevaluación con las evaluaciones de los médicos de plantilla. Resultados: Se observó una elevada consistencia interna de los ítems de competencias clínicas, habilidades comunicativas y trabajo en equipo. Los valores de competencias clínicas y habilidades comunicativas, pero no los de trabajo en equipo, fueron significativamente más elevados en los residentes senior que en los junior. Asimismo, el Libro Informático del Residente de

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Oristrell). ♦ Los componentes del equipo de residentes del Servicio de Medicina Interna. Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí aparecen reflejados en el anexo 1. 0014-2565/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2012.04.004

El Libro Informático del residente de Medicina Interna

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Medicina Interna permitió identificar las fortalezas y debilidades de nuestro sistema formativo. No se observó correlación entre los resultados de la autoevaluación y la evaluación de los médicos de plantilla. Conclusiones: Los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna ofrecieron una elevada consistencia interna y permitieron comprobar la adquisición de competencias clínicas y comunicativas en un equipo de residentes de Medicina Interna. Este método de autoevaluación debe complementarse con otros instrumentos para evaluar la adquisición de competencias por un residente individual. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Educational assessment; Self-assessment; Competency-based education; Internship and residency; Internal Medicine

The Computer Book of the Internal Medicine resident: validity and reliability of a questionnaire for self-assessment of competences in internal medicine residents Abstract Background: There are no simple and validated instruments for evaluating the training of specialists. Objectives: To analyze the reliability and validity of a computerized self-assessment method to quantify the acquisition of medical competences during the Internal Medicine residency program. Methods: All residents of our department participated in the study during a period of 28 months. Twenty-two questionnaires specific for each rotation (the Computer-Book of the Internal Medicine Resident) were constructed with items (questions) corresponding to three competence domains: clinical skills competence, communication skills and teamwork. Reliability was analyzed by measuring the internal consistency of items in each competence domain using Cronbach’s alpha index. Validation was performed by comparing mean scores in each competence domain between senior and junior residents. Cut-off levels of competence scores were established in order to identify the strengths and weaknesses of our training program. Finally, self-assessment values were correlated with the evaluations of the medical staff. Results: There was a high internal consistency of the items of clinical skills competences, communication skills and teamwork. Higher scores of clinical skills competence and communication skills, but not in those of teamwork were observed in senior residents than in junior residents. The Computer-Book of the Internal Medicine Resident identified the strengths and weaknesses of our training program. We did not observe any correlation between the results of the self- evaluations and the evaluations made by staff physicians. Conclusions: The items of Computer-Book of the Internal Medicine Resident showed high internal consistency and made it possible to measure the acquisition of medical competences in a team of Internal Medicine residents. This self-assessment method should be complemented with other evaluation methods in order to assess the acquisition of medical competences by an individual resident. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La formación sanitaria especializada, mediante el sistema MIR, goza en nuestro país de un elevado prestigio y ha contribuido en gran manera a la mejora de nuestro sistema sanitario público. En los últimos a˜ nos, tanto desde el Ministerio de Sanidad como desde las diferentes sociedades científicas, se han definido y normativizado los planes formativos de la mayoría de las especialidades médicas, incluida la Medicina Interna1 . Sin embargo, a pesar de haberse definido los ámbitos de conocimiento, competencias, actitudes e itinerario formativo, en esta y otras especialidades, no disponemos de instrumentos de evaluación simples y validados. La actual legislación espa˜ nola contempla que la evaluación de la formación especializada debe efectuarse mediante entrevistas periódicas con el tutor de residentes, la cumplimentación por parte del facultativo responsable de

cada rotación de un breve cuestionario sobre conocimientos y actitudes del médico en formación, las anotaciones en el libro del residente (donde se registra la actividad efectuada), y finalmente las evaluaciones anuales y finales en comités colegiados de evaluación. Estos procedimientos se hallan sujetos a percepciones subjetivas y no permiten detectar déficits específicos en competencias clínicas. En el ámbito quirúrgico se han desarrollado sistemas informáticos que han permitido cuantificar y evaluar de forma objetiva la actividad quirúrgica, docente e investigadora de los médicos en formación2,3 . En el ámbito médico, la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna puso en marcha en el a˜ no 2005 un estudio piloto de evaluación del proceso formativo mediante un portafolio informático. Dicho instrumento, de elevada complejidad, incluía la revisión retrospectiva de historias clínicas para evaluar las competencias en la anamnesis y exploración física, una valoración de 360◦ por parte de facultativos, enfermeras y pacientes para evaluar la

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¿Qué sabemos? En los últimos a˜ nos se han definido los diferentes campos de conocimiento, competencias, actitudes e itinerarios de formación en Medicina Interna. Sin embargo, no se ha establecido aún un instrumento de evaluación que esté plenamente asentado y validado. El libro del residente resulta ineficaz en este sentido.

¿Qué aporta este estudio? Los autores del estudio han desarrollado un sistema informático basado en 22 cuestionarios de autoevaluación específicos para cada rotación donde se evaluaron las competencias clínicas, habilidades de comunicación y competencia para el trabajo en equipo denominado Libro Informático del Residente de Medicina Interna (LIRMI). Los items recogidos en el LIRMI tuvieron una elevada consistencia interna y permitieron evaluar la adquisición de competencias en el conjunto de los residentes de Medicina Interna. Sin embargo, esta herramienta no permitió valorar la adquisición de competencias en cada residente de forma individualizada. Los editores

competencia en la comunicación con el paciente e interprofesional y la descripción de incidentes críticos para evaluar la competencia en el manejo diagnóstico-terapéutico4 . Los resultados de este estudio piloto evidenciaron la dificultad para su cumplimentación en la práctica clínica cotidiana. Asimismo, se cuestionó su utilidad para analizar el esfuerzo, progreso y nivel alcanzado por los residentes, proponiéndose como un elemento de reflexión sobre el proceso de aprendizaje más que como un instrumento útil para la monitorización de la adquisición de competencias clínicas y profesionales4 . Con el objetivo de desarrollar un sistema reproducible y ágil para monitorizar las competencias adquiridas por los médicos residentes en Medicina Interna, nuestro equipo de tutores puso en marcha en noviembre de 2009 un programa informático basado en cuestionarios de autoevaluación. En este artículo describimos la fiabilidad y validez de este método para analizar la adquisición de competencias durante la formación de especialistas en Medicina Interna.

Material y métodos Profesionales participantes y período de estudio Participaron en este estudio la totalidad de los residentes del servicio de Medicina Interna de la Corporació Sanitaria Parc Taulí (17 residentes; 3 en cada uno de los 5 a˜ nos de formación y 2 residentes que finalizaron su formación especializada en 2011) durante un período de 28 meses (noviembre de 2009 a febrero de 2012, ambos incluidos).

Construcción de los cuestionarios de autoevaluación de las rotaciones: el Libro Informático del Residente de Medicina Interna El equipo tutorial (4 tutores y el jefe de la unidad docente de Medicina Interna) acordó por consenso el contenido de 22 cuestionarios de autoevaluación específicos para cada una de las rotaciones de la formación especializada en Medicina Interna establecidas en nuestro centro: 3 cuestionarios para el período inicial de rotación por Medicina Interna, 7 para el período de rotación por especialidades médicas, 6 para las rotaciones del residente senior por áreas específicas de la Medicina Interna (hospitalización, consulta diagnóstica, geriatría, infecciosas, enfermedades sistémicas y cuidados paliativos), 4 para los períodos de rotación por Urgencias, un cuestionario general a mitad de residencia y un cuestionario de autoevaluación final. El total de cuestionarios a cumplimentar durante todo el período formativo se organizó como Libro Informático del Residente de Medicina Interna (LIRMI) mediante el programa informático Access 2000 (Microsoft) con un acceso restringido a las respuestas mediante password personal. Los cuestionarios se desarrollaron para identificar la adquisición de las competencias definidas en el programa de la especialidad de Medicina Interna1,5 incluyendo ítems que hacían referencia a 3 de los dominios competenciales definidos por el CanMEDS: competencias clínicas, habilidades comunicativas y capacidad de trabajo en equipo. Los ítems de habilidades comunicativas, de trabajo en equipo, así como algunos ejemplos de ítems de competencias clínicas se muestran en la tabla 1 (en el anexo 2 se detallan todos los ítems de competencias clínicas incluidos en los cuestionarios de cada período de rotación). Los ítems se puntuaron en una escala de 1 a 5 (1 = mínino, 5 = máximo). Los cuestionarios del LIRMI configuraron una tabla en que cada registro hacía referencia a la evaluación de una rotación por un residente determinado. La variable «competencia clínica» se obtuvo, para cada período de rotación, calculando la media de las respuestas a los ítems de competencias clínicas específicos de la rotación (6 a 54 ítems según la rotación). De forma similar se calculó la variable «habilidades comunicativas» (media de las respuestas a 3 ítems en cada rotación) y la variable «capacidad para el trabajo en equipo» (media de las respuestas a 3 ítems en cada rotación) (tabla 1). Finalmente, los cuestionarios también contenían ítems que no hacían referencia a las competencias adquiridas y que no se analizan en el presente artículo, tales como aspectos del funcionamiento de los servicios en los cuales tuvo lugar la rotación como actividad asistencial, entorno de trabajo, organización docente y responsabilidades delegadas en el residente; o aspectos globales de los resultados docentes tales como la consecución de los objetivos docentes o la satisfacción global obtenida. El LIRMI empezó a aplicarse en noviembre de 2009. Tras un período de 3 meses y diversas reuniones con el equipo tutorial y los médicos residentes, se revisaron y consensuaron las diferentes preguntas de los cuestionarios, quedando establecido el LIRMI en su formato inicial. Tras el análisis de los primeros 70 registros se decidieron nuevas modificaciones en los cuestionarios, no analizadas en este estudio, para permitir el análisis de las competencias en formación, el rol

El Libro Informático del residente de Medicina Interna Tabla 1

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Dominios competenciales e ítems ejemplo de los cuestionarios del Libro Informático del Residente de Medicina Interna

Dominio competencial Competencia clínica Medicina Interna (junior)

N◦ ítems

Ítems

54

¿Te consideras competente en el fondo de ojo para descartar edema de papila? ¿Te consideras competente en la realización e interpretación del tacto rectal?

Cardiología

11

¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia cardíaca? ¿Te consideras competente en la interpretación de la ergometría cardíaca?

Neumología

17

¿Te consideras competente para manejar a un paciente con derrame pleural? ¿Te consideras competente en el manejo de pacientes con BiPAP?

Digestivo

11

¿Te consideras competente para el manejo del paciente con hepatitis viral? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con encefalopatía hepática?

Nefrología

12

¿Te consideras competente para manejar a un paciente con hiperpotasemia? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con insuficiencia renal crónica?

Neurología

10

¿Te consideras competente para el manejo del paciente con ictus? ¿Te consideras competente para la interpretación básica de la RMN craneal?

Oncología

10

¿Cómo valoras tu conocimiento de los efectos adversos de los antineoplásicos? ¿Te consideras competente para el manejo de la hipercalcemia tumoral?

Medicina Intensiva

8

¿Te consideras competente en el manejo de los fármacos vasopresores? ¿Te consideras competente para la intubación orotraqueal?

Medicina Interna senior (hospitalización)

39

¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor pluripatológico? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con anasarca?

Medicina Interna senior (consultas)

17

¿Te consideras competente en el manejo del paciente en estudio diagnóstico ambulatorio? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con adenopatías?

Medicina Interna senior (infecciosas)

11

¿Te consideras competente para el manejo básico del paciente infectado por el VIH? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente febril procedente del trópico?

Medicina Interna senior (sistémicas)

9

¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las vasculitis? ¿Te consideras competente en el manejo de los inmunosupresores?

Medicina Interna senior (cuidados paliativos)

6

¿Te consideras competente para el manejo del paciente con dolor oncológico? ¿Te consideras competente para la paliación de la dísnea de origen oncológico?

Medicina Interna senior (geriatría)

14

¿Te consideras competente para el abordaje inicial del paciente con demencia? ¿Te consideras competente para efectuar la valoración integral del enfermo geriátrico?

Urgencias

16

¿Te consideras competente para el manejo del dolor torácico en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo del dolor abdominal en urgencias?

Habilidades comunicativas

3

¿Puedes manejar bien la demanda de información que te hacen los pacientes? ¿Te sientes seguro y acompa˜ nado en el trato con pacientes y familiares? ¿Cómo valoras tu competencia en la comunicación de malas noticias?

Capacidad de trabajo en equipo

3

¿Cómo valoras tu relación con el equipo médico asistencial? ¿Cómo valoras la relación con enfermería? ¿Te sientes integrado en el equipo?

profesional, las competencias en promoción de la salud y las competencias en la gestión de recursos.

Evaluación de las rotaciones por parte de los médicos de plantilla Paralelamente y como es habitual en todos los servicios de Medicina Interna espa˜ noles con formación de especialistas,

la evaluación de los residentes tuvo lugar mediante la acción tutorial y mediante la evaluación de cada una de las rotaciones por parte de los médicos de plantilla bajo cuya responsabilidad se hallaba el médico residente. Estas evaluaciones se efectuaron siguiendo el modelo normalizado del Ministerio de Sanidad basado en un cuestionario con 4 ítems de conocimientos (conocimientos teóricos adquiridos, habilidades adquiridas, habilidad en el enfoque

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diagnóstico, capacidad para tomar decisiones), un ítem de uso racional de recursos, 5 ítems de actitudes profesionales (motivación, dedicación, iniciativa, puntualidad y responsabilidad), un ítem de relación con el paciente y familia, y un ítem de relación con el equipo asistencial6 puntuados todos ellos de 0 (mínimo) a 3 (máximo). La variable «conocimientos clínicos» se obtuvo, para cada registro, calculando la media de los 4 ítems de conocimientos. De forma similar, la variable «actitudes profesionales» se obtuvo del cálculo de la media de los 5 ítems de actitudes profesionales.

primeros a˜ nos de residencia (residentes junior) respecto de los 3 últimos a˜ nos de residencia (residentes senior). 2) Comparación de los valores de la variable «competencia clínica» de las rotaciones por el servicio de Urgencias de los residentes de Medicina Interna junior (primer y segundo a˜ no) respecto de la rotación por el mismo servicio de los residentes senior (tercer a quinto a˜ no), mediante test de Mann Whitney, para confirmar la progresión en la adquisición de competencias a lo largo de la especialización.

Fiabilidad y validez del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para el análisis de competencias. Análisis estadísticos

Finalmente, para validar el LIRMI en la evaluación de la adquisición de competencias clínicas por un residente individual se analizó la correlación entre la variable «competencia clínica» de los registros del LIRMI y la variable «conocimientos clínicos» de las evaluaciones de los médicos de plantilla mediante r de Pearson.

Entendimos por «fiabilidad» la consistencia interna con la que determinados ítems, fuertemente correlacionados entre sí, permitían identificar un dominio competencial concreto. Se analizó mediante el estadístico alfa de Cronbach7 . Se consideraron adecuados los valores de alfa > 0,70 y pobres los situados en el rango 0,50 - 0,70. Finalmente, consideramos el LIRMI como «válido» si permitía medir lo que se intentaba medir, es decir, la adquisición de competencias a lo largo de la formación especializada. Asimismo, consideramos 2 niveles de validez posibles: la validez para evaluar la adquisición de competencias por un residente individual y la validez para medir la adquisición de competencias en el conjunto de residentes de un servicio. Consistencia interna de los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para analizar la adquisición de competencias Se aplicó el estadístico alfa de Cronbach para analizar la consistencia interna (CI) de los ítems de competencias clínicas, de habilidades comunicativas y de capacidad para el trabajo en equipo del LIRMI. Consistencia interna de los ítems del cuestionario de evaluación de rotaciones por los médicos de plantilla Para analizar la CI de los ítems de conocimientos clínicos y los ítems de actitudes profesionales del cuestionario de evaluación de rotaciones por parte de los médicos de plantilla se usó asimismo el estadístico alfa de Cronbach. Validación del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para la evaluación de competencias clínicas Para validar el LIRMI en la evaluación de la adquisición de competencias clínicas en el equipo de residentes se usaron 2 procedimientos: 1) Comparación de los valores de la variable «competencia clínica» en las rotaciones iniciales de Medicina Interna (residentes de primer a˜ no) respecto de las rotaciones finales por Medicina Interna (residentes de tercer a quinto a˜ no), para confirmar la progresión en la adquisición de competencias a lo largo de la especialización, mediante el test de Mann Whitney. Similar comparación se efectuó, mediante la t de Student, entre los valores de competencia clínica de todos los registros de los 2

Validación del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para la evaluación de las habilidades comunicativas Para validar el LIRMI en la evaluación de la adquisición de habilidades comunicativas en el equipo de residentes del servicio se compararon las medias, mediante t de Student, de la variable «habilidades comunicativas» en las rotaciones de los residentes junior (residentes de primer y segundo a˜ no) respecto de las rotaciones de los residentes senior (residentes de tercer a quinto a˜ no). Para validar el LIRMI en la evaluación de la adquisición de habilidades comunicativas por un residente individual se analizó la correlación, mediante r de Pearson, entre la variable «habilidades comunicativas» del LIRMI y los valores del ítem «relación con el paciente y/o familia» de la evaluación de las rotaciones por parte de los médicos de plantilla durante los períodos de rotación por Medicina Interna (dicha restricción se aplicó para limitar el número de evaluadores).

Validación del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para la evaluación de la competencia para el trabajo en equipo Para validar el LIRMI en la evaluación de la competencia para el trabajo en equipo en el conjunto de residentes del servicio, se compararon, mediante test de Mann Whitney, los valores de la variable «capacidad de trabajo en equipo» en las rotaciones iniciales de Medicina Interna (residentes de primer a˜ no) respecto de las rotaciones finales por Medicina Interna (residentes de tercer a quinto a˜ no) para confirmar la progresión en la adquisición de dicha competencia a lo largo de la especialización. Finalmente, para validar el LIRMI en la evaluación individual de la competencia para el trabajo en equipo se correlacionó mediante r de Pearson la variable «capacidad de trabajo en equipo» del LIRMI con la variable «relación con el equipo asistencial» de la evaluación efectuada por los profesionales de plantilla durante los períodos de rotación por Medicina Interna (restricción similar a la justificada en el apartado de habilidades comunicativas). Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico IBM SPSS 19.0 (Nueva York, EE. UU.).

El Libro Informático del residente de Medicina Interna Tabla 2

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Valores de corte para la identificación de fortalezas y debilidades

Ámbito competencial Ítems de competencias clínicas

Rango de valores

Debilidad

Fortaleza

1-5

< 3,75

>4

Ítems de habilidades comunicativas ¿Puedes manejar bien la demanda de información que te hacen los pacientes? ¿Te sientes seguro y acompa˜ nado en el trato con pacientes y familiares? ¿Cómo valoras tu competencia en la comunicación de malas noticias?

1-5

< 3,75

>4

1-5 1-5

< 3,75 < 3,75

>4 >4

Ítems de capacidad de trabajo en equipo ¿Cómo valoras tu relación con el equipo médico asistencial? ¿Cómo valoras la relación con enfermería? ¿Te sientes integrado en el equipo?

1-5 1-5 1-5

<4 <4 < 3,75

>4 >4 >4

Análisis de fortalezas y debilidades en la adquisición de competencias

reflejando una mayor heterogeneidad de los ítems de competencias clínicas recogidos en este ámbito.

Para identificar las fortalezas de nuestro sistema de formación de especialistas se establecieron, por consenso en el equipo tutorial, unos niveles de corte para la media de los valores de cada ítem, por encima de los cuales se consideró que el sistema garantizaba la adquisición de una determinada competencia (tabla 2). De forma similar, se establecieron unos niveles de corte mínimos por debajo de los cuales se podían identificar las debilidades de nuestro sistema formativo.

Consistencia interna de los ítems de conocimientos de la evaluación de rotaciones por los médicos de plantilla La CI de los ítems de conocimientos de la evaluación de rotaciones por los médicos de plantilla (ver apartado Material y métodos), evaluada con el índice alfa de Cronbach, fue de 0,63.

Resultados Durante el período de estudio se registraron 131 entradas en el LIRMI de los 147 registros que debían ser cumplimentados (tasa de respuesta del 89,1%), correspondientes a la autoevaluación, por 17 médicos residentes de Medicina Interna, de 121 rotaciones (47 rotaciones en especialidades médicas, 52 evaluaciones de períodos de rotación en Medicina Interna y 22 evaluaciones de períodos de rotación por urgencias). Los 10 registros restantes correspondieron a evaluaciones globales de mitad (n = 6) o final de residencia (n = 4). Durante el período comprendido entre noviembre-2009 a abril-2011 la plantilla médica evaluó a los residentes, según modelo normalizado del Ministerio de Sanidad, en 104 de las 121 rotaciones que habían sido autoevaluadas.

Validación del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para la evaluación de competencias clínicas La media de la variable «competencia clínica» en las rotaciones iniciales de Medicina Interna (residentes de primer a˜ no) fue significativamente inferior a la de las rotaciones finales por Medicina Interna (residentes de tercer a quinto a˜ no) (1,89 versus 3,76; p < 0,001). De forma similar, la media de la variable «competencia clínica» de todas las rotaciones de los dos primeros a˜ nos de residencia (residentes junior) fue significativamente menor a la media de dicha variable en las rotaciones de los residentes de tercer a quinto a˜ no (residentes senior) (3,19 versus 3,65; p = 0,005) (tabla 3). Asimismo, la media de la variable «competencia clínica» en las rotaciones por el servicio de Urgencias de los residentes de Medicina Interna junior fue significativamente inferior a la de los residentes senior (3,46 versus 4,12; p = 0,008). La correlación entre la variable «competencia clínica» del LIRMI y la variable «conocimientos clínicos» de la evaluación de rotaciones por los médicos de plantilla fue débil, no alcanzando la significación estadística (r = 0,20; p = 0,06).

Estudio de las competencias clínicas Consistencia interna de los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para analizar la adquisición de competencias clínicas La CI, analizada mediante el estadístico alfa de Cronbach, de los ítems de cada uno de los ámbitos competenciales estudiados se describe en la tabla 3. En cuanto a los ítems de competencias clínicas, se observaron valores elevados de alfa de Cronbach (> 0,70) para los ítems de la mayoría de los períodos de rotación, lo que significa que dichos ítems hacían referencia a un ámbito común de conocimiento (tabla 4). La CI de los ítems de competencias clínicas en Medicina Intensiva fue menor (alfa = 0,59),

Identificación de fortalezas y debilidades en la adquisición de competencias clínicas El LIRMI nos permitió identificar las rotaciones con valores medios más elevados en la adquisición de competencias clínicas (rotaciones por Geriatría, Cardiología y Urgencias en nuestro hospital) así como las rotaciones con menor adquisición de competencias clínicas (Nefrología y Medicina Intensiva en nuestro hospital). Finalmente, basándonos en los niveles de corte referidos en la tabla 2, el LIRMI permitió identificar aquellos ítems específicos de competencias clínicas que pueden clasificarse como fortalezas o debilidades de nuestro sistema formativo. Como fortalezas destacó la elevada competen-

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Tabla 3 Consistencia interna y valores medios de los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna (LIRMI) y de las evaluaciones de la plantilla en el análisis de la adquisición de competencias Ámbitos competenciales

Método de evaluación

Alfa (Cronbach)

Evaluación residentes juniora Media (DE)b

Evaluación residentes seniora Media (DE)b

p

Competencia clínica

LIRMI Evaluación de la plantilla

0,88c 0,63

3,19 (0,88) 1,99 (0,37)

3,65 (0,71) 2,24 (0,35)

0,005 < 0,001

Habilidades comunicativas

LIRMI

0,75

3,90 (0,70)

4,18 (0,69)

0,03

Evaluación de la plantillad

---

2,44 (0,54)

2,45 (0,54)

NS

LIRMI

0,90

4,26 (0,54)

4,52 (0,54)

NS

Evaluación de la plantilla

---

2,49 (0,50)

2,57 (0,54)

NS

Capacidad de trabajo en equipo

a

LIRMI: valores comprendidos entre 1(competencia mínima) y 5(competencia máxima). Evaluación de plantilla: valores comprendidos entre 0 (competencia mínima) y 3 (competencia máxima). b Media (desviación estándar). c Media de los 15 valores de alfa de Cronbach correspondientes a las escalas específicas de cada rotación (Tabla 4). d Ítem relación con el paciente y familia.

cia en el manejo de las patologías médicas más prevalentes; por el contrario, como debilidades relevantes cabe citar la (deficiente) habilidad en el examen del fondo de ojo, en la colocación de vías centrales, en la interpretación de pruebas de imagen (tomografía computarizada torácica y abdominal), en el manejo de fármacos vasopresores, en la intubación orotraqueal o en el diagnóstico y tratamiento de las patologías autoinmunes sistémicas entre otras (tablas 5 y 6). Tabla 4 Consistencia interna (CI) de los ítems de competencias clínicas del Libro Informático del Residente de Medicina Interna Período de rotación

Medicina Interna junior Cardiología Neumología Digestivo Nefrología Neurología Oncología Medicina Intensiva Medicina Interna senior Medicina Interna senior Medicina Interna senior Medicina Interna senior Medicina Interna senior Medicina Interna senior Urgencias

CI de los ítems de competencia clínica por rotacióna

(planta) (consultas) (infecciosas) (sistémicas) (paliativos) (geriatría)

Media de competencia clínicab a

0,96 0,86 0,95 0,80 0,87 0,91 0,86 0,59 0,98 0,91 0,85 0,84 0,95 0,96 0,96 0,88

alfa de Cronbach. Media de los 15 valores de alfa de Cronbach correspondientes a las escalas específicas de cada rotación. b

Estudio de las habilidades comunicativas Consistencia interna y validación de los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para evaluar las habilidades comunicativas Los 3 ítems de habilidades comunicativas del LIRMI mostraron una elevada CI (alfa de Cronbach = 0,75) (tabla 3). La media de la variable «habilidades comunicativas», evaluada con el LIRMI, fue significativamente inferior en las rotaciones de los residentes junior que en las de los residentes senior (3,90 versus 4,18; p = 0,03) (tabla 3). No se observó correlación entre la variable «habilidades comunicativas» del LIRMI y el ítem «relación con el paciente y familia» de las evaluaciones de los médicos de plantilla (r = 0,21; p = 0,17). Identificación de fortalezas y debilidades en la adquisición de habilidades comunicativas Finalmente, en función de los niveles de corte referidos en la tabla 2, el LIRMI no permitió identificar debilidades de nuestro sistema formativo en el ámbito de las competencias en habilidades comunicativas (tabla 5).

Estudio de la competencia para el trabajo en equipo Consistencia interna y validación de los ítems del Libro Informático del Residente de Medicina Interna para analizar la competencia para el trabajo en equipo Los 3 ítems de trabajo en equipo del LIRMI mostraron una elevada CI (alfa de Cronbach = 0,90) (tabla 3). No se observaron incrementos significativos en la variable «capacidad de trabajo en equipo» del LIRMI entre los residentes junior y senior (tabla 3). Asimismo, no se observó una correlación significativa entre esta variable y la variable «relación con el equipo asistencial» de las evaluaciones efectuadas por los profesionales de plantilla (r = -0,06;

El Libro Informático del residente de Medicina Interna Tabla 5

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Principales debilidades en competencias detectadas mediante autoevaluación

Ámbito competencial Competencia clínica Medicina Interna (junior)

Cardiología Neumología

Digestivo

Nefrología

Neurología

Oncología

Medicina Intensiva

Medicina Interna senior (planta)

Ítema

Media (DE)b

¿Conoces las indicaciones de la hemodiálisis? ¿Te consideras competente para la interpretación de la ergometría? ¿Te consideras competente para la realización de la punción lumbar? ¿Te consideras competente para el manejo del dolor oncológico? ¿Te consideras competente para descartar edema de papila en el examen de fondo de ojo? ¿Te consideras competente para indicar adecuadamente los antibióticos en infecciones bacterianas? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con LOE hepáticas? ¿Conoces las indicaciones de la biopsia hepática?

1,0 1,0 1,3 1,3 1,4

(0,0) (0,0) (0,6) (0,6) (0,8)

1,7 (0,6) 1,7 (1,2) 1,7 (0,6)

c

¿Te consideras competente para manejar un paciente con patología intersticial pulmonar? ¿Te consideras competente para el manejo de pacientes con Pleur-Evac? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica? ¿Te consideras competente en la interpretación de los estudios de apnea del sue˜ no? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC abdominal? ¿Te consideras competente para la colocación de vías venosas centrales? ¿Conoces las indicaciones del transplante renal? ¿Te consideras competente para manejar los transtornos del metabolismo fosfo-cálcico? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con síndrome nefrítico? ¿Conoces las indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal? ¿Te consideras competente para descartar edema de papila en el examen de fondo de ojo? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con enfermedad de Parkinson? ¿Te consideras competente para el abordaje del paciente con neuropatía periférica? ¿Cómo valoras tu conocimiento de los efectos adversos de los antineoplásicos? ¿Te consideras competente para el manejo de la hipercalcemia tumoral? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con compresión medular? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con síndrome de vena cava superior? ¿Te consideras competente para la intubación orotraqueal? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con nutrición parenteral? ¿Te consideras competente para la práctica de la RCP avanzada? ¿Te consideras competente para la colocación de vías venosas centrales? ¿Te consideras competente en el manejo de los fármacos vasopresores? ¿Te consideras competente para descartar edema de papila en el examen de fondo de ojo? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las colagenosis? ¿Te consideras competente para el manejo de las vasculitis? ¿Te consideras competente para el abordaje del paciente con neuropatía periférica? ¿Te consideras competente para el manejo de las hemopatías autoinmunes? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica?

2,7 (0,8) 2,7 (0,8) 3,0 (0,6) 3,0 (1,3) 2,5 (0,8) 2,8 2,0 2,6 2,8

(1,0) (0,7) (1,3) (0,4)

2,8 (0,4) 3,0 (1,6) 1,6 (0,8) 2,5 (0,8) 3,0 (0,9) 2,2 (0,8) 3,0 (1,0) 3,0 (1,0) 3,0 (1,4) 2,4 (1,0) 2,7 (1,2) 2,9 2,9 2,9 1,2

(0,9) (0,7) (0,7) (0,4)

2,1 (0,8) 2,1 (0,8) 2,2 (1,1) 2,2 (0,8) 2,6 (0,7)

528

J. Oristrell et al Tabla 5 (Continuación)

Ámbito competencial Medicina Interna senior (consultas) Medicina Interna senior (infecciosas)

Medicina Interna senior (sistémicas)

Medicina Interna senior (paliativos) Medicina Interna senior (geriatría) Urgencias Habilidades comunicativas Capacidad de trabajo en equipo

Ítema

Media (DE)b

¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC abdominal? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente febril procedente del trópico? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con infección de transmisión sexual? ¿Te consideras competente para el manejo básico del paciente infectado por el VIH? ¿Te consideras competente en las indicaciones de los fármacos biológicos en reuma/sistémicas? ¿Te consideras competente en el manejo de los inmunosupresores? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las hemopatías autoinmunes?

2,7 (0,6) 3,0 (0,0) 2,6 (1,1) 2,7 (0,9) 3,0 (1,0) 3,0 (0,0) 3,0 (0,0) 3,0 (0,0)

c

c

c c c

LOE: lesión ocupante de espacio; RCP: reanimación cardiopulmonar; TAC: tomografía axial computarizada. a Se incluyen tan solo los ítems con valores medios ≤ 3,0 (o ≤ 2,0 en la rotación de MI junior) b Media y desviación estándar de competencia (rango entre 1 = competencia mínima y 5 = competencia máxima) c No se identificaron ítems con valores medios ≤ 3,0

p = 0,78). Por el contrario, en el LIRMI se observó una correlación significativa entre la variable «capacidad de trabajo en equipo» y otras competencias relacionadas, como son las habilidades comunicativas (r = 0,64; p < 0.001). Identificación de fortalezas y debilidades en las competencias para el trabajo en equipo Basándonos en los ítems y niveles de corte referidos en la tabla 2, el LIRMI identificó como fortaleza la capacidad de nuestros residentes para el trabajo en equipo (tabla 6).

Discusión La evaluación de competencias en el pregrado de Medicina ha sido objeto de exhaustivos estudios en nuestro país8 . Sin embargo, la evaluación de la formación de posgrado (especialización) se halla aún poco estructurada. Así pues, existen pocos centros que apliquen programas para monitorizar la adquisición de competencias específicas de la especialidad o que evalúen la adquisición de competencias transversales importantes para el ejercicio de la medicina como son los valores profesionales o las habilidades comunicativas. El seguimiento en la adquisición de competencias es especialmente importante en el ámbito de la Medicina Interna, especialidad con un contenido curricular muy amplio y variable según los centros, a la vez que cambiante para adaptarse a los nuevos retos asistenciales. Probablemente la sociedad científica que más esfuerzos ha desarrollado en el estudio de las competencias

profesionales ha sido el Royal College of Physicians and Surgeons de Canadá, el cual a través de su programa CanMEDS iniciado hace 2 décadas ha definido como principales roles profesionales (o metacompetencias) del médico las de experto médico (adquisición de competencias clínicas, rol principal que nos distingue de otras profesiones), comunicador (adquisición de habilidades comunicativas), colaborador (capacidad de trabajar en equipo), gestor (adquisición de competencias en gestión), defensor de la salud (competencias en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad), estudiante (competencias para la formación continuada, investigación y transmisión del conocimiento) y profesional (compromiso ético, conocimiento de las regulaciones y normas de conducta profesionales)9 . Las competencias del internista han sido definidas en términos similares por miembros de la European Federation of Internal Medicine10 y por miembros de la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI)11 . Así pues, podemos concluir que las competencias básicas a adquirir por el especialista en Medicina Interna se hallan, en la actualidad, aceptablemente bien definidas. No obstante, nuestra percepción sobre cómo suele efectuarse la evaluación de dichas competencias a lo largo de los programas formativos de la especialidad continúa siendo insatisfactoria. El método ideal para la evaluación de las competencias adquiridas debería ser un método válido, reproducible y fácil de administrar. Sin embargo, ninguno de los métodos descritos reúne todas estas características, como lo demuestra la multitud de técnicas existentes. Así pues,

El Libro Informático del residente de Medicina Interna Tabla 6

529

Fortalezas en competencias detectadas mediante autoevaluación

Ámbito competencial Competencia clínica Medicina Interna (junior) Cardiología

Neumología

Digestivo

Nefrología Neurología Oncología Medicina Intensiva Medicina Interna senior (planta)

Medicina Interna senior (consultas)

¯ (DE)† x

Item ¿Te consideras competente básicas? ¿Te consideras competente cardíaca? ¿Te consideras competente ¿Te consideras competente respiratoria? ¿Te consideras competente ¿Te consideras competente ¿Te consideras competente hepática? ¿Te consideras competente moderada? ¿Te consideras competente digestivo? ¿Te consideras competente bacteriana espontánea? ¿Te consideras competente hepatopatía crónica? ¿Te consideras competente ¿Te consideras competente ¿Te consideras competente febril?

en el manejo de las herramientas informáticas

4,1 (0,9)

en el manejo del paciente con insuficiencia

4,2 (0,4)

en la interpretación del ECG? en el manejo del paciente con insuficiencia

4,2 (0,4) 4,2 (0,7)

para manejar a un paciente con EPOC? en la interpretación de la radiografía de tórax? en el manejo del paciente con encefalopatía

4,1 (0,7) 4,1 (0,7) 4,3 (0,5)

en el manejo del paciente con pancreatitis

4,3 (0,5)

en el manejo del paciente con sangrado

4,2 (0,8)

en el manejo del paciente con peritonitis

4,2 (0,4)

en la descompensación ascítica de la

4,2 (0,4)

para manejar un paciente con hiperpotasemia? para la anamnesis y exploración neurológica? en el manejo del paciente con neutropenia

4,2 (0,4) 4,3 (0,5) 4,2 (0,8)

§

¿Te consideras competente en el manejo del paciente con tromboembolismo pulmonar? ¿Te consideras competente en el manejo diagnóstico-terapéutico de la neumonía? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con sepsis? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con neutropenia febril? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con derrame pleural? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con EPOC? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia cardíaca? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con fibrilación auricular? ¿Te consideras competente para la anamnesis, exploración y enfoque inicial de los síndromes más prevalentes? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con expectoración hemoptoica/hemoptisis? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del síndrome constitucional? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del síndrome anémico? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con anasarca? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial de la ascitis de comienzo? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con adenopatías? ¿Te consideras competente en el manejo de las lesiones ocupantes de espacio hepáticas? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente en estudio diagnóstico ambulatorio?

4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,2 (0,4) 4,7 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6)

530

J. Oristrell et al Tabla 6 (Continuación)

Ámbito competencial Medicina Interna senior (infecciosas) Medicina Interna senior (sistémicas) Medicina Interna senior (paliativos)

Medicina Interna senior (geriatría)

Urgencias

Habilidades comunicativas Capacidad de trabajo en equipo

Item

¯ (DE)† x

¿Te consideras competente en el manejo del paciente con sepsis? ¿Te consideras competente en el manejo diagnóstico-terapéutico de la neumonía?

4,1 (0,7) 4,1 (0,4)

¿Te consideras competente para la sedación terminal del paciente paliativo? ¿Te consideras competente para el manejo del dolor oncológico? ¿Te consideras competente para la paliación de la dísnea de origen oncológico? ¿Estás habituado al uso de la escala de Barthel? ¿Estás habituado al uso de la escala de Pfeiffer? ¿Te consideras competente para efectuar la valoración integral del paciente geriátrico? ¿Te consideras competente para la sedación terminal del paciente paliativo? ¿Te consideras competente para el abordaje inicial del paciente con demencia? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con insuficiencia renal crónica? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor pluripatológico? ¿Te consideras competente para el manejo de los fármacos en el paciente mayor? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con broncospasmo? ¿Te consideras competente para el manejo del dolor torácico en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente séptico en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con edema agudo de pulmón? ¿Te sientes seguro y acompa˜ nado en el trato con pacientes y familiares? ¿Te sientes integrado en el equipo? ¿Cómo valoras tu relación con el equipo médico asistencial? ¿Cómo valoras la relación con enfermería?

4,6 (0,9) 4,2 (1,0) 4,2 (0,8)

§

5,0 (0,0) 5,0 (0,0) 4,7 (0,6) 4,7 (0,6) 4,3 (1,2) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,6) 4,3 (0,5) 4,2 (0,6) 4,2 (0,9) 4,1 (0,7) 4,1 (0,8) 4,2 4,3 4,3 4,1

(0,8) (0,9) (0,8) (0,8)

* Se †

incluyen tan solo los ítems con valores medios > 4 (o >4,1en la rotación de MI senior de planta). Media y desviación estándar de competencia (rango entre 1 = competencia mínima y 5 = competencia máxima).

§ No se identificaron ítems con valores medios > 4.

ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedada pulmonar obstructiva crónica.

se han utilizado desde los simples tests de respuesta múltiple, que tan solo permiten evaluar conocimientos (e.g. usados, junto a otras pruebas, en el examen de certificación de la American Board of Internal Medicine), los audits de historias clínicas (proceso lento, dado que se requiere analizar un cierto número de historias por residente para que el análisis sea fiable, además de no permitir evaluar la interacción médico-paciente), las evaluaciones orales (útiles para analizar las habilidades comunicativas), los ejercicios de evaluación clínica (e.g. CEX y mini-CEX, que presentan el inconveniente de una importante variabilidad inter-evaluador y que precisan el análisis de 6-10 encuentros clínicos para alcanzar coeficientes de fiabilidad adecuados)12 ; o los exámenes clínicos objetivos estructurados (OSCE), que permiten analizar la asistencia a pacientes simulados pero que no se correlacionan necesariamente con una adecuado desempe˜ no ante pacientes reales en plantas de hospitalización o en consultas ambulatorias13 .

Dadas las limitaciones de muchas de las técnicas descritas para la evaluación de competencias, la mayoría de los expertos recomiendan la utilización simultánea de varios instrumentos para la correcta evaluación de las competencias adquiridas4,14 , lo cual es a menudo difícil de llevar a cabo en unidades sometidas a una importante presión asistencial. El portafolio informático de la SEMI incluye un audit de historias clínicas, una descripción de incidentes críticos y un resumen narrativo del abordaje de un paciente pluripatológico mediante los cuales se analiza la competencia en la anamnesis, la exploración física y el juicio clínico; así mismo, también incluye una valoración de 360◦ que permite analizar las habilidades comunicativas y el desempe˜ no del médico residente como profesional. En la práctica cotidiana constituye un instrumento de difícil aplicabilidad por su complejidad y tiempo requerido para su cumplimentación y análisis, lo que ha conllevado unos bajos índices de respuesta4 .

El Libro Informático del residente de Medicina Interna A pesar de que diversos autores han se˜ nalado la importancia de que el proceso de evaluación sea participativo, existen pocas experiencias en nuestro país en la aplicación de cuestionarios de autoevaluación para identificar déficits competenciales en médicos residentes. En una encuesta distribuida en 1999 a 165 internistas en formación en nuestro país, los residentes se˜ nalaron el poco interés de los servicios en considerar sus opiniones sobre su propio proceso formativo y, según los autores, la evaluación sigue siendo el punto más deficitario del sistema MIR15 . Dadas las limitaciones inherentes a muchos de los modelos de evaluación de la formación de especialistas, en este estudio optamos por analizar la fiabilidad y validez de un método de autoevaluación basado en un sistema de cuestionarios informatizados, específicos para cada período de rotación, con ítems que hacían referencia a 3 de los ámbitos competenciales contemplados en el CanMEDS. En nuestra opinión, la autoevaluación tiene las ventajas de una fácil aplicabilidad y una escasa distorsión sobre el proceso de aprendizaje (lo cual a menudo ocurre en los sistemas que aplican la evaluación de conocimientos con un examen teórico final). La fácil aplicabilidad de dicho formato nos ha permitido obtener unas muy altas tasas de respuesta y un rápido análisis de los resultados. En nuestro estudio observamos un incremento en los valores de competencias clínicas a lo largo de la especialización, lo cual sugiere que el LIRMI es válido para analizar la progresión en la adquisición de competencias clínicas en el conjunto de residentes de un servicio de Medicina Interna. Dado el elevado número de ítems de competencias clínicas incluidos en los cuestionarios, el LIRMI permitió identificar, con detalle, las fortalezas y debilidades de nuestro sistema formativo en la adquisición de competencias clínicas específicas. Al igual que en experiencias previas16 , no se observó una correlación significativa entre la valoración de competencias clínicas mediante autoevaluación y la evaluación externa efectuada por los profesionales de plantilla, por lo que no pudo validarse el LIRMI para la comparación interindividual de competencias clínicas. Esta falta de correlación entre autoevaluación y evaluación externa podría deberse a varias causas: la subjetividad que implica todo proceso de autoevaluación, la variabilidad que implica el elevado número de evaluadores (la formación en medicina interna implica rotaciones por numerosos servicios clínicos), así como la posibilidad de que residente y médico de plantilla en realidad evalúen cosas distintas (probablemente el médico de plantilla compara conocimientos entre distintos residentes, mientras que el residente probablemente esté comparando sus conocimientos entre una u otra área). En nuestra opinión, la autoevaluación sí identificó las competencias que el residente percibe como sus propias fortalezas o debilidades, a modo de comparación «intraindividual»17 y en este sentido es un instrumento potente como base para la acción tutorial. En relación con las habilidades comunicativas, se observó una adecuada CI de los ítems que constituían esta escala, así como un incremento de sus valores medios a lo largo de la formación especializada lo que suigiere que el LIRMI es válido para analizar la progresión en la adquisición de estas competencias en el conjunto de residentes de un servicio de Medicina Interna. Nuevamente, la falta de correlación con la valoración externa efectuada por los profesionales

531 de plantilla impide su aplicación para la evaluación individual. En el futuro, deberemos contrastar los resultados aquí obtenidos mediante el uso de otras técnicas (e.g. mini-CEX o interacción con pacientes simulados) más validadas para el estudio de este tipo de competencias18 . No tenemos una explicación satisfactoria para los resultados observados en relación a la adquisición de competencias para el trabajo en equipo. Si bien los ítems de este ámbito competencial mostraron una adecuada CI, no pudo comprobarse su correlación con la valoración efectuada por los profesionales de plantilla, ni se objetivó una progresión en la adquisición de dichas competencias a lo largo de la residencia. Estos hallazgos podrían ser atribuidos a una falta de validez del LIRMI para evaluar esta competencia o, alternativamente, atribuirse a una circunstancia propia de nuestro servicio en el cuál la buena acogida al residente genera puntuaciones muy altas en los diversos ítems de relación con el equipo (próximas a los valores máximos) en el residente junior (tabla 3), no cabiendo esperar valores más altos en los residentes senior. El LIRMI tiene asimismo algunas limitaciones. No se ha analizado la trayectoria de los mismos residentes a lo largo de los 5 a˜ nos de formación, sino que en todo el análisis hemos comparado grupos de residentes junior y senior. Asimismo, en el formato que hemos descrito, no evalúa algunos de los ámbitos competenciales definidos en el CanMEDS como son las competencias en formación, el rol profesional, el rol defensor de la salud o el rol gestor, si bien estamos convencidos de que algunos de estos roles pueden ser también estudiados mediante autoevaluación como han propugnado otros autores19 y, como hemos se˜ nalado previamente, hemos dise˜ nado ya los ítems y readapatado el programa informático para poder analizar estas competencias en el futuro. Finalmente, consideramos que nuestro análisis debería ser aplicado en otros servicios y hospitales para poder corroborar nuestros resultados. Con los datos observados, la principal conclusión que podemos extraer es que el LIRMI permite comprobar la adquisición de competencias clínicas y comunicativas en un equipo de residentes de Medicina Interna. Asimismo, nuestro instrumento resultó útil para analizar fortalezas y debilidades de un servicio en la formación de especialistas y poder plantear acciones de mejora al identificar lagunas en conocimientos o en habilidades técnicas que fueron comunes a la mayoría de los residentes. La principal limitación del LIRMI es que al tratarse de un sistema de autoevaluación no permite una comparación fidedigna de las competencias adquiridas entre los profesionales, por lo que debe complementarse con otros instrumentos para evaluar la adquisición de competencias por un residente individual. A pesar de ello, el análisis de las percepciones del residente anotadas en el LIRMI fue útil como base para la acción tutorial.

Conflicto de intereses J. Oristrell, A. Casanovas, R. Jordana, R .Comet, M. Gil (como desarrolladores) y la Fundació Parc Taulí (promotor) son copropietarios del programa informático de autoevaluación de residentes que se describe en el artículo. J.C. Oliva declara no tener ningún conflicto de intereses.

532

Anexo 1. Equipo de residentes del Servicio de Medicina Interna, Corporació Sanitària Parc Taulí. Judit Pérez, Pablo Villacé, Sònia Calzado, Cristina Araguás, Lluïsa Morera, M. Luisa Machado, Esther Oviedo, Gemma Martínez, Pilar Rosich, Alberto León, Florencia Savone, Tito Eduardo Junco, Mireia Baylina, Esther Jové, Juan Taján, Neus Mu˜ noz, Carlos Feijoo.

Anexo 2. Ítems de competencias clínicas incluidos en los cuestionarios (según rotación) COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Medicina Interna residente junior (período troncal en Medicina Interna)(54 ítems) ¿Te consideras competente para la anamnesis, exploración y enfoque inicial de los síndromes más prevalentes? ¿Te consideras competente en el manejo de las fuentes de información clínica? ¿Te consideras competente en el manejo de las herramientas informáticas básicas? ¿Te consideras competente en la interpretación básica de la radiografía de tórax? ¿Te consideras competente en el examen de fondo de ojo para descartar edema de papila?a ¿Te consideras competente en la realización e interpretación del tacto rectal? ¿Te consideras competente en la interpretación del ECG? ¿Te consideras competente en la indicación e interpretación del ecocardiograma? ¿Te consideras competente en la interpretación de la ergometría cardíaca? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con fibrilación o flutter auricular?a ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con síncope? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con insuficiencia cardíaca?a ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con asma bronquial?a ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con EPOC?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con derrame pleural?a ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica?a ¿Te consideras competente para interpretar estudios funcionales respiratorios? ¿Te consideras competente en los criterios de indicación de oxigenoterapia? ¿Te consideras competente en la realización de la toracocentesis? ¿Te consideras competente para interpretar la gasometría arterial?

J. Oristrell et al ¿Conoces las indicaciones de la broncoscopia? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con hipertensión arterial? ¿Te consideras competente para interpretar los trastornos del equilibrio ácido-base? ¿Conoces las indicaciones de la hemodiálisis? ¿Te consideras competente para el manejo de la descompensación ascítico-edematosa de la hepatopatía crónica?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con encefalopatía hepática?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con lesiones ocupantes de espacio hepáticas?a ¿Conoces las indicaciones de la biopsia hepática? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC abdominal? ¿Te consideras competente para el tratamiento de la neutropenia febril?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con dolor oncológico? ¿Te consideras competente para la anamnesis y exploración neurológicas? ¿Te consideras competente para la realización de la punción lumbar? ¿Te consideras competente para la sedación terminal del enfermo paliativo? ¿Te consideras competente para el manejo de los fármacos en el paciente anciano? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor pluripatológico?a ¿Te consideras competente para efectuar la valoración integral del enfermo geriátrico? ¿Te consideras competente para indicar adecuadamente los antibióticos en las infecciones bacterianas? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con sepsis?a ¿Conoces cómo hacer la recogida de muestras para microbiología? ¿Te consideras competente en el manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con neumonía?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con transtornos nutricionales?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con descompensación diabética?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con tromboembolismo pulmonar?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome anémico?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome febril?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome constitucional? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con adenopatías?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con esplenomegalia?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome diarreico crónico?a

El Libro Informático del residente de Medicina Interna ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con anasarca?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico del paciente con expectoración hemoptoica o hemoptisis? ¿Te consideras competente en la práctica de la artrocentesis de rodilla? ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva; TAC: tomografía axial computarizada. a Ítems comunes a los cuestionarios de rotación por Medicina Interna junior y senior, en los que se basó la comparación de competencias clínicas entre ambos grupos.

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Medicina Interna residente senior (hospitalización)(39 ítems) ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome anémico?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome febril?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con adenopatías?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con esplenomegalia?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome diarreico crónico?a ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con ascitis de comienzo? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con anasarca?a ¿Te consideras competente para el manejo de la descompensación ascítico-edematosa de la hepatopatía crónica?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con encefalopatía hepática?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con lesiones ocupantes de espacio hepáticas?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con fibrilación o flutter auricular?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con insuficiencia cardíaca?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con pericarditis? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con asma bronquial?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con EPOC?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con derrame pleural?a ¿Te consideras competente para manejar un paciente con patología intersticial pulmonar? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con tromboembolismo pulmonar?a ¿Te consideras competente en el manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con neumonía?a ¿Te consideras competente para el tratamiento de la neutropenia febril?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con sepsis?a

533 ¿Te consideras competente para el tratamiento del paciente con tuberculosis? ¿Te consideras competente para el tratamiento del paciente con endocarditis? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con meningitis o encefalitis? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las colagenosis? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las vasculitis? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con transtornos nutricionales?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con descompensación diabética?a ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con hipercalcemia? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las hemopatías autoinmunes? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con mieloma múltiple? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes linfoproliferativos? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con compresión medular? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con síndrome de vena cava superior? ¿Te consideras competente para el estudio diagnóstico del paciente con neuropatía periférica? ¿Te consideras competente en el examen de fondo de ojo para descartar edema de papila?a ¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor pluripatológico?a ¿Te consideras competente para el manejo de un paciente con sdme nefrótico? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica?a EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva; TAC: tomografía axial computarizada. a Ítems comunes a los cuestionarios de rotación por Medicina Interna junior y senior, en los que se basó la comparación de competencias clínicas entre ambos grupos.

COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas de la Medicina Interna Rotación por consultas diagnósticas (17 ítems) ¿Te consideras competente en el manejo del paciente en estudio diagnóstico ambulatorio? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome anémico? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome febril? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome constitucional? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome diarreico crónico? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con ascitis de comienzo? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con adenopatías?

534 ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con esplenomegalia? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con lesiones ocupantes de espacio hepáticas? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con anasarca? ¿Te consideras competente en el diagnóstico del paciente con expectoración hemoptoica o hemoptisis? ¿Te consideras competente para la anamnesis, exploración y enfoque inicial de los síndromes más prevalentes? ¿Te consideras competente en el manejo de las fuentes de información clínica? ¿Te consideras competente en la interpretación básica de la radiografía de tórax? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC abdominal? ¿Conoces las indicaciones de la broncoscopia? TAC: tomografía axial computarizada.

COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas Medicina Interna Rotación por Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (9 ítems) ¿Te consideras competente en la anamnesis y exploración reumatológica? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente en estudio diagnóstico ambulatorio? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome febril? ¿Te consideras competente en el diagnóstico diferencial del paciente con síndrome constitucional? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las colagenosis? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las vasculitis? ¿Te consideras competente en el diagnóstico y tratamiento de las hemopatías autoinmunes? ¿Te consideras competenente en las indicaciones de los biológicos en las enfermedades reumáticas y/o sistémicas? ¿Te consideras competente en el manejo de los inmunosupresores? COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas Medicina Interna Rotación por Cuidados Paliativos (6 ítems) ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con dolor oncológico? ¿Te consideras competente para la paliación de la dísnea de origen oncológico? ¿Te consideras competente para el manejo paliativo del derrame pleural metastásico? ¿Te consideras competente para la paliación del paciente con oclusión intestinal? ¿Estas habituado en el uso de la escala de Karnofsky? ¿Te consideras competente para la sedación terminal del enfermo paliativo?

J. Oristrell et al COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas Medicina Interna Rotación por Geriatría (14 ítems) ¿Te consideras competente para el manejo de los fármacos en el paciente anciano? ¿Te consideras competente para el manejo de los problemas nutricionales en el anciano? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor con síndrome confusional? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente mayor pluripatológico? ¿Estás habituado en el uso de la escala de Barthel? ¿Estás habituado en el uso de la escala de Pfeiffer? ¿Te consideras competente para efectuar la valoración integral del enfermo geriátrico? ¿Conoces las medidas de prevención de las caídas? ¿Conoces las medidas de prevención de las úlceras por decúbito? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con insuficiencia cardíaca? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con insuficiencia renal crónica? ¿Te consideras competente pare el abordaje inicial del paciente con demencia? ¿Te consideras competente para la sedación terminal del enfermo paliativo?

COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas Medicina Interna Rotación por Enfermedades Infecciosas (11 ítems) ¿Te consideras competente para indicar adecuadamente los antibióticos en las infecciones bacterianas? ¿Conoces cómo hacer la recogida de muestras para microbiología? ¿Te consideras competente en el manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con neumonía? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con sepsis? ¿Te consideras competente para el manejo básico del paciente infectado por el VIH? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente febril procedente del trópico? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con infección de transmisión sexual? ¿Te consideras competente para el tratamiento del paciente con tuberculosis? ¿Te consideras competente para el tratamiento del paciente con endocarditis? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con meningitis o encefalitis? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con infección posquirúrgica?

El Libro Informático del residente de Medicina Interna

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COMPETENCIAS CLÍNICAS --- áreas específicas Medicina Interna Rotación por Urgencias médicas (16 ítems) ¿Te consideras competente para el manejo del dolor torácico en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo inicial del paciente con infarto agudo de miocardio? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con edema agudo de pulmón? ¿Te consideras competente en el manejo de los fármacos vasopresores? ¿Te consideras competente para el manejo en urgencias de las arritmias cardíacas? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con broncoespasmo? ¿Te consideras competente para la práctica de la reanimación cardiopulmonar avanzada? ¿Te consideras competente para el manejo del dolor abdominal en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con intoxicación por CO? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con intoxicación por psicotropos y/o opiáceos? ¿Te consideras competente para el manejo en urgencias del síndrome confusional agudo? ¿Te consideras competente para el manejo de la fase aguda del ictus? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente séptico en urgencias? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con cetoacidosis diabética? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente en coma hiperosmolar? ¿Te consideras competente para el manejo en urgencias del paciente con convulsiones?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Neumología (17 ítems) ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con asma bronquial? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con EPOC? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con derrame pleural? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con patología intersticial pulmonar? ¿Te consideras competente en el diagnóstico del paciente con expectoración hemoptoica o hemoptisis? ¿Te consideras competente en la interpretación de la radiografía de tórax? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC torácica? ¿Te consideras competente para interpretar los estudios funcionales respiratorios? ¿Te consideras competente para interpretar la gasometría arterial? ¿Te consideras competente en los criterios de indicación de oxigenoterapia? ¿Te consideras competente en la interpretación de los estudios de apnea del sue˜ no? ¿Te consideras competente en la realización de la toracocentesis? ¿Te consideras competente en el manejo de pacientes con CPAP? ¿Te consideras competente en el manejo de pacientes con BiPAP? ¿Te consideras competente en el manejo de pacientes con Pleur-Evac? ¿Conoces las indicaciones de la broncoscopia?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Cardiología (11 ítems) ¿Te consideras competente en la interpretación del ECG? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con angor inestable? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con fibrilación o flutter auricular? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con síncope? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con insuficiencia cardíaca? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con miocardiopatía? ¿Te consideras competente para manejar un paciente con pericarditis? ¿Te consideras competente en la indicación e interpretación del ecocardiograma? ¿Te consideras competente en la indicación e interpretación del SPECT miocárdico? ¿Te consideras competente en la indicación e interpretación de la coronariografía? ¿Te consideras competente en la interpretación de la ergometría cardíaca?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Nefrología (12 ítems) ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con insuficiencia renal crónica? ¿Te consideras competente en el manejo de la insuficiencia renal aguda? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con hipertensión arterial? ¿Te consideras competente para interpretar los trastornos del equilibrio ácido-base? ¿Te consideras competente para manejar a un paciente con hiperpotasemia? ¿Te consideras competente para el manejo de los transtornos del metabolismo fosfocálcico? ¿Te consideras competente para el manejo de un paciente con síndrome nefrótico? ¿Te consideras competente para el manejo de un paciente con síndrome nefrítico? ¿Conoces las indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal? ¿Conoces las indicaciones de la hemodiálisis? ¿Conoces las indicaciones del trasplante renal? ¿Te consideras competente para colocar vías venosas centrales?

536 COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Digestivo (11 ítems) ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con hepatitis viral? ¿Te consideras competente para el manejo de la descompensación ascítico-edematosa de la hepatopatía crónica? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con peritonitis bacteriana espontánea? ¿Te consideras competente para el manejo de un paciente con sangrado digestivo? ¿Te consideras competente para el manejo del cirrótico con insuficiencia renal? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con encefalopatía hepática? ¿Te consideras competente para el diagnóstico diferencial del paciente con ascitis de comienzo? ¿Conoces las indicaciones de la biopsia hepática? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con pancreatitis moderada? ¿Te consideras competente para el manejo inicial del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal? ¿Te consideras competente en la interpretación de la TAC abdominal?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Neurología (10 ítems) ¿Te consideras competente para la anamnesis y exploración neurológicas? ¿Te consideras competente para la realización de la punción lumbar? ¿Te consideras competente en el examen de fondo de ojo para descartar edema de papila? ¿Te consideras competente para la interpretación básica de la TAC craneal? ¿Te consideras competente para la interpretación básica de la RNM craneal? ¿Te consideras competente para el manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con ictus? ¿Te consideras competente para el manejo inicial del paciente con convulsiones? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con meningitis o encefalitis? ¿Te consideras competente para el manejo básico del paciente con Parkinson? ¿Te consideras competente para el estudio diagnóstico del paciente con neuropatía periférica?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Oncología (10 ítems) ¿Te consideras competente para efectuar el estadiaje del cáncer de pulmón? ¿Te consideras competente para efectuar el estadiaje del cáncer de mama? ¿Te consideras competente para efectuar el estadiaje del cáncer de colon? ¿Te consideras competente para el tratamiento de la neutropenia febril?

J. Oristrell et al ¿Te consideras competente para el manejo de la hipercalcemia tumoral? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con dolor oncológico? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con compresión medular? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con síndrome de vena cava superior? ¿Cómo valoras tu conocimiento de los efectos adversos de los antineoplásicos? ¿Estas habituado en el uso de la escala de Karnofsky?

COMPETENCIAS CLÍNICAS Rotación por Medicina Intensiva (8 ítems) ¿Te consideras competente para el manejo inicial del paciente con infarto de miocardio? ¿Te consideras competente en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con shock séptico? ¿Te consideras competente para la intubación orotraqueal? ¿Te consideras competente para la práctica de la reanimanción cardiopulmonar avanzada? ¿Te consideras competente en el manejo de los fármacos vasopresores? ¿Te consideras competente para la colocación de vías venosas centrales? ¿Te consideras competente para el manejo del paciente con nutrición parenteral?

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